Fortbildung und Praxis für den Hausarzt · 5 auf ein wort Der Allgemeinarzt 1/2016 Das Jahr 2015 liegt nun hinter uns. Zeit für eine Zwischenbilanz – auch in Sachen ärztlicher

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practicaDie Highlights aus Bad Orb

1_2016Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

■ Tipps und Tricks rund ums Ulcus cruris

■ Hausärzteverband auf der Überholspur

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der arzneilich wirksamen oder sonstigen Bestandteile. Keine Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren. Keine Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit. Patienten mit der seltenen hereditärenBlähungen, Durchfall, Mundtrockenheit, Magenschmerzen). Gelegentlich Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut (Hautausschlag, Hautrötung, Juckreiz), Schwindel. Nicht bekannt: systemische allergische

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Viacoram3,5mg/2,5mgTabletten. Viacoram7mg/5mgTabletten. Zusammensetzung:Viacoram 3,5mg/2,5mg enthält 2,378mg Perindopril (entspr. 3,5mg Perindopril-Arginin) u. 3,4675mgAmlodipinbesilat (entspr. 2,5mgAmlodipin).Viacoram 7mg/5mgenthält 4,756 mg Perindopril (entspr. 7 mg Perindopril-Arginin) u. 6,935 mg Amlodipinbesilat (entspr. 5 mg Amlodipin). Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, mikrokrist. Cellulose (E460), hochdisp. Siliciumdioxid (E551), Magnesiumstearat (E470B). Anwen-dungsgebiete:Viacoramwird angewendet zur Behandlung der essentiellen Hypertonie b. Erwachsenen. Dosierung und Art der Anwendung:Viacoram 3,5 mg/2,5 mg: First-Line-Therapie b. Pat. m. art. Hypertonie. Empf. Anf.dos. 3,5 mg/2,5 mg 1x tägl. Nach mind.4Wo. Beh. kann Dosis auf 7 mg/5 mg 1x tägl. erh. werden, wenn Blutdruck mit 3,5 mg/2,5 mg nicht ausr. kontr. Eingeschr. Nierenfkt.: kontraind. b. schw. Nierenfkt.stör. (Cl <30 ml/min). Bei Cl 30 ml/min - 60 ml/min ist empf. Anf.dos. 3,5 mg/2,5 mg jed. 2. Tag.WennBlutdruck nicht ausr. kontr. kann 3,5 mg/2,5 mg 1x tägl. geg. werden. Falls erf. kann Dos. erhöht werden. Regelm. Kontr. v. Kreatinin u. Kalium. Eingeschr. Leberfkt.: Vorsicht b. schw. Leberfkt.stör. Ältere Pat.: Abh. v. Nierenfkt. Vorsicht b. Behand.beg. Vor Dosiserh. Nieren-fkt. überprüfen, v.a. b. Pat. ≥75 Jahre. Regelm. Kontr. v. Kreatinin u. Kalium. Kinder u. Jug.: Sicherh. u.Wirks. nicht erw. Gegenanzeigen: Überempf. gegenWirkstoffe, ACE-Hemmer, Dihydropyridinderivate o. einen d. sonst. Bestandteile; schwere Nierenfkt.stör.; Angioö-dem in Anamnese im Zus.hang mit vorausgegangener ACE-Hemmer-Therapie; heredit. o. idiopath. Angioödem; 2. u. 3. Schwangerschaftstrimester; schwere Hypotonie; Schock, einschl. kardiogener Schock; Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z. B.hochgradige Aortenstenose); hämodynamisch instabile Herzinsuff. nach akutem Myokardinfarkt; gleichz. Anw. m. Aliskiren b. Diabetes mell. o. Nierenfkt.stör. (GFR <60 ml/min/1,73 m2); Extrakorporale Behandlungen, b. denen Blut mit neg. geladenen Oberflächen inKontakt kommt; signifikante bilaterale Nierenarterienstenose o. Arterienstenose b. Einzelniere.Warnhinweise: Bes.Warnhinw.: Überempf./Angioödem/Intest. Angioödem: Beh. absetzen u. Überwachung bis Sympt. vollst. abgekl. In Verb. mit Kehlkopfödem kann An-gioödem tödl. sein. Anaphylaktoide Reakt. währ. Desensib.: vorüberg. Absetzen d. Beh. Reakt. traten b. versehentl. erneuter Einn. wieder auf. Neutropenie/ Agranulozytose/ Thrombozytopenie/ Anämie: Äußerste Vorsicht b. kollagenösen vask. Erkr., immunsuppr. Ther.,Allopurinol o. Procainamid, regelm. Kontr. d. Leukozytenzahl empf. Duale Blockade RAAS: gleichz. Anw. von ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten o. Aliskiren kann Risiko f. Hypotonie, Hyperkaliämie u. Abnahme d. Nierenfkt. (einschl. akutes Nierenversagen) erhöhen. DualeBlockade v. RAAS nicht empf. ACE-Hemmer u. AT1-Antagonisten b. diabet. Nephropathie nicht gleichz. anw. Primärer Hyperaldosteronismus: nicht empf. Schwangersch: Anw. beenden u. auf altern. blutdrucksenk. Beh. umstellen. Eingeschr. Nierenfkt.: moderate Nieren-fktstör. (Cl 30 ml/min - 60 ml/min) Anf.dos. 3,5 mg/2,5 mg jed. 2. Tag. Regelm. Kontr. v. Kreatinin u. Kalium. Bei bilat. Nierenarterienstenose o. Arterienstenose b. Einzelniere Harnstoff- u. Kreatininspiegel mögl. erhöht. Bei gleichz. renovask. Hypertonie Risiko f. schwereHypotonie u. Niereninsuff. erhöht. Nierentransplantation: nicht empf. Renovask. Hypertonie: Risiko f. Hypotonie u. Niereninsuff. bei bilat. Nierenarterienstenose o. Arterienstenose b. Einzelniere erhöht. Eingeschr. Leberfkt.: ACE-Hemmer selten mit Syndrom in Zus.hanggebracht, das m. cholestat. Ikterus beginnt, sich zu schwerer hepat. Nekrose entwickelt u. (manchmal) z. Tod führt: Absetzen der Beh. b. Gelbsucht o. deutlich erh. Leberenzymwerten. Ältere Pat.: Beh.beginn u. Dosiserh. m. Vorsicht, abh. von Nierenfkt. Kontr. v. Kreatininu. Kalium.Vorsichtsmaßn. für Anw.: Hypertensive Krise: Sicherh. u.Wirks. nicht bestätigt. Herzinsuffizienz:Vorsicht. Hypotonie: Kontr. Blutdruck, Nierenfkt. u. Kaliumb. hohemRisiko für symptomat. Hypotonie (reduz. Plasmavol. o. schwerer Renin-abh. Hypotonie), ischäm.Herzerkr. o. zerebrovask. Erkr. Eine vorüberg. Hypotonie ist keine Kontraind. f. weitere Dosen, sobald Blutdruck nach Vol.expansion wieder erhöht. Aorten-u. Mitralklappenstenose/ Hypertrophe Kardiomyopathie: Vorsicht. Ethn. Unterschiede: Perindopril mögl. wenigerwirksam b. Pat. m. schw. Hautfarbe u. verursacht häufiger Angioödeme. Nicht-produktiver Husten. Chir. Eingriff/ Anästhesie: Beh. 1 Tag vor Eingriff absetzen. Hyperkaliämie: Regelm. Kontr. v. Kalium b. Niereninsuff., verschlecht. Nierenfkt., höherem Alter (>70 Jahre),Diabet. mell., Dehydratation, akuter kardialer Dekomp., metabol. Acidose u. gleichz. Ein. v. kaliumspar. Diur. u. Kaliumsuppl. Diabetiker: Kontr. Blutzuckerspiegel während 1. Therapiemonat. Enthält Lactose.Wechselwirkungen: Kontraindiziert: Aliskiren, extrakorp. Beh.Nicht empf.: Estramustin, kaliumspar. Diuretika (z.B. Triamteren, Amilorid), Kalium(salze), Lithium, Dantrolen (Infusion). Bes. Vorsicht: Antidiabetika (Insulin, orale hypoglyk. AM), Baclofen, nicht-kaliumspar. Diuretika, kaliumspar. Diuretika (Eplerenon, Spironolacton),NSAR inkl. ASS ≥3 g/Tag, CYP3A4-Ind., CYP3A4-Inhib. Gewisse Vorsicht: Antihypertensiva (wie z.B. Betablocker) u. Vasodilat., Gliptine (Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin), trizykl. Antidepressiva, Antipsychotika, Anästhetika, Sympathomim., Kortikoide,Tetracosactid, Alphablocker (Prazosin, Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin), Amifostin, Gold, Grapefruit. Schwangerschaft und Stillzeit: Anw. im 1. Schwangerschaftstrimester u. währ. Stillzeit nicht empf. Anwendungwährend 2. u. 3. Schwangerschaftstrimes-ters kontraind. Fertilität: Revers. biochem. Veränd. d. Spermatozoen b. einigen m. CCB behandl. Pat. Verkehrstüchtigkeit und Bedienen von Maschinen: Kann bei Schwindel, Kopfschmerzen, Ermüdung, Abgeschlagenheit o. Übelkeit beeinträchtigt sein. Neben-wirkungen: Häufig: Benommenheit, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit (v.a. zu Behandlungsbeginn), Geschmacksstörungen, Parästhesie, Sehstörungen (inkl. Diplopie), Tinnitus, Vertigo, Palpitationen, Flush, Hypotonie (u. Folgeerscheinungen einer Hypotonie), Husten,Dyspnoe, abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie, Diarrhö,Verstopfung, Ausschlag, Exanthem, Pruritus, Gelenkschwellungen (Knöchelschwellungen),Muskelkrämpfe, Ödeme, Ermüdung, Asthenie. Gelegentlich: Rhinitis, Eosinophilie, Überempfindlichkeit,Hyperkaliämie, Hyperglykämie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Stimmungsschwankungen (einschl. Angst), Schlaflosigkeit, Depression, Schlafstörungen, Synkope, Hypästhesie, Tremor, Tachykardie, Vaskulitis, Bronchospasmen, veränderte Darmentleerungsgewohn-heiten, Mundtrockenheit, Schwitzen, Alopezie, Purpura, Hautverfärbung, Pemphigoid, Angioödem des Gesichts, der Gliedmaßen, Lippen, Schleimhäute, Zunge, Glottis und/oder des Kehlkopfes, Urtikaria, Lichtempfindlichkeitsreaktionen, Erythema multiforme,Rückenschmerzen, Arthralgie, Myalgie, Störungen beim Wasserlassen, Nykturie, Pollakisurie, Nierenfkt.stör., erektile Dysfunktion, Gynäkomastie, Thoraxschmerzen, Unwohlsein, Schmerzen, Gewicht erhöht, Gewicht erniedrigt, Blutharnstoff erhöht, Kreatinin im Bluterhöht, Stürze. Selten: Verwirrtheit, Bilirubin im Blut erhöht, Leberenzymwerte erhöht. Sehr selten: Leukopenie/Neutropenie, Agranulozytose o. Panzytopenie, Thrombozytopenie, hämolytische Anämie b. Pat. mit kongenitalemG6PD-Mangel, Hypertonie, periphere Neuropathie, zerebrovaskulärer Insult, Angina pectoris, Myokardinfarkt (beides mögl. als Folgeerscheinung einer übermäßigen Hypotonie b. Hochrisikopat.), Arrhythmie (inkl. Bradykardie,ventrikulärer Tachykardie u. Vorhofflimmern), eosinophile Pneumonie, Gingivahyperplasie, Pankreatitis, Gastritis, Ikterus, Hepatitis, entweder zytolytisch o. cholestatisch, Quincke-Ödem, SJS, exfoliative Dermatitis, akutes Nierenversa-gen, Hämoglobin erniedrigt, Hämatokrit erniedrigt. Unbekannt: extrapyramidale Störungen (extrapyramidales Syndrom).Überdosierung: Siehe Fachinfo.Weitere Hinweise siehe Fachinformation.Verschreibungspflichtig. Pharmazeu-tischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot; 92284 Suresnes cedex, Frankreich. Örtlicher Vertreter: Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstr. 53, D-80687 München, Tel: +49 (0)89 57095 01. Stand: Juni 2015

1x täglich

Neue First-Line Therapie in der Hypertonie

Von Anfang anmehr Patientenim Zielbereich

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auf ein wort

www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 1/2016

Das Jahr 2015 liegt nun hinter uns. Zeit für eine Zwischenbilanz –

auch in Sachen ärztlicher Fortbildung. Haben Sie denn schon Ihre Fortbil-dungspunkte beisammen? Im jahr 2014 begann ein neuer 5-Jahres-Sam-melzeitraum für Fortbildungspunkte: Bis Ende 2018 müssen wir niedergelas-senen Ärzte 250 solcher Punkte ange-häuft haben.

Eine gute Gelegenheit, um reichlich Fortbildungspunkte einzusammeln, stellt jedes Jahr die practica in Bad Orb dar. Ganze 45 solcher Punkte waren im letzten Herbst zu vergeben. Wieder haben rund 1 000 Teil-nehmerinnen und Teil-nehmer diese Chance genutzt.

Das vorliegende Sonder-heft der Zeitschrift Der Allgemeinarzt widmet sich schwerpunktmäßig den interessantesten und besten practica-Se-minaren des vergange-nen Jahres. Ich würde mich freuen, wenn Sie

etwas Muße finden, um sich Anregun-gen zu holen, wie ideale hausärztliche Fortbildung heutzutage auszusehen hat.

Die practica liefert Jahr für Jahr industrieunab-hängige und ausschließ-lich hausarztrelevante Fortbildungen aus der Praxis für die Praxis. Se-hen Sie auf den folgen-den Seiten selbst nach,

was die practica-Macher für Sie im Jahr 2015 zu-sammengestellt hat-ten. Vielleicht haben Sie ja Lust, vom 26. bis zum 29. Oktober 2016 selbst einmal nach Bad Orb zu kommen und einzutau-chen in die quirlige Kon-gressatmosphäre.

Auf ein Wiedersehen freut sich Ihr

Frederik Mader

onlineDiesen Beitrag finden Sie auch unter


FORTBILDUNG

Big Points

Dr. med. Frederik Mader

practica – Fortbildung zum MitmachenWissenschaftlicher Leiter

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪„Die practica ist eine gute Gelegenheit, reichlich Fortbildungspunkte einzusammeln.“▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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Viacoram3,5mg/2,5mgTabletten. Viacoram7mg/5mgTabletten. Zusammensetzung:Viacoram 3,5mg/2,5mg enthält 2,378mg Perindopril (entspr. 3,5mg Perindopril-Arginin) u. 3,4675mgAmlodipinbesilat (entspr. 2,5mgAmlodipin).Viacoram 7mg/5mgenthält 4,756 mg Perindopril (entspr. 7 mg Perindopril-Arginin) u. 6,935 mg Amlodipinbesilat (entspr. 5 mg Amlodipin). Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, mikrokrist. Cellulose (E460), hochdisp. Siliciumdioxid (E551), Magnesiumstearat (E470B). Anwen-dungsgebiete:Viacoramwird angewendet zur Behandlung der essentiellen Hypertonie b. Erwachsenen. Dosierung und Art der Anwendung:Viacoram 3,5 mg/2,5 mg: First-Line-Therapie b. Pat. m. art. Hypertonie. Empf. Anf.dos. 3,5 mg/2,5 mg 1x tägl. Nach mind.4Wo. Beh. kann Dosis auf 7 mg/5 mg 1x tägl. erh. werden, wenn Blutdruck mit 3,5 mg/2,5 mg nicht ausr. kontr. Eingeschr. Nierenfkt.: kontraind. b. schw. Nierenfkt.stör. (Cl <30 ml/min). Bei Cl 30 ml/min - 60 ml/min ist empf. Anf.dos. 3,5 mg/2,5 mg jed. 2. Tag.WennBlutdruck nicht ausr. kontr. kann 3,5 mg/2,5 mg 1x tägl. geg. werden. Falls erf. kann Dos. erhöht werden. Regelm. Kontr. v. Kreatinin u. Kalium. Eingeschr. Leberfkt.: Vorsicht b. schw. Leberfkt.stör. Ältere Pat.: Abh. v. Nierenfkt. Vorsicht b. Behand.beg. Vor Dosiserh. Nieren-fkt. überprüfen, v.a. b. Pat. ≥75 Jahre. Regelm. Kontr. v. Kreatinin u. Kalium. Kinder u. Jug.: Sicherh. u.Wirks. nicht erw. Gegenanzeigen: Überempf. gegenWirkstoffe, ACE-Hemmer, Dihydropyridinderivate o. einen d. sonst. Bestandteile; schwere Nierenfkt.stör.; Angioö-dem in Anamnese im Zus.hang mit vorausgegangener ACE-Hemmer-Therapie; heredit. o. idiopath. Angioödem; 2. u. 3. Schwangerschaftstrimester; schwere Hypotonie; Schock, einschl. kardiogener Schock; Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z. B.hochgradige Aortenstenose); hämodynamisch instabile Herzinsuff. nach akutem Myokardinfarkt; gleichz. Anw. m. Aliskiren b. Diabetes mell. o. Nierenfkt.stör. (GFR <60 ml/min/1,73 m2); Extrakorporale Behandlungen, b. denen Blut mit neg. geladenen Oberflächen inKontakt kommt; signifikante bilaterale Nierenarterienstenose o. Arterienstenose b. Einzelniere.Warnhinweise: Bes.Warnhinw.: Überempf./Angioödem/Intest. Angioödem: Beh. absetzen u. Überwachung bis Sympt. vollst. abgekl. In Verb. mit Kehlkopfödem kann An-gioödem tödl. sein. Anaphylaktoide Reakt. währ. Desensib.: vorüberg. Absetzen d. Beh. Reakt. traten b. versehentl. erneuter Einn. wieder auf. Neutropenie/ Agranulozytose/ Thrombozytopenie/ Anämie: Äußerste Vorsicht b. kollagenösen vask. Erkr., immunsuppr. Ther.,Allopurinol o. Procainamid, regelm. Kontr. d. Leukozytenzahl empf. Duale Blockade RAAS: gleichz. Anw. von ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten o. Aliskiren kann Risiko f. Hypotonie, Hyperkaliämie u. Abnahme d. Nierenfkt. (einschl. akutes Nierenversagen) erhöhen. DualeBlockade v. RAAS nicht empf. ACE-Hemmer u. AT1-Antagonisten b. diabet. Nephropathie nicht gleichz. anw. Primärer Hyperaldosteronismus: nicht empf. Schwangersch: Anw. beenden u. auf altern. blutdrucksenk. Beh. umstellen. Eingeschr. Nierenfkt.: moderate Nieren-fktstör. (Cl 30 ml/min - 60 ml/min) Anf.dos. 3,5 mg/2,5 mg jed. 2. Tag. Regelm. Kontr. v. Kreatinin u. Kalium. Bei bilat. Nierenarterienstenose o. Arterienstenose b. Einzelniere Harnstoff- u. Kreatininspiegel mögl. erhöht. Bei gleichz. renovask. Hypertonie Risiko f. schwereHypotonie u. Niereninsuff. erhöht. Nierentransplantation: nicht empf. Renovask. Hypertonie: Risiko f. Hypotonie u. Niereninsuff. bei bilat. Nierenarterienstenose o. Arterienstenose b. Einzelniere erhöht. Eingeschr. Leberfkt.: ACE-Hemmer selten mit Syndrom in Zus.hanggebracht, das m. cholestat. Ikterus beginnt, sich zu schwerer hepat. Nekrose entwickelt u. (manchmal) z. Tod führt: Absetzen der Beh. b. Gelbsucht o. deutlich erh. Leberenzymwerten. Ältere Pat.: Beh.beginn u. Dosiserh. m. Vorsicht, abh. von Nierenfkt. Kontr. v. Kreatininu. 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Enthält Lactose.Wechselwirkungen: Kontraindiziert: Aliskiren, extrakorp. Beh.Nicht empf.: Estramustin, kaliumspar. Diuretika (z.B. Triamteren, Amilorid), Kalium(salze), Lithium, Dantrolen (Infusion). Bes. Vorsicht: Antidiabetika (Insulin, orale hypoglyk. AM), Baclofen, nicht-kaliumspar. Diuretika, kaliumspar. Diuretika (Eplerenon, Spironolacton),NSAR inkl. ASS ≥3 g/Tag, CYP3A4-Ind., CYP3A4-Inhib. Gewisse Vorsicht: Antihypertensiva (wie z.B. Betablocker) u. Vasodilat., Gliptine (Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin), trizykl. Antidepressiva, Antipsychotika, Anästhetika, Sympathomim., Kortikoide,Tetracosactid, Alphablocker (Prazosin, Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin), Amifostin, Gold, Grapefruit. Schwangerschaft und Stillzeit: Anw. im 1. Schwangerschaftstrimester u. währ. Stillzeit nicht empf. Anwendungwährend 2. u. 3. Schwangerschaftstrimes-ters kontraind. Fertilität: Revers. biochem. Veränd. d. Spermatozoen b. einigen m. CCB behandl. Pat. Verkehrstüchtigkeit und Bedienen von Maschinen: Kann bei Schwindel, Kopfschmerzen, Ermüdung, Abgeschlagenheit o. Übelkeit beeinträchtigt sein. Neben-wirkungen: Häufig: Benommenheit, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit (v.a. zu Behandlungsbeginn), Geschmacksstörungen, Parästhesie, Sehstörungen (inkl. Diplopie), Tinnitus, Vertigo, Palpitationen, Flush, Hypotonie (u. Folgeerscheinungen einer Hypotonie), Husten,Dyspnoe, abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie, Diarrhö,Verstopfung, Ausschlag, Exanthem, Pruritus, Gelenkschwellungen (Knöchelschwellungen),Muskelkrämpfe, Ödeme, Ermüdung, Asthenie. Gelegentlich: Rhinitis, Eosinophilie, Überempfindlichkeit,Hyperkaliämie, Hyperglykämie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Stimmungsschwankungen (einschl. Angst), Schlaflosigkeit, Depression, Schlafstörungen, Synkope, Hypästhesie, Tremor, Tachykardie, Vaskulitis, Bronchospasmen, veränderte Darmentleerungsgewohn-heiten, Mundtrockenheit, Schwitzen, Alopezie, Purpura, Hautverfärbung, Pemphigoid, Angioödem des Gesichts, der Gliedmaßen, Lippen, Schleimhäute, Zunge, Glottis und/oder des Kehlkopfes, Urtikaria, Lichtempfindlichkeitsreaktionen, Erythema multiforme,Rückenschmerzen, Arthralgie, Myalgie, Störungen beim Wasserlassen, Nykturie, Pollakisurie, Nierenfkt.stör., erektile Dysfunktion, Gynäkomastie, Thoraxschmerzen, Unwohlsein, Schmerzen, Gewicht erhöht, Gewicht erniedrigt, Blutharnstoff erhöht, Kreatinin im Bluterhöht, Stürze. Selten: Verwirrtheit, Bilirubin im Blut erhöht, Leberenzymwerte erhöht. Sehr selten: Leukopenie/Neutropenie, Agranulozytose o. Panzytopenie, Thrombozytopenie, hämolytische Anämie b. Pat. mit kongenitalemG6PD-Mangel, Hypertonie, periphere Neuropathie, zerebrovaskulärer Insult, Angina pectoris, Myokardinfarkt (beides mögl. als Folgeerscheinung einer übermäßigen Hypotonie b. Hochrisikopat.), Arrhythmie (inkl. Bradykardie,ventrikulärer Tachykardie u. Vorhofflimmern), eosinophile Pneumonie, Gingivahyperplasie, Pankreatitis, Gastritis, Ikterus, Hepatitis, entweder zytolytisch o. cholestatisch, Quincke-Ödem, SJS, exfoliative Dermatitis, akutes Nierenversa-gen, Hämoglobin erniedrigt, Hämatokrit erniedrigt. Unbekannt: extrapyramidale Störungen (extrapyramidales Syndrom).Überdosierung: Siehe Fachinfo.Weitere Hinweise siehe Fachinformation.Verschreibungspflichtig. Pharmazeu-tischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot; 92284 Suresnes cedex, Frankreich. Örtlicher Vertreter: Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstr. 53, D-80687 München, Tel: +49 (0)89 57095 01. Stand: Juni 2015

1x täglich

Neue First-Line Therapie in der Hypertonie

Von Anfang anmehr Patientenim Zielbereich

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6 Der Allgemeinarzt 1/2016 www.allgemeinarzt-online.de

practica

AKTUELL

10 Kann Lärm depressiv machen?12 Hausärzte sind top14 Fiebermessen – aber wo? 14 Modellversuch zu Hausärztlichen

Versorgungszentren

TITELTHEMA

18 Carsten Isenberg

Kopfschmerzen: Migräne oder Schlag-anfall?

22 Ebbo Michael Schnaith Wann macht ein Drug-Monitoring Sinn?

26 Knut Kröger Tipps und Tricks rund ums Ulcus cruris

30 Hellmut Mehnert Diabetes-Management: So viel Selbst-kontrolle muss sein

32 Fritz Meyer Schwindel-Diagnostik: Warum die Frenzelbrille unverzichtbar ist

BERUFSPOLITIK

38 Hausärzteverband auf der Überholspur41 Internationale Kampagne: Gemeinsam

klug entscheiden

FORTBILDUNG

45 Andreas H. Leischker Pneumokokken-Impfung: Schutz vor bekapselten „Bösewichtern“

Migräne oder Schlaganfall?Heftige Kopfschmer-zen, eine Aura sowie sensible Störungen, Aphasie oder Kraftlosigkeit im Arm – das kann durchaus eine Migräne sein. Aber auch ein Schlaganfall kann sich hinter die-sen Symptomen verbergen. Daher ist unbedingt auch in diese Richtung Diagnostik zu betreiben. Insbesondere dann sollte man hellhörig werden, wenn ein Patient mit bekann-ter Migräne äußert: „Diesmal ist es anders.“

Tipps zum Ulcus cruris Für die lokale Therapie des Ulcus cruris gel-ten die Grundsätze der phasengerechten feuchten Wundversorgung. Dabei lautet die Devise: ausreichend feucht, um das Zell-wachstum zu fördern, aber nicht zu feucht, damit das Gewebe, welches die Wunde umgibt, nicht mazeriert.

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26Nutzen der Frenzelbrille Sie gehört nicht zur Standardausrüstung der Allgemeinarztpraxis. Allgemeinarzt Dr. Meyer bedauert das. Denn die Frenzelbril-le kann in der Schwindeldiagnostik gute Dienste leisten, da sich mit ihrer Hilfe ein Spontannystagmus viel besser erkennen lässt als mit bloßem Auge.

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32

Hausärzteverband auf der Überholspur Beim Berufspolitischen Oktoberfest in Bad Orb zeigte sich der Vorstand des DHÄV optimistisch, das die Sorgen und Nöte der Allgemeinärzte mittlerweile in der Politik angekommen sind. Man erwartet von dort jetzt konstante Unterstützung.

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38

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18

PRAXIS

50 Gutes Arbeitsklima sorgt für zufriedene Patienten und sichert den Praxiserfolg

56 Die Praxis-Website: Angelpunkt der digitalen Patientenkommunikation

VERORDNUNG

Kongressberichte 64 COPD: Exazerbationen und Krankheits-

progression verhindern 65 Rückenschmerzen wirksam bekämpfen

66 DDG-Herbsttagung: Doppelt konzen-triertes Insulin, kardiovaskuläres Risiko bei Typ-2-Diabetes, neue Software vernetzt Patienten und Behandler, Herausforderung „nichtalkoholische Fettleber“, Therapieintensivierung mit GLP-1-Agonisten

73 Akromegalie-Register bringt mehr Sicherheit

73 Blutungsmanagement unter Dabigatran 74 Akute Bronchitis: Nur wenige Therapie-

optionen sind wirklich effektiv

60 Pharma-News

PANORAMA

76 Lebensführungstherapie: Angewandte Philosophie in der hausärztlichen Praxis

80 Kurz & gut

64 Impressum

inhaltsübersicht

7www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 1/2016

Arbeitsklima und Praxiserfolg Der Erfolg einer Praxis wird von der Zufriedenheit der Patienten bestimmt. Diese hängt in großem Maß vom Arbeitsklima ab: von Auftreten, Kommunikation, Zugewandtheit und Stimmung im Team. Schon der Erstkontakt ist von großer Bedeutung. SEITE

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Die Praxis-Website Viele Ärzte nutzen die neuen Möglichkeiten, die das Internet bietet, eher zaghaft. Dabei wird der digitale Kanal zum Patienten immer wichtiger – und die Praxis-Website ist der Dreh- und Angelpunkt der digitalen Patientenkommunikation. Was muss, was sollte auf die Website und welche Infos kann man einbinden?

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Lebensführungs- therapie Als „chronischer“ Arzt ist der Hausarzt in vielfältiger Weise in die Zusammenhänge zwischen Lebensproblemen und Kranksein verwickelt. SEITE

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kunst und medizin


Medizin, Gesundheit, Körper und Geist sind Themen, die auch in der Kunst häufig ihren Niederschlag finden. Und so mancher ärztliche Kollege ist selbst künstlerisch tätig. In dieser Rubrik wollen wir Ihnen historische, berühmte, aber auch neue, weniger bekann-te Kunstwerke mit diesem Kontext vorstellen. Sie kennen passende Werke oder sind selbst Künstler? Dann kontaktieren Sie uns: [email protected]

Baumwesen 2, 2014, Acryl auf Leinwand, 60 x 60 cm von Eva Seifert

Für die Wiesbadener Künstlerin geht vom Wald eine heilende Kraft aus: „Ich sit-ze im Wald auf einem Baumstumpf. Das leise Rascheln des Laubes weckt meine Sinne. Die Sonne malt. Es entstehen Bilder – Bilder, die man umsetzen kann, re-al und abstrakt. Das Laufen auf dem wunderbar weichen Waldboden ist ein Ge-nuss. Die Beine, die Füße und die Gelenke freuen sich und auch das Herz und die Lunge. Für mich ist der Wald ein Allheilmittel.“

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Der Allgemeinarzt 1/2016 www.allgemeinarzt-online.de

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Früh eingeschulte Kinder haben öfter ADHS-DiagnoseBei Kindern, die sehr jung eingeschult werden, wird öfter eine ADHS diagnostiziert als bei älteren Klassenkameraden. Auch Faktoren wie Unterrichtsbedingungen und Bildungshintergrund der Familie spielen eine Rolle. Das fanden Wissenschaftler vom Versorgungsatlas heraus. Für die Untersuchung analysierten die Wissenschaftler ärztliche Abrechnungs- und Arzneiverord-nungsdaten von rund 7 Millionen Kindern und Jugendlichen zwischen 4 und 14 Jahren aus 2008 bis 2011. Das Ergebnis: Von den jüngeren Kindern, die im Monat vor dem Stichtag geboren sind, erhielten in den nächsten Jahren durchschnittlich 5,3 % eine ADHS-Diagnose. Bei den älteren, die im Monat nach dem Stichtag geboren wurden, waren es nur 4,3 %. Generell waren Jungen häufiger betroffen als Mädchen. Die Forscher vermu-ten, dass das Verhalten der jüngeren und damit häufig unrei-feren Kinder in einer Klasse mit dem der älteren verglichen wird. Dann werde deutlich, dass Impulsivität, Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit bei jüngeren Kindern ausgeprägter sei-en. Dieses werde dann möglicherweise als ADHS interpretiert.Zentralinstitut für die ärztliche Versorgung (Zi)

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DEUTSCHE ÄRZTE SIND

ZU ALT42 % der Ärzte in den Praxen und Krankenhäusern hierzu-

lande sind 55 Jahre und äl-ter, so warnt ein Bericht der Organisation für wirtschaft-liche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD). Wenn

in den nächsten Jahren viele davon in den Ruhestand ge-hen, werde sich die derzei-tige noch sehr gute Versor-gungsquote von 4,1 Ärzten

auf je 1 000 Einwohner nicht halten lassen. Besser steht

Großbritannien da: Dort ha-ben erst 13 % der Ärzte das

Alter von 55 Jahren erreicht.

Kann Lärm depressiv machen?Dass Dauerlärm durch Stra-ßenverkehr auch depressi-ve Verstimmungen auslösen kann, konnte nun erstmals weltweit in einer großen Langzeitstudie gezeigt wer-den. Hinweise dafür, dass Lärm die Seele belastet, fan-den sich nun in einer gro-ßen bevölkerungsbasierten Studie aus dem Ruhrgebiet. Untersucht wurden die Da-ten von 3 300 Teilnehmern im Alter zwischen 45 und 75 Jahren. Die Studienteilneh-mer, die an Straßen mit viel Verkehrslärm wohnen, ent-wickelten im Zeitraum von 5 Jahren häufiger depressive Symptome als die, die in ver-gleichsweise ruhigen Stra-ßen wohnen. Die Studie er-gab, dass das Risiko um ca.

25 % steigt, und zwar sowohl für gemittel-te 24-Stunden- als auch für Nachtlärmwer-te über 55 bzw. 50 Dezibel. Orban E et al. (2015) Environmental Health Perspec- tives. DOI: 10.1289/ehp.1409400pa

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KRANKENHAUSKOSTEN STEIGEND

Die Kosten der stationären Krankenhausversorgung sind im Jahr 2014 auf 81,2 Milliarden Euro gestiegen. Das waren 4,1 % mehr als im Vorjahr. Umgerechnet auf die 19,1 Millionen Pa-

tienten macht das durchschnittlich 4 239 Euro pro Fall, wobei Sachsen-Anhalt mit 3 908 Euro am niedrigsten und Hamburg

mit 4 893 Euro am höchsten abschnitten.Destatis

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GeloMyrtol® forte. Zur Schleimlösung und Erleichterung des Abhustens bei akuter und chronischer Bronchitis. Zur Schleimlösung bei Entzündungen der Nasennebenhöhlen (Sinusitis). Zur Anwendung beiErwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 6 Jahren. Wirkstoff: Destillat aus einer Mischung von rektifiziertem Eukalyptusöl, rektifiziertem Süßorangenöl, rektifiziertem Myrtenöl und rektifiziertem Zitronenöl(66:32:1:1). Zus.: 1 magensaftresist. Weichkps. enth. 300 mg Destillat aus einer Mischung von rektifiziertem Eukalyptusöl, rektifiziertem Süßorangenöl, rektifiziertem Myrtenöl und rektifiziertem Zitronenöl(66:32:1:1). Hilfsst.: Raffiniertes Rapsöl, Gelatine, Glycerol 85 %, Sorbitol-Lösung 70 % (nicht kristallisierend), Hypromelloseacetatsuccinat, Triethylcitrat, Natriumdodecylsulfat, Talkum, Dextrin, Glycyrrhizinsäure,Ammoniumsalz. Gegenanz.: Nicht anwenden bei entzündl. Erkr. i. Bereich Magen-Darm u. d. Gallenwege, schweren Lebererkr., bek. Überempfindlichkeit gegen einen d. Bestandt. des Arzneim., bei Säuglingenund Kindern unter 6 Jahren. Nebenw.: häufig: Magen- oder Oberbauchschmerzen; gelegentlich: allergische Reaktionen (wie Atemnot, Gesichtsschwellung, Nesselsucht, Hautausschlag, Juckreiz), Entzündung derMagenschleimhaut oder der Darmschleimhaut, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder andere Verdauungsstörungen, Geschmacksveränderungen, Kopfschmerzen oder Schwindel; sehr selten: In-Bewegung-Setzenvon vorhandenen Nieren- und Gallensteinen; Häufigkeit nicht bekannt: schwere anaphylaktische Reaktionen. Enthält Sorbitol. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, 25551 Hohenlockstedt (01/11)

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Wann wird Angst krankhaft?Etwa ein Viertel aller Menschen leidet einmal im Leben unter einer Angststörung. Eine neue Patienteninformation gibt Auskunft über Symptome und Behandlungsmöglichkeiten. Ver-ständlich erklärt wird darin u. a., wo normale Angst aufhört und krankhafte Angst anfängt. Zudem werden die verschiedenen Arten von Angststörungen und deren Entstehung sowie mögliche Therapien beleuchtet. Ärzte können die Publikation kostenlos unter www.pati-enten-information.de/kurzinformationen/psychische-erkrankungen/angststoerungen her-unterladen, ausdrucken und in den Wartezimmern auslegen. ÄZQ

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Studie zum Zeitaufwand für AttesteDie Anforderungen diverser Atteste nehmen in der hausärztlichen Praxis immer mehr Raum ein. Das Institut für Allgemeinmedizin der LMU München führt deshalb nun eine Studie durch, in der Arbeitsbelastung, Zeitaufwand und Abrechnungsmöglichkeiten eruiert werden sollen. An-schließend sollen Standards erarbeitet werden, um das Ausstellen von Attesten zu vereinfachen.Für die Studie werden nun Hausärzte gesucht, die einen Fragebogen zu ihren Erfahrungen mit Attesten ausfüllen. Den Fragebogen kann man online unter folgendem Link aufrufen: https://www.umfragen-am-klinikum.de/Atteste.

Hausärzte sind topFür eine internationale Stu-die waren in 11 Ländern chronisch Kranke zu ihren Erfahrungen mit der Ge-sundheitsversorgung be-fragt worden. In Deutsch-land nahmen 1 200 Personen teil. Viel Lob gab es von die-sen für die Hausärzte. 71 % finden, dass sich Hausärz-te genügend Zeit nehmen, 88 % gaben an, auf Anfra-gen noch am selben Tag eine Antwort von ihrem Hausarzt erhalten zu haben. Hier liegt Deutschland im internati-onalen Vergleich ganz vor-ne. Kritischer bewerteten die Patienten hingegen die Spe-zialisten. Etwa jeder dritte Patient vermisste Informa-tionen über Behandlungsal-ternativen oder fand keine Gelegenheit, Fragen zu stel-len. Auf dem letzten Platz landete Deutschland bei der Frage, ob die Patienten sich vom Spezialisten in die Ent-scheidungsfindung einbezo-gen fühlten.Stock S et al. (2015) Das Gesundheits-wesen 77 (10), 761–767

Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Bitte melden Sie jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: www.bfarm.de Xarelto 2,5mg Filmtabletten. Wirkstoff: Rivaroxaban.Vor Verschreibung Fachinformation beachten. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Ma-crogol (3350), Titandioxid (E171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H20 (E172). Anwendungsgebiete: Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) mit erhöhten kardialen Biomarkern, zusätzlich

eingenommen zu Acetylsalicylsäure (ASS) allein oder zu ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban oder einen d. sonst. Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionen oder Situationen, wenn diese alssignifikantes Risiko für eine schwere Blutung angesehen werden; gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfrakt. Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendigsind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; gleichzeitige Behandlung nach ACS mit einer plättchenhemmenden Behandlung bei Patienten mit anamnestischen Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA);Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise: Eine Behandlung inKombination mit anderen Plättchenhemmern als ASS und Clopidogrel/Ticlopidin wurde nicht untersucht und wird nicht empfohlen. Klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen.Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Die Anwendung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: -mit einer schweren Nierenfunktionsstörung(Kreatinin-Clearance <15 ml/min), -die gleichzeitig eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen erhalten, die sowohl CYP3A4 als auch P-gp stark inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, -mit erhöhtem Blutungsrisiko, -die gleichzeitig mitstarken CYP3A4 Induktoren behandelt werden, es sei denn, der Patient wird engmaschig auf Zeichen und Symptome einer Thrombose überwacht; da keine Daten vorliegen, bei Patienten: -unter 18 Jahren, -die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Die Anwen-dung sollte mit Vorsicht erfolgen bei Erkrankungen, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen; bei Patienten: -mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15–29 ml/min), -mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arz-neimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, -die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, -die älter als 75 Jahre sind, -mit einem niedrigen Körpergewicht; bei Anwendung von neuraxialer Anästhesie oderSpinal/Epiduralpunktion. Patienten, die mit Xarelto und ASS oder Xarelto und ASS plus Clopidogrel/Ticlopidin behandelt werden, sollten nur dann gleichzeitig mit NSARs behandelt werden, wenn der Nutzen das Blutungsrisiko überwiegt. Bei Patienten mit dem Risikoeiner ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine ulkusprophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-FaktorXa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig:Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen,Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointes-tinale Blutungen, gastrointestinale u. abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt, Nierenfunktionsein-schränkung, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, postoperative Blutungen, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Syn-kope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, Unwohlsein, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertemBilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma (gelegentlich beobachtet bei der Präventionstherapie nach einem ACS nach perkutaner Intervention). Häufigkeit nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung. Erfahrungen seit derMarktzulassung (Häufigkeit nicht abschätzbar):Angioödeme u. allergische Ödeme, Cholestase und Hepatitis (einschließlich hepatozelluläre Schädigung), Thrombozytopenie.Verschreibungspflichtig. Stand: FI/6; Mai 2015 Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Deutschland

Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Bitte melden Sie jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: www.bfarm.de Xarelto 10mg/15mg/20mg Filmtabletten. Wirkstoff:Rivaroxaban. Vor Verschreibung Fachinformation beachten. Zusammensetzung: Wirkstoff: 10mg/15mg/20mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat,Magnesiumstearat, Macrogol (3350),Titanoxid (E171), Eisen(III)oxid (E172). Anwendungsgebiete: 10mg:Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) b. erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen.15mg/20mg: Prophy-

laxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvuläremVorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie,Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischerischämischerAttacke in derAnamnese. Behandlung von tiefenVenenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierendenTVT und LE bei Erwachsenen. Besondere Patientengruppen: Patienten, die kardiovertiert werden sollen: Bei Patienten, beidenen eine Kardioversion erforderlich sein kann, kann die Behandlung mit Xarelto 15mg/20mg begonnen oder fortgesetzt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban oder einen d. sonst. Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionenoder Situationen, wenn diese als signifikantes Risiko für eine schwere Blutung angesehen werden; gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfrakt. Heparin in Dosengegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B undC, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen undWarnhinweise: Klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte beiAuftreteneiner schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Die Anwendung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: -mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <15 ml/min), -diegleichzeitig eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen erhalten, die sowohl CYP3A4 als auch P-gp stark inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, -die gleichzeitig mit starken CYP3A4 Induktoren behandelt werden, es sei denn, der Patient wirdengmaschig auf Zeichen und Symptome einer Thrombose überwacht. 15mg/20mg zusätzlich: -bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; da keine Daten vorliegen, nicht empfohlen bei Patienten: -unter 18 Jahren, -die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden.15mg/20mg zusätzlich:wird nicht empfohlen bei Patienten: -mit künstlichen Herzklappen, -mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eineThrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen. DieAnwendung solltemitVorsicht erfolgen bei Patienten: -mit einerschweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15–29 ml/min), -mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, -die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkendeArzneimittel erhalten; bei Erkrankungen, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen; bei Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralpunktion. 10mg zusätzlich: mit Vorsicht anzuwenden -bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. 15mg/20mgzusätzlich: für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung sowie für Patienten mit einer TVT/LE, deren abgeschätztes Blutungsrisiko überwiegt, gelten spezielle Dosisempfehlungen. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestina-len Erkrankung kann eine ulkusprophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale u.abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit,Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt (Menorrhagie sehr häufig bei Frauen <55 Jahre bei der Behand-lung der TVT, LE sowie Prophylaxe von deren Rezidiven), Nierenfunktionseinschränkung, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit,Transaminasenanstieg, postoperative Blutungen, Bluterguss,Wundsekretion.Gelegentlich:Thrombozythämie, allergische Reak-tion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope,Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, Unwohlsein,Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut, LDH, Lipase,Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht,Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme,Anstieg von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma.Häufigkeit nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung. Erfahrungen seit der Marktzulassung (Häufigkeit nicht ab-schätzbar):Angioödeme u. allergische Ödeme, Cholestase und Hepatitis (einschließlich hepatozelluläre Schädigung),Thrombozytopenie.Verschreibungspflichtig. Stand: 10mg: FI/14; Mai 2015; 15mg/20mg: FI/15; Juli 2015 Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Deutschland

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Fiebermessen – aber wo?

Kanadische Ärzte haben die Genauigkeit von peripheren und zentralen bzw. rektalen Ther-mometern zur Bestimmung der Kernkörpertemperatur bei Erwachsenen und Kindern anhand zahlreicher Studien mit insgesamt mehr als 8 500 Teilnehmern verglichen. Die Ergebnisse: Die meisten handelsüblichen peripheren Thermometer zeigen die Körpertemperatur bei der Mes-sung im Ohr, in der Achselhöhle oder im Mund nicht genau genug an. Das zeigte sich vor allem bei hohem Fieber und Hypothermie, bei denen es zu Abweichungen von 1 bis 2 Grad gegen-über der tatsächlichen Körperkerntemperatur kam. Die rektale Messung schnitt hier besser ab.Niven DJ et al. (2015) Ann Intern Med. DOI: 10.7326/15-1150

Modell: Hausärztliche Versorgungs-zentren

Der Deutsche Hausärzte-verband (DHÄV) will noch in diesem Jahr in einer Mo-dellregion mit einem eige-nen Hausärztlichen Ver-sorgungszentrum (HVZ) an den Start gehen, so DHÄV-Hauptgeschäftsführer Eber-hard Mehl. Damit sollen junge Ärzte für eine Tätig-keit als Hausarzt gewonnen und älteren Kollegen ein all-mählicher Ausstieg aus der Praxisarbeit ermöglicht wer-den. Nachwuchs-Hausärz-te sollen dort zunächst an-gestellt werden und dann in die Selbstständigkeit hinein-wachsen. Finanziert werden soll das Projekt HVZ aus Ei-genmitteln des Verbands.Medica Econ Forum

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ANTIDEPRESSIVA ODER PSYCHOTHERAPIE?Eine große Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass Antidepressiva einen klei-nen, aber statistisch signifikanten Vorteil gegenüber der Psychotherapie haben. Ausgewertet worden waren 35 Studien zu diesem Thema aus den Jahren 1966 bis 2014. Dabei wurde darauf geachtet, dass nur Studien einbezogen wurden, in denen die Patienten zufällig entweder einer Behandlung mit Psychothera-pie oder mit Antidepressiva zugeordnet wurden. In diesen Studien konnten sich auch die Patienten mit Antidepressiva darauf verlassen, jeweils eine als wirk-sam angesehene Behandlung zu erhalten, da Studien mit Plazebo-Kontrollen nicht berücksichtigt wurden. Im Ergebnis waren Antidepressiva wirksamer als die Psychotherapie. Die Ergebnisse der Studie stellen nicht die Wirksamkeit der Psychotherapie infrage, sollten jedoch bei der Entscheidung für eine Behand-lungsform berücksichtigt werden, so die Autoren.Stiftung Deutsche Depressionshilfe

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Ausgabe 01/2015Weiterbildung: Nachwuchsgewinnung durch EntängstigungProf. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, Präsident der DEGAMAusgabe 02/2015„Je suis Charlie“: Was hat das mit Medizin zu tun?Dr. med. Thomas G. Schätzler, Facharzt für Allgemeinmedizin, DortmundAusgabe 03/2015Das hohe Alter: Grenzen des Lebens akzeptierenProf. Dr. Dr. h.c. Andreas Kruse, Direktor des Instituts für Gerontologie an der Universität HeidelbergAusgabe 04/2015Gesundheitsprävention: Ein Thema für „jederMann“Burkhard Blienert (SPD), MdB, Mitglied des Ausschusses für Gesundheit im BundestagAusgabe 05/2015Hausarztzentrierte Versorgung: Ein Zugewinn an Vertrauen durch die PatientenDr. med. Christoph Graf, Facharzt für Allge-meinmedizin, GottmadingenAusgabe 06/2015Antikorruptionsgesetz: Sonderstrafrecht für Angehörige eines HeilberufsDr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Präsident der Landesärztekammer HessenAusgabe 07/2015Formulare, Formulare …: Bürokratieabbau in der Arztpraxis – aber wie?Dr. med. Johannes Grundmann, Vizepräsident der Ärztekammer BremenAusgabe 08/2015Zukunft der Allgemeinmedizin: Sollten wir uns neu erfinden?Dr. med. Frank Weser, Facharzt für Allgemein-medizin, GüterslohAusgabe 09/2015Hausarztmedizin: Die sprechende Medizin fördernMaren Puttfarcken, Leiterin der Landesver-tretung Hamburg der Techniker KrankenkasseAusgabe 10/2015Physiotherapie: Indikations- und Diagnose-stellung muss in der Hand des Arztes bleibenDipl.-Med. Regina Feldmann, Vorstandsmitglied für die hausärztliche Versorgung in der KBV

Ausgabe 11/2015eHealth: Wir brauchen ein klares ZielChristian Hälker, Geschäftsführer des Verbands der Privaten Krankenversicherungen

Ausgabe 12/2015Ambulante Versorgung: Auf dem Weg zum Facharzt für Überweisungswesen?Dr. med. Frederik M. Mader, Facharzt für Allgemeinmedizin, NittendorfAusgabe 13/2015Professionelles ärztliches Verhalten: Eine Kultur des gegenseitigen RespektsDr. med. Mireille Schaufelberger, Leiterin des Berner Inst. f. HausarztmedizinAusgabe 14/2015Leistungserbringer oder Arzt?Prof. Dr. med. Giovanni Maio, M. A. (phil.), Lehrstuhl für Medizinethik an der Universität FreiburgAusgabe 15/2015Angestellte Hausärzte: Selbstständigkeit ist nicht allesBurkhard Sonntag, Facharzt für Allgemeinmedizin, Oberarzt an der Klinik Christophsbad, GöppingenAusgabe 16/2015Berufsbild in der Praxis: Was tut der Hausarzt, wenn er tätig ist?Dr. med. Gernot Rüter, Facharzt für Allgemein-medizin, BenningenAusgabe 17/201535 Jahre Der Allgemeinarzt: Das schönste GeschenkDr. med. Vera Seifert, Chefredakteurin Der AllgemeinarztAusgabe 18/2015ICD-11: Der Hausarzt steckt im LumpensackProf. Dr. med. Thomas Kühlein, Allgemein-medizinisches Institut am Universitätsklinikum ErlangenAusgabe 19/2015AOK-Pflege-Report 2015: Herausforderungen für Hausärzte und PflegekräfteProf. Dr. phil. Susanne Grundke, htw Saar, Prof. Dr. med. Andreas Klement, Uni HalleAusgabe 20/2015Stellenwert der Allgemeinmedizin: Ansprechpartner für alle LebenslagenSabine Dittmar, MdB, Stv. Gesundheitspolitische Sprecherin der SPD

Gastkommentare in Der Allgemeinarzt 2015In den Gastkommentaren in unserer Zeitschrift spiegeln sich die berufs- und gesundheitspolitischen Entwicklungen und Probleme wider, mit denen sich Ärztinnen und Ärzte auseinandersetzen müssen – wie der Rückblick auf die The-men des Jahres 2015 zeigt.

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Nicht empfohlen

Bei Patienten mit (bekannter) ischämischer Herzkrankheitoder dekompensierter Herzinsuffizienz wird die Behandlungmit Febuxostat nicht empfohlen.4

ADENURIC® ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Limited, Tokio, Japan

1 Richette P. et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 783 2 Khanna D. et al. Arthritis Care & Research 2012; 10: 1431-1446 3 Fachinformation Allopurinol, Stand: Oktober2013 4 Fachinformation Adenuric® 5 Tausche AK. et al. Int J Rheumatol. 2014;2014:123105. doi: 10.1155/2014/123105. Epub 2014 Sep 3 6 Hande K. et al. Am J Med.1984 Jan;76(1):47-56 7Whelton A. et al. Postgrad Med. 2013 Jan; 125(1):106-14 8Malik U. et al. Free Radic Biol Med 2011 Jul 1;51(1):179-84 9 Tausche AK. et al. Rheu-matol Int. 2014; 24(1):101-9 10 Becker, MA et al., N Engl J.Med 2005; 353: 2450-2461 11 Schumacher, HR et al., Arthritis Rheum 2008; 59: 1540-1548 12 Schumacher,HR et al., Rheumatology 2009; 48: 188-194

Adenuric® 80 mg Filmtabletten; Adenuric® 120 mg Filmtabletten. Wirkstoff:Febuxostat. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Febuxostat 80 mg bzw.120 mg. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, MikrokristallineCellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Silici-umdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol),Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172).Anwendungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Er-krankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschl. einesanamnestisch bekannten od. aktuell vorliegenden Gichtknotens u./od. ei-ner Gichtarthritis) bei Erwachsenen. Adenuric® 120 mg zusätzl.: Vorbeugung u.Behandlung einer Hyperurikämie bei erwachsenen Patienten mit hämatologischenMalignomen, die sich einer Chemotherapie mit einem mittleren bis hohen Risiko für

ein Tumorlyse-Syndrom unterziehen. Gegen-anzeigen: Überempfindlichkeit gg. Febuxostatod. einen der sonstigen Bestandteile. Neben-wirkungen: Häufig: akute Gichtanfälle, Kopf-schmerzen, Durchfall, Übelkeit, Leberfunktions-

störungen, Hautausschlag, Ödem. Gelegentlich: Thyreotropin im Blut erhöht, Diabetesmellitus, Hyperlipidämie, verminderter Appetit, Gewichtszunahme, verminderte Libido,Schlaflosigkeit, Schwindel, Parästhesie, Hemiparese, Somnolenz, Geschmacksverän-derung, Hypoästhesie, Hyposmie, Vorhofflimmern, Palpitationen, EKG anomal, Hyper-tonie, Flush, Hitzewallungen, Dyspnoe, Bronchitis, Infektionen der oberen Atemwege,Husten, Bauchschmerzen, aufgetriebener Bauch, gastroösophageale Refluxkrankheit,Erbrechen, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Verstopfung, hohe Stuhlfrequenz, Flatulenz,gastrointestinale Beschwerden, Cholelithiasis, Dermatitis, Urtikaria, Pruritus, Haut-verfärbungen, Hautläsion, Petechien, fleckiger, makulo-papulöser oder papulöserAusschlag, Arthralgie, Arthritis, Myalgie, Schmerzen des Stütz- und Halteappara-tes, Muskelschwäche, Muskelkrampf, Muskelspannung, Bursitis, Nierenversagen,Nephrolithiasis, Hämaturie, Pollakisurie, Proteinurie, erektile Dysfunktion, Abgeschla-genheit, Brustkorbschmerz/-beschwerden, erhöhte Blutwerte (Amylase, Kreatin,Kreatinin, Harnstoff, Triglyzeride, Cholesterin, Laktatdehydrogenase, Kalium), ernied-rigte Blutwerte (Thrombozyten, Leukozyten, Lymphozyten, Hämoglobin, Hämatokrit).Selten: Panzytopenie, Thrombozytopenie, anaphylakt. Rkt., Arzneimittelüberempfind-lichkeit, verschwommenes Sehen, Gewichtsabnahme, gesteigerter Appetit, Anorexie,

Nervosität, Tinnitus, Pankreatitis, Mundulzeration, Hepatitis, Ikterus, Leberschädigung,toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, Angioödem, Arzneimittel-wirkung mit Eosinophilie und system. Symptomen, generalisierter Hautausschlag(schwerwiegend), Erythem, schuppiger, follikulärer, blasiger oder pustulöser Aus-schlag, Ausschlag mit Juckreiz, roter konfluierender od. masernförmiger Ausschlag,Alopezie, Hyperhidrose, Rhabdomyolyse, Gelenksteife, muskuloskelettale Steifigkeit,tubulo-interstitielle Nephritis, Harndrang, Durst, erhöhter Blutzucker, verlängerteaPTT, erniedrigte Erythrozytenzahl, Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Blut.Adenuric® 120mg zusätzl.: Gelegentlich: Linksschenkelblock, Sinustachykardie,Blutung. Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig. WeitereEinzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerksameDurchsicht empfohlen wird. Pharmazeutischer Unternehmer: MENARINI IN-TERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG S.A. Örtlicher Vertreter in Deutschland:BERLIN-CHEMIE AG, 12489 Berlin.Adenuric® ist eine eingetrageneHandelsmarke von Teijin Limited,Tokio, Japan (Stand: 04.15)

• Signifikant wirksamer als Allopurinol bei der Erreichung desSerum-Harnsäure-Zielwertes von ≤6,0mg/dl (≤360 µmol/l)10,11

• Reduziert in der Dauertherapie konsequent Gichtanfälle und Tophi10,12

• Keine Dosisanpassung bei leicht oder mittelschwereingeschränkter Nierenfunktion oder älteren Patienten4

DE-FEB-38-2015

WM-15-0277

Aktuelle Leitlinien zur Behandlung der Symptomatischen Hyperurikämieempfehlen, den Serumharnsäurewert auf <6mg/dl zu senken.1,2 Hierfürstehenmit Allopurinol3 und Febuxostat (Adenuric®)4 zwei Xanthinoxida-seinhibitoren zur Verfügung, die sich in mehreren Eigenschaften deut-lich unterscheiden. So zeigten z. B. die Ergebnisse der Studien APEX undFACT, dass unter 80 bzw. 120 mg/Tag Febuxostat signifikant mehr Pati-enten den Zielwert erreichten als unter 300 bzw. 100mg/Tag Allopurinol(kombinierte Auswertung: 51% bzw. 63% vs. 22%; p jeweils <0,001).4

Wie eine multizentrische Studie5 ergab, ist Febuxostat aber auch unterden Bedingungen der täglichen Praxis hocheffektiv. So senkte es beiguter Verträglichkeit innerhalb von nur vier Wochen den Serumharn-säurewert von durchschnittlich 8,9 auf 6,2mg/dl.5

Filtrationsrate durch Harnsäuresenkung verbessert

Zudem kann Febuxostat bei Gichtpatienten mit milder bis moderaterNiereninsuffizienz4 im Vergleich zu Allopurinol6 ohne Dosisanpassungeingesetzt werden4. Wie bei Whelton et al. gezeigt7, scheint die Absen-kung der Harnsäure durch Febuxostat zudem vor einem Verlust derNierenfunktion zu schützen. Bei den 551 Gichtpatienten, die bis zu vierJahre ausschließlich damit behandelt worden waren, reduzierte in einermathematischenModellrechnung eine Absenkung der Serumharnsäureum jeweils 1 mg/dl den jährlichenVerlust an glomerulärer Filtrationsrate(eGFR) gegenüber Gichtpatienten ohne Harnsäureabsenkung um 1,15ml/min. Gichtpatienten mit bereits reduzierter eGFR von <60 ml/minzeigten sogar eine Verbesserung der Filtrationsrate um 4,6 ml/min proSenkung der Serumharnsäure um 1 mg/dl.7

Weniger oxidativer Stress und Entzündungen unter Febuxostat

Die geringere Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies durch Febuxostatberuht auf seinem Wirkmechanismus, der sich von Allopurinol inwesentlichen Details unterscheidet. So wird Allopurinol bei der Hem-mung der Xanthinoxidase (XO) in Oxypurinol umgewandelt3, wobeiweiterhin reaktive Sauerstoffspezies (ROS) freigesetzt werden, die oxida-tiven Stress und endotheliale Schäden hervorrufen können. Febuxostatblockiert hingegen das aktive Zentrum der XO, so dass sie kaum nochzellschädigende ROS bilden kann.8 Dass sich diese Unterschiede lang-fristig auf die Gefäßfunktion und den Entzündungsstatus auswirken kön-nen, zeigte eine Studie, in der Patienten mit Symptomatischer Hyper-urikämie ein Jahr lang Allopurinol oder Febuxostat erhielten. Hierbeiwurde zwar in beiden Gruppen der Harnsäurezielwert erreicht, jedochsanken nur unter Febuxostat die Werte für TNF-alpha und NAPDH-Oxi-dase als Marker für Entzündung bzw. oxidativen Stress signifikant ab. DiePulswellengeschwindigkeit als Maß der vaskulären Funktion blieb nurunter Febuxostat stabil, während sie sich unter Allopurinol signifikantverschlechterte.9

Fazit: Febuxostat ist Allopurinol im Hinblick auf Harnsäuresenkung4

überlegen und hat hinsichtlich der zusätzlichen Reduktion von oxida-tivem Stress und Entzündungen positive Zusatzeffekte8,9 und besitztzugleich einen positiven Einfluss auf Nierenfunktion7 und Gefäße9.

Harnsäuresenkungplus Nierenprotektionund Gefäßschutz:Febuxostat hat Zusatzeffekte9

_0USYN_0017610.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 06.Jan 2016 15:24:17; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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KOPFSCHMERZEN

Migräne oder Schlaganfall?

Bei der Behandlung von Kopfschmerz-patienten in der Hausarztpraxis

stellt sich die Frage: „Handelt es sich um un-komplizierte Kopfschmerzen oder verbirgt sich dahinter ein schwerwiegendes Krankheitsbild?“15 – 20 % der Bevölkerung leiden unter Migrä-ne, die daher auch in der Praxis des Hausarz-tes eine häufige Problematik ausmacht. In ca. 80 % der Fälle liegt eine einfache Migräne vor. Migräne mit Aura macht ca. 20 % der Fälle aus, wobei visuelle Aurasymptome (z. B. Flimmer-skotom) am häufigsten auftreten. Darüber hi-naus können fokale neurologische Symptome wie sensible Störungen, Schwäche eines Armes oder Beins, aphasische oder dysarthrische Sym-ptome vorkommen. Eine Sonderform ist die

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Carsten Isenberg

Heftige Kopfschmerzen, die mit einer Aura oder fokalen neurologischen Symptomen einhergehen, dürfen nicht vorschnell in die Schublade „Migrä-ne“ gesteckt werden. Schlimmstenfalls kann eine zerebrale Blutung oder ein Schlaganfall dahinterstecken. Oft leitet die Frage nach vorhergehenden An-fällen und einem ähnlichen Ablauf auf die richtige Spur. Der Satz „diesmal ist es anders“ sollte sämtliche Alarmglocken läuten lassen.

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practica 2015 Bad Orb

Kurs Nr. 151Dr. med. Carsten Isenberg:Neurologische Fragestellungen in der Allgemeinpraxis

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basiläre Migräne, die mit bilateralen Sehstö-rungen, Schwindel, Ataxie und Dysarthrie ei-ne vertebro-basiläre Ischämie imitieren kann. Bei vielen Migränepatienten lässt sich eine fa-

miliäre Disposition nachwei-sen. Bis heute sind bereits 16 verschiedene genetische Mi-gränesyndrome beschrieben worden, 15 davon können mit Aura auftreten.

Kann Migräne einen Schlaganfall auslösen?Der Zusammenhang zwischen Migräne und Schlaganfall ist noch nicht völlig geklärt. Ob es einen „migränösen Hirninfarkt“ gibt, ist um-stritten. Metaanalysen zeigen, dass das Schlag-

anfallrisiko bei Patienten mit Migräne plus Au-ra etwa auf das Doppelte (RR 2,16) erhöht ist. Die Ursache hierfür ist aber unbekannt. Für einfache Migräne scheint kein erhöhtes Risi-ko vorzuliegen.

Aura oder neurologischer Notfall?Neurologische Symptome bei migränearti-gen Kopfschmerzen sind immer abklärungs-bedürftig, wenn bei dem Patienten derartige Aurasymptome nicht von früheren Migräne-attacken bekannt sind. Wie das Fallbeispiel zeigt, kann bei bekannter Migräne mit Aura ein prolongierter zeitlicher Verlauf oder auch die Angabe des Patienten oder von Angehöri-gen, der aktuelle Anfall sei „anders als sonst“, Anlass zu weiterer Diagnostik sein. Ein weite-

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Fallbericht

Ein 65-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme vor mit akuter Aphasie und Kopfschmerzen. Er leidet seit dem 20. Le-bensjahr unter rezidivierenden Migräneanfällen. Bei diesen Anfällen kommt es immer wieder zu Auren mit Aphasie und Sensibilitätsstörungen. In den letzten Jahren sind schwere Mi-gräneanfälle etwa alle zwei bis drei Jahre aufgetreten, leichtere Migräneattacken mit Flimmerskotomen, Sensibilitätsstörungen und halbseitigen Kopfschmerzen treten etwa alle sechs Monate auf. Zudem kommt es im Abstand von wenigen Wochen zu un-komplizierten Migräneattacken.

Die Vorstellung in der Notaufnahme erfolgt, weil die neurolo-gische Symptomatik bereits seit 24 Stunden anhalte. Die be-gleitende Ehefrau gibt an, der Anfall sei „anders als sonst“, ihr Mann sei ungewöhnlich schläfrig.

Nach Aufnahme auf der Stroke Unit bestätigt sich schließlich im MRT eine frische zerebrale Ischämie (vgl. Abbildung).

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▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Bewusstseinsstörungen wäh-rend des Migräneanfalls sind

ein Warnsymptom.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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res Warnsymptom sind Bewusstseinsstörun-gen während des Kopfschmerzanfalls. In die-sen Fällen sollte immer umgehend eine weitere Diagnostik mit MRT, ggf. auch Liquoruntersu-chung veranlasst werden. Hilfreich ist bei der Einschätzung, dass die typische Aura bei Mi-gränepatienten sich über einen Zeitraum von mehr als fünf Minuten entwickelt und inner-halb einer Stunde remittiert. Nicht selten be-stehen Kopfschmerzen bereits in der Aurapha-se. Eine Aura kann auch ohne Kopfschmerzen auftreten („migraine sans migraine“), was ei-ne klinische Unterscheidung von einer zereb-ralen Ischämie sehr schwierig machen kann.

Donnerschlagkopfschmerz: immer abklären!Eine weitere Kopfschmerzform, die differenzi-aldiagnostische Probleme be-reiten kann, ist der sogenann-te „Donnerschlagkopfschmerz“ (thunderclap headache, TCH). Hiermit bezeichnet man pera-kute Kopfschmerzen, die inner-halb von Sekunden bis zu einer Minute eine maximale Inten-sität erreichen. Ursprünglich wurde dies als pathognomo-nisch für eine Subarachnoidal-blutung angesehen. Es gibt jedoch eine Reihe weiterer Krankheitsbilder, bei denen dieser Kopfschmerz auftreten kann. Hier ist die Dis-sektion der A. carotis oder die akute hyperten-sive Krise zu nennen. Erschwert wird die diag-nostische Einschätzung dadurch, dass es auch einen primären TCH gibt, bei dem kein patho-logischer Befund in der MRT und Liquordiag-nostik gefunden wird. In einigen Fällen findet sich ein Aneurysma der Hirnbasisarterien ohne Hinweis auf ein abgelaufenes Blutungsereignis. Da es Beobachtungen gibt, dass einige dieser Patienten nach Tagen oder Wochen eine Sub-arachnoidalblutung entwickelten, spricht man hier auch vom „sentinel headache“. Auch heu-te noch werden mehr als 10 % der Subarachno-idalblutungen diagnostisch verkannt.

Aus diesen Gründen wird bei jedem Fall eines Donnerschlagkopfschmerzes eine diagnosti-sche Abklärung mittels CCT oder MRT und bei negativem Befund eine Liquoruntersuchung empfohlen. Da der Patient oft erst verzögert in die Sprechstunde kommt und dann nur über anhaltende Kopfschmerzen klagt, sollte der Hausarzt immer nach dem Zeitverlauf des Auf-

tretens fragen. Ein sich allmählich entwickeln-der Kopfschmerz spricht gegen eine Subarach-noidalblutung. Ein schlagartig auftretender Kopfschmerz auch z. B. nach Hustenanfall oder während sexueller Aktivität ist verdächtig auf eine intrakranielle Blutung.

Nach früheren Kopfschmerzen fragen!Bei Kopfschmerzen, die sich im Verlauf von Stunden oder Tagen entwickelt haben, kommt differenzialdiagnostisch ein pathologischer in-trakranieller raumfordernder Prozess (Subdu-ralhämatom, Tumor), eine Sinusvenenthrom-bose oder auch eine Meningitis infrage. In den meisten Fällen dürfte es sich jedoch um einen episodischen Spannungskopfschmerz handeln. Im Gegensatz zu Befürchtungen mancher Pati-enten findet sich bei chronischen Kopfschmer-zen meist kein pathologischer Befund in der Dia gnostik, sofern der klinische Untersuchungs-befund unauffällig ist. Der Schmerzcharakter ist dumpf drückend. Wegweisend ist auch hier die Frage nach gleichartigen früheren Kopfschmerz-episoden. Meningismus, Sehstörungen, Fieber oder Übelkeit und Erbrechen weisen auf eine sekundäre Kopfschmerzursache hin.

Praktisches VorgehenBei Kopfschmerzen ist die Anamnese entschei-dend für die Diagnose eines primären Kopf-schmerzsyndroms oder einer sekundären Kopf-schmerzursache:

• Schmerzcharakter • Unter welchen Umständen aufgetreten? • Gleichartige Beschwerden in der Vergan-genheit?

Bei der Beurteilung eines Kopfschmerzpatien-ten mit vorbekannter Migräne oder Spannungs-kopfschmerz in der hausärztlichen Sprech-stunde können folgende Warnsymptome („red flags“) hilfreich sein:

• Erstmaliges Auftreten der Symptomatik • Veränderter Ablauf („anders als sonst“) • Erstmaliges Auftreten fokaler neurologischer Symptome

• Veränderter zeitlicher Verlauf (z. B. prolon-giert)

• Bewusstseinsstörungen in der Attacke

Abgeklärt werden sollten immer auch neu auf-getretene Kopfschmerzen bei Patienten über 40 Jahre. ▪

Dr. med. Carsten Isenberg

Sektion Neurologie, Klinikum St.Elisabeth 94315 Straubing

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Wegweisend bei der Diffe-renzialdiagnostik ist die Frage nach gleichartigen früheren Kopfschmerzepisoden.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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# Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren.‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten.

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten.Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung:Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat,Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischenEmbolien bei erw. Pat.mit nicht-valvuläremVorhofflimmernu. einemo.mehrerenRisikofaktoren,wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetesmellitus, symptomatischeHerzinsuffizienz (NYHAKlasse ≥II). Behandlungv. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen.Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsioneno. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o.Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o.größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulationvon o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen,Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus;Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung imMundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase,erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle;Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlichHämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: sieheFachinformation. Verschreibungspflichtig. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen.Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road,Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q3/2015

ELIQUIS®

VERBINDET BEIDES*ELIQUIS® bietet gleichzeitig eine signifikantüberlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischenEmbolien und schweren Blutungen vs. Warfarin.1‡

ÜBERLEGEN:BESSEREWIRKSAMKEITvs. Warfarin1*

ÜBERLEGEN:WENIGER

BLUTUNGENvs. Warfarin1*

Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten#

_0USDJ_0017655.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 05.Jan 2016 15:13:56; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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THERAPIE MIT NEUEN ANTIKOAGULANZIEN (NOAK)

Wann macht ein Drug-Monitoring Sinn?

Für die Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon (Marcumar®) oder

Warfarin spricht die lange Erfahrung mit die-sen Medikamenten, die einfache Möglichkeit der Therapiesteuerung und -überwachung mittels INR und Quick-Wert, der sehr günsti-ge Preis für Laborwert und Substanz sowie die Möglichkeit, bei einer Überdosierung mit PPSB zu antagonisieren. Dagegen steht für die NOAK zurzeit noch kein Antidot zur Verfügung. Die Therapiekosten mit den NOAK sind 10- bis 20-mal höher als mit den Vitamin-K-Antagonisten.

Der Vorteil der NOAK (vgl. Kästen 1 bis 3) ist in ihrer kurzen Halbwertszeit zu sehen, womit diese Substanzen leichter zu steuern sind und signifikant weniger schwere Blutungen gegen-über den Vitamin-K-Antagonisten verursachen, wie auch viele Studien gezeigt haben. Dies kann zum Teil durch mangelnde Compliance bei der Einnahme bedingt sein. Präoperativ ist ein Ab-setzen der NOAK wesentlich einfacher, ein bis zwei Tage vor dem Eingriff wird die Einnahme unterbrochen. Nach erneuter Gabe wird inner-halb von drei Stunden der volle Wirkspiegel

Ebbo Michael Schnaith

Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) kommen in einem immer größeren Anwen-dungsbereich zur Prophylaxe und Therapie von Thromboembolien zum Einsatz. Vorteile und Nachteile gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten oder Heparin werden sehr kont-rovers diskutiert. Aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit sind die NOAK leichter zu steuern. Daher ist ein Drug-Monitoring meist nicht nötig. Es gibt allerdings Ausnahmen und man sollte wissen, wie man in diesen Fällen vorgehen muss.

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Kurs Nr. 160Dr. med. Dr. rer. nat. Ebbo Michael Schnaith:Aktuelles aus der Labormedizin für die hausärztliche Praxis

DIE ZUKUNFT KANN KOMMEN

DAS EINZIGEINTEGRASE-STR

MIT TAF

Genvoya® 150mg/150mg/200mg/10mgFilmtablettenWirkstoffe: Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin,Tenofoviralafenamid. Zusammensetzung: Jede Film-tablette enthält 150mg Elvitegravir, 150mg Cobicistat,200mg Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat, ent-sprechend 10mg Tenofoviralafenamid. Sonstige Bestand-teile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, MikrokristallineCellulose, Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, Hochdis-perses Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat, Magnesium-stearat (Ph.Eur.). Filmüberzug: Poly(vinylalkohol) (E1203),Titandioxid (E171), Macrogol (E1521), Talkum (E553b),Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132), Eisen (III)-hydro-xid-oxid×H2O (E172). Anwendungsgebiet: Genvoya wirdzur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen (ab12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindes-tens 35kg) angewendet, die mit dem humanen Immun-defizienzvirus 1 (HIV-1) infiziert sind. Die HI-Viren dieserPatienten dürfen keine bekanntermaßen mit Resistenzengegen die Klasse der Integrase-Inhibitoren, Emtricita-bin oder Tenofovir verbundenen Mutationen aufweisen.Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirk-stoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleich-zeitige Anwendung mit den folgenden Arzneimitteln,

da dies zu schwerwiegenden oder lebensbedrohlichenNebenwirkungen oder zum Verlust des virologischenAnsprechens und eventuell zur Resistenzentwicklunggegen Genvoya führen kann: - Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten: Alfuzosin; - Antiarrhythmika: Amiodaron,Chinidin; - Antikonvulsiva: Carbamazepin, Phenobar-bital, Phenytoin; - Antimykobakterielle Wirkstoffe:Rifampicin; - Ergotaminderivate: Dihydroergotamin, Er-gometrin, Ergotamin; - Wirkstoffe zur Verbesserung dergastrointestinalen Motilität: Cisaprid; - Pflanzliche Präpa-rate: Johanniskraut (Hypericum perforatum); - HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin, Simvastatin; - Neurolep-tika: Pimozid; - PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behand-lung der pulmonalen arteriellen Hypertonie; - Sedativa/Hypnotika: oral angewendetes Midazolam, Triazolam.Warnhinweis: Enthält Lactose. Nebenwirkungen: Sehrhäufig (≥1/10): Übelkeit. Häufig (≥1/100, <1/10): abnor-me Träume, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Diarrhoe,Erbrechen, Bauchschmerzen, Flatulenz, Hautausschlag,Müdigkeit. Gelegentlich (≥ 1/1.000, <1/100): Anämie,Depressionen, Dyspepsie, Angioödem, Pruritus. An-dere mögliche Nebenwirkungen: Anstieg der Blutfett-und Blutzuckerwerte, Immun-Reaktivierungs-Syndrom

einschließlich Berichte über Autoimmunerkrankungen(wie z.B. Morbus Basedow), Osteonekrose, Verände-rung der Serumkreatininkonzentration, Veränderungenbei Lipid-Laborwerten. Darreichungsform und Pa-ckungsgrößen: Packungen mit 30 und 3×30 Filmtab-letten. Verschreibungspflichtig. Stand: November 2015.Pharmazeutischer Unternehmer: GILEAD Sciences Inter-nationalLtd.,Cambridge,CB216GT,VereinigtesKönigreich.Repräsentant in Deutschland: GILEAD Sciences GmbH,D-82152 Martinsried b. München.▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Über-wachung. Jeder Verdachtsfall einer Nebenwirkung zuGenvoya ist zu melden an die Gilead Sciences GmbH,Abteilung Arzneimittelsicherheit, Fax-Nr.: 089/899890-96,E-Mail: [email protected], und/oder andas Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3,D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de.

TAF/DE/15-11/PM/1190

_0UTWL_0017025.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 07.Jan 2016 13:44:44; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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wieder erreicht. Ein Therapeutic-Drug-Moni-toring (TDM) ist daher meist nicht notwendig.

Wann und womit wird ein Monito-ring der NOAK durchgeführt?Bei einem potenziell erhöhten Blutungsrisiko, wie z. B. bei eingeschränkter Nierenfunktion, Hepatopathie, Thrombozytopenie oder -pathie, bei gastrointestinalen Blutungen, dringend erforderlichen gastrointestinalen Eingriffen oder Operationen, bei gleichzeitig verabreich-ten Medikamenten wie ASS, nicht steroidalen

Wirkungsweise der NOAKim vereinfachten plasmatischen Gerinnungsablauf

Gerinnungstest: aPTT Thromboplastinzeit, Quick-WertIntrinsic-System Extrinsic-SystemFaktoren XII, XI, IX, VIII Faktor VII

FX-Aktivator

FV FVa + FXa ≠ FXa-Inhibitor (Rivaroxaban, Apixaban) Prothrombin (FII) Thrombin (FIIa)

≠ Thrombin (FIIa)-Inhibitor (Dabigatran) Fibrinogen (FI) Fibrin

tabelle 1Einfluss der NOAK auf die GerinnungstestsGerinnungstest Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Dabigatran (Pradaxa®)

TPZ (Quick %) vermindert vermindert vermindert

INR erhöht erhöht erhöht

aPTT verlängert verlängert stark verlängert

Thrombinzeit kein Effekt etwas verlängert stark verlängert

Fibrinogen n. Clauss kein Effekt kein Effekt kein Effekt

Faktor VIII vermindert vermindert

Faktor X vermindert vermindert leicht vermindert

Anti-Xa-Aktivität hoch hoch kein Effekt

v. Willebrand- Faktor Ag kein Effekt kein Effekt kein Effekt

Ecarin Clotting Time verlängert

D-Dimer kein Effekt kein Effekt kein Effekt

Antirheumatika (NSAR), Azol-Antimykotika wie Ketoconazol, bei Ciclosporin oder Tacrolimus, aber auch bei massiver Adipositas oder Kach-exie, bei multimorbiden Patienten sowie zur Überprüfung der Compliance kann ein Moni-toring der NOAK jedoch erforderlich werden.

Wechselwirkungen bestehen außerdem mit Medikamenten wie den CYP3A4-Induktoren Car-bamazepin, Rifampicin, Phenytoin und Pheno-barbital. Zusätzlich sollten als Laborwerte das Blutbild mit Thrombozytenzahl sowie das Kre-atinin mit GFR (insbesondere bei Dabigatran)

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Da die NOAK eine

kurze Halbwertzeit haben, ist ein Drug-Monitoring meist

nicht nötig.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

→

25

fortbildung


Rivaroxaban (Xarelto® 20 mg)

• Direkter oraler Inhibitor von Fak-tor Xa, HWZ 5 – 9 h bei Jüngeren, 11 – 13 h bei Älteren, zur Prophyla-xe venöser Thrombosen und Em-bolien, Apoplex, bei Hüft- und Kniegelenksersatz, zur Akut- und Langzeitbehandlung von tie-fen Beinvenenthrombosen und Lungen embolien. Therapiedauer je nach Indikation

• Max. Wirkung nach 1 – 4 h • Kontraindikation: Lebererkran-kungen, Zirrhose

• Renale Elimination zu 66 %, bei GFR < 30 ml/min Dosisanpas-sung; präop. 24 Std. vor Eingriff absetzen

• Monitoring möglich durch spezifi-sche Messung der Anti-Faktor Xa-Aktivität von Rivaroxaban

Apixaban (Eliquis® 2,5 oder 5 mg)

• Direkter oraler Inhibitor von Fak-tor Xa, mittlere HWZ 13,4 h, zur Prophylaxe venöser Thrombosen und Embolien, Apoplex, bei Hüft- und Kniegelenksersatz, zur Akut- und Langzeitbehandlung von tie-fen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien; Behandlungs-dauer 32 – 38 d

• Max. Wirkung nach 1 – 4 h • Kontraindikation: Lebererkran-kungen, Zirrhose

• Bei GFR < 30 ml/min Dosisanpas-sung; gleichzeitige Gabe von Anti-mykotika wie Ketoconazol hemmt den Abbau von Apixaban; präop. 24 Std. vor Eingriff absetzen

• Monitoring durch spezifische Messung der Anti-Faktor-Xa-Akti-vität von Apixaban

und Leberwerte wie die Transaminasen be-stimmt werden.

Ein geeigneter Gerinnungstest für die FXa-Inhi-bitoren (Rivaroxaban, Apixaban) ist die Messung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität. Dabei wird der im Test im Überschuss vorhandene aktivierte FXa durch das zugegebene verdünnte Patientenplas-ma in Abhängigkeit von der darin enthaltenen

Dr. med. Dr. rer. nat. Ebbo Michael Schnaith

MVZ Dr. Engelschalk, Dr. Schubach, Dr. Wiegel und Kollegen94034 Passau


online

Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste finden Sie auch unter


▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Bei erhöhtem Blu-

tungsrisiko, zur Überprüfung der Compliance oder

bei massiver Adipo-sitas bzw. Kachexie kann ein Drug-Mo-

nitoring erforderlich werden.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Dabigatran(etexilat) (Pradaxa® 75/110/150 mg)

• Direkter reversibler oraler Faktor IIa-(Thrombin)Hemmer, HWZ 12-17 h bei normaler Nierenfunktion, zur Prophylaxe venöser Throm-bosen und Embolien, Apoplex bei Vorhofflimmern, bei Hüft- und Kniegelenksersatz, zur Akut- und Langzeitbehandlung von tiefen Beinvenenthrombosen und Lun-genembolien. Therapiedauer je nach Indikation

• Max. Wirkung nach 0,5 – 2 h • Kontraindikation: Niereninsuf-fizienz, da Dabigatran zu 80 – 85 % renal eliminiert wird, sowie gleichzeitig verabreichtes Itraco-nazol, Ketoconazol, Ciclosporin oder Tacrolimus

• Monitoring durch die spezifisch kalibrierte Thrombinzeit (Hemo-clot Fa. Hyphen Biomed, Frank-reich), orientierend mit der aPTT

Inhibitor-Konzentration teilweise gehemmt. Die verbleibende FXa-Aktivität spaltet ein chromo-genes Substrat, wobei das Spaltprodukt, meist p-Nitrophenol, photometrisch gemessen wird und sich zu der Inhibitorkonzentration umge-kehrt proportional verhält. Da die Tests auf die jeweiligen Inhibitoren kalibriert sind, muss die Medikation angegeben werden. Die erwarteten Anti-F Xa-Spiegel sind vom Testhersteller und der jeweiligen Indikation abhängig. Die Blutentnah-me erfolgt i. d. R. zur Kontrolle vor der nächsten Einnahme des Präparates. Das gewonnene Cit-ratplasma sollte bei Versand gefroren verschickt werden. Letzteres gilt auch für das Monitoring des FIIa - oder Thrombin-Inhibitors Dabigatran-etexilat. Hierfür eignet sich eine spezifisch kali-brierte Thrombinzeit (Hemoclot). Orientierend kann die aPTT-Verlängerung gemessen werden.

Für die Dosierung, Indikationen, Kontraindika-tionen und Wechselwirkungen der NOAK mit anderen Medikamenten sind die jeweiligen aktuellen Fachinformationen der Arzneimittel-hersteller sowie die Informationen der Arznei-mittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zu beachten! ▪

26

fortbildung


Das Ulcus cruris venosum ist Folge einer chronisch venösen Insuffi

zienz (CVI). Die Diagnose der CVI ist häufig eine Blickdiagnose und basiert auf sichtbaren Hautveränderungen (Hämosiderose, Atrophie blanche, Abb. 1) und einem Ödem. Wichtig ist die Abklärung der häufig zusätzlich vorliegenden peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen (Ulcus cruris mixtum), da dies für die weitere Behandlung von Bedeutung ist. Darüber hinaus gibt es viele Ulcera am Unterschenkel anderer Genese (Vaskulitis, Livedovaskulopathie oder Pyoderma), deren Diagnose man

ohne eine weitere spezifische Diagnostik einschließlich der histologischen Untersuchung nicht stellen kann. Alle Ulcera am Unterschenkel ohne die typischen Hautveränderungen der CVI, die nicht primär am medialen distalen Unterschenkel auftreten, multiple Ulcera oder nekrotisch veränderte Ulcera sollten an diese seltenen Ursachen denken lassen. Auch eine fehlende Verbesserung der Wundsituation in den ersten drei bis vier Wochen unter einer adäquaten Wundversorgung und Kompression sollte zur weiteren Abklärung seltener Ursachen führen.

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Knut Kröger

Das Ulcus cruris ist eine häufige chronische Wunde, die im Gegensatz zum Diabetischen Fußsyndrom (DFS) und dem Dekubitus von den Patienten und Ärzten eher als weniger gefährliche chronische Alterserscheinung wahrgenommen wird. Dabei lässt sich das Ulcus cruris durchaus gut behandeln, wenn man einige einfache Grundsätze beherzigt. Sowohl was die Kompressionstherapie als auch die Wundauflage angeht, sollte man sich an der Wundphase orientieren. Häufige Fehler sind eine zu trockene als auch eine zu feuchte Therapie.

TippsTricks

Ulcus crurisrund ums

&Abb. 1: Varikosis, Hämo-siderose und Atrophie blanche als typisch sicht-bare Stigmata einer chro-nisch venösen Insuffizienz


Kurs Nr. 368Prof. Dr. Knut Kröger:Abschied vom Ulkus in drei Schritten

27

fortbildung


Abb. 3: Ulcus cruris venosum, welches eher zu feucht therapiert wurde. Die dorsale Wundumgebung ist durch übertretendes Exsu-dat mazeriert.

Abb. 2: Ulcus cruris venosum, welches eher zu trocken therapiert wurde, mit festen Fibrinbelägen

Lokale Therapie Die Grundsätze der phasengerechten feuchten Wundversorgung gelten auch für die loka

le Therapie des Ulcus cruris venosum. Dabei steht bei dieser Wunde das Exsudatmanagement ganz im Vordergrund. Hierbei gilt es, den Zellen ein optimales feuchtes Milieu zu bieten, das sie zum Wachstum brauchen, und gleichzeitig die Wundumgebung vor dem au

toaggressiven Exsudat zu schützen. Die Ma

zeration der Ulkusumgebung durch austretendes Exsudat ist die wichtigste Ursache für eine schleichende Zunahme der Ulkusgröße. Diese Aufgabe können Alginate, Schaumverbände, Hydrofaser und Superabsorberhaltige Wundauflagen übernehmen. Wichtig ist dabei die Erfahrung der Pflege und des Arztes. Bei jedem Verbandwechsel muss die Wundsituation bzgl. des Exsudatmanagements beurteilt werden. Ein Ulcus cruris, das zu trocken ist, heilt ebenso wenig wie ein Ulcus cruris, das zu feucht ist (Abb. 2 und 3).

KompressionstherapieDie Grundlage einer erfolgreichen Behandlung des Ulcus cruris venosum ist eine adäquate Kompressionstherapie. Durch den konsequenten Druck auf die Venen wird der Durchmesser der epifaszialen Gefäße verengt und dadurch die Fließgeschwindigkeit des Blutes gesteigert. Des Weiteren bildet die Kompression ein stabiles Widerlager, so dass bei Aktivierung der Beinmuskulatur der venöse Rückfluss in die tieferen Gefäße gesteigert wird. Durch diesen verbesserten Abfluss werden Ödeme reduziert und ausgetretene Makromoleküle wieder aus dem Interstitium abtransportiert. Bei richtiger Anwendung führt die Kompression kurzfristig zu einer besseren Gewebeversorgung und langfristig zur Vermeidung des trophischen Gewebeumbaus bzw. zur Abheilung von venösen Ulzerationen.

Im deutschsprachigen Raum hat bei floridem Ulcus cruris venosum die Kompressionstherapie mit Kurzzugbandagen eine lange Tradition. In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten der Kompression durch MehrkomponentenVerbände, UlkusStrümpfe oder sogenannte WrapBandagenSysteme, die auch bei einem längerfristigen Einsatz wesentlich besser steuerbare Kompressionsdruckwerte erzielen, deutlich verbessert. Als weitere unterstützende Maßnahme kann zudem auch oft eine intermittierende pneumatische Kompressionstherapie (IPK) mit ein oder mehrkammerigen Manschetten und einem Steuergerät genutzt werden.

Optimale Therapie des Ulcus cruris venosumNationale und internationale Studien zeigen, dass die Anwendung der Kompression bei der Therapie des Ulcus cruris stark vernachlässigt wird und dass der Nutzen der hydroaktiven →

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die Art der Wundauflage muss

dem Heilungsstadium der Wunde angepasst sein.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

28

fortbildung


Wundverbände nicht allen betroffenen Patienten zugutekommt. Die Gründe dafür sind sicher vielfältig und reichen von Unkenntnis aufseiten der Ärzteschaft über die Budget angst bis hin zu individuellen Erfahrungen, die einzelne Ärzte in ihrem Patientengut gemacht haben. Bei Patienten mit einem Ulcus cruris venosum ist es wichtig, dass sich die Kompressionstherapie an der jeweiligen Wundsituation orientiert (Abb. 4).

Die Stärke der anzulegenden Kompressionstherapie muss dem Behandlungsziel entsprechen und dem Behandlungsstadium angepasst sein. So unterscheidet man die Therapiephase der Behandlung mit Diagnostik der chronisch venösen Insuffizienz, Ödemreduktion und Ulkusheilung von der Erhaltungsphase mit der Ödemprävention und Ulkusheilung sowie Vermeidung eines Ulkusrezidivs. In der Therapiephase müssen Kompressionsverbände häufiger angelegt werden als in der Erhaltungsphase. Bei ausgeprägten Ödemen und zügiger Entstauung kann der Verband rutschen und muss im Einzelfall auch mehrfach täglich erneuert werden. In der Erhaltungsphase sollte das Ödem beseitigt sein. Bei fehlendem Ödem kann das

Gewebe dem Verband weniger nachgeben und die Druckwirkung im Gewebe und an den Knochenkanten wie Tibia und oberes Sprunggelenk ist größer. Daher sollte in der Erhaltungsphase die Kompressionstherapie nur so stark sein, dass sich kein erneutes Ödem entwickeln kann. Bei einem floriden Ulcus cruris stellen Verbandstrümpfe bestehend aus einem Unterziehstrumpf, der den Wundverband fixiert, und einem klassischen Kompressionsstrumpf, der den Druck aufbringt, für viele Patienten eine sinnvolle und kostengünstige Übergangslösung dar. Sie haben auch den Vorteil, dass die Kompression nicht mit der Erfahrung des betreuenden Arztes bzw. der Pflegekraft jeden Tag schwankt, sondern gleichmäßiger wirken kann.

Diesem Heilungsprozess muss auch die Wundauflage folgen. Zu Beginn der Therapie muss sie viel Exsudat aufnehmen können, später weniger. Hier braucht der erfahrene Arzt nur wenige Wundauflagen, mit denen er sich auskennt. Von diesen wenigen Wundauflagen sollte er wissen, wie viel Exsudat sie aufnehmen können, in welchen Größen es sie gibt, ob es sie mit und ohne Kleberand gibt und wie man sie zeitweise auch kombiniert anwendet. ▪

Kompressionstherapie

EntstauungsphaseÜbergangsphase

Erhaltungsphase • Diagnostik • Kompressionsver-bände

• Débridement • Exsudatmanagement • Auflage: Gaze, Saug-kompresse

• Verbandsstrümpfe • Kompressionsverbände • Exsudatmanagement • sinnvolle Nutzung moderner Wundauflagen

• med. Kompressionsstrümpfe (alle drei Mona-te neu)

• Verbandsstrümpfe • einfache Wundauflagen

Reinigungsphase

Granulationsphase

Epithelisierungsphase

Wundversorgung

Abb. 4: Bei der Therapie des Ulcus cruris muss die Kompressionstherapie und die Wundversorgung Hand in Hand greifen und an den Erfordernissen der Wunde (Ausmaß des Ödems und der Exsudation) ausgerichtet werden.

Prof. Dr. med. Knut Kröger

Initiative Chronische Wunden e. V.Klinik für GefäßmedizinHelios Klinikum Krefeld47805 Krefeld


*JARDIANCE® ist nicht zugelassen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos.Die Ergebnisse sind noch nicht von der zuständigen Behörde geprüft. Untersucht wurden > 7000 Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem

kardiovaskulären Risiko. Das Auftreten kardiovaskulärer Todesfälle war in der Studie ein sekundärer Endpunkt.

1 Zinman B et al. NEJM 2015 (Epub ahead of print); doi:10.1056/NEJMoa1504720.

EMPA-REG OUTCOME®-Studie: 38% weniger kardiovaskuläre Todesfällebei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko1,*

Der SGLT2-Hemmer mit spürbarenTherapievorteilen bei Typ-2-Diabetes

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Pharmazeutischer Unternehmer: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Tel.: 0800/7790900, Fax: 06132/729999,E-Mail: [email protected] abcd

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fortbildung


Zunächst ist die Kontrolle des Körpergewichts der zu 85 % übergewichtigen oder adipösen Typ-2-Patienten und der immerhin zu 50 % übergewichtigen oder adipösen Typ-1-Diabe-tiker besonders wichtig. Die Personenwaage ist wichtiger als die Küchenwaage!

Gewicht kontrollierenMan sollte die Patienten dazu anhalten, dass sie täglich, am besten regelmäßig morgens, ihr Gewicht ermitteln und den entsprechen-den Verlauf mit dem Arzt besprechen, damit adäquate ernährungs- und bewegungsthe-rapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können. Die genauere Diagnose der Fettleibig-keit mit dem Maßband (Bauch- oder Stamm-fettsucht?) wird in der Regel eher vom Haus-arzt vorgenommen werden.

Füße kontrollierenDie zweite wichtige Maßnahme der Selbstkon-trolle betrifft das möglichst frühzeitige Erken-nen eines diabetischen Fußsyndroms (DFS). Hierzu zählt in erster Linie die tägliche Betrach-

tung der Füße, wobei die Fußsohle am besten mit einem Spiegel auf Blasen, Schrunden, Ver-letzungen oder Wunden kontrolliert werden soll. Bei positivem Befund ist sofort der Haus-arzt aufzusuchen, um der Entwicklung des DFS entsprechend zu begegnen. Erwähnt sei noch, dass der Patient in der obligaten initialen Schu-lung mit Präventionsmaßnahmen vertraut ge-macht werden soll: kein zu enges Schuhwerk tragen, keine rauen Strümpfe (womöglich mit einer Naht), tägliches Waschen der Füße bei 37 Grad Wassertemperatur (keine scharfen Bürs-ten verwenden), Fußpflege am besten durch eine Fachkraft (keine spitzen Scheren benut-zen, vor allem aber Feilen der Nägel).

Stoffwechsel kontrollierenDie dritte Maßnahme ist die Stoffwechsel-Selbstkontrolle durch den Patienten. Die Harn-zuckerkontrolle kommt – wenn überhaupt – am ehesten noch bei nichtinsulinierten Patienten in Betracht (nüchtern und zwei Stunden nach einer Hauptmahlzeit). Hier gibt es natürlich Einschränkungen, da man mit dem Messen des Harnzuckers weder eine Hypoglykämie

Im Grunde gibt es drei Arten von Selbstkontrollen, die für den Patienten in Betracht kommen und auf die er durch den behan-delnden Arzt eindringlich hingewiesen werden soll.

DIABETES-MANAGEMENT

So viel Selbstkontrolle muss sein

MehnertsDiabetes-Tipps

Nestor der deutschen Diabetologie

Wer kennt ihn nicht? Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert ist seit über 50 Jahren auf dem Gebiet der Diabe-tologie aktiv. Auch heute noch hält der ehemalige Chefarzt der Medi-zinischen Klinik des Krankenhauses München-Schwabing Vorträge und leistet Aufklärungsarbeit. Auch auf der practica erfreuen sich seine Se-minare gleichbleibender Beliebt-heit. Das liegt daran, dass Mehnert Diabetesforschung so vermitteln möchte, dass sie auch für den nie-dergelassenen Allgemeinarzt um-setzbar ist. In diesem Sinne sind auch „Mehnerts Diabetes-Tipps“ verfasst, die als Serie im Allgemein-arzt erscheinen und hoffentlich da-zu beitragen, dass Sie Ihre Diabe-tes-Patienten besser betreuen kön-nen.


Kurs Nr. 316Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert:Aktuelle Diabetologie 2015

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fortbildung

www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 1/2016www.allgemeinarzt-online.de

oder Hyperglykämie noch einen Trend der Blut-zuckerwerte feststellen kann. Deswegen wird zu Recht empfohlen, dass auch Typ-2-Patienten ohne Insulin gelegentlich ihren Blutzucker mes-sen. Obligat ist diese Kontrolle bei insulinier-ten Typ-2- und natürlich bei allen intensiviert behandelten Typ-1-Diabetikern. Für die heute üblichen Messungen mit Streifen stehen einige Hundert Versionen von Blutzuckermessgeräten zur Verfügung. Die Geräte sind inzwischen im-mer handlicher, sicherer und präziser geworden. Als partes pro toto seien zwei Gerätegruppen erwähnt: einmal das Accu-Check Aviva-Blutzu-ckermessgerät (ganz neu Accu-Check-Connect) mit extra großen griffigen Teststreifen sowie besonders guter Präzision und Messgenauig-keit. Durch inte grierte Sicherheitsmaßnahmen werden irritierende Einflüsse auf die Messung erkannt bzw. kompensiert, ebenso Fehler durch Hämatokritabweichungen. Zum anderen ist das Gerät MyStar Extra® („Diabetes-Manage-ment mit nur drei Klicks“) sehr zu empfehlen. Beim ersten Klick erscheint eine Art Tagebuch mit einem Messwertevergleich von allen aktu-ellen Blutzuckermessungen. Mit dem zweiten Klick werden die Durchschnittswerte berech-net, wobei der Blutzucker mit einem Blick ab-lesbar ist. Der dritte Klick gibt sogar Auskunft über den HbA1c-Wert.

Die Blutzuckermessung ist ein unentbehrli-cher Kompass einer guten Diabeteseinstel-

Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert

Forschergruppe Diabetes e.V.82152 Krailling


▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die Blutzuckermessung ist ein unent

behrlicher Kompass einer guten Diabeteseinstellung.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

lung für Arzt und Patient. Wichtig ist zudem die sorgfältige Dokumentierung der gemesse-nen Werte, weil es nur dadurch möglich ist, ei-ne adäquate Besprechung mit dem Hausarzt durchzuführen und therapeutische Korrektu-ren zu veranlassen.

Als „Quantensprung“ bei der Selbstmessung wird die Entwicklung des FreeStyle Libre®-Systems be-zeichnet (Thomas Haak). Hier wird mit einem al-le 14 Tage zu erneuernden Sensor gearbeitet, der im Oberarmfettgewebe unter einem Pflaster die Glukose kontinuierlich – wenn auch etwas ver-zögert – misst und dessen Resultate mit einem Scan unblutig abgelesen werden können (auch durch die Kleidung). Eine ständige Kalibrierung ist nicht erforderlich. Die Patienten sind begeis-tert, weil sie nicht die oft so lästige Blutzucker-messung am Finger durchführen müssen. Hier liegt womöglich die Zukunft der dritten Maß-nahme der Selbstkontrolle. ▪

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SCHWINDEL-DIAGNOSTIK

Warum die Frenzelbrille unverzichtbar ist

Mayer

Unser Fall Die 69-jährige Emma M. hat schon vor Jahren einen Hörsturz erlitten und ist deswegen jetzt über ein Schwindelgefühl be-unruhigt, das sie in wechselnder Ausprägung seit Monaten begleitet. Sie beschreibt ihren Schwindel als eine allgemeine Unsicherheit beim Gehen, manchmal auch beim Fahrradfah-ren, insbesondere bei schlechtem Licht, aber ohne konkrete Auslösesituation. Häufiger habe sie eine schwer beschreib-bare Benommenheit im Kopf, jedoch kein Drehgefühl wie im Karussell oder eine schwindelbegleitende Übelkeit. Sie möch-te wissen, ob diese Symptome mit dem Ohr und dem Gleich-gewichtsorgan oder gar dem durchgemachten Hörsturz zu tun haben könnten.

Ihre Beschwerden sind aber nicht gerade typisch für ein pe-ripher-vestibuläres Geschehen, das subjektiv durch Dreh-schwindel und eine oft erhebliche vegetative Begleitsymp-tomatik charakterisiert ist. Zudem sollte sich objektiv dann

auch ein Nystagmus (Kasten 1) nachweisen lassen, der aber unter der Nystagmusbrille nach Frenzel („Frenzelbrille“) we-der als Spontan- noch als Provokationsnystagmus (Kasten 2 und 3) erkennbar ist.

Auffällig wird es allerdings bei den Stehversuchen: Während der gewöhnliche Rombergversuch auch mit geschlossenen Au-gen einigermaßen sicher durchgeführt werden kann, kommt es bei der verschärften Variante (Kasten 4) sowohl mit offe-nen wie auch mit geschlossenen Augen zu einer auffallenden Unsicherheit mit wechselnder Fallneigung.

Der Neurologe bestätigt: Ein vestibuläres Geschehen kann ausgeschlossen werden. Weil sich jedoch bei MRT-Untersu-chungen verschiedene Marklagerläsionen nachweisen ließen, müssen entzündliche oder vaskulär bedingte zerebrale Schä-den als mögliche Ursachen der Gangunsicherheit vermutet und noch weitergehend abgeklärt werden.

Abb. 2: Klassische „Frenzel-brille“: Durch Beleuchtung und bikonvexe Linsen sind die Augen des Patienten deutlich besser erkennbar.

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fortbildung


Schwindel war bei der Analyse eines hausärztlichen, alle Altersklassen um-

fassenden Patientengutes in einem zehnjäh-rigen Beobachtungszeitraum auf Rangplatz 12 der zwanzig häufigsten Beratungsanlässe zu finden, hinter Fieber, Hypertonie, Infekten, Rücken-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Diabetes mellitus [1]. Diese Feststellung gilt aber nur mit Einschränkung, denn Schwindel korreliert besonders eng mit dem Lebensalter. Bei Menschen ab dem 65. Lebensjahr gehört Schwindel zum vordersten Drittel, ab dem 75. Lebensjahr zum ersten Fünftel der am meis-ten thematisierten 20 Beratungsanlässe [2]. Bei einem weiteren Blick auf das Schwindel-kollektiv differieren die angeschuldigten Ur-sachen (vestibulär, zentral-vestibulär, nicht vestibulär) vor allem in Abhängigkeit von der institutionsbedingten Erkrankungsprävalenz des untersuchten Patientengutes erheblich. Während in einer auf Schwindelerkrankun-gen spezialisierten Abteilung mehr als zwei Drittel aller Schwindelpatienten an einer Stö-rung des vestibulären oder zentral-vestibulä-ren Systems litten, waren in der allgemeinen Notambulanz eines Universitätsklinikums nur knappe 8 % der über Schwindel klagenden Pa-

Abb. 1: Schon in den Zwan-zigerjahren des letzten Jahr-

hunderts wies Frenzel auf die Notwendigkeit hin, bei

einer vermuteten vestibulä-ren Störung die visuelle Fi-

xation mittels einer Leucht-brille auszuschalten [8].

Nystagmen

sind unwillkürliche, ruckartige Hin- und-her-Bewegungen der Augäpfel, die sich aus einer langsamen Bewegung in eine Richtung und einer ra-schen Rückführung der Bulbi in die andere Richtung zusammensetzen. Die langsame Phase eines pathologischen Nystagmus ist Folge einer er-zwungenen Augenbewegung aus der Fixationsposition heraus bei peri-pheren vestibulären Dysbalancen oder zentral-vestibulären Störungen. Die folgende schnelle Phase führt das Auge mit dem Ziel einer Blickfeld-stabilisierung wieder in die Ausgangsposition zurück. Wegen der besse-ren Erkennbarkeit wird die Nystagmusrichtung nach der schnellen Pha-se benannt, obwohl sie den zugrunde liegenden pathophysiologischen Sachverhalt eigentlich nicht korrekt beschreibt.

Kasten 1: Kernwissen zum Nystagmus

Spontannystagmen

Hausärztlich relevante, peripher-vestibulär verursachte Spontanny-stagmen werden durch eine akute, einseitige Erkrankung des Gleich-gewichtsorganes oder des N. vestibularis ausgelöst. Es sind Horizontal-nystagmen mit unterschiedlich starker torsioneller Komponente, deren schnelle Phase zum dominierenden Vestibularorgan hin ausgerichtet ist. Durch Fixation mit den Augen sind sie in der Regel unterdrückbar („visu-elle Fixationssuppression“).

Zentral ausgelöste Spontannystagmen sind im hausärztlichen Bereich selten und kommen bei Blutungen oder Infarzierungen im Hirnstamm- und Kleinhirnbereich, Tumoren der hinteren Schädelgrube, aber auch bei Encephalitis disseminata, Intoxikationen und weiteren selteneren zen-tralen Erkrankungen vor. Sie weisen meist eine unregelmäßige, wech-selnde vertikale, aber auch horizontale Schlagrichtung auf und können in der Regel nicht supprimiert werden.

Kasten 2: Unter der „Frenzelbrille“ identifizierbar: der Spontannystagmus

Fritz Meyer

Eine Frenzelbrille oder Nystagmus-brille gehört nicht zur Standardaus-rüstung eines jeden Allgemeinarztes. Sollte sie aber. Denn mit „Schwindel-Patienten“ hat der Hausarzt ver-gleichsweise häufig zu tun. Und mit Hilfe dieses Instruments lässt sich ein Spontannystagmus als Zeichen einer Schädigung von Gleichgewichtsorgan oder N. vestibularis viel besser erken-nen als mit bloßem Auge.

tienten von einer Störung des Gleichgewichts-systems betroffen [3, 4]. Eine weitere Studie am Patientenkollektiv einer hausärztlichen Rou-tinedatenbank ließ bei etwas mehr als 20 % der über Schwindel klagenden Patienten eine vestibuläre oder zentral-vestibuläre Ursache wahrscheinlich erscheinen [5].

Mayer

→

34

fortbildung


Wie gehen Hausärzte bei Schwindel-patienten vor?Geht man von den zuletzt genannten Zahlen aus, hat immerhin ein Fünftel der hausärztli-chen Schwindelpatienten eine mutmaßlich ves-tibuläre Genese. Trotzdem scheinen Hausärzte für diese Zielgruppe nicht spezifisch gerüstet zu sein. Sczepanek und Kollegen [6] stellten je-denfalls in einer 2011 publizierten Studie fest, dass Hausärzte bei schwindelkranken Senio-ren diagnostisch zuallererst mit Blutdruckmes-sung, Auskultation des Herzens, EKG, neurolo-gischer Basisuntersuchung und Blutentnahme

reagierten. Fast drei Viertel von ihnen berich-teten über eine zusätzliche Durchführung der Versuche nach Romberg und Unterberger. Aber nur weniger als die Hälfte (41,5 %) der befrag-ten Kollegen gaben an, eine Nystagmusprü-fung durchzuführen, deren Modalitäten (z. B. Verwendung einer Nystagmusbrille) allerdings nicht explizit hinterfragt wurden. Genau da liegt aber das Problem [7].

Seit Frenzel vor 90 Jahren die Urform der heute gebräuchlichen Nystagmusbrille in der Fach-

Abb. 3: Eine Modifikation der Leuchtbrille stammt von R. Blessing. Durch Einführung einer indirekten Beleuch-tung und Verwendung einer weißen Linsenhalterung soll ein willkürlich generierbarer Leuchtbrillennystag-mus verhindert werden [9].

Abb. 4: Leichter, handlicher und dadurch vielleicht auch für den Haus-besuch brauchbarer ist eine Nystagmusbrille, die von M. Strupp [13] in-auguriert wurde. Anstelle der schweren Bikonvexlinsen wurden we-sentlich leichtere Fresnelsche Stufenlinsen aus Kunststoff verwendet, auf Beleuchtung und Gestell verzichtet. Zumindest unter idealisierten Laborbedingungen kann diese Brille die gleiche Nystagmuserkennbar-keit ermöglichen wie die klassische Frenzelbrille.

Provokationsnystagmen

können schon durch übliche Alltagsreize wie Blickrichtungsänderungen, ei-ne veränderte Körperlage oder durch Kopfschütteln ausgelöst werden. Bes-tes Beispiel des häufigsten Provokationsnystagmus im hausärztlichen Alltag ist der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel, der durch verschiedene Lage-rungsmanöver (Semont- oder Dix-Hallpike-Manöver) direkt im Sprechzimmer nachgewiesen werden kann. In der für den Hausarzt praktischer durchführbaren Variation nach Semont sitzt der Patient mit herabbaumelnden Beinen auf der Liegenlängsseite. Der Kopf wird in der Transversalebene um 45° zum anamnestisch gesunden Ohr gedreht. Dadurch wird der hintere Bogengang des als krank angenommenen Ohres in die Querachse des Körpers und damit in die Bewegungsrichtung eingestellt. Mit einer raschen Bewegung wird der Rumpf des Patienten dann zur Seite des er-krankten Ohres auf die Liege gekippt, der Kopf liegt mit dem lateralen Okziput auf. In dieser Position tritt ein für etwa 30 Sekunden anhaltender, horizontal-tor-sioneller Nystagmus in Richtung des erkrankten Ohres auf. Im Unterschied da-zu ist beim einseitigen Labyrinthausfall aufgrund der länger anhaltenden vesti-bulären Dysbalance ein nicht erschöpflicher Nystagmus zum gesunden Ohr hin vorhanden, der auch bei unterschiedlichen Lagen und Lagerungen seine Schlag-richtung wechselnder Intensität beibehält.Eine andere Form des Provokationsnystagmus kann durch den Kopfschütteltest (KST) generiert werden. Mit ihm ist der Nachweis einer einseitigen peripheren vestibulären Unterfunktion möglich (z. B. Kompensationsphase einer Neuronitis vestibularis). Beim KST wird der um 30° zur Kinnspitze geneigte Kopf des Patien-ten in der Horizontalebene bei geschlossenen Augen sehr schnell, etwa 20-mal, durch den Untersucher oder die untersuchte Person selbst hin und her gedreht. Beim Vorliegen einer unilateralen vestibulären Dysfunktion entsteht sehr kurz-fristig ein horizontal-torsioneller Nystagmus zur Seite des nicht betroffenen La-byrinths. Zu beachten ist, dass bei zentralen Störungen horizontales Kopfschüt-teln allerdings auch einen vertikalen Nystagmus auslösen kann.

Kasten 3: Zwei wichtige Provokationsmanöver für die hausärztliche Diagnostik ei-ner einseitigen Vestibularisstörung.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Bei ca. 20 % der hausärztlichen Schwindelpatienten ist der Schwindel vestibulär bedingt.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Mayer

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fortbildung


welt vorstellte [9, 11], gehört die Suche nach ei-nem Spontan- oder durch definierte Manöver auslösbaren Provokationsnystagmus unter der nach ihm benannten Leuchtbrille bei der Un-tersuchung einer Schwindelerkrankung (Abb. 1) zum otoneurologischen Mindeststandard.

Allerdings muss vermutet werden, dass tatsäch-lich nur wenige Hausärzte im Besitz einer sol-chen Brille sind. 2011 wurde in Der Allgemein-arzt eine Leserumfrage zum gerätetechnischen Equipment hausärztlicher Praxen durchgeführt. Danach gaben in 367 rücklaufenden Fragebö-gen nur 17 Kollegen (4,6 %) an, eine Frenzelbril-le zu besitzen. Dazu gab es zwei vielsagende Bemerkungen: Einer schrieb „nicht im Einsatz, obwohl vorhanden“, der andere „kein Einsatz, da Nutzen gering“ [3].

Was hat die Nystagmusbrille dem bloßen Auge voraus?Der „Blick in die Augen“ stellt die Weichen zwi-schen einem vestibulären oder nicht vestibulä-ren Geschehen [10]. Obwohl ein sehr grobschlä-giger, insbesondere torsioneller Nystagmus (> 3 – 4°/sec) auch mit freiem Auge gesehen werden kann, sind feinere Nystagmen (0,5 – 4°/sec) so nicht erkennbar [10]. Noch entscheiden-der ist aber, dass ein peripher-vestibulär aus-gelöster Spontannystagmus vom Patienten vi-suell supprimiert werden kann und damit der Untersuchung entgeht.

Zur Lösung dieses Problems gelangte Frenzel, indem er eine aus der Ophthalmologie bekann-

te Nystagmusbrille („Bartelsbrille“) [9, 12] zur Leuchtbrille weiterentwickelte. Einer Taucher-brille ähnelnd (Abb. 2) ist die Halterung mit Bi-konvexgläsern (15 – 20 Dioptrien) ausgestattet. Diese machen den Patienten künstlich my-op und erschweren dadurch die Blickfixation. Gleichzeitig werden die Augäpfel für den Be-obachter vergrößert sichtbar. Der Haupt effekt besteht aber in der Innenbeleuchtung: Mit Schwachstromlämpchen wird die Beobach-tung weiter verbessert und der Untersuchte vor allem geblendet, was eine mögliche Fixation beim Blick vom Hellen ins Dunkle verhindert. Das macht nachvollziehbar, dass die Nutzung der „Frenzelbrille“ im abgedunkelten Raum optimal ist. Weil die vorgesetzten Brillenglä-ser wie eine Lupe wirken, sollte der Beobach-tungsabstand zwischen „Frenzelbrille“ und Untersucher mindestens 30 cm betragen (ge-streckter Untersucherarm), um dennoch mög-liche, schemenhafte Seheindrücke des Unter-suchten zu verhindern.

Trotz Veränderungen und Modifikationen der Urform (Abb. 3 und 4) hat sich an der prinzipiel-len Einsatzindikation der Nystagmusbrille seit der Zeit von Hermann Frenzel nichts geändert.

Gerade beim Verdacht auf das Vorliegen eines vestibulären Schwindels ist die Erstbeobach-tung unter der Nystagmusbrille wichtig, weil im Akutfall häufig nur der primär versorgen-de Arzt den Nystagmus in seiner originären Form zu Gesicht bekommt und so richtungs-weisende kausale und damit auch therapeu-tische Hinweise geben kann. ▪

Dr. med. Fritz Meyer

Facharzt für Allgemein-medizinFacharzt für Hals-Nasen-OhrenheilkundeSportmedizin – Ernährungsmedizin (KÄB)86732 Oettingen/Bayern


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Beim Stehversuch nach Romberg

steht der Patient mit unbeschuhten, berührungsfrei, parallel aneinandergestellten Fü-ßen und mit horizontal ausgestreckten Armen, Handflächen nach oben, für etwa 1 min frei im Untersuchungsraum. Bewertet wird das Ausmaß einer reproduzierbaren Ab-weichreaktion oder Fallneigung zu einer Seite, nach vorne, hinten oder diagonal. Bei pe-ripheren Störungen geht die Falltendenz zur Seite der labyrinthären Unterfunktion, bei zentraler Schwindelursache ist die Abweichung eher regellos. Eine Forcierung des Ma-növers ist durch Varianten wie den „verschärften Romberg“ (auch: „Tandem-Romberg“, „Romberg sensibilisé“, d. h. die Füße leicht versetzt hintereinander) oder durch Kopfre-klination möglich, was die Gefahr falsch pathologischer Befunde allerdings erhöht. Beim Verdacht auf eine psychogene Gleichgewichtsstörung wird das Testergebnis durch eine Ablenkung des Patienten während der Durchführung (zählen lassen, Jendrassik-Hand-griff) verbessert.

Kasten 4: Der Romberg-Test und seine verschärfte Variante dienen zur einfachen Überprüfung der vestibulo-spinalen Funktionsachse.


Kurs Nr. 253Dr. med. Fritz Meyer:Hausärztliche Otoneurologie: Schwer-hörigkeit und Schwindel bei älteren Menschen

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berufspolitik


Doch 2015 ging fast alles gesittet wie selten zuvor über die Bühne.

Zwar gab es hin und wieder Sticheleien etwa vom DHÄV-Ehrenvorsitzenden Klaus-Dieter Kossow, der einige Giftpfeile auf die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienme-dizin (DEGAM) abschoss, weil diese die „em-pirische Sozialforschung zur Empirie“ erkläre. Oder von einigen Hausärzten von der Basis, die befürchten, dass die Terminservicestellen zum Chaos führen werden.

Die HzV gedeihtAnsonsten hatten die Protagonisten des DHÄV aber leichtes Spiel. Hausärztechef Ulrich Wei-geldt führte dies vor allem darauf zurück, dass die Sorgen und Nöte der Allgemeinärzte mitt-lerweile „in der Politik angekommen“ sind und von dort jetzt eine „konstante Unterstützung“ kommt. Gerade auch bei der Umsetzung der HzV. Die hält Weigeldt nach wie vor für eine der-art geniale Idee des Hausärzteverbandes, dass er selbstbewusst verkündete: „Wir sind im Prin-zip das Silicon Valley im Gesundheitswesen.“

Und das wollte Hauptgeschäftsführer Eber-hard Mehl natürlich sogleich mit Fakten un-terlegen: So hätten sich derzeit bundesweit 4 Millionen Patienten und 18 400 Ärzte in Haus-arztverträge eingeschrieben, die dort mittler-weile ein Honorarvolumen von rund 1 Milli-arde Euro generieren. Und Monat für Monat kommen neue Verträge hinzu. Mehl interpre-

Kaum eine Veranstaltung für Hausärzte ist für den Deutschen Hausärzteverband (DHÄV) so wenig berechenbar wie das Be-rufspolitische Oktoberfest im Rahmen der alljährlichen practica in Bad Orb. Da werden mitunter von der allgemeinärztlichen Basis schon einmal denkwürdige Parolen oder heftige Ohrfei-gen in Richtung DHÄV-Spitze verteilt.

BERUFSPOLITISCHES OKTOBERFESTHausärzteverband auf der Überholspur

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berufspolitik


tiert diesen Trend so: „Bei den Großstäd-ten sind wir durch, jetzt müssen wir noch die Dörfer sanieren.“

Langer Kampf hat sich gelohntMehl konnte beim Oktoberfest mit gu-ten Argumenten bei der Basis punkten. Denn gerade die Bundesländer, die sich vor nicht allzu langer Zeit noch vehement gegen die HzV gewehrt haben, beginnen nun umzuschwenken. Nordrhein-West-falen beispielsweise, wo die Einschreibe-welle nach dem erfolgten Schiedsspruch laut Mehl „zügig“ anläuft. Oder Bayern, einem Bundesland, in dem nach der Hop-penthaller-Ära die Atmosphäre lange Zeit vergiftet gewesen war und in dem nun die Zeit der Tricksereien und Moratorien ein Ende zu haben scheint. Oder Hessen, einem Land, in dem die HzV nach Darstel-lung des neuen Landesverbandsvorsitzen-den Armin Beck noch nie einen leichten Stand hatte, nun aber nach und nach die Kassen – jetzt sogar auch die bisher so HzV-skeptischen Ersatzkassen – auf den Zug aufspringen. Und auch einige bisher sehr defensiv agierende Ortskrankenkas-sen kommen in Bewegung, etwa die AOK-Rheinland (Vertrag bereits abgeschlos-sen), die AOK plus (Einschreibung wohl im 1. Quartal 2016) oder die AOK Schleswig-Holstein (Abschluss in Aussicht). Selbst bei der AOK-Niedersachsen oder Sachsen-Anhalt, die bisher über Add-on-Verträ-ge nicht aus dem KV-System ausscheren wollten, beginnt nun ein Umdenkungsprozess. Die große Erleichterung über diese Entwicklung war Mehl in Bad Orb voll und ganz anzumerken: „Der lange Kampf für die HzV und damit für die Haus-ärzte hat sich gelohnt.“

Honorarsegen für immer mehr Haus-ärzteHzV-Hausärzte konnten bei ihren Ho-noraren zum Teil deutlich zulegen. Mit Fallwerten von mindestens 70 Euro, im Schnitt zwischen 70 und 80 € und im Süden sogar noch darüber „liegen wir deutlich über dem KV-Niveau“, verkünde-

Auch in diesem Jahr war das Berufspolitische Oktoberfest wieder gut besucht

te Mehl nicht ohne Stolz. So z. B. in Hes-sen, wo der Fallwert um über 30 € höher ausfällt als bei der KV.

In den Genuss dieses Honorarsegens werden in den nächsten Jahren immer

mehr Hausärzte kom-men. Nach der Prognose Mehls werden in 3 Jah-ren bundesweit 7 bis 8 Millionen Patienten und 28 000 Hausärzte von den Selektivverträgen profi-tieren. Damit wird sich in der HzV im Vergleich zum heutigen Stand so-wohl die Zahl der Patien-ten wie auch das Hono-rarvolumen (auf dann 2 bis 2,5 Milliarden Euro)

verdoppeln.

Auch einem weiteren zentralen Ziel des Hausärzteverbandes, mit den Hausarzt-verträgen die „trägen Strukturen der KVen auf Trab zu bringen“, komme man immer

näher. Die Übernahme der VERAH® in die Regelversorgung sei hierfür nur ein Bei-spiel, Extravergütungen ein anderes. So honorieren z. B. in Hessen die AOK und nun auch die TK und die BKKen Haus- und Fachärzten das exakte Kodieren mit ICD-Codes extrabudgetär. Zudem erstattet die TK in ihrem Vertrag mit der KV Hessen dem überweisenden Arzt und zusätzlich für den übernehmenden Arzt zwischen 6 und 10 €. Für Ulrich Weigeldt ist das ge-nau der Weg in die richtige Richtung. Ziel des DHÄV sei es immer gewesen, das Ni-veau der hausärztlichen Vergütung über die HzV zunächst anzuheben und dann in die Regelversorgung zu adaptieren.

Den Verband noch stärker machenDies sei politisch auf Dauer der einzig gangbare Weg, da „wir von den Ärzte-kammern nichts und vom KV-System erst recht nichts mehr erwarten können“, so Dr. Dieter Geis, Landesverbandsvorsitzen-der des Hausärzteverbandes Bayern. Beim

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▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪„Vom KV-System

und den Ärzte-kammern können

die Hausärzte nichts mehr

erwarten.“▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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berufspolitik


„Berufspolitischen Oktoberfest“ forderte Geis dazu auf, den politischen Druck wei-ter zu erhöhen. Hierzu müsse aber der Or-ganisationsgrad der Hausärzte im derzeit 29 000 Mitglieder starken Hausärztever-band weiter wachsen. Denn im Durch-schnitt sind bundesweit lediglich 50 % aller Hausärzte Mitglied des Verbandes. Nur im Saarland (80 %), in Bayern (70 %) und in Baden-Württemberg (60 %) liegt der Organisationsgrad deutlich darüber.

Nur ein starker DHÄV könne dem KV-Sys-tem und den Ärztekammern auf Dauer die Stirn bieten. Und das sei immer wie-der bitter nötig, wie die jüngsten Ent-wicklungen zeigten. So warf der DHÄV der Bundesärztekammer (BÄK) beim Ok-toberfest vor, mit der Auflösung der Aka-demie für Allgemeinmedizin ihre „letzte

ben. Die vorgesehene Weiterbildungszeit beim Internisten reiche hierfür bei wei-tem nicht aus. Bei Fachärzten wäre der „Aufschrei groß“, wenn sich zum Beispiel angehende HNO-Ärzte nicht in einer ent-sprechenden Facharztpraxis weiterbilden müssten, ergänzte Weigeldt.

Die Degradierung der Allgemeinmedi-zin wird jedoch nach Ansicht von Mehl auch vom KV-System weiter konsequent betrieben. So lasse z. B. die inzwischen sogar gesetzlich verankerte Parität zwi-schen Haus- und Fachärzten in den Ver-treterversammlungen weiter auf sich warten. „Die KBV ist eine lahme Ente und nicht mehr handlungsfähig“, proklamier-te Mehl in Bad Orb. Es sei absehbar, dass die Hausärzte von sich aus allein in der KV-Welt „nie mehr“ wieder eine Mehr-

Großteil der Patientenprobleme umfas-send und abschließend auch selbst lösen zu können, stellte etwa der Chemnitzer Hausarzt und langjährige practica-Refe-rent Dr. Diethard Sturm beim Oktoberfest ernüchtert fest. Zum Beispiel sei ein Teil der Allgemeinärzte nicht mehr in der La-ge, Untersuchungen des Bewegungsappa-rats fachgerecht durchzuführen und „das Problem selbst zu lösen“. Nach Ansicht von Sturm ist die Bereitschaft zur Dele-gation viel zu hoch. Allein dadurch wür-den die Hausärzte Kompetenz einbüßen.

Im Gespräch mit Der Allgemeinarzt be-kräftigt dies Dr. Frederik M. Mader, wis-senschaftlicher Leiter der practica 2015. Als Beispiele hierfür nennt Mader die Er-gometrie, aber auch die Spirometrie. „Ich kann nicht nachvollziehen, wie eine Haus-arztpraxis ohne Spirometrie auskommen kann.“ Um zur Behandlung der COPD in der Hausarztpraxis die geeigneten Medikamen-te herausfinden zu können, sei doch eine Lungenfunktionsprüfung unumgänglich.

Generell führt Mader diese bedenkliche Entwicklung darauf zurück, dass immer mehr technische Leistungen des Hausarz-tes in „Pauschalen versenkt“ würden und daher nicht mehr zwingend erbracht wer-den müssten. Damit drohe zunehmend die Gefahr, dass der Hausarzt zum „Fach-arzt für Überweisungsmedizin“ degradiert werde. In Österreich oder in den USA sei der Kompetenzanspruch von Hausärzten dagegen deutlich höher, erklärt Mader.

Selbst Hausärzteverband-Hauptgeschäfts-führer Eberhard Mehl gestand in Bad Orb ein, dass es nicht ausreicht, die Hausärzte an diesem Punkt „an der Ehre zu packen“. Auch im Verband sei eine „hart geführte Diskussion“ im Gange, ob man künftig wieder mehr Leistungen etwa aus der HNO oder der Orthopädie aus den Pau-schalen herausnehmen sollte. Fortbil-dungsmüde seien die Hausärzte hingegen keinesfalls. Rund 15 000 Hausärzte seien bisher allein über das Institut für haus-ärztliche Fortbildung (IhF) fortgebildet worden. Und nicht umsonst sei die practi-ca inzwischen die größte Fortbildungsver-anstaltung und Ideenschmiede für Haus-ärzte in Europa. Also doch ein Hauch von Silicon Valley in Bad Orb! Raimund Schmid ▪

Kompetenz“ in Sachen Allgemeinmedizin endgültig geopfert zu haben. Weigeldt kündigte sogar an, das Heft nun „selbst in die Hand zu nehmen“ und eine eige-ne Akademie für Allgemeinmedizin im Hausärzteverband zu gründen. Hierzu würden alle zuständigen Ansprechpart-ner aus den Landesärztekammern einge-laden. Man werde es nicht zulassen, dass die Allgemeinmedizin innerhalb der BÄK zu einem untergeordneten Arbeitskreis degradiert wird.

KV-System ist eine lahme EnteAuch die Landesärztekammern kamen bei der practica nicht ungeschoren davon. Nach Ansicht von Kongressleiter Hans-Mi-chael Mühlenfeld sei es völlig unhaltbar, dass in Zukunft in Bremen junge Medizi-ner als Allgemeinärzte arbeiten dürfen, ohne jemals zuvor eine Praxis eines All-gemeinarztes von innen gesehen zu ha-

Auf dem Podium des practica-Oktoberfest Rede und Antwort standen: (v. l. n. r.) Dr. Ar-min Beck (Landesvorsitzender Hessen), Ulrich Weigeldt und Eberhard Mehl

heit erlangen können. Zudem, so Mehl, „zerreißt das KV-System“ immer weiter. Mit den vorhandenen Strukturen sei es künftig weder möglich, die divergieren-den Interessen von Haus- und Fachärz-ten noch die unterschiedlichen Bedürf-nisse der Fachärzte untereinander unter einen Hut zu bringen.

Den Weg konsequent fortsetzenMehl und Weigeldt sehen im „aktuellen Versagen“ der KV-Politik und der Ärzte-kammern eine Notwendigkeit mehr, dass der DHÄV nicht nur bei den HzV-Verträ-gen, sondern auch im Bereich der Weiter- und Fortbildung seinen Weg konsequent weitergeht. Renommierte Allgemeinme-diziner halten dies für längst überfällig. In Hausarztpraxen werde immer weniger ein diagnostisches und therapeutisches Spektrum vorgehalten, das den selbst gestellten Anspruch erfüllen kann, den

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berufspolitik


EINE INTERNATIONALE KAMPAGNE

Gemeinsam klug entscheiden

Diese Aktion findet weltweit Nach-ahmer, und so finden sich entspre-

chende Empfehlungen in Kanada, Australien, Italien und der Schweiz, andere Länder folgen. In Deutschland erregte der DGIM-Kongress im April 2015 großes Aufsehen mit einem zentralen Vortrag zu diesem Thema. Und auch die Deut-

sche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Fa-milienmedizin (DEGAM) bereitet gerade eine S3-Leitlinie zum Thema Fehl- und Überversorgung vor, wobei auch die Unterversorgung, partizipa-tive Entscheidungsfindung mit dem Patienten und Implementierung vorhandener Leitlinien in der täglichen Praxis wichtige Themen sind.

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Dr. med. Jürgen Herbers

Seit vielen Jahren wird in den USA diskutiert, dass die Menschen dort übertherapiert und über- diagnostiziert werden, vieles doppelt angeordnet wird und die Ressourcen immer knapper werden. Bereits 2002 wurde öffentlich diskutiert, dass bei einigen Menschen übertrieben viel agiert wird, bei anderen fehlt es am Nötigsten. Daraus ist 2012 die Kampagne „Choosing wisely“ entstanden. Die beteiligten medizinischen Fachgesellschaften (mittlerweile fast alle) legen „Top-5“-Listen vor mit Untersuchungen oder Therapien, die nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen durchge-führt werden sollen; hier soll der Arzt zusammen mit dem Patienten weise wählen, was zu tun ist.


Kurs Nr. 318Dr. med. Jürgen Herbers: Klug entscheiden – Choosing Wisely

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berufspolitik


Im Folgenden sind ausgewählte Empfehlun-gen verschiedener internationaler Fachgesell-schaften aufgeführt, zum Schluss auch Ideen, wie deutsche Empfehlungen aussehen könn-ten (nähere Erläuterungen und Literaturbelege zu den entsprechenden Empfehlungen finden sich in den Originalpublikationen).

• Keine Bildgebung bei Kreuzschmerzen in den ersten 6 Wochen, außer bei Vorliegen von „red flags“ (AAFP, CFPC, SIMG, SGAIM).

Frühere Bildgebung erhöht die Kosten, verbes-sert aber nicht die Ergebnisse.

• Keine Antibiotika für milde bis moderate obere Atemwegsinfekte in den ersten 7 Ta-gen (auch nicht bei Sinusitis), außer bei Ver-schlechterung nach initialer Verbesserung (AAFP, CFPC, SIMG, SGAIM).

Auch farbiges Sekret ist kein Hinweis auf bakte-rielle Infektion. Über 80 % der Infektionen sind viral. Gefahr besteht durch Resistenzentwicklung und Nebenwirkungen, z. B. Allergie.

• Keine Screening-DEXA-Osteodensitometrie bei Frauen unter 65 und Männern unter 70 ohne Risikofaktoren. Screening nicht häufi-ger als zweijährlich (AAFP, CFPC, AME, ACR).

Häufigere Untersuchungen sind kostenintensiv und ohne medizinischen Nutzen.

• Kein Screening auf Karotisstenose bei asym-ptomatischen Erwachsenen (AAFP). Bei ei-ner Prävalenz von 6,9 %, einer Sensitivität von 89 % und Spezifität von 84 % der Sono-graphie ergeben sich die in Abb. 1 angege-benen Zahlen.

Somit wird die Diagnose bei 209 Patienten ge-stellt, aber 148 von diesen haben keine Steno-se und werden weiter diagnostiziert und evtl. operiert, was mit erhöhter Morbidität und evtl. Mortalität verbunden ist. Der positive prädikti-ve Wert liegt somit bei 0,29 (29 % der per Sono-graphie als Karotisstenose diagnostizierten Pa-tienten haben wirklich eine).

• Kein routinemäßiges Screening auf Prosta-takarzinom mit PSA-Test oder rektaler Un-tersuchung (AAFP, SGAIM, ACPM).

Bis heute ist es nicht möglich, die Patienten mit einem aggressiven Verlauf des Prostatakarzi-noms von denen mit einem benignen Verlauf zu unterscheiden. Prostatakrebs wird lediglich früher erkannt, aber die Sterblichkeit ändert sich kaum bis nicht ( je nach Studie). In Zahlen aus-gedrückt heißt das: von 1 000 Männern, die 10

1000 Menschen

69 Stenosen 931 ohne Stenosen

61 positiv 8 negativ 783 negativ148 positiv

Abb. 1: Was bringt ein Screening auf Karotisstenosen?

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Jahre lang 1- bis 4-jährig mit PSA gescreent wer-den, stirbt einer weniger an Prostatakrebs (gen-augenommen: 0,7). Auf der anderen Seite wer-den von diesen 1 000 aufgrund von Behandlung etwa 29 impotent, 18 harninkontinent, 2 erlei-den einen Herzinfarkt oder Schlaganfall und 1 eine tiefe Beinvenenthrombose bzw. Lungenem-bolie. Obwohl die Zahl der Prostatakrebs-Pati-enten sich durch das flächendeckende Screening deutlich erhöht hat (bis zum 3-Fachen), hat sich die Sterblichkeit an Prostatakrebs nicht geän-dert, das Screening hat also keinen nachweis-baren Effekt auf die Sterblichkeit der Männer. Prostatakrebs-Screening sollte daher nur dann angeboten werden, wenn der Patient über die-se Zahlen informiert ist und dennoch eine ent-sprechende Untersuchung wünscht.

• Keine jährlichen Routine-Laborkontrollen, außer wenn das individuelle Risikoprofil dies erfordert (CFPC). Der Erkenntnisgewinn ist ge-ring und falsch-positive Befunde ziehen kost-spielige Kontrollen und Folgeuntersuchungen sowie unnötige psychische Belastung der Be-troffenen nach sich.

• Keine routinemäßige Blutzucker-Selbstmes-sung bei Diabetikern ohne Insulintherapie (CFPC, RACGP).

Abkürzungen:AAFP = American Academy of Family Phy-siciansAAO = American Academy of Ophthal-mologyACPM = American College of Preventive MedicineACR = American College of RheumatologyAGA = American Gastroenterological As-sociationAME = Italian Association of Medical En-docrinologistsANDIRA = Italian Ass. For the Promotion of appropriate care in Obstetrics, Gyneco-logy and Perinatal MedicineAWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wis-senschaftlichen Medizinischen Fachge-sellschaftenCFPC = College of Family Physicians of Ca-nadaDEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allge-meinmedizin und FamilienmedizinDGK = Deutsche Gesellschaft für Kardio-logieFADOI = Italian Federation of Associations of Hospital Internal MedicineRACGP = Royal Australian College of Ge-neral PractitionersSHM = Society of Hospital MedicineSIMG = Italian Society of General Practi-tionersSGAIM = Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere MedizinSVM = Society for Vascular Medicine

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Boostrix® Wirkstoff: Diphtherie-Tetanus-Pertussis (azellulär)-Kombinationsimpfstoff zur Auffrischimpfung. Zusammensetzung: 1 Impfdosis (0,5 ml Suspension) enthält: ≥ 2 I.E. (2,5 Lf)Diphtherietoxoid, ≥ 20 IE (5 Lf) Tetanustoxoid, 8 μg Pertussistoxoid (PT), 8 μg filamentöses Haemagglutinin (FHA), 2,5 μg Pertactin (69 kD, PRN), adsorbiert an Aluminiumhydroxid gesamt0,3 mg Al3+ und an Aluminiumphosphat gesamt 0,2 mg Al3+. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Auffrischimpfung gegen Diphtherie,Tetanus und Pertussis bei Personen ab dem vollendeten vierten Lebensjahr. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Impfstoffes; Zeichen einerÜberempfindlichkeitsreaktion nach früherer Verabreichung von Diphtherie-, Tetanus- oder Pertussis-Impfstoffen, Enzephalopathie unbekannter Genese innerhalb einer Woche nach frühererImpfung mit einem Pertussisimpfstoff; passagere Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer früheren Immunisierung gegen Diphtherie und/oder Tetanus, Zurückstellungbei akuten undmit hohem Fieber einhergehenden Erkrankungen, bei erstmaligem Auftreten oder Progredienz einer schweren neurologischen Erkrankung (Krampfanfälle, hypoton-hyporesponsiveEpisoden) oder einer unkontrollierten Epilepsie sollte eine Nutzen-Risikoabwägung hinsichtlich einer Verschiebung der Impfung erfolgen. Nebenwirkungen: Im Alter von 4 bis 8 Jahren: Sehrhäufig: Schmerzen, Rötung und Schwellungen an der Injektionsstelle, Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Müdigkeit. Häufig: Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Fieber von 37,5 °C einschließlich > 39,0 °C,Erbrechen, Durchfall, ödematöse Schwellung der Gliedmaße, an der injiziert wurde. Gelegentlich: Infektionen der oberen Atemwege, Aufmerksamkeitsstörung, Konjunktivitis, Hautausschlag,Verhärtung an der Injektionsstelle, Schmerzen. Ab einem Alter von 10 Jahren: Sehr häufig: Schmerzen, Rötung und Schwellungen an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Unwohlsein.Häufig: Fieber ≥ 37,5 °C, Schwindel, Übelkeit, Verhärtung und Abszess an der Injektionsstelle. Gelegentlich: Fieber > 39 °C, Schmerzen, Gelenksteife und Muskelsteifheit, Erbrechen, Durchfall,Gelenk- und Muskelschmerzen, Juckreiz, Hyperhidrose, Hautausschlag, Lymphadenopathie, Pharyngitis, Infektionen der oberen Atemwege, Husten, Synkope, grippeähnliche Beschwerden.Folgende Nebenwirkung traten nach Markteinführung altersunabhängig auf: Angioödem, Hypotone-hyporesponsive Episoden, Krampfanfälle, Urtikaria, Asthenie. Sehr selten ist nachVerabreichung von Tetanustoxoid-haltigen Impfstoffen über Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems, einschließlich aufsteigender Lähmungen bis zur Atemlähmung (z. B.Guillain-Barré-Syndrom), berichtet worden. Verschreibungspflichtig. Stand: Februar 2014. GlaxoSmithKline GmbH & Co KG, 80700 München. www.glaxosmithkline.deWeitere Informationen über das Arzneimittel: Dosierung und Art der Anwendung: Eine Impfdosis von 0,5 ml tief i.m. Weitere Warnhinweise laut Fachinformation: Boostrix® ist beiPatienten mit Thrombozytopenie oder einer Blutgerinnungsstörung mit Vorsicht zu verabreichen. Boostrix® darf unter keinen Umständen intravasal gegeben werden. Bei Jugendlichen kann esals psychogene Reaktion auf die Nadelinjektion nach oder sogar vor einer Impfung zu einer Synkope (Ohnmacht) kommen.Weitere Informationen siehe Fachinformation, Nebenwirkungsmeldungen richten Sie bitte ggf. an die GSK-Hotline: 0800-1223355.

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Boostrix® Wirkstoff: Diphtherie-Tetanus-Pertussis (azellulär)-Kombinationsimpfstoff zur Auffrischimpfung. Zusammensetzung: 1 Impfdosis (0,5 ml Suspension) enthält: ≥ 2 I.E. (2,5 Lf)Diphtherietoxoid, ≥ 20 IE (5 Lf) Tetanustoxoid, 8 μg Pertussistoxoid (PT), 8 μg filamentöses Haemagglutinin (FHA), 2,5 μg Pertactin (69 kD, PRN), adsorbiert an Aluminiumhydroxid gesamt0,3 mg Al3+ und an Aluminiumphosphat gesamt 0,2 mg Al3+. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Auffrischimpfung gegen Diphtherie,Tetanus und Pertussis bei Personen ab dem vollendeten vierten Lebensjahr. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Impfstoffes; Zeichen einerÜberempfindlichkeitsreaktion nach früherer Verabreichung von Diphtherie-, Tetanus- oder Pertussis-Impfstoffen, Enzephalopathie unbekannter Genese innerhalb einer Woche nach frühererImpfung mit einem Pertussisimpfstoff; passagere Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer früheren Immunisierung gegen Diphtherie und/oder Tetanus, Zurückstellungbei akuten undmit hohem Fieber einhergehenden Erkrankungen, bei erstmaligem Auftreten oder Progredienz einer schweren neurologischen Erkrankung (Krampfanfälle, hypoton-hyporesponsiveEpisoden) oder einer unkontrollierten Epilepsie sollte eine Nutzen-Risikoabwägung hinsichtlich einer Verschiebung der Impfung erfolgen. Nebenwirkungen: Im Alter von 4 bis 8 Jahren: Sehrhäufig: Schmerzen, Rötung und Schwellungen an der Injektionsstelle, Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Müdigkeit. Häufig: Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Fieber von 37,5 °C einschließlich > 39,0 °C,Erbrechen, Durchfall, ödematöse Schwellung der Gliedmaße, an der injiziert wurde. Gelegentlich: Infektionen der oberen Atemwege, Aufmerksamkeitsstörung, Konjunktivitis, Hautausschlag,Verhärtung an der Injektionsstelle, Schmerzen. Ab einem Alter von 10 Jahren: Sehr häufig: Schmerzen, Rötung und Schwellungen an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Unwohlsein.Häufig: Fieber ≥ 37,5 °C, Schwindel, Übelkeit, Verhärtung und Abszess an der Injektionsstelle. Gelegentlich: Fieber > 39 °C, Schmerzen, Gelenksteife und Muskelsteifheit, Erbrechen, Durchfall,Gelenk- und Muskelschmerzen, Juckreiz, Hyperhidrose, Hautausschlag, Lymphadenopathie, Pharyngitis, Infektionen der oberen Atemwege, Husten, Synkope, grippeähnliche Beschwerden.Folgende Nebenwirkung traten nach Markteinführung altersunabhängig auf: Angioödem, Hypotone-hyporesponsive Episoden, Krampfanfälle, Urtikaria, Asthenie. Sehr selten ist nachVerabreichung von Tetanustoxoid-haltigen Impfstoffen über Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems, einschließlich aufsteigender Lähmungen bis zur Atemlähmung (z. B.Guillain-Barré-Syndrom), berichtet worden. Verschreibungspflichtig. Stand: Februar 2014. GlaxoSmithKline GmbH & Co KG, 80700 München. www.glaxosmithkline.deWeitere Informationen über das Arzneimittel: Dosierung und Art der Anwendung: Eine Impfdosis von 0,5 ml tief i.m. Weitere Warnhinweise laut Fachinformation: Boostrix® ist beiPatienten mit Thrombozytopenie oder einer Blutgerinnungsstörung mit Vorsicht zu verabreichen. Boostrix® darf unter keinen Umständen intravasal gegeben werden. Bei Jugendlichen kann esals psychogene Reaktion auf die Nadelinjektion nach oder sogar vor einer Impfung zu einer Synkope (Ohnmacht) kommen.Weitere Informationen siehe Fachinformation, Nebenwirkungsmeldungen richten Sie bitte ggf. an die GSK-Hotline: 0800-1223355.

1. Epidemiologisches Bulletin 34/2015.

_0UUIN_0017489.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 08.Jan 2016 08:46:09; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

44

berufspolitik


Die Teststreifen sind sehr teuer und fast nie wird eine Konsequenz aus den Messungen gezogen. Bei Therapieumstellungen oder unklaren Situ-ationen gilt dies nicht.

• Keine Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei Patienten mit unkompliziertem Verlauf oh-ne Versuch der Dosisreduktion oder des Ab-setzens (RACGP, SIMG, SGAIM, AGA, SHM, FADOI).

PPI haben Neben- und Wechselwirkungen und häufig wird z. B. nach stationärem Aufenthalt vergessen, diese abzusetzen. Es muss dabei be-dacht werden, dass rasches Absetzen i. S. eines Rebound zu erheblichen Refluxbeschwerden führen kann, daher ist langsame Dosisreduk-tion erforderlich.

• Keine Verordnung von NSAR ohne initiale u. wiederkehrende Berücksichtigung der In-dikation und dem Risiko für Nebenwirkun-gen (SIMG).

Die Therapie mit NSAR ist mit potenziell gefähr-lichen Nebenwirkungen verbunden (Blutungen in Magen oder Darm, Niereninsuffizienz, kardi-ale ischämische Ereignisse) und eine Dauerthe-rapie ist nur sehr selten notwendig.

• fT3-Messung ist bei den meisten Schilddrü-senerkrankten nicht notwendig (AME).

Der zusätzliche Erkenntnisgewinn gegenüber der reinen TSH-Messung ist minimal, vor allem auch dann, wenn schon fT4 bestimmt wurde.

• Keine routinemäßigen Laborbestimmungen (inkl. Gerinnungstests) oder gynäkologische Untersuchungen für die Verschreibung ora-ler Kontrazeptiva (AAFP, ANDIRA).

• Keine präoperativen medizinischen Tests vor Augenoperationen, außer wenn es spezielle Indikationen hierfür gibt (AAO).

Augenoperationen sind kurz und bergen kei-ne großen Risiken. Daher werden routinemä-ßig weder Labortests benötigt noch körperliche Untersuchung, EKG oder Röntgen des Thorax.

• Kontroll-Koloskopie nach Entfernung von bis zu 2 Polypen (max. 1 cm Größe) ohne hoch-gradige Dysplasie frühestens nach 5 Jah-ren (AGA).

• Keine Tests auf Gerinnungsstörungen bei Patienten, die die erste Episode einer tie-

Dr. med. Jürgen Herbers

Facharzt für Allge-meinmedizin,74385 Pleidelsheim


online



fen Beinvenenthrombose aufgrund einer bekannten Ursachen erlitten haben (SVM).

Für Deutschland wurde kritisiert, dass die Un-terversorgung nicht ausreichend berücksichtigt wird bei den bisherigen Listen, die Erstellung dieser Listen nicht ausreichend konsentiert ist, die bereits existierenden Leitlinien kaum einfließen und Patienten zu wenig involviert sind. Bewusst wurde daher auch als Slogan „Gemeinsam klug entscheiden“ gewählt. Auf dem Berliner Forum der AWMF am 15.10.2015 haben verschiedene Fachgesellschaften ihre Ideen vorgestellt, beispielhaft soll hier aus den Beiträgen von Prof. Scherer (DEGAM) und Prof. Werdan (DGK) zitiert werden:

DEGAM: Am Beispiel der S3-Leitlinie „Müdig-keit“ wird aufgezeigt, welche Empfehlung es zur Vermeidung von Überversorgung geben könnte (z. B. keine weiterführende Tumordi-agnostik, Gabe von müde machenden Me-dikamenten, Amalgamsanierung) oder auch gegen Unterversorgung (z. B. Therapie der ob-struktiven Schlafapnoe, Basis-Müdigkeitsdia-gnostik immer durchführen, auch wenn be-stimmte Grunderkrankungen schon bekannt sind, Screening auf Depression, Therapie einer Herzinsuffizienz).

DGK: Es werden am Beispiel der bestehenden kardiologischen Leitlinien und der Abweichun-gen davon Listen mit „to do“ und „not to do“ angegeben:

• To do ○ Leitliniengerechte Plättchenhemmung nach Herzinfarkt – fehlt bei 20 %.

○ Lipidsenkung in der KHK-Sekundärpräventi-on – fehlt bei 40 %.

○ Antikoagulation bei VHF u. erhöhtem Schlag-anfall-Risiko – fehlt bei 45 %.

• Not to do ○ Keine Antikoagulation bei VHF u. niedrigem Schlaganfall-Risiko (60 %).

○ Keine Vorsorge-Koronarangiographie bei asymptomatischen Patienten mit niedri-gem Risiko.

○ Keine Kontroll-Koronarangiographie nach unkomplizierten Koronarinterventionen. ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die DEGAM berei-

tet eine S3-Leitlinie zur Fehl- und Über-

versorgung vor.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

45

fortbildung


PNEUMOKOKKEN-IMPFUNG

Schutz vor bekapselten „Bösewichtern“

Neben einer Pneumonie (typisch ist die Lobärpneumonie) können

Pneumokokken auch Septikämien und – vor allem bei Kindern – Meningitiden, Sinusitiden und eine Otitis media verursachen. Erfreuli-cherweise ist die Sterblichkeit von Früh- und Neugeborenen und Kindern mit Pneumokok-kenerkrankungen in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen. Über 90 % der Pati-enten, die an einer Pneumokokkeninfektion ver-sterben, sind über 60 Jahre alt. Die Todesfälle bei Influenza sind häufig durch eine bakteriel-le Superinfektion mit Pneumokokken bedingt.

Herdeneffekt durch KinderimpfungFast jeder zweite Mensch beherbergt – asym-ptomatisch – Pneumokokken im Nasen-Ra-chen-Raum. Diese kann er – auch ohne selbst erkrankt zu sein – auf besonders empfängli-che Menschen übertragen: kleine Kinder, al-

te Menschen und Menschen mit chronischen Krankheiten. Diese Übertragungskette kann nur durch Impfstoffe, die auch eine mukosale Immunität erzeugen, unterbrochen werden. In Norditalien kam es durch die Verwendung des Konjugatimpfstoffes PCV 13 (Prevenar 13®) – die-ser induziert auch eine mukosale Immunität – zu einem massiven Rückgang der Pneumokok-kenerkrankungen auch bei den ungeimpften Kindern. Immunologen nennen diesen Effekt in Anlehnung an das Tierreich auch „Herden-effekt“. Interessant ist, dass in dieser Region auch bei den Senioren die Inzidenz von Pneu-mokokkenerkrankungen durch die vom „Kin-derimpfstoff“ abgedeckten Serotypen erheb-lich zurückgegangen ist.

Zugelassene ImpfstoffePPV 23 (Pneumovax 23®) ist ein Polysaccha-ridimpfstoff, der 23 Serotypen enthält. Poly-fo

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Es sind die besonders Schwachen, auf die es Pneumokokken abgesehen haben: Kinder unter 5 Jahren und „alte“ Erwachsene. Das „immunologische Alter“ beginnt bereits ab dem 50. Lebensjahr. Unabhängig vom Lebensalter sind Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen oder die regelmäßig Alkohol konsumieren sowie Raucher besonders gefährdet, an einer Infektion mit Pneumokokken zu erkranken und Komplikationen zu entwickeln.

Die Impfsprechstunde7

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Merke:

Unter 5 und über 50: hohes Risiko für

Pneumokokken- infektion▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

→

46

fortbildung


Erhöhte gesundheitliche Gefährdung durch Grund-erkrankungen wie ...1. Angeborene oder erworbene Immundefekte bzw.

Immunsuppression, wie z. B.:

• T-Zell-Defizienz bzw. gestörte T-Zell-Funktion

• B-Zell- oder Antikörperdefizienz (z. B. Hypogamma-globulinämie)

• Defizienz oder Funktionsstörung von myeloischen Zellen (z. B. Neutropenie, chronische Granulomato-se, Leukozytenadhäsionsdefekte, Signaltransdukti-onsdefekte)

• Komplement- oder Properdindefizienz

• funktioneller Hyposplenismus (z. B. bei Sichelzell- anämie), Splenektomie oder anatomische Asplenie

• neoplastische Krankheiten

• HIV-Infektion

• nach Knochenmarktransplantation

• immunsuppressive Therapie (z. B. wegen Organ-transplantation oder Autoimmunerkrankung)

2. Chronische Krankheiten, wie z. B.

• chronische Erkrankungen des Herzens (Risiko 2- bis 7-fach erhöht), der Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungenemphysem, COPD, Risiko 5- bis 17-fach er-höht), der Leber oder der Niere

• Stoffwechselkrankheiten, z. B. Diabetes mellitus (Risiko 2- bis 5-fach erhöht)

• neurologische Krankheiten, z. B. Zerebralparesen oder Anfallsleiden

3. Anatomische und Fremdkörper-assoziierte Risiken für Pneumokokkenmeningitis, wie z. B.

• Liquorfistel

• Cochlea-Implantat (die Impfung soll möglichst vor der Intervention erfolgen)

tabelle 1

saccharidimpfstoffe gegen Pneumokokken wurden an „jungen“ Goldminenarbeitern in Südafrika getestet und schützten diese nicht nur vor invasiven, bakteriämisch verlaufenden Pneumokokkeninfektionen, sondern auch vor Pneumokokkenpneumonien, die nicht mit ei-ner Bakteriämie einhergehen. Bei jungen Er-wachsenen ohne Grunderkrankungen kann mit PPV 23 auch ein länger als 5 Jahre anhalten-der Schutz erreicht werden. Bei über 85-Jähri-gen beträgt die Schutzwirkung allerdings we-niger als 50 %. 5 Jahre nach der Impfung ist bei diesen Senioren praktisch kein Impfschutz mehr vorhanden. Nach einem Cochrane Re-view aus dem Jahr 2013 schützt PPV 23 vor al-lem vor invasiven Pneumokokkeninfektionen.Eine Schutzwirkung gegen die bei alten Men-schen sehr häufige nicht bakteriämisch ver-laufende Pneumokokkenpneumonie ist für diesen Impfstoff nur für „Entwicklungslän-

der“ nachgewiesen. Polysaccharidimpfstoffe induzieren leider keine mukosale Immunität, dadurch entsteht kein „Herdenschutz“. Da die verfügbaren Polysaccharidimpfstoffe keine T-Zell-Antwort induzieren, werden keine neuen „Gedächtniszellen“ gegen Pneumokokken ge-bildet, es kommt zur Depletion von antigenspe-zifischen B-Zellen. Folglich lässt der Impfschutz sehr schnell nach. Bei einer erneuten Impfung ist die Immunantwort nicht – wie es bei Kon-jugatimpfstoffen und Lebendimpfstoffen der Fall ist – verstärkt, sondern sogar schwächer ausgebildet. Dieses Phänomen wird „ Hypo- responsiveness“ genannt.

PCV 13 (z. B. Prevenar 13®) ist ein Polysaccharid- impfstoff, der 13 Serotypen (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F und 23F) enthält. Er indu-ziert auch eine mukosale Immunität. Bei einer guten Durchimpfungsrate kann dadurch ein „Herdenschutz“ erreicht werden. Bei Kindern konnte durch die Impfung mit dem Konjugat- impfstoff die nasopharyngeale Besiedelung durch die vom Impfstoff abgedeckten Sero-typen deutlich reduziert werden. Dies dürfte auch für die Bewohner und das Personal von Altenpflegeheimen und Krankenhäusern re-levant sein, ist allerdings für diese Personen-gruppen noch nicht durch kontrollierte Studi-en belegt. Durch PCV 13 wird bei Patienten mit Komorbiditäten eine ähnlich starke Immun- antwort wie bei gesunden Probanden ausge-löst. In der kürzlich erschienenen CAPITA-Stu-die konnte nachgewiesen werden, dass PCV 13 nicht nur vor invasiven Pneumokokkenin-fektionen, sondern auch vor Pneumokokken-pneumonien schützt. Prevenar 13® ist für alle Altersklassen zugelassen. Die Applikation er-folgt vorzugsweise intramuskulär, bei Kontra-indikationen (z. B. Gerinnungsstörungen) kann der Impfstoff jedoch auch zulassungskonform subkutan appliziert werden.

Konkrete Empfehlungen für verschiedene AltersklassenFrühgeborene, Neugeborene und Kinder bis zum Alter von einschließlich 4 Jahren.Für diese Altersgruppe empfiehlt die STIKO in ih-rer aktuellen (August 2015) Stellungnahme aus-drücklich die Verwendung eines Konjugatimpf-stoffes (z. B. Prevenar 13®). Alle „gefährdeten“ Kinder sollten – möglichst innerhalb der ers-ten 2 Lebensjahre – mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (z. B. Prevenar 13®) grund- immunisiert werden. Ziel dieser Impfstrategie

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Merke:

Fast jeder zweite Mensch beherbergt

Pneumokokken im Nasen-Rachen Raum und kann

diese potenziell auf abwehrgeschwäch-te Menschen über-

tragen.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

47

fortbildung


ist es, die Morbidität invasiver Pneumokokken-Erkrankungen (IPD) und die daraus entstehen-den Folgen wie Hospitalisierung, Behinderung und Tod zu reduzieren.

Reifgeborene Säuglinge erhalten insgesamt 3 Impfstoffdosen im Alter von 2, 4 und 11 – 14 Mo-naten (sogenanntes 2 + 1-Impfschema). Zwi-schen der 1. und 2. Dosis soll ein Abstand von 2 Monaten und zwischen der 2. und 3. Dosis ein Mindestabstand von 6 Monaten eingehalten werden. Frühgeborene (Geburt vor der vollen-deten 37. Schwangerschaftswoche) sollen mit insgesamt 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 – 14 Monaten (3 + 1-Impfschema) ge-impft werden. Die abweichende Empfehlung der STIKO für Frühgeborene ist dadurch be-gründet, dass in der Zulassung der Pneumo-kokken-Konjugatimpfstoffe die Anwendung des 2 + 1-Impfschemas bisher (Stand Juni 2015) auf Reifgeborene beschränkt ist.

Kinder ab dem 5. Lebensjahr und Erwachsene bis zum 60. Lebensjahr.Für diese Altersgruppe empfiehlt die STIKO ent-weder den Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax 23®) oder den Konjugatimpfstoff (z. B. Preve-nar®). Laut STIKO sollen in diesen Altersgruppen nur Menschen mit „erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit“ ge-gen Pneumokokken geimpft werden (Tabelle 1).

Es gibt jedoch auch Bevölkerungsgruppen mit einem deutlich erhöhten Risiko, die in der ak-tuellen STIKO-Empfehlung nicht genannt sind. So haben Raucher ein 4-fach erhöhtes Risiko für Pneumokokkeninfektionen! Auch ein re-gelmäßiger Alkoholkonsum erhöht durch ei-ne Immunsuppression das Risiko für schwere Pneumokokkeninfekte. Bewohner von Pfle-geeinrichtungen haben – altersunabhängig – ebenfalls ein erhöhtes Risiko.

Wenn medizinisches Personal in Krankenhäu-sern und Pflegeheimen mit einem Konjugat- impfstoff gegen Pneumokokken geimpft wird, wird dies vermutlich zu einem Rückgang der Pneumokokkenerkrankungen bei den Heim-bewohnern führen. Dies ist allerdings noch nicht ausreichend durch prospektive Studien belegt und wird deshalb von der STIKO (noch) nicht empfohlen. Da auch junge Menschen ohne Grunderkrankung an Pneumokokkenin-fektionen erkranken können, würde das me-dizinische Personal auch individuell von der Impfung profitieren.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Merke:

Alle gefährdeten Kinder sollten in-

nerhalb der ersten 2 Lebensjahre

gegen Pneumokok-ken geimpft

werden.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Merke:

Für optimalen Schutz gegen Pneu-mokokkeninfekti-onen bei Erwach-senen mit hohem Risiko sequenzi-

ell impfen: erst mit dem 13-valenten

Konjugatimpfstoff (z. B. Prevenar 13®), nach 2–6 Monaten zusätzlich mit dem 23-valenten Poly-

saccharidimpfstoff (Pneumovax 23®).

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→

48

fortbildung


stoff auch bei dieser Patientengruppe durch die GKV erstattungsfähig.

Optimaler Schutz für Erwachse-ne durch sequenzielle Impfung mit beiden ImpfstoffenDer Konjugatimpfstoff hat gegenüber dem Polysaccharidimpfstoff mehrere Vorteile: Er induziert eine boosterfähige (keine Hypore- sponsiveness) Immunität, die auch bei chroni-schen Grunderkrankungen und bei höherem Lebensalter nicht nur vor invasiven Verlaufs-formen, sondern auch vor Pneumokokkenpneu-monien schützt. Allerdings deckt er weniger Serotypen ab als der Polysaccharidimpfstoff. Bei Patienten mit hohem Risiko kann deshalb vermutlich durch eine sequenzielle Impfung mit beiden Impfstoffen ein optimaler Schutz erreicht werden. Dieses Vorgehen wird von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und der ACCP emp-fohlen, hat aber – da noch keine ausreichenden Daten zur klinischen Wirksamkeit bei diesem Vorgehen vorliegen – noch keinen Eingang in die aktuellen STIKO-Empfehlungen gefunden. Die Antikörperbildung ist dabei besser aus-geprägt, wenn die 1. Impfung mit dem Kon-jugatimpfstoff (z. B. Prevenar 13®) erfolgt. Die 2. Impfung (mit dem Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax 23®) sollte laut Fachimformati-on und STIKO-Empfehlung mindestens 2 Mo-nate nach der 1. Impfung erfolgen. Die ACCP empfiehlt einen Abstand von 6 Monaten.

AuffrischimpfungenDie STIKO empfiehlt Auffrischimpfungen im Abstand von 5 Jahren (Erwachsene und Kin-der über 10 Jahre) bzw. 3 Jahren (Kinder unter 10 Jahren) derzeit nur für angeborene oder er-worbene Immundefekte einschließlich funk-tioneller oder anatomischer Asplenie und für Patienten mit chronischen Nierenkrankheiten/nephrotischem Syndrom. ▪

online



Alle Menschen im Alter von über 60 Jahren.Auch ohne chronische Grunderkrankungen ist das Risiko für ältere Menschen erhöht. Das Risi-ko wächst bereits ab einem Lebensalter von 50 Jahren, um ab dem 60. Lebensjahr noch deutlich stärker anzusteigen. Die STIKO empfiehlt für Personen ≥ 60 Jahre als Standardimpfung die einmalige Impfung gegen Pneumokokken mit einem Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax 23®). Einer der tragenden Gründe der STIKO war die geringere Anzahl an Seroty-pen in dem Konjugatimpfstoff (Prevenar 13®).

Für den Konjugatimpfstoff ist seit kurzem (März 2015) nachgewiesen, dass eine Impfung mit z. B. Prevenar 13® auch bei Erwachsenen nicht nur vor invasiven Pneumokokkenerkrankun-gen schützt, sondern auch bei Erwachsenen Pneumokokkenpneumonien verhindert. Zu-dem wird durch den Konjugatimpfstoff eine langanhaltende,T-Zell-gebundene Immunität erreicht, die auch auf der Mukosa besteht und somit auch die asymptomatische Besiedlung durch Pneumokokken reduziert.

Entgegen der nach der STIKO für diese Alters-gruppe ausgesprochenen Beschränkung auf den Polysaccharidimpfstoff kommt der Gemeinsa-me Bundesausschuss zu der Auffassung, dass vor dem Hintergrund der bestehenden Zulas-sung des 13-valenten Konjugatimpfstoffes bei den ≥ 50-Jährigen für die Indikation „Prävention von invasiven Erkrankungen, die durch Strep-tococcus pneumoniae verursacht werden“ die letztlich durch eine länger zurückliegende Zu-lassung des Polysaccharidimpfstoffs bedingte Einschränkung des Anspruches für Leistungen durch eine Schutzimpfung gegen Pneumokok-ken auf einen konkreten Impfstoff nicht mehr gerechtfertigt ist. Mit der Zulassung beruhend auf Studien zur Antikörperbildung (Immunoge-nität) ist die Wirksamkeit des 13-valenten Kon-jugatimpfstoffes als belegt anzusehen.

Vor diesem Hintergrund wird der Abschnitt zur Impfung gegen Pneumokokken dahinge-hend geändert, dass eine explizite Beschrän-kung auf die Anwendung des Polysaccharid- impfstoffes zur Impfung gegen Pneumokok-ken für Personen ab 60 Jahren oder Personen, bei denen die wiederholte Impfung gegen Pneumokokken aufgrund einer Immundefi-zienz oder einer chronischen Nierenkrankheit indiziert ist, entfällt (www.g-ba.de/down-loads/40-268-2088/2012-10-18_SI-RL_STIKO-Juli2012_TrG.pdf). Damit ist der Konjugatimpf-

Dr. Andreas H. Leischker, M.A.

Facharzt für Innere Medizin – Reisemedizin (DTG), Flugmedizinischer SachverständigerGelbfieberimpfstationAlexianer Krefeld GmbH47918 Krefeld

INTERESSENKONFLIKTE: Dr. Leischker hat Honorare/Reisekostenunterstützung von Pfizer, Novartis und Sanofi-Pas-teur-MSD erhalten. Er ist Dozent und Mitglied der Akademie des Centrums für Reisemedizin (CRM) Düsseldorf

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Merke:

Der Mindestabstand zwischen 2 Pneumokokkenimpfungen

beträgt 2 Monate.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Der Allgemeinarzt

Schutz, Befeuchtung, Symptomlinderung

Wirksame Hilfe bei Stimmbeschwerden

In der Praxis von Dr. Jochen Rei-chel stellt sich ein 60-jähriger Mann wegen persistierenden tro-ckenen Schleimhäuten mit Hei-serkeit vor. Der Patient ist Dozent an einer Sprachschule und ist auf eine tragfähige Stimme angewie-sen. Das Beschwerdebild besteht schon länger und verstärkt sich bei beruflicher Überbelastung. Seit zwei Jahren wird er zudem mit Antihypertensiva behandelt.

Diagnose: Akute Stimmbe-schwerden

Bei der klinischen Untersu-chung zeigen sich akute Stimm-beschwerden und eine Stimm-bandreizung. Es finden sich Zeichen einer trockenen Pha-ryngitis mit zum Teil glasig ver-änderter Schleimhautoberfläche. Stellenweise ist ein firnisartiger Schleimhautüberzug festzustel-len. Die Stimmbänder weisen bei normaler Funktion eine leichte Unregelmäßigkeit der Randkan-ten mit geringfügigen Schwel-lungsbereichen auf.

Behandlung mit Kombi-Präparat

Zur Behandlung der ausgepräg-ten Trockenheit der Schleimhäu-te wird neben Ratschlägen zur Stimmführung die Anwendung von isla® med hydro+ Milde Kirsche

empfohlen. Davon soll der Pati-ent vier bis fünf Lutschpastillen täglich über den Zeitraum von 10 Tagen anwenden. Bei der Prä-paratewahl wurde die medika-mentös bedingte Mundtrocken-heit des Patienten berücksichtigt. Natriumhydrogencarbonathaltige Tabletten wären aufgrund ihrer Schaumbildung und dem damit einhergehenden Speichelentzug wenig geeignet. Der vorgequol-lene Hydrogel-Komplex des ein-gesetzten Mittels bietet hingegen den Vorteil, direkt zur Verfügung zu stehen: Er muss sich nicht erst ausbilden und eignet sich so auch bei ausgeprägter Mundtrocken-heit.

Intensive Befeuchtung macht die Stimme wieder klar

Bei einem Kontrolltermin 14 Tage nach der Erstuntersuchung hatte sich das Beschwerdebild deutlich gebessert. Die firnisartigen Verän-derungen der Schleimhaut konn-ten nicht mehr festgestellt wer-den. Die Stimme war wieder klar und im Berufsleben ausreichend tragfähig. Der Patient nutzt die Therapie ausgesprochen ger-ne, denn nach der Anwendung empfindet er eine deutliche Be-feuchtung der zur Trockenheit neigenden Schleimhaut. Es wird

empfohlen, die Therapie bei be-sonderer Belastung fortzuführen.

Überlasteter Stimme effektiv und nachhaltig helfen

Etwa 10 % der Bevölkerung hat eine Prävalenz zu Stimmstörun-gen wie z. B. Heiserkeit. Bei spre-chenden Berufen sind es doppelt so viele. Lautes Reden, eine Über-beanspruchung sowie ein falscher

Gebrauch der Stimme sind meist die Ursache. Mit einer Kombinati-on aus einem Hydrogel-Komplex, Hyaluronsäure und einem Spezial- extrakt aus Isländisch Moos kann isla® med hydro+ Milde Kirsche typi-sche Beschwerden mit der Stim-me und Reizungen der Stimm-bänder effektiv und nachhaltig lindern.

Es kratzt im Hals, die Stimme klingt rau und das Sprechen strengt an. Stimmbandreizungen kön-nen durch eine häufige und intensive Beanspruchung der Stimme hervorgerufen werden. In Folge dessen stellen sich oft trockene Mund- und Rachenschleimhäute ein. Hier kann eine Kombination aus einem Hydrogel-Komplex, Hyaluronsäure und einem Spezialextrakt aus Isländisch Moos für ei-ne effektive und nachhaltige Linderung der Beschwerden sorgen, wie die folgende Kasuistik zeigt.

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Dr. Ingolf DürrMit freundlicher Unterstützung der Engelhard Arzneimittel GmbH & Co. KG, Niederdorfelden.Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Innovatives WirkprinzipDie Kombination aus einem Spezialextrakt aus Isländisch Moos, einem vorgequollenen Hydrogel-Komplex und Hy-aluronsäure schützt und befeuchtet gereizte und trockene Schleimhäute und fördert so deren Regeneration. Dabei legt sich Isländisch Moos wie ein Schutzfilm über die Schleim-haut und übernimmt damit die Funktion des gestörten Sekretfilms. So kann sich die Mukosa regenerieren und ihre Schutzfunktion aufnehmen, wodurch sich die Beschwerden bessern. Mit einem Schleimstoffgehalt von mindestens 50 % stellt Isländisch Moos zudem eine intensive Befeuchtung sicher. Die Wirkung wird durch die zusätzliche Verwendung von Hyaluronsäure verstärkt, die sich durch ihr extrem hohes Wasserbindungsvermögen sowie ihre mukoadhäsiven Eigen-schaften auszeichnet.

„Patienten empfinden die intensive Be-feuchtung der Schleimhäute als sehr angenehm.“

Dr. med. Jochen Reichel, HNO-Arzt in München

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praxis


Stellen Sie sich vor: Am Ort hat ein neu-es Restaurant eröffnet und Sie beschlie-

ßen, sich einen schönen Abend zu gönnen. Erwar-tungsvoll betreten Sie die Räume: Die Einrichtung ist ganz nach Ihrem Geschmack, doch die Mitar-beiter an der Theke besprechen etwas, ohne auf-

zusehen. Mit einem flüchtigen „Guten Abend“ wird Ihnen die Karte hingelegt. Die Aufnahme der Bestellung dauert einige Zeit, anschließend warten Sie sehr lange auf Ihr Essen. Dieses ist tatsächlich exzellent. Nach der wenig aufmerk-samen Bedienung, der spürbar schlechten Stim-

Der Erfolg einer Praxis wird von der Zufriedenheit der Patienten bestimmt. Diese hängt in großem Maß vom Arbeitsklima ab: von Auftreten, Kommunikation, Zugewandtheit und Stimmung im Team. Bereits der Erstkontakt ist von großer Bedeutung. Denn der erste Eindruck entscheidet über den weiteren Verlauf einer Beziehung – und für ihn gibt es keine zweite Chance.

UMGANG MIT PATIENTENGutes Arbeitsklima, erfolgreiche Praxis


Kurs Nr. 111Ingrid Belser-Schweigler: „Gutes Arbeitsklima, reibungsloser Ablauf, zufriedene Patienten: Die Bedeutung aller Mitarbeiter für den Erfolg“

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Anwendungsgebiete:Prevenar 13® ist für die aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Erkrankungen und Pneumonie, die durch Streptococcus pneumoniaeverursacht werden, bei Erwachsenen ab 18 Jahren und älteren Personenangezeigt.

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IMPFUNGPNEUMOKOKKEN

VS PNEUMONIEPNEUMOKOKKEN

Basisinformation – Fachkreise

Prevenar 13 ® Injektionssuspension Pneumokokkenpolysaccharid-Konjugatimpfstoff (13-valent, adsorbiert) Zusammensetzung: Wirkstoffe: 1 Dosis (0,5 ml) enth.: Pneumokokkenpolysaccharid, Serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C,19A, 19F, 23F: je 2,2 µg; Serotyp 6B: 4,4 µg; jeweils konjugiert a. CRM197-Trägerprotein u. adsorbiert a. Aluminiumphosphat (0,125 mg Aluminium). Sonst. Bestandteile: Natriumchlorid, Bernsteinsäure, Polysorbat 80, Wasser f. Inj.-zwecke.Anwendungsgebiete: Säugl., Kdr. u. Jugendl. i. Alter v. 6 Wo.–17 J.: Aktive Immunisier. z. Prävention v. invasiven Erkrank., Pneumonie u. akuter Otitis media, d. durch S. pneumoniae verursacht werden; Erw. ≥ 18 J. u. ältere Pers.: AktiveImmunisier. z. Prävention v. invasiven Erkrank. und Pneumonien, d. durch S. pneumoniae verursacht werden. Anw. sollte auf Basis offizieller Empfehl. erfolgen u. Risiko von invasiven Erkrank. u. Pneumonien i. d. versch. Altersgruppen,bestehende Grunderkrank. sowie epidemiolog. Variabilität d. Serotypen i. d. untersch. geograph. Gebieten berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichk. gg. d. Wirkstoffe, gg. e. d. sonst. Bestandteile od. gg. Diphtherie-Toxoid. BeiSäugl. u. Kdrn. m. schwerer akuter fiebriger Erkrank. Impfung verschieben. Nicht intravaskulär injizieren. Nebenwirkungen: Säugl. u. Kdr. i. Alter v. 6 Wo.– 5 J.: NW i. klin. Studien: Sehr häufig: vermind. Appetit; Fieber; Reizbark.; Erythem,Verhärt. / Schwell. od. Schmerz/ Berührungsempfindlichk. a. d. Inj.-stelle; Schläfrigk.; mangelh. Schlafqualität; Erythem, Verhärt./ Schwell. v. 2,5 – 7,0 cm a. d. Inj.-stelle (nach Boosterdosis u. bei 2 – 5 J. alten Kdrn.). Häufig: Erbrechen; Durchfall;Ausschlag; Fieber ≥ 39 °C; eingeschr. Beweglichk. a. d. Inj.-stelle wg. Schmerzen; Erythem, Verhärt. / Schwell. v. 2,5 – 7,0 cm a. d. Inj.-stelle (nach Grundimmunisier. bei Säugl.). Gelegentlich: Krampfanfälle einschl. Fieberkrämpfe; Urtikariaod. Urtikaria-ähnl. Ausschlag; Erythem, Verhärt./ Schwell. > 7,0 cm a. d. Inj.-stelle; Weinen. Selten: Überempfindlichk.-reakt. einschl. Gesichtsödem, Dyspnoe, Bronchospasmus; hypoton-hyporesponsive Episode. NW nach Markteinführ. v.Prevenar 13® (Häufigk. nicht bekannt): Lymphadenopathie (lokalis. i. Bereich d. Inj.-stelle); anaphylakt. / anaphylaktoide Reakt. einschl. Schock; Angioödem; Erythema multiforme; Urtikaria, Dermatitis, Pruritus a. d. Inj.-stelle; Hautröt. (i. Gesichtu./od. a. Körper); Apnoe bei extrem Frühgeborenen (≤ 28. SSW). Kdr. u. Jugendl. i. Alter v. 6 –17 J.: NW i. klin. Studien: Sehr häufig: vermind. Appetit; Reizbark.; Erythem, Verhärt. / Schwell. od. Schmerz / Berührungsempfindlichk. a. d. Inj.-stelle;Schläfrigk.; mangelh. Schlafqualität; Berührungsempfindlichk. a. d. Inj.-stelle (einschl. eingeschr. Beweglichk.). Häufig: Kopfschm.; Erbrechen; Durchfall; Ausschlag; Urtikaria od. Urtikaria-ähnl. Ausschlag; Fieber. Weitere NW, d. bei Säugl. u.Kdr. i. Alter v. 6 Wo.–5 J. auftraten, sind mögl. Bei Pat. m. Sichelzellkrankh., HIV-Infekt. od. hämatopoet. Stammzelltranspl. traten Kopfschm., Erbrechen, Durchfall, Fieber, Müdigk., Arthralgie u. Myalgie sehr häufig auf. Erw. ≥ 18 J. u. älterePers.: NW i. klin. Studien: Sehr häufig: vermind. Appetit; Kopfschm.; Durchfall; Erbrechen (bei Erw. zw. 18 u. 49 J.); Ausschlag; Kälteschauer; Müdigk.; Erythem, Verhärt. / Schwell. od. Schmerz / Berührungsempfindlichk. a. d. Inj.-stelle (starkeSchmerzen / Berührungsempfindlichk. sehr häufig bei Erw. zw. 18 u. 39 J.); eingeschr. Beweglichk. d. Arms (starke Beeinträcht. d. Beweglichk. d. Arms sehr häufig bei Erw. zw. 18 u. 39 J.); Arthralgie; Myalgie. Häufig: Erbrechen (bei Erw. ≥50 J.); Fieber (sehr häufig bei Erw. zw. 18 u. 29 J.). Gelegentlich: Übelk.; Überempfindlichk.-reakt. einschl. Gesichtsödem, Dyspnoe, Bronchospasmus; Lymphadenopathie i. Bereich d. Inj.-stelle. Bei HIV-Infizierten traten Fieber u. Erbrechensehr häufig u. Übelk. häufig auf. Bei Pat. m. hämatopoet. Stammzelltranspl. traten Fieber u. Erbrechen sehr häufig auf. Weitere Informationen s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. PharmazeutischerUnternehmer: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Repräsentant in Deutschland: PFIZER PHARMA GmbH, Linkstr. 10, 10785 Berlin. Stand: Februar 2015.

Referenz: 1 Fachinformation Prevenar 13®

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Prevenar 13® bietet keinen 100%igen Schutz vor den im Impfstoff enthaltenen Serotypen und keinen Schutz vor nicht im Impfstoff enthaltenen Serotypen. Hypersensitivität (z. B. Anaphylaxie) gegen jeden Bestandteil von Prevenar 13®

oder gegen jeden Diphtherietoxoid-enthaltenden Impfstoff stellt eine Gegenanzeige für die Anwendung von Prevenar 13® dar. Die am häufigsten genannten (≥ 20 %) lokalen und/oder systemischen Nebenwirkungen in klinischen Studienmit Prevenar 13® bei Erwachsenen ≥ 18 Jahre waren Rötungen, Schwellungen, Druckempfindlichkeiten, Verhärtungen und Schmerzen an der Einstichstelle, eingeschränkte Beweglichkeit des geimpften Arms, verminderter Appetit,Kopfschmerzen, Durchfall, Schüttelfrost, Müdigkeit, Hautausschlag und eine Verschlechterung bestehender oder neu aufgetretener Gelenk- oder Muskelschmerzen. Bei zuvor noch nicht gegen Pneumokokken geimpften Erwachsenenim Alter von 18 – 49 Jahren war der Anteil gemeldeter lokaler und systemischer Nebenwirkungen allgemein höher verglichen mit älteren Erwachsenen (50 – 59 sowie 60 – 64 Jahre). Der Antikörperschwellenwert, der mit dem Schutzgegen invasive oder nicht invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei Erwachsenen korreliert, wurde nicht bestimmt. Die klinische Relevanz von Unterschieden in den Titern funktioneller Antikörper gegen die im Impfstoff enthaltenenSerotypen, bei verschiedenen Altersgruppen sowie zwischen Prevenar.13® und dem Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff ist nicht bekannt. Daten zur Immunogenität und Sicherheit sind für Erwachsene < 68 Jahre, die zuvor mitPneumokokken-Polysaccharidimpfstoff geimpft wurden, nicht vorhanden. Es liegen nur eingeschränkt Daten zur Sicherheit und zur Immunogenität von Prevenar 13® bei Patienten mit Sichelzellenanämie, allogener hämatopoetischerStammzelltransplantation oder HIV-Infektion vor. Es liegen keine Daten für andere immunkompromittierte Patientengruppen vor. Eine Wirksamkeit/Effektivität wurde nicht nachgewiesen. Es sollte jeweils individuell beurteilt werden, ob einPatient geimpft werden kann oder nicht. Immunkompromittierte Personen oder Personen mit eingeschränkter Immunantwort aufgrund einer immunsuppressiven Therapie können auf Prevenar 13® mit einer verringerten Antikörperantwortreagieren. Die Studien waren nicht darauf ausgelegt, Unterschiede in den Immunantworten zwischen gesunden Erwachsenen und immunkompromittierten Erwachsenen mit stabilen, chronischen Begleiterkrankungen nachzuweisen. Esliegen nur eingeschränkt Daten zur Sicherheit und zur Immunogenität von Prevenar 13® bei immunkompromittierten Erwachsenen im Alter von 18-49 Jahren mit Vorerkrankungen vor. Die gleichzeitige Anwendung von Prevenar 13® und einemTIV-Impfstoff führte im Vergleich zu der alleinigen Anwendung von Prevenar 13® zu einer schwächeren Immunantwort. Die klinische Relevanz dieses Ergebnisses ist unbekannt. Eine Memory-B-Zell-Produktion wurde bei Erwachsenen nachPrevenar 13® Anwendung nicht untersucht.

Prevenar 13® jetzt mit Pneumoniezulassung!1

_0URRD_0017662.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 05.Jan 2016 09:57:05; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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praxis


Eine positive Haltung einnehmenWer in positiver Stimmung ist, kann sich besser konzentrieren und Entscheidungen treffen. Das gilt für Praxismitarbeiter ebenso wie für Patienten. Unsere Stimmung beeinflusst unsere Körperhaltung: Traurige, niedergeschlagene Menschen lassen die Schultern und den Kopf hängen. Man sieht ihnen ihre Stimmung an. Das Schöne daran: Diese Beeinflussung funktioniert auch umgekehrt! Ein Lächeln lässt die Stimme freundlicher werden. Aufrechter Gang, Körperspannung und gerader Blick vermitteln

Selbstvertrauen und Souveränität. Nicht nur dem Gegenüber, sondern auch sich

selbst. Sie können sich also selbst in gute Stimmung versetzen!

TIPP: Üben Sie! Lächeln Sie fremde Passanten auf der Straße an. Sie wer-den freundliche Reakti-onen ernten und fröhli-cher werden. Oder stellen Sie sich ein Bild eines lie-ben Menschen auf Ihren Schreibtisch, das Ihnen ein freundliches Lächeln und ein warmes Gefühl

schenkt. Diese positive Stim-mung wird sich übertragen.

Auch lustige Bilder entfalten gro-ße Wirkung!

Sachlich bleibenIn freundlicher Stimmung ist es einfach, sachlich zu bleiben. Was aber, wenn ein „schwieriger“ Patient vor Ihnen steht? Zunächst gilt die Devise: Trennen Sie die Situation von der Sache. Es gibt keine schwierigen Patienten, sondern nur schwierige Situationen. Äußert sich beispielsweise Frau M. sehr nervös und ungehalten, so mag die augenblickliche Situation so sein, dass Frau M. ungehalten und nervös reagiert. Es bedeutet jedoch nicht, dass Frau M. als Person so ist. Wer erkennt, dass eine Situation ein bestimmtes Verhalten erzeugt, sieht Handlungsspielraum zur Veränderung. Wer die Eigenschaften der Person zuschreibt, hat dagegen keine Einflussmöglichkeiten.

Sachlich bleiben bedeutet: Genau hinhören. Was wurde ausgesagt? Stimme, Mimik, Körpersprache sagen häufig mehr aus als Worte. Dennoch ist hier Vorsicht geboten, denn nonverbale Signale unterliegen stets der Interpre

mung unter den Mitarbeitern und der langen Wartezeit mag es Ihnen jedoch nicht mehr so recht schmecken, und Sie entscheiden sich beim nächsten Mal für ein anderes Lokal.

Was für jede Dienstleistung gilt, ist auch in der Arztpraxis von Bedeutung: Die Stimmung beeinflusst unser Wohlbefinden. Ist der erste Eindruck gut bis sehr gut, sind wir später in der Lage, auch über Kleinigkeiten hinwegzusehen. Umgekehrt gilt: Ist der Start nicht gelungen, kostet es ungleich viel mehr Energie, um die Stimmung so zu drehen, dass Positives erinnert wird.

Schlechte Laune hat keinen PlatzDer Erstkontakt – häufig ein Telefonat – ist ebenso wichtig wie die Begrüßung des Patienten. Wer schlecht gelaunt ist, kann hier keine gute Atmosphäre schaffen. Ein Grund, warum schlechte Laune in der Praxis keinen Platz haben darf! Grundpfeiler eines guten Klimas sind:

• Eine positive Haltung • Gute Stimmung • Freundlichkeit • Sachlichkeit • Übernahme von Verantwortung • Verbindlichkeit • Kollegiales Feedback

Wird ein Patient freundlich und verständnisvoll empfangen, kann er Vertrauen entwickeln, Ängste treten in den Hintergrund. Dies ist bei schmerzgeplagten oder furchtsamen Patienten besonders wichtig. Wohlgefühl und Vertrauen hilft Patienten, Ängste abzubauen, sich zu entspannen und sich während des Arztgesprächs oder der Behandlung konzentrieren zu können. Wer sich dagegen nicht willkommen oder nicht beachtet fühlt, fokussiert sich auf sein Leiden, wird im Gespräch verkrampft sein und auf Vorschläge oder Behandlungsmethoden sehr viel skeptischer reagieren. Mitarbeiterinnen am Empfang kommt somit eine große Bedeutung zu: Sie sind es, die die Stimmung zunächst beeinflussen und damit die Arbeit des Arztes positiv unterstützen können.

Jede Mitarbeiterin hat Einfluss darauf, wie der Patient dem nächsten Teamkollegen be-gegnet.

Telefonat

Nachbetreuung

Umgang mit Fragen und Einwänden

Begrüßung und Atmosphäre

Wartezeit und klare

Information

(Arzt-) Gespräch und Behandlung

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praxis

www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt

tation. Manch einer ist sich nicht bewusst, dass sein Ton arrogant oder anklagend wirkt, und meint es „eigentlich“ nicht so. Oder jemand wirkt aufgeregt und Sie gehen bereits in Abwehrhaltung, bevor Sie angesprochen werden. Dabei hat die Aufregung gar nichts mit Ihnen, der Praxis oder der bevorstehenden Behandlung zu tun, sondern mit etwas, das der Patient auf dem Weg erlebt hat. Üben Sie also zu unterscheiden: Was habe ich wahrgenommen und was wurde tatsächlich gesagt?

TIPP: Tauschen Sie sich mit Ihren Kolleginnen aus. Was haben Sie wahrgenommen und wie sieht die Kollegin die Situation? Selten gibt es „die Wahrheit“, sondern meist unterschiedli-che Einschätzungen.

Stellen Sie sich vor, Patient B. sagt: „Das ging heute schnell.“ Was hören Sie?

• „Sonst muss ich immer viel länger warten.“ • „Heute haben Sie sich wenig Zeit für mich genommen.“

• „Super, wie schnell es bei Ihnen geht.“ • „Hier geht es zu wie am Fließband, wo bleibt der Mensch?“

• Oder meint er einfach, was er sagt: „Heute ging es schnell.“

Verantwortung übernehmenVerantwortung heißt: Verantwortung für die Praxis übernehmen. Hat ein Patient Anlass zur Beschwerde, übernimmt diejenige Mitarbeiterin die Verantwortung, die angesprochen wird, auch wenn sie nicht die Verursacherin ist. „Es tut mir leid, ich werde die Sache klären und rufe Sie bis morgen Vormittag an“ ist eine klare und verbindliche Antwort. Den Fehler auf Kolleginnen zu schieben, vermittelt dem Patienten: Hier klappt die Zusammenarbeit nicht. Wenn jeder im Team Verantwortung übernimmt, kann auch teamintern kollegial mit Fehlern umgegangen werden. Eine Grundvoraussetzung, um aus Fehlern zu lernen.

Auch bei Beschwerden und Einwänden des Patienten gilt: Nehmen Sie diese freundlich entgegen. Wenn Sie Beschwerden und Einwände kennen, haben Sie die Möglichkeit zu handeln und eine Lösung zu finden. Beschwerden und Einwände, die nicht geäußert werden, arbeiten unterschwellig weiter und führen dazu, dass sich bei Unzufriedenen dieses negative Gefühl noch verstärkt. Sie können also dankbar sein, wenn sich ein Patient äußert, denn er

gibt Ihnen Rückmeldung über seine Wahrnehmung Ihrer Arbeit.

Eine Aussage wie „Ich rufe bis morgen Vormittag zurück“ heißt, spätestens am nächsten Morgen zurückzurufen, auch wenn die Angelegenheit noch nicht geklärt werden konnte. Denn Zuverlässigkeit schafft Vertrauen!

Kollegiales FeedbackJe häufiger Sie sich von Kollegen Feedback einholen, umso einfacher wird es, Situationen und auch sich selbst einzuschätzen. Jemandem Rückmeldung über sein Verhalten zu geben ist gar nicht schwer, sofern ein paar kleine Regeln eingehalten werden. Denn Feedback bedeutet keineswegs, immer nur negativ zu kritisieren: Mit einem konstruktiven Feedback erfahren Sie, wie Sie auf andere wirken und wie diese Sie wahrnehmen. Seien Sie sich dabei bewusst, dass niemand „die Wahrheit“ vertritt, sondern es sich jeweils um die Wahrnehmung dieser Person handelt. Dann wiegt auch Kritisches nicht allzu schwer.

Da jeder Mitarbeiter im Team Einfluss darauf hat, wie ein Patient der nächsten Kollegin begegnet, liegt es nahe, sich im Team gemeinsam klare Regeln zu erarbeiten. Besonders viel Spaß macht es, wenn Sie sich in Ihrer ausgefüllten Arbeitswoche einmal einen Nachmittag nur fürs Team Zeit nehmen.

Wenn Sie jemandem Rückmeldung geben – sei es einer Kollegin oder einem Patienten –, so achten Sie darauf, immer zuerst etwas Positives zu sagen. Bleiben Sie sachlich und werden Sie nicht persönlich. Bei kritischen Anmerkungen ist es hilfreich, dem anderen mögliche Alternativen zu nennen. Beenden Sie das Feedback mit einer positiven Aussage.

Freundlich und guter Laune bis zum SchlussDa die Betreuung eines Patienten in der Regel keine einmalige Angelegenheit ist, ist die Verabschiedung ebenso wichtig wie der Empfang, denn der Abschluss bleibt im Gedächtnis. Eine bewusste und freundliche Verabschiedung sorgt für eine positive Erinnerung. Damit binden Sie Ihre Patienten an die Praxis. Sie werden gerne wieder zu Ihnen in die Praxis kommen und Sie im Idealfall auch noch weiterempfehlen. ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die Verabschiedung

eines Patienten ist ebenso wichtig wie der Empfang,

denn der Abschluss bleibt im Gedächt-

nis.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Dipl.-Päd. Ingrid Belser-Schweigler

Zertifizierter Business- und Privatcoach79117 Freiburgwww.ingrid-belser.de

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praxis


Immer mehr Patienten nutzen das Internet, um sich über medizinische Sachverhalte zu informieren oder nach ge-eigneten Therapien und Ärzten zu suchen. Viele Ärzte nutzen die neuen Möglichkeiten, die das Internet bietet, eher zaghaft. Dabei wird der digitale Kanal zum Patienten immer wichtiger.

Eine Praxis-Website ist Dreh- und Angelpunkt der digitalen

Kommunikation. Es wird daher auch für Arztpraxen immer wichtiger, mit einer eigenen Praxiswebsite im Netz präsent zu sein. Neben der professionellen und vertrauenswürdigen Präsentation der Praxis kann eine Website auch helfen, die täglichen Abläufe zu organisieren und optimieren. Hier bieten sich außer-dem gute Möglichkeiten der Patienten-gewinnung und der Patientenbindung. Schließlich kann eine Praxiswebsite auch ein wichtiges Marketinginstrument sein, besonders im Hinblick auf Leis-tungen, die außerhalb starrer Budget-grenzen abgerechnet werden können.

DIE PRAXIS-WEBSITE istoc

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Ein Muss für die moderne Patientenkommunikation

Gründe für eine Praxiswebsite gibt es also viele: Sie ist eine Serviceleistung, dient der Information und Neugewin-nung von Patienten, aber ebenso dem Praxis-Marketing und der Personalsu-che. Die Website kann Online-Services bieten, und für viele Patienten gehört ein Internetauftritt im Informations- und Internetzeitalter einfach dazu.

Was sein muss: Die Pflicht

AuthentizitätSeien Sie authentisch! Die Praxis-Websi-te muss Ihre Praxis realistisch widerspie-geln. Das beginnt bei den Farben, die in Ihrer Praxis vorherrschen, und hört noch lange nicht bei Praxisfotos auf. Wenn der Patient zu Ihrer Tür hereinkommt, darf er nicht denken: „Das habe ich mir aber ganz anders vorgestellt.“

AktualitätIhre Website sollte immer auf dem aktuel-len Stand sein. Das betrifft Urlaubszeiten genauso wie Wechsel beim Personal oder saisonale Informationen, z. B. zur Grippe-impfung. Eine Website, die nicht gepflegt wird, vermittelt den Eindruck mangeln-der Sorgfalt. Das wird im schlimmsten Fall auch mit Ihrer Arbeit assoziiert!

KontaktmöglichkeitenDie Kontaktdaten (Adresse, Telefonnum-mer und Sprechzeiten) sollten auf der Startseite zu finden sein. Gerade jüngere Patienten suchen sich diese Daten direkt im Internet. Außerdem muss Ihre Praxis per E-Mail erreichbar ein. Das schreibt der


Kurs Nr. 132Dr. med. Christine Trutt-Ibing: „Moderne Patientenkommunikation im Internetzeitalter“

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praxis


falls Sie auf Ihrer Website ein Kontakt-formular oder Online-Services anbieten. Teuer ist das nicht: Sie erhalten ein SSL-Zertifikat bereits für 2–3 Euro im Monat.

Optimierung für mobile EndgeräteImmer mehr Menschen sind mit Mobil-geräten wie Tablet-PCs und Smart phones im Internet unterwegs. Da wird es zuneh-mend wichtig, dass Ihre Website auch auf diesen Geräten gut lesbar und be-dienbar dargestellt wird. Google hat auf diesen Trend bereits reagiert und präsen-tiert die Suchergebnisse entsprechend

anders, wenn mit einem mobilen Gerät gesucht wird. Dann stehen nämlich die mobiloptimierten Seiten in der Treffer-liste weiter oben. Google bietet auch ei-nen Test an, mit dem Sie prüfen können, ob Ihre Website bereits für Mobilgeräte optimiert ist: https://www.google.com/webmasters/tools/mobile-friendly

Patientenrelevante InformationenBieten Sie sachliche Informationen zu Krankheitsbildern, Vorsorgemaßnahmen oder Therapien an. Wenn Sie relevante Informationen auf Ihrer Website haben, finden das nicht nur Ihre Patienten gut, sondern auch Google. Liefern Sie also re-levante Inhalte, wenn Sie Ihre Platzierung in der Trefferliste von Google verbessern möchten.

Sie können auch einen Anamnesebogen zum Herunterladen anbieten. Neue Pa-tienten können ihn dann vor dem ersten Praxisbesuch bereits ausfüllen. Ein Pra-xis- oder IGeL-Flyer kann ebenfalls auf der Website zur Verfügung gestellt werden. Videos machen eine Website interessan-

Fazit

Eine eigene Praxiswebsite ist heu-te ein Muss. Diese braucht aber nicht unbedingt sehr umfangreich zu sein. Auch eine kleine Webvi-sitenkarte, die nicht viel mehr als Ihre Kontaktdaten, eine Anfahrts-beschreibung und ein Impressum enthält, erfüllt ihren Zweck.

Gesetzgeber für Betreiber von Websites sogar vor. Ein Kontaktformular erleichtert die Kontaktaufnahme per E-Mail.

Betreiben Sie ein professionelles Nach-richtenmanagement und widmen Sie den E-Mails genauso viel Aufmerksam-keit wie der Post! Sie sollten deshalb die Praxis-Mails regelmäßig abrufen (min-destens ein- bis zweimal am Tag) und zeitnah bearbeiten. Verwenden Sie kei-ne Adressen von T-Online, GMX, Web.de oder Gmail. In fast allen Webhosting-Pa-keten stehen auch E-Mail-Postfächer wie [email protected] oder [email protected] zur Verfügung.

Rechtliche Vorgaben: Impressum und Da-tenschutzerklärungDas Telemediengesetz (TMG) präzisiert die im Impressum nötigen Angaben. Das sind unter anderem Name und Anschrift, bei juristischen Personen auch die Rechts-form (z. B. GbR, Personengesellschaft) und Vertretungsberechtigte, E-Mail-Ad-resse, Berufsbezeichnung, zuständige Aufsichtsbehörde (KV) und zuständige Kammer. Das Impressum sollte außerdem auch von jeder Unterseite des Internet-auftrittes mit maximal 2 Mausklicks er-reichbar sein. Eine Datenschutzerklärung ist grundsätzlich erforderlich, wenn per-sonenbezogene Daten erhoben werden. Das ist z. B. der Fall, wenn Sie Besucher-statistiken auswerten, ein Kontakt- oder Bestellformular auf Ihrer Seite haben oder eine Karte von Google Maps einbinden.

Nice to have: Die Kür

SSL-SicherheitszertifikatSie kennen das wahrscheinlich vom On-line-Banking oder vom Online-Shopping: Hier werden Daten, die Sie in ein Bestell- oder Zahlungsformular eingeben, ver-schlüsselt zum Webserver übertragen. Das erhöht die Sicherheit Ihrer persönli-chen Daten. Erreicht wird dies durch ein sogenanntes SSL-Sicherheitszertifikat. Sie erkennen es an einem Schloss-Symbol in der Adressleiste des Browsers. Zeigen Sie Ihren Website-Besuchern, dass Sie den Schutz von Patientendaten ernst nehmen und nutzen Sie ein solches Sicherheits-zertifikat. Unbedingt zu empfehlen ist es,

ter und sorgen dafür, dass Besucher län-ger auf der Website bleiben. Sie können eigene Videos drehen oder auf Fremd-videos zurückgreifen. Dabei ist aber un-bedingt das Copyright zu beachten, und generell ist natürlich Vorsicht bei der Ein-bindung fremder Videoinhalte geboten.

Die kassenärztliche Bundesvereinigung hat unter http://www.kv-on.de eine Web-TV-Seite sowie einen eigenen Kanal auf YouTube (https://www.youtube.com/user/KVonTV). Hier finden Sie neben Videos zur Standespolitik auch einige Videos zu Vor-sorgeuntersuchungen, die Sie problemlos auf Ihrer Praxiswebsite einbinden können.

Online-ServicesÜber Ihre Praxiswebsite können Sie einen Online-Terminservice anbieten. Auch die Bestellung von Rezepten und Überwei-sungen ist über ein Formular auf Ihrer Website möglich. In diesen Fällen soll-ten Sie jedoch unbedingt ein SSL-Sicher-heitszertifikat verwenden und darauf hin-weisen, dass es trotzdem zu Datenlecks kommen kann (siehe NSA-Skandal). Die Online-Sprechstunde ist zurzeit noch Zu-kunftsmusik, weil sie (noch) nicht abge-rechnet werden kann. Hier laufen jedoch bereits erste Pilotprojekte.

Soziale Medien – FacebookMarketing in sozialen Netzwerken ist ein absoluter Trend. Dabei gilt es jedoch zu beachten, dass soziale Netzwerke über persönliche Kommunikation wie Kom-mentare, Meinungen oder Empfehlun-gen funktionieren. So ist vor allem Face-book ein Interaktionsraum für Feedback mit Patienten. Schnell kommt der Arzt dabei mit dem Datenschutz in Konflikt.

Soziale Medien folgen eigenen Gesetzmä-ßigkeiten, die man kennen muss, um dort erfolgreich zu sein. Sonst kann schnell das Gegenteil des Beabsichtigten eintre-ten. Manche Dinge entwickeln eine un-vorhersehbare Eigendynamik und sind dann kaum mehr kontrollierbar.

Facebook muss zur Praxis und zum Kom-munikationskonzept passen. Sie sollten regelmäßig Beiträge posten (mindestens

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praxis


jedoch zwei- bis dreimal im Monat) und eingehende Kommentare überwachen. Die Kommentarfunktion können Sie zwar in den Facebook-Einstellungen auch ab-schalten, aber dann hat Facebook keine soziale Funktion mehr und wird ad ab-surdum geführt.

Eine Facebook-Seite ist kein Ersatz für ei-ne Website. Sie haben dort nur einen ge-ringen Gestaltungsspielraum, und wenn Facebook Ihre Seite aus welchen Gründen auch immer löscht, sind Ihre Beiträge und Bilder verloren. Die Bundesärztekammer hat im Februar 2014 den Leitfaden „Ärz-te in sozialen Medien Worauf Ärzte und Medizinstudenten bei der Nutzung so-zialer Medien achten sollten“ herausge-geben. Er listet 10 Punkte auf und liefert ausführliche Erklärungen und Beispiele:

• http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/ Aerz te_in_sozialen_Medien.pdf

Bitte beachten Sie, dass auch für den Pra-xisauftritt in sozialen Netzwerken eine Impressumpflicht gilt! Wie Sie auf Face-book und Twitter ein Impressum erstel-len, zeige ich in diesen Videoanleitungen:

• https://www.cti-webkonzepte.de/you-tube

Grundsätzlich ist Marketing in sozialen Netzwerken kostengünstig, aber der Zeit-aufwand ist nicht zu unterschätzen!

ArztbewertungsportaleWer kennt sie nicht – Jameda, Docinsi-der, Imedo, Sanego und die Weiße Liste, um nur die wichtigsten zu nennen. Das Für und Wider dieser Portale steht hier nicht zur Debatte, denn Fakt ist: Arztbe-wertungsportale sind nicht wegzudisku-tieren, und Mund-zu-Mund-Propaganda findet heute auch im Internet statt. Es stellt sich daher lediglich die Frage, wie Sie damit umgehen. Hierzu gibt es un-terschiedliche Strategien:1. Ignorieren2. Beobachten und Bewertungen im Au-

ge behalten3. Feedback nutzen und organisatorische

oder andere Mängel beseitigen4. Empfehlungsmarketing betreiben.

Dr. med. Christine Trutt-Ibing

CTI Internetlösungen für Ärzte36093 Künzellhttp://www.cti-webkonzepte.de

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Internetmedizin

bezeichnet die interak-tive Vorbeugung, Erken-nung und Behandlung

von Krankheiten und Ver-letzungen unter Nutzung des Internets und seiner

Applikationen. Oder etwas umgangs-

sprachlicher formuliert: Internetmedizin ist Ge-sundheitsversorgung

nach dem iPhone-Prinzip. Also vernetzte Medizin in Echtzeit, alltagstauglich – und der Patient bestimmt

den Prozess. Dr. Markus Müschenich, Vorstand

des Bundesverbandes Internet-medizin

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Sie können aktiv Ihre (zufriedenen) Pa-tienten auffordern, Sie auf einem Arzt-bewertungsportal zu bewerten. Dieses Empfehlungsmarketing hat noch einen anderen Effekt: Google berücksichtigt inzwischen die Anzahl der Bewertungen und den Notendurchschnitt und zeigt Ärz-te mit vielen guten Bewertungen in den Suchergebnissen weiter oben an.

InternetmedizinWahrscheinlich haben Sie schon vom Por-tal „Dr. Ed“ gehört (https://www.dred.com/de). Hier können sich Patienten online di-

Auf dem Portal „medexo“ („Medizinische Experten online“, http://www.medexo.com) können Patienten eine unabhängi-ge ärztliche Zweitmeinung insbesonde-re für operative Eingriffe einholen. Nach Ausfüllen eines umfangreichen Frage-bogens können Befunde auf die Platt-form hochgeladen werden. Inzwischen übernehmen bereits etliche gesetzliche Krankenkassen die Kosten für das ärztli-che Gutachten.

Über Internetportale wie https://www.arztkonsultation.de und https://www.pa-tientus.de können Ärzte mit ihren Patien-ten per Webcam über eine sichere Ver-bindung kommunizieren. Derzeit fehlt es noch an Abrechnungsmöglichkeiten. Au-ßerdem besteht ein erhöhtes Haftungs-risiko für den Arzt.

Seit April 2015 gibt der Internist und Kar-diologe Dr. Stefan Waller auf http://dr-heart.de in kurzen Videoclips Informati-onen und Tipps zu Herzerkrankungen in für Patienten verständlicher Sprache. Da das aktuelle Vergütungssystem die spre-chende Medizin nur unzureichend abbil-det, kommt die für den Patienten so wich-tige Aufklärung und Beratung zu seiner Erkrankung und Therapie häufig zu kurz. Weil ihn das stört, hat Dr. Waller sein Vi-deoprojekt gestartet und will damit ei-nen Beitrag zur besseren Versorgung von Herzpatienten leisten.

Dies dürfte erst der Anfang einer sicher-lich raschen Entwicklung sein, in deren Verlauf die Internetmedizin den ärztli-chen Beruf stark verändern wird. ▪

agnostizieren und behandeln lassen und bekommen ein Rezept mit der Post zuge-schickt. In Deutschland verstößt ein sol-ches Verfahren zwar gegen das Fernbe-handlungsverbot. Aber das Unternehmen ist in England ansässig und betreibt sei-ne deutschsprachige Version dort ganz legal. Ob eine ausschließliche Diagnose und Therapie über das Internet sinnvoll ist, darüber können sich deutsche Medizi-ner lange streiten. Letztendlich stimmen die Patienten per Mausklick darüber ab, ob sie das wollen oder nicht.

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Quellen:1 http://www.kvhessen.de/fuer-unsere-mitglieder/verordnungen-und-leitlinien/arzneimittel/gruenes-rezept/print.html2 http://www.bah-bonn.de/themen-und-positionen/das-gruene-rezept/

BALDRIAN UND JOHANNISKRAUT:

Das Grüne Rezept für die innere RuheWenn Patienten mit innerer Unruhe und Schlafstörungen in die Praxis kommen,empfehlen viele Ärzte den Klassiker unter den pflanzlichen Sedativa:Sedariston® Konzentrat mit Baldrian und Johanniskraut

ine Verordnung auf dem Grünen Rezept trägtgemäß der Einschätzung der KV Hessen dazu bei,

Non-Compliance zu vermeiden. Die Empfehlung signalisiertdem Patienten, dass die Behandlung aus medizinischerSicht notwendig und zweckmäßig ist. Eine repräsentativeUmfrage des BAH ergab, dass 90 Prozent aller Patientender Arztempfehlung folgen und das Grüne Rezept in einernahe gelegenen Apotheke einlösen.1,2

Außerdem bietet das Grüne Rezept eine sinnvolle Merk-hilfe. Nicht nur der Name des empfohlenen Produktes, auchdie Dosierung und Anwendung sind für den Patientenschriftlich festgehalten. Im Fall von Sedariston® Konzentratist die Einnahme einer Tagesdosis von vier Kapseln mitetwas Flüssigkeit empfohlen – gegebenenfalls ergänzt umden Hinweis, dass die letzte Gabe etwa eine halbe Stundevor dem Schlafengehen erfolgen sollte, wenn Einschlaf-störungen der Grund für die Verordnung sind.

Richtig rezeptieren – für volle Dreifachwirkung

Die korrekte Einnahme gemäß der ärztlichen Verordnungist die beste Voraussetzung dafür, dass die bewährteKombination von Baldrian und Johanniskraut ihre volle

Dreifachwirkung entfalten kann: strapazierte Nerven zuentspannen und zu beruhigen, das Einschlafen zu fördernund leichte depressive Störungen zu lindern. Dabei trägtder schnelle Wirkeintritt entscheidend zur Compliancebei: Im Gegensatz zu hochdosierten Monopräparatenaus Johanniskraut wirkt der Baldrianextrakt bereits nachwenigen Stunden beruhigend (Abb.1). Die anspannungs-lösende und stressabschirmende Wirkung des Phytothera-peutikums setzt innerhalb von fünf bis sieben Tagen ein,der volle antidepressive Effekt des Johanniskrauts entfaltetsich nach etwa zwei Wochen.

E

• Möglichkeit der Verordnung eines wirksamen rezeptfreien Medikamentes

• Funktioniert als hilfreicher Merkzettel für den Patienten, z.B. hinsichtlich Dosierung

• Erhöht die Compliance des Patienten

• Bietet die Möglichkeit einer wirksamen Therapie, ohne das Arztbudget zu belasten

antidepressiv

stressabschirmend/anspannungs-

lösend

beruhigend

wenige Stunden 5–7 Tage 1–2 Wochen

GUTE GRÜNDE FÜR DAS GRÜNE REZEPT

Abb. 1: Die Dreifachwirkung von Sedariston®

Sedariston® Konzentrat Hartkapseln. (Ap). Wirkstoffe: Trockenextrakte aus Johanniskraut und Baldrianwurzel. Zus.: 1 Kps. enth.: Trockenextrakte aus Johanniskraut (5-7:1) 100 mg, Baldrianwurzel(4-7:1) 50 mg, Auszugsmittel: Ethanol 60 % (m/m). Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), pflanzlich, Maltodextrin, hochdisperses Siliciumdioxid; Gelatine,Natriumdodecylsulfat, Gereinigtes Wasser, Farbstoffe Chinolingelb E 104, Indigocarmin E 132, Titandioxid E 171, Eisen(III)-hydroxid-oxid E 172 (Hartkapselhülle), 1 Kps. enth. 0,05 BE. Anw.:Zur Anw. bei Kdr. ab 6 J. und Erwachs.: Zur unterstützenden Behandlung von leichten vorübergehenden depressiven Störungen mit nervöser Unruhe und nervös bedingten Einschlafstörungen.Gegenanz.:Überempfindlichkeit gegen. Wirkstoff od. einem der sonst. Bestandt., gleichzeit. Einn. von Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus zur innerl. Anw., Sirolimus), Anti-HIV-Arzneimitteln,Proteinase-Inhibitoren wie Indinavir, Non-Nucleosid-Reverse-Transcriptase-Inhibitoren wie Nevirapin, Zytostatika wie Imatinib, Irinotecan (Ausnahme: monoklonale Antikörper), Antikoagulanzienwie Phenprocoumon, Warfarin, Midazolam; bek. Lichtüberempfindlichkeit der Haut. Schwangerschaft/Stillzeit: Keine Anw. wegen nicht ausreichender Untersuchungen.Nebenwirk.:AllergischeExantheme, gastrointestinaleBeschwerden,Müdigkeit od.Unruhekönnen vermehrt auftreten; Photosensibilisierungmögl.WährendderBehandlungintensive UV-Bestrahl. vermeiden. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. (Stand September 2014). Aristo Pharma GmbH, Wallenroder Straße 8 – 10, 13435 Berlin.

_0USS9_0017664.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 06.Jan 2016 12:22:00; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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ARZNEI VON ABISZCosentyx® (Novartis)Der Gemeinsame Bundesaus-schuss (G-BA) hat dem IL-17A-Inhibitor Cosentyx® (Secuki-numab) einen beträchtlichen Zusatznutzen für die Behand-lung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten attes-tiert, die mit Biologika oder an-deren systemischen Therapien vorbehandelt sind. Im Novem-ber wurde Secukinumab au-ßerdem auch zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis und an-kylosierenden Spondylitis zu-gelassen.Zusatznutzen attestiert, Zulassung erweitert

Elocta® (Swedish Orphan Bio-vitrum) Die EU-Kommission hat das re-kombinante Faktor-VIII-Fc-Fu-sionsprotein mit verlängerter Halbwertszeit für die Therapie der Hämophilie A zugelassen. Prophylaktische Injektionen sind damit nur alle 3 bis 5 Ta-ge notwendig.Zulassung erteilt

Entresto® (Novartis) Die EU-Kommission hat Entresto® (Sacubitril/Vals-artan, ehemals: LCZ 696) die Zulassung zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit reduzier-ter Ejektionsfraktion (HFrEF) erteilt.Zulassung erteilt

Praluent® (Sanofi)Der PCSK9-Inhibitor Aliro-cumab ist nun in Deutschland zur Therapie von Erwachsenen mit primärer Hypercholesterin-ämie oder gemischter Dyslipid-ämie verfügbar.Produkt verfügbar

Praxbind® (Boehringer) Die EU-Kommission hat in ei-nem beschleunigten Prüfver-fahren Idarucizumab zur ra-schen, spezifischen Aufhebung der Pradaxa® (Dabigatran)-in-duzierten Gerinnungshem-mung zugelassen.Zulassung erteilt

Adhärenz einfach empfehlen Die Therapie dort stärken, wo sie am häufigsten schei-tert – nämlich außerhalb der Praxis: Das ist das Ziel einer neuen Kooperation, die das TheraKey®-Konzept der Berlin-Chemie und die MyTherapy-App des Münchener Entwick-lers Smartpatient verbindet. Herzstück des Konzeptes ist das TheraKey®-Onlineportal. Auf der geschlossenen Platt-form erhalten Patienten ge-sicherte, verständlich aufbe-reitete und produktneutrale Informationen zu ihrer Er-krankung. Angehörige haben einen auf sie abgestimmten

Bereich. Die im iTunes-App-Store und bei Google Play kostenlos erhältliche MyTherapy-App soll Patien-ten bei der Verbesserung ih-rer oft ungenügenden The-rapietreue unterstützen. Sie erinnert Patienten an die pünktliche Medikamenten-einnahme, wichtige Mes-sungen oder gesundheits-relevante Aktivitäten. Die Steigerung der Medikamen-ten-Adhärenz durch die Nut-zung von MyTherapy wurde bereits durch eine Pilotstu-die der Charité-Universitäts-medizin Berlin bestätigt.

Zur Entlastung des Arztes stellt die Landingpage www.mytherapy.therakey.de hilf-reiche Informationen zur Funktion und Anwendung der App zur Verfügung. Da-bei baut die MyTherapy-App auf die Empfehlung durch den Arzt, den sie in seinem Praxisalltag entlasten kann. Neben dem TheraKey®-Onlineportal und der MyThe-rapy-App stehen dem Arzt zudem Materialien wie z. B. Praxisposter, Schaukarten oder Patientenbroschüren zur Verfügung. Quelle: Berlin-Chemie

Praxissoftware wird komfortablerFunktionserweiterungen sollen das Arbeiten mit der Praxissoftware Medatixx schneller und kom-fortabler machen. So kann die Dokumentation durch eine Erweiterung der Textbaustein-Verwal-tung besser angepasst und beschleunigt werden: Mit frei definierbaren Auswahllisten für jede anzusteuernde Stelle in Textbausteinen kann der Arzt beispielsweise Zeitraum, Schweregrad, Art oder Lokalisation von Beschwerden per Mausklick oder Tastatur eintragen. Auch können nun un-terschiedliche Labor-Abkürzungen für denselben Laborwert zusammengefasst werden. Soll der Patient einen Ausdruck seiner Laborwerte erhalten, kann der Arzt jetzt individuell konfigurierba-re Spalten aus dem Laborbericht ausdrucken. Eine weitere Neuerung ist die Verwaltung von Artikeln für Sprechstundenbedarf. Die zum Teil KV-spezifischen Rezeptvorlagen und Druckbestimmungen werden anhand der Betriebsstättennum-mer automatisch ermittelt. So kann der Anwender das Sprechstundenbedarfsrezept komfortabel ausfüllen und drucken. Und mithilfe des neuen NDT-Imports können nach dem Dienst in einer Notdienstzentrale die Daten auf einen externen Datenträger exportiert und anschließend in die Praxissoftware Medatixx importiert werden. Quelle: Mediatixx


Wadenkrämpfe: Den schmerz-haften Wecker stoppenNächtliche Wadenkrämpfe sind ein schmerzhafter Wecker: Jeder dritte über 60-Jährige kennt es, derart unsanft aus dem Schlaf gerissen zu werden. Neben älteren Menschen sind auch Sportler oft von Wadenkrämpfen betroffen, au-ßerdem Menschen, bei denen wiederholt gleichförmige Be-wegungsabläufe stattfinden. Die Lebensqualität wird durch nächtliche Wadenkrämpfe erheblich beeinträchtigt: Die ab-rupten Unterbrechungen des Nachtschlafs führen zu Schlaf-störungen, es kommt zu Tagesmüdigkeit und Nervosität.Der Auslöser nächtlicher Wadenkrämpfe kann oft nicht aufgespürt werden. Deshalb ist eine Therapie erforderlich, die unabhängig von der Ursache wirksam ist. Bleiben all-gemeine Maßnahmen wie Dehnübungen oder eine ausrei-chende Flüssigkeitszufuhr und die Einnahme von Magnesi-um erfolglos, bietet sich eine medikamentöse Therapie mit Chininsulfat an. Klinische Daten belegen, dass die Therapie mit Chininsulfat sowohl die Anzahl als auch die Intensität der Muskelkrämpfe rasch und effektiv verringert – unab-hängig von der zugrundeliegenden Ursache. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) heißt es: „Ausreichend belegt ist die Behandlung mit Chinin; alle anderen Maßnahmen und pharmakologischen Therapien sind nur schwach oder nicht ausreichend belegt“ [1]. Die Wirkung von Magnesium gegen Muskelkrämpfe ist bisher ausschließlich im Rahmen der Schwangerschaft nach-gewiesen. Bei idiopathischen Muskelkrämpfen konnte keine signifikante Senkung der Krampfhäufigkeit und -intensität mit Magnesium im Vergleich zu Plazebo gezeigt werden [2].In Deutschland ist als einziges Chininsulfat-Präparat Limp-tar® N zur Prophylaxe und Therapie nächtlicher Waden-krämpfe zugelassen. Die Diagnose wird nach ICD-10 kodiert (R25.2 Krämpfe und Spasmen der Muskulatur) und die Be-handlung entsprechend abgerechnet.Quelle: Klosterfrau

1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). S1-Leitlinie. Crampi/Mus-kelkrampf, AWMF-Registernr. 030/037; Stand: Sept. 20122. Garrison SR, Allan GM, Sekhon RK, Musini VM, Khan KM. Magnesium for skeletal muscle cramps, Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9: CD009402. doi10.1002/14651858.CD009402.pub2

„Herpes zoster in der Haus-arztpraxis“

Alles Wissenswerte zur Gürtelrose auf einen Blick

Impressum | Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz, Telefon 0 61 31/9 60 70-0. Redaktion: Factory Seven GmbH, Dr. Jörg Zorn.

Mit freundlicher Unterstützung der Berlin Chemie. Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

www.allgemeinarzt-online.de/dialogcenter

Lesen Sie mehr auf unserer Website!

Unser DialogCenter rund um die Gürtelrose widmet sich u.a. folgen-den Themen:

■ Früherkennung des Herpes zoster

■ Komplikationen, und wie man sie verhindert

■ Standards und Spezifika der antiviralen Therapie

■ 25 Fragen und Antworten rund um den praktischen Umgang mit der Gürtelrose

DialogCenterINFOBO

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Wiesbaden – Das Problem am Herpes zoster ist nicht, dass man ihn nicht gut behandeln kann. Das kann man. Das Problem liegt eher daran, dass er oft lange Zeit gar nicht behandelt wird, weil er mit verschleierter Symptomatik daherkommt. In unserem neuen DialogCenter „Herpes zoster in der Hausarztpraxis“ widmen wir uns daher nicht nur der adäqua-ten Behandlung, sondern auch der Früherkennung.

Eine rechtzeitig einset-zende Behandlung der Gürtelrose ist vor allem deshalb wichtig, weil dadurch die Gefahr von Komplikationen deutlich eingedämmt werden kann. Vor allem die sehr schmerz-hafte Post-Zoster-Neuralgie ist hier zu nennen. Es ist nachgewiesen, dass eine frühzeitige und konse-quente antivirale Therapie deren Häufigkeit deutlich reduziert.Das Risiko für Komplikationen nimmt mit dem Alter zu. Der Grund

dafür ist vor allem die nachlassen-de zelluläre Immunabwehr. Gera-de bei älteren Patienten lohnt es sich deshalb, den Zoster schon in seiner Entstehungsphase zu erken-nen. Dem einseitigen und begrenz-ten Erythem mit Bläschen geht ja in der Regel ein mehrtägiges Prodro-malstadium voraus - mit unspezifi-schen Symptomen wie Abgeschla-genheit und leichtem Fieber sowie brennenden Schmerzen im Bereich

des betroffenen Hauta-reals. Zur antiviralen Be-handlung der Gürtelro-se stehen heute gleich vier wirksame Virusta-tika zur Verfügung. In unserem DialogCen-ter stellen wir Vor- und

Nachteile der verschiedenen Subs-tanzen je nach klinischer Situation vor – und gehen in einer ausführ-lichen FAQ-Sammlung auch auf die typischen Fragen ein, die sich in der Praxis stellen, vor allem bei immun-geschwächten Patienten.

www.aa-dc.de/zoster

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Überzeugend bei akutem grippalen InfektWirksamkeit, Verträglichkeit und Compliance des pflanzlichen Arzneimittels Contramutan® N Saft wurden in einer aktuellen nicht-interventionellen Studie (NIS) mit 1 050 Patienten mit akuten grippalen Infekten bestätigt. Das auch als Tropfen und Tabletten erhältliche Präparat mit indianischem Wasserdost (Eupatorium perfoliatum) ist bei überzeugender Patienten-Akzeptanz und sehr geringer Nebenwirkungsrate zur effekti-ven Behandlung eines akuten grippalen Infekts bei Erwachse-nen, Kindern und sogar Säuglingen ab 6 Monaten geeignet.Die Leitsymptome Fieber, Halsbeschwerden, Kopf- und Glieder-beschwerden sowie Schnupfen konnten innerhalb der durch-schnittlichen Therapiedauer von 8 Tagen deutlich gemindert werden. Die globale Beurteilung der Wirksamkeit der wasser-dosthaltigen Arznei durch den Therapeuten lag mit 84,8 % bei einem „sehr guten“ und „guten“ Therapieerfolg. Vergleichbar war die Beurteilung der Patienten, die zu 80,7 % den „sehr gu-ten“ und „guten“ Therapieerfolg bestätigten. Nebenwirkungen traten nur bei 1,3 % der Patienten auf. Die Patienten-Akzeptanz lag mit 84,5 % ausgesprochen hoch. Quelle: Klosterfrau

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Schmerzen am Bewegungsapparat: Therapeutische Lokalanästhesie richtig abrechnen„Meine Schmerzen sind weg, endlich kann ich mich wieder bewegen!“ Die therapeutische Lokalanästhesie (TLA) verschafft Patienten bei Schmerzen am Be-wegungsapparat unmittelbare Erleichterung. Die Abrechnung der TLA nach EBM-Ziffer 02 360 setzt mindestens drei persönli-che Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall voraus und er-bringt dann einmalig 94 Punkte im Behandlungsfall. Nach GOÄ ist mit der Ziffer 267 „Medika-mentöse Infiltrationsbehand-lung im Bereich einer Körperre-gion, auch paravertebrale oder perineurale oder perikapsuläre oder retrobulbäre Injektion und/oder Infiltration“ abzurechnen. Dies erwirtschaftet je Sitzung 80 Punkte bzw. bei mehreren Kör-perregionen oder beidseitiger Behandlung 130 Punkte.

Die TLA ist eine bewährte, kos-tensparende und bei korrekter Anwendung nahezu gefahrlo-se Methode. Wiederholte the-rapeutische Lokalanästhesie kann der Chronifizierung von Schmerzen an der Wirbelsäu-le vorbeugen. Weitere häufige Einsatzgebiete der TLA sind z. B. Tennis- oder Golferellenbogen.Mit der TLA wird der Circulus vi-tiosus aus Fehlhaltung, Nervenir-ritation, Muskelverspannung und Schmerz von der neuralen Seite unterbrochen. Ein dafür zugelas-senes Lokalanästhetikum ist z. B. Xyloneural® mit 0,5 %, 1 % oder 2 % Lidocain. Es ist in der TLA breit ein-setzbar: vom einfachen Quaddeln über Triggerpunktbehandlungen, periphere Nervenblockaden oder Paravertebralanästhesie bis hin zur intravenösen Regionalanäs-thesie. Quelle: Strathmann

Schulung und eine intelligente Schuhsohle für DiabetikerBesonders für ältere Diabetiker sind Pflege und Beobachtung der Füße wichtig. Das Thema Fußpflege ist ein wesentlicher Bestandteil der Strukturierten Geriatrischen Schulung (SGS, alle Materialien sind bei ELSE-VIER unter http://shop.elsevier.de erhältlich). Das Programm ist auf die besonderen Bedürf-nisse geriatrischer Patienten ausgerichtet: Beeinflussende Faktoren wie die verminder-te Lern- und Gedächtnisleis-

tung sowie eine veränderte Wahrnehmung der Patienten werden berücksichtigt. Die im Juli 2015 aktualisierten Mate-rialien sind zudem altersge-recht in großer, leicht lesba-rer Schrift aufbereitet. SGS ist vom Bundesversicherungsamt (BVA) akkreditiert und zurzeit in Bayern, Niedersachsen und Sachsen-Anhalt über die KV abrechenbar. Das Programm ist auch in türkischer Sprache erhältlich.

Weil Druck und Temperatur an der Fußsohle auf die Entste-hung eines DFS hindeuten kön-nen, entwickelte der Diabeto-loge Prof. Dr. Peter R. Mertens, Magdeburg, eine intelligen-te Schuhsohle. Sensoren mes-sen Druck und Temperatur und liefern die Daten an eine App. Diese warnt den Patienten, falls die gemessenen Daten auf eine Minderdurchblutung oder beginnende Entzündung hinweisen. Sie motiviert ihn

zur Bewegung und ermöglicht auch einen frühzeitigen Arzt-besuch. 2014 wurde das Projekt mit dem SilverStar-Förderpreis der Berlin-Chemie AG ausge-zeichnet. Mit dem Preis wer-den Projekte und Initiativen gefördert, die zu einer besse-ren Versorgung älterer Men-schen mit Diabetes beitragen. Der mit 25 000 Euro dotierte Förderpreis wird bereits zum fünften Mal verliehen. Quelle: Berlin-Chemie


Grippe-Infektionen realitätsnah simuliertMit einem Programm zur Simulation der saisonalen Influ-enza (unter https://www.4flu.net) kann jeder Nutzer sei-ne eigenen Parameter-Einstellungen zur Übertragung der Grippe und zu Impfstrategien ausprobieren. Mit dem von GSK unterstützten Software-Modell konnte beispielsweise gezeigt werden, dass mindestens 395 000 Influenza-Infek-tionen jährlich verhindert werden könnten, wenn statt der trivalenten Standard-Grippevakzine deutschlandweit die innovativen tetravalenten Impfstoffe verwendet würden. „Dieses Individuen-basierte Simulationsmodell ist qualita-tiv und wissenschaftlich hochwertig, da es so nah wie mög-lich an der Realität ist. Real-Life-Studien wären in diesem Bereich nur äußerst schwer durchführbar“, erklärt Prof. Dr. Martin Eichner, der das Simulationsmodell bei der Epimos GmbH (Dußlingen) entwickelt hat.Bei der Erstellung des Simulationsmodells wurde die Über-tragung der Influenza sehr detailliert nachgebildet. Dies betrifft besonders die komplexe Immunitätsdynamik der Influenza, die auch das Auftreten neuer Influenzavarian-ten berücksichtigt und bei der eine bestehende Immuni-tät langsam wieder verloren geht oder durch Impfungen und Infektionen aufgefrischt werden kann. Um den Effekt trivalenter und tetravalenter Grippe-Impfstoffe möglichst realistisch vergleichen zu können, wurden gleichzeitig vier Influenza-Stämme simuliert und dabei noch eine Kreuzpro-tektion zwischen den B-Linien angenommen. Die Simulati-on erfolgte auf Basis virtueller Einzelpersonen, die über ein dynamisches, altersabhängiges Kontaktnetzwerk miteinan-der verbunden sind, welches auf einer EU-Studie basiert (PO-LYMOD-Matrix). Die Altersverteilung bildet demografische Daten für Deutschland ab, die Kalibrierung erfolgte auf Ba-sis einer beobachteten jährlichen Infektionsrate von 10,6 % unter jungen Erwachsenen. Die Impfabdeckung hängt bei der Simulation von Alter, Risiko-Status sowie dem vorheri-gen Impfstatus ab und entspricht den Rahmenbedingun-gen in Deutschland.Quelle: GSK

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Allergene, Therapie und Allergische Erkrankungen

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Internationaler Allergieausweis

Der Allergieausweis auf Deutsch, Englisch, Französisch und Spanisch

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3,50 €, KI 43981(Staffelpreise ab 50 Expl. 3,15 €, ab 100 Expl. 2,80 €, ab 200 Expl. 2,60 €)

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COPD

Exazerbationen verhindern heißt Krankheitsprogression verzögern

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) beschleunigen Exazerbationen den progredienten Krankheits-verlauf erheblich. Die Therapie muss deshalb auch darauf abzielen, diese schwerwiegenden Ereignisse zu verhindern. Die Kombination aus inhalativem Kortikosteroid und lang-wirksamer Bronchodilatation scheint eine geeignete Thera-piestrategie zu sein.

Therapieziel bei COPD stellt neben der Symptomreduktion die Ver-meidung von Exazerbationen dar, da diese sehr dramatisch ver-laufen können. „Eine Exazerbation ist genauso gefährlich wie ein Herzinfarkt“, erklärte Dr. med. Thomas Voshaar, Moers. Das medi-ane Überleben nach dem ersten Ereignis beträgt 3,6 Jahre. Ist ei-ne Exazerbation aufgetreten, erhöht sich das Risiko für weitere Exazerbationen und damit für eine rapide Verschlechterung des Krank-heitsbildes. Dabei beschränken sich Exazerba-tionen nicht auf schwere Krankheitsstadien, sondern können im ganzen Krankheitsver-lauf auftreten. Sie sind nach Voshaar maß-geblich verantwortlich für die beschleunigte Progression von leichteren hin zu schweren Krankheitsstadien.

Kombinationstherapie für Patienten mit hohem Exazer bationsrisiko„Patienten mit Husten und Sputum haben ein bis zu vierfach er-höhtes Exazerbationsrisiko im Vergleich zu Patienten ohne diese Symptome“, erklärte PD Dr. med. Christian Geßner, Leipzig. Auch der zur Fülle neigende Bronchitistyp hat nach Voshaar ein hohes Exazerbationsrisiko. Zudem scheinen COPD-Patienten mit Eosino-philie vermehrt zu Exazerbationen zu neigen. Da es sich bei COPD um eine Erkrankung der kleinen Atemwege handelt und jede In-tervention, die die Entzündung bei COPD günstig beeinflusst, zur Reduktion der Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen führt, rät Geßner bei Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko sowie bei Patienten mit einem Asthma-COPD-Overlap-Syndrom, eine Kom-binationstherapie aus inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und LA-BA wie Foster® einzusetzen. In Studien hätte für Foster® gezeigt werden können, dass der Einsatz der extrafeinen Formulierung der ICS/LABA-Kombination zur Verbesserung der Symptome und Vermeidung von Exazerbationen führt, da die Wirkstoffe bis in die Lungenperipherie gelangen und eine homogene Lungendepositi-on sichergestellt wird.Dr. Claudia-Viktoria Schwörer ▪

Presse-Workshop „ICS bei COPD im neuen Licht? Aktuelle Diskussion zum richtigen Einsatz“, Chiesi, Hamburg, November 2015

„Einmal Exazerbation,

immer Exazerbation.“ Dr. med. Thomas Voshaar, Moers

Jahre

journal

38. Jahrgang, ISSN 0172-7249

Organ für Fortbildung und Praxis des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.

Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. MaderAnschrift der Redaktion: Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Tel. (0 61 31) 960 70 67, Fax (0 61 31) 960 70 90, E-Mail: [email protected]; Internet: www.allgemeinarzt-online.deChefredakteurin: Dr. med. Vera Seifert (V.i.S.d.P.), Tel. (0 61 31) 960 70 44Redaktion: Dr. Ingolf Dürr, Tel. (0 61 31) 960 70 45, Werner Enzmann, Tel. (0 61 31) 960 70 46Redaktionsassistenz: Yvonne Homann, Tel. (0 61 31) 960 70 47

Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann, Nittendorf; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Dietrich Abeck; München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard Herzog, Regensburg; Dr. med. Carsten Isenberg, Straubing; Prof. Dr. med. Andreas Klement, Halle (Saale); Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Wiesbaden; Prof. Dr. med. habil. Martin Konit-zer, Schwarmstedt; Dr. med. Andreas Leischker, M.A., Krefeld; Dr. med. Frederik M. Mader, Nittendorf; Dr. med. Diethard Sturm, Hohenstein-Ernstthal

Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.: Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln, Tel. (0 22 03) 57 56-0, Fax (0 22 03) 57 56-70 00, E-Mail: [email protected], Internet: www.hausaerzteverband.de

Verlagsanschrift: Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Fax (0 61 31) 9 60 70 70; Geschäfts führung: Kristian Senn; Tel. (0 61 31) 9 60 70 10, Herstellungsleitung: Reiner Wolf, Tel. (0 61 31) 9 60 70 11, E-Mail: [email protected]; Anzeigenleitung: Björn Lindenau, Tel. (0 61 31) 960 70 21; Anzeigen: Thomas Pfisterer, Tel. (0 61 31) 960 70 22;Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 33 vom 1. 1. 2016; Sonder drucke: Margarete Hahn, Tel. (0 61 31) 9 60 70 91, E-Mail: [email protected]; Leserservice: Steffie Wolf, Tel. 0 61 31/9 60 70-62; Bezugspreis: Jährlich 64,40 €, Studenten abonnement 37,00 €, Einzelpreis 3,60 €; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden Monats (außer in den Monaten Januar, Juli, August und Dezem-ber nur am 25. des Monats);

Bestellung: „InTime Media Services GmbH, Postfach 1363, 82034 Deisenhofen, Tel. (0 89) 8 58 53-801, Fax: (0 89)8 58 53-8 88, E-Mail: [email protected], oder über jede Buchhandlung; Verlagsauslieferung Schweiz: Hans Huber AG, Länggass-Str. 76, CH-3000 Bern 9, Fax (0041) 31 300 4500. Die Kündigung des Abonnements ist jederzeit möglich.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildun-gen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Für unverlangt eingesandtes Material keine Haftung. Anzeigen und Fremdbeilagen stellen allein die Meinung der dort erkennbaren Auftraggeber dar. Gezeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Die Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen erfolgen außerhalb der Verantwortung von Redaktion und Verlag. Derartige Angaben sind vom jew. Anwender im Einzelfall auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Redaktionsschluss sechs Wochen vor Erscheinen einer Ausgabe. Wirtschaftliche Beteiligungen im Sinne des § 9 Abs. 4 LMG: E. und K. Schlüter, S. und M. Winter.Druck: pva, Druck und Medien-Dienstleistungen GmbH, Industrie-straße 15, 76829 Landau in der Pfalz.

Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Leseranalyse medizinischer Zeitschriften e.V., Internet: www.LA-MED.de

Der Allgemeinarzt

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verordnung


(z. B. Arthrose, schmerzhaf-te Diabetische Polyneuropa-thie) [3–5] gab es in den ver-gangenen Jahren auch eine ganze Reihe von Studien zu gemischten Schmerzen, vor allem chronischen Rücken-schmerzen [4, 6–8]. In einer aktuellen Vergleichs-studie zur Behandlung starker chronischer Rückenschmer-zen, bei denen eine neuropa-thische Schmerzkomponente nicht ausgeschlossen werden konnte, reduzierte Tapentadol retard die Schmerzintensität signifikant stärker als die Fix-kombination Oxycodon/Nalo-xon retard [7, 9]. Neben der

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RÜCKENSCHMERZEN

Zwei Fliegen mit einer Klappe

Der Hausarzt ist gefordertGerade bei jungen Rücken-schmerzpatienten wie Chris-tian R. benötigt der Hausarzt als erster und wichtigster Ansprechpartner eine stark wirksame und gut verträgli-che Therapieoption. Bei bis zu 90 % aller Patienten mit chronischen Rückenschmer-

Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten chronischen Schmerzzuständen. Meist ge-hen sie neben der nozizeptiven auch mit einer neuropathischen Schmerzkomponente einher, welche die Behandlung erschweren kann. Mit einem dualen Wirkmechanismus reduziert Tapentadol retard effektiv chronische Schmerzen und könnte bei frühzeiti-gem Einsatz der Chronifizierung von Schmerzen entgegenwirken.

zen liegt neben einer nozizep-tiven auch eine neuropathi-sche Komponente vor [1]. Mit dem Wirkstoff Tapentadol re-tard (Palexia® retard) lassen sich beide Wege zur Schmerz-reduktion beeinflussen, denn Tapentadol wirkt in einem Mo-lekül sowohl als µ-Opioid-Rezeptor-Agonist (MOR) als auch als Noradrenalin-Wieder-aufnahmehemmer (NRI) [2].

Der Wirkstoff unterdrückt damit die aufsteigenden Schmerzsignale und stärkt zugleich die absteigende Schmerzhemmung. Damit eignet er sich sowohl zur Be-handlung starker chronischer nozizeptiver als auch neuropa-thischer Schmerzen sowie von chronischen Rückenschmer-zen, bei denen zumeist bei-de Schmerzarten vorhanden

sind. Ist die Entscheidung für eine Behandlung mit einem Opioid – z. B. anhand aktuel-ler Leitlinien – getroffen wor-den, kann die Anwendung des MOR-NRI Tapentadol direkt im Anschluss an die Behandlung mit NSAR und/oder schwa-chen Opioiden sinnvoll sein, so Dr. Stefan Regner, Mainz.

Studienergebnisse stützen TherapieansatzDie gute Wirksamkeit und Ver-träglichkeit von Tapentadol re-tard ist durch zahlreiche Stu-dien belegt. Neben solchen zu rein nozizeptiven und rein neuropathischen Schmerzen

Tapentadol wirkt beson-ders effektiv

bei Rücken-schmerzen.

online



besseren Wirksamkeit wies Tapentadol retard auch ein deutlich günstigeres gastro-intestinales Nebenwirkungs-profil auf. Insbesondere Ob-stipation und Erbrechen traten signifikant seltener auf. Die-se Ergebnisse stützen einen vereinfachten und zeitsparen-den Therapieansatz, der keine Unterscheidung der Schmerz-arten voraussetzt. Die so er-reichte frühzeitige Schmerzlin-derung kann dazu beitragen, der weiteren Chronifizierung des Schmerzes vorzubeugen.Werner Enzmann ▪

Nach Informationen von Grünenthal.

Weitere Informationen unter: www.infocenter.palexia.de Haben Sie konkrete Fragen? Dann wenden Sie sich gerne

an das Grünenthal-Service-Center: Tel. 0241/569 1111

Ein Beispiel aus der Praxis

Der 39-jährige selbständige Schreiner Christian R. reno-viert für seine Familie das neue Haus. Er leidet seit 2 Jahren unter Schmerzen im unteren Rückenbereich, die nach langem Sitzen oder Stehen stärker wer-den. Hausarzt und Ortho-päde diagnostizieren einen lumbalen Bandscheiben-vorfall. Als Hauptversorger seiner Familie fühlt sich R. sehr belastet und fürchtet krankheitsbedingten Ver-dienstausfall. Nach erfolglosen Thera-pien mit hochdosierten NSAR und schwachen Opi-oiden (mit gastrointestina-len Problemen, schlechter Schlaf qualität und man-gelnder Wirksamkeit) er-folgte die Umstellung auf Tapentadol retard (2 x 50 mg, nach 3 Tagen 2 x 100 mg). Damit konnte dieser Patient wieder gut schlafen und war zufrieden mit der Schmerzlinderung. Tageweise ist er nahezu schmerzfrei; die Therapie verträgt er gut.

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9. Herbsttagung der Deutschen Dia betes-Gesellschaft (DDG)


Unter dem Motto „Diabetes mellitus – eine lebenslange Herausfor-derung“ hat in Düsseldorf die 9. Herbsttagung der DDG stattgefun-den. Wir berichten hier.

Täglich erkranken hierzulande mehr als 700 Menschen neu an Typ-2-Diabetes. Und jährlich gibt es 2 100 bis 2 300 neue Fälle von Kindern und Jugendlichen im Alter bis zu 14 Jahren mit Typ-1-Diabetes. Für jeden der Betroffenen bedeutet die Diagnose einen großen Lebenseinschnitt. Wie Menschen mit der chronischen Erkrankung umgehen, stand im Mittelpunkt der 9. Herbsttagung der Deutschen Dia betes-Gesellschaft (DDG).

„Wenn eine Krankheit einen Menschen sein ganzes Leben begleiten wird, verän-dert dies seinen Alltag und seine Lebensführung. Der Betroffene muss sich mit einem Therapieplan auseinandersetzen, der ihn vielleicht einschränkt, belastet oder auch herausfordert“, sagte Dr. Eva-Maria Fach, Tagungspräsidentin und Dia-betologin DDG aus Stephanskirchen. Das Verdikt „lebenslang“ beeinflusst dabei auch die Arbeit des Diabetes-Behandlungsteams, es kommen Fragen auf wie: Welche Auswirkung hat dies auf die Arzt-Patienten-Kommunikation? Welche Er-fordernisse ergeben sich für die Zusammenarbeit zwischen Arzt, Diabetesbera-terin, Dia betesassistentin und Pflegekraft? Und wie wirkt sich das Thema chro-nische Erkrankung auf die Zusammenarbeit zwischen Kliniken, niedergelassenen Diabetologen und Hausärzten aus? „In den letzten Jahren sind organisatorische Aufgaben in Klinik und Praxis immer komplexer geworden“, sagt Co-Tagungsprä-sident Stephan A. Schreiber, niedergelassener Diabetologe aus Quickborn. „Da die Herbsttagung traditionell einen starken Praxisbezug hat, greifen wir auch diese Themen auf.“

Diabetes – eine lebenslange Herausforderung

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DOPPELT KONZENTRIERTES INSULIN

Seltener spritzen mit weniger KraftaufwandMenschen mit Typ-2-Diabetes wollen ihr Leben oft möglichst so weiterführen wie zuvor. Eine Insulintherapie soll deshalb möglichst unkompliziert durch-zuführen sein. Eine Unterstützung in dieser Richtung bietet das hochkonzen-trierte Liprolog® U200.

Das zunehmende Körpergewicht vieler Menschen hat Auswirkungen auf die Diabetestherapie mit Insulin, denn die pro Tag benötigte Insulindosis steigt im Durchschnitt mit dem Body-Mass-Index (BMI). „72 % der Patienten brauchen mehr als 20 Einheiten pro Tag“, berichtet Dr. med. Jens Kröger aus Hamburg. 7 % benötigen sogar ≥ 80 Einheiten täglich. Das führt zu Problemen, ge-rade bei Humaninsulin, warnt Dr. med. Ralph Achim Bierwirth, Diabetologe aus Essen: „Je höher wir die Dosis wählen, desto länger ist auch die Wirkdauer des Insulins.“ Dadurch steigt das Risiko für interprandiale Hypoglyk ämien.

Wirkdauer dosisunabhängigHier bieten kurzwirksame Insulin analoga laut Bierwirth Vorteile: „Wenn wir bei einem analogen Mahlzeiteninsulin wie Li pro log® die Menge verdoppeln, dann haben wir eine fast doppelt so starke Wirkung, aber nur eine unwesentlich län-gere Wirkdauer.“ Die Insulin analoga haben einen weiteren Vorteil: „Die analo-gen Mahlzeiteninsuline bringen eine deutlich reduzierte Gewichtszunahme mit sich. Das ist extrem wichtig für die Therapietreue.“

Kein Splitten, weniger KraftaufwandReduziert man das Volumen einer Insulininjektion durch Steigerung der Konzentration – wie es bei der Weiterentwicklung von Li pro log® U100 auf U200 geschehen ist –, entfällt oft das not-wendige Splitten der Dosis. Diabetesberaterin Manuela Thijssen aus Emmerich: „Das ist für die Patienten sehr positiv.“ Liprolog® U200 wird aus Sicherheitsgründen, um Überdosierungen zu vermeiden, ausschließlich in einem Fertigpen angeboten, dem KwikPen™. Hinzu kommt: Wenn ein Patient bisher 10 Einheiten Li pro log® U100 gespritzt hat, kann er nun ebenso 10 Einheiten Li pro log® U200 spritzen – und bekommt dieselbe Menge des Wirkstoffs Insulin lispro. Dr. med. Jens Kröger aus Hamburg: „10 Einheiten sind 10 Einheiten.“ Hinzu kommt, dass die Kraft, um den Do-sierknopf beim Injizieren hinunterzudrücken, deutlich reduziert wurde. Dr. med. Katrin Kraatz

KARDIOVASKULÄRES RISIKO BEI TYP-2-DIABETIKERN

Empagliflozin verbessert die PrognoseAngesichts des hohen kardiovaskulären Risikos sollten Antidiabetika nicht nur die glykämische Kontrolle, sondern auch die Prognose bei Typ-2-Diabetikern verbessern. Für Empagliflozin konnte jetzt im Rahmen einer Endpunktstudie ein solcher Effekt belegt werden.

Empagliflozin (Jardiance®) ist ein selektiver Inhibitor der renalen Transporterproteine SGLT2, die für die Rückresorption der von den Nieren ausgeschiedenen Glukose verantwortlich sind. Dieser insulinunabhängige Wirkmechanismus garantiert ein sehr niedriges Hypoglykämierisi-ko. „Zusätzlich werden aber auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren günstig beeinflusst“, so Prof. Jochen Seufert, Freiburg im Breisgau. So werden der Blutdruck, das Gewicht und die Al-buminurie gesenkt, was im Hinblick auf die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse von Vor-teil sein dürfte.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Analoge Mahlzeiteninsuline verursachen geringere Gewichtszunahme.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Presse-Round-Table: „Doppelt konzent-riert, weniger injiziert: Liprolog® 200 – in der Praxis angekommen, von Patienten angenommen“, Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Berlin-Chemie, Düsseldorf, November 2015

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Im Rahmen der EMPA-REG OUTCOME®-Studie wurde die Wirkung von Empagliflozin im Hinblick auf die Verhinderung kardialer Ereignisse bei Typ-2-Diabetikern mit einem erhöhten kardiovas-

kulären Risiko untersucht. „Die Ergebnisse sind sehr eindrucksvoll, denn es wur-de erstmals für ein Antidiabetikum ein prognostischer Effekt nachgewiesen“, so Prof. Dirk Müller-Wieland, Hamburg. Der kombinierte Endpunkt aus kardiovas-kulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt bzw. Schlaganfall wurde im Vergleich zu Plazebo um 14 %, die kardiovaskuläre Mortalität um 38 %, die Gesamtmorta-lität um 32 % und die Notwendigkeit für eine Krankenhausbehandlung wegen Herzinsuffizienz um 35 % gesenkt.

Insulin glargin jetzt als BiosimilarDass Insulin glargin im Vergleich mit einem NPH-Insulin eine verlängerte Wirk-dauer und ein niedrigeres Hypoglykämierisiko aufweist, konnte in entspre-chenden Vergleichsstudien gezeigt werden. Im Rahmen der ORIGIN-Studie konnte auch die kardiovaskuläre Sicherheit dieses Insulins belegt werden. Mit

Abasaglar® steht jetzt ein Insulin-glargin-Biosimilar zur Verfügung. Dieses Biosimilar weist eine identische Aminosäurensequenz wie das Original auf. „Aber auch das pharmakologische Profil und die klinische Wirkung sind durchaus vergleichbar, wie vorliegende Studiendaten zeigen“, so Prof. Thomas Forst, Mainz. Dies gelte sowohl für die Senkung des HbA1c-Wertes als auch für das niedrigere Hypoglykämierisiko. Dr. med. Peter Stiefelhagen

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪„Erstmals konnte für ein Anti

diabetikum – den SGLT2Inhibitor Empagliflozin – gezeigt werden,

dass es jenseits der Blutzuckersenkung auch die kardiovaskuläre

Prognose verbessert.“Prof. Dirk Müller-Wieland, Hamburg

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Johnson & Johnson Diabetes Solutions Companies hatten nach Düsseldorf zum Media-Talk eingeladen. Im Rahmen der DDG-Herbsttagung informierte Torsten Christann, Head of Strategic Affairs bei Johnson & Johnson, zunächst über die Neuordnung der Geschäftsbereiche. Danach ist es nun so, dass die Geschäftsbereiche LifeScan, Experte für Blutzuckermesssysteme, und Animas, Hersteller von Insulinpumpen, ihre Aktivitäten unter dem Dach der Johnson & Johnson Diabetes Solutions Companies bündeln. Neuer Standort des Bereichs ist Neuss.

Dort sind auch die Pharma sparte von Johnson & Johnson, Janssen Deutschland, sowie deren Consumersparte ansässig. Ziel des Umzugs von Neckargemünd an den Niederrhein ist eine engere Verzahnung der einzelnen Geschäftsbereiche, sagte Christann. Der Vertriebsleiter von LifeScan, David Wichert, der auch den Media-Talk moderierte, zur Verlegung des Firmensitzes: „Wir freuen uns sehr auf unsere Neusser Kollegen und werden sicherlich von dem durch die räumliche Nähe erleichterten Wissenstransfer profitieren.“

Neueste Innovation von Johnson & Johnson ist die OneTouch Reveal Mobile App, die das Mess-system OneTouch Verio Flex ergänzt. Christann: „Mit diesem Tool wollen wir den Teamgedan-ken bei der Behandlung des Diabetes mellitus vorantreiben.“ Patienten, die die App benutzen, können gemessene Blutzuckerwerte vom Messgerät auf ein Smart phone übertragen. Dort können die Werte analysiert werden, und es können Schlüsse für die Therapie gezogen wer-den. Im Mittelpunkt steht für den Hersteller die Vernetzung zwischen allen Beteiligten: zwi-schen den Behandlern und den Patienten. In einer nächsten Stufe soll es auch eine Diabetes-Analyse-Software von Johnson & Johnson geben, die sowohl Patienten als auch Behandlern die Interpretation der gemessenen Werte erleichtern soll. Wahrscheinlich wird das im Früh-jahr 2016 der Fall sein.

DIABETES

Alles neu: Software, Organisation und Standort

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Satelliten-Symposium „Personalisierte Diabetestherapie: Effektivität und Sicher-heit im Fokus“, DDG-Herbsttagung, Düs-seldorf, Boehringer Ingelheim und Lilly, November 2015

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Die Übertragung der Blutzuckermesswerte vom Messgerät auf die neue Software erfolgt via Bluetooth. Auf dem Smartphone werden die Werte schließlich in einfache, farbige Graphiken umgewandelt. Die Daten zu Blutzucker, Mahlzeiten, Insulingaben und Aktivitäten werden hier-in verknüpft, damit der Dia betes besser kontrolliert werden kann. Die Messergebnisse können selbstverständlich während der Termine oder auch zwischen den Terminen bei den Health-Care-Professionals an diese weitergeleitet werden. Matthias Heinz

FETTLEBER

Fett ins Fettgewebe – nicht in die Leber!„Ohne Fettspeicherung könnten wir nicht längere Hungerperioden überstehen.“ Damit begann Prof. Dr. Andreas Birkenfeld aus Dresden seine wissenschaftli-chen Betrachtungen zur nichtalkoholischen Fettleber. Eigentlich, so meinte er, soll Fett im Fettgewebe gespeichert werden, nicht in anderen Organen.

Aber die Speicherkapazität des Fettgewebes bestimmt, ob die Leber ebenfalls zum Speichern ge-nutzt wird. Befinden sich mehr als 5 % Fett in der Leber, wird der Zustand als Fettleber oder Stea-tosis hepatis bezeichnet. Und dieser Zustand ist nicht selten, so Birkenfeld: „Ein riesiges Gesund-heitsproblem, das auf uns zurollt.“ Eine Studie von Fabbrini et al. (Hepatology 2010) ergab, dass weltweit 25 bis 30 % aller Erwachsenen betroffen sind und mit der steigenden Zahl adipöser Men-schen auch die Steatosis hepatis zunimmt.

Schwierige Diagnose, keine MedikamenteDie Diagnose der Fettleber nur mit Bildgebung ist schwierig, eigentlich wäre ei-ne Leberbiopsie dafür notwendig. Auch die Therapie ist nicht einfach: „Zugelas-sen für die Fettlebertherapie gibt es keine Medikamente.“ Eine Änderung des Le-bensstils ist entscheidend, und ob Patienten die Gewichtsreduktion mit weniger Kohlenhydraten oder weniger Fett in der Nahrung anstreben, spielt keine Rolle, so der Dresdner: „Es ist beides gleich gut, Hauptsache, sie reduzieren die Kalori-en.“ Für positive Effekte des Leberfastens gibt es „keine validen Daten beim Men-schen“. Medikamente, bei denen sich positive Effekte auf eine Fettleber aufgrund von Studien vermuten lassen, sind z. B. GLP-1-Rezeptor-Agonisten, DPP-4-Inhibitoren und Statine.

Blutdruck spielt wichtige RolleNeben der Fettleber war auch der Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Erkrankungen und Nierenfunktionseinschränkungen Thema. Dr. Axel Versen aus Friedrichshafen machte deutlich: „Die Exzessmortalität der Diabetiker entsteht mit der Nephropathie.“ Das gilt sowohl für Typ-1- als auch für Typ-2-Diabetiker. Eine wichtige Rolle spielt dabei der Blutdruck. „Blutdrucksenkung unter 140 ist auf jeden Fall ein Ziel“, so Versen. Allerdings gilt bezüglich Blutdruckzielwerten: „Es gibt kei-ne absoluten Wahrheiten, es gibt nur Trendmeldungen.“ Dr. med. Katrin Kraatz

Symposium: „Der multimorbide Typ-2-Diabetiker: „Hand aufs Herz“ – haben wir alles im Blick?“, Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Berlin-Chemie, Düsseldorf, November 2015

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪„Die Exzess mortalität der Diabetiker entsteht mit der Nephro pathie.“Dr. Axel Versen, Friedrichshafen

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Auch der Kirch-heim-Verlag Mainz war auf der Herbst tagung mit einem großen Stand vertreten.

Media-Talk „Teamarbeit – Therapiema-nagement des Diabetes mellitus aus verschiedenen Perspektiven“, Herbstta-gung der Deutschen Diabetes-Gesell-schaft (DDG), Johnson & Johnson Dia-betes Solutions Companies, Düsseldorf, November 2015

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TYP-2-DIABETES

GLP1RezeptorAgonisten als PartnerDie Therapie des Typ-2-Diabetes erfolgt heute individualisiert. Ab der dritten Behandlungsstufe – wenn das individuelle HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht ist – empfehlen die Nationalen Versorgungsleitlinien entweder Insulin alleine oder eine Zweifachkombination, unter anderem mit GLP-1-Re-zeptor-Agonisten.

Prof. Dr. med. Stephan Matthaei aus Quakenbrück erklärte, dass bei Patienten, die mit oralen Antidiabetika ihre Zielwerte nicht erreichen und deren HbA1c-Wert bei 8,2 oder 8,5 liegt, „keine Pillen weiterhelfen“, sie bräuchten dann Insulin. Bei der Insulintherapie von Typ-2-Diabetikern sollte man sich an die 3-F-Regel halten: Fix Fasting First – sich also erst um den Nüchternblut-zucker kümmern, was die gesamte Einstellung erleichtere.

Dr. med. Elmar Jäckel aus Hannover berichtete über Liraglutid in Kombination mit Basalinsulin. Der Marktanteil von GLP-1-Rezeptor-Agonisten sei in Deutschland immer noch sehr gering, meist werde die basalunterstützte orale Therapie (BOT) eingesetzt. Die BOT erzielt jedoch nur eine HbA1c-Absenkung von durchschnittlich 8,8 auf 8,0 %.

Die Lücke bei Therapieintensivierung schließenBei der Intensivierung der Diabetestherapie ließe sich mit den GLP-1-Analoga eine Lücke schließen. „Wir können genauso gute HbA1c-Zielwerte erreichen durch eine Kombination von GLP-1-Rezeptor-Agonisten mit Basalinsulin“, betonte Jäckel. Anhand aktueller Studien zeigte er, dass eine Gewichtsabnahme von im Schnitt 5 kg und 80

bis 90 % weniger Hypoglykämien erreicht werden. Die Therapie kann damit weitgehend ohne Blutzuckermessung bzw. mit 70 bis 80 % weniger Messungen auskommen.

Kurzwirksames Insulin durch GLP-1-Rezeptor-Agonisten zu ersetzen, ist heute ebenfalls möglich – das zeigt sich seit Januar auch auf Leitlinienebene. Diese neue Option, also die Kombination von Basalinsulin mit einem GLP-1-Rezeptor-Agonisten, die basalunterstützte Inkretintherapie (BIT), kann als Zwischenschritt vor Einführung einer intensivierten konventionellen Insulinthe-rapie (ICT) genutzt werden.

Der Diabetologe ging auf eine Metaanalyse von 2014 ein, die eine Kombination von GLP-1-Rezep-tor-Agonisten und Basalinsulin untersucht. Seit 2011 gibt es hier eine Vielzahl von Studien, die al-le zeigen, dass die Kombinationstherapie immer besser ist als die Vergleichstherapie: Es kommt zu einer HbA1c-Absenkung um fast 2 % und zu einer Gewichtsabnahme um 3 kg – ohne eine Zu-nahme von Hypoglykämien. „Es ist eine hochpotente Therapie“, sagte Jäckel. Angela Monecke

Symposium: „GLP-1 Rezeptor-Agonisten und Basalinsulin – zwei starke Partner“, Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG), Novo Nordisk, Düs-seldorf, November 2015

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪„Genauso gute HbA1cWerte

durch GLP1RezeptorAgonisten plus Basalinsulin.“

Dr. med. Elmar Jäckel, Hannover

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AKROMEGALIE

Register bringt mehr Sicherheit

Mit einer Prävalenz von 40 – 70 und einer jährlichen Neudiagnoserate von 4 Erkrankungen pro 1 Million Einwohner gehört die Akromegalie zu den seltenen Erkrankungen in Deutschland. Dank eines sorgfältig geführten Registers besteht ein hoher Therapie-standard bei fortwährender Qualitätssicherung.

Neuesten Erhebungen zufolge ist das Krebsrisiko der Betrof-fenen nicht erhöht, obwohl eine pathologisch gesteigerte Sezernierung von Wachstumshormon (Growth Hormone, GH) charakteristisch für ihre Erkrankung ist. Ursache ist ein Adenom des Hypophysenvorderlappens. Der benig ne Tumor setzt dauerhaft und unkontrolliert GH sowie kon-sekutiv vermehrt Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) frei. Das führt zu einer Veränderung zahlreicher Gewebs- und Stoffwechselfunktionen und im Endeffekt zu einer erhöh-ten Morbidität und Mortalität. An diese endokrinologi-schen Zusammenhänge erinnerte Prof. Dr. med. Christof Schöfl, Erlangen. Das Fehlen einer klaren Leitsymptomatik erschwert eine frühe Diagnose. So werden die Patienten in aller Regel erst im Alter von durchschnittlich 40 Jahren auffällig, etwa 5 bis 10 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome. Dazu zählt zum Beispiel Wachstum der Körperspitzen (Akren) wie Füße, Hände, Kinn und Lippen. Nicht mehr passende Schuhe oder ein zu enger Ring können frühe Anzeichen sein. Gelenkbeschwerden, Karpaltunnelsyndrom, gestörte Glukosetoleranz und übermäßiges Schwitzen gehören zu den unspezifischen klinischen Auffälligkeiten. Insbesonde-re ein kombiniertes Vorliegen solcher Anomalien sollte an eine Akromegalie denken lassen, riet der Endokrinologe.

IGF-1-Werte durch Operation normalisiertDas Deutsche Akromegalie-Register wurde 2003 ins Leben gerufen. Seitdem wurden zahlreiche Daten von 2 067 Pa-tienten aus 57 endokrinologischen Zentren erhoben. Wie Schöfl berichtete, haben sich allein durch Operation bei 38,8 % der Patienten die IGF-1-Werte normalisiert. Die-se Langzeitergebnisse über einen Zeitraum von 9 Jahren wurden allerdings von Zentren übertroffen, die mit 30 und mehr Eingriffen die größte Expertise vorweisen konnten. Hier lagen die Erfolgsquoten bei nahezu 50 %. Ein weiteres Stück Klarheit über den Krankheitsverlauf haben die Re-gisterdaten zum Zusammenhang von Krebsinzidenz und Akromegalie gestiftet. Entgegen der bisherigen Literatur konnte laut Schöfl keinerlei erhöhtes Krebsrisiko bei den Patienten festgestellt werden. So entfällt bei ihnen auch ein spezifisches Krebsvorsorgeprogramm. Martin Wiehl ▪

Pressekonferenz: „Was können wir aus dem Akromegalie-Register lernen?“, XVIII. Inten-sivkurs für Klinische Endokrinologie, Novartis, Stuttgart, November 2015

BLUTUNGSMANAGEMENT UNTER DABIGATRAN

Erstes spezifisches Antidot für ein NOAK

Mit der Entwicklung des spezifischen Antidots Idaruci-zumab zur sofortigen Aufhebung des antikoagulatori-schen Effekts von Dabigatran bietet das Nicht-Vitamin-K-bezogene orale Antikoagulans (NOAK) in Notsituationen Patienten und Ärzten zusätzliche Therapiesicherheit.

Auch wenn die schnelle und vollständige Aufhebung einer Antikoagulation in der klinischen Praxis selten notwendig ist, so wurde das Fehlen eines Antidots doch bisher als Nachteil für die Gruppe der NOAKs gesehen. Nun wird für Dabigatran (Pradaxa®), das 2008 als erster oraler Gerinnungshemmer auf den Markt kam, auch das erste spezifische Antidot zur Verfügung stehen. Da man die neue Therapieoption als „bahnbrechend“ eingestuft hatte, wurde Idarucizumab beschleunigt geprüft und unter dem Na-men Praxbind® bereits im Oktober 2015 zugelassen. Die europäi-sche Zulassung erfolgte knapp einen Monat später. Indiziert ist das spezifi-sche Antidot bei Patienten unter Dabi-gatran-Therapie, die eine rasche Auf-hebung der gerinnungshemmenden Wirkung im Vorfeld einer Notopera-tion benötigen, sowie bei denjenigen, die eine lebensbedrohliche oder nicht beherrschbare Blutung aufweisen.

Spezifisch und schnell in Notsituationen„Die Wirkung setzt innerhalb von Mi-nuten ein und führt rasch zu norma-len Gerinnungswerten“, erklärte Prof. Dr. Harald Darius vom Vivantes-Klini-kum Neukölln. Idarucizumab ist ein humanisiertes Antikörperfragment (Fab), das hochspezifisch an Dabigatran-Moleküle bindet und de-ren antikoagulatorischen Effekte aufhebt, ohne dabei in die Ge-rinnungskaskade einzugreifen. Wie die aktuell publizierte Zwi-schenanalyse der noch laufenden Phase-III-Studie RE-VERSE AD bei Dabigatran-Patienten in 38 Ländern erkennen lässt, führte die Standarddosis von 5 g Idarucizumab zur sofortigen Aufhebung der Dabigatran-Wirkung [1]. Schwerwiegende Nebenwirkun-gen jenseits der Grunderkrankung traten dabei nicht auf. „Auch wurde kein prothrombotischer Effekt nach Gabe des Antidots beobachtet“, betonte Prof. Charles Pollack, klinischer Leiter der RE-VERSE AD-Studie vom Sidney Kimmel Medical College der Tho-mas Jefferson University, Philadelphia (USA). Da die Substanz spe-zifisch an Dabigatran bindet, kann sie nicht als Antidot für ande-re NOAKs gelten. Dr. Ellen Jahn ▪

(1) Pollack C V et al.: Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 June 22

Pressekonferenz: „The Next Advancement in Anticoagulation Care“, Boehringer Ingelheim, Frankfurt, November 2015

Dabigatran-spezifi-sches Antidot

Das humanisierte Antikörper-fragment (Fab) Idarucizumab (Praxbind®) ist ein spezifisch wirkendes Antidot für den di-rekten Thrombininhibitor Da-bigatran. Mit der Standarddo-sis von 5 g Idarucizumab wird die Dabigatran-induzierte Wirkung innerhalb von Minu-ten aufgehoben

• bei Notfalloperationen/dringenden Eingriffen

• bei lebensbedrohlichen oder nicht beherrschbaren Blutungen.

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AKUTE BRONCHITIS

Nur wenige Therapieoptionen sind wirklich effektiv

INTERVIEW

Was können Phytopharmaka bei Bronchitis leisten?

Erkältungskrankheiten kommen jahreszeitlich gehäuft vor. Sie sind zwar selbstlimitierend, anderer-seits mangelte es bisher an Evidenz zu wirksamen Therapieoptionen, welche die Symptome lindern und den Genesungsprozess beschleunigen. Angesichts der durch Erkältungskrank-heiten – vor allem durch den mit ihnen verbunde-nen Arbeitsausfall – ver-ursachten Kosten lohnt es, den Blick auf Nachweise zur Effizienz pflanzlicher Arzneimittel zu richten.

Der Allgemeinarzt befragte Dr. med. Peter Kardos, niedergelassener Pneu-mologe in 60318 Frankfurt/Main und Autor einer Studie zur Phytotherapie der akuten Bronchitis.

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Akute Bronchitis und Erkältung

gehören zu den häufigsten Gründen, warum Patienten gerade in der kalten Jahreszeit ihren Hausarzt aufsuchen. Eine Abgrenzung zwischen Husten aufgrund akuter Bronchitis und einer gewöhnlichen Erkältung ist in der Praxis allerdings nicht praktikabel: „Die Prävalenz von Husten aufgrund einer gewöhnlichen Erkältung liegt in den ersten beiden Krankheitstagen bei bis zu 83 %. Weil Erkältung und akute Bronchitis

Der Allgemeinarzt: Wie sind Husten, Bronchitis und generell Erkältungskrankheiten charakterisiert?

Dr. med. Peter Kardos: Erkältungskrankheiten sind spontan abheilende virale Infektionen der oberen Atemwege bei ansonsten gesunden Personen, die meist mit Halsschmerzen beginnen. Dann kommen Schnupfen – manchmal mit Beteiligung der Nebenhöhlen – und Heiserkeit entsprechend einer Kehlkopfentzündung. Die Erkältung verursacht sehr unangenehme Sym

ptome, Unwohlsein, häufig auch Husten. Wenn nur die Luftröhre und die Bronchien betroffen sind, ist das Symptom Husten.

Wie häufig sind Erkältungen?

1–2 Erkältungsinfekte pro Jahr gelten als normal. Kindergartenkinder können durchaus 6–8 Mal im Jahr Erkältungsinfekte haben. Und auch Personen, die mit Kleinkindern oder Kranken zusammenkommen (Eltern, Geschwister von Kindergartenkindern, Beschäftigte im Gesundheitswesen), kön

nen häufiger Erkältungsinfekte bekommen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Es gibt nur eine symptomatische Behandlung, da gegen die Erkältungsviren (in 50 % der Fälle Rhinoviren) weder Impfungen noch antiviral wirksame Medikamente zur Verfügung stehen. Weil die Erkrankung definitionsgemäß spontan ausheilt, geht es bei der Therapie um Erleichterung der Symptome und Verkürzung

des normalerweise 12 bis 14 Tage dauernden Verlaufs.

Welche Therapieoptionen ergeben sich aus neueren Forschungen zu Phytopharmaka?

Ein für die Linderung der Symptome und die Verkürzung des häufig lange anhaltenden Reizhustens verordnetes Medikament soll gegenüber einem Scheinmedikament seine Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien beweisen können. Mehrere pflanzliche Präparate, aber auch einige synthetisch hergestellte Präparate verfügen über solche Studien und mithin über Evidenz für die Wirksamkeit.

Was weiß man über Wirkmechanismen von EPs 7630 bzw. Umckaloabo®?

Umckaloabo® zeigt im Labor virushemmende, hustenhemmende und antientzündliche Eigenschaften. In Studien an Patienten konnte nachge

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viele Symptome gemeinsam haben, ist die klinische Unterscheidung zwischen einer gewöhnlichen Erkältung und einer akuten Bronchitis schwierig und manchmal überhaupt nicht zu treffen.“ [1] Zwar ist akute Bronchitis bei gesunden Erwachsenen eine selbstlimitierende Erkrankung, deren Hauptsymptom Husten im Durchschnitt 14 Tage anhält, bei Kindern kann der akute Husten aber auch durchschnittlich 25 Tage anhalten [2].

Plazebokontrolliert und leitliniengerechtDie erste evidenzbasierte deutsche Leitlinie zur Behandlung von Husten wurde 2004 publiziert und enthielt mangels randomisierter, plazebokont

rollierter Untersuchungen noch keine Empfehlung zur pharmakologischen Therapie. Nachdem in solchen Studien für 2 pflanzliche Kombinationen ein schnelleres Abklingen der Symptome der akuten Bronchitis nachgewiesen worden war, wurde 2010 eine Behandlungsempfehlung in das Update der Leitlinie aufgenommen [3, 4].Die Resultate von 12 doppelblinden, randomisierten und plazebokontrollierten Studien, die eine signifikant bessere Wirksamkeit gegenüber Plazebo erbrachten, wurden 2015 in einem

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wiesen werden, dass es den Verlauf der Erkrankung abkürzt und die Symptome lindert. Es wirkt schneller und besser als ein Scheinmedikament. Anhand von mehreren doppelblinden randomisierten Studien konnte nachgewiesen werden, dass beim akuten Erkältungsinfekt und der akuten Bronchitis unter Umckaloabo® der Husten schneller abklingt als unter Plazebo. Dies gilt auch für weitere Symptome, die im Bronchitis Severity Score (BSS) erfasst werden. Hierzu gehören außer Husten Auswurf, Rasseln, Brustschmerzen und Atemnot.

Welche Therapieoptionen haben sich als untauglich erwiesen?

Antibiotika wirken nicht gegen Viren. Eine antibiotische Behandlung, wie sie immer noch sehr häufig durchgeführt wird, wenn Patienten wegen ihrer Erkältung einen Arzt aufsuchen, ist deshalb völlig fehl am Platze und nur geeignet, Nebenwirkungen hervorzurufen und bakterielle Resistenzen zu erzeugen. Nur wenn eine Erkältung sekundär bakteriell in

fiziert wird (meist nach einer Woche Dauer), sind Antibiotika wirksam. Patienten mit chronischen Vorerkrankungen wie COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und sehr alte Patienten benötigen häufig von Anfang an ein Antibiotikum.

Welche Empfehlungen geben Leitlinien zur Behandlung von Husten, Bronchitis und Erkältungskrankheiten?

Das am längsten anhaltende und am meisten störende Symptom bei Erkältungsinfekten ist der Husten, der durchschnittlich 12 bis 14 Tage anhält, in Einzelfällen noch länger. Daher ist die Therapie des Hustens bei akuter Erkältung sehr wichtig. Es gibt nur wenige, meist pflanzliche Präparate, die den Husten schneller abklingen lassen und bei Erkältungsinfekten erwiesenermaßen besser wirken als Plazebo, darunter mehrere pflanzliche Heilmittel. Auch sogenannte Hausmittel wie Dampfinhalationen, Menthol, Honig, heiße Getränke und rezeptfreie Schmerzmittel gehören dazu.

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Übersichtsartikel zusammengefasst [4]. Dabei handelte es sich in 8 Studien um EPs 7630 (ein Extrakt aus Pelargonium sidoides, als Umckaloabo® im Handel), außerdem um 2 unterschiedliche Kombinationen aus Thymian und Schlüsselblume, eine aus Thymian und Efeu sowie eine Zubereitung mit Myrtol. Für EPs 7630 wurde eine signifikante Verbesserung des Bronchitis Severity Scores (BSS) und eine Verkürzung der Krank

heitsdauer um etwa 2 Tage gegenüber Plazebo nachgewiesen [5].Während außer systemischen Kortikoiden mit breiter antientzündlicher Wirkung kaum ein synthetischer Wirkstoff einen Effekt auf die meisten pathophysiologischen Komponenten der akuten Bronchitis hat, sind solche Nachweise für Pflanzenextrakte zahlreich vorhanden. Qualitativ hochwertige, standardisierte Pflanzenpräparate stellen mit ihrem breiten pharmakologischen Wirkungsspektrum wahrscheinlich den aussichtsreichsten Behandlungsansatz für die gewöhnliche Erkältung dar. Darüber hinaus werden Phytopharmaka im Allgemeinen gut vertragen und von den Patienten auch gerne akzeptiert. Werner Enzmann ▪

Phytopharmaka werden von den Patienten gerne

akzeptiert.

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LEBENSFÜHRUNGSTHERAPIE

Angewandte Philosophie in der hausärztlichen Praxis

Als „chronischer Arzt“ ist der Hausarzt in vielfältiger Weise in die Zusammenhänge zwischen Lebens-problemen und Kranksein verwickelt. Der Hausarzt begleitet seinen Patienten dabei, Lebenskrisen und

Krankheiten zu bewältigen und sie „heil“ zu überwinden (Salutogenese). Was hat Allgemeinmedizin mit Philosophie zu tun? Gibt es hier wechselseitige Bezüge? Und können philosophische Inhalte auch in das tägliche Wirken des Arztes übernommen werden? Dies sind Fragen, die Dr. med. Gernot Rüter in seinem

practica-Seminar beleuchtete.

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Funktionierende und bezahlbare Gesundheitswesen entwickelter

Länder benötigen eine Eingangsebene ge-neralistisch arbeitender Ärzte vor Ebenen von Ärzten mit Spezialisierungen unter-schiedlicher Tiefe [1]. Der Großteil der ge-sundheitlichen Anliegen der versorgten Menschen wird schon auf der Generalis-tenebene abschließend behandelt. Eviden-zen aus möglichst hochwertigen Studien und Empfehlungen aus diesen Evidenzen ermöglichen eine gute ärztliche Behand-lung von Krankheiten und Linderung von Symptomen, wo keine klaren Diagnosen gestellt werden können.

Den Patienten „erleben“Krankwerden und subjektiv erlebtes und gefühltes Kranksein von Menschen ist aber in den distanzierten Begrifflichkeiten der Evidenz-basierten Medizin und daraus formulierten Leitlinien nicht ausreichend abgebildet. Der tätige Hausarzt erlebt in seiner Sprech- und Hörstunde den indivi-duellen Patienten in seinen privaten und beruflichen Zusammenhängen. Er ist den Phänomenen dieses Menschen, dieser Per-son ausgesetzt und wird in die Emotiona-lität des Einzelnen und seines Umfeldes verwickelt. Der Hausarzt erlebt, wie Erkran-ken im Zusammenhang mit belastenden Lebenssituationen auftritt. Trennungen, Scheidungen, Verluste durch Tod, Weg-brechen der beruflichen Existenz, Konflik-te mit Heranwachsenden, drohende oder vorhandene Suchterkrankungen etwa kön-nen die Stresssysteme des Organismus so dauerhaft hochfahren, dass Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, gestörte Glukosetoleranz sich manifestie-ren. Vegetative Regulationsmechanismen können aus dem Gleichgewicht kommen, woraus Schlafstörungen, Störungen der Sexualität und Essstörungen resultieren können. Es ist leicht verständlich, dass sich daraus weitere dysfunktionale Entwick-lungen ableiten, welche die Symptoma-tik im Sinne eines Teufelskreises weiter verstärken. Andererseits können schwere

akute Erkrankungen oder Unfallfolgen die Kompensationsmöglichkeiten eines Men-schen und seine soziale Umgebung in ei-ner Weise überfordern, dass die gesamte Lebenssituation nicht mehr zu meistern ist und Überwältigungsszenarien entstehen.

Erst kürzlich mahnte der Arzt und Philo-soph Giovanni Maio (Der Allgemeinarzt 14/2015), Allgemeinärzte mögen selbstbe-wusst ihr Reflektieren dieser Situationen, ihr Verwickeltsein darin und die subtil ab-gewogenen Schlussfolgerungen, die sie für diesen Patienten, sich selbst und diese Si-tuation ziehen, als Herzstück ihrer Arbeit begreifen und das sowohl in die Professi-on als auch in die Gesellschaft vertreten.

Mikroszenen aus der Sprech-stundeErkranken im Zusammenhang mit Lebens-ereignissen und Veränderungen der Lebens-führung von kranken Menschen erscheint nicht ausreichend untersucht. Kranksein, emotionales Befinden und soziale Situati-on stehen in individuellen Wirkzusammen-hängen, die als Kreis- oder Spiralprozesse beschrieben werden können. Besonders Hausärzten als den „chronischen Ärzten“ (Klaus Dörner) kommt in der Begleitung solcher Prozesse eine wichtige Bedeutung zu. Will man diese Prozesse untersuchen, die aus wechselseitigen Wahrnehmun-gen, Eindrücken, Inszenierungen und In-terventionen bestehen, muss das Unter-suchungsfeld die Sprech- und Hörstunde beim Hausarzt selbst sein.

Eine Darstellung solcher „Mikroszenen“ des Begegnungsraumes Sprechstunde wurde von Beteiligten der Gruppe „HAMLET“ ge-liefert [2]. Die Fragestellung hier bedeu-tet, verstehbar, vielleicht sogar lehr- und lernbar werden zu lassen, was Hausärz-te in diesem Feld leisten und wie Patien-ten davon profitieren. HAMLET steht für „Hausarztmedizin als Lebensführungsthe-rapie“. Neben den angesprochenen Mikro-szenen-Protokollen, die Begegnungen einer

Sprechstunde und deren komplexe Inter-ventionen zeigen, wurden auch vertiefen-de Begegnungsdarstellungen beschrieben. Thematische und inhaltliche Unterschiede zwischen dem hausärztlichen und einem stationär-spezialistischen Bereich wurden erarbeitet. Auch familienmedizinische As-pekte in der Langzeitbetreuung von Pati-enten in ihrem familiären Kontext über Jahre und Jahrzehnte eignen sich zur Be-obachtung.

Der wissenschaftliche Anspruch, mit dem Ärzte und beteiligte Wissenschaftler aus der Medizinsoziologie und Ethnologie/An-thropologie sowie Psychologie, aber auch Medizinische Fachangestellte sich diesen komplexen Beobachtungen nähern, impli-ziert die Formulierung der schon angespro-chenen Abstraktionsebenen, Begrifflich-keiten und Modellkonzepte. Diese liegen näher an der „Lebenserfahrung“ als die an-erkannten westlichen Krankheitsmodelle, denen der Bezug zu Erleben von Patient und Arzt in der Regel fehlt. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit seien als „Modelle“ ge-nannt: das der Integrierten Medizin nach Uexkuell und Wesiak, Gedanken der Neuen Phänomenologie nach Hermann Schmitz, z. B. Engung und Weitung für den vitalen Antrieb, die Pole personaler Regression und Emanzipation, die Möglichkeit zu vitalem Stolz als ein Therapieziel. Besonders sind hier Michael und Enid Balint mit ihren aus der Arbeit mit Hausärzten gewonnenen Konzepten und Begrifflichkeiten zu nen-nen, die der Psychoanalyse nahestehen.

Lebensführungstherapie als hausärztliche KernaufgabeEs ist zu fragen, ob philosophische Ansätze überhaupt hilfreich und nötig sind. Wenn

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Kurs Nr. 207Dr. med. Gernot Rüter: HAMLET – Haus-arztmedizin als Lebensführungstherapie

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Philosophie als Nachdenken über das Sein ver-standen wird, scheint Philosophieren besonders in Fällen sinnvoll, in denen das Sein, die Existenz, bedroht ist. Die Palliativmedizin, eine Medizin am Lebensende, lehrt dabei, dass die Spirituali-tät des Menschen nicht erst mit seiner existen-ziellen konkreten Bedrohung beginnt, sondern schon mit der Bewusstwerdung seiner Sterblich-keit, also schon im Kindesalter, und das ganze bewusste Leben andauert. Insoweit erscheint eine therapeutische Begleitung bei der Lebens-führung des verletzlichen und sterblichen Men-schen die Kernaufgabe des Hausarztes als des chronischen Arztes im Sinne Klaus Dörners. Wie geht das? Ein Beispiel aus der hausärztlichen Sprechstunde kann das Beschriebene vielleicht anschaulich machen (siehe Fallbericht rechts).

Im Modell der Neuen Phänomenologie bedeu-tet die Situation eine fast ausweglose Engung und damit Spannung, welche momentan in Al-kohol aufgelöst wird. Die Möglichkeit aktiven Vergebens, wie sie nicht nur das Vaterunser an-spricht, sondern auch die Philosophie Hannah Arendts [3], böte vielleicht die Chance, das Heft des Handelns zurückzuerlangen und aus eigener Kraft wieder Freiräume der Lebensgestaltung zu entwickeln. Jetzt in der Passivität und dem Op-ferbewusstsein gefangen, könnte dieser Schritt etwas sein, worauf die Patientin stolz sein könn-te, was ihr wiederum ermöglichen könnte, ihr Lebensproblem anders als mit Alkohol anzuge-hen. Momentan befindet sie sich in einem Sta-dium emotionaler Überschwemmung und Be-troffenheit. Die Patientin im therapeutischen Prozess so zu begleiten, dass sie Stolz zurücker-langen kann, dass sie einen gewissen Abstand von den Überwältigungsgefühlen bekommen kann, könnte ein Weg zu neu erlangter Selbst-bestimmtheit sein.

Die formulierten Gedanken und das Beispiel mö-gen ein Licht auf die komplexen Wirkkreise der hausärztlichen Praxis und ihrer Handlungswei-sen werfen, welche weitere Forschung im Feld und Achtsamkeit und Problembewusstsein nicht nur für die Behandlung von Krankheiten, son-dern die kranker Menschen erfordert. ▪Literatur beim Verfasser

Die 34- jähri-ge angestellte

Steuerberaterin ist nur sel-ten in der Praxis. Vor 2 Jah-ren erlitt sie bei einem Auto-unfall schwere Knöchel- und Rippenfrakturen. Sie macht ei-nen stets kontrollierten und distin-guierten Eindruck. Umso überraschen-der ist das Problem, mit dem sie nun kommt: Sie habe nun schon zum 2. Mal ihren Alkoholkonsum zu Hause nicht mehr im Griff gehabt und könne auch nicht garantieren, dass sich das nicht wieder ereignen würde. Sie wirkt unter hoher Spannung, weshalb wir einen gesonderten Ge-sprächstermin vereinbaren. Psychotherapie strebe sie an, einen Termin gibt es noch nicht. Bei dem ver-einbarten Gespräch berichtet sie, dass sie aus einem klei-nen bayerischen Dorf stamme, die Eltern seien eng im Dorf verwurzelte Tierärzte. Sie sei mit 18 Jahren recht abrupt von Zuhause ausgezogen, habe immer sehr auf ihre Freiheit und Unabhängigkeit geachtet. Die Umstände des Unfalls und der nachfolgenden stationären Behandlung hätten sie sehr trau-matisiert. Beim Unfall selbst, in der langen Zeit bis zum Eintref-fen der Rettung und während der stationären Behandlung ha-be sie sich hilflos und ausgeliefert gefühlt. Diese Gefühle, die nun immer wieder hochkämen, führten zu Frust und Verzweif-lung und endeten im Alkohol. Die Patientin scheint im Gespräch weiterhin unter hohem Druck zu stehen, den ich als diskrepant zu den berichteten Ereignissen erlebe. Ich frage vorsichtig nach weiteren Belastungen, die sie auch bestätigt, sie könne heute darüber nicht sprechen.

Das nächste Gespräch beginnt mit dem Hinweis, dass sie hoch aufgewühlt gewesen sei und viel geweint habe nach dem ersten Kontakt. Jetzt fasst sie sich, man meint, es spüren zu können, ein Herz und berichtet über eine traumatisieren-de Szene mit 15 Jahren: Ein damals etwas älterer Freund, mit dem sie 3 Monate zusammen war, habe sie festgehalten und gegen ihren Willen zu küssen versucht. Sie sei davongerannt, sodass nichts weiter passiert sei. In der Folge schreckt sie je-doch vor engeren Beziehungen zu Männern zurück und ver-meidet sie, sodass sie bis heute keine weitere sexuelle Nähe zulassen und erleben konnte. Das wiederum verursacht eine so hohe Scham- und Vermeidungsschwelle, dass sie sich nicht vorstellen kann, aus dieser Lebensfalle herauszukommen.

Meine Hauptintervention besteht darin, zu fragen, ob sie sich vorstellen kann, für den damals jungen Mann zu einer Verzei-hung und Vergebung zu gelangen.

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Dr. med. Gernot RüterFacharzt für Allgemeinmedizin, Chirotherapie, Palliativmedizin71726 Benningen

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Palpitationen, Dysphonie, Rachenreizung, Ausschlag, Pruritus, Harnverhalt,Blutdruckanstieg. Selten: Überempfindlichkeit, Bronchospasmen (einschließl.paradoxe). Häufigkeit nicht bekannt: Angioödem. Warnhinweis: Enthält Lac-tose. Verschreibungspflichtig. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- undGebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht empfohlen wird. Phar-mazeutischer Unternehmer: AstraZeneca AB, Schweden; Lokale Vertreter inDeutschland: BERLIN-CHEMIE AG,12489 Berlin und AstraZenecaGmbH, 22876 Wedel. (Stand 02.15)

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Fortbildung und Praxis für den Hausarzt · 5 auf ein wort Der Allgemeinarzt 1/2016 Das Jahr 2015 liegt nun hinter uns. Zeit für eine Zwischenbilanz – auch in Sachen ärztlicher