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Formulare
060Auftragsformular Allgemein
Name
Vorname Pat-ID
Strasse+Nr.
PLZ Ort
geb. Bei Kindern: VornamedesVatersoderderMutter
männlich weiblich
Auftraggeber
Auft
rags
num
mer
Patient
ConcordiaÖKK
andere:
Auftraggeber
CSSSanitas
nüchternpostprandial
EGKSwica
HelsanaVisana
IntrasWincare
Vers.-Nr. Datum Zeit
Rechnung an Entnahme-Datum
Klinische Angaben
DiagnostischeFragestellung:
Verlaufskontrolle(frühereAuftrags-Nr.):
WeitereAnalysen:
Arzt/andere:
Patient/PatientinFax:
Befundkopie (Name, Adresse)
Tel.Fax
Datum
Tel.-Nr./Fax-Nr.
Zeit
Notfall, Befund bis
Material
Nativ-Röhrchen EDTA-Röhrchen Citrat-Röhrchen Heparin-Röhrchen Fluorid-Röhrchen Spurenelemente-Röhrchen
Abklärungsprofile (2 ml Serum)
2200EisenstatusEisen,Ferritin,Transferrin,Transferrinsättigung
2201AnämiestatusEisen,Ferritin,Transferrinsät-tigung,löslicherTransferrinRezeptor,VitaminB12,Folsäure
2202LipidstatusCholesterin,Triglyceride,HDL,LDL,Chol/HDL
2205Nierenstatus(SerumundUrin)Natrium,Kalium,Calcium,Chlorid,Phosphatanorganisch,Kreatinin,Harnstoff,Protein,Harnsäure,AlbuminimUrin
2206LeberstatusGOT,GPT,ALP,g-GT,CHE,Bilirubingesamtunddirekt,Albumin
2207SchilddrüsenfT3,fT4,TSH
2209HormonstatusFrauenLH,FSH,Prolaktin,Estradiol,Testosteron
2210MenopauseLH,FSH,Estradiol
4100Hepatitis:Akute InfektionHepatitisAIgMHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisCIgG
4200Hepatitis:ImmunstatusHepatitisAIgG/MHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-AntikörperHepatitisCIgG
4300Mononucleose-ähnliche ErkrankungenEpstein-Barr-VirusIgGundIgMCytomegalie-VirusIgGundIgMToxoplasmoseIgGundIgM
4404SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung ILuesScreeningRubellaIgGundIgMVarizellaIgGHepatitisBc-AntikörperIgG/M
4405SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung IICytomegalie-VirusIgGundIgMParvovirusB19IgG
4500SchwangerschaftHepatitisHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-Antikörper
4601RespiratorischeInfektionen:bakterielle ErregerChlamydienMycoplasmapneumoniaeQ-Fieber
4700RespiratorischeInfektionen:virale ErregerAdenovirenInfluenzaAundBParainfluenza1-3
4800Infektiöse / reaktive ArthritisBorreliaburgdorferiChlamydienMycoplasmapneumoniaeAST(AntistreptolysinO)
4900Infektiöse /reaktive Arthritisnach DarminfektionYersinia,CampylobacterSalmonella(Agglutination)
IndividuellesProfil1IndividuellesProfil2
IndividuellesProfil3IndividuellesProfil4
IndividuellesProfil5IndividuellesProfil6
IndividuellesProfil7IndividuellesProfil8
IndividuellesProfil9IndividuellesProfil10
NS(Nabelschnurblut)BLK(Vollblutkapillär)EBK(EDTAkapillär)SK(Serumkapillär)SST(Serumstimuliert)SSU(Serumsupprimiert)HB(Li-Heparinblut)
123
BlutentnahmeimLabor
ALLGEMEIN
Rechnungs-Adresse:
SSW
Woche Tag Zyklustag LP Gewicht
BL(Nativblut) 010/010bS(Serum) 010/010bEB(EDTA-Blut) 013EP(EDTA-Plasma) 013NF(Fluoridblut) 014CS(Na-CitratBSR) 012CB(Na-CitratGerinnung) 011
HP(Li-Heparinplasma)ZI(SpurenelementBlut) 015ZIP(SpurenelementSerum) 015U(Spontanurin) 021/040U24(24-h-Urin) 020SS(StuhlSet) 037SPEI(Speichel)
Serologie
Imm
unst
atus
(IgG
)
akut
(IgM
)
sofortzentrifugierenundabtrennen(beiNativblut:erstnachGerinnungsprozess)
nichtzentrifugieren nurnachtelefonischerAbsprache
VorProbenentnahme:imVademecumoderwww.lg1.chnachschauen
Präanalytik/Legende
gekühlt(2-8°C)einfrieren(-20°C)vorLichtschützen
v
1 Röhrchenfüllen,gutschliessen,zentrifugierenundnichtmehröffnen*Diätvorschriften:Zuvermeidensind:vanillehaltigeNahrungsmittel,fernerAnanas,
Bananen,Tomaten,Nüsse,Kaffee,SchwarzteeundSchokoladeDiätmuss48StundenvorSammelbeginneingehaltenwerden.
Parasiten-SerologieMalariaAmöbenBilharziose(Schistosomen)Echinokokken
zystische(E.granulosus)alveoläre(E.multilocularsis)
FasciolaFilarienLeishmaniaspeziesStrongyloidesToxocaraTrichinellaZystizerkose(Taeniasolium)Helminthen-SuchtestmitTropenaufenthaltHelminthen-SuchtestohneTropenaufenthaltAutoimmunerkrankung / RheumaRheumafaktorCitrullin-AKCCPCRP(C-reaktivesProtein)AST(AntistreptolysinO)Antistreptokokken-DNaseBHLA-B27KomplementC3KomplementC4ZirkulierendeImmunkomplexe(C1q)KälteagglutinineKryoglobulineC1-Esterase-Inhibitor,funktionalC1-Esterase-Inhibitor,immunologischAutoantikörperANA-Screening(IF,HEp-2-Zelle)dsDNACentromerENA(spez.Antinukleäre-AK)
SmRNPJo-1SS-A/RoSS-B/LaScl-70
ANCAAcetylcholin-Rezeptorb-2-Glycoprotein-1Anti-CardiolipinLupusAntikoagulansGAD(Glutamat-Decarboxylase)IA-2(Tyrosin-Phosphatase)InsulinPankreas-InselzellenMitochondrien(AMA)GlatteMuskulaturSkelettMuskulaturSLA(solubleliverAg)LKM(Liver-Kidney-Mikrosomen)IntrinsicFaktorMagenparietalZöliakie
GliadinIgAGliadinIgGt-TransglutaminaseIgAIgAtotal
010010010010010010010010010010010010010010
010
010010010010010013010010010010b010b011010
010010010010010010010010010010010010010010011010010010010010010010010010010010010010010010010
letzteImpfung:
010010010010010010010010010010010010010010010
010010010010
010010010010013010010010010010013013
010010010010010010010010010
010010010010010010010010010010
InfektionsserologieAdenovirusBartonellahenselaeBordetellapertussisBorreliaburgdorferiBrucellaCampylobacterChlamydienarthritischChlamydiengenitalChlamydienrespiratorischCoxiellaburnetii(Q-Fieber)Cytomegalie-Virus(CMV)Dengue-VirusEpstein-Barr-Virus(EBV)FSMEHelicobacterpyloriHepatitis- und HIV-DiagnostikHepatitisAHepatitisB
HBs-AntigenHBs-AK
HBc-AKIgG/MHBc-AKIgMHBe-AntigenHBe-AKHBV-DNA(PCR),quant.
HepatitisCIgGScreeningHepatitisCRNA(PCR),quant.HepatitisCGenotypHepatitisD(Delta)IgGHIV-CombiScreeningHIV-PCR(7mlEDTA-Blut)HLA-B5701Weitere InfektionsserologieHerpessimplex(Typ1+2)InfluenzaA/BLeptospiraspeziesLuesScreeningLuesTPPALuesRPR(Verlaufskontrolle)MasernParotitis(Mumps)MycoplasmapneumoniaeQuantiFERON-TB(Mycobacteriumtuberculosis)Parainfluenza1-3ParvovirusB19Q-Fieber(Coxiellaburnetii)Rickettsien(Fleckfieber)RubellaSalmonellaspeziesToxoplasmoseVarizella(Zoster)Varizella(Windpocken)Yersiniaspezies
v
v
Blutgruppenserologie
Datum
Rh-Prophylaxe
AusunbeschriftetenRöhrchendarfnachSRK-VorschriftinkeinemFalleineBlutgruppenbestimmungdurchgeführtwerden.
Schwangerschaft
Blutgruppe/Rh-FaktorBlutgruppenausweisanPatientenBlutgruppenausweisanPraxis
Antikörper-Suchtest ja nein
Coombsdirekt
b-hCGimSerumCytomegalie-Virus(CMV)HBs-AntigenHBc-AKIgG/IgMHIV-CombiScreeningLuesScreeningParvovirusB19IgGRubellaIgGRubellaIgGundIgMToxoplasmoseIgGVarizellaIgG
013/010b
013/010b
013/010b
010010010010010010010010010010010
PU(PunktatNativ) 050EBPU(PunktatEDTA) 050ST(Stuhl)STEI(Konkrement)AS(Ausstrichv.EDTA-Blut)AK(Ausstrichv.Nativblut)
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
- und
pul
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ale
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ktio
nen
Syst
emis
che
Infe
ktio
n,
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Gel
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Punk
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
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PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
- und
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infe
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Punk
tate
1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
061Auftragsformular Allergie
Stufendiagnostik
Name
Vorname Pat-ID
Strasse+Nr.
PLZ Ort
geb. Bei Kindern: VornamedesVatersoderderMutter
männlich weiblich
Auftraggeber
Auft
rags
num
mer
Patient
ConcordiaÖKK
andere:
Auftraggeber
CSSSanitas
nüchternpostprandial
EGKSwica
HelsanaVisana
IntrasWincare
Vers.-Nr. Datum Zeit
Rechnung an Entnahme-Datum
Klinische Angaben
Diagn.Fragestellung:
Verlaufskontrolle(frühereAuftrags-Nr.):
Arzt/andere:
Patient/PatientinFax:
Befundkopie (Name, Adresse)
Tel.Fax
Datum
Tel.-Nr./Fax-Nr.
Zeit
Notfall, Befund bis
Material
Röhrchen
WennScreening-Tests positiv: folgendeangekreuzte Allergie-Testsdurchführen(sieheauchweitereAllergeneaufFormularrückseite)
SK(Serumkapillär) BlutentnahmeimLabor
ALLERGIE
Rechnungs-Adresse:
BL(Nativblut) 010/010b S(Serum) 010/010b BLK(Vollblutkapillär)
1. Test mindestens 200 ml, jeder weitere Test plus 50 ml Serum
gemässunten stehendem Schemadifferenzieren
sx1 Inhalationsallergene
w6 Beifuss t3 Birke m2 Cladosporium herbarum d1 Hausstaubmilbe e5 Hundeepithel e1 Katzenepithel g6 Lieschgras g12 Roggenpollen
rx1 saisonal
w6 Beifuss t3 Birke w21 Glaskraut g6 Lieschgras w9 Spitzwegerich
rx2 perennial
m6 Alternaria alternata e3 Pferdeepithel d2 Dermatophagoides farinae e5 Hundeepithel e1 Katzenepithel
fx5 Nahrungsmittel
f1 Hühnereiweiss f2 Milcheiweiss f3 Dorsch f4 Weizenmehl f13 Erdnuss f14 Sojabohne
t t t t
Ekzem(f1,f2,f3,f4,f13,f14,f17,d1,m227)
Asthma/Rhinitissaisonal(t3,t25,g12,w1,w6,m2,m6)
Asthma/Rhinitisperennial(d1,e1,d2,e5,m1,m3)
Allergie-Basisabklärungen gemäss Guidelines der EAACI (EuropeanAcademyofAllergology&ClinicalImmunology)
weitere Analysen
IgEgesamt
Panel Inhalation(semiquantitativ) Panel Alimentär(semiquantitativ)
Zöliakie: t-TransglutaminaseIgA IgAtotal
GliadinIgA GliadinIgG
ECPEosinophilCationicProtein Tryptase ISACv
Pädiatrie
Abklärung inhalativ: Abklärung nahrungsmittelbedingt:
Name
Vorname Pat-ID
Strasse+Nr.
PLZ Ort
geb. Bei Kindern: VornamedesVatersoderderMutter
männlich weiblich
Auftraggeber
Auft
rags
num
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Patient
ConcordiaÖKK
andere:
Auftraggeber
CSSSanitas
nüchternpostprandial
EGKSwica
HelsanaVisana
IntrasWincare
Vers.-Nr. Datum Zeit
Rechnung an Entnahme-Datum
Klinische Angaben
DiagnostischeFragestellung:
Verlaufskontrolle(frühereAuftrags-Nr.):
WeitereAnalysen:
Arzt/andere:
Patient/PatientinFax:
Befundkopie (Name, Adresse)
Tel.Fax
Datum
Tel.-Nr./Fax-Nr.
Zeit
Notfall, Befund bis
Material
Nativ-Röhrchen EDTA-Röhrchen Citrat-Röhrchen Heparin-Röhrchen Fluorid-Röhrchen Spurenelemente-Röhrchen
Abklärungsprofile (2 ml Serum)
2200EisenstatusEisen,Ferritin,Transferrin,Transferrinsättigung
2201AnämiestatusEisen,Ferritin,Transferrinsät-tigung,löslicherTransferrinRezeptor,VitaminB12,Folsäure
2202LipidstatusCholesterin,Triglyceride,HDL,LDL,Chol/HDL
2205Nierenstatus(SerumundUrin)Natrium,Kalium,Calcium,Chlorid,Phosphatanorganisch,Kreatinin,Harnstoff,Protein,Harnsäure,AlbuminimUrin
2206LeberstatusGOT,GPT,ALP,g-GT,CHE,Bilirubingesamtunddirekt,Albumin
2207SchilddrüsenfT3,fT4,TSH
2209HormonstatusFrauenLH,FSH,Prolaktin,Estradiol,Testosteron
2210MenopauseLH,FSH,Estradiol
4100Hepatitis:Akute InfektionHepatitisAIgMHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisCIgG
4200Hepatitis:ImmunstatusHepatitisAIgG/MHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-AntikörperHepatitisCIgG
4300Mononucleose-ähnliche ErkrankungenEpstein-Barr-VirusIgGundIgMCytomegalie-VirusIgGundIgMToxoplasmoseIgGundIgM
4404SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung ILuesScreeningRubellaIgGundIgMVarizellaIgGHepatitisBc-AntikörperIgG/M
4405SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung IICytomegalie-VirusIgGundIgMParvovirusB19IgG
4500SchwangerschaftHepatitisHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-Antikörper
4601RespiratorischeInfektionen:bakterielle ErregerChlamydienMycoplasmapneumoniaeQ-Fieber
4700RespiratorischeInfektionen:virale ErregerAdenovirenInfluenzaAundBParainfluenza1-3
4800Infektiöse / reaktive ArthritisBorreliaburgdorferiChlamydienMycoplasmapneumoniaeAST(AntistreptolysinO)
4900Infektiöse /reaktive Arthritisnach DarminfektionYersinia,CampylobacterSalmonella(Agglutination)
IndividuellesProfil1IndividuellesProfil2
IndividuellesProfil3IndividuellesProfil4
IndividuellesProfil5IndividuellesProfil6
IndividuellesProfil7IndividuellesProfil8
IndividuellesProfil9IndividuellesProfil10
NS(Nabelschnurblut)BLK(Vollblutkapillär)EBK(EDTAkapillär)SK(Serumkapillär)SST(Serumstimuliert)SSU(Serumsupprimiert)HB(Li-Heparinblut)
123
BlutentnahmeimLabor
ALLGEMEIN
Rechnungs-Adresse:
SSW
Woche Tag Zyklustag LP Gewicht
BL(Nativblut) 010/010bS(Serum) 010/010bEB(EDTA-Blut) 013EP(EDTA-Plasma) 013NF(Fluoridblut) 014CS(Na-CitratBSR) 012CB(Na-CitratGerinnung) 011
HP(Li-Heparinplasma)ZI(SpurenelementBlut) 015ZIP(SpurenelementSerum) 015U(Spontanurin) 021/040U24(24-h-Urin) 020SS(StuhlSet) 037SPEI(Speichel)
Serologie
Imm
unst
atus
(IgG
)
akut
(IgM
)
sofortzentrifugierenundabtrennen(beiNativblut:erstnachGerinnungsprozess)
nichtzentrifugieren nurnachtelefonischerAbsprache
VorProbenentnahme:imVademecumoderwww.lg1.chnachschauen
Präanalytik/Legende
gekühlt(2-8°C)einfrieren(-20°C)vorLichtschützen
v
1 Röhrchenfüllen,gutschliessen,zentrifugierenundnichtmehröffnen*Diätvorschriften:Zuvermeidensind:vanillehaltigeNahrungsmittel,fernerAnanas,
Bananen,Tomaten,Nüsse,Kaffee,SchwarzteeundSchokoladeDiätmuss48StundenvorSammelbeginneingehaltenwerden.
Parasiten-SerologieMalariaAmöbenBilharziose(Schistosomen)Echinokokken
zystische(E.granulosus)alveoläre(E.multilocularsis)
FasciolaFilarienLeishmaniaspeziesStrongyloidesToxocaraTrichinellaZystizerkose(Taeniasolium)Helminthen-SuchtestmitTropenaufenthaltHelminthen-SuchtestohneTropenaufenthaltAutoimmunerkrankung / RheumaRheumafaktorCitrullin-AKCCPCRP(C-reaktivesProtein)AST(AntistreptolysinO)Antistreptokokken-DNaseBHLA-B27KomplementC3KomplementC4ZirkulierendeImmunkomplexe(C1q)KälteagglutinineKryoglobulineC1-Esterase-Inhibitor,funktionalC1-Esterase-Inhibitor,immunologischAutoantikörperANA-Screening(IF,HEp-2-Zelle)dsDNACentromerENA(spez.Antinukleäre-AK)
SmRNPJo-1SS-A/RoSS-B/LaScl-70
ANCAAcetylcholin-Rezeptorb-2-Glycoprotein-1Anti-CardiolipinLupusAntikoagulansGAD(Glutamat-Decarboxylase)IA-2(Tyrosin-Phosphatase)InsulinPankreas-InselzellenMitochondrien(AMA)GlatteMuskulaturSkelettMuskulaturSLA(solubleliverAg)LKM(Liver-Kidney-Mikrosomen)IntrinsicFaktorMagenparietalZöliakie
GliadinIgAGliadinIgGt-TransglutaminaseIgAIgAtotal
010010010010010010010010010010010010010010
010
010010010010010013010010010010b010b011010
010010010010010010010010010010010010010010011010010010010010010010010010010010010010010010010
letzteImpfung:
010010010010010010010010010010010010010010010
010010010010
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010010010010010010010010010010
InfektionsserologieAdenovirusBartonellahenselaeBordetellapertussisBorreliaburgdorferiBrucellaCampylobacterChlamydienarthritischChlamydiengenitalChlamydienrespiratorischCoxiellaburnetii(Q-Fieber)Cytomegalie-Virus(CMV)Dengue-VirusEpstein-Barr-Virus(EBV)FSMEHelicobacterpyloriHepatitis- und HIV-DiagnostikHepatitisAHepatitisB
HBs-AntigenHBs-AK
HBc-AKIgG/MHBc-AKIgMHBe-AntigenHBe-AKHBV-DNA(PCR),quant.
HepatitisCIgGScreeningHepatitisCRNA(PCR),quant.HepatitisCGenotypHepatitisD(Delta)IgGHIV-CombiScreeningHIV-PCR(7mlEDTA-Blut)HLA-B5701Weitere InfektionsserologieHerpessimplex(Typ1+2)InfluenzaA/BLeptospiraspeziesLuesScreeningLuesTPPALuesRPR(Verlaufskontrolle)MasernParotitis(Mumps)MycoplasmapneumoniaeQuantiFERON-TB(Mycobacteriumtuberculosis)Parainfluenza1-3ParvovirusB19Q-Fieber(Coxiellaburnetii)Rickettsien(Fleckfieber)RubellaSalmonellaspeziesToxoplasmoseVarizella(Zoster)Varizella(Windpocken)Yersiniaspezies
v
v
Blutgruppenserologie
Datum
Rh-Prophylaxe
AusunbeschriftetenRöhrchendarfnachSRK-VorschriftinkeinemFalleineBlutgruppenbestimmungdurchgeführtwerden.
Schwangerschaft
Blutgruppe/Rh-FaktorBlutgruppenausweisanPatientenBlutgruppenausweisanPraxis
Antikörper-Suchtest ja nein
Coombsdirekt
b-hCGimSerumCytomegalie-Virus(CMV)HBs-AntigenHBc-AKIgG/IgMHIV-CombiScreeningLuesScreeningParvovirusB19IgGRubellaIgGRubellaIgGundIgMToxoplasmoseIgGVarizellaIgG
013/010b
013/010b
013/010b
010010010010010010010010010010010
PU(PunktatNativ) 050EBPU(PunktatEDTA) 050ST(Stuhl)STEI(Konkrement)AS(Ausstrichv.EDTA-Blut)AK(Ausstrichv.Nativblut)
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
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für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
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Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
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für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
Versandmaterial
24-h-Urinsammlung
021a Versandröhrchen Serum (5 ml)
021b
Versandröhrchen Urin (5 ml)
025Schutzhülle Objektträger
023Schutzhüllen Postversand (1 Probe)
024Schutzhüllen Postversand (3 Probe)
022Schutzhüllen Röhrchen
005
Versandcouvert Post/Kurier
Spezialmaterial
064Distanzhalter-Set für Zentrifuge
002Notfall-Kleber
001Versand-Set für Kühltransport
NOTFALL-Analysen Routine-/Spezialanalytik Mikrobiologie
063vQuantiFERON®- TB Gold, Lithium-Heparin (muss innerhalb von 16 Stunden im Labor eintreffen)
020bUrinsammelflasche für Tagesurin 24 h
020cKonservierungs mittel HCL (20 %) für Spontanurin
020dKonservierungsmittel HCL (20 %) für 24 h Urin
020Urinversandflasche 100 ml
ENTNAHME- UND VERSANDMATERIALIEN MONOVETTEN-SYSTEM
065Auftragsformular Pränataldiagnostik
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
Krankenkasse: Andere:
GYNÄKOLOGIEPränataldiagnostik
Befundkopie Arzt/Ärztin: Fax (Praxis):
Probenmaterial: Serum mit Trenngel () ggf. Versandröhrchen für gefrorenes Serum (a)WICHTIG: Blut innerhalb einer Stunde zentrifugieren, Serumröhrchen bis zum Versand im Kühlschrank aufbewahren. Dieses Serumröhrchen muss am Entnahmetag gekühlt im Labor eintreffen. Ansonsten muss das Serum in ein Versandröhrchen überführt, eingefroren und zu einem späteren Zeitpunkt tiefgekühlt (Versand-Set für Kühltransport) ins Labor transportiert werden.
Allgemein Blutentnahme-Datum: Gewicht der Patientin: kg
Ultraschall-Datum: Grösse der Patientin: cm
Ethnische Herkunft Europäisch und Nordafrika (Europa, Latein- und Nordamerika, Nahost, Nordafrika)
Südostasiatisch (Indonesien, Malaysia, Thailand, Vietnam) Ostasiatisch (China, Japan, Korea)
Südasiatisch (Bangladesch, Indien, Pakistan) Gemischt
Andere:
Diabetes mellitus Nein Ja: Typ Typ diätetisch insulinabhängig
Gestationsdiabetes diätetisch insulinabhängig
Raucherin Nein Ja, Anzahl Zigaretten pro Tag:
Anomalien in früheren Nein Ja, Geburt(en) oder Abort(e) mit: Trisomie Trisomie Trisomie
Schwangerschaften Neuralrohrdefekt
Andere Anomalien:
Gravidität nach IVF/ICSI Nein
Ja, Datum der Eizellspende: Befruchtungsdatum:
Falls Fremdspende; Geburtsdatum Eizellspenderin:
Ultraschall Anzahl Feten: SSL , mm Fet SSL , mm Fet
NT , mm Fet NT , mm Fet
Zwillingsschwangerschaft dichorial-diamnial monochorial-monoamnial monochorial-diamnial
Schwindender Zwilling: Ja Nein
Bemerkungen/weitere Angaben
Panorama Pränataltest Spezielles Probenentnahmeset mit NIPT-Auftragsformular nötig. Bitte vorgängig dieses NIPT-Set bei uns bestellen und Anleitung im Set zur Probengewinnung und -lagerung beachten. Externe Analyse, Probentransport über Laborgemeinschaft
ERST
TRIM
ESTE
RTES
T N
IPT
ANGABEN ZUR PATIENTIN UND ZUR SCHWANGERSCHAFT
NOV
ZUR ERINNERUNG: Eine umfassende Aufklärung der Schwangeren über diese pränatalen Untersuchungen und mögliche Konsequenzen ist erforderlich.
Rautistrasse , Zürich T F
[email protected], www.lg.ch
Laborleitung FAMH:Fatime Imeri, Dr. med., dipl. mikrobiol.
Hanspeter Hinrikson, Dr. sc. nat.Raffaele Curcio, Dr. sc. nat.
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. Mikrobiol. Medibact AG Lörracherstrasse 50 4125 Riehen
medibactRIEHEN
010mSerumröhrchen mit Trenngel 9 ml, braun
014mNa-Fluoridröhrchen (Glucose und Lactat) 2,7 ml, gelb
010bmSerumröhrchen ohne Trenngel (Nativblut) 9 ml, weiss
013mEDTA-Röhrchen (Hämat/HbA1c) 2,6 ml, rosa
012bmBlutsenkung Monovette 2 ml, lila
012cmBlutsenkung, Sedivette 3.5 ml, lila
012dmBlutsenkung, Pipette mit Skalierung komplett transparent
011mNa-Citratröhrchen zur Gerinnungsdiagnostik (1:10) 5 ml, grün
013kmKapillarblut EDTA (Microvette) 200µl, rot
010kmKapillarblut Serum-Gel (Microvette) 200µl, braun
051mKanüle S-Monovette 20G/0.9 mm, gelb
052mKanüle S-Monovette 21G/0.8 mm, grün
053mKanüle S-Monovette 22G/0.7 mm, schwarz
054mMulti-Adapter mit LUER-Konus steril, opak
057mSafety-Multifly-Kanüle 21G/0.8 x 19 mm, grün
058mSafety-Multifly-Kanüle 23G/0.6 x 19 mm, blau
059mSafety-Multifly-Kanüle 25G/0.5 x 19 mm, orange
016mLithium-Heparin 7,5 ml, orange
017mLH-Trace-Metal Analysis 7,5 ml, orange inkl. Safety-Kanüle für Metallanalytik
060Auftragsformular Allgemein
Name
Vorname Pat-ID
Strasse+Nr.
PLZ Ort
geb. Bei Kindern: VornamedesVatersoderderMutter
männlich weiblich
Auftraggeber
Auft
rags
num
mer
Patient
ConcordiaÖKK
andere:
Auftraggeber
CSSSanitas
nüchternpostprandial
EGKSwica
HelsanaVisana
IntrasWincare
Vers.-Nr. Datum Zeit
Rechnung an Entnahme-Datum
Klinische Angaben
DiagnostischeFragestellung:
Verlaufskontrolle(frühereAuftrags-Nr.):
WeitereAnalysen:
Arzt/andere:
Patient/PatientinFax:
Befundkopie (Name, Adresse)
Tel.Fax
Datum
Tel.-Nr./Fax-Nr.
Zeit
Notfall, Befund bis
Material
Nativ-Röhrchen EDTA-Röhrchen Citrat-Röhrchen Heparin-Röhrchen Fluorid-Röhrchen Spurenelemente-Röhrchen
Abklärungsprofile (2 ml Serum)
2200EisenstatusEisen,Ferritin,Transferrin,Transferrinsättigung
2201AnämiestatusEisen,Ferritin,Transferrinsät-tigung,löslicherTransferrinRezeptor,VitaminB12,Folsäure
2202LipidstatusCholesterin,Triglyceride,HDL,LDL,Chol/HDL
2205Nierenstatus(SerumundUrin)Natrium,Kalium,Calcium,Chlorid,Phosphatanorganisch,Kreatinin,Harnstoff,Protein,Harnsäure,AlbuminimUrin
2206LeberstatusGOT,GPT,ALP,g-GT,CHE,Bilirubingesamtunddirekt,Albumin
2207SchilddrüsenfT3,fT4,TSH
2209HormonstatusFrauenLH,FSH,Prolaktin,Estradiol,Testosteron
2210MenopauseLH,FSH,Estradiol
4100Hepatitis:Akute InfektionHepatitisAIgMHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisCIgG
4200Hepatitis:ImmunstatusHepatitisAIgG/MHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-AntikörperHepatitisCIgG
4300Mononucleose-ähnliche ErkrankungenEpstein-Barr-VirusIgGundIgMCytomegalie-VirusIgGundIgMToxoplasmoseIgGundIgM
4404SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung ILuesScreeningRubellaIgGundIgMVarizellaIgGHepatitisBc-AntikörperIgG/M
4405SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung IICytomegalie-VirusIgGundIgMParvovirusB19IgG
4500SchwangerschaftHepatitisHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-Antikörper
4601RespiratorischeInfektionen:bakterielle ErregerChlamydienMycoplasmapneumoniaeQ-Fieber
4700RespiratorischeInfektionen:virale ErregerAdenovirenInfluenzaAundBParainfluenza1-3
4800Infektiöse / reaktive ArthritisBorreliaburgdorferiChlamydienMycoplasmapneumoniaeAST(AntistreptolysinO)
4900Infektiöse /reaktive Arthritisnach DarminfektionYersinia,CampylobacterSalmonella(Agglutination)
IndividuellesProfil1IndividuellesProfil2
IndividuellesProfil3IndividuellesProfil4
IndividuellesProfil5IndividuellesProfil6
IndividuellesProfil7IndividuellesProfil8
IndividuellesProfil9IndividuellesProfil10
NS(Nabelschnurblut)BLK(Vollblutkapillär)EBK(EDTAkapillär)SK(Serumkapillär)SST(Serumstimuliert)SSU(Serumsupprimiert)HB(Li-Heparinblut)
123
BlutentnahmeimLabor
ALLGEMEIN
Rechnungs-Adresse:
SSW
Woche Tag Zyklustag LP Gewicht
BL(Nativblut) 010/010bS(Serum) 010/010bEB(EDTA-Blut) 013EP(EDTA-Plasma) 013NF(Fluoridblut) 014CS(Na-CitratBSR) 012CB(Na-CitratGerinnung) 011
HP(Li-Heparinplasma)ZI(SpurenelementBlut) 015ZIP(SpurenelementSerum) 015U(Spontanurin) 021/040U24(24-h-Urin) 020SS(StuhlSet) 037SPEI(Speichel)
Serologie
Imm
unst
atus
(IgG
)
akut
(IgM
)
sofortzentrifugierenundabtrennen(beiNativblut:erstnachGerinnungsprozess)
nichtzentrifugieren nurnachtelefonischerAbsprache
VorProbenentnahme:imVademecumoderwww.lg1.chnachschauen
Präanalytik/Legende
gekühlt(2-8°C)einfrieren(-20°C)vorLichtschützen
v
1 Röhrchenfüllen,gutschliessen,zentrifugierenundnichtmehröffnen*Diätvorschriften:Zuvermeidensind:vanillehaltigeNahrungsmittel,fernerAnanas,
Bananen,Tomaten,Nüsse,Kaffee,SchwarzteeundSchokoladeDiätmuss48StundenvorSammelbeginneingehaltenwerden.
Parasiten-SerologieMalariaAmöbenBilharziose(Schistosomen)Echinokokken
zystische(E.granulosus)alveoläre(E.multilocularsis)
FasciolaFilarienLeishmaniaspeziesStrongyloidesToxocaraTrichinellaZystizerkose(Taeniasolium)Helminthen-SuchtestmitTropenaufenthaltHelminthen-SuchtestohneTropenaufenthaltAutoimmunerkrankung / RheumaRheumafaktorCitrullin-AKCCPCRP(C-reaktivesProtein)AST(AntistreptolysinO)Antistreptokokken-DNaseBHLA-B27KomplementC3KomplementC4ZirkulierendeImmunkomplexe(C1q)KälteagglutinineKryoglobulineC1-Esterase-Inhibitor,funktionalC1-Esterase-Inhibitor,immunologischAutoantikörperANA-Screening(IF,HEp-2-Zelle)dsDNACentromerENA(spez.Antinukleäre-AK)
SmRNPJo-1SS-A/RoSS-B/LaScl-70
ANCAAcetylcholin-Rezeptorb-2-Glycoprotein-1Anti-CardiolipinLupusAntikoagulansGAD(Glutamat-Decarboxylase)IA-2(Tyrosin-Phosphatase)InsulinPankreas-InselzellenMitochondrien(AMA)GlatteMuskulaturSkelettMuskulaturSLA(solubleliverAg)LKM(Liver-Kidney-Mikrosomen)IntrinsicFaktorMagenparietalZöliakie
GliadinIgAGliadinIgGt-TransglutaminaseIgAIgAtotal
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letzteImpfung:
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010010010010013010010010010010013013
010010010010010010010010010
010010010010010010010010010010
InfektionsserologieAdenovirusBartonellahenselaeBordetellapertussisBorreliaburgdorferiBrucellaCampylobacterChlamydienarthritischChlamydiengenitalChlamydienrespiratorischCoxiellaburnetii(Q-Fieber)Cytomegalie-Virus(CMV)Dengue-VirusEpstein-Barr-Virus(EBV)FSMEHelicobacterpyloriHepatitis- und HIV-DiagnostikHepatitisAHepatitisB
HBs-AntigenHBs-AK
HBc-AKIgG/MHBc-AKIgMHBe-AntigenHBe-AKHBV-DNA(PCR),quant.
HepatitisCIgGScreeningHepatitisCRNA(PCR),quant.HepatitisCGenotypHepatitisD(Delta)IgGHIV-CombiScreeningHIV-PCR(7mlEDTA-Blut)HLA-B5701Weitere InfektionsserologieHerpessimplex(Typ1+2)InfluenzaA/BLeptospiraspeziesLuesScreeningLuesTPPALuesRPR(Verlaufskontrolle)MasernParotitis(Mumps)MycoplasmapneumoniaeQuantiFERON-TB(Mycobacteriumtuberculosis)Parainfluenza1-3ParvovirusB19Q-Fieber(Coxiellaburnetii)Rickettsien(Fleckfieber)RubellaSalmonellaspeziesToxoplasmoseVarizella(Zoster)Varizella(Windpocken)Yersiniaspezies
v
v
Blutgruppenserologie
Datum
Rh-Prophylaxe
AusunbeschriftetenRöhrchendarfnachSRK-VorschriftinkeinemFalleineBlutgruppenbestimmungdurchgeführtwerden.
Schwangerschaft
Blutgruppe/Rh-FaktorBlutgruppenausweisanPatientenBlutgruppenausweisanPraxis
Antikörper-Suchtest ja nein
Coombsdirekt
b-hCGimSerumCytomegalie-Virus(CMV)HBs-AntigenHBc-AKIgG/IgMHIV-CombiScreeningLuesScreeningParvovirusB19IgGRubellaIgGRubellaIgGundIgMToxoplasmoseIgGVarizellaIgG
013/010b
013/010b
013/010b
010010010010010010010010010010010
PU(PunktatNativ) 050EBPU(PunktatEDTA) 050ST(Stuhl)STEI(Konkrement)AS(Ausstrichv.EDTA-Blut)AK(Ausstrichv.Nativblut)
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
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ale
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Gel
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Punk
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
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für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
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Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
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Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
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Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
061Auftragsformular Allergie
Stufendiagnostik
Name
Vorname Pat-ID
Strasse+Nr.
PLZ Ort
geb. Bei Kindern: VornamedesVatersoderderMutter
männlich weiblich
Auftraggeber
Auft
rags
num
mer
Patient
ConcordiaÖKK
andere:
Auftraggeber
CSSSanitas
nüchternpostprandial
EGKSwica
HelsanaVisana
IntrasWincare
Vers.-Nr. Datum Zeit
Rechnung an Entnahme-Datum
Klinische Angaben
Diagn.Fragestellung:
Verlaufskontrolle(frühereAuftrags-Nr.):
Arzt/andere:
Patient/PatientinFax:
Befundkopie (Name, Adresse)
Tel.Fax
Datum
Tel.-Nr./Fax-Nr.
Zeit
Notfall, Befund bis
Material
Röhrchen
WennScreening-Tests positiv: folgendeangekreuzte Allergie-Testsdurchführen(sieheauchweitereAllergeneaufFormularrückseite)
SK(Serumkapillär) BlutentnahmeimLabor
ALLERGIE
Rechnungs-Adresse:
BL(Nativblut) 010/010b S(Serum) 010/010b BLK(Vollblutkapillär)
1. Test mindestens 200 ml, jeder weitere Test plus 50 ml Serum
gemässunten stehendem Schemadifferenzieren
sx1 Inhalationsallergene
w6 Beifuss t3 Birke m2 Cladosporium herbarum d1 Hausstaubmilbe e5 Hundeepithel e1 Katzenepithel g6 Lieschgras g12 Roggenpollen
rx1 saisonal
w6 Beifuss t3 Birke w21 Glaskraut g6 Lieschgras w9 Spitzwegerich
rx2 perennial
m6 Alternaria alternata e3 Pferdeepithel d2 Dermatophagoides farinae e5 Hundeepithel e1 Katzenepithel
fx5 Nahrungsmittel
f1 Hühnereiweiss f2 Milcheiweiss f3 Dorsch f4 Weizenmehl f13 Erdnuss f14 Sojabohne
t t t t
Ekzem(f1,f2,f3,f4,f13,f14,f17,d1,m227)
Asthma/Rhinitissaisonal(t3,t25,g12,w1,w6,m2,m6)
Asthma/Rhinitisperennial(d1,e1,d2,e5,m1,m3)
Allergie-Basisabklärungen gemäss Guidelines der EAACI (EuropeanAcademyofAllergology&ClinicalImmunology)
weitere Analysen
IgEgesamt
Panel Inhalation(semiquantitativ) Panel Alimentär(semiquantitativ)
Zöliakie: t-TransglutaminaseIgA IgAtotal
GliadinIgA GliadinIgG
ECPEosinophilCationicProtein Tryptase ISACv
Pädiatrie
Abklärung inhalativ: Abklärung nahrungsmittelbedingt:
Name
Vorname Pat-ID
Strasse+Nr.
PLZ Ort
geb. Bei Kindern: VornamedesVatersoderderMutter
männlich weiblich
Auftraggeber
Auft
rags
num
mer
Patient
ConcordiaÖKK
andere:
Auftraggeber
CSSSanitas
nüchternpostprandial
EGKSwica
HelsanaVisana
IntrasWincare
Vers.-Nr. Datum Zeit
Rechnung an Entnahme-Datum
Klinische Angaben
DiagnostischeFragestellung:
Verlaufskontrolle(frühereAuftrags-Nr.):
WeitereAnalysen:
Arzt/andere:
Patient/PatientinFax:
Befundkopie (Name, Adresse)
Tel.Fax
Datum
Tel.-Nr./Fax-Nr.
Zeit
Notfall, Befund bis
Material
Nativ-Röhrchen EDTA-Röhrchen Citrat-Röhrchen Heparin-Röhrchen Fluorid-Röhrchen Spurenelemente-Röhrchen
Abklärungsprofile (2 ml Serum)
2200EisenstatusEisen,Ferritin,Transferrin,Transferrinsättigung
2201AnämiestatusEisen,Ferritin,Transferrinsät-tigung,löslicherTransferrinRezeptor,VitaminB12,Folsäure
2202LipidstatusCholesterin,Triglyceride,HDL,LDL,Chol/HDL
2205Nierenstatus(SerumundUrin)Natrium,Kalium,Calcium,Chlorid,Phosphatanorganisch,Kreatinin,Harnstoff,Protein,Harnsäure,AlbuminimUrin
2206LeberstatusGOT,GPT,ALP,g-GT,CHE,Bilirubingesamtunddirekt,Albumin
2207SchilddrüsenfT3,fT4,TSH
2209HormonstatusFrauenLH,FSH,Prolaktin,Estradiol,Testosteron
2210MenopauseLH,FSH,Estradiol
4100Hepatitis:Akute InfektionHepatitisAIgMHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisCIgG
4200Hepatitis:ImmunstatusHepatitisAIgG/MHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-AntikörperHepatitisCIgG
4300Mononucleose-ähnliche ErkrankungenEpstein-Barr-VirusIgGundIgMCytomegalie-VirusIgGundIgMToxoplasmoseIgGundIgM
4404SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung ILuesScreeningRubellaIgGundIgMVarizellaIgGHepatitisBc-AntikörperIgG/M
4405SchwangerschaftVorsorgeuntersuchung IICytomegalie-VirusIgGundIgMParvovirusB19IgG
4500SchwangerschaftHepatitisHepatitisBs-AntigenHepatitisBc-AntikörperIgG/MHepatitisBs-Antikörper
4601RespiratorischeInfektionen:bakterielle ErregerChlamydienMycoplasmapneumoniaeQ-Fieber
4700RespiratorischeInfektionen:virale ErregerAdenovirenInfluenzaAundBParainfluenza1-3
4800Infektiöse / reaktive ArthritisBorreliaburgdorferiChlamydienMycoplasmapneumoniaeAST(AntistreptolysinO)
4900Infektiöse /reaktive Arthritisnach DarminfektionYersinia,CampylobacterSalmonella(Agglutination)
IndividuellesProfil1IndividuellesProfil2
IndividuellesProfil3IndividuellesProfil4
IndividuellesProfil5IndividuellesProfil6
IndividuellesProfil7IndividuellesProfil8
IndividuellesProfil9IndividuellesProfil10
NS(Nabelschnurblut)BLK(Vollblutkapillär)EBK(EDTAkapillär)SK(Serumkapillär)SST(Serumstimuliert)SSU(Serumsupprimiert)HB(Li-Heparinblut)
123
BlutentnahmeimLabor
ALLGEMEIN
Rechnungs-Adresse:
SSW
Woche Tag Zyklustag LP Gewicht
BL(Nativblut) 010/010bS(Serum) 010/010bEB(EDTA-Blut) 013EP(EDTA-Plasma) 013NF(Fluoridblut) 014CS(Na-CitratBSR) 012CB(Na-CitratGerinnung) 011
HP(Li-Heparinplasma)ZI(SpurenelementBlut) 015ZIP(SpurenelementSerum) 015U(Spontanurin) 021/040U24(24-h-Urin) 020SS(StuhlSet) 037SPEI(Speichel)
Serologie
Imm
unst
atus
(IgG
)
akut
(IgM
)
sofortzentrifugierenundabtrennen(beiNativblut:erstnachGerinnungsprozess)
nichtzentrifugieren nurnachtelefonischerAbsprache
VorProbenentnahme:imVademecumoderwww.lg1.chnachschauen
Präanalytik/Legende
gekühlt(2-8°C)einfrieren(-20°C)vorLichtschützen
v
1 Röhrchenfüllen,gutschliessen,zentrifugierenundnichtmehröffnen*Diätvorschriften:Zuvermeidensind:vanillehaltigeNahrungsmittel,fernerAnanas,
Bananen,Tomaten,Nüsse,Kaffee,SchwarzteeundSchokoladeDiätmuss48StundenvorSammelbeginneingehaltenwerden.
Parasiten-SerologieMalariaAmöbenBilharziose(Schistosomen)Echinokokken
zystische(E.granulosus)alveoläre(E.multilocularsis)
FasciolaFilarienLeishmaniaspeziesStrongyloidesToxocaraTrichinellaZystizerkose(Taeniasolium)Helminthen-SuchtestmitTropenaufenthaltHelminthen-SuchtestohneTropenaufenthaltAutoimmunerkrankung / RheumaRheumafaktorCitrullin-AKCCPCRP(C-reaktivesProtein)AST(AntistreptolysinO)Antistreptokokken-DNaseBHLA-B27KomplementC3KomplementC4ZirkulierendeImmunkomplexe(C1q)KälteagglutinineKryoglobulineC1-Esterase-Inhibitor,funktionalC1-Esterase-Inhibitor,immunologischAutoantikörperANA-Screening(IF,HEp-2-Zelle)dsDNACentromerENA(spez.Antinukleäre-AK)
SmRNPJo-1SS-A/RoSS-B/LaScl-70
ANCAAcetylcholin-Rezeptorb-2-Glycoprotein-1Anti-CardiolipinLupusAntikoagulansGAD(Glutamat-Decarboxylase)IA-2(Tyrosin-Phosphatase)InsulinPankreas-InselzellenMitochondrien(AMA)GlatteMuskulaturSkelettMuskulaturSLA(solubleliverAg)LKM(Liver-Kidney-Mikrosomen)IntrinsicFaktorMagenparietalZöliakie
GliadinIgAGliadinIgGt-TransglutaminaseIgAIgAtotal
010010010010010010010010010010010010010010
010
010010010010010013010010010010b010b011010
010010010010010010010010010010010010010010011010010010010010010010010010010010010010010010010
letzteImpfung:
010010010010010010010010010010010010010010010
010010010010
010010010010013010010010010010013013
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010010010010010010010010010010
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HBs-AntigenHBs-AK
HBc-AKIgG/MHBc-AKIgMHBe-AntigenHBe-AKHBV-DNA(PCR),quant.
HepatitisCIgGScreeningHepatitisCRNA(PCR),quant.HepatitisCGenotypHepatitisD(Delta)IgGHIV-CombiScreeningHIV-PCR(7mlEDTA-Blut)HLA-B5701Weitere InfektionsserologieHerpessimplex(Typ1+2)InfluenzaA/BLeptospiraspeziesLuesScreeningLuesTPPALuesRPR(Verlaufskontrolle)MasernParotitis(Mumps)MycoplasmapneumoniaeQuantiFERON-TB(Mycobacteriumtuberculosis)Parainfluenza1-3ParvovirusB19Q-Fieber(Coxiellaburnetii)Rickettsien(Fleckfieber)RubellaSalmonellaspeziesToxoplasmoseVarizella(Zoster)Varizella(Windpocken)Yersiniaspezies
v
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Blutgruppenserologie
Datum
Rh-Prophylaxe
AusunbeschriftetenRöhrchendarfnachSRK-VorschriftinkeinemFalleineBlutgruppenbestimmungdurchgeführtwerden.
Schwangerschaft
Blutgruppe/Rh-FaktorBlutgruppenausweisanPatientenBlutgruppenausweisanPraxis
Antikörper-Suchtest ja nein
Coombsdirekt
b-hCGimSerumCytomegalie-Virus(CMV)HBs-AntigenHBc-AKIgG/IgMHIV-CombiScreeningLuesScreeningParvovirusB19IgGRubellaIgGRubellaIgGundIgMToxoplasmoseIgGVarizellaIgG
013/010b
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010010010010010010010010010010010
PU(PunktatNativ) 050EBPU(PunktatEDTA) 050ST(Stuhl)STEI(Konkrement)AS(Ausstrichv.EDTA-Blut)AK(Ausstrichv.Nativblut)
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
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Punk
tate
1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
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1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG MIKROBIOLOGIE | MOLEKULARBIOLOGIE | PARASITOLOGIE
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. mikrobiol. Medibact AG | Lörracherstrasse 50 | 4125 Riehenmedibact
RIEHEN
T 061 261 66 13 | F 061 261 66 05 www.medibact.ch | [email protected]
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum weiblich männlich
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin/Patient
Befundkopie Ärztin/Arzt
Faxnummer (Praxis):
Entnahmedatum:
Krankheitsdauer:
Schwangerschaftskontrolle
Klinik/spez. Untersuchung:
Antibiotika Therapie:
Auslandaufenthalt, Datum:
Telefon-Nr. / Fax-Nr.
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
NOTFALL
KLINISCHE ANGABEN
Krankenkasse & Vers-Nr.: Patientin/Patient
Patientenprobe Untersuchungsmaterial
Bakteriologie / Pilze / Tbc Spez. Untersuchung / Molekularbiologie (PCR)
Sputum Bronchial-/Trachealsekret Rachen/Tonsillenabstrich Zungenabstrich Nasopharyngealsekret Nasenvorhofabstrich
Ohrabstrich Otitis media Otitis externa
Augenabstrich
Bakterienkultur mit Antibiogramm hämolytische Streptokokken Flora Plaut-Vincent Corynebacterium diphtheriae Pilze Mycobacterium tuberculosis/weitere Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Anaerobier Pilze (inkl. Direktpräparat)
Bakterienkultur mit Antibiogramm
PCR-Untersuchung Respiratorische Multiplex-PCR
für Bakterien und Viren 1 Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis Cytomegalievirus (CMV) Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Legionella spezies Mikrosporidien Neisseria gonorrhoeae Pneumocystis jirovecii (PCP) Staph. aureus MRSA-Screening (PCR) Tbc-PCR (aus Material) Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Punktat von:
Bakterienkultur mit Antibiogramm Leukozyten Kristalle Harnsäure Protein LDH (Laktatdehydrogenase) Mycobacterium tuberculosis/weitere
PCR-Untersuchung Bakterielle Breitspektrum-PCR Tbc-PCR (aus Material) Borrelia burgdorferi/verwandte Spezies
oberflächliche Wunde: tiefe Wunde/Eiter: Hautbläschen: Ingiunalabstrich:
Blut in Blutkulturflaschen WICHTIG: sollte innerhalb 24 h im Labor sein (für Kinder spezielle Blutkultur-Flaschen anfordern) EDTA-Blut für PCR
Bakterienkultur mit Antibiogramm (Mikroskopie, Kultur, Antibiogramm)
Pilze Staph. aureus (MRSA-Screening)
Bakterienkultur mit Antibiogramm Pilze/Mykobakterien (spez. Bluktultur-Medium)
PCR-Untersuchung Herpes simplex Virus Typ 1+2 (HSV) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ)
MRSA-Screening (PCR)
PCR-Untersuchung (nur aus EDTA-Blut) Bakterielle Breitspektrum-PCR (falls Kultur negativ) Borrelia burgdorferi / verwandte Spezies
ORL
- und
pul
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ale
Infe
ktio
nen
Syst
emis
che
Infe
ktio
n,
Wun
d- /
Gel
enks
infe
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Punk
tate
1 Respiratorische Multiplex-PCR Adenovirus, Coronavirus HKU1, Coronavirus NL63, Coronavirus 229E, Coronavirus OC43, Humanes Metapneumovirus, HumanesRhino/Enterovirus,InfluenzaA,InfluenzaA/H1,InfluenzaA/H1-2009,InfluenzaA/H3,InfluenzaB,Parainfluenza1,Parainfluenza2,Parainfluenza3, Parainfluenza4,RSVRespiratorySyncytialVirus,Bordetellapertussis,Chlamydophilapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae.
021a Versandröhrchen Serum (5 ml)
021b
Versandröhrchen Urin (5 ml)
025Schutzhülle Objektträger
023Schutzhüllen Postversand (1 Probe)
024Schutzhüllen Postversand (3 Probe)
022Schutzhüllen Röhrchen
005
Versandcouvert Post/Kurier
064Distanzhalter-Set für Zentrifuge
002Notfall-Kleber
001Versand-Set für Kühltransport
NOTFALL-Analysen Routine-/Spezialanalytik Mikrobiologie
063vQuantiFERON®- TB Gold, Lithium-Heparin (muss innerhalb von 16 Stunden im Labor eintreffen)
020bUrinsammelflasche für Tagesurin 24 h
020cKonservierungs mittel HCL (20 %) für Spontanurin
020dKonservierungsmittel HCL (20 %) für 24 h Urin
020Urinversandflasche 100 ml
010Serumröhrchen mit Trenngel 8.5 ml, gold
010bSerumröhrchen ohne Trenngel (Nativblut) 10 ml, rot
011Na-Citratröhrchen zur Gerinnungsdiagnostik (1:10) 2.7 ml, h‘blau
013EDTA-Röhrchen (Hämat/HbA1c), 4 ml, lila
014Na-Fluoridröhrchen (Glucose und Lactat) 2 ml, grau
016 Lithium-Heparin 6 ml, grün
010kKapillarblut Serum-Gel (Microtainer) 400-600 μl, gold
013kKapillarblut EDTA (Microtainer) 250-500 μl, lila
055Halter, Einweg-Produkt, weiss
056Halter, Spezial Pronto, Mehrweg-Produkt, farbig
013bEDTA-Röhrchen (HIV PCR) 10 ml, lila
051Kanüle, 20G/0.9 mm, gelb
052Kanüle, 21G/0.8 mm, grün
053Kanüle, 22G/0.7 mm, schwarz
054Lueradapter, blau
012dBlutsenkung, BSG Pipette mit Adapter, graduiert, 200 mm, Glas
012cBlutsenkung, Na-Citrat, BSG, 2.75 ml, schwarz
012b Blutsenkung, Na-Citrat, BSG, 2 ml, schwarz
012Blutsenkung, 5 ml, Glas, schwarz
Greiner-Vacuetten
057Sicherheitsblutentnahmeset +Luer Adapter, Schlauchlänge 19cm, 21G, grün (Flügelkanüle)
058Sicherheitsblutentnahmeset +Luer Adapter, Schlauchlänge 19cm, 23G, h’blau (Flügelkanüle)
017Na-Heparin Spurenelement- Vollblutröhrchen 7 ml, königsblau
ENTNAHME- UND VERSANDMATERIALIEN VACUTAINER-SYSTEM
065Auftragsformular Pränataldiagnostik
PATIENTENANGABEN
Name
Vorname
Geburtsdatum
Strasse
PLZ/Ort
Befundkopie Patientin
AUFTRAGGEBER/IN (NAME, ADRESSE)
RECHNUNG AN
Krankenkasse: Andere:
GYNÄKOLOGIEPränataldiagnostik
Befundkopie Arzt/Ärztin: Fax (Praxis):
Probenmaterial: Serum mit Trenngel () ggf. Versandröhrchen für gefrorenes Serum (a)WICHTIG: Blut innerhalb einer Stunde zentrifugieren, Serumröhrchen bis zum Versand im Kühlschrank aufbewahren. Dieses Serumröhrchen muss am Entnahmetag gekühlt im Labor eintreffen. Ansonsten muss das Serum in ein Versandröhrchen überführt, eingefroren und zu einem späteren Zeitpunkt tiefgekühlt (Versand-Set für Kühltransport) ins Labor transportiert werden.
Allgemein Blutentnahme-Datum: Gewicht der Patientin: kg
Ultraschall-Datum: Grösse der Patientin: cm
Ethnische Herkunft Europäisch und Nordafrika (Europa, Latein- und Nordamerika, Nahost, Nordafrika)
Südostasiatisch (Indonesien, Malaysia, Thailand, Vietnam) Ostasiatisch (China, Japan, Korea)
Südasiatisch (Bangladesch, Indien, Pakistan) Gemischt
Andere:
Diabetes mellitus Nein Ja: Typ Typ diätetisch insulinabhängig
Gestationsdiabetes diätetisch insulinabhängig
Raucherin Nein Ja, Anzahl Zigaretten pro Tag:
Anomalien in früheren Nein Ja, Geburt(en) oder Abort(e) mit: Trisomie Trisomie Trisomie
Schwangerschaften Neuralrohrdefekt
Andere Anomalien:
Gravidität nach IVF/ICSI Nein
Ja, Datum der Eizellspende: Befruchtungsdatum:
Falls Fremdspende; Geburtsdatum Eizellspenderin:
Ultraschall Anzahl Feten: SSL , mm Fet SSL , mm Fet
NT , mm Fet NT , mm Fet
Zwillingsschwangerschaft dichorial-diamnial monochorial-monoamnial monochorial-diamnial
Schwindender Zwilling: Ja Nein
Bemerkungen/weitere Angaben
Panorama Pränataltest Spezielles Probenentnahmeset mit NIPT-Auftragsformular nötig. Bitte vorgängig dieses NIPT-Set bei uns bestellen und Anleitung im Set zur Probengewinnung und -lagerung beachten. Externe Analyse, Probentransport über Laborgemeinschaft
ERST
TRIM
ESTE
RTES
T N
IPT
ANGABEN ZUR PATIENTIN UND ZUR SCHWANGERSCHAFT
NOV
ZUR ERINNERUNG: Eine umfassende Aufklärung der Schwangeren über diese pränatalen Untersuchungen und mögliche Konsequenzen ist erforderlich.
Rautistrasse , Zürich T F
[email protected], www.lg.ch
Laborleitung FAMH:Fatime Imeri, Dr. med., dipl. mikrobiol.
Hanspeter Hinrikson, Dr. sc. nat.Raffaele Curcio, Dr. sc. nat.
015 Spurenelement- Serumröhrchen 6 ml, königsblau
Laborleiterin FAMH: F. Imeri, Dr. med. et dipl. Mikrobiol. Medibact AG Lörracherstrasse 50 4125 Riehen
medibactRIEHEN
Formulare
Versandmaterial
24-h-Urinsammlung
Spezialmaterial
