Fernschfidigung des Riickenmarks bei einem Trauma der Halswirbelsiiule.

Von

Prof. Dr. 0. Gagel, Kriegsassistenzarzt.

Mit 5 Textabbildungen.

(Eingegangen am 17. Jun i 1942.)

U n t e r einer grSl~eren Zahl von Rfickenmarksverletzungen, die ich bis je tz t zu un te rsuchen Gelegenheit ha t te u n d fiber die ich erst nach Ab- schlul~ des Krieges eingehend berichten werde, l and sich eine Beobach. tung, die auch fiir den Kliniker und Chirurgen yon praktischer Wichtig- kei t ist. Es sol] deshalb diese Beobachtung vorweggenommen werden.

Es handelt sich um einen 24ji~hrigen Obergefreiten, der am 24. 7.41 verwundet wurde. Am 25. 7. 41. wurden im Kriegslazarett Warschau eine Splitterverletzung der rechten Halsscite und ein oberfl~chlicher DurchschuB des recbten Oberarmes festgestellt. Schon damals ist ein Decubitus fiber dem rechten Kreuzbein vermerkt worden. Die An/isthesie reichte ,,nur noch bis zur LeistenhShe", also his in HShe des 1. Lumbalsegmentes. Die unteren Extremit~ten waren schlaff gelahmt.

Am 4. 8. 41 wurde auf der neurologischen Abteilung des Teillazarettes eine L/~sion des oberen Brustmarks angenommen. Der Befund lautet: Beide Beine gel~hmt, Cremasterreflexe negativ. Untere Bauchdeckenreflexe fehlen, obere sind erhalten. Die vollkommene Aniisthesie reicht bis zur NabelhShe, also Th. 9. Es wurde in Evipannarkose eine Laminektomie in HShe des 4.--6. Halswirbe]s durch- gefiihrt. Die Dura ist unverletzt, jedoch findet sich auf der Dura ein Hiimatom, das bei Sondierung des Epiduralraumes abfliellt. Eine sichere Duraverletzung karm nicht gefunden werden. Die Dura bleibt verschlossen. Der postoperative Verlauf war im ganzen ungest0rt. Eine Besserung der Lahmung konnte jedoch nicht festgestellt werden. Der Decubitus fiber dem Kreuzbein gewann im Gegenteil noch an Ausdehnung. Zum erstcnmal wird yon einem Dauerkatheter gesprochen (Blasenl~hmung). Am 12.8.41 erfolgte die Aufnahme auf die neurochirurgische Abteilung des Reservelazarettes III Breslau. Die Operationswunde war inzwischen per primam geheilt. ~ber dem Kreuzbcin land sich ein zweihandtellergroBer Decubitus, wobei das Kreuzbein in breiter Ausdehnung freilag. Die Temperaturen bewegten sich um 39 ~ t~glich Blasenspfilung. Am 9. 10. 41 : Das starke 0dem ant rechten Bein entleert spontan durch eine Wunde am Knie in Massen dfinnfliissige, schwachgelbliche Fltissigkeit. Die neurologische Untersuchung am 10. 10. 41 ergab : L/ihmung beider unteren Extremititten. PSR. rechts ausl6sbar, links kaum ausl6s- bar. ASR. rechts ausl6sbar, links nicht ausl6sbar. Fehlende Cremasterreflexe, Bauchdeckenreflexe positiv. Unterhalb yon L. 1 und L. 2 vollkommene motorische und sensible Liihmung. Hochgradige Abmagerung mit 0dembildung an den Fiii3en. Der Kranke wird am 15. 10. 41 mit Flugzeug in das Reservelazarett 13 b nach Wien gebracht. Dort wurde am 15. 10.41 folgender Befund erhoben: Hochgradig ab- gemagerter, schwer kachektischer Patient. Im Bereich des Halses bis zum 6. Hals- wirbel eine verheilte Einschul~6ffnung. Am Rfieken zahlreiche linsen- bis pfennig- stiiekgrolle schwarz verf~rbte Hautpartien. ~ber dem Kreuzbein ein etwa 25 em im Durchmesser messender tiefgreifender Decubitus, auf dessen Grund das Kreuz- bein bloBliegt. Am reehten Oberschenkel an der lateralen Seite im distalen Drittel

Fernsch/~digung des Rfickenmarks bei einem Trauma der Halswirbels/~ule. 6 7 ]

ein 15 cm langer ttautdefekt. Von diesem Defekt erstreckt sich ein subcutaner Abscefl fiber die gesamte obere tt~lfte des Oberschenkels an seiner vorderen Seite weiter hinauf bis auf den Darmbeinkamm und bis fiber die gesamte reohte Regio glutealis. ]~ber dem rechten Fibulakfpfchen ein granulierender Decubitus, an der rechten l%rse schwarze nekrotische Hautpartien im Ausmal3 yon 3 cm L~nge. An der linken unteren Extremitat in der Kniekehle mehrere oberfl/~chliche Decubital- geschwfire. Oberhalb des lateralen Knfchels ein Substanzverlust yon 15 em L~nge, an dessen Grund nekrotische Sehnen nnd Muskeln freiliegen. H~nde frei beweg- lich. Komplette I2ihmung beider unteren Extremit~iten, Blasen-Mastdarmliihmung. Die Aniisthesie reicht jedoch nur bis zum Ligamentum inguinale.

17. 10. 41. Diagnose: Abscessus femoris; Spaltung fec. Chef, assistierender Assi- stent Dr. Kraus. Da im Bereich des Abscesses vollst/indige An/isthesie besteht, erfibrigt sich eine Narkose. Es wird an der Lateralseite des Oberschenkels die Haut bis fiber den Trochanter gespalten. Der riesige Abscel3 wird durch eine Gegen- incision im oberen Anteil der Adductoren, einer Incision an der Beugeseite des Oberschenkels, einer weiteren Incision an der Regio glutealis drainiert.

Patient wird am 19. 10. 41 in das Wasserbett verlegt. 20. 10. 41. Patient ist bedeutend frischer; Hautnekrosen am Oberschenkel. 22. 10. 41. Nach der Bluttransfusion sind der Kr/~ftezustand und Allgemein-

zustand gebessert. - - Starke Sekretion. Die Hautbrficke an der Vorderseite des Oberschenkels in einem Ausmal3 yon 12 em vollkommen nekrotisch.

24. 10. 41. Allgemeinbefinden bedeutend gebessert, Lokalbefinden unver/~ndert. 27.10. 41. Decubitus an der Ferse grffler geworden, die nekrotische Haut

hat sich abgestoBen. Der Grund zum Teil schmierig belegt.

Zusammen/assung (Stabsarzt d. Res. Prof. Dr. L. Sch6nbauer). Es handelte sich um eine Halsverlctzung im Bereiche der Halswirbels/iule. Die L/ihmung ent- sprach der ]-Ifhe von ungef~hr L. 2, ohne daft ein Anhaltspunkt fiir eine Verletzung in dieser Gegend bestand. Patient kam an schwerster Kachexie infolge der zahl- reichen Decubitalgeschwfire sowie eines Empyems des rechten Kniegelenkes ad exitum am 31.10. 41. Der Obduktionsbefund ergab makroskopisch keine Ver- /~nderung des ttalsmarks, jedoch eine Erweichung des unteren Lumbalmarks, welches auf Fernwirkung des Schul3traumas zurfickzuffihren ist.

Dem Obduktionsbefund (Stabsarzt d. Res. Prof. Dr. Chiari) sind die folgenden Daten entnommen: Todesursache: Allgemeiner Marasmus. Mehrfach vereitez%e Druckbrandgeschwiire. - - Am ]-Ials findet sich eine anscheinend per primam ver- heflte 9 cm lange, knapp unterhalb des 1. Halswirbels beginnende Operationsnarbe, in deren Bereich die Dornfortsi~tze des 4.--6. Halswirbels fehlen. Am rechten Oberarm 2 gegenfiberliegende pfenniggroi3e Narben, die 2 Querfinger oberhalb des rechten Ellbogengelenkes in der scitlichen Kante gelegen sind (geheilte Durch- schul3verletzung). Ausgedehnte Decubitalgeschwfire fiber dem Sacrum und fiber den Dornforts/~tzen der Brustwirbels~ule sowie fiber dem linken Sitzbein und dem linken Trochanter major. Auf eine niihere Beschreibung der Decubitalgeschwfire wird in diesem Zusammenhang verzichtet.

Knfchernes Sch/Ldeldach mesocephal. Dura mater m/iflig gespannt, grol3e Sichclblutleiter frei. Durainnenflache zart, ebenso die Leptomeningen und die Hirngef/~13e. Gehirn an/~misch, Gyri und Sulci normal. Auch die basalen Dural- sinus frei. Entsprechend der bereits beschriebenen Narbe an der Dorsalfl/~che des Halses ist das subcutane Zellgewebe leicht schwielig und durch altes Sehwielen- gewebe ausgeffillt. Nach Erfffnung des Wirbelkanals zeigt sich, dal3 die Aul3en- flache der Dura mater im Bereiche der Laminektomie unverandert ist. Erst in der Hfhe des 2.--5. Brustwirbels haftet an der Duraaul3enfl~tche eine geringe Menge eines Granulationsgewebcs an, welches deutlich rostbraun verf/~rbt ist. iNach Er- 5ffnung der harten Rfickemnarkshaut erscheint das Rfickenmark und seine H/iute

672 O. Gagel: Fernschi~digung des Riickenmarks

im Bereich des Halsmarkes und Brustmarks vollkommen unverandert. Erst in HShe des unteren Lumbalmarks sind die Leptomeningen locker mit der Durainnen- flache verwachsen und im Bereich des Conus terminalis f/ihlt sich die Rtickenmarks- substanz weich an und erscheint deutlich grau, wahrend sonst die reinweiBe :Farbe, infolge bestehender Anamie, klar hervortritt. Das Gehirn und R/ickenmark wurden bereits im anfixierten und ansezierten Zustand dem Neurologischen InstRut der Universitat Wien iibersandt. Es wurden noch mehrere Frontalschnitte durch das Gehirn gelegt, auf denen makroskopisch keinerlei Veranderungen nachweisbar warcn.

Makroskopischer Befund. Ri~ckenmark. Die Dura ist an der Dorsalseite bereits erSffnet. Man

erkennt im Gebiet yon D 6 und D 7 eine rostbraune Verf~rbung der ~uBeren Durafl~che. Es handelt sich um feine Gerinnsel, die sich mit der Pinzette abziehen lassen (alte Blutung). An der Dorsalseite des l~iickenmarks lassen sich keine Ver~nderungen nachweisen aul3er im Gebiet des Lumbosacralmarks. Dort erscheint das Riiekenmark schwer ver~ndert, welch und plattgedi'iickt. Es werden Querschnitte durch die verschiedenen Riickenmarksegmente gelegt.

In HShe des 2. Cervicalsegmentes erkennt man nur ein auffallend weiBes dreieckiges Feld, das im dorsomedialsten Abschnitt des Hinter- strangareals gelegen ist (sekund~re Degeneration). In HShe des 4. Cervical- segmentes hat sich dieses Areal etwas welter ventral ausgedehnt. Auf den Querschnitten s~mtlicher R/ickenmarksegmente bis in HShe des 9. Thorakalsegmentes ist nur dieses dreieekige Areal, das natiirlich sehr an Umfang gewonnen hat, nachzuweisen; sonst sind die s~mtlichen Riickenmarksquersehnitte ohne pathologischen Befund. In HShe yon D 10 erkennt man neben der weifllichen F~rbung, die jetzt das ganze Hinterstrangareal umfaBt, im ventrokommissuralen Feld eine ovale un- gef~hr mohnkorngrol3e Erweichung. Es werden dutch dieses Segment mehrere Schnitte gelegt, die zeigen, dab es sich um eine stiftfSrn~ige Erwei- chung handelt. In HShe von D 12 erscheint das gesamte Hinterstrangareal erweicht. Die Figur des Riickenmarkgraues l~Bt sieh nur schlecht mehr abgrenzen. Vom oberen Lumbalmark nach abwi~rts ist eine Riickenmarks- zeichnung nicht mehr zu erkennen. Beim Herausschneiden der B15cke zerf~llt die weiche Masse weitgehend. Auf Querschnitten dureh die Oblongata in HShe der Schleifenkreuzung erscheint die weiBliehe Ver- f~rbung im Gebiete der Gollsehen Kerne. Es werden aus den verschiedenen RiickenmarkshShen BlScke f/ir die Markscheiden- und Nissl-F~rbung sowie fiir die Perdrau- und Azocarminmethode herausgeschnitten.

Mikroskopiseher Befund. Die Markscheidenpr~parate nach Kulschitzlcy ergeben in HShe der

Schleifenkreuzung Markarmut im Gebiet der Oo//schen Kerne, in HShe des 2. Cervicalsegmentes Markfaserausfall im dorsalen Abschnitt der Gollschen Strange etwa bis zur Mitte des Septum posterius reichend

bei einem Trauma der Halswirbels~ule. 673

daneben feine Randliehtungen im Gebiete des Vorder- und Hinterseiten- stranges. Auf eine Beschreibung der einzelnen Segmente von C 4 bis D 10 wird verzichtet, da diese nur die aufsteigende Degeneration der Hinterstr/~nge erkennen lassen. Daneben zeigen sich auch sehr schSn die feinen Faserausf/~lle im Gebiet der Tractus spinocerebellares dorsalis und ventralis sowie des Tractus spinothalamicus. Ein Markscheidenbild des 10. Thorakalsegmentes 1/s den MarkscheidenausfalI im Gebiet des Hinterstranges erkennen, nur die hinterhornnahen Gebiete (Wurzel- eintrittszone) besitzen noch entsprechenden Markfaserreichtum. Aul~er- dem findet sich im ventralen Abschnitt des Hinterstranges die bereits

Abb. 1. Querschni t t dtu'ch das 10. Thoraka l scgmcn t zeigt die sckundfirc Degcncra t ion des H in t e r s t r angcs und eine ovalc E rwe ichung tm vcn t r a l cn Abschni t t des Hin te r s t ranges .

(Markschcidcnbild nach Kulschilzkg vergr , l l ,5 fach . )

erw/~hnte ovale Erweichung (s. Abb. 1). Das erweichte Material ist bei der Einbettung zum Teil herausgefallen. Die noch vorhandenen Massen sind leicht grau angef/irbt. Im Vorderseitenstrang erkennt man 2 sym- metrische diffuse Lichtungen. Ungef~thr die gleichen Verh/~ltnisse bietet das 11. Thorakalsegment. Das Markscheidenbfld yon D 12 l~l~t sehr sehSn eine Erweichung im Gebiete der Hinterstr/s die im medialen Abschnitt nicht ganz an die Peripherie reicht, erkennen (s. Abb. 2). Die Erweichung greift auch auf das Rfiekenmarkgrau fiber. Die amorphen Markmassen bzw. Markabbaumassen f/trben sich mit der H/~matoxylin- lackmethode zum Teil noch leicht grau an. Innerhalb dieser nahezu ungef/~rbten Massen linden sich rundliche Markballen. Auf der Abb. 2 l~l~t sich des weiteren eine diffuse Lichtung im iibrigen Riickenmarks- querscbnitt feststellen. Die hinteren Wurzeln zeigen bei sti~rkerer Ver- grSl~erung Markfaserausfall. Auf den distaler gelegenen Riickenmarks-

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querschnitten des unteren Lumbal- und Sacralmarks umfai~t die Er- weichung den gesamten Riickenmarksquerschnitt. Nur ganz vereinzelte Markfasern sind erhalten und zwischen den ungef/~rbten Massen linden sich einzelne noch blau angefiirbte Markballen und Markscheidentrfimmer.

Das Studium der Nissl-Prgparate des Hals- und Brustmarks bis zum 10. Thorakalsegment ergibt eine wabige Struktur des Gewebes und eine Vermehrung der Zellglia im Areal der sekund/iren Degeneration des Hinterstranges (Gollscher Strang) und weniger ausgesprochen die gleichen

A b b . 2. Q u e r s c h n i t t d u t c h das 12. T h o r a k a l s e g m e n t l~Bt cine a u s g e d e h n t e E r w e i c h u n g i m H i n t e r s t r a n g a r e a l e rkennen , die a u f das G r a u f ibergrei f t . L i i cken fe ldb i ldung i m sons t igen

MarkweiB. (Marksche idenb i ld n a c h Kulschitzky ~-ergr. l l , 5 f a c h . )

Verh/s im Gebiet der Tractus spinocerebellares ventralis und dor- salis sowie des Tractus spinothalamicus. Die wabige Grundstruktur kommt im wesentlichen durch eine Aufquellung der Markscheiden zu- stande. Gitterzellen Iinden sich nur sp/~rlich und zeigen keine peri- vascul/ire Anh/~ufung. S/~mtliche Zelltypen des Riickenmarks besitzen die fiir sie jeweils charakteristische Nissl-Zeichnung. Auf keinem der untersuchten Pr/s war ein grSl~erer Reichtum yon Lipoidpigment in den Ganglienzellen nachweisbar und ebenso fehlten Zellver/~nderungen in Richtung der prim/iren Reizung oder chronisehen Zellver/~nderung. Die Gef/s der weichen H/~ute erwiesen sich als weir und strotzend mit Erythrocyten angefiillt. Irgendwelche Ver/inderungen an der Gef/s innenhaut waren nicht feststellbar. In HShe des 10. Thorakalsegmentes /s sich die Verh~ltnisse. Es tritt die schon bei der Besehreibung der Markscheidenbilder erw~hnte rundliche Erweichung in Gegend des

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ventrokommissuralen Feldes auf. Im Zentrum dieses Gebietes fehlt jedes Gewebe, daran schlieBt sich Bin Ring, der sieh aus Gitterzellen und Gewebstrfimmern aufbaut. Die Kerne der Gitterzellen lassen zum Teil regressive Vers erkennen. Eingerahmt wird diese Erweiehung yon einer Reaktionszone yon Zellglia. Nahe dieser Zone trifft man auch im Gebiete der sekund~ren Degeneration auf eine, wenn auch nur geringe, perivascul~ire Anhs yon Gitterzellen. Mit Ausnahme yon wenigen Seitenhornzellen, die das Bild der prim~ren Reizung zeigen, besitzen s~mtliche Ganglienzelltypen des Rfickenmarks die ffir sie charakteri- stische ~Vissl-Struktur.

Auf einem Querschnitt in HShe des 11. Thorakalsegmentes erkennt man im Hinterstrangareal Massen von Gitterzellen, die noch fiber das gesamte Ilinterstranggebiet verstreut liegen und nur ganz geringe peri- vascul~re Anh~ufungen bilden. In den Vorderstrangarealen finder sich vor allem an der Rfiekenmarksperipherie Liickenfeldbildung. Vereinzelte Zellen des Vorder- und Seitenhorns sowie vereinzelte Clarkesche und gro•e Zellen des Hinterhorns zeigen das Bild der primiiren Reizung Nissls, doeh sind im atlgemeinen die Gangtienzelletemente des Riieken- marks im VerhMtnis zu den schweren Ver~nderungen im Rfickenmark- wei~ relativ gut erhalten. In den hinteren Wurzeln sind im Gegensatz zu den vorderen die Schwannschen Zellen deutlich vermehrt. Die weichen Rfickenmarkshiiute sind etwas verdickt und zellreicher als normal. Melanophoren finden sich in siimt]ichen Rfiekenmarkshiiuten relativ viele. Die Gef~i3e der weichen Rfickenmarkshgute sind weir und mit Erythrocyten angeffillt. Am Gef~Bendothel sind keine Ver~nderungen naehzuweisen.

Die Zeiehnung des Rfickenmarkgraues ist in HShe des 12. Thorakal- segmentes im Gegensatz zu den bereits beschriebenen oralen Segmenten nicht mehr erhalten (s. Abb. 3). Ausgedehntere 51ekroseherde, die sich auf das Rfiekenmarkgrau, den ttinterstrang und auf den einen Hinter- seitenstrang erstreeken, heben sich auf dem Nissl-Bild durch ihre hellere Farbe ab. Infolge yon Schrumpfung bei der Fixierung und Einbettung ist es zu Spaltbildungen innerhalb des nekrotischen Gebietes gekommen. Bei st~rkerer VergrSBerung erweist sich das Rfickenmarkgrau als auf- fallend ze]larm. Es ]assen sieh nur ganz vereinzelte motorische Vorder- hornzellen nachweisen, die in Richtung der prim~iren Reizung ver~indert sind. Aueh die wenigen noeh naehweisbaren CIar~eschen Zellen zeigen eine fiber das Mai~ der normalen Struktur der Clarlceschen Zellen hinaus- gehende Tigrolyse und eine Sehrumpfung sowie Hyperchromatose des Zellkerns. Im Hinterstrang- und in dem einen Hinterseitenstranggebiet liegen dichte Massen yon Gitterzellen. Weniger dieht ist entspreehend dem geringeren Markgehalt des Rfickenmarkgraues ihre Lagerung dort- selbst. Der fibrige Rfickenmarksquerschnitt zeigt Lfickenfeldbildung. Die Gegend um den Zentralkanal ist noeh re]ativ am besten erhalten,

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das Ependym des Zentralkanals ist nur etwas proliferier$, und zwar nicht st/irker als man es gelegentlich an Rfickenmarkspr/~paraten yon riickenmarksgesunden Menschen sieht. Die hinteren wie vorderen Wur- zeln heben sich infolge von Wucherung der Schwannschen Zellen st/~rker ab. Die Gef/~Be des Riickenmarks und der weichen H/iute sind auffallend weit, sonst aber unver/indert.

In HShe des 1. Lumbalsegmentes ist die Zeichnung des Riiekenmarks- quersehnittes vollkommen aufgehoben und nur die Gegend um den

Abb. 3. Querschni t t du tch das R i i ckcnmark in l:[6he yon D 12 zeigt das zu Abb. 2 gch6rige Nissl-Bild. Das P r a p a r a t ist e twas m c h r caudal gelcgcn, dahcr ein Obergre i fen der Er -

wcichung auf den einen Hinterse i tens t rang . (Nissl-Bild vergr , l l , 5 fach . )

Zentralkanal ist noch relativ gut erhalten. Der gesamte Riickenmarks- querschnitt baut sich aus Massen von Gitterzellen auf, die eine, wenn auch nur geringe perivascul/ire Anordnung zeigen. An den Rtiekenmarks- wurzeln ist kein besonderer Befund zu erheben. Die Gef/~Be der weichen H/iute verhalten sich wie im vorhergehenden Segment. Das Querschnitts- bild des 2. und 3. Lumbalsegmentes unterseheidet sich yon dem des 1. Lumbalsegmentes so wenig, dal~ sich eine gesonderte Darstellung eriibrigt.

Das Querschnittsbild des 4. Lumbalsegmentes li~Bt ebenfalls keine Riickenmarkszeichnung mehr erkennen (s. Abb. 4). Nur vereinzelte Gewebsinseln sind noch erhalten, die aus Massen von Gitterzellen be- stehen. Auch das Gebiet um den Zentralkanal ist nicht mehr zu erkennen. Die weiehen Riickenm~rksh/~ute sind deutlich verdickt. An der epi- duralen l~l/iche der Dura sind mit H/~mosiderien beladene Gitterzellen

be i e i n e m T r a u m a d e r H a l s w i r b e l s ~ u l e . 677

Abb . 4. Q u e r s c h n i t t c a u d a l y o n L. 4 d u t c h das e rwe ich te Gebie t . Ke iner le i Que r schn i t t s - z e i c h m m g des R i i c k c n m a r k s m e h r zu e rkennen . We ichc Hf iu te c t w a s ve rd i ck t . (Nissl-Bild

verg r , l l , S f a c h . )

Abb . 5. E i n Ne tz y o n Si lbcrf ibr i l lcn du rchz i eh t die e r w c i c h t c n Massen. R n o c h c r h a l t e n c R i i c k e n m a r k s u b s t a n z . (Perdrau-Bild ~ergr . 28fach.)

678 o. Gagel: Fernschiidigung des Riickenmarks

gelegen. An den Riickenmarkswurzeln lassen sich keine sicheren Ver- ~nderungen nachweisen. Weitgehend gleiche Bilder linden sich im Gebiet des gesamten Sacralmarks, weshalb auf eine gesonderte Darstellung des iibrigen Rtickenmarks verzichtet wird.

Die Durchsicht von Perdrau-Bfldern ergibt in den Segmenten der sekundi~ren Degeneration nur eine geringe Vermehrung yon Silber- fibrillen, die sich auf die n/~chste Umgebung der GefiiBe beschr/~nkt. Caudal vom 3. Lumbalsegment findet sich dagegen in den erweichten Rfickenmarksmassen ein ausgedehntes Netz von SflberfibriUen (s. Abb. 5). Weitere dichte Bindegewebsstreifen, die yon der Dura ausgehen, haben kleine Partien der erweichten Rfickenmarksubstanz ringfSrmig umgeben und vonder fibrigen erweichten l~iickenmarksmasse abgetrennt. Die weichen H/s sind deuthch verdickt.

Der pathologisch-anatomische Befund erkl/~rt das klinische Bfld, n/im- lich die schlaffe Lahmung beider unteren Extremit/tten, die Blasen- und Mastdarml/~hmung und die Sensibilit/s fiir s/~mtliche Qualit/iten bis zur HShe des 1. bzw. 2. Lumbalsegmentes. Das Vorhandensein des Achillessehnenreflexes der rechten unteren Extremit/~t ist dagegen mit dem anatomischen Bild nicht vereinbar.

Schon die erste Untersuchung am Tage nach der Verletzung deckte eine An/~sthesie bis zur HShe des 1. Lumbalsegmentes und einen Decubitus fiber dem Kreuzbein auf. Die damaligen Untersucher liel~en sich aber vonder Halsverletzung leiten und nahmen an, dal~ die Sensibilit/~ts- stSrung dutch einen Herd im Halsmark hervorgerufen sei, der zu keiner vollkommenen Querschnittsunterbrechung gefiihrt hatte. Sie glaubten anscheinend, dab ein vorher bestehendes 0dem zurfickgegangen w/~re und daher die An/~sthesie nur noch bis zur LeistenhShe reichte. Theoretisch ist es natiirlich mSglich, dal~ eine partielle Sch~digung des Halsmarks einzelne Segmentlamellen herausgreifen kann, und zwar in diesem Falle die medialsten des Hinterstranges und die lateralsten des Vorderseiten- stranges, jedoch diirfte eine solche Verteilung von Herden praktisch kaum vorkommen. Eine derartige Lokalisation der Herde muI~ aber gefordert werden, da die Grenzen der Sensibilit/~tsstSrung ffir die affek- tiven und epikritischen Qualit/~ten zusammenfallen. Es soll aber die Schwierigkeit der Differentialdiagnose f fir einen neurologisch Ungeschulten ohne weiteres anerkannt werden, zumal die Verletzung im Gebiet des Halses einen Herd in HShe des Halsmarks nahelegte. Aus diesem Grund halte ich es fiir angebracht, die vorliegende Beobachtung schon jetzt zu verSffentlichen und der zusammenfassenden Darstellung der trauma- tischen Rfickenmarksschi~digungen vorwegzunehmen.

Der vorliegende pathologisch-anatomische Befund lehrt, dal~ eine Ge- walteinwirkung auf die Wirbels/tule welt ab vonder Stelle der Gewaltein- wirkung zur Riickenmarkssch/idigung fiihren kann, wobei es an der Stelle der Gewalteinwirkung nicht einmal zur Entstehung eines kleinen Herdes

bei einem Trauma der I-Ialswirbels~ule. 679

kommen braucht. Man wird sich daher in Zukunft bei allen F/~llen yon Wir- bels/iulentraumen nur von dem khnisehen Befund (Ausdehnung der Sensi- bilit~tsst6rung) und nicht so von dem Ort der Gewalteinwirkung leiten lassen mfissen. Im vorliegenden Falle h/~tte auch der so frtih einsetzende Deeubitus fiber dem Kreuzbein zu denken geben miissen, der ja auf eine Sch/s des Riiekenmarkgraues (spinale trophische Zentren) hinweist. Da wir bei den lZfiekenmarkssch/idigungen des Krieges h~ufiger ausge- dehntere ZerstSrungen einer Reihe yon Rfickenmarksegmenten sehen, bei denen man nicht von Querschnittsunterbrechungen im gewShnlichen Sinne sprechen kann, haben wit auch mehr mit trophischen St6rungen zu rechnen. Es soll aber auf diese Frage in diesem Zusammenhang nur kurz hingewiesen sein. Wie das Studium der entsprechenden Berichte fiber die Erfahrungen des letzten Weltkrieges lehrt, sind auch damals schon aus- gedehntere Erweichungen, die fiber 6--7 und mehr Rfickenmarksegmente hinweggingen, beobachtet worden. Schwierig ist es, sich auf Grund dieser einen Beobachtung ein Bild von dem Mechanismus zu machen, der zu dieser ausgedehnten Erweichung im Gebiet des Lumbosacralmarks geftihrt hat. H/iufiger ist anscheinend dieser Befund nicht, denn ich habe ihn unter einer grSBeren Zahl yon Riickenmarksverletzungen verschiedenster Genese nur dieses eine Mal beobachten kSnnen. Es liegt naturgem/~B nahe, zun~tchst an eine Fernsch~digung bei Gewalteinwirkung auf die Halswirbels~ule zu denken. Solche Fernsch~digungen sind schon im letzten Weltkrieg des 5fteren beobachtet worden. Ich mSchte nur kurz auf den Fall yon Henneberg hinweisen, bei dem ein Geschol~ den 8. Brust- wirbel gestreift hatte und der 1-Iaupterweichungsherd im Conus und Epiconus lag. Im vorliegenden Falle ist aber zu beriicksichtigen, dan es sich um eine Granatsplitterverletzung handelt und dab bei solchen Explosivgeschossen auch ohne direkte Verletzung der Wirbelss Er- weichungen des Riickenmarks beobachtet werden. So stellten Claude, Lhermitte und Loyez bei einem Fall, welcher im Anschlul] an eine Granat- sxplosion ohne irgendwelche Verletzung zu erleiden und ohne einer etumpfen Gewalteinwirkung ausgesetzt gewesen zu sein, eine schwere Paraplegie fest. Der Kranke, der an den Folgen eines Decubitus ad exitum kam, zeigte einen grol]en Erweichungsherd im 4. und 5. Thorakalsegment, der sich in keiner Weise von den Erweichungsherden bei SchuBverletzungen der Wirbelsitule oder bei Einwirkung einer stumpfen Gewalt als Folge derakutenMarkpressungunterschied 1. Demnachhatmanimvorl iegenden Falle mit beiden MSglichkeiten zu rechnen, wenn ich auch mehr dazu neige, an eine Fernsch~digung zu glauben. Wegen der bestehenden Unsicherheit der Genese soll nicht welter auf den Entstehungsmechanis- mus der Fernsch~tdigung eingegangen werden. Mit den iibrigen in der

1Zitiert nach 0. Foerster: Die traumatischen L/~sionen des Rtickenmarks auf Grund der Kriegserfahrungen.

680 O. Gagel: Fernschadigung des Riickenmarks.

Literatur beschriebenen Fallen hat der vorliegende Fall die starke Er- weiterung der Blutgefai~e, das Fehlen yon l~iickenmarksblutungen, das gute Erhaltensein der Ganglienzellelemente sowie die grol~e Resistenz des Gebietes um den Zentralkanal gemeinsam. Die Proliferation der Ependym- zellen im Gebiete der Erweichung ist so gering, daI~ es sich auch noch um Ependymversprengungen handeln kann. Aul~erdem findet sich im ventro- kommissuralen Feld eine oral yon den erweichten Rfickenmarksegmenten gelegene stiftf6rmige Erweichung, die infolge schlechter Vascularisation dieses Gebietes zustande gekommen sein diirfte. Solche stiftfSrmigen Erweichungen im ventrokommissuralen Feld oder im basalen Abschnitt des Hinterhorns habe ich relativ haufig bei Myelomalacien oral yon der Erweichung gesehen, und zwar nicht nut bei Myelomalacien traumatiseher Genese, sondern auch bei Neuromyelitis optica (Krei[3el). In diesem Zusammenhang mSchte ich nicht naher auf das Zustandekommen dieser stiftfSrmigen Erweiehung eingehen, da ich reich spater in einer grSi]eren Arbeit mit diesen ausfiihrlich beschs mSchte. Irgendwelche Er- weiterungen des Zentralkanals waren in keiner HShe des Rfickenmarks nachweisbar. Von Wichtigkeit diirfte noch die Tatsache sein, dab im Halsmark, obwohl ss Segmente auch histologisch untersucht wurden, keine auch nur kleine Erweichung nachweisbar war.

Zusammenfassung. Bei einem 24jahrigen Obergefreiten land sich im Anschlul~ an eine

Granatsplitterverletzung der rechten tIalsseite eine ausgedehnte Er- weichung vom 3. Lumbalsegment caudalwarts. Im Gebiete des Hals- marks waren keine krankhaften Prozesse nachweisbar. Es wird darallf hingewiesen, dal~ man sieh bei der HShenlokalisation yon traumatischen Rfiekenmarksprozessen yon dem klinischen Befund und nicht yon der Angriffsstelle des Trauma leiten zu lassen hat, da mit einer Fernsch/~digung und mit dem Fehlen eines Lokalherdes gerechnet werden mug.

Literaturangaben. Foerster, 0.: ttandbuch der ]qeurologie, Erg.-Bd. Berlin: Springer 1929. - -

Henneberg: ~N~eur. Zbl. 1915, 137, 541; 1917, 252. - - Kreiflel, H.: Z. I~eur. 172, H. 1.