Fokus Akute Otitis media - AOM - kinderbusse.de · Akute Otitis media - AOM Ein Update • Klinik • Therapie • Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion • Effektivität von

Erfolge des Pneumokokken-Impfprogramms

Fokus

Akute Otitis media - AOM

1 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011


Ein Update

• Klinik

• Therapie

• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion

• Effektivität von PCV 7

• Effekte von PCV 7 in Deutschland

• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM


Warum ein Update ? für eine so „banale“ Erkrankung……

• Häufigste bakterielle Erkrankung im Kindesalter

• Viele aktuelle Veröffentlichungen in renommierten

Zeitschriften:

Vergison A et al. Otitis media and its consequences. Lancet Infect Dis 2010; 10:195-203

Hoberman A et al. Treatment of acut otitis media in Children under 2 Years of age.

N Eng J Med 2011; 364: 105-15

Tähtinen PA et al. A placebo-controlled trial of anitmicrobial treatment for acute otitis media.

N Eng J Med 2011;364: 116-26

• Leitlinien im Wandel der Zeit

• Prophylaxe durch Impfung



Ein Update

• Klinik

• Therapie






Häufigkeit und Krankheitslast der AOM

• 6 % aller Kinderarztbesuche

• 6 Monate bis 6 Jahre

• 75 % aller Kinder 0 bis 3 Jahre mindestens 1 Mal

• 30 % aller Kinder 0 bis 3 Jahre mindestens 3 Mal

AOM


• Komplikation: Paukenerguss mit Hörminderung

Mastoiditis 4/100.000

Definition und Diagnose der AOM • Schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute des Mittelohrs in der

Regel durch aszendierende Infektion über die Tuba Eustachii

• Vorbestehender Luftwegsinfekt

• Hyperämisierte und ödematöse Schleimhaut mit entzündlichen Infiltraten und eitrigem Exsudat in der Paukenhöhle Vorwölbung des Trommelfells, verminderte Trommelfellbeweglichkeit

AOM ?

„Clinical diagnosis of AOM is difficult because signs and symptoms might overlap with symptoms of other respiratory infections. Moreover diagnosis relies on otoscopy and functional testing of the eardrum (pneumatic otoscopy, tympanometry), which is done inconsistently. …………….Lack of accuracy in the diagnosis of acute otitis media is illustrated by the discrepancies in diagnosis between ENT-specialists and pediatricians, by the widely varying incidence rates reported among European countries, and by the rate of culture-negative disease found by use of tympanocentesis in clinical trials.“ Vergison A, Dagan R et al. Otitis media and ist consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis 2010;10:195-203


Diagnosekriterien bei AOM

AOM ?

Symptome eines akuten Atemwegsinfekts: Husten, Schnupfen, Fieber

Reizbarkeit, Appetitlosigkeit

Kopfschmerzen, Erbrechen,

Bauchschmerzen

und einem dazu passenden Befund: Paukenerguss mit

vorgewölbtem Trommelfell

und/oder Flüssigkeitsspiegel

Verminderte TF-Beweglichkeit

in Verbindung mit lokalen Symptomen: Ohrenschmerzen, Völlegefühl

im Ohr, Hörminderung,

Ohrenreiben


AOM o.B.

o.B. AOM oder Externa Grippe-Otitis

Paukenerguss, zarte Gefäße

Diagnosekriterien bei AOM AOM ?

Danke für die Bilder an Dr. Helmut Keller, HNO-Arzt und Pädiater, Frankfurt

Risikofaktoren

• Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung

• Rauchen im Haushalt

• Geschwister

• Otitis media bei anderen Familienmitgliedern

• Gebrauch eines Schnullers --- Cave: Risikominderung für SIDS

• Kein Stillen in den ersten 3 Monaten

AOM

Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M (1996) A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 22: 1079-83 ICSI, Diagnosis and treatment of otitis media in children. 2001. http://www.icsi.org/guide/Otitis.pdf



Ein Update

• Klinik

• Therapie






Therapie

Wer profitiert ?

• Rückgang des Schweregrads - 80% selbstlimitierende Erkrankung • Komplikationen selten • Korrekte Diagnosestellung nicht einfach • Studienvergleich schwierig • Leitlinien mit unterschiedlichen Empfehlungen: sofortige Behandlung je nach Alter / „wait and see“ • Zunehmende Probleme mit Antibiotikaresistenz

AOM


Antibiotische Behandlung der

• Schneller schmerzfrei Tag 2 bis 7 nur in 6%

„Number needed to treat“: 16*

• Kein schnellerer Rückgang des Paukenergusses

• Komplikationen wie Mastoiditis und Meningitis extrem selten und effektiv zu behandeln

„Number needed to treat“: > 4000 **

• Hohe Nebenwirkungsrate der Antibiotika

10,5/10.000 Notfallbehandlungen v.a. wegen Allergien***

* Sanders S et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev2010;1:CD000219

** Thompson PL et al. Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study

using the UK general practice research database. Pediatrics 2009;123: 424-30

***Shehab N et al. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events.

Clin Infec Dis 2008;47:735-43

AOM


Antibiotikaresistenz „eine Teufelsspirale“

Aus: Vergison A et al. Otitis media and it‘s consequences.

Lancet Infect Dis 2010; 10:195-203

• Störung der Darmflora – Durchfall • Zunahme der Kolonisation und Infektion mit resistenten Bakterien (z.B. Streptokokkus pneumoniae Serotyp 19A) • Zunahme der Antibiotika - resistenz in einer Bevölkerung in klarem Zusammenhang mit Antibiotikaverbrauch • Zunahme von Therapieversagen

• Anstieg der Therapiekosten

AOM



Ein Update

• Klinik

• Therapie






Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion für die AOM

Verhinderung von

Besiedlung und

Erstinfektion

• Reduktion der Häufigkeit

• Reduktion der Schwere

• Reduktion von Antibiotika-

Resistenz


Erreger-Spektrum der AOM

• Viren alleine

oder in

Kombination

• Pneumokokken

• H.influenzae (unbekapselt)

• Moraxella catarrhalis • Strep-A, Staph, aureus, Mykoplasma pn., Chlamydoph.pneumoniae

S. pneumoniae;

36,7 %NTHi;

31,7 %

M. catarrhalis;

18,7 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

The 3 predominant pathogens in otitis media: S. pneumoniae, NTHi and M. catarrhalis (from 8 different studies involving tympanocentesis and culture of middle ear fluid from 1990-2007). Murphy et al., PIDJ 2009; Vol. 28; No. 10; S121

AOM


Serotyp-Verteilung der Pneumokokken-AOM in Deutschland

1995-2007

17 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011 Van der Linden et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2010) 29:749-754

In PCV7 enthalten

In PCV7+PCV10 enthalten

In PCV7+PCV10+PCV13 enthalten

Risikofaktoren für das Vorhandensein von Haemophilus Influenzae (NTHI) gegenüber Pneumokokken

als einzelner Keim bei Kindern < 5 Jahren mit AOM

Barkai et al, Pediatr Infect Dis J, 28:466-71, 2009

0

1

2

Od

ds r

ati

o (

95

% C

I)

1.22 (1.07-1.40)

1.15 (1.01-1.32)

1.29 (1.10-1.52)

1.33 (1.16-1.53)

Bilaterale

AOM

>3

Vorherige

Episoden

Winter

Antibiotika

im Monat

zuvor

N = 8,145 Cx-positive AOM episodes

Haemophilus Influenzae (NTHI) ist häufiger als Pneumokokken

assoziiert mit Vorerkrankung, Beidseitigkeit und Wiederholungsrisiko


Entwicklung der Pneumokokken AOM

Adaptiert nach Ron Dagan, ESPID 2011 und

Barkai et al. Potential contribution by nontypable Haemophilus influenzae in protracted and recurrent acute otitis

media. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:466-471 19

Dr.Andreas Busse DGKJ 2011

Frühe Besiedlung

durch Pneumokokken

Chronische Otitis media

Frühe AOM

Rezidivierende AOM

Hör-Minderung

Operation

Paukenröhrchen

Asymptomatische Besiedlung

oder keine Besiedlung

Heilung

mit Beteiligung von NTHi

mit zunehmender

Beteiligung von NTHi

Potentielle Veränderungen des bakteriologischen Profils bei Progression der AOM

SP

NTHi

SP

NTHi

SP+NTHi

biofilm

SP

NTHi

SP+NTHi

biofilm

SP

NTHi

SP+NTHi

biofilm

Erste AOM

Chronische

Otitis media

wiederholte

AOM

rezidivierende

AOM

Adaptiert nach Ron Dagan, ESPID 2011


AOM mit gemischten Keimspektrum

- Überlegungungen -

• Gemeinschaftseinrichtung

(“Crowding”)

• höheres Alter

• Beidseitigkeit

• Vorangegangene AOM

Biofilm-

Formation?

“Within the specialist field of otorhinolaryngology, biofilms have been shown to play a

role in many infections, including: chronic OM, cholesteatoma, chronic tonsillitis,

chronic sinusitis, and infections of tracheostomies, endotracheal tubes and cochlear

implants” MACASSEY et al, J Laryngology & Otology, 122:1273–1278, 2008

Nach Ron Dagan, ESPID 2011


Erreichbarkeit der

Bakterien

Klinischer

Behandlungserfolg


Ein Update

• Klinik

• Therapie






23

USA: Veränderungen bei AOM bei Kindern < 2 Jahren nach Einführung der Routineimpfung gegen Pneumokokken im Jahr 2000

Retrospektive Analyse im Nat. Center for Immunization and Respiratory Diseases

500,000 Patientenjahre, Kinder <2 Jahre, privat versichert

Zhou F, et al. Pediatrics. 2008;121:253-259

Results 1997 - 1999 2004 % Reduction

(1997/9 vs 2004) P-value

AOM related

ambulatory visits 2,173 1,244 - 42.7% p<0.001

AOM related

antibiotic prescriptions 1,244 722 - 41.9% p<0.001

Ambulanzbesuche und Antibiotika-Verordnungen

A retrospective analysis of a defined population covering 1997-2004, which included an average of

>500,000 person-years of observations for children <2 years of age enrolled in private insurance

plans. Data from 2004 were compared with the baseline period of 1997-1999. Consultations were

classed as AOM-related ambulatory visits.

Effektivität von PCV 7


24

Stamboulidis K et al. Pediatr Infect Dis J. 2011 Jul;30(7):551-555.

“Streptococcus pneumoniae is a co-pathogen of complex AOM. Prevention of early cases of AOM by S pneumoniae could be associated with

reduction of subsequent cases involving H influenza & M catarrhalis.”

Figure: Overall emergency department visits for otorrhoea episodes according to pathogen*

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Nu

mb

er

of

vis

its

S pyrogene + M catarrhalis S pneumoniae H influenza

Pre PCV era

Post PCV era

Reduction of otorrhoea visits

38% overall visits

20% H influenza AOM

48% pneumococcal AOM 2

00

4: P

CV

7 in

tro

du

ctio

n

*MEF cultures from children 0-14 years of age diagnosed with spontaneous draining AOM analyzed

Griechenland: Signifikante Reduktion von laufender AOM nach Einführung der Impfung gegen Pneumokokken im Jahr 2000

Effektivität von PCV 7



Ein Update

• Klinik

• Therapie






Erreger-Spektrum der AOM

in Deutschland ?

AOM Studie • Mikrobiologische Analyse der spontan perforierten akuten Otitis media

einschließlich der Serotypenverteilung von Pneumokokken-Isolaten

• Kinder von 2 Monaten bis 5 Jahren

• Vergleich mit Nasopharynx Isolaten

• Laufzeit 10/2008 bis 09/2013

S. pneumoniae;

36,7 %NTHi;

31,7 %

M. catarrhalis;

18,7 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Murphy et al., PIDJ 2009; Vol. 28; No. 10; S121

AOM


Moraxella

catarrhalis; 2; 1,7%Haemophilus

influenzae; 16;

13,2%

Staphylococcus

aureus; 33; 27,3%

Streptococcus

pyogenes; 35; 28,9%

Streptococcus

pneumoniae; 35;

28,9%

n= % n= %

Streptococcus pneumoniae 47 24,6 35 28,9

Streptococcus pyogenes 55 28,8 35 28,9

Staphylococcus aureus 49 25,7 33 27,3

Haemophilus influenzae 33 17,3 16 13,2

Moraxella catarrhalis 7 3,7 2 1,7

total 191 100,0 121 100,0

year 1 year 2isolate

Van der Linden M. et al, Poster ESPID 2011


Studienjahr 2: Bestimmung von 121 pathogenen Isolaten von 109

Kindern mit spontan perforierter AOM

n= % n= %

3 17 36,2 9 25,7

19A 10 21,3 7 20,0

19F 4 8,5 4 11,4

1 2 4,3 2 5,7

6C 2 5,7

7F 2 5,7

11A 1 2,1 2 5,7

15A 1 2,1

15B 1 2,9

15C 1 2,9

21 3 6,4

22F 1 2,9

23A 2 4,3 1 2,9

23B 2 4,3 1 2,9

31 1 2,1

33F 1 2,1

35B 1 2,9

35F 1 2,1

NT 1 2,9

n.d. 2 4,3

total 47 100,0 35 100,0

serotypeyear 1 year 2

Table 2: Serotype distribution among 35 S. pneumoniae

isolates from children with spontaneously draining AOM.

in PCV7/10/13, in PCV10/13, in PCV13.

•Kein Keim in 64,8% - Virus,

Diagnostik ?

• Die Serotypen 3 und 19 A konnten

am häufigsten nachgewiesen werden

• Bei 35 in Impfstoffen enthaltenen

Serotypen war die Prävalenz höher

in Nicht-geimpften als in Geimpften

• Im 2. Studienjahr deutlich weniger

Kinder mit laufendem Ohr bei AOM

zu rekrutieren


Alle anderen 10 21,3 6 17,4

NT 1 2,9

n.d. 2 4,3

total 47 100,0 35 100,0

Van der Linden M et al, Poster ESPID 2011

Abdeckung der verschiedenen Konjugat-Impfstoffe bei 47 (1. Studienjahr )und 35 ( 2.Studienjahr)

Pneumokokken-Isolaten bei Kindern mit laufender AOM

8,512,811,4

22,9

68,6

70,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PCV7 PCV10 PCV13

year1 (%)

year 2 (%)

Van der Linden M et al, Poster ESPID 2011 29 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011

• PCV 13 ist der einzige Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff, der Antigene gegen die Serotypen 3 und 19 A beinhaltet. Dadurch bietet PCV 13 die höchste Abdeckung. • Die geringe Anzahl an Fällen mit Serotypen, die in PCV7 enthalten sind, zeigt klar die Effektivität dieser Pneumokokken-Konjugat-Impfung zur Prävention der schweren Otitis media • Auch die Abnahme der zu rekrutierenden Kinder dürfte auf die zunehmende Durchimpfung aller Säuglinge und Kleinkinder mit der Pneumokokken-Konjugat- Impfung zurückzuführen sein

AOM



Ein Update

• Klinik

• Therapie






Prävention ist besser als Behandlung

Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der Ökologie des Nasopharynx

Negative Faktoren:

Kolonisation mit Otopathogenen

• Junges Alter

• Enges Zusammenleben

• „Day-care“

• Virusinfekte der oberen

Luftwege

• Geschwister

Antibiotikaresistenz

• Antibiotika-Behandlung

Positive Faktoren:

Kolonisation mit Otopathogenen

• Hygiene

• Konjugatimpfung

• Stillen

• Sanierung der nasophayngealen

Flora

Antibiotikaresistenz

• Konjugatimpfung (für PCV 7

nachgewiesen)


Ausblick und Zusammenfassung

AOM

• Pneumokokken und Nicht typisierbare Hämophilus influenzae (NTHI) sind die wesentlichen Errreger bei Akuter Otitis media.

• Eine Infektion mit NTHI ist eher verbunden mit einem sekundären oder komplizierten Geschehen und seltener mit einer Erstinfektion.

• Es ist wahrscheinlich, dass NTHI zur Bildung eines Biofilms im Mittelohr führen können, vor allem in Verbindung mit Pneumokokken.

• AOM mit mehreren Erregern findet sich gemeinhin bei rekurrierenden, chronischen und auf die Behandlung schlecht ansprechenden Fällen


Ausblick und Zusammenfassung

AOM

•Die Verhinderung der Ersterkrankung und der Besiedelung durch Pneumokokken kann die Häufigkeit späterer Infektionen sowohl durch Pneumokokken als auch durch NTHI beträchtlich reduzieren

• Sowohl die Wirksamkeitsdaten nach Impfung mit PCV 7 als auch epidemiologische Daten nach Einführung der Pneumokokkenimpfung unterstützen diese These.

• Die Ausweitung der Serotypenabdeckung insbesondere durch den 13valenten Pneumokokkenimpfstoff lässt erwarten, dass sich das Spektrum der AOM im Zukunft noch weiter zum Positiven verändern wird.


Danke für Ihr Ohr !


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