Koma und Hirntod - gesellschaft-fuer-neuropaediatrie.org · • Status epileptikus ... (z.B. Bildgebung, LP, EEG, EP`s)

Koma und Hirntod

Matthias Kieslich

Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main

Kinder- und Jugendneurologie

11. Fortbildungsakademie der Gesellschaft für Neuropädiatrie

München, 18.-19. September 2014

Inhalt

Kinder- und Jugendneurologie, Johann Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt am Main

• Definition und Schweregrade

• Ursachen und Diagnostik

• Hirntoddiagnostik

Koma und Hirntod

Definition


Koma:

• Schwerster Grad einer quantitativen

Bewußtseinsstörung

• Benommenheit (wach, verlangsamt)

• Somnolenz (patholog. Schläfrigkeit, aber

erweckbar)

• Sopor (erschwert erweckbar)

• Koma (nicht weckbar)

Koma und Hirntod

Komatiefe

Pädiatrische Neurologie, Johann Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt am Main

Glasgow Coma Scale:

• Augenöffnen

• Spontanmotorik

• Verbale Antwort

Verbal

altersadapt. < 24 Monate):

5 Fixiert, verfolgt, erkennt, lacht

4 Fixiert und verfolgt inkonstant

3 Nur zeitweise erweckbar

2 Motorisch unruhig,

jedoch nicht erweckbar

1 Kein Kontakt, keine Reagibilität

Koma und Hirntod 15 – 13 leicht

12 – 9 mittel

8 – 5 schwer

[Schema nach Netter 1989]

Definition


Hirntod:

• Unwiederbringliches Erlöschen der

Gesamtfunktion von Großhirn,

Kleinhirn und Hirnstamm

• Gleichbedeutend mit dem Tod des

Menschen

• Voraussetzung für die Option einer

Organtransplantation

Koma und Hirntod

Ursachen


• Trauma

• Asphyxie, Hypoxie, Ischämie

• Enzephalitis

• Status epileptikus

• Intoxikation

• Kreislaufschock (z.B. Anaphylaxie)

• Verbrennung / Unterkühlung

• Metabolisches / Endokrinologisches Koma

Koma und Hirntod

Ursachen


DD SMASHED

• S Stroke (Trauma)

• M Meningitis (Enzephalitis)

• A Alkohol

• S Seizures (Status epileptikus)

• H Hypo-/Hyper-

(Hypoglykämie, Hypoxie/Asphyxie, Hyperthermie,

Hyponatriämie, Hypothermie, Hyper-/Hypotension)

• E Endokrin/Metabolisch

(Addison, Thyreotoxikose, hepatisch, urämisch)

• D Drugs (Intoxikation, Anaphylaxie)

Koma und Hirntod

Pathophysiologie


Koma und Hirntod

Dienzephalon

Mesenzephalon

Hirnstamm

Reticular Activating

Systeme

Pathophysiologie


[Schema nach Stöhr, Brandt und Einhäupl 1990]

Koma und Hirntod



Koma und Hirntod

Diagnostik



Koma und Hirntod

Diagnostik


1. Komatiefe

2. Neurologische Herdzeichen

(Kortex, Mesenzephalon, Hirnstamm, Rückenmark)

3. Hirndruckzeichen

Statuserhebung

Verlaufsbeurteilung Prognose

Koma und Hirntod

Diagnostik


• Komplette körperliche Untersuchung

• Neurologische Untersuchung

Vigilanzstörung eingeschränkte

Untersuchungsmöglichkeiten

z.B.: MER, Pyramidenbahnzeichen, Meningismus,

Schutzreflexe, Reagibilität

Koma und Hirntod

Diagnostik


• Muskeleigenreflexe (TSR, BSR, RPR, PSR, ASR, Adduktorenreflex)

• Pathologische Reflexe „Pyramidenbahnzeichen“

• Babinski, Oppenheim, Gordon, Rosollimo

• Kloni

• Muskeltonus

• Meningismus

• Motorik

• Atmung Puls Temperatur

Koma und Hirntod

Diagnostik

• Bauchhautreflexe

• Sensible Schmerzreize


Myoklonien:

• Epileptisch

• Hypoxisch Lance Adams Syndrom (Hirnstammläsion)

Koma und Hirntod

Diagnostik


• Skew Deviation (vertik. Divergenzstellung)

• See-Saw Nystagmus (vertik. diverg. Nystagmus)

Zwischenhirn

• Vertikale Blickparese Mittelhirn

• Upbeat-Nystagmus Mittelhirn, Medulla oblongata

• Downbeat-Nystagmus Pons, Medulla oblongata

Koma und Hirntod

Diagnostik


Hirnstammreflexe:

• Pupillenlichtreaktionen

• Cornealreflex

• Trigeminus-Schmerzreaktion

• Okulozephaler Reflex

• Vestibulookulärer Reflex

• Pharyngeal-/Tracheal-Reflex

Koma und Hirntod

Diagnostik


Okulozephaler Reflex

Koma ohne Hirnstammausfall

Koma und Hirntod

Diagnostik



Vestibulookulärer Reflex

Koma ohne Hirnstammausfall

Koma und Hirntod

Diagnostik


Neuromonitoring


EEG

AEP / SEP

CT / MRT

ICP-Druckmessung

Klinische Untersuchung

Zerebraler Doppler

Koma und Hirntod


1 • Komatiefe

2 • Neurolog. Herdzeichen

3 • Hirndruck/Hirnstammfunkt.

Anamnese, Befunde, Medikation

Prozedere-Festlegung:

• Ergänzende Untersuchungen (z.B. Bildgebung, LP, EEG, EP`s)

• Neurochirurgische Intervention (z.B. ICP-Sonde, Hemikranektomie)

Prognose-

einschätzung

Vorgehen

Koma und Hirntod

Regelung


• „verpflichtende Entscheidungsgrundlage“

• Gültig für Neugeborene ab der 37. Schwangerschaftswoche

Deutsches Ärzteblatt 1998; 95: A1861-1868

Koma und Hirntod

Voraussetzungen


• Kenntnis der Krankengeschichte

- Vorerkrankungen

- aktueller Verlauf

- Medikation

• Ätiologie und Pathomechanismus der Hirnschädigung

sollte plausibel und nachvollziehbar sein

• Exakte Kenntnis über das Ausmaß

der Hirnschädigung durch eine

zerebrale Bildgebung (MRT / CT)

Koma und Hirntod

Ätiologie


Primäre Hirnschädigung:

• Verletzung, Blutung, Tumor, Infarkt, Infektion

Sekundäre Hirnschädigung:

• Hypoxie / Ischämie

durch Kreislaufstillstand / Schock / Ertrinken (oft nach kardio-pulmonaler Reanimation)

Koma und Hirntod

Pathomechanismus


Progrediente Hirndrucksteigerung

Irreversible ischämische Nekrose

von Hirnstamm und Großhirn

Zerebraler Zirkulationsstillstand

Hirntod

Koma und Hirntod

Voraussetzungen


Ausschluß von anderen Ursachen:

• Intoxikation Blut-/Urin-Screening

• Sedierende Medikation Blutspiegelbestimmung

[Schulz et Schmoldt. Therapeutic and toxic

blood concentrations of more than 500 drugs.

Pharmazie (1997) 52:895-911]

• Neuromuskuläre Blockade Cave: Muskelrelaxantien

• Primäre Unterkühlung Körpertemperaturmessung

• Kreislaufschock Periphere Blutdruckmessung

• Endokrin., metabol. Evtl. Blut-, Urin-, Liquordiagn.

oder entzündl. Koma (z.B. Glu, TSH, Laktat, NH4)

Koma und Hirntod

Klinische Hirntoduntersuchung


Untersuchung durch zwei Ärzte mit

„mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung

von Patienten mit schweren Hirnschädigungen“, die

nicht dem Transplantationsteam angehören dürfen

• EKG-Monitoring

• RR-Monitoring

• Atemfrequenz-Monitoring

• Temperatur-Monitoring

Koma und Hirntod


Koma und Hirntod

Klinische Hirntodkriterien

Ausfall der Hirnstammreflexe:

• Pupillen-Lichtreaktionen

• Cornealreflex

• Trigeminus-Schmerz-

reaktionen bds.

• Pharyngeal-/Tracheal-Reflex

• Okulo-zephaler Reflex

• Vestibulo-zephaler Reflex

• Kein Kontakt

• Keine Reaktion

auf Schmerzreize

• Keine Spontanmotorik

• G C S 3 Pkt.


Koma und Hirntod


Ausfall der Spontanatmung:

• Apnoe-Test:

- Hypoventilation mit 25% des Ausgangssvolumens

(bei 100% O2) bis PCO2 > 60 mmHG

- Tubusdiskonnektion für 2-3 Minuten

unter O2-Insufflation (1-3 l/Min) in den Tubus

- SBH- und Atemfrequenz-Dokumentation

Cave:

• Thoraxtrauma

• Chron. kardio-pulm.

Erkrankung


Cave: Lazarus-Phänomen

• eigenständige spinale Reflexe und Automatismen

• z.B. Muskelzuckungen, Bewegungen, Hautrötung

Koma und Hirntod



Koma und Hirntod

Nachweis der Irreversibilität


Bei Kindern ab 2 Jahren:

• Bei primärer supratentorieller Hirnschädigung

nach 12-72 Stunden Beobachtung (rein klinisch)

• Bei sekundärer supratentorieller Hirnschädigung

nach 72 Stunden Beobachtung (rein klinisch)

oder

mit „ergänzender Untersuchung“ (Null-EEG, EP-Ausfall, Nachweis zerebraler Zirkulationsstillstand)

sofort

Null-Linien-EEG obligat

bei primär infratentorieller Schädigung

Cave: Isolierte Hirnstammläsion

Koma und Hirntod



Bei Kindern unter 2 Jahren:

• Prinzipiell Beobachtungszeit

und zu jedem Untersuchungszeitpunkt eine „ergänzende

Untersuchung“ (Null-EEG, EP-Ausfall, Nachweis zerebraler Zirkulationsstillstand)

0 – 28 Tage alt: mindestens 72 Stunden

> 28 / < 2 Jahre: mindestens 24 Stunden

Cave:

Es existiert keine offizielle Regelung für

Frühgeborene < 37. SSW

Koma und Hirntod



•EEG

• AEP

• SEP

• Dopplersonographie

• Zerebrale

Perfusionsszintigraphie

• Zerebrale Angiographie

Koma und Hirntod

Ergänzende Untersuchungen

EEG-Befunde in Abhängigkeit vom Ausmaß der vorliegenden

Hirnstammfunktionsstörung [nach Zschocke 2003, Gerstenbrand und Lücking 1970]

Koma und Hirntod

EEG



Koma und Hirntod

EEG Voraussetzungen:

• Mindest. 8 Kanäle plus EKG über mindestens 30 Min.

• Programm mit einfachen und doppelten

Elektrodenabständen

• Elektrodenübergangswiderstände zwischen 1 und 10

Kilo-Ohm


Voraussetzungen:

• Untere Grenzfrequenz 0,53 Hz (ZK 0,3 s);

mindestens 10 Minuten untere GF 0,16 Hz (ZK 1 s)

um auch sehr langsame Frequenzen zu erfassen

• Obere Grenzfrequenz 70 Hz

• Verstärkerprüfung durch Artefaktauslösung

• Verstärkung zwischen 100 und 20 uV/cm

• Während der Ableitung auditive und taktile Stimuli

sowie Schmerzreize

• Cave: Artefakte (EKG, Muskel)

Koma und Hirntod

EEG


Befund:

• „Null-Linie“

Isoelektrische Hirnstromkurve, elektrozerebrale Inaktivität

(Amplituden < 3 µV bei einem Elektrodenabstand von mindestens 7 cm)

• Keine Reaktion auf Stimuli

„Kneifen“

Koma und Hirntod

EEG


Beispiel

Ertrinkungsunfall

nach 12 hrs.:

• Niedrigamplitud.

Restaktivität (20uV)

• (Infusor-Artefakt)

Koma und Hirntod

EEG


Beispiel

Ertrinkungsunfall

nach 36 hrs.:

• Niedrigamplitudige

Burst-Suppression

Restaktivität (Bursts 30 uV)

Koma und Hirntod

EEG


Beispiel

Ertrinkungsunfall

nach 72 hrs.:

• Isoelektrische

Hirnstromkurve

Hirntoddiagnose

Koma und Hirntod

EEG


• Nur bei

supratentorieller

und sekundärer

Hirnschädigung

SEP

AEP

Cave:

• Primäre

Halsmark-

schädigung

• Infratentorieller

Prozess

Koma und Hirntod

Evozierte Potentiale


Koma und Hirntod

AEP

• Klickreize von mind. 100 µS Dauer

• Schalldruck 95 dB;

kontralateral 30 dB Rauschen

• Reizfrequenz 10-15 Hz

• Untere Grenzfrequenz 100-150 Hz

• Obere Grenzfrequenz 3000 Hz

• Analysezeit 10-20 ms

• Elektrodenwiderstand <= 5 kW

• 1000-2000 Mittelungsschritte


Koma und Hirntod

AEP

Befund:

• Bilateraler

Ausfall

mindestens der

Wellen III - V

• Kontralateraler

Ausfall der

Wellen V


Koma und Hirntod

SEP

Voraussetzungen:

• Rechteckimpulse von 0,1-0,2 ms

Dauer, Frequenz 3-5 Hz, 2-3 mA

supramotorisch

• Analysezeit 40-50 ms

• 512-2048 Mittelungsschritte

• Untere Grenzfrequenz

kortikal 5-10 Hz, spinal 20-50 Hz

• Obere Grenzfrequenz 1000-2000 Hz


Koma und Hirntod

SEP

Befund:

• Ausfall von

N13 bei

ausgefallenen

N20 und P25


Dopplersonographie

Aa. cerebri mediae

Aa. carotides ext. et int.

Aa. vertebrales

A. basilaris

Cave:

• Ausreichender

systemischer Blutdruck

• Bei primär fehlenden

Dopplersignalen eingeschränkte

diagnostische Relevanz

(DD technisch bedingt)

Koma und Hirntod


Befund:

• Stillstand (evtl. mit kleinen

frühsystolischen Spitzen-

flüssen <50cm/sek, <200ms)

bei vorher eindeutig

nachweisbaren Flüssen

• Biphasische Strömung /

Pendelfluß (Cave AV-Shunt)

• Kontinuierlich über 30 Minuten

oder 2 mal mit mindestens 30

minütigem Abstand:

Dopplersonographie Koma und Hirntod


Koma und Hirntod

Zerebrale Perfusionsszinthigraphie

• z.B. Tc-99m-Hexamethylpropylenaminoxin (HMPAO)

Befund:

• Fehlende Darstellung zerebraler Perfusion und

Radiopharmakonanreicherung im Hirngewebe

• Zur Kontrolle: Messung des Thorax und Abdomens zur

Prüfung der physiolog. Verteilung des Radiopharmakons

• Wenig Erfahrungswerte bei Kleinkindern und Säuglingen


Befund:

• Kontrastmittelstillstand

an der Hirnbasis oder im

Anfangsteil der großen

Hirnarterien

Voraussetzungen:

• Darstellung der Aa. carotides, Aa. vertebrales, A. basilaris

• Ausreichender systemischer Blutdruck

• UMSTRITTEN, da es sich um eine invasive diagnostische Maßnahme

handelt, deren Indikationsstellung die Möglichkeit therapeutischer

Konsequenzen voraussetzt (Juristische Bedenken bzgl. der Einwilligung)

Koma und Hirntod

Zerebrale Angiographie


• Offizielles Hirntodprotokoll

verwenden

• Parallel von beiden

Untersuchern auszufüllen

• Plus separate detailierte

Befundung der

neurophysiologischen

Diagnostik

Koma und Hirntod

Dokumentation


Koma und Hirntod

Organtransplantation

DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation (Tel.: 0800 – 66 55 456)


Koma und Hirntod

Fazit Die Durchführung der Hirntoddiagnostik beinhaltet eine

immense medizinische und ethische Verantwortung:

- gegenüber dem Patienten

- gegenüber den Angehörigen

- gegenüber dem eigenen Gewissen

„Die Gewißheit und Sicherheit, die bei der

Feststellung des Hirntodes und damit des

Individualtodes anzustreben ist, kann nicht breit

genug diagnostisch untermauert werden“

Klinik und EEG Goldstandard !!

Documents

Koma und Hirntod - gesellschaft-fuer-neuropaediatrie.org · • Status epileptikus ... (z.B. Bildgebung, LP, EEG, EP`s)