Empfehlungen zur Hepatitis-C Therapie

bei Patient/innen unter Erhaltungstherapie mit Opioiden

EXPERTEN-STATEMENT

Prim. Dr. Bernhard Bauer, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin, LKH Hörgas-Enzenbach

Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer, Leiterin der Drogenambulanz, Suchtforschung und -therapie,

Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität WienUniv.-Doz. DDr. Salvatore Giacomuzzi,

Ambulanz für Abhängigkeitserkrankungen, Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Innsbruck Prim. Univ.-Doz. Dr. Michael Gschwantler,

Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung, Wilhelminenspital, WienPrim. Dr. Peter Hermann,

Vorstand der Abteilung für Drogenkranke, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital und Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe Pflegezentrum, Wien

OA Dr. Andreas Maieron, 4. Interne Abteilung, KH der Elisabethinen, Linz

Univ.-Prof. Dr. Markus Peck, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien

OÄ Dr. Yvonne Riemer, Ambulanz für Abhängigkeitserkrankungen,

Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität InnsbruckDr. Hamid Schirasi-Fard,

Arzt für Allgemeinmedizin, WienUniv.-Prof. Dr. Rudolf Stauber,

Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität GrazUniv.-Prof. Dr. Wolfgang Vogel,

Leiter der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Innsbruck

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1. PRÄAMBEL

Personen mit aktuellem oder vergange-nem i.v. Drogenkonsum stellen eineHochrisikogruppe für eine Infektion mitHepatitis C dar. Studien zeigen heute,ebenso wie die Behandlungserfahrung,dass eine Hepatitis-C-Therapie mit pegy-liertem Interferon alpha und Ribavirinbei PatientInnen unter Erhaltungsthera-pie mit Opioiden vergleichbar gute The-rapieresultate wie bei PatientInnen ohneAbhängigkeitserkrankung erbringt.

Es ist daher anzustreben, mögliche Hür-den im Zugang zur Therapie abzubauen,damit möglichst viele Personen aus die-ser speziellen PatientInnenpopulationvon einer Behandlung ihrer Hepatitis-C-Erkrankung profitieren können.

Zur Unterstützung des therapeutischenEntscheidungsprozesses und des opti-malen PatientInnenmanagements hateine multidisziplinäre ExpertInnen-gruppe die vorliegenden Behandlungs-empfehlungen zur Hepatitis-C-Therapiebei PatientInnen unter Erhaltungsthera-pie mit Opioiden entwickelt.

Die Empfehlungen und Evaluationen deran der Entwicklung dieser Empfehlun-gen beteiligten ExpertInnen aus unter-schiedlichen medizinischen Fachrich-tungen basieren sowohl auf der verfüg-baren wissenschaftlichen Literatur zumThema als auch auf den Therapie-Erfah-rungen der teilnehmenden ExpertInnen.

Die vorliegenden Empfehlungen konzen-trieren sich ausschließlich auf die Be-sonderheiten der Hepatitis-C-Therapie inder Gruppe der PatientInnen unter Er-haltungstherpie mit Opioiden. Abgese-hen von diesen Besonderheiten wird aufdie aktuellen Leitlinien der Österrei-chischen Gesellschaft für Gastroentero-logie und Hepatologie (ÖGGH – Konsen-sus zur Diagnose und Therapie der Vi-rushepatitis) in der jeweils aktuellenFassung (www.oeggh.at) verwiesen.

Experten-Statement

Empfehlungen zur Hepatitis-C-Therapie bei Patient/innen unter Erhaltungstherapie mit Opioiden

Die Autoren/innen:

Dr. Hamid Schirasi-FardArzt für Allgemein-medizin, Wien

Univ.-Prof. Dr. Rudolf StauberKlinische Abteilung fürGastroenterologie undHepatologie, Medizini-sche Universität Graz

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang VogelLeiter der Klinischen Abteilung für Gastroen-terologie und Hepatolo-gie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische UniversitätInnsbruck

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e Prim. Dr. Bernhard BauerVorstand der Abteilungfür Innere Medizin, LKHHörgas-Enzenbach

Univ.-Prof. Dr. Gabriele FischerLeiterin der Drogenam-bulanz, Suchtforschungund -therapie, Universi-tätsklinik für Psychiatrie,Medizinische UniversitätWien

Prim. Univ.-Doz. Dr.Michael GschwantlerVorstand der 4. Medizinischen Abteilung,Wilhelminenspital, Wien

Univ.-Doz. DDr. Salvatore GiacomuzziAmbulanz für Abhängig-keitserkrankungen, Universitätsklinik fürPsychiatrie, Medizini-sche Universität Innsbruck

Prim. Dr. Peter HermannVorstand der Abteilung fürDrogenkranke, Sozialme-dizinisches ZentrumBaumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital und Sozial-medizinisches ZentrumBaumgartner Höhe Pflegezentrum, Wien

OA Dr. Andreas Maieron4. Interne Abteilung, KHder Elisabethinen, Linz

OÄ Dr. Yvonne RiemerAmbulanz für Abhängig-keitserkrankungen, Universitätsklinik fürPsychiatrie, Medizini-sche Universität Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Markus PeckUniversitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische UniversitätWien

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PatientInnen unter Erhaltungstherapiemit Opioiden stellen hinsichtlich desmedizinischem Status, der psychosozia-len Situation, etc. eine sehr heterogeneGruppe mit unterschiedlichen Bedürf-nissen dar. Die Entscheidung für dieTherapie und das gesamte Therapie-Ma-nagement müssen die individuellenRahmenbedingungen der Patientin oderdes Patienten berücksichtigen. Die vor-liegenden Empfehlungen sollen denEntscheidungsprozess und das Thera-piemanagement unterstützen, im Ein-zelfall kann es erforderlich sein, indivi-duell von den Empfehlungen abwei-chende Entscheidungen für einzelne Pa-tientInnen zu treffen.

Ein – je nach regionalen und institutio-nellen Voraussetzungen unterschiedlichgestaltetes – multidisziplinäres Setting,in dem die jeweils spezifischen internis-tisch-hepatologischen, psychiatrischenund suchtmedizinischen Erfahrungenund Kompetenzen kooperativ und in in-tensivem Informationsaustausch gebün-delt werden, stellt eine optimale Voraus-setzung für eine erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie bei PatientInnen unter Er-haltungstherapie mit Opioiden dar. Ei-ne möglichst weite Verbreitung der vor-liegenden Empfehlungen in allen betei-ligten Fachgruppen soll auch zur Be-wusstseinsbildung über diese Thema-tik und zur Schaffung geeigneter Struk-turen beitragen. Im Sinne von Präventi-onszielen wäre darüber hinaus die Im-plementierung von Programmen zur Ri-sikominimierung und sicherer Injekti-onspraktiken erstrebenswert.

Diese Empfehlungen entstanden mitfreundlicher Unterstützung der AescaPharma GmbH.

2. SCREENING

Die Mehrzahl der Neuerkrankungen anchronischer Hepatitis C lässt sich durchInfektionen nach intravenösem Sub-stanzkonsum erklären, er stellt mit rund65 bis 70 Prozent den häufigsten Über-tragungsweg dar.

Screenings – im Sinne einer Testung vonAnti-HCV-Antikörpern ohne bereits vor-liegenden klinischen Befund – spielendaher bei aktuell oder ehemals i.v. Dro-genkonsumierenden eine wichtige Rolle.Dies sowohl, um Betroffene über ihre In-fektiösität aufzuklären, als auch um ge-gebenenfalls eine Therapie einzuleiten.

Substanzabhängige PatientInnen solltenroutinemäßig beim Erstkontakt mit ei-ner Einrichtung zur Behandlung der Ab-hängigkeitserkrankung auf das Vorlie-gen von Hepatitis C getestet werden, beiPositivität sollte eine Bestimmung desGenotyps vorgenommen werden.

Weitere Screeninguntersuchungen wer-den, in Abhängigkeit von der individu-ellen Situation der PatientInnen, demBehandlungssetting und den Reaktions-möglichkeiten in diesem Setting, in ei-nem Intervall zwischen sechs und zwölfMonaten empfohlen. Im begründetenEinzelfall können kürzere Intervallezweckmäßig sein.

3. VORAUSSETZUNGEN FÜR EINE ERFOLGREICHE HEPATITIS-C-THERAPIE BEI PATIENT/INNEN UNTER ERHALTUNGSTHERAPIE MIT OPIOIDEN

Hinsichtlich des organisatorischen Rah-mens stellt eine adäquate Organisationder Behandlung, abgestimmt auf die je-

weiligen Notwendigkeiten der PatientIn-nen, eine wichtige Grundlage für eineerfolgreiche Therapie dar. Dies beinhal-tet vor allem eine enge interdisziplinä-re Zusammenarbeit zwischen internis-tisch-hepatologischen, psychiatrischenund suchtmedizinischen ExpertInnen,die ein engmaschiges Follow-up und gu-tes Nebenwirkungsmanagement ermög-licht. Wenige, aber kompetente An-sprechpartnerInnen auf hepatologi-scher, psychiatrischer und suchtmedizi-nischer Seite können für ein gutes Ver-trauensverhältnis und damit eine Unter-stützung des therapeutischen Erfolgessorgen (siehe zum Behandlungssettingauch Punkt 8).

Auf PatientInnenseite sind ein stabilerpsychosozialer Hintergrund, ein stabilerpsychischer Zustand, eine stabile Phaseder Substitution wesentliche Vorausset-zungen für eine erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie mit entsprechender Compli-ance.

4. AUSSCHLUSSKRITERIEN FÜR EINE HEPATITIS-C-THERAPIE BEI PATIENT/INNEN UNTER ERHALTUNGSTHERAPIE MIT OPIOIDEN

Zu den medizinischen Ausschlussgrün-den für eine Therapie gehören auch beiPatienteInnen unter Erhaltungstherapiemit Opioiden, schwere Leber- oder Nie-renfunktionsstörungen, fortgeschritteneLeberzirrhose oder andere Erkrankun-gen, die eine Therapie mit Interferonbzw. Ribavirin verbieten, zum Beispielschwere Autoimmunerkrankungen mitOrganbeteiligung.

Eine Schwangerschaft muss zu Behand-lungsbeginn ausgeschlossen sein. Bei

Hepatitis C-Virus Partikel mit einem Durchmesservon 50nm

Hepatitis C-in Europa

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Patienten wie Patientinnen stellt einefehlende Bereitschaft zur Kontrazepti-on einen Ausschlussgrund dar.

Weiters stellen akute Psychosen, medi-kamentös nicht beherrschbare psychi-atrische Ko-Morbiditäten, sowie im Ein-zelfall eine nicht medikamentös be-herrschbare Epilepsie ebenso Aus-schlussgründe für eine Therapie dar wiezu erwartenden fehlende Compliance.

Zu Ausschlusskriterien aufgrund vonaktiver Alkoholabhängigkeit, aktiverAbhängigkeit von Benzodiazepinenoder unkontrolliertem intravenösemDrogenkonsum siehe im Detail diePunkte 5 und 6.

5. HEPATITIS-C-THERAPIE BEI AKTIVEM I.V. DROGENGEBRAUCH

Aktiver i.v. Drogengebrauch ist nichtnotwendiger Weise ein Ausschluss-grund für eine Hepatitis-C-Therapie. BeiAbhängigkeitserkrankungen handelt essich um chronische Störungen, welchemeist langfristige Behandlungskonzepteerfordern. Rückfälle werden heute beiSubstanzabhängigkeit als Teil der Er-krankung gesehen. Grundsätzlich ist zubeobachten, dass i.v. Drogengebrauchdurch eine regelmäßige Betreuungssi-tuation, wie sie in der Erhaltungsthera-pie in der Regel gegeben ist, weitgehendverhindert bzw. stark reduziert werdenkann. Es ist davon auszugehen, dass bei

entsprechender Aufklärung der Patien-tInnen über ihren Gesundheitszustandauch hier eine höhere Compliance er-reicht werden kann.

Sofern die allgemeinen Voraussetzun-gen für eine erfolgreiche Behandlung er-füllt sind (vergl. Punkt 3), ist eine He-patitis-C-Therapie unter Beachtung ei-nes adäquaten Settings auch bei akti-vem i.v. Drogengebrauch grundsätzlichdurchführbar.

Zu beachten ist dabei auch, ob es sichum kontrollierten oder unkontrollierteni.v.-Drogengebrauch handelt. Unter kon-trolliertem Konsum ist sporadischerKonsum unter hygienisch nicht riskan-ten Bedingungen und in Mengen, diekeine kognitive Beeinträchtigung bedin-gen, zu verstehen. Kontrollierter Kon-sum stellt in der Regel keine Hürde füreine Hepatitis-C-Therapie dar, bei Pa-tientInnen mit einem unkontrollierteni.v. Drogengebrauch ist von einer anti-viralen Therapie abzusehen, bzw. dieseerst nach Sicherstellung eines kontrol-lierten Konsums einzuleiten.

Wichtig ist es, wie bei allen PatientIn-nen, auch in diesem Zusammenhang ei-ne individuelle Nutzen-Risikoabschät-zung vorzunehmen. In jedem Fall sindPatientInnen ausführlich darüber auf-zuklären, dass aufgrund der beeinträch-tigten Abwehrschwäche ein hohes Risi-ko von Infektionen besteht.

6. HEPATITIS-C-THERAPIE BEI MISSBRAUCHVON ALKOHOL ODER BENZODIAZEPINEN

Durch eine intensive und regelmäßigeBetreuungssituation, wie sie in der Er-haltungstherapie mit Opioiden in derRegel gegeben ist, kann dem Umfangdes Konsums von Alkohol oder anderenpsychoaktiven Substanzen wie Ben-zodiazepinen zu einem gewissen Gradbesser begegnet werden. Es ist davonauszugehen, dass bei entsprechenderAufklärung der PatientInnen über derenGesundheitszustand auch hier eine hö-here Compliance erreicht werden kann. Sofern die allgemeinen Voraussetzun-gen für eine erfolgreiche Behandlung er-füllt sind (vergleiche Punkt 3), ist eineHepatitis-C-Therapie unter Beachtungeines adäquaten Settings auch beigleichzeitigem Konsum von Alkoholoder Benzodiazepinen grundsätzlichdurchführbar.

Dem Konsum ist allerdings das Problemder Abhängigkeit gegenüber zu stellen.Bei aktiver Alkoholabhängigkeit und beiklinisch relevantem Missbrauch vonBenzodiazepinen ist von einer antivira-len Therapie abzusehen.

7. VORGANGSWEISE BEI PSYCHIATRISCHEN KO-MORBIDITÄTEN

Suchterkrankungen treten gehäuft inVerbindung mit anderen psychiatri-schen Störungen auf. Daher sollte bei

Structures of structural and non-structural hepatitis C virus proteins.

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PatientInnen unter Erhaltungstherapiemit Opioiden vor Beginn einer Hepati-tis-C-Therapie in jedem Fall eine psychi-atrische Abklärung erfolgen.

Bei Vorliegen psychiatrischer Ko-Morbi-ditäten wie depressiven oder affektivenStörungen ist eine primär stabile medi-kamentöse Einstellung vor Beginn derantiviralen Therapie und ein aufrechtespsychiatrisches Betreuungsverhältnismit engmaschiger Betreuung währenddes gesamten Therapieverlaufs einewichtige Voraussetzung für eine erfolg-reiche Behandlung.

8. OPTIMALES SETTING FÜR EINE HEPATI-TIS-C-THERAPIE BEI PATIENT/INNEN UNTER ERHALTUNGSTHERAPIE MIT OPIOIDEN UND ORGANISATION DER INTERDISZIPLINÄREN ZUSAMMENARBEIT

Ein – je nach regionalen und institutio-nellen Voraussetzungen unterschiedlichgestaltetes – multidisziplinäres Setting,in dem die jeweils spezifischen internis-tisch-hepatologischen, psychiatrischen,suchtmedizinischen und gegebenenfallssozialarbeiterischen Erfahrungen undKompetenzen kooperativ und in inten-sivem Informationsaustausch gebündeltwerden, stellt eine optimale Vorausset-zung für eine erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie bei PatientInnen unter Erhal-tungstherapie mit Opioiden dar. In einem solchen integrierten interdis-ziplinären Netzwerk ist spezifisch die

Arbeitsteilung bezüglich der PatientIn-nenführung zwischen den Disziplinenauf den Einzelfall abzustimmen, um ei-ne optimale Vertrauensbasis sicher zustellen, die jeweils anderen Fachperso-nen sind aufgefordert, ihre spezifischeKompetenz ergänzend zum gemeinsa-men Ziel, nämlich die Therapie erfolg-reich durchzuführen, einzubringen, wo-bei eine regelmäßige intensive Kommu-nikation über den aktuellen Status derPatientInnen wesentlich ist.

9. INDIKATIONSSTELLUNG UND THERAPIE-ENTSCHEIDUNG

Nach Abklärung der Therapievorausset-zungen (siehe auch Punkt 3) durch diebeteiligten BehandlerInnen sollte die In-dikationsstellung für eine ativirale He-patitis C Therapie bei PatientInnen un-ter Erhaltungstherapie mit Opioiden ge-meinsam getroffen werden.

Die endgültige Therapieentscheidungwird im Konsensus aller Mitwirkendenund der Patientin oder des Patientenselbst getroffen.

10. NEBENWIRKUNGSMANAGEMENT

Management psychiatrischer Neben-wirkungen

Voraussetzung für die Einleitung einerHepatitis-C-Therapie bei PatientInnenmit psychiatrischer Ko-Morbidität ist ei-

ne stabile medikamentöse Einstellung(siehe auch Punkt 7). Bei bekannter Nei-gung zu depressiven Verstimmungenoder Ängsten bzw. bekannten Depres-sionen oder Angststörungen profitierendie PatientInnen von einer antidepressi-ven Vorbehandlung.

Ab Beginn der antiviralen Therapie ist einaufrechtes psychiatrisches Betreuungs-verhältnis erforderlich, eine engmaschigeBetreuung hinsichtlich psychiatrischerProbleme, vor allem Depression und Sui-zidalität, um ein rasches Reagieren aufsolche Probleme zu gewährleisten.

Sonstige Nebenwirkungen

Das Management hämatologischer undsonstiger Nebenwirkungen richtet sichnach den allgemeinen Leitlinien zur He-patitis-C-Behandlung.

Bei PatientInnen unter Erhaltungsthera-pie mit Opioiden können neben psychi-atrischen (siehe oben) auch hämatologi-sche Nebenwirkungen häufiger auftre-ten. Ein aktives Nebenwirkungsmanage-ment muss sich daher auch des Problemsder Anämie, welche auch die Depressionverstärken kann, besonders annehmen.

Die Erreichbarkeit von PatientInnen un-ter Erhaltungstherpie mit Opioiden (fes-ter Wohnsitz) ist ein wichtiges Elementeines wirksamen Nebenwirkungsmana-gements.

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11. BESONDERHEITEN GEGENÜBER DEN AKTUELLEN EMPFEHLUNGEN ZUR HEPATITIS-C-THERAPIE FÜR PATIEN-TEN/INNEN UNTER ERHALTUNGSTHERAPIEOPIOIDEN

Es bestehen in der Gruppe der Patien-tInnen unter Erhaltungstherapie mitOpioiden keine grundsätzlichen Abwei-chungen von den aktuellen Empfehlun-gen bezüglich Dosierung, Therapiedau-er und Kontrollfrequenzen der Hepati-tis-C-Therapie. Ein intensiveres psychi-atrisches Betreuungsverhältnis kann er-forderlich sein (siehe auch Punkt 10).

12. DOSIERUNG DER ERHALTUNGSSUBSTANZ NACH EINLEITUNG DER HEPATITIS-C-THERAPIE

Nach Einleitung der Hepatitis-C-Therapie sollte bei PatientInnen unterErhaltungstherapie mit Opioiden keineDosisreduktion bei der Erhaltungssub-stanz vorgenommen werden.

Dosissteigerungen sind in der Regelnicht erforderlich, können aber im Ein-zelfall angebracht sein.

13. KONTROLLUNTERSUCHUNGEN

Blutbild-Kontrollen unter antiviralerTherapie erfolgen bei PatientInnen un-ter Erhaltungstherapie mit Opioiden imgleichen, wie auch für andere PatientIn-nengruppen vorgesehenem, Umfangund Rahmen.

In vielen Fällen ist es empfehlenswert,in regelmäßigen Abständen eine Urinto-xikologie sowie Schwangerschaftstestsdurchzuführen.

14. BESONDERHEITEN BEI HCV/HIV-KOINFEKTION

Die Therapie einer HCV/HIV-Koinfekti-on erfordert eine Beachtung komplexerZusammenhänge – unter anderem hin-sichtlich der speziellen Interaktionenzwischen HAART und Ribavirin-Gabe,möglicher Zusatzmedikationen sowieder übrigen speziellen Probleme dieserPatientInnen (u.a. CD4-Zellen).

Die Behandlung von PatientInnen miteiner HIV/HCV-Koinfektion unter Erhal-tungstherapie mit Opioiden sollte daher

in spezialisierten Zentren durch diesbe-züglich erfahrene ÄrztInnen erfolgen.

WEITERFÜHRENDE L ITERATUR

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