FOMF 2016 Kistler-final-Nov - stgag.ch · Diuretikatherapie: Grundfragen 1. Sind Diuretika indiziert? – d.h. sind die Ödeme wirklich generalisiert? 2. Wie Schnell mussman das Volumen

Ödeme

DifferentialdiagnostikundTherapie

PDDr.med.AndreasKistlerLeitenderArztNephrologie undDialyseKantonsspitalFrauenfeldwww.neprologie-thurgau.ch

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Fall1

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• 67-jährigerPatient,arterielle Hypertonie,sonst gesund,neu bilaterale Unterschenkelöde (Herbst 2014)

12/14:

4

Fall2

=Penicillamin

Ödeme- Pathophysiologie

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HydrostatischerDruckgradient

KolloidosmotischerDruckgradient

Lymphabfluss


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Lymphabfluss

1)ErhöhtervenöserDruck- Lokal- Systemisch(ZVD)


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Lymphabfluss

2)Hypoalbuminämie


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Lymphabfluss

3)Capillary leak


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Lymphabfluss

4)Lymphabflusstörung

Ödem(„Schwellung“)

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lokalisiert +/- generalisiert

Ödeme– PathophysiologiediehalbeWahrheit

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Lymphabfluss

Ödeme– PathophysiologiedieganzeWahrheit

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NaCl



Lymphabfluss

Ödeme– Pathophysiologie

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Lymphabfluss

NaCl

EZV↑,EABV↑

a)primärerenaleNatriumretention

Ödeme– Pathophysiologie

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Lymphabfluss

NaCl

b)sekundärerenaleNatriumretention

EABV↓

EZV↑,EABV↓

RAAS,Sympathikus,ADH

GeneralisierteÖdeme–wichtigsteDifferentialdiagnosen

• Kardial– Forward/backward failure;Rechts- /Linksherz

• Renal– FortgeschritteneCKD/AKI/akuteGlomerulonephritis– Nephrotisches Syndrom

• Leberzirrhose• Capillary leak

– Verbrennungen,Sepsis,...• Medikamente

– AlsalleinigeAuslöser– AlsbegünstigendeFaktoren(häufiger)

• AbzugrenzenvongeneralisiertenÖdemen:– ChronischvenöseInsuffizienz,Lymphödeme,Abflussstauungim

kleinenBecken

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KardialeÖdeme

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Lymphabfluss

NaClEABV↓ ZVD↑









kleinenBecken

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Ödemebeischwerer Niereninsuffizienz

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Lymphabfluss

NaCl

Nephrotisches SyndromUnderfill-Hypothese

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Lymphabfluss

NaClEABV↓

↓


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Lymphabfluss

NaCl

↓

Nephrotisches SyndromOverfill-Hypothese








kleinenBecken

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ÖdemebeiLeberzirrhose

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Lymphabfluss

NaClEABV↓

KolloidosmotischerDruckgradient ↓


Pfortader-Druck↑








kleinenBecken

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MedikamenteundÖdeme

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Lymphabfluss

NaCl

NSAR

MedikamenteundÖdeme

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Lymphabfluss

Vasodilatatoren (z.B.Ca-Antago)


• Kardial– Forward/backward failure– Rechts- /Linksherz;Perikard;pulmonaleHypertonie


• Leberzirrhose• Medikamente



kleinenBecken26

AbklärunggeneralisierterÖdeme• Anamnese– KHK?Orthopneu?Lebererkrankungen,C2...– NSAR?Salzzufuhr?

• Klinik:– VerteilungderÖdeme,Herz-Lungenbefund,BD,Halsvenen,etc.

• Labor:– Leberwerte,Krea,Albumin,U-Status,ggf.BNP

• WeiterführendeUntersuchungen:– Rx-Thorax,Sono Abdomen,Echo,Venenduplex

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Fall1• 5Monate später Hausarztwechsel.

• Status:BD138/62mmHg,P56/min,bilateraleÖdeme,kardiopulmonal blande.

• Medikamente:LisinoprilHCT20/12.5,Atenolol50,Amlodipin 10,Furosemid 40,ASS100,Padmed

• Urinstatus:Protein+++

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Fall1• Zuweisung zum Nephrologen

• Labor:– Krea 63µmol/l(eGFR 92ml/min/1.73m2)

– Proteinurie 3.9g/24h(390mg/mmol Krea im Spoturin)

– Albumin31g/l

• Beurteilung:nephrotisches Syndrom

• Nierenbiopsie:membranöse Nephropathie29

Fall2

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Beurteilung:Kein nephrotisches SyndromKeine nephrogenen ÖdemeSondernLeberzirrhosebeiM.Wilson

TherapievonÖdemen

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EABV↓(„underfilling“)

EZV↑(„overfilling“)

Herzinsuffizienz- Revaskularisation, Vitium

korrigieren,etc...- ggf.positivinotrope Substanzen;

med.Herzinsiffizienztherapie

Leberzirrhose- Terlipressin &Albumin- TIPPS,Transplantation

Nephrotisches Syndrom- ACE-Hemmer/ARB- ggf.Immunsuppression

Diuretika

Aggravierende Faktorenbeheben- Kochsalzrestriktion!- NSARmeiden!

“Mechanische“Massnahmen- Paracentese (Aszites)- ggf.Kompressionsmassnahmen/

Lymphdrainage

TherapievonÖdemen

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Diuretika



Lymphdrainage

TherapievonÖdemen

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Diuretika



Lymphdrainage

TherapievonÖdemen

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Diuretika



Lymphdrainage

TherapievonÖdemen

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Diuretika



Lymphdrainage

Diuretikatherapie:Grundfragen

1. SindDiuretikaindiziert?– d.h.sinddieÖdemewirklichgeneralisiert?

2. WieSchnellmussmandasVolumenloswerden?– Lungenödemvs.periphereÖdeme/Aszites

3. WieschnelldarfmandasVolumenloswerden?– Overfill (schneller)vs.Underfill (langsamer)– VerteilungundChronizitätderÖdeme(langsambeiisoliertemAszitesoderchronischenÖdemen)

4. WelcheDiuretika?Wieviel?Wieoft?

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Carboanhydrase-hemmerz.B.AcetazolamidProximalerTubulus(65%NaCl-Rückresorption)

Schleifendiuretikaz.B.FurosemidHenle‘sche Schleife(20%NaCl-Rückresorption)Ind:allegeneralisiertenÖdemeNW:K↓,Ca↓,Mg ↓,pH↑,Harnsäure↑

Thiazide z.B.HydrochlorothiazidDistalerTubulus (5-10%NaCl-Rückresorption)Ind:Herzinsuffizienz,Hypertonieu.a.NW:K↓,Ca↑,Mg↓,pH↑,Harnsäure↑

KaliumsparendeD.Sammelrohr(2-3%NaCl-Rückresorption)

Na-Kanalblocker(z.B.Amilorid)Ind:HypokaliämieNW:K↑,pH↓

Aldosteron-Antagonisten(z.B.Spironolacton)Ind:Leberzirrhose,Herzinsuffizienz,prim.HyperaldoNW:K↑,pH↓

OsmotischeDiuretikaz.B.Mannitol

DiuretikajenachIndikation

• Herzinsuffizienz:– Schleifendiuretika+/- Thiazide zurÖdemtherapie– Aldosteron-Antagonistenprognostisch

• Leberzirrhose:– PrimärAldosteron-Antago;ggf.+Schleifendiuretikum

• Niereninsuffizienz:– PrimärSchleifendiuretika,ausreichenddosieren!

• Nephrotisches Syndrom:– PrimärSchleifendiuretika,ausreichenddosieren!

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Diuretikaresistenz:4Hauptursachen


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1. ZutiefeDiuretikadosis(+ev.mangelndeResorption)

ÜblichemaximaleffektiveDosierungvonSchleifendiuretika

Niereninsuffizienz Nephrot.

Syndrom

Leber-

zirrhose

Herzinsuffi

-zienzmässig schwer

Furosemid i.v. 80 160-200 120 40-80 40-80

Furosemid p.o. 80-160 250-500 250 80-160 80-250

Torasemid 50 100-200 50 10-20 20-50


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2.Rebound-Effekt

Lösungen:- Furosemid 2(-3)xtäglich- AlternativTorasemid

(längereHWZ;1xtäglichmeistausreichend;ggf.auchhier2xtäglich)

Wilson,1975

Furosemid p.o.

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3.ZuhoheKochsalzzufuhr

→Kochsalzrestriktion!



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4.ErhöhtedistaleNaCl-Rückresorption

Lösung:SequentielleNephronblockadeKonzept:Thiazide wirkenalsMonotherapiebeischwererNiereninsuffizienzwenig,könnenaberdiekompensatorischedistaleNaCl-RückresorptionblockierenMetolazon 5-20mg1xtäglich

Hydrochlorothiazid 25mg1xtäglichbis100mg2xtäglich

NurbeiGabevonLasix i.v. mussThiazid 30minvorhergegebenwerden,beip.o.GabevonLasix /Torem nicht

Takehome messages Ödeme

• BeibilateralenBeinödemenimmeranDDgeneralisierterÖdemedenkenundwennmöglichkausaltherapieren!

• MinimalesLabor:Leberwerte,Krea,Albumin,Urinstatus!

• Diuretika:– beilokalisiertenÖdemen(CVI)nichtindiziert!– caveunderfilling (langsameinschleichen)– ausreichenddosieren(v.a.beiNiereninsuffizienz)– Lasix nichtnur1xtäglich(sondern2-3x)!– SequentielleNephronblockade (KombimitThiazid)

• Salzrestriktion!NSARstoppen!44

Fragen?

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