Komplikationen

und Spätfolgen

nach

Schlaganfall:

Schlafstörungen

Farid

Salih

Klinik

für

Neurologie

Charité-Universitätsmedizin

Berlin

6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

© Farid Salih

dpa

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dpa

Principles

& Practice

of sleep

medicine, 5th edition

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Schlaganfall

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Schlaganfall Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie

u.a.

⇒

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SchlaganfallSchlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie

u.a.

⇒ ⇒

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Schlaganfall

?Schlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie

u.a.

⇒ ⇒

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28. August 2005

Scientists

reveal

a link between

sleep

apnea and poor

memory

Published 26. April 2007

12. October 2007

Sleep

Apnea

Treatment Helps

Stave

Off Heart

Disease

Plötzlicher Herztod: Wenn der Schlaf zur Todesfalle wird17. Juni 2005

20. 01.2004

Leben mit Schlafapnoe: Dick, dumm und gereizt

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gesund…

…krank

Schnarchen (intermittierend)

Schnarchen (chronisch, schwer)

Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)

milde Schlafbezogene Atmungsstörung

moderate Schlafbezogene Atmungsstörung

schwere Schlafbezogene Atmungsstörung

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Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

…die schlafbezogenen Atmungsstörungen lassen sich in drei Hauptformen unterteilen.6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Unterscheidung: zentrale vs. obstruktive Schlafapnoe6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

• schlafassoziierte obere Atemwegsobstruktion

• Def.: Apnoe/Hypopnoe (mind. 10s) ≥

5 pro Stunde

• Schweregrade: mild

AHI 5-15/h

moderat

AHI 15-30/h

schwer AHI >30/h

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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

• Häufigkeit: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Young et al., N Eng J Med 1993

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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

• Symptome:

Schnarchen

Nykturie

Insomnie

Palpitationen

unregelmäßige Atmung

Tagesmüdigkeit

Sekundenschlaf

Kopfschmerzen

Pseudo-Demenz

Pseudo-Depression

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Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

Therapie:

• Gewichtsabnahme

• CPAP

• Protrusionsschienen

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4-fach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern

Am J Respir Crit Care Med 2006

⇒

⇒

3-fach erhöhtes Risiko für Hypertonie

Nieto et al. JAMA 2000

⇒

Schlafapnoe ist Prädiktor für Herzinfarkt

Hung et al., 1990

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2005, Vol. 365 (9464):1046-53

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Pathophysiologie6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?

• Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe

Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999

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Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?

• Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe

Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999

Bei wievielen Patienten bestand die Schlafapnoe vorher? Welche Relevanz hat sie?

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Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:1447-51

• prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls

(Dauer: 4 Jahre, n=1475)

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Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:1447-51

• prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls

(Dauer: 4 Jahre, n=1475)

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Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and DeathYaggi et al. (2005), Vol. 353 (19):2034-41

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Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and DeathYaggi et al. (2005), Vol. 353 (19):2034-41

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Relatives Risiko von 5.16 für isolierten Endpunkt „Schlaganfall und TIA“Campampangan et al., Neurologist 2010

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Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05)

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Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05)

• Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit (visuo-spatial, motor. u.a.), Exekutivfunktionen

unabhängig von Tagesmüdigkeit gemindert. Ferini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003; Naegele et al., Sleep 1995

• CPAP bessert Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und LernstörungenFerini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003

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SchlaganfallSchlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie u.a.

⇒ ⇒

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• 29 Studien mit n= 2343 Patienten

• Apnoe-Hypopnoe-Index >5/h bei 72%, >20/h bei 38%

• Männer (65%) häufiger betroffen als Frauen (48%)

• meist obstruktive Schlafapnoe (93%)

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Schlafapnoe nach Schlaganfall unabhängig von Topographie6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Schlafapnoe-Screening6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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SchlaganfallSchlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• RBD u.a.

⇒ ⇒

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Hypersomnie als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Hypersomnie als Schlaganfallfolge

Bassetti CL, Hermann DM. Sleep and stroke. In: Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neurology. Sleep disorders. New York: Elsevier; 2010

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Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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„Post-stroke restless legs syndrome“

Lee et al., 2008

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„Post-stroke restless legs syndrome“

n = 137

12.4% de novo RLS – Prävalenz

Lee et al., 2008

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„Post-stroke restless legs syndrome“

n = 137

12.4% de novo RLS – Prävalenz

Lee et al., 2008

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„Post-stroke Insomnie“

n=277

Prävalenz: 57%

post-stroke Insomnie: 18% mit unspezifischer Pathogenese

Leppävuori et al., 2002

läsionell bedingte post-stroke Insomnie

Pons, ponto-mesenzephaler Übergang, paramedian-thalamisch

2 .

1 .

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Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie

REM-Schlafverhaltensstörung:

• Grundlage ist gestörte Muskelatonie im REM-Schlaf (Traumschlaf)

• REM-Schlafverhaltensstörung bei umschriebenen Läsionen im pontinen Hirnstamm:

Kimura et al. (Neurology 2000): lakunärer Pons-Infarkt

A Abducenskern, B Ncl. magnocellularis, C Ncl. dorsalis raphe

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Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie

REM-Schlafverhaltensstörung:

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Schlafstörungen und Schlaganfall

SchlaganfallSchlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• RBD u.a.

⇒ ⇒Dran denken!

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Schlafapnoe

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

Charles Dickens, Pickwick Club (1836)

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Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus

Sleep Heart Health Study (n=6132)

Nieto et al., JAMA 2000

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Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus

Sleep Heart Health Study (n=6132)

Nieto et al., JAMA 2000

Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up)

Peppard et al., N Engl J Med 2000

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Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus

• CPAP reduziert systolische und diastolische RR-Werte bei Schlafapnoe-Patienten

mit einer arteriellen Hypertonie und restituiert die Tag/Nacht-Variabilität.

Faccenda et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; Akashiba et al., Sleep 1999; Mayer et al., Cardiology 1991

Sleep Heart Health Study (n=6132)

Nieto et al., JAMA 2000

Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up)

Peppard et al., N Engl J Med 2000

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Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen

Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006

für: Sleep Heart Health Study

CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia

Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen

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Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen

Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006

für: Sleep Heart Health Study

• höhere Rezidivrate des Vorhofflimmerns nach Kardioversion

• CPAP reduziert die Rezidivrate des Vorhofflimmerns

Kanagala et al., Circulation 2003

CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia

Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen

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Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)

• Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%)

Hung et al., Lancet 1990

• Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h

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Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)

• Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%)

Hung et al., Lancet 1990

• Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h

• Schlafapnoe beeinflusst die Atherosklerose:

• Faktoren: Plättchenaggregation, CRP, IL-6, TNF-, vasoaktive Hormone, O2 -Radikale, Insulin-Resistenz, Leptin, Faktor VII, Fibrinogen u.a.

Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2005

Blutflussgeschwindigkeit Intima-Media-Dicke Carotis-Durchmesser

AHI AHI AHI<5/h 5-30/h >30/h

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Schlafapnoe

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Schlafapnoe im Stroke-Monitoring6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Schlafapnoe im Stroke-Monitoring6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Der Weg zur Diagnose6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Der Weg zur Diagnose

1. Ambulantes Screening

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Der Weg zur Diagnose

1. Ambulantes Screening 2. Schlaflabor

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Schlafapnoe-Screening6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie

Neuronale Kontrolle des non-REM-Schlafes

Inhibition des ARAS:

1. GABAerge Inhibition (ant. Hypothalamus, Area preoptica) post. Hypothalamus, PPT u. LDT

2. Aktivierung Ncl. tractus solitarii („GABA“) ko-lokalisiert: Somatostatin,

3. Serotonerge Neurone im Ncl. raphe Cytokine u.a.

1.

Aktivierung der ARAS-Inhibition:

• Parasympathikus-Aktivierung

• Growth-hormon releasing hormone aktiviert GABA-NeuroneKrueger et al., 1985

• negativer feed-back über A1-Adeno-rezeptoren im post. HypothalamusThakkar et al., 2002

2.3.

EEG

Thalamus:intracellular

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2.

Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie

Thalamokortikale „Deafferenzierung“ im non-REM-Schlaf

Inhibition des ARAS

Intrinsische Aktivitätsänderung im Ncl. reticularis thalami (tonic burst mode) induziert Schlafspindeln u. -Wellen

1.Steriade et al., 1997

Aktivitäts-

Synchronisation

EEG

Thalamus:intracellular

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Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie schlafbezogene Atmungsstörungen6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

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Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

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Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

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Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

• Prävalenz: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Young et al., N Eng J Med 1993

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

Alter

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Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

• Prävalenz: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Young et al., N Eng J Med 1993

• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

Alter

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Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

• Prävalenz: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Young et al., N Eng J Med 1993

• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.

• Therapie der Wahl: „CPAP“ (continuous positive airway pressure)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

Alter

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Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

• Prävalenz: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Young et al., N Eng J Med 1993

• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.

• Therapie der Wahl: „CPAP“ (continuous positive airway pressure)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

Alter

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