Evidenzbasierte Leitlinie für die beste Praxis in der ... · Diese Leitlinie schließt die Anatomie, Physiologie der Prostata, die Entstehung des Prostatakarzinoms, die Durchführung

2011

Evidenzbasierte Leitlinie für die beste Praxis in der Gesundheitsversorgung

Ultraschallgesteuerte

Transrektale Biopsie

der Prostata

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Evidenzbasierte Leitlinie für die beste Praxis in der Gesundheitsversorgung

Ultraschallgesteuerte

Transrektale Biopsie der

Prostata

B. TurnerPh. Aslet

L. Drudge-Coates H. ForristalL. Gruschy

S. HieronymiK. Mowle

M. PietrasikA. Vis

2 Ultraschallgesteuerte Transrektale Biopsie der Prostata – März 2011

EinleitungDie Europäische Vereinigung des Urologischen PflegepersonalsDie europäische Vereinigung des urologischen Pflegepersonals (European Association of Urology Nurses, EAUN) wurde im April 2000 gegründet um die Interessen des Europäischen Pflegepersonals, welches in der Urologie tätig ist zu repräsentieren. Das grundlegende Ziel der EAUN ist es, den höchstmöglichen Standard in urologischer Pflege europaweit zu fördern. Mit administrativer, finanzieller und beratender Unterstützung der europäischen Vereinigung für Urologie (European Association of Urology, EAU), unterstützt die EAUN ebenfalls die Forschung und strebt die Entwicklung europäischer Standards in Ausbildung und Akkreditierung urologischen Pflegepersonals an.

Verbesserung derzeitiger Standards in urologischer Pflege steht auf der Agenda ganz oben, mit dem Ziel, den Mitgliedern direkt zu helfen ihr Wissen zu verbessern oder auf den neuesten Stand der Dinge zu bringen. Um dieses essentielle Ziel erreichen zu können, publizieren wir die neueste Ausgabe unserer Serie evidenzbasierter Leitlinien für die beste Praxis in der Gesundheitsversorgung, eine umfangreiche Zusammenstellung von theoretischem Wissen und praktischen Leitlinien ultraschallgesteuerter, transrektaler Biopsie der Prostata (TRaUS Biopsie).Viele tausend Prostatabiopsien werden jedes Jahr in jedem Land Europas und dem Rest der Welt durchgeführt. Sie bleibt der Gold Standard zur Diagnose des Prostatakarzinoms beziehungsweise zum Ausschluss desselbigen. Zuerst 1937 beschrieben, ermöglicht sie das Sammeln von Gewebe um dies histologischer Analyse zuzuführen. Obwohl es eine ansehnliche Menge an Literatur zur Prostatabiopsie gibt, stand unseres Wissens nach bis zu dieser Leitlinie nur sehr limitierte, evidenzbasierte Anleitung diesbezüglich zur Verfügung.Die EAUN Leitliniengruppe glaubt, dass es einen Bedarf an Leitlinien gibt, dessen Empfehlungen die Evidenz jeder Prozedur darlegen und das Ziel haben die derzeitige Praxis zu verbessern indem sie ein standardisiertes und verlässliches Protokoll liefern.

Die Rolle der Pflege hat sich von der Grundpflege hin zu unabhängigem Fachpersonal mit hochentwickelten praktischen Qualifikationen entwickelt. [1] Eine zunehmende Anzahl von Pflegenden führt diese Prozedur nun eigenständig durch. Die Rolle der Pflege schreitet weiter fort und kreuzt dabei berufliche Grenzen. Pflegende, welche auf hohem Entwicklungsstand arbeiten, sollten ihre Praxis eigenständig ausführen können. Dieses Wissen zu teilen stattet Pflegende mit dem Umfeld und Fähigkeiten aus, welche notwendig sind um die Grundlage zur Qualität in der Pflege und das Wachsen ihrer Disziplin erreichen. [2] In Kenntnis der immer wechselnden Anforderungen der Patientenversorgung und den daraus resultierenden Unterschieden und Ausweitungen der Rollen, welche die urologische Pflege europaweit inne hat, hat die EAUN beschlossen eine Leitlinie zur Prostatabiopsie zu entwickeln. Diese Leitlinie kann ebenfalls Assistenzärzten in der Urologie, Urologen und anderen Personen, welche in diesem Fachgebiet arbeiten, als Anleitung diesen.

ZielGesundheitsversorgung ist nicht an geografische Grenzen gebunden und die Rolle der Pflege sollte ein gesundes Wissen und Grundfähigkeiten über alle europäischen Länder verteilt aufweisen können. Unter zu Hilfename dieser Kompetenzstandards und praktischen Leitlinien fördert die EAUN urologische Pflege und hilft den Einzelnen bei deren Erlernung und

3Ultraschallgesteuerte Transrektale Biopsie der Prostata – März 2011

Ausübung der TRUS Biopsie. Die EAUN sichert somit die Patientensicherheit, deren Würde und Wohlbefinden und liefert gleichzeitig höchste Qualität in der Patientenversorgung.Zusätzliches Ziel ist, dass durch die Qualität der Prozedurbeschreibung nicht nur ein Kompromiss erreicht werden soll, sondern einen Maßstab vorlegt wird, an dem der Einzelne sich messen und seine Kompetenz einschätzen kann. Diese Leitlinien haben die Absicht im klinischen Einsatz Wissen zu komplettieren und zu unterstützen. Mit dem Schwerpunkt eine Leitlinie auf der Basis von Konsensus Entscheidungen zu liefern, sind wir fest entschlossen selbst Anwender zu unterstützen, welche schon als kompetent in dieser Prozedur eingeschätzt werden.Zielgruppe ist sowohl die spezialisierte urologische Pflegekraft als auch alle anderen Gesundheitsberufe, welche im entsprechenden Fachgebiet tätig sind.

InhaltDiese Leitlinie schließt die Anatomie, Physiologie der Prostata, die Entstehung des Prostatakarzinoms, die Durchführung der Prozedur, ihre Komplikationen und das Wissen und Verstehen, welches von den Gesundheitsberufen gefordert wird, ebenso ein wie ausführliche Referenzen und die kommentierte Prozedur.

LimitierungenDiese Leitlinie ist nur auf die TRUS Biopsie limitiert und schließt die ultraschallgesteuerte perineale Biopsie aus, obwohl der Gruppe bekannt ist, dass dieser Zugang mehr und mehr genutzt wird. Er wird gegebenenfalls in einem zukünftigen Dokument eigenständig behandelt werden.

Diese Leitlinie sollte immer im Kontext mit lokalen Vorschriften und existierenden Protokollen genutzt werden. Es ist bekannt, dass innerhalb Europas das Pflegepersonal der verschiedenen Staaten unterschiedlich in die Prozedur involviert ist; manche führen die Prozedur selbst durch während andere ärztlichen Kollegen assistieren. Zusätzlich ist bekannt, dass es große Variationen bei Pflegetiteln gibt: im Rahmen dieses Dokuments wird der Ausdruck „Fachschwester/ -pfleger“ benutzt werden.

VerbreitungDieser Text ist für alle EAUN Mitglieder, sowohl elektronisch als auchim Druck, zu Verfügung gestellt. Der vollständige Text kann auf der EAU Website (http://www.uroweb.org/guidelines/) oder der EAUN Website (www.eaun.uroweb.org) angesehen oder herunter geladen werden. Gedruckte Exemplare können über die Website der EAU über deren Webshop bestellt werden (https://www.uroweb.org/publications/eaun-good-practice/) oder per E-Mail ([email protected]).


InhaltsverzeichnisEinleitung 2

1. Methodik, Offenlegungserklärung 7 1.1 Leitlinienarbeitsgruppe 7 1.2 Literatursuche 7 1.3 Limitationen der Suche 7 1.4 Schlüsselwörter 7 1.5 Suchergebnisse 8 1.6 Offenlegungserklärung 8 1.7 Limitationen des Dokuments 9 1.8 Revisionsprozess 9 1.9 Bewertungssystem 9

2. Definitionen und Beschreibungen 11

3. Anatomie und Physiologie der Prostata 12 3.1 Allgemeine Anatomie 12 3.2 Zonale Anatomie 13 3.3 Vaskuläre Anatomie 15 3.4 Die prostatische Urethra 15 3.5 Samenblasen und deren Ausführungsgänge 15

4. Prostatakarzinom 16 4.1 Ätiologie 16 4.2 Pathogenese 16 4.3 Diagnostik 17 4.3.1 Digital Rektale Untersuchung (DRU) 17 4.3.2 Prostata Spezifisches Antigen (PSA) 17 4.4 Transrektaler Ultraschall und Prostatabiopsie 19 4.5 Grad- und Stadieneinteilung 19

5. TRUS und Biopsie Prozedur 21 5.1 Raumvorbereitung 21 5.2 Patientenvorbereitung 22 5.3 Patienteninformation 24 5.4 Einverständniserklärung 24 5.5 Transrektaler Ultraschall 24 5.5.1 Wahl der Sonde und deren Vorbereitung 25 5.5.2 Patientenlagerung 25 5.5.3 Durchführung der DRU 25 5.6 Erscheinungsbilder im Ultraschall 26 5.7 Messung der Prostata 27

Seite


5.8 Prostatabiopsie 28 5.8.1 Lokal Anästhetikum 28 5.8.2 Nummer und Lokalisationen der Stanzen 28 5.9 Durchführung transrektaler Ultraschall und Prozedur 29

6. Komplikationen und deren Management 33 6.1 Kleinere Komplikationen 33 6.2 Schwerwiegende Komplikationen 34 6.3 Management der Komplikationen 34 6.4 Patienteninformation und Entlassung 35

7. Wissen und Verständnis 36 7.1 Erlernen und Weiterentwicklung der Fähigkeiten 38

8. Glossar und Abkürzungen 40

9. Andere Quellen 40

10. Referenzliste der Abbildungen 41

11. Referenzliste 43

12. Über die Autoren 49



1. Methodik, Offenlegungserklärung

1.1 Leitliniengruppe

Die Leitliniengruppe besteht aus einer multiprofessionellen Gruppe aus spezialisierten Pflegenden und einem ärztlichen Kollegen zusammen. Informationen zu den Autoren sind auf Seite 49 zu finden.

1.2 Literatursuche

Die Informationen, welche in dieser Leitlinie angeboten werden, wurden durch systematische Literaturrecherche und die Bewertung derzeitig bestehender Prozeduren der einzelnen Mitgliedsländer der EAUN gewonnen. Alle Gruppenmitglieder nahmen an der kritischen Bewertung der gefundenen wissenschaftlichen Veröffentlichungen teil. Die hinzugezogenen biographischen Datenbanken waren Embase, Medline und die Cochrane Datenbank CENTRAL. Die Suche basierte auf den unten aufgelisteten Schlüsselwörtern. Sowohl Embase als auch Medline wurde über Freitext und die entsprechenden Thesauri MeSH und EMTREE benutzt. Eingeschlossen wurden Dokumente aus dem Zeitfenster Januar 2000 bis September 2010.

1.3 Limitationen der Suche

In Medline und Embase wurden die Suche auf kontrolliert, randomisierte Studien beschränkt, in CENTRAL auf kontrollierte klinische Studien. In allen Datenbanken wurden die Ergebnisse auf Menschenstudien und Publikationen in englischer Sprache limitiert.

1.4 Schlüsselwörter

Die Referenzsuche schloss folgende Schlüsselwörter ein (in alphabetischer Reihenfolge)• Antibiotic• Biopsy• Cancer• Ciprofloxacin• Doppler• Infectious• Competency• Complication• Consent• Digitalrectalexamination• Examination• Guideline• Histology• Leucocytes• Lidocaine


• MRI• Nitrates• Patienteducation• Prophylaxis• Prostate• Prostatebiopsy• Prostatecancer• Prostaticneoplasms• PSA• Safety• Trainingrequirements• Transrectal• Transrectalultrasoundandprostatebiopsy• TRUS• Ultrasound• Vascularity• Volume

1.5 Suchergebnisse

Die EAUN beauftragte eine Firma mit der initialen Suche nach TRUS, Ultraschall, Prostata und Biopsie, welche insgesamt zu 477 wissenschaftlichen Publikationen (312 Veröffentlichungen in CENTRAL und 165 in Embase/Medline) führte.Eine zusätzliche Suche, welche sich auf Infektionen, Komplikationen und Prostatavergrößerung fokussierte, ergab zwar 40 Level 1 Veröffentlichungen, von denen aber keine als relevant für diese Leitlinie eingeschätzt wurde. Zwei der Gruppenmitglieder selektierten die, für dieses Dokument, am relevantesten Abstracts.Es war eine Grundsatzentscheidung die Suche auf diese Art einzuschränken, obgleich der Gruppe bewusst war, dass es komplexere Strategien gegeben hätte, die im Kontext von systematischen Reviews angestrebt werden können.

1.6 Offenlegungserklärung

Alle Mitglieder der EAUN Leitliniengruppe haben in einer Offenlegungserklärung alle Verhältnisse dargelegt, welche möglicher Weise zu einem Interessenkonflikt führen könnten. Diese Informationen sind in der Datenbank der EAU(N) hinterlegt.Die EAUN ist eine „Non-Profit“-Organisation und mit Ausnahme administrativer Assistenz, Erstattung von Reisekosten und Spesen im Zusammenhang mit den Treffen, wurden keine Honorare gezahlt oder sonstige Dinge erstattet.Druck und Verteilung der englischen Leitlinie wurde durch finanzielle Unterstützung der Firmen Novartis, Amgen und Astra Zeneca möglich. Firmenmitarbeiter hatten jedoch weder Einfluss auf Zusammensetzung der Gruppe, Auswahl des Inhalts, noch waren sie in den (verblindeten) Revisionsprozess eingebunden.


1.7 Limitationen des Dokuments

Die EAUN kennt und akzeptiert die Limitationen dieses Dokuments. Leitlinien bieten einen standardisierten Zugang zu Patientenversorgung und –management. Der Anwender muss seine Handlungen jedoch gegebenen falls an den individuellen Patienten anpassen. Ziel der EAUN ist es Personen, die in der Gesundheitsversorgung tätig sind, Entscheidungshilfen bei der Behandlung ihrer Patienten zu geben. Das Befolgen der Leitlinie garantiert aber nicht ein erfolgreiches Ergebnis. Letztendlich müssen Pflegende nach Beratung mit ihrem Patienten ihre eigenen Entscheidungen fallbezogen treffen, indem sie die klinische Beurteilung, ihr Wissen und Erfahrung einbeziehen. Daher geben diese Leitlinien EmpfehlungenohneÜbernahmerechtlicherKonsequenzen.

Kosteneffektivität und nicht klinische Fragen können am besten durch die örtlichen Gegebenheiten geklärt werden und fallen daher nicht in den Bereich dieser Leitlinie. Andere Interessengruppen, inklusive Patientenvertretungen, waren nicht in die Erstellung dieses Dokuments involviert.

Die Leitlinie bespricht die ultraschallgesteuerte transrektale Biopsie der Prostata. Transperineale Biopsien werden nicht besprochen. SofernqualitativhochwertigePublikationenfehlten,wurdendieEmpfehlungenaufGrundvon Expertenberichten oder Expertenkonsens gegeben. Darauf wird im Dokument jeweils klar hingewiesen.

1.8 Revisionsprozess

Ein Blindreview durch 8 Personen wurde vor der Publikation durchgeführt. Hier waren Fachschwestern, -pfleger, Urologen, ein Uro-Pathologe und ein Onkologe eingebunden. Nach Diskussion aller erhaltenen Kommentare wurden entsprechend nötige Korrekturen durch die Leitliniengruppe eingearbeitet und das Dokument dann durch den Vorstand der EAUN und der, für EAUN Aktivitäten zuständigen, EAU Vorstandsmitglieder genehmigt.

1.9 Bewertungssystem

Die in diesem Dokument gegebenen Empfehlungen basieren auf einem modifizierten Bewertungssystem, welches vom „Centre of Evidence-based-Medicine“ erstellt wurde. [3]Bei Teilen der Literatur war es schwer sie einem bestimmten Grad zuzuordnen. Sobald die EAUN Arbeitsgruppe diese Informationen in irgendeiner Weise nützlich für die Praxis hielt, wurden diese mit dem Evidenzklasse 4 und Empfehlungsgrad C bewertet.


Tabelle 1. Evidenzklasse (Level of Evidenz; LE)Level Evidenzklasse

1a Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien

1b Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

2a Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten, jedoch nicht randomisierten und kontrollierten Studie

2b Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie

3 Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller deskriptiver Studien wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien

4 Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen bzw. klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

Tabelle 2. Empfehlungsgrad (Grade of Recommendation; GR)

A Basierend auf zumindest einer randomisierte kontrollierten Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde

B Basierend auf gut durchgeführten klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung

C Basierend auf Berichten von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten; diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren

Adaptiert aus „The Oxford 2011 Table of Evidence” [3]

2. Definitionen und Beschreibungen

• Digital rektale Untersuchung Untersuchung des Anus, unteren Rektums und der Prostata mit dem Zeigefinger.

• Prostata Drüse des männlichen Reproduktionsorgans; produziert ein Drittel der Spermaflüssigkeit inklusive der Flüssigkeit zur Spermienaktivierung.

• Samenblasen Gewundene Drüsen welche einen signifikanten Anteil von Flüssigkeit ausscheiden, welcher letztendlich zu Sperma wird.

• Transrektaler Ultraschall Ultraschalltechnik bei der eine Ultraschallsonde in das Rektum eingeführt wird.

• Prostatabiopsie Prozedur bei der Prostatagewebe gewonnen wird um dies histologischer Begutachtung zuzuführen. Üblicherweise unter Sicht durch transrektalen Ultraschall durchgeführt.

• Fachschwester, -pfleger Schwester/Pfleger in einem speziellen Aufgabengebiet, oft auf hohem Niveau mit fortgeschrittenen praktischen Erfahrungen arbeitend.

11Continent Urinary Diversion - April 2010


3. Prostata Anatomie und Physiologie

Detailliertes Wissen über die allgemeine und spezielle Anatomie ist ebenso Voraussetzung wie die im Ultraschall erkennbaren Details zu sehen (Fig.4)

3.1 Allgemeine Anatomie

Nach der Vollendung der Geschlechtsreife besitzt die Prostata ein Volumen von bis zu 25 ml, ist ungefähr 3,5 cm lang, 4,0 cm breit und von anterior nach posterior 2,5 cm hoch – welches der Größe einer Walnuss entspricht.

Die Prostata liegt extraperitoneal, anterior des Rektums am Blasenhals. Die Prostata umgibt die Urethra und gibt ihre Sekrete in Selbige ab. Sie besteht aus einer Anzahl kleinerer Drüsen, welche in glatten Muskelzellen und Bindegewebe eingebettet sind. Während der Ejakulation kontrahieren die glatten Muskelzellen, komprimieren die Drüse und forcieren so die Sekretion in die Urethra. Prostatasekret enthält verschiedene Enzyme wie zum Beispiel Prostata spezifisches Antigen (PSA), welches hilft den Samen zu verflüssigen indem sie Gerinnungsfaktoren und Citrat, welches das Sperma zur Energiegewinnung nutzt, abbauen.Zwischen der Drüse und dem Rektum liegt die Denonviller’sche Faszie – eine verkümmerte Falte des Peritoneums oder einfach ein potentieller Raum. Die Prostataform passt sich den anatomischen Grenzen des kleinen Beckens an und ähnelt so einem liegenden Trichter oder Pyramide. Auf jeder Seite schließen sich der Levator und der Muskulus Obturator Externus an. Die Basis des liegenden Trichters liegt dem Blasenhals an und der Apex am Diaphragma Urogenitale, einem faserartigen unterstützender Ring, der ebenfalls die Urethra enthält. Die Drüse ist von einer (Pseudo)kapsel umschlossen. (Fig. 2 und 3)

Fig. 2 Allgemeine Anatomie – männliches

Fortpflanzungs- und Ausscheidungssystem

(Quelle unbekannt)


Fig. 3 Zonen der Prostata

[Quelle: eMedicine.com, Genehmigung siehe Seite 41]

Fig. 4 Ultraschall der allgemeinen Anatomie der Prostata an Hand des transrektalen (sagittalen) Ultraschalls

[Quelle: S. Hieronymi]

3.2 Zonale Anatomie

Innerhalb der eigentlichen Drüse können in der Prostata drei Regionen identifiziert werden: die zentrale, die periphere und die transitionale Zone. Außerdem gibt es ein weiteres, nicht zum Drüsenanteil gehörendes Areal, anteriores fibromuskuläres Stroma genannt. (Fig. 5 und 6)

Die periphere Zone nimmt etwa 75 % des Gewebes der jungen Männer ein, sobald der Mann altert beginnt die Transitionalzone durch die gutartige Prostatavergrößerung (BPE= benign prostate enlargement) zu wachsen während gleichzeitig die zentrale Zone atrophiert und die periphere Zone gleich bleibt. Daher sind die klinisch relevanten Zonen die Transitionalzone und die periphere Zone.


Es ist die periphere Zone in der der Hauptanteil des Prostatakarzinoms auftritt, während die BPE in der Transitionalzone wächst.

In früheren Klassifikationen wurde die Prostata noch in 5 Lappen unterteilt: anteriorer Lappen, posteriorer Lappen, Mittellappen und zwei laterale Lappen. (Fig. 7)

Fig. 5 Normale Prostata Ultraschallbilder mit zonaler Anatomie

Normale Prostata Ultraschallbilder (oben) mit Diagramm (unten) ungefähr in Höhe des Verumontanums

welches die zonale Anatomie verdeutlicht. A: transversale Ansicht; B: sagittale Ansicht; AFS: anterior

fibromuskuläres Stroma; CZ: zentrale Zone; DV: dorsaler Venenkomplex; EJD: Ausführungsgänge der

Samenleiter (=Ductus Ejakulatorius); NVB: neurovaskuläres Bündel; L: Musculus levator ani; PZ: periphere

Zone; TZ: Transitionalzone; U: Urethra;

[Quelle: Campbell Walsh Urology, Genehmigung siehe Seite 41]

Fig. 6 Ultraschallansicht der Transitionalzone und peripheren Zone

(Quelle: S. Hieronymi)


3.3 Vaskuläre Anatomie

Die Prostata hat eine reichhaltige Blutversorgung. Die Arterie der Prostata ist ein Ast der A. vesicalis inferior (Fig. 7), welche wiederum ein Ast der A. Iliaca interna ist. Die Arterie der Prostata teilt sich in kapsuläre und uretherale Arterien auf. Weitere Äste der A. vesicalis inferior versorgen die Samenblasen und gelegentlich die Basis der Drüse.Der Plexus Santorini liegt anterior und besteht aus kleinen Venen welche in die Prostata eindringen.Die neurovaskulären Bündel liegen postero-lateral bei 5 und 7 Uhr und beinhalten arterielle Äste, Venen und Nerven, welche hauptsächlich zum Penis ziehen.

Fig. 7 Arterielle Versorgung der Prostata

[Quelle: eMedicine.com, Genehmigung siehe Seite 41]

3.4 Die prostatische Urethra

Die prostatische Urethra durchläuft die Prostata von der Basis der Blase zum Apex der Prostata. Sie ist eine in der Mitte liegende Struktur sofern nicht einen asymmetrische Prostatavergrößerung stattgefunden hat. Im Bereich des Veromontanums (Samenhügel) gibt es einen dreieckigen Bereich. Die Ductus ejakulatorius geben ihr Sekret in die diesen Teil der Urethra ab. Es gibt verschiedene Mengen an glatten Muskelzellen um die Urethra herum, welche, zusammen mit den urogenitalen Grenzen die Ultraschallsichtbarkeit der Urethra im kollabierten Stadium ergeben.Siehe auch Fig. 4 Ultraschall der allgemeinen Anatomie (3.1)

3.5 Samenblasen und Ductus ejakulatorius

Die Samenblasen sind eine paarige sackähnliche Struktur von unterschiedlicher Größe und Form. Sie liegen genau posterior und superior der Prostatabasis. Ein gewisser Grad an Asymmetrie ist normal. Die paarigen Ductus ejakulatorius entstehen durch die Vereinigung der Vas deferenz und der Samenblase und laufen durch die Prostata in die zentrale Zone. Sie haben Verbindung zur prostatischen Urethra am Veromontanum. [4, 5, 6] Siehe auch Fig. 4 Ultraschall der allgemeinen Anatomie (3.1)


4. ProstatakarzinomDie Inzidenz des Prostatakarzinoms variiert international deutlich, mit der niedrigen Inzidenz in Südost Asien und der höchsten in Nord Amerika und West Europa. [7, 8] Die altersabhängige Inzidenz beläuft sich von rund 1 pro 100.000 in Asien bis zu 160 pro 100.000 in den USA, mit der höchsten Rate unter den Afroamerikanern. [8, 9] Die Sterblichkeitsrate variiert von 1-30 pro 100.000. [8] Das Prostatakarzinom ist weltweit unter den am häufigsten vorkommenden Karzinomen mit geschätzten 650.000 neuen Fällen pro Jahr und einer Sterblichkeit von über 220.000 in 2002. [8] Die Inzidenz des Prostatakarzinoms ist über die letzten zwei Dekaden signifikant angestiegen – in manchen Gebieten fast exponentiell. [10, 11, 12] Die angestiegene Inzidenz wird zum einen mit der Einführung des PSA Bluttests erklärt [13, 14] und zum anderen mit der immer älter werdenden Bevölkerung.

Die Mortalität des Prostatakarzinoms bleibt im Großen und Ganzen stabil. Autopsie Studien zeigen, dass das Vorkommen des Prostatakarzinoms mit dem Alter stark zunimmt und Prostatakarzinom- Herde können in bis zu 70-80 % der 80jährigen Männer, welche aus anderen Ursachen starben, nachgewiesen werden. [15, 16, 17] Im Gegensatz zu der Rate der klinisch oder stanzbioptisch nachweisbaren Prostatakarzinomen, gibt es keine signifikanten internationalen Unterschiede in der Inzidenz des Prostatakarzinoms in Autopsie Studien. [15, 16, 18] Internationale Unterschiede in der Inzidenz des Prostatakarzinoms und der Tatsache, dass dessen Inzidenz in der ersten und zweiten Generation von Einwanderern aus Low-Risk-Gebieten steigt, zeigt auf, dass die Manifestation des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms an exogene Faktoren gebunden ist. [19, 20, 21]

4.1 Ätiologie

Es ist nur wenig über die Entstehungsursache des Prostatakarzinoms bekannt. Rassenunterschiede und die Tendenz zu familiärer Häufung in der Inzidenz des Prostatakarzinoms scheinen eine genetische Komponente aufzuzeigen. Aber ebenso Infektionen/Entzündungen, Hormone (Androgen), Ernährungsgepflogenheiten und Lebensgewohnheiten scheinen eine Rolle in der Entwicklung dieses Karzinoms zu spielen. [22] Es gibt drei gut bewiesene Risikofaktoren für das Prostatakarzinom: Gene, Volkszugehörigkeit und zunehmendes Alter.

4.2 Pathogenese

Das Prostatakarzinom entwickelt sich im Vergleich mit den meisten anderen Krebsarten sehr langsam und die persönliche Krankengeschichte erstreckt sich oft über mehrere Dekaden. Wie auch immer, mancher Krebs wächst schnell führt über frühe Metastasierung zum Tod. Zum Zeitpunkt der Diagnose bleibt es weiterhin schwierig zwischen denen die harmlos bleiben und denen, die sich schnell weiter entwickeln zu unterscheiden. Es gibt keine fixen Muster für rasches Wachstum, das Prostatakarzinom ist oft multifokal und wächst üblicher Weise lokal. Es kann die (Pseudo)kapsel infiltrieren oder überschreiten; oft überschreitet es basal und lateral und setzt sich in Richtung der Samenblasen fort oder folgt den neurovaskulären Bündeln. [23, 24]


Es kann in die regionalen Lymphknoten metastasieren und schließlich auch Fernmetastasen setzen. [25, 26, 27, 28] Das Risiko der Lymphknotenmetastasierung steigt mit der Tumormasse und schlechter histologischer Differenzierung. [29]

4.3 Diagnostik

Die prinzipiell zur Verfügung stehenden Möglichkeiten um das Risiko eines Prostatakarzinoms zu evaluieren bestehen aus einer Kombination der digital rektaler Untersuchung (DRU) und Bestimmung des Prostata spezifischem Antigen (PSA) um dann gegebenenfalls die Entscheidung zu einer ultraschallgesteuerten transrektalen (TRUS) Prostatabiopsie zu fällen.

4.3.1 Digital Rektale Untersuchung (DRU)Schätzungsweise 70 % der Prostatakarzinome sitzen in der peripheren Zone der Prostata und können mittels DRU getastet werden, sofern der Tumor ein Volumen von 0,2 ml oder größer hat. [30] Eine suspekte DRU ist eine absolute Indikation zur Prostatabiopsie. [30] Es gibt Berichte, das in 18 % aller Patienten das Prostatakarzinom durch die alleinige DRU unabhängig von der Höhe des PSA entdeckt wurden. [31] (Evidenzklasse: 2a)

4.3.2 Prostata Spezifisches Antigen (PSA)PSA ist zur Zeit der einzige serologische Marker, der routinemäßig in der Diagnose, dem Staging und in der Überwachung des Therapieerfolges oder dessen Versagen beim Prostatakarzinom eingesetzt wird. [32] PSA hat weiterhin eine besserer Voraussagekraft bezüglich des Prostatakarzinoms als DRU oder Ultraschall allein. Eine ganze Anzahl an neuen Markern, die zur Diagnostik und Überwachung herangezogen werden können, ist in der Entwicklung.

PSA ist ein organspezifisches Glykopeptid, welches ausschließlich in den Prostatazellen produziert wird. Ursprünglich wurde es im Ejakulat bestimmt, wo dessen Konzentration 106mal höher als im Serum ist. [33, 34, 35] PSA ist ein proteolytisches Enzym, dessen physiologische Funktion die Gerinnung des Samens hemmt. Die Halbwertzeit im Serum beträgt ca. 3 Tage. [36, 37]

PSA ist ein zellspezifischer aber nicht tumorspezifischer Marker, was insofern von Bedeutung ist, da PSA-Erhöhung auch aus folgenden anderen Gründen auftreten können: z.B. instrumentelle Untersuchungen des Urogenitaltraktes, BPE, Harnwegsinfektionen, Prostatitis, akuter Harnverhalt oder bei großen Restharnmengen, TRUS mit oder ohne Biopsie oder der weniger eingreifenden DRU. [30]

Behandlung mit 5-alpha-Reduktase-Hemmern reduziert die PSA-Konzentration um ungefähr 50 % (3-6 Monate nach Therapiebeginn). Daher sollte der PSA-Wert bei dessen Bewertung in diesem Fall verdoppelt werden. [30]Da es keinerlei einheitlich akzeptierte Cut-Off-Werte für PSA gibt [30], ist es wichtig sich an den lokalen Leitlinien zu orientieren. Die Erkenntnis, dass viele Männer trotz niedrigen Serum PSA-Werten eventuell ein Prostatakarzinom in sich tragen wurde kürzlich von einer US-Prävalenz-Studie bestätigt. [38] (Evidenzklasse: 2a)


Freies PSADas Verhältnis freies zu totalem PSA wird oft benutzt um BPE vom Prostatakarzinom zu unterscheiden.Um das Risiko eines Prostatakarzinoms richtig einzuschätzen kann dieses Verhältnis bei Männern mit einem PSA-Wert zwischen 4 und 10 ng/ml und negativer DRU bestimmt und angewendet werden. In einer prospektiv Multicenterstudie wurde in 56 % der Männer mit einem Verhältnis von <10 frei/ total ein Karzinom in der Biopsie gefunden, aber nur in 8 % der Männer, die ein Verhältnis von >0,25 frei/ total aufwiesen. [39] (Evidenzklasse: 2a). Dieses Konzept sollte aber immer mit Vorsicht benutzt werden, da die Charakteristika der Werte bei gleichzeitig bestehender BPE variieren können, was, laut Stephan (1997), wiederum in einem „Verdünnungseffekt“ resultiert. [40]

Prostatakarzinom-ScreeningDie Untersuchung von asymptomatischen (gefährdeten) Männern ist definiert als Bevölkerungs- oder Massenscreening. Zwei sehr wichtige Studien wurden durchgeführt und im März 2009 publiziert, Screening und Prostatakarzinom-Sterblichkeit in einer randomisierten europäischen Studie (ERSPC), [41] und Sterblichkeitsergebnisse aus einer randomisierten Prostatakarzinom Studie (PLCO). [42]

Die Unterschiede der beiden Studien lauteten wie folgt:

Prostata, Lunge, Colorektal und Ovarial (PLCO) European Randomised Study on Prostate Cancer (ERSPC)

Alter 55-74 55-74

Methodik PSA& DRU PSA allein

PSA cut-off 4 ng/ml 3 ng/ml

Volkszugehörigkeit 85 % Kaukasier/ 15 % Minderheitengruppen überwiegend Kaukasier

Screening Intervall jährlich 4-jährlich

Kontaminierung >40 % 20 % (geschätzt)

Probenumfang 76.000 162.000

Die Schlussfolgerung der PLCO-Studie nach 7-10 Jahren Follow-Up lautete, dass die Sterblichkeitsrate des Prostatakarzinoms sehr gering ist und sich nicht signifikant zwischen beiden Gruppen unterscheidet. (Evidenzklasse: 1b)

Die Schlussfolgerung der ERSPC-Studie lautete, dass die PSA-getestete Bevölkerung zwar eine um 20 % verringerte Sterblichkeitsrate des Prostatakarzinoms hatte, aber mit einem hohen Risiko der Überdiagnostik und Übertherapie einherging. Es wurde geschätzt, dass es 48 Behandlungen geben muss um einem Mann das Leben zu retten. (Evidenzklasse: 1b)

Beide Studien zeigen wichtige Informationen bezüglich des Nutzens eines Prostatakarzinom-Screenings auf, allerdings ist es schwer sie direkt zu vergleichen.

Basierend auf diesen beiden großen randomisierten Studien schlussfolgerten die meisten großen urologischen Vereinigungen, dass zu Zeit ein weitverteiltes Massenscreening nicht angemessen ist, Früherkennung (situationsabhängiges Screening) jedoch gut informierten Patienten angeboten werden sollte.


Zwei Schlüsselfragen bleiben offen und empirisch: • AbwelchemAltersolltemandieFrüherkennungstarten • InwelchemIntervallsolltederPSA-TestunddieDRUstattfinden

Es wurde ein Ausgangs-PSA-Test im Alter von 40 Jahren mit anschließenden risikoadaptierten Screening-Intervallen entsprechend nach Borgermann vorgeschlagen. [43] (Empfehlungsgrad: B)EinScreening-Intervallvon8JahrenmagfürMännermitAusgangs-PSA<1ng/mladäquatsein. [44] Weitere PSA-Tests bei Männern über 75 Jahren und einem Ausgangs-PSA von < 3 ng/ml werden für unnötig gehalten, da diese Männer ein sehr niedriges Risiko haben am Prostatakarzinom zu sterben. [45, 39, 40, 46]

4.4 Transrektaler Ultraschall und Prostatabiopsie

Viele tausend Prostatabiopsien werden jedes Jahr in Europa durchgeführt. Es bleibt der Gold-Standard in den Untersuchungen zur Diagnose des Prostatakarzinoms. Zuerst 1937 von Astraldi [47] beschrieben, erlaubt sie Gewebegewinnung aus der Prostata um dies histologischer Analyse zuzuführen. Die Indikation zur Prostatabiopsie sollte auf der Basis des PSA-Wertes und/oder einer suspekten DRU gestellt werden. Eine Biopsie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn sie das Patientenmanagement beeinflusst und Faktoren wie Alter und Ko-Morbiditäten mit bedacht werden. [30]

Es gibt viele Indikationen zur Prostatabiopsie wie z.B. folgende: a) Erhöhter PSA-Wert unter Ausschluss gleichzeitiger Harnwegsinfektion, akutem

Harnverhalt oder Prostatitis b) Anomalitäten in der digital rektalen Untersuchung c) Fragliches Lokalrezidiv nach vorangegangener Bestrahlung, z.B. PSA-Wert-Anstieg

nach der Bestrahlung d) Patienten im „Active Surveillance-Protokoll“ welches Wiederholungsbiopsien

vorschreibt e) Patienten bei denen eine vorherige Biopsie eine Wiederholungsbiopsie verlangt

z.B. high-grade-intra-epitheliale Neoplasie (PIN) oder verdächtig aber nicht diagnostiziertes Karzinom

f) Patienten in ethisch freigegebener Studie

Der erste erhöhte PSA-Wert sollte nicht in einer sofortigen Biopsie münden; der PSA sollte erst einige Wochen später unter den gleichen Konditionen, im gleichen Labor mit der gleichen Probenverarbeitung kontrolliert werden. [48, 49] (Evidenzklasse: 2a)

4.5 Grad- und Stadieneinteilung

Die Gradeinteilung des Prostatakarzinoms nach dessen Diagnose erfolgt nach dem modifizierten Gleason-System [50, 51,18], die weitere Stadieneinteilung erfolgt nach der üblichen Tumor-, Lymphknotenmetastasen- und Fernmetastasen- (TNM) Klassifikation. [52]

Siehe Tabelle 3, Seite 20


Tabelle 3. Tumor Lymphknoten Metastasen (TNM) Klassifikation des PCa [52]

Adaptiert von Sobin (2009). [52]


5. TRUS und Biopsie-ProzedurEs ist wichtig, dass die Räumlichkeiten entsprechend präpariert und alles erforderliche EquipmentgreifbarundbetriebsbereitistbevormitdereigentlichenProzedurbegonnenwird. Allen Beteiligten sollten ihre Rollen und ebenso die Vorgehensweise in einem Notfall, derStandortdesNotfallequipmentsbekanntsein.AuchdieMöglichkeiteinenerfahrenenKollegen zu rufen, wenn nötig, sollte gegeben sein.

NachdemderRaumunddasEquipmententsprechendvorbereitetist,kannmitderPatientenvorbereitung begonnen werden. Es liegt in der Verantwortlichkeit desjenigen, der die Biopsie durchführt, dass der Patient entsprechend vorbereitet ist. Dies muss vor Beginn der Prozedur überprüft werden. Jegliche Zweifel an der Durchführbarkeit sollten einem erfahrenen Kollegen mitgeteilt werden, um gegebenenfalls weitere Anweisungen erhalten zu können.

5.1 Vorbereitung des Raumes

Ein Untersuchungsraum mit ausreichend Platz für mindestens 3 Personen ist notwendig und sollte mit Mobiliar und Bodenbelag ausgestattet sein, welches bei Verunreinigung durch Spritzer und Körperflüssigkeiten entsprechend dekontaminiert werden kann. DasStandardEquipmentbeinhaltet:

• Untersuchungsliege• VorhangoderTrennwandzumSchutzderPrivatsphäre• Ultraschallgerät• Ultraschallsonde• Wäschesack• Abfalleimer• Kanülenabwurfbox

Ein Beistellwagen sollte vorab mit folgenden Gegenständen präpariert sein:

• BiopsiepistolemitNadeloderEinmalstanzgerät• LangeSpinalkanüle(zurLokalanästhesie)• Kondome(zumÜberziehendesSchallkopfes)• Antibiotika(sofernnichtschonvorabgegeben)• Lokalanästhetikum• Präparatetöpfchen• Gleitgel• Tupfer/Kompressen• Handschuhe• FührungshilfefürPunktion• SieheFig.8

Ebenso werden benötigt:• Pathologieschein• Ultraschallbericht(umDetailsderProzedurzunotieren)


Fig. 8 Beispiel des zur TRUS Prostatabiopsie benötigten Equipments

(Quelle: Urology News, Erlaubnis siehe Seite 41)

Notfall-Equipment sollte im Falle eines, zwar seltenen aber möglichen, schweren Zwischenfalls einfach zugänglich sein.Dies sollte einschließen: • Sauerstoff • Absaugung • Feststellbare,zurKardiopulmonalenReanimationgeeignete,Trage • Defibrillator • Notfallmedikamente • Anaphylaxie-Set • Überwachungsgeräte • Infusionen

5.2 Patientenvorbereitung

Vor der Prozedur muss von allen Patienten eine Anamnese erhoben werden. Das Patientenalter, seine Ko-Morbiditäten (ASA und Charlson-Komorbiditäts-Index) und die therapeutischenKonsequenzensolltenebenfallsinBetrachtgezogenwerden.[30]Antibiotikasollten entsprechend der lokalen Vorschriften gegeben werden.

Es gibt in der Literatur keine Einigkeit über die Festlegung der Patienten welche ein erhöhtes Risiko für Komplikationen besitzen. Es liegt daher im Ermessen der Person, welche die Prozedur durchführt nach den lokalen Vorschriften und seinem beruflichen Urteilsvermögen zu handeln. Sie sollte sich dabei aber auch auf das Kapitel der Komplikationen (Kapitel 6) beziehen.


Patienten mit folgenden Risikofaktoren bedürfen besonderer Vorbereitung:

a) Patienten unter antikoagulativer Therapie oder mit Gerinnungsstörungen welche durch die verzögerte Blutgerinnung gegebenenfalls ein erhöhtes Blutungsrisiko haben

b) Patienten mit Endokarditisrisiko durch vorangegangenes rheumatisches Fieber, Herzklappenersatz oder Endokarditis benötigen eventuell spezielle antibiotische Abdeckung.

c) Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen eventuell eine angepasste Antibiotikagabe

d) Patienten mit Harnwegsinfektion, da das hierdurch Risiko einer Sepsis erhöht sein kann.

e) Patienten mit Allergie auf Latex, Lokalanästhetikum oder Antibiotikaallergie f) Patienten mit Diabetes Mellitus können ein erhöhtes Infektionsrisiko haben und

benötigen daher gegebenenfalls eine länger Dauer der Antibiotikatherapie g) Patienten unter steroidaler Therapie, welche das Infektionsrisiko erhöht, benötigen

gegebenenfalls eine längere Dauer der Antibiotikatherapie. h) Immunsupprimierte Patienten

Bei medizinisch komplexen Konditionen kann es notwendig werden Therapieempfehlungen bei anderen Fachrichtungen einzuholen. Weitere Hinweise bezüglich der Inzidenz der Komplikationen werden in Kapitel 6 beschrieben.

Zusätzlich ist es wichtig das der Patient auf die möglichen Ergebnisse der Biopsie hingewiesen wurde, welche sein können: a) Falsch negative Histologie b) Notwendigkeit der Wiederholung der Biopsie c) Karzinomdiagnose

Empfehlungen LE GR

• Vorsicht ist bei Patienten unter steroidaler Therapie gegeben, da gezeigt werden konnte, dass dies ein Risikofaktor zur Entwicklung einer Sepsis ist [53]

3 C

• Reinigungseinläufe/Klysmen vor der Prozedur ergeben keine signifikante Verbesserung des Ergebnisses, erhöhen möglicher Weise die Kosten für den Patienten und sein Unbehagen und werden daher nicht empfohlen [54]

1b C

• Low-Dose-Aspirin ist nicht als Kontraindikation anzusehen [55] 1b

• Gabe eines Breitbandantibiotikas ist übliche Praxis, allerdings sollten die Medikamente an die Empfehlungen des örtlichen Mikrobiologen angepasst werden [30, 56, 57]

3 B

• Patienten mit Endokarditisrisiko sollten eine Prophylaxe erhalten [58] 3 C

• Wo möglich sollte Einmalmaterial verwendet werden, insbesondere Einmalführungshilfen, um das Infektionsrisiko zu senken [59]

1b B-C


5.3 Patientenaufklärung

Jeder Mann, der sich einer transrektalen, ultraschallgesteuerten Biopsie der Prostata unterzieht, sollte eine schriftliche Patienteninformation erhalten. Dieser Information sollte detaillierte Informationen über die Prozedur, mögliche Nebenwirkungen, mögliche Komplikationen und Instruktionen, wen man im Notfall kontaktieren kann, enthalten.

5.4 Einverständniserklärung

Patienten sollten die Hauptkomplikationen bekannt sein. Bevor die Prozedur durchgeführt wird muss der Ausführende das Einverständnis des Patienten einholen. Dies kann, je nach örtlichen Vorschriften, mündlich oder schriftlich erfolgen. Wie auch immer, damit das Einverständnis gültig ist, muss der Patient einwilligungsfähig sein. Er muss genug Informationen haben um die Entscheidung treffen zu können und nicht unter Zwang stehen.

Patienten haben ein fundamentales gesetzliches und ethisches Recht zu bestimmen was mit ihrem Körper passiert. Das Einholen der Zustimmung ist einen allgemeine Höflichkeit zwischen Beschäftigten in Gesundheitsberufen und Patient. [60]Es ist nicht in allen Ländern gesetzliche Bestimmung ein schriftliches Einverständnis einzuholen, aber es ist eine gute Praxis, besonders, da die Prozedur mit signifikanten Risiken und Nebenwirkungen einhergeht oder Lokalanästhesie oder Sedierung einbezieht.

Die Einverständniserklärung sollte beinhalten: a) Was die Prozedur beinhaltet b) Was für eine Absicht dahinter steht c) Welche Risiken bestehen d) Ob die Risiken klein oder groß sind e) Was passiert, wenn der Patient die Untersuchung nicht durchführen lässtEntnommen aus: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/index.htm

Patienten sollte das Risiko eines falsch negativen Ergebnisses und die potentielle Notwendigkeit der Wiederholung bekannt sein.

Derjenige, der die Prozedur durchführt ist letztendlich für das Einverständnis und die Untersuchung verantwortlich. [60, 61, 62]

Empfehlungen LE GR

• Ein schriftliches Einverständnis wird als gute Praxis angesehen 4 C

• Der Patient sollte über seine persönlichen Risikofaktoren informiert sein 4 C

5.5 Transrektaler Ultraschall

Die Prostata kann im Ultraschall mittels einer transrektalen Ultraschallsonde, welche ein Scannen unter nahem Kontakt ermöglicht, sichtbar gemacht werden. [4] Ultraschall ist essentiell um die Echogenität und Größe der Drüse zu ermitteln und um zu helfen gezielte


Biopsien entnehmen zu können. Ultraschall ist zur Größenbestimmung akkurater als die DRU. [63]

Fig. 9 Ultraschallgerät


5.5.1 Auswahl der Sonde und deren PräparationDiedafürbestimmtenUltraschallsondenkönneneineFrequenzzwischen6-9MHzhaben,wobei die meist genutzte 7,5 MHz hat. Die Sonde erlaubt die Visualisierung der Prostata in beiden Ebenen, transversal und sagittal.

Die Proben haben entweder den End-Fire-Modus, Side-Fire-Modus oder beide und verschiedene Designs werden von unterschiedlichen Herstellern angeboten. In der täglichen Praxis ist das Design der Sonde nicht von Wichtigkeit für den Schall der kompletten Drüse, da eine vollständige Untersuchung mit allen Designs erreicht wird; wo jedoch eine richtige anatomische Sicht erforderlich ist, ist die Benutzung der biplanen Sonde essentiell. [4]

Die Sonde wird mit einem Kondom oder Sondenbezug bezogen und nach Herstellerangaben vor und nach jedem Patient aufbereitet.

5.5.2 PatientenpositionierungDer Patient ist mit angezogenen Knien in Linksseitenlage oder Steinschnittlage zu lagern. Die Linksseitenlage ist zu bevorzugen, da sie besonders bei der Nutzung der End-Fire-Sonde die Sichtbarkeit des Apex verbessert und komfortabler ist. [4]

5.5.3 Durchführung der DRUDie DRU wird direkt vor dem Einführen der Sonde durchgeführt. Besondere Aufmerksamkeit sollte hier auf den Analtonus gelegt werden, da ein sehr enger Analsphinkter die Prozedur besonders schmerzhaft machen kann. Ebensolche Aufmerksamkeit sollte auf das Bestehen


eventueller pathologischer Analbefunde, wie Fissuren oder rektale Tumore gelegt werden. Das Rektum sollte rundherum untersucht werden, mit anschließender Untersuchung der Prostata. Die Prostata selbst sollte auf Symmetrie, Größe, Konsistenz, das Vorhandensein von Knoten oder Schmerzhaftigkeit untersucht werden.

5.6 Erscheinungsbilder im Ultraschall

Die sonographischen Erscheinungen sind eine Kombination aus der allgemeinen und der zonalen Anatomie. Die periphere Zone hat eine durchweg homogene Struktur (gleicher Gehalt an Echos) und ist insgesamt echogener (heller) als der Rest der Drüse. Der Rest der Drüse hat eine verschiedenartige Struktur (verschiedener Gehalt an Echos) und ist echoärmer. [4] Es ist nicht möglich die zentrale von der Transitionalzone im Ultraschall zu unterscheiden. [4] Während des Schallens können die Samenblasen im transversalen Bild in der Nähe der Basis und im sagittalen Bild in der Nähe der Seiten gesehen werden.

Siehe Fig. 4 (allgemeine Anatomie) (3.1)

Die sonographischen Erscheinungen der Prostata sind nicht spezifisch, aber es gibt drei Befunde, welche als isoechogen (gleiche Echogenität wie umgebendes Gewebe), hyperechogen (heller) oder hypoechogen (dunkler) beschrieben werden. (Fig. 10 und 11)

Fig. 10 Hyperechogene Areale


Fig. 11 Hypoechogenes Areal



Ultraschallbefunde:• IsoechogenesArealkannsein:normalesGewebe,Tumor• HypoechogenesArealkannsein:Zyste,Abszess,Tumor• HyperechogenesArealkannsein:Verkalkung,Tumor

5.7 Messung der Prostata

Es ist Routine das Volumen der Prostata zu messen, da dies die Wahl der Therapieoptionen beeinflussen kann. Die Prostata wird in drei Ebenen gemessen.

In der transversalen Ebenen 1. Breite; 2. von anterior nach posterior (Höhe) und 3. im sagittalen Schnitt vom Blasenhals zum Apex (Länge). Daraus kann das Volumen mit folgender Formel errechnet werden:

Ω/6 x B x H x L (Ω/6 kann auch durch 0.51 ersetzt werden)

Die meisten Ultraschallgeräte errechnen das Volumen automatisch. Die normale Prostata hat die Maße: 2,5-3 x 2,5-3 x 2,0-2,5 cm, welches einem Volumen von 20 ml entspricht, allerdings steigt dies mit dem Alter. Die Form der Prostata und deren Volumen können, je nach genutzter Sonde, variieren.

Fig. 12 Prostatamessung, transversale Ansicht


Fig. 13 Prostatamessung, sagittale Ansicht



5.8 Prostatabiopsie

5.8.1 LokalanästhesieEin ultraschallgesteuerter periprostatischer Block ist State-of-the-Art. [64] (Evidenzklasse: 1b) Es macht keinen Unterschied ob das Depot apikal oder basal injiziert wird. Intrarektale Instillation eines Lokalanästhetikums ist der periprostatischen Injektion klar unterlegen. [65] (Evidenzklasse: 1b) (Fig. 14)

Fig. 14 Ultraschallbild der Lokalanästhesieinjektion


5.8.2 Anzahl und Lokalisationen der Prostata-StanzenGebiete mit Prostatakarzinom können per Ultraschall nicht verlässlich gefunden werden, daher sind gezielte Prostatabiopsien unproduktiv, auch wenn zusätzliche Biopsien aus abnormal wirkenden Arealen sinnvoll sein können. [30]

Während der ersten Biopsie (Ausgangsbiopsie) sollten die Punktionsstellen soweit posterior und lateral in der peripheren Zone entnommen werden wie möglich. Die traditionelle Sextanten-Biopsie wird nicht länger in Betracht als sinnvoll bewertet. Bei einem Volumen von 30-40 ml sollten mindestens 8 Biopsien entnommen werden. [30] Mehr als 12 Biopsien haben sich als nicht aufschlussreicher gezeigt. [66] (Evidenzklasse: 1a) Die britische „British Prostate Testing for cancer and Treatment Study“ empfiehlt 10 Biopsien. [67] (Evidenzklasse: 2a) In Prostatae >50 ml können bis zu 18 Biopsien in Erwägung gezogen werden. [68] (Fig. 15)

Zusätzliche Biopsien können aus suspekten Befunden der DRU oder des TRUS genommen werden. Indikationen zur Biopsie der Samenblasen sind nicht klar festgelegt und ihr Nutzen bleibt kontrovers diskutiert. Biopsien der Transitionalzone ergeben eine niedrige Detektionsrate, daher ist eine solche Entnahme in der Ausgangsbiopsie nicht empfohlen. [69] (Evidenzklasse: 2a)

Biopsien aus unterschiedlichen Lokalisationen sollten üblicher Weise auch in unterschiedlichen Gefäßen zur Untersuchung eingeschickt werden. [30]


Beispiel der Punktionslokalisationen einer 12-fach Biopsie

Prostata Apex

Prostata Mitte

Prostata Basis

transversal

sagittal

Apex Mitte Basis

Fig. 15 Beispiel der Punktionslokalisationen einer 12-fach Biopsie


Empfehlungen GR

• Die Diagnose Prostatakarzinom sollte histopathologisch bestätigt sein B

• Biopsie und weitere Staginguntersuchungen sind nur angezeigt, wenn sie das Management des Patienten beeinflussen

C

• Systematische, TRUS gesteuerte Biopsien sind die empfohlene Methode bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom (Eine abnorme DRU oder erhöhtes PSA sind Indikationen zu einer Prostata Biopsie)

B

• Periprostatische Injektion eines Lokalanästhetikums sollte als Analgesie angeboten werden, wenn eine Biopsie durchgeführt wird

A

• Ein Minimum von 8 seitlich ausgerichteten Biopsien ist empfohlen B

• Eine einmalige Wiederholung ist bei persistierender Indikation empfohlen B

• Mehr als 2 transrektale Biopsien bei persistierender Indikation können nicht empfohlen werden

C

5.9 Die Prozedur des Transrektaler Ultraschalls und

Prostatabiopsie

Prozedur übernommen aus „Skills for Health PB2 2005“ [70]Durchführungskriterien

Diese Prozedur und ihre Komponenten sollten in Übereinstimmung mit nationalen und örtlichen Richtlinien durchgeführt werden.


Vorbereitung der Umgebung Grundprinzip

1. Überprüfe die Umgebung, Equipment und Medikation, so dass alles für die Prozedur erreichbar ist, inklusive des beteiligten Personals und Notfallequipments

2. Bereite das Ultraschallgerät vor und versichere dich dabei, dass es sauber ist. Bereite die Sonde vor indem du etwas Ultraschallgel in das Ende des Kondoms gibst und es dann über die Sonde entrollst. Danach befestige die Punktionshilfe sorgfältig an der Sonde ohne dabei das Kondom zu zerstören.

3. Bereite den Beistellwagen mit dem restlichen Equipment, welches benötigt wird vor.

4. Stelle sicher, dass kompetente Mitarbeiter zur Verfügung stehen, damit die Prozedur sicher durchgeführt werden kann.

Absatz 1-4Sicherstellen, dass die Prozedur ohne Verzögerung für den Patienten stattfinden kann und seine Sicherheit gewährleistet ist.

5. Lies die Patientenhistorie, den Ein-bzw. Überweisungsschein und alle Ergebnisse relevanter Voruntersuchungen. Identifiziere dabei alle auffallenden Details, die spezieller Hinweise oder Klärung bedürfen.

Sicherstellung der richtigen Identität des Patienten und Identifikation der Details, die gegebenenfalls eine Anpassung der Prozedur notwendig machen.

Patientenvorbereitung Grundprinzip

6. Begrüße den Patienten und stelle dich und deine mitwirkenden Kollegen vor.

Reduzierung der Angst des Patienten und Sicherstellung des richtigen Patienten.

7. Sofern noch nicht geschehen, erstelle eine komplette Anamnese inklusive bestehender Beschwerden, durchgemachter Erkrankungen, Medikation, familiären und sozialem Hintergrund.

8. Stelle die Indikation zur Biopsie und entscheide ob fortgefahren werden kann oder nicht.

9. Stelle fest, ob der Patient körperlich gesund zur Durchführung der Prozedur und zur Injektion eines Lokalanästhetikums (inklusive vorangegangener allergischer Reaktionen auf Selbige) ist. Identifiziere jegliche Risikofaktoren welche besondere Vorsichtsmaßnahmen verlangen.

Absatz 7-9Identifikation aller patientenbezogener Risikofaktoren, welche gegebenenfalls eine Anpassung der Prozedur verlangen um deren Sicherheit zu gewährleisten.

10. Erkläre dem Patienten die Prozedur, mögliche Komplikationen, mögliche Ergebnisse und Unannehmlichkeiten und beantworte alle Fragen auf einem Level und in einer Geschwindigkeit, die den mentalen, kulturellen Möglichkeiten und dem bevorzugten Kommunikationsweg des Patienten angepasst sind.

11. Stelle sicher, dass das Einverständnis vorliegt oder hole es ein.12. Stelle sicher, dass die präoperativ zu erfüllenden Kriterien,

wie Absetzen relevanter Medikation oder die prophylaktische Antibiotikagabe erfüllt sind.

Absatz 10-12Sicherstellen der Patienten- und Mitarbeitersicherheit, Patientenkomfort fördern und Angst reduzieren.

13. Wende die örtliche Hygieneordnung an.14. Lagere den Patienten korrekt (Linksseitenlage mit

angezogenen Beinen oder Steinschnittlage) und sichere seine Bequemlichkeit während der eigentlichen Prozedur.

15. Schöpfe alle Möglichkeiten aus um die Privatsphäre und Würde des Patienten zu schützen.

16. Kommuniziere weiterhin mit dem Patienten und reagiere auf alle Fragen oder aufkommende Bedürfnisse.

Absatz 13-16Sicherstellen der Patienten- und Mitarbeitersicherheit, Patientenkomfort fördern und Angst reduzieren.


Ultraschallprozedur Grundprinzip

17. Führe die digital rektale Untersuchung der Prostata durch und erfasse dabei Größe, Form und jegliche abnorme Befunde, welche die Prozedur beeinflussen könnten. Stelle sicher, dass das Rektum nicht stuhlgefüllt ist und entscheide ob man mit der Prozedur fortfahren kann oder nicht.

Erhebung initialer, digitaler Befunde. Diese fordern gegebenenfalls zusätzliche Biopsien zum sonst genutzten Standardprotokoll.

18. Kontrolliere das Lokalanästhetikum, ziehe es auf und stecke die passende Nadel auf.

Sicherung der Patientensicherheit.

19. Gebe etwas Gleitgel auf die transrektale Ultraschallsonde und führe sie unter Kontrolle des entstehenden Ultraschallbildes vorsichtig in das Rektum des Patienten ein.

Patientenkomfort fördern und Qualität des Ultraschallbildes steigern.

20. Schalle und identifiziere die Prostata, Samenblasen und das umliegende Gewebe, lokalisiere die Apex und Basis der Prostata im Ultraschall.

Orientierung des Operateurs und Identifizierung der zu biopsierenden Areale.

21. Messe das Prostata-Volumen und drucke es aus oder speichere es auf der Maschine.

Speicherung der Informationen, welche im zukünftigen Gespräch bezüglich der Therapieoptionen nützlich sein können.

Prozedur der Biopsie Grundprinzip

22. Informiere den Patienten, dass das Lokalanästhetikum nun injiziert werden wird.

Reduzierung der Angst des Patienten.

23. Führe die Nadel in die Führungshilfe der Ultraschallsonde ein bis die Nadelspitze auf dem Monitor im Bereich des periprostatischen Gewebes zu sehen ist.

24. Beginne mit der Infiltration des Lokalanästhetikums unter Beobachtung wie die Flüssigkeit sich im periprostatischen Gewebe verteilt.

25. Verwerfe die Nadel und fahre mit der ultraschallgesteuerten, transrektalen Biopsie fort.

Absatz 23-25Patientenkomfort fördern.

26. Identifiziere die passenden Lokalisationen für die Biopsien27. Führe die Biopsienadel ein bis die Nadelspitze auf dem

Monitor im Gewebe, welches dem zu biopsierenden Gewebe anliegt, erscheint.

Absatz 26-27Sicherstellen, dass die korrekten Areale biopsiert werden.

28. Informiere den Patienten, dass mit der Biopsie nun begonnen wird, warne vor dem Geräusch der Biopsie-Pistole und beginne mit der Entnahme der Gewebeproben.

29. Beobachte die Toleranz des Patienten durchgehend und stelle sicher, dass er mit dem Fortfahren der Prozedur einverstanden ist.

Absatz 28-29Patientenkomfort fördern und Angst reduzieren.

30. Stelle sicher, dass jede Biopsie in das richtige, akkurat beschriftete und mit Formalin gefüllte Pathologiegefäß gelegt wird.

Sicherstellung der korrekten Zuordnung der Ergebnisse zum entsprechenden Patienten.

31. Stelle sicher, dass die Biopsien ausreichende Qualität haben um histologisch untersucht werden zu können indem du die Stanzlänge mit der Länge der Nadelauskerbung vergleichst.

32. Entnimm zusätzliche Biopsien.33. Entferne die transrektale Ultraschallsonde aus dem Rektum

des Patienten.

Absatz 31-33Unterstützung des Pathologen bei der Erstellung einer adäquaten Diagnose.Patientenkomfort fördern.


Patientennachsorge Grundprinzip

34. Beurteile den Patienten bezüglich aufgetretener Komplikationen und ergreife entsprechende Maßnahmen falls nötig.

35. Achte auf notwendige Vorkommnisse, welche sofortige Maßnahmen eines akuten Notfalls im Zusammenhang mit der Prozedur fordern und handle entsprechend.

36. Beurteile die, der Prozedur nachfolgenden, Bedürfnisse des Patienten und biete gegebenenfalls nötige Unterstützung an.

Absatz 34-36Patientensicherheit und -komfort fördern.

37. Stelle sicher, dass der Patient alle notwendigen Informationen und Medikament besitzt. Erläutere erneut mögliche Komplikationen und deren Management.

Sicherstellen der Patientensicherheit und Reduzierung der Risiken schwerwiegender Nebenwirkungen durch die Prozedur.

38. Beurteile die Entlassungsfähigkeit des Patienten, weise ihn daraufhin vor dem Verlassen einen Termin zur Besprechung des Ergebnisses auszumachen.

Sicherstellen der Patientensicherheit und des Follow-Ups der Ergebnisse.

Vervollständigung der Prozedur Grundprinzip

39. Stelle sicher, dass alles Einmalmaterial und scharfe gegenstände entsorgt und Mehrwegmaterial gereinigt und/oder sterilisiert wird.

Sicherstellen der Patienten- und Mitarbeitersicherheit.

40. Vervollständige den Pathologieschein, stelle sicher, dass er mit der Identität des Patienten übereinstimmt und alle klinisch relevanten Informationen, besonders vorangegangene Therapien und Biopsien, darauf vermerkt sind.

Sicherstellung der korrekten Zuordnung der Ergebnisse zum entsprechenden Patienten.

41. Notiere alle Details der Prozedur in der Patientenakte, inklusiv den Details der Lokalanästhesie und verabreichten Medikation.

42. Stelle sicher, dass Schritte unternommen werden um andere involvierte Mitarbeiter/Kollegen über die Prozedur und den weiter geplanten Verlauf zu informieren.

Absatz 41-42Sicherstellen der Patientensicherheit und der akkuraten Dokumentation an andere Kollegen, welche den Patienten eventuell sehen.

43. Gestehe dir ein, wenn du Hilfe und/oder Unterstützung brauchst und nutze die entsprechenden Quellen.

Sicherstellen der Patientensicherheit.

44. Sammle und pflege eine Aufzeichnung von Prozeduren für den Prüfungsfall und füge ihnen die histologischen Ergebnisse bei.

Beweise guter Praxis und/oder Gebieten die der Verbesserung und Entwicklung bedürfen.

45. Stelle sicher, dass du auf dem aktuellen Stand klinischer Entwicklungen und Änderungen in Leitlinien bist.

Sicherstellen des Zugangs zu bestmöglicher Behandlung für den Patienten.


6. Komplikationen und deren Management

Die Rate der Nebenwirkungen, Prozedur bedingten Beschwerden und schwerwiegenden Komplikationen ist abhängig von der Anzahl und Lokalisationen der Biopsien [71] aber unabhängig davon ob es sich um die initiale Biopsie oder Re-Biopsie 6 Wochen später handelt. [72] Jüngere Männer (unter 60 Jahren) haben signifikant mehr Beschwerden im Vergleich zu den Männern der älteren Jahrgänge. [72]

Bei der Durchführung der transrektalen Biopsie können aerobe oder anaerobe Mikroorganismen eingebracht werden, die häufigsten sind Escherichia coli, Streptokokkus faecialis und Bakteroidis. [4] Obwohl der Einsatz eines Breidbandantibiotikums übliche Praxis ist, sollten Leitlinien ortsbezogen, in Absprache mit den Mikrobiologen angewendet und die örtliche Resistenzlage einbezogen werden. [73]

ZurzeitsindFluoroquinolone(z.B.Ciprofloxacin)imRahmenderTRUSBiopsiedasAntibiotikumderWahl.FluoroquinolonewerdenoralgutabsorbiertundergebenguteProstata Gewebe Konzentrationen. [74, 75] Es gibt Beweise, das eine Einzeldosis genauso effizient wie Mehrfachdosenprophylaxe ist. [56, 76] Die zusätzliche Gabe von Gentamycin oder Metronidazol ist optional. [77]

Reinigende Einläufe/Klysmen vor der Biopsie reduzieren nicht das Infektionsrisiko, erhöhen aber die Kosten und das Unbehagen der Patienten. [54] Die meisten Antibiotikarichtlinien schließendieAnwendungderFluoroquinoloneein,dasiealsüberlegene,allgemeineProphylaxe bewiesen werden konnten. [56] (Evidenzklasse: 1b)

6.1 Kleinere Komplikationen

Die meisten Patienten tolerieren die Prozedur mit minimalen Beschwerden und stellen minimale Nebenwirkungen fest, welche die Hämaturie, Hämatospermie, Blut im Stuhl und Dysurie einschließen.Hämatospermie ist die meistbeklagte Nebenwirkung (6,5 %-74,4 % der Fälle), gefolgt von Hämaturie (bis zu 14,5 % der Fälle), rektale Blutung (2,2 % der Fälle), Prostatitis (1,0 % der Fälle) und Epididymitis (0,7 % der Fälle). [72, 78, 30]

Diese Komplikationen persistieren für ca. zwei Wochen und sistieren dann von selbst. Patienten mit transurethralen Kathetern, Diabetes Mellitus oder diejenigen, bei denen mehr als 10 Biopsien entnommen wurden, sollten engmaschig auf Infektionszeichen überwacht werden, da dies in einigen Studien als erhöhtes Risiko gezeigt werden konnte. [79]


6.2 Schwerwiegende Komplikationen

Die Rate der schwerwiegenden Komplikationen nach Prostatabiopsien ist gering. [72, 30, 78] Von Prozedurbezogenen Infektionen oder Fieberepisoden wurden in bis zu 6,6 % der Fälle [72, 78], mit Urosepsis durch aerobe Bakterien (wie z.B. E. coli) in nur 0,3 % der Fälle, berichtet. [72, 30] Von Septikämien durch anaerobe Bakterien wurde unregelmäßig in Fallstudien berichtet. [80, 81] Harnverhalt (oder Blasentamponade) ist in 0-4,6 % der Fälle beschrieben. [30, 78] Schwerwiegende rektale Blutungen sind eine sehr seltene Komplikation und werden mit endoskopischer Blutstillung behandelt. [82] Hospitalisierung nach Prostatabiopsien wird in 1,6 % der Männer notwendig. [78]

Tabelle 4. Angegebener Prozentsatz pro Biopsieprozedur, unabhängig von der Anzahl der entnommenen Stanzen*

Biopsie Komplikationen In % der Biopsien

Hämatospermie 37.4

Hämaturie >1 Tag 14.5

Rektale Blutung <2 Tage 2.2

Prostatitis 1.0

Fieber >38,5°C (101,3°F) 0.8

Epididymitis 0.7

Rektale Blutung >2 Tage ± Notwendigkeit der chir. Intervention 0.7

Harnverhalt 0.2

Andere, Hospitalisierung erfordernde, Komplikationen 0.3

*) Adaptiert aus: NCCN Guidelines Prostate Cancer Early Detection. V.s.2010. [83]

6.3 Komplikationsmanagement

Abhängig von der Indikation sollten Patienten mit schwerwiegenden Komplikationen nach TRUS Biopsie eine verlängerte antibiotische Abdeckung erhalten (Fieber, Harnwegsinfektion, akute, bakterielle Prostatitis). Manche dieser Patienten benötigen eine stationäre Behandlung, z.B. bei Indikation zu intravenöser Antibiotikagabe (Urosepsis), oder Kathetereinlage (Blasentamponade). Starke, rektale Blutungen benötigen Kompression, entweder mittels Finger oder der rektalen Ultraschallsonde. Rektale Einlage eines Dauerkatheters und Blockung desselbigen mit 50 ml hat sich zur Reduzierung der Blutung als wirksam gezeigt. [84]

Jeder Patient mit schwerwiegender Komplikation muss einem erfahrenen Urologen vorgestellt und von diesem beurteilt werden.


6.4 Patienteninformation bei Entlassung

Empfehlungen LE GR

• Stelle sicher, dass der Patient die möglichen Komplikationen der Prozedur versteht und was im Falle von auftretendem Fieber, Infektion, Blasentamponade, Harnverhalt, oder andauernder Blutung zu tun ist und wen er kontaktieren soll

4 C

• Patienten sollten angewiesen werden sich zu schonen, viel zu trinken, die Antibiotikaprophylaxe einzunehmen und weitere Termine wahrzunehmen

4 C

• Patienten mit transurethralen Dauerkathetern sollten engmaschig auf Zeichen der Urosepsis hin überwacht werden

2a B-C

• Patienten mit Diabetes mellitus sollten engmaschig auf Zeichen der Urosepsis hin überwacht werden

2a B-C


7. Wissen und VerständnisEs ist von höchster Wichtigkeit, dass der ausführende Mitarbeiter des Gesundheitswesens (Health Care Professional, HCP) fähig ist sein Wissen und Verständnis in den folgenden Gebieten unter Beweis zu stellen: Gesetzliche Bestimmungen, klinische Erfahrung, technisches Wissen und die Fähigkeit effektiv mit dem Patienten zu kommunizieren. Zusätzlich ist es von entscheidender Wichtigkeit, dass die ausführende Person sich ihrer Grenzen und/oder Fähigkeiten, eine bestimmte Situation entsprechend zu meistern, bewusst ist und einsieht, wann sie Hilfe von einem erfahrenen Kollegen anfordern muss.

Es ist anzuwenden:

Legitimierung und Leitlinien Grundprinzip

Ein detailliertes Verstehen der:

• Nationalen Leitlinien und lokalen Anforderungen und Leitlinien bezüglich der Prozedur der transrektalen Prostata Biopsie

• Nationale und lokale Infektionskontrolle, deren Vorschriften und Leitlinien und deren Anwendung bei der transrektalen Prostata Biopsie.

• Nationale und lokale Vorschriften und Leitlinien zur Patientenidentifikation.

• Nationale und lokale Vorschriften und Leitlinien zur Patienteneinwilligung.

• Nationale und lokale Vorschriften und Leitlinien zu patientenbezogenen Aufzeichnungen, deren Aufbewahrung und Schweigepflicht bezüglich der Informationen.

• Dem Umfang der Informationen, welche dem Patienten zugänglich gemacht werden sollten.

• Nationale und lokale Vorschriften und Leitlinien zum Risikomanagement und dem Umgang mit unerwünschten Ereignissen.

Um Sicherzustellen, dass:

• Nationale Leitlinien und Vorschriften in die Praxis integriert werden und persönliche Praxis diese Leitlinien und Vorschriften reflektiert.

• Die Patientensicherheit gewährleistet ist und das Risiko der Kreuzinfektion minimiert ist.

• Die korrekte Prozedur am korrekten Patienten durchgeführt wird und dass die gewonnenen Proben zur Histologie korrekt beschriftet werden um unkorrekte Diagnosestellung zu vermeiden.

• Eine adäquate Patientenaufklärung und -einwilligung erfolgt.

• Akkurate Dokumentation erfolgt und alle sensiblen Informationen geschützt werden.

• Der Patient adäquate Informationen erhält um eine eigenständige Entscheidung bezüglich der Behandlungsoptionen treffen zu können.

• Unerwartete Ereignisse adäquat dokumentiert werden um das Risiko für die Patienten zu minimieren.


Klinisches Wissen Grundprinzip

Ein detailiertes Verstehen der:

• normalen und anormalen Anatomie der Prostata und den umliegenden Strukturen.

• anormalen, im Ultraschall sichtbaren, Strukturen der Prostata und die Signifikanz dieser Strukturen.

• üblichen Pathologika der Prostata.

• klinischen Indikationen zur Prozedur.

• klinischen Umstände, die besonderer Beachtung bedürfen.

• Prozedurbezogenen Komplikationen und deren Abhilfe schaffenden Strategien .

• Lokalanästhesien, welche für diese Prozedur genutzt werden, ihre Komplikationen, Indikationen für akute, allergische Reaktionen und die notwendige Handlungsweise.

• relevanten pharmakologischen Mittel, ihre möglichen Interaktionen und deren Komplikationen.

• klinischen Zeichen eines akuten Notfalles im Zusammenhang mit der Prozedur und deren sofortige Therapiemaßnahmen.

• Wichtigkeit sein Wissen bezüglich relevanter klinischer Entwicklungen und Leitlinien auf dem neuesten Stand zu halten.

• ein adäquates transrektalen Ultraschallbefund der Prostata inklusive der umliegenden Strukturen zu erheben.

• Erkennen bestimmter Anomalitäten der Prostata und zugehörigen Strukturen.

• Sicherstellen, dass die richtige Diagnose gestellt wird.

• Sicherstellen, dass nur die richtigen Patienten biopsiert werden.

• Reduzierung des Infektions- und/oder Blutungsrisikos in gefährdeten Patienten.

• Sicherstellen, dass der Patient über Risiken und deren Management aufgeklärt werden kann.

• Sicherstellen, dass der Patient adäquate Schmerztherapie bekommt und gegebenenfalls auftretende Komplikationen entsprechend therapiert werden können.

• Patientensicherheit im Zusammenhang mit Medikamenten gewährleisten.

• Sicherstellen einer schnellen Intervention im Notfall um Schaden am Patient zu minimieren.

• Sicherstellen, dass die ausgeführte Praxis den aktuellen, evidenzbasierten Handlungsweisen entspricht.


Technisches Wissen Grundprinzip

Ein detailliertes Verstehen der:

• Funktionen des Equipments, welches im Rahmen der TRUS Biopsie der Prostata genutzt wird.

• Funktionen des Equipments, welches zur Lokalanästhesie im Rahmen der TRUS Biopsie der Prostata genutzt wird.

• Auswirkungen der visuellen Steuerungs- und Manipulationsmöglichkeiten des Ultraschallgerätes und Identifizierung möglicher Equipmentfehler.

• Prozesse, die in der Erstellung von Ultraschallbildern involviert sind.

• Vorbereitung der zur Prozedur nötigen Umgebung, des Equipments und Medikation.

• Ermöglichen die Prozedur in einer angemessen Zeit durchführen zu können.

• Sicherstellen, dass die Lokalanästhesie so gegeben wird, dass ein optimaler Effekt für den Patienten erzielt wird.

• Sicherstellen, dass alle Möglichkeiten das Ultraschallbild der Prostata und umliegender Strukturen zu verbessern genutzt werden können.

• Verbesserung des Ultraschallbildes.

• Sicherstellen des allgemeinen Wissens bezüglich Prozedur und Equipment; Orientierungshilfe für Operateur und Assistenz.

Kommunikation und Rollenverständnis Grundprinzip

• Fachliches Wissen der Rollen und Verantwortlichkeiten der anderen Teammitglieder.

• Wissen um die Grenzen des eigenen Wissens und Erfahrungen und die Wichtigkeit nicht über diese Grenzen hinaus zu handeln.

• Verstehen der Wichtigkeit einer klaren und direkten Kommunikation.

• Verständnis für eventuelle Überprüfungen und Umsetzung dieser Ergebnisse in die eigenen Praxis.

• Sicherung der Patientensicherheit.

• Sicherung der Patientensicherheit und Weiterführung des professionellen Handelns.

• Risiko der Misskommunikation minimieren.

• Ermöglichen das eigene Handeln und die Ergebnisse überprüfen zu können.

7.1 Erlernen und Weiterentwicklung der Fähigkeiten

Die Fähigkeit eine Prostatabiopsie kompetent und sicher durchzuführen ist ein Entwicklungsprozess und ist eine Aufgabe, die nur von einem erfahrenen HCP durchgeführt werden sollte. Vom Mitarbeiter wird erwartet, dass er nicht nur als einfacher „Techniker“ handelt, sondern ebenso rationale Entscheidungen fällt. Er muss ein fachliches Verständnis der Patientenhistorie, den Risiken, Vorteilen, Komplikationen und Nachteilen der Prostatabiopsie aufweisen können.

Vom HCP werden detaillierte Kenntnisse über Anatomie und Physiologie des männlichen Urogenitalsystems und Faktoren, welche die PSA-Werte beeinflussen können verlangt. Ebenso müssen anderen Gegebenheiten des Urogenitalsystems und deren Management bekannt sein.


Ein Verstehen der Rolle des transrektalen Ultraschalles und deren möglichen Befunden ist wichtig. Der durchführende Mitarbeiter muss mit den möglichen Komplikationen der TRUS-Biopsie und deren Management vertraut sein und muss jederzeit sicherstellen, dass im Falle eines Notfalls ein erfahrenerer Kollege verfügbar ist.

Der ausführende HCP sollte von einem kompetenten Kollegen trainiert sein, allerdings muss die endgültige Kompetenz von einem führenden Urologen beurteilt werden.

Der individuelle HCP ist für seine fortlaufende berufliche Entwicklung bezüglich des Prostata- Karzinoms und der Biopsie verantwortlich und sollte sich immer an seinen Berufskodex halten.

Empfehlungen LE GR

• HCP, welche Prostatabiopsien durchführen, sollten von einem kompetenten Kollegen trainiert werden

4 C

• HCP, die Prostatabiopsien durchführen sollten in klinischer Untersuchungsformen, inklusive der digitalen, rektalen Untersuchung, trainiert sein

4 C

• HCP, die Prostatabiopsien durchführen sollten mindestens 3 Jahre Erfahrung in der Arbeit mit Prostatakarzinom Patienten haben

4 C

• HCP, die Prostatabiopsien durchführen sollten eine staatlich anerkannt Ausbildung und eine Haftpflichtversicherung haben

4 C

• HCP können nach der Durchführung von mindestens 20 Biopsien in befriedigender Art und Weise, welche ohne Aufsicht in angemessener Schnelligkeit durchgeführt wurden, als kompetent bezeichnet werden

4 C

• Direkte Aufsicht sollte so lange bestehen bleiben, bis der HCP als geeignet angesehen wird, die Prozedur selbständig durchzuführen

4 C

• Endgültige Kompetenz sollte von einem führenden Urologen bescheinigt werden

4 C

• Von HCP wird erwartet, dass sie auf dem neuesten Entwicklungsstand ihres Fachgebiet sind, was empfehlenswerter Weise durch die Mitgliedschaft in einer beruflichen Vereinigung und andauernder Schulung geschehen sollte

4 C


8. Wörterliste und AbkürzungenWörterliste

• Sagittal Longitudinal(vertikal);Schicht,diedenKörperteiltoderseineTeilein rechte und linke Hälften unterteilt

• Transversal HorizontaleSchicht,vonrechtsnachlinksverlaufend,unterteiltdenKörper oder seine Teile in inferiore und superiore Anteile

• Transperineal Durch,überdasPerineum

Abkürzungen

• AFS AnteriorfibromuskuläresStroma • BPE GutartigeProstata-Vergrößerung(BenignProstateEnlargement) • CEBM ZentrumfürevidenzbasierteMedizin(CentreforEvidenceBased

Medicine) • CZ ZentraleZone(centralzone) • DRU Digital,rektaleUntersuchung • DV DorsalerVenekomplex • EJD Spritzkanälchen(Ductusejakulatori) • HCP MitarbeiterdesGesundheitswesens(HealthCareProfessional) • L AnalerLevatorenmuskel • NCCN NationalComprehensiveCancerNetwork • NVB NeurovaskuläresBündel • PCa Prostatakarzinom(ProstateCancer) • PLCO Prostate,Lung,ColorectalandOvarianCancerScreeningGroup • PSA ProstataspezifischesAntigen • PZ PeriphereZone • SV Samenblasen(seminalvesicles) • TNM Tumor,Lymphknoten,Metastasen(tumour,nodes,metastases) • TRUS TransrektalerUltraschall • TZ Transitionalzone • U Urethra

9. Andere QuellenWenn Sie mehr über transrektalen Ultraschall und Prostatabiopsie lesen möchten, empfehlen wir folgende Literatur: Patel U, Rickards D. Handbook of Transrectal Ultrasound and Biopsy of the Prostate. Martin Dunitz Ltd, London, 2002.

Diesem Dokument nachfolgend wird auf der EAUN Webseite ein Dokument zur Beurteilung der Kompetenz bezüglich transrektalen Ultraschalls und der Biopsie zu finden sein, um allen HCP zu helfen ihre Fähigkeiten in dieser Prozedur zu verbessern und ihre Kompetenz einzuschätzen.


10. Referenzliste der Abbildungen1 Fig. 1. Transrektaler Ultraschall Cover Publiziert mit freundlicher Genehmigung durch Terese Winslow LLC Medical

Illustration Quelle: www.teresewinslow.com

2 Fig. 2. Allgemeine Anatomie – männliches Fortpflanzungs- und Ausscheidungssystem 12

Quelle unbekannt

3 Fig. 3. Zonen der Prostata 13 Abbildung nachgeduckt mit freundlicher Genehmigung durch eMedicine.com, 2010.

Verfügbar unter: http://emedicine.medscape.com/article/449781-overview

4 Fig. 4. Ultraschall der allgemeinen Anatomie der Prostata an Hand des transrektalen (sagittalen) Ultraschalls 13

Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi

5 Fig. 5. Normale Prostata Ultraschallbilder mit zonaler Anatomie 14 Diese Abbildung wurde publiziert im Campbell-Walsh UROLOGY 9ed.,

978-0721607986, Wein, Figure 92-1, “Normal prostate ultrasound images (top) with diagrams (bottom) at approximately the level of the verumontanum demonstrating zonal anatomy”, Copyright Elsevier (2010).

6 Fig. 6. Ultraschallansicht der Transitionalzone und peripheren Zone 15 Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi

7 Fig. 7. Arterielle Versorgung der Prostata 15 Abbildung nachgeduckt mit freundlicher Genehmigung durch eMedicine.com, 2010. Verfügbar unter: http://emedicine.medscape.com/article/449781-overview

8 Fig. 8. Beispiel des zur TRUS Prostatabiopsie benötigten Equipments 22 Abbildung zuerst erschienen in in Mistry R, Gilmore P. Trans-Rectal Ultrasound

Guided Biopsy of the Prostate. Urology News 2010;14(2):29-30. Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch Pinpoint Scotland Ltd.

9 Fig. 9. Ultraschallgerät 25 Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi

10 Fig. 10. Hyperechogenes Areal 26 Fig. 11. Hypoechogenes Areal 26 Fig. 12. Prostatamessung, transversale Ansicht 27 Fig. 13. Prostatamessung, sagittale Ansicht 27 Fig. 14. Ultraschallbild der Lokalanästhesieinjektion 28 Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi


11 Fig. 15. Beispiel der Punktionslokalisationen einer 12-fach Biopsie 29 Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi

12 Tabelle 1. Evidenzklasse (Level of Evidenz) 10

13 Tabelle 2. Empfehlungsgrad (Grade of Recommendation) 10

14 Tabelle 3. Tumor Lymphknoten Metastasen (TNM) Klassifikation des PCa 20

15 Tabelle 4. Angegebener Prozentsatz pro Biopsieprozedur, unabhängig von der Anzahl der entnommenen Stanzen 34


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12. Über die AutorenBruce Turner (UK), Vorsitzender der Leitliniengruppe Examinierter Krankenpfleger, Absolvent der Universität von Wales, Swansea 2001; mit dem Bachelor für Pflege.

Er arbeitete anfänglich in der Akutpflege (Verbrennungen, Intensivpflege, Unfallchirurgische Notfälle) und der

Allgemeinchirgurgie.

Er führte die Rolle eines ausgebildeten uro-onkologischen Pflegers in London 2004 ein und entwickelte und führt

inzwischen ein pflegerisches Servicezentrum für Uro-Onkologie, mit den Inhaltsbereichen Hämaturie, Prostatakarzinom

Management, Knochenmetastasen, intravesikalen Therapien und Prostatabiopsien.

Bruce absolvierte die City University mit dem Master of Science in erweiterter Pflegepraxis. Er arbeitet als uro-

onkologischer Pflegeexperte am Homerton University Hospital und Whipps Cross University Hospital.

Spezielle Interessengebiete: metastasiertes Prostatakarzinom, Urinmarker bei urologischen Tumoren

Philippa Aslet (UK)Absolvierte ihre Ausbildung zur examinierten Krankenschwester 1986 in Chelmsford, Essex. Nach der Ausbildung

arbeitete sie im Feld der Nephrologie um dann in der Dialyse und Transplantation, erst in St. Georges, später am

Addenbrooke’s Hospital Cambridge tätig zu sein.

Hier beendete sie ihren Bachelor of Arts in Pflege und ein Diplom in Akutpflege/Nephrologischer Pflege.

Während ihrer Zeit in Cambridge trat sie ein neues Amt als erste urologische Pflegeexpertin an, um zusammen mit

einem Team eine Anzahl von pflegerisch geleiteten Ambulanzen und Servicezentren aufzubauen und zu betätigen.

Diese Einrichtungen beinhalten die Beurteilung von LUTS, intravesikale Chemotherapie, erektile Dysfunktion, und

intermittierenden Selbstkatheterismus. Zusätzlich koordinierte sie als Study-Nurse urologische Studien.

2000 wurde sie Dozentin und entwickelte und leitete den Urologie-Kurs über das Homerton College Cambridge.

Von Cambridge zog Philippa 2004 nach Basingstoke um dort die Stelle der leitenden urologischen Fachschwester zu

übernehmen. In diesem Amt fuhr sie damit fort pflegerisch geleitete Ambulanzen, hauptsächlich für Prostatakarzinom

Patienten, neue und solche im Follow-Up, zu leiten. Sie führt dort den transrektalen Ultraschall und die Biopsien durch.

Philippa ist im zweiten Zeitraum im Rat der britischen Pflegevereinigung für Urologie (BAUN) und leitet dort die

Untergruppe für Ausbildung.

Lawrence Drudge-Coates (UK)Examinierter Krankenpfleger als Absolvent der Universität von Essex 1994. Er arbeitet schon immer in allen Feldern der

Urologie. 1999 ausgezeichnet mit dem Master of Science in erweiterter Pflegepraxis (Urologie).

Verantwortlich für die Inbetriebnahme örtlicher Prostata Diagnostik Ambulanzen in Nord-Ost-Essex.

Er ist beides, Projekt- und Programm Manager für die Entwicklung und Förderung des Krebsservice in UK. Ebenso ist

er ehrenhalber Dozent in der Abteilung für Fachpflege an der Florence Nightingale Schule für Pflege und Geburtshilfe,

King’s College in London.

Spezielle Interessengebiete: Knochengesundheit, Prostatakarzinom, Knochenmetastasen


Helen Forristal (IE) Geboren in Irland, absolvierte sie die Ausbildung zur examinierten Krankenschwester in den UK. Helen erweiterte ihre

urologische Karriere in dem sie nach der Ausbildung ein Diplom in Nephrologie und Urologie am Institut für Urologie in

London, 1990 erwarb. Sie etablierte die Rolle der urologischen Fachpflege in Essex und spezialisierte sich letztendlich

1997 als vierte „Macmillan Clinical Nurse Specialist “ in Uro-Onkologie, mit dem Spezialgebiet der Unterstützung von

Männern mit Prostatakarzinom und deren Familie.

Sie ist Gründungsmitglied zweier, immer noch erfolgreicher, Prostatakarzinom Selbsthilfegruppen in Essex und Kent.

Sie arbeitete als führende onkologische Schwester in Essex und am Ende als Pflegedirektorin im „South Essex Cancer

Network“, bevor sie 2005 zurück nach Irland ging um dort im Feld der Urologie als onkologischer Koordinator der Pflege

im St. Vincent’s Universitäts Krankenhaus, Dublin, zu arbeiten.

Zurzeit befindet sie sich im Studium um den Master of Science in erweiterter Pflegpraxis an der Universität Dublin zu

erwerben. Sie ist Mitglied der irischen Vereinigung urologischer Pflege (IAUN) und Expertenmitglied des nationalen

Karzinom Programmes (NCCP) für das Prostatakarzinom in Irland.

Spezielle Interessengebiete: Nieren-Ca, PCa, das Management von Patienten mit oberflächlichem BCa, die

psychologischeUnterstützungderMännermitPCaundderenFamilien,sowiedieVerbesserungderLebensqualitätaller

Patienten.

Lisa Gruschy (DK)Beendete ihre Ausbildung zur examinierten Krankenschwester 1999 und arbeitete danach, bis auf einen kurzen

Abstecher in die Gefäßchirurgie, immer in der Urologie. Seit 2000 ist sie im Rigshospitalet der Universität Kopenhagen

angestellt, wo sie für 3 Jahre verantwortlich für das Management des Prostatakarzinom Teams war, welches ambulante

Patienten und Tagesklinik einschloss.

Seit 2003 ist sie als Study Nurse unter Professor Peter Iversen angestellt. In dieser Position ist sie verantwortliche für die

Koordination der klinischen Studien zum Prostatakarzinom der Abteilung. Neben den klinischen Studien betreut sie eine

Prostatakarzinom Datenbank, in der die Daten einer Doktorarbeit eingegeben werden und ist Ko-Autor einer Anzahl von

Publikationen. Lisa ist außerdem in der Weiterbildung tätig und hält etliche Vorträge.

Spezielle Interessengebiete: lokalisiertes PCa, Bestrahlung und endokrine Therapie des metastasierten PCa.

Susanne Hieronymi (DE)Nach dem Abschluss zur examinierten Krankenschwester war sie zuerst auf der urologischen Station und später in der

urologischen Ambulanz der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden tätig.

Seit 2001 arbeitet sie im Op des Krankenhaus Nordwest (Frankfurt) und übernahm später zusätzlich die Leitung der

urologischen Ambulanz.

Außerdem ist sie Hands-on-Trainer in Workshops zur Cryoablation der Prostata und als Qualitätsmanagementbeauftragte

der Urologie mitverantwortlich für die Entwicklung, Erstellung und Implementierung der Organisations- und

Arbeitsanweisungen.

Spezielle Interessengebiete: Prostatakarzinom, minimal invasive Therapien des Prostatakarzinoms


Katie Mowle (UK)Schloss ihre Ausbildung zur examinierten Krankenschwester 1989 am Ipswich Hospital NHS Trust in Suffolk (UK) ab und

blieb bis 1996 dort tätig. Seitdem arbeitete sie als Krankenschwester auf einer urologisch-allgemeinchirurgischen Station

und übernahm in dieser Zeit die Rolle einer urologischen Fachschwester für die Stiftung.

Zusammen mit anderen leitet sie die Funktionsabteilung in der alle urologischen Untersuchungen inklusive des TRUS,

der Biopsien, flexible Zystoskopien und Urodynamiken stattfinden.

Katie initiierte eine Abteilung für Beschwerden des unteren Harntrakts und arbeitete anfänglich dort. 2001 startete sie

einer pflegerisch geleiteten Einrichtung für Prostatabiopsien und hat dort inzwischen selbständig über 1000 Biopsien im

Auftrag der Stiftung durchgeführt.

Spezielle Interessengebiete: gut- und bösartige Erkrankungen der Prostata, Urolithiasis

Michele Pietrasik (UK)Michele absolvierte den Abschluss als examinierte Krankenschwester und den Bachelor of Science (Mikorbiologie) 1988

an der Universität Liverpool.

Ihre ersten beruflichen Erfahrung erhielt sie in der Intermediate-Care-Station bevor sie 1990 in die Urologie wechselte.

Sie verbrachte 7 Jahre als Dozentin für Pflege und Gesundheitswissenschaft. Michele trat ihre derzeitige Position als

urologische Fachschwester am The Royal Surrey County Hospital 2000 an.

2002 war sie eine der ersten Schwestern, in den UK, welche darauf trainiert wurden, TRUS und Biopsien selbständig

durchzuführen und um seitdem ihre eigene pflegerisch geleitete Ambulanz zu leiten.

André Vis (NL)Facharzt für Urologie und Mitarbeiter in der Abteilung für Urologie an der “Free University Medical Center“ (VUmc) in

Amsterdam, Niederlande.

André erhielt seine Ausbildung an der Abteilung für Urologie des Erasmus MC in Rotterdam und war aktiver Teilnehmer

an der European Randomized Study of Screening of Prostate Cancer (ERSPC) unter Prof. Dr F.H. Schröder. Er schrieb

seine Doktorarbeit zum Thema Früherkennung des Prostatakarzinoms.

Seine derzeitigen Aktivitäten am VUmc fokussieren sich auf die Untergruppen der minimal invasiven Urologie

und Roboterurologie. Er ist ebenso in die Assistentenausbildung der Urologie und klinische Forschung involviert;

überwiegend mit Inhalten zum (fortgeschrittenen) Prostatakarzinom.

Spezielle Interessengebiete: Prostatakarzinom, minimal invasive Urologie, Roboterurologie


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DanksagungDie europäische Vereinigung des Urologischen Pflegepersonals (EAUN) möchte allen Beteiligten dieser Leitlinie danken, inklusive denen, die in die Korrekturlesungen und Revisionen dieser Publikation eingebunden waren. Der Dank der EAUN gilt auch Frau

Susanne Hieronymi (DE) für die Übersetzung ins Deutsche.

2011ISBN 978-90-79754-48-9

Drukkerij GelderlandArnheim – Die Niederlande

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Evidenzbasierte Leitlinie für die beste Praxis in der ... · Diese Leitlinie schließt die Anatomie, Physiologie der Prostata, die Entstehung des Prostatakarzinoms, die Durchführung