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Fit für den Facharzt – Kinderradiologie Abdominal-Radiologie im Kindesalter Invagination & Desinvagination Martin Stenzel
Abdominalpathologie beim Kind*
• NEC (nekrotisierende Enterocolitis)
• Mekoniumileus
• Hypertrophe Pylorusstenose
• Invagination
• Magen-, Darmduplikatur
• Appendizitis
• Hoden- und Ovarialtorsion
• Bridenileus *ohne Neubildungen
Definition – akutes Abdomen
Beim akuten Abdomen handelt es sich um ein plötzlich einsetzendes, zunehmend bedrohliches Krankheitsbild mit den Kardinalsymptomen*:
– abdomineller Schmerz (umschrieben und diffus)
– Erbrechen und Meteorismus
– akute Kreislaufstörung
*L. Geisler: Innere Medizin, Kohlhammer Verlag
Invagination
• Ineinanderstülpung von Darmanteilen mit
der möglichen Folge eines kompletten
Darmverschlusses, der unbehandelt
üblicherweise zum Tod führt
• eine temporäre Invagination von
insbesondere ausschließlich
Dünndarmanteilen hat keinen
Krankheitswert
Invagination
• = NOTFALL
• 90% der pädiatrischen Fälle sind ileokolisch und idiopathisch
• Hyperplasie des Lymphgewebes? Assoziation mit Lymphadenitis, Lymphknoten als „lead point“
• „lead point“
– Meckel-Divertikel
– Polypen
– Lymphom
• Komplikation bei Purpura Schönlein-Henoch, CF
• m:w circa 2:1
• Typisches Alter: 3 Monate bis 1 Jahr
Invagination
Weiß S, et al. Incidence of intussusception in early infancy: a capture-recapture estimate for Germany. Klin Pädiatr. 2011; 223(7)
Invagination - Klinik
Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451
Röntgenaufnahme(n) - weder spezifisch
- noch obligat
Invagination -> Blickdiagnose
„target sign“ „Schießscheibe“
„Doughnut“ „Pseudokidney“
Sonographische Dokumentation
• Doppelkokarde?
• Lokalisation – ileokolisch? ileoileal? (Piktogramm!)
• Länge (Lokalisation Invaginatkopf)
• Inhalt des Intussuszeptum
• Perfusion
• Freie Flüssigkeit? Echogenität, Menge, Lokalisation
• Freies Gas?
• Darmperistaltik
Invagination
Invagination
5 Jahre, männlich auswärtig 1x erfolgreich desinvaginiert; Reinvagination; 2. Mal
nicht erfolgreich; Zuverlegung zur weiteren Therapie
Invagination - Management
Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451
In our study, 86.2% of the children received at least 1 attempt of nonsurgical
reduction with exact information about the mode of reduction obtained in 98.2% of
these children (n = 995). The most common mode of reduction was hydrostatic
reduction (n = 546, 54.9%), followed by radiographically guided barium enema (n
= 268, 26.9%), and pneumatic reduction under x-ray control (n = 109, 11.0%).
Success rates were 89% for pneumatic reduction, 72.8% for reduction with
barium enema, and 80.4% for hydrostatic reduction using 0.9% sodium chloride,
whereas successful conservative management was defined as no surgery within
the hospital stay.
Invagination - Management
Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451
“Most important, we found that pneumatic reduction was significantly more effective than
all of the other commonly used methods. The mean observed success rate was almost
90%, which is slightly higher than the most recently reported single-centre experiences by
Lui (26) or Rubi et al (27). One possible explanation for this finding may be that air is
more slowly reabsorbed by the intestinal mucosa and does not stimulate intestinal motility
as compared with normal saline or water, thus acting like a splint immobilising the colon
and terminal ileum. Based on the present observation, we calculated that a general
introduction of pneumatic reduction as a first-line treatment has the potential of
preventing 104 (CI 46–161) surgeries each year in Germany, namely in a population of
very young patients often highly susceptible for short- and long-term complications. As a
second factor the time interval between onset of symptoms and first attempt of reduction
proved to be critical for the success of conservative management, whereas the grade of
specialisation had no impact provided it is a paediatric hospital, as shown by Jen et al
(28). As a consequence, patients suspected to have IS should be admitted to the next
available paediatric department which is accessible in all German regions within 1 hour
and transfer of patients should be avoided.”
Invagination - Management
Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451
Vorbereitung - Desinvagination
• Team! Setting! Kinderchirurg informieren!
• Aufklärung!
• i. v. Zugang -> Analgosedierung, Hydrierung
• Magensonde
• Darmrohr (mindestens 16 Ch), Vaseline
• angewärmte physiolog. Kochsalzlösung
(mindestens 1 Liter)
• Sonogerät mit registriertem Patienten
Desinvagination - hydrostatisch
• Team! Setting! Kinderchirurg informieren!
• Aufklärung!
• i. v. Zugang -> Analgosedierung, Hydrierung
• nasogastrale Sonde
• Darmrohr (mindestens 16 Ch), Vaseline
• angewärmte physiolog. Kochsalzlösung (mindestens 1
Liter)
• Sonogerät mit registriertem Patienten
• Einlauf ohne „pressure device“
Desinvagination
• kein bariumhaltiges Kontrastmittel
• Druck abhängig von Flüssigkeit (Wasser vs.
iodhaltiges KM)
• „Rules of threes“ -> 3 Versuche über je 3 Minuten
mit Höhe des Irrigators „3 feet“ (91 cm) oberhalb
des Untersuchungstisches
Desinvagination
Desinvagination
• Zeichen der erfolgreichen – kompletten –
Desinvagination:
• Gute Darstellbarkeit der Bauhin‘schen
Klappe
• Fehlende Zeichen der Invagination
• Reflux der Flüssigkeit in das terminale und
präterminale Ileum
• Zunehmende Flüssigkeitsfüllung des Ileum
Desinvagination
Desinvagination - erfolgreich? -
Ja! Nein!
Klinische Kontrollen
sonographische Kontrolle
am Folgetag
Laparoskopische/
-tomische
Exploration
Desinvag./Resektion Invagination?
Ja! -> hydrostat. Desinvag. Nein! -> Entlassung
nach 1 - 3 Tagen
Hydrostatische Behandlung der ileokolischen Invagination unter besonderer Berücksichtigung der Analgosedierung
Einleitung:
Die ileokolische Invagination stellt beim Säugling und Kleinkind einen der häufigsten abdominellen Notfälle dar. Die Verdachtsdiagnose ist sonographisch zu bestätigen. Nach der Diagnosestellung ist eine umgehende Behandlung vorzunehmen. In Abhängigkeit vom klinischen Bild (Kontraindikation: akutes Abdomen) kann die hydrostatische oder pneumatische Desinvagination durchgeführt werden.
Zielstellung:
Als primäres Ziel der Studie galt die Ermittlung der Erfolgsrate der nicht-operativen Behandlung bei ileokolischer Invagination. Berücksichtigt werden sollte insbesondere die Art der Sedierung. Es wird die Hypothese formuliert, dass Analgesie und Sedierung einen Einfluss auf die Erfolgsrate der Desinvagination nehmen.
Stenzel M1, Mentzel HJ1, Baier C2, Günther K3
Sämtliche Autoren Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena 1: Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Pädiatrische Radiologie
2: Klinik für Kinderchirurgie; 3: Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
36. Ultraschall-Dreiländertreffen, Davos
Material und Methoden:
Es wurde eine Freitextsuche der radiologischen Befunde im Radiologie-informationssystem (RIS) nach dem Stichwort „Invagination“ durchgeführt. Der Zeitraum wurde auf 05/2009 - 02/2012, das Alter auf Patienten von 0 - 8 Jahren eingegrenzt. Zusätzlich wurden Arztbriefe und sonographische Bilddokumente der ermittelten Patienten mit berücksichtigt.
Ergebnisse:
Während 34 Monaten wurde bei 44 Säuglingen und Kindern sonographisch eine Invagination diagnostiziert. 22 Patienten wiesen eine isolierte Dünn-darminvagination auf und wurden aus der weiteren Analyse ausgeschlossen. Bei 2 Patienten waren die radiologischen und/oder klinischen Informationen zu lückenhaft, 2 Patienten wurden bei Vorliegen eines akuten Abdomen sofort der Operation zugeführt.
18 Patienten erfüllten alle Einschlusskriterien und konnten zur endgültigen Analyse herangezogen werden.
7 Patienten waren weiblich, 11 männlich (1:1,6); das Alter lag zwischen 6 Monaten und 7 11/12 Jahren (Durchschnitt 2,1 Jahre). 7 der Patienten waren Säuglinge.
Ein Patient wies 2 Rezidive und später eine erneute Invagination auf, eine Patientin zeigte 1 Rezidiv, so dass insgesamt 22 Desinvaginationen ausgewertet werden konnten.
36. Ultraschall-Dreiländertreffen, Davos
36. Ultraschall-Dreiländertreffen, Davos
Patient Alter Männl. Weibl.
Symptom- dauer§ Apex
Dicke des äußeren Ringes
Ort der Desin- vagination
Dauer d. Desinvag. Erfolg Rezidiv OP
[Jahre] [mm] [min]
1 0.6 M 4 TC 8.7 CK01 12 J N N
2 2.0 F 1 LF 5.9 ITS 7 J N N
3 1.4 F 2 DC 8.3 CK01 22 N N J
4 0.6 M 3 TC 8.2 CK01 77 N N J
5 0.7 M 2 Si 8.8 CK01 14 N N J
6 0.5 M 1 TC 6.6 CK01 4 J N N
7 1.8 F 1 TC 8.5 ITS 11 J N N
8 2.1 M 4 TC 6.9 ITS 9 J N N
9 2.1 M 4 AC 7.4 CK01 10 J J N
9 2.1 M 1 RF 5.0 ITS 1 J J N
9 2.1 M 1 RF 5.6 CK01 1 J N N
9 2.6 M 1 AC 5.6 CK01 4 J N N
10 2.8 F 2 TC 9.5 ITS 3 J N N
11 2.0 M 1 TC 6.0 ITS 2 J N N
12 2.1 F 2 RF 7.3 ITS 2 J N N
13 0.7 F 2 Re ? CK01 ? N N J
14 5.6 M 2 TC 5.6 ITS 15 J N N
15 7.9 M 1 RF 8.9 CK01 13 N N J
16 3.5 M 2 RF 11.2 CK01 20 J N N
17 0.5 F 1 TA 7.2 CK01 ? J J N
17 0.5 F 2 Cae 4.7 CK01 ? J N N
18 0.8 M 1 AC 6.9 ITS 9 J N N
§1: <12 Std.; 2: 12-24 Std.; 3: 24-48 Std.; 4: >48 Stunden
AC: Colon ascendens, Cae: Caecum, DC: Colon descendens, LF: Linke
Flexur, Re: Rektum, RF: Rechte Flexur, Si: Colon sigmoideum, TA: transanal,
TC: Colon transversum
CK01: Periphere kinderchirurgische Station, ITS: Pädiatrische Intensivstation
Ergebnisse:
1. 17 der 22 hydrostatischen Desinvaginationen erfolgreich (Erfolgsrate 77%).
2. 100% der Desinvaginationen auf der ITS unter tiefer Analgosedierung
(Midazolam+Ketamin) erfolgreich.
3. Alle nicht-erfolgreichen Desinvaginationen (n=5) unter leichter Sedierung
(Midazolam) auf der peripheren Station durchgeführt.
4. Bei 5 operierten Patienten musste bei 2 eine Ileozökalresektion durchge-
führt werden.
Schlussfolgerungen:
1. Eine Desinvaginationserfolgs-rate von 77% am UKJ über-steigt die Vorgaben (z. B. BSPR, brit. kinderradiolog. Gesellschaft).
2. Einfluss der Analgesie und Sedierung auf den Behandlungserfolg ist kaum untersucht, scheint jedoch relevant zu sein.
3. Bei Desinvagination unter strikter tiefer Analgosedierung sollte Erfolgsrate noch zu steigern sein.
Diagnose
Schweregrad
Zusammenfassung
• Diagnose des Säuglings (nicht Neonaten) und (nicht des
älteren) Kleinkindes
• ileokolische Invagination behandlungsbedürftig
• hydrostatische Desinvagination unter US-Kontrolle in
Deutschland Standard
• absolute Kontraindikation:
• akutes Abdomen, Peritonitis, Schock, Perforation
• (kinder)chirurgischer Hintergrund notwendig
• mehrfache Repositionsmanöver möglich