Eine zinsgünstige, bequeme und diskre-te Ratenzahlungsmöglichkeit für Selbst-kostenanteile oder Privatrechnungen bei außervertraglichen, komfort- und randmedizinischen Leistungen für ge-setzlich und privat versicherte Patien-ten. Die Höhe der monatlichen Bela-stung bestimmen Sie ganz einfach selbst über die Wahl Ihrer Darlehens-laufzeit. Die medipay Patiententeilzah-lung finden Sie schon seit 1997 bundes-weit bei immer mehr Partnern und in im-mer mehr Sparten - von A wie Augen-lasern bis Z wie Zahnersatz.

Ganz einfach! Füllen Sie den Antrag auf Seite 2 aus und senden diesen dann zu-sammen mit einer beidseitigen Kopie Ihres Personalausweises sowie

direkt an medipay - per Post, Fax oder Mail. Wir prüfen Ihren Finanzierungswunsch noch am selben Tag, erstellen nach erfolgreicher Prüfung den Darlehens-vertrag und übernehmen die gesamte Abwicklung bis zur Auszahlung an den Behandler, wenn die Zahlungspflicht eingetreten und bestätigt ist .

Ihrer ak-tuellen Verdienstbescheinigung bzw. eines Rentennachweises

Grundvoraussetzungen: Volljährigkeit, Erstwohnsitz in Deutschland, keine ne-gativen SCHUFA-Eintragungen und ein regelmäßiges Einkommen aus Berufs-tätigkeit oder Rente. Bei Studenten, Azubis oder Hausfrauen kann ggf. ein Elternteil, Kind o. Ehepartner als zwei-ter DN (Darlehensnehmer) hinzu ge-nommen werden, wenn die vorgenan-nten Anforderungen dadurch erfüllt sind. Auch Lebensgefährten können als zweite DN eingesetzt werden, wenn sie mit dem Antragsteller in einem gemein-samen Haushalt gemeldet sind.

Was ist medipay? Wie funktioniert medipay? Wer kann medipay nutzen?

einfach ganz bequem in bezahlen.RatenBehandlungskosten

Sie haben noch Fragen?

Rufen Sie uns unter (02241) 969 26-0 an oder schreiben Sie uns eine E-Mail an info@medipay.de. Sie erreichen Sie uns zu den Bürozeiten Mo bis Do 9.00 bis 17.00 Uhr und Fr 9.00 bis 15.00 Uhr.

Online-Antrag

Sie können den Finanzierungsantrag alternativ auch online stellen. Scannen Sie den QR-Code mit Ihrem Tablet-PC oder Smartphone oder gehen Sie auf unsere Homepage www.medipay.de.

Postanschrift:medipay GmbHAm Turm 2253721 Siegburg

Geschäftsführer: Jörg HeinenAG Siegburg HRB 5822, Steuer-Nr. 220/5832/0491Commerzbank:Kreissparkasse: BIC COKSDE33XXX, IBAN DE87 3705 0299 0022 0232 79

IBAN DE46 2004 0000 0622 6468 00BIC COBADEFFXXX,

FINANZIERUNGSANTRAGmedipay Teilzahlung

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Patient Vorname Name

DatenübermittlungserklärungDen nebenstehenden Text (”Einwilligung zur Datenübermittlung ...”) habe ich zur Kenntnis genommen und willige mit meiner Unterschrift in die Datenübermittlung ein.

Ort, Datum

Händische Unterschrift Antragsteller

medipay GmbHPostfach 194053709 Siegburg

Angestellte(r)

Student(in)

Rentner

Beamter

(in)

(in)

selbständig (seit )

derzeit arbeitsuchend

Hausfrau/-mann

Auszubildende(r)

Ja Nein

Finanzierungswunsch

Gewünschte Finanzierungssumme

Monatliche Wunschrate

€

€

Ich wünsche eine Ratenschutzversicherung (ge-gen Gebühr), die mein Darlehen gegen Arbeits-losigkeit/Tod absichert. Nähere Infos zur Raten-schutzversicherung finden Sie im Netz unter www.medipay.de/Downloads/RSV.pdf

RSV gewünscht

Bankverbindung Hauptkonto

IBAN-Code

Einkommen (Ehe-)Partner(-in), falls er/sie im selben Haushalt gemeldet ist

Kinder im Haushalt

Monatl. Abbuchungen gewünscht zum

1. 15. des Monats

Vertragsunterlagen/Korrespondenz bitte per

Post oder E-Mail (unverschlüsselt)

Behandler/Klinik/Praxis/Unternehmen

Postanschrift:medipay GmbHAm Turm 2253721 Siegburg

Geschäftsführer: Jörg HeinenAG Siegburg HRB 5822, Steuer-Nr. 220/5832/0491Commerzbank:Kreissparkasse: BIC COKSDE33XXX, IBAN DE87 3705 0299 0022 0232 79

IBAN DE46 2004 0000 0622 6468 00BIC COBADEFFXXX,

FINANZIERUNGSANTRAGmedipay Teilzahlung

Bitte hier Ihren Behandler eintragen:

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Einwilligung zur Datenübermittlung an SCHUFA, Auskunfteien u. Behandler/Leistungserbringer | Hinweis zur medipay Datenschutzerklärung

Datenschutz/Einwilligung

SCHUFA und AuskunfteienIch/Wir willige(n) ein, dass die zum Zwecke der Bonitätsprüfung der SCHUFA Holding AG, Privatkunden Service Center, Postfach 103441, 50474 Köln, sowie den Auskunfteien InfoScore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, und informa Unternehmensberatung GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, Daten (Name, Adresse, Geburtsort und -da-tum) über-mittelt.

Insoweit befreie(n) ich/wir die vom Bankgeheimnis. Diese bezieht Bonitätsdaten auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten von der informa Unternehmens-beratung GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden.

Mir/Uns ist bekannt, dass meine/unsere Daten von der medipay GmbH und der Santander Consumer Bank zum Zweck der Vertragsabwicklung unter Beachtung gesetzli-cher Bestimmungen erhoben, gespeichert und verarbeitet werden. Ich/Wir willige(n) ein, dass meine/unsere Daten zum Zweck der Kundenbetreuung verwendet werden dür-fen. Ebenso willige(n) ich/wir ein, dass medipay die Finan-zierungsentscheidung an den Behandler/Leistungserbrin-ger übermittelt. Ich bin/w

Zum Zeitpunkt der Drucklegung gelten die Datenschutzbestimmungen der Bundesrepublik Deutsch-land (BDSG). Am 25. Mai 2018 wird das BDSG (Bundesdaten-schutzgesetz) durch die DSGVO (Datenschutzgrundverord-nung) ersetzt, wodurch sich Ihre Betroffenenrechte noch-mals verbessern.

Eine ausführliche und umfassende Datenschutzerklärung der medipay GmbH finden Sie unter medipay.de/datenschutz/. Hier sind Ihre gesamten Betroffenenrechte bezüglich Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung sowie Ihr Widerspruchsrecht aufgeführt und näher erläutert.

ir sind ferner darüber informiert, dass der jeweilige Behandler/Leistungserbringer Kenntnis von Inhalten und persönlichen Angaben aus dem Finanzie-rungsantrag erlangen kann, wenn z.B. für eine schnellere Bearbeitung der Darlehensvertrag auf meinen/unseren aus-drücklichen Wunsch hin statt an die Meldeadresse oder zu-sätzlich dazu direkt an den Behandler/Leistungserbringer geschickt wird.

Santander Consumer Bank

zum Zwecke einer allgemeinen Kreditanfrage

Santander Consumer Bank

(Eine ausführlichere SCHUFA-Klausel können Sie bei Interesse nachlesen unter medipay.de/Downloads/SCHUFA.pdf)

Rücksendeadresse: