M C G

Dipl.-Ing. Frank Welz

Düsseldorf, 22.11.2013

Hausarzt-EBM & Fachärztliche Grundpauschale

Praktische Konsequenzen der EBM-Reform

für Krankenhaus-MVZ

M C G

Stand der EBM-Reform 2013/2014

M C GEBM-Reform 2013/2014 in der Übersicht

Zum 01.10.2013

Umstellung des EBM auf den Kalkulationspunktwert 10Ct.

Hausärzte

-Überarbeitung des EBM-Abschnitts für Haus- und Kinderärzte

-Einführung der Pauschalen für Grundversorgung für Haus- und Kinderärzte

Fachärzte

-Einführung der Pauschalen für Grundversorgung für Fachärzte

Alle Änderungen waren mit dem GKV-Spitzenverband zu verhandeln

M C G

Pauschalen für Grundversorger - Fachärzte

ab 01.10.2013 (Quelle: Beschluss BA 311.Sitzung v. 28.06.2013)

Quelle:

KBV-Informationen für die Praxis

Juni 2013

Beispiel:

GOP 09220

Zuschlag für die Hals-Nasen-Ohrenärztliche

Grundversorgung gemäß Allgemeiner

Bestimmung 4.3.8 zu den Gebührenordnungs-

Positionen 09210 bis 09212

einmal im Behandlungsfall 2,20 € / 22 Punkte

Der Zuschlag nach der Gebührenordnungs-

position 09220 kann gemäß Allgemeiner

Bestimmung 4.3.8 ausschließlich in Behand-

lungsfällen abgerechnet werden, in denen nur

Leistungen der fachärztlichen Grundversor-

gung gemäß Anhang 3 und/oder regionaler

Vereinbarungen erbracht und berechnet

werden.

(Ausschlussliste siehe 311. Sitzung des BA

vom 28.06.2013, Abschn. 19.)

M C G

EBM für Hausärzte ab 01.10.2013

GOP entfallen (alt) GOP (neu)

GOP Leistungslegende Wert, € GOP Leistungslegende Wert, €

Versichertenpauschale 03000 Versichertenpauschale

03110 0-5 Jahre 42,08 0-4 Jahre 23,60

03111 6-59 Jahre 31,12 5-18 Jahre 15,00

03112 Ab 60 Jahre 36,07 19-54 Jahre 12,20

55-75 Jahre 15,70

Ab 76 Jahre 21,00

Versichertenpauschale 03010 Versichertenpauschale

03120 0-5 Jahre 21,04 0-4 Jahre 11,80

03121 6-59 Jahre 15,56 5-18 Jahre 7,50

03122 Ab 60 Jahre 18,92 19-54 Jahre 6,10

55-75 Jahre 7,90

Ab 76 Jahre 10,50

03040 Zusatzpausch. HA-Versorgung 14,00

03212 Chronikerpauschale 17,50 03220 Chronikerpauschale 1Kontakt 13,00

03221 Chronikerpauschale 2Kontakte 15,00

03230 Problemorient. Gespräch 9,00

03240 Hausärztl.-geriatr. Basisassesm. 13,08 03360 Hausärztl.-geriatr. Basisassesm. 12,20

03362 Hausärztl.-geriatr. Betreuung 15,90

03370 Palliativmed. Ersterhebung 34,10

03371 Palliativmed. Betreuung i.d. Praxis 15,90

03372 Pall. Betreuung i.d. Häuslichkeit 12,40

03373 Pall. Betreuung i.d. Häuslichkeit 12,40

M C G

EBM-Reform 2013/2014

Grundproblem für Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ

Bezug der Leistungslegenden des EBM und der Honorarverteilung nicht auf den

Arztfall, sondern auf den Behandlungsfall:

§ 21 Bundesmantelvertrag/Ärzte

Die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut,

Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb

desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten

derselben Krankenkasse vorgenommenen Behandlung gilt jeweils als

Behandlungsfall.

(In vertragsärztlichen Einzelpraxen Arztfall = Behandlungsfall!)

M C G

Quelle: KBV

Fachärztliche Grundversorgerpauschalen

ab 01.10.2013

Im Behandlungsfall!

M C GVersichertenpauschalen für Hausärzte

(fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

M C G

Lebens

(Lebensalter wird durch die Software des PVS berücksichtigt)

Zuschlag 22,5%, bisher 10% für fachgleiche BAG

Weshalb nicht auch für fachgleiche Praxen in MVZ?

Versichertenpauschalen für Hausärzte

M C GVersichertenpauschalen für Hausärzte

M C GPauschale für hausärztliche Grundversorgung

Abrechnung neben GOP 03030 im BHF Abschlag 50%

Abrechnung neben Notdienst nur bei mindestens einem weiteren Patientenkontakt

Abrechnung neben Leistungen der Onkologievereinbarung nicht möglich

Abrechnung nicht neben Leistungen des § 6 Anlage 5 BMVÄ/EKV (fachärztliche Leistg.)

Abrechnung bei Überweisung zum Diabetologie-Schwerpunkt Abschlag 50%

Abrechnung bei Überweisung zum HIV/AIDS-Schwerpunkt Abschlag 50%

Die GOP 03040 wird durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt!

(fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

M C GChronikerpauschalen

Abrechnungsvoraussetzung Angabe einer gesicherten ICD10-Diagnose

Abrechnung neben Leistungen der Onkologievereinbarung nicht möglich

Abrechnung nicht neben Leistungen des § 6 Anlage 5 BMVÄ/EKV (fachärztliche Leistg.)

Abrechnung bei Überweisung zum Diabetologie-Schwerpunkt möglich

Abrechnung bei Überweisung zum HIV/AIDS-Schwerpunkt möglich

Nicht neben GOP 03370-03373, 03221, 35111-35113, 35120, 35130, 35131,35140

bis 35142, 35150, nicht neben Abschn.30.5, 30.7, 30.9, 35.2

(fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

M C GChronikerpauschalen

(fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

Keine hausärztliche Grundversorgerpauschale, auch keine Chronikerpauschalen

M C GProblemorientiertes Gespräch

Cave: Budget 45 Punkte/Behandlungsfall

(fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

M C G

Ansatzpunkte zur Kooperation

Krankenhaus- MVZ

Kinderheilkunde

M C GBestehende kinderfachärztliche Leistungen im EBM

M C G

Neu ab 01.10.2013: Sozialpädiatrie (Kinderheilkunde)

Diagnosekatalog

145 Punkte

(weitere neue Leistungen analog Hausarztkapitel)

M C G

Ansatzpunkte zur Kooperation

Krankenhaus- MVZ

Geriatrie

M C G Geriatrische Versorgung im Hausarzt-EBM

(Leistungslegenden des EBM sind unvollständig widergegeben)

122 Punkte

159 Punkte

M C G

Ansatzpunkte zur Kooperation

Krankenhaus- MVZ

Palliativmedizin

Haus- und Kinderärzte

M C G

Palliativversorgung BRD

Ausgaben und Leistungserbringer Palliativ

M C G

Frequenzstatistik SAPV-Verordnungen

M C G Palliativmedizinische Versorgung im Hausarzt-EBM

341 Punkte

159 Punkte

124 Punkte

M C G Palliativmedizinische Versorgung im Hausarzt-EBM

124 Punkte

Äquivalente Leistungen im Kinderarztkapitel des EBM

M C G

Weiterentwicklung des EBM 2013/2014

M C G

Beschlusslage der Vertreterversammlung der KBV zum Hausarzt-EBM:

· Rückkehr zur alten Chronikerdefinition

· Überprüfung der Zu- und Abschläge für kleine oder große Praxen

· Keine Schlechterstellung von Hausärzten in fachübergreifenden BAGs

· Abrechenbarkeit der Gesprächsleistung wann immer diese notwendig ist

· Abrechnung der Zusatzpauschale 03040 auch im Vertretungsfalle und bei

Überweisungen innerhalb der Hausärzte (SPP)

· Kein Aufaddieren der Kontaktzeit bei gleichzeitiger Abrechnung von

Versichertenpauschale und Gesprächsleistung

EBM-Änderungsvorschläge der KBV-VV v. 20.09.2013

M C GWeiterentwicklung des EBM 2013/2014

Zweite Reformstufe zum 01.07.2014:

Hausärzte

-Neukalkulation der EBM-Leistungen

-Überprüfung der Parameter des Standardbewertungssystems

-Überprüfung der Kalkulation der Leistungen im EBM

-Neue Vergütungssystematik für technikgestützte Leistungen

-Vergütung für Hausbesuche von qualifizierten nichtärztlichen Mitarbeitern auch

in nicht unterversorgten Gebieten

Fachärzte

-Weiterentwicklung der Facharztkapitel im EBM

-Neukalkulation der EBM-Leistungen

-Überprüfung der Parameter des Standardbewertungssystems

-Überprüfung der Kalkulation der Leistungen im EBM

Alle Änderungen sind mit dem GKV-Spitzenverband zu verhandeln

M C G

Ausblick

Koalitionsverhandlungen 2013 CDU/CSU-SPD

AG „Gesundheit und Pflege“

Stand 11.11.2013 (5. Verhandlungsrunde)

(Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst Nr. 24, 11.11.2013)

M C G

AG „Gesundheit und Pflege“

Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde

1. Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung:

Verbesserung der Zulassung von Krankenhäusern in unterversorgten

Gebieten (in § 116a SGB V soll das Wort „kann“ durch „muss“ ersetzt werden

mit einer jährlichen verbindlichen Überprüfung).

3. Reduzierung der Wartezeit auf einen Arzttermin:

Bei der Überschreitung einer Wartefrist von vier Wochen sollen dem Patient

eine ambulante Behandlung in einem Krankenhaus angeboten werden. Die

Behandlung erfolgt zu Lasten des jeweiligen KV-Budgets.

6. Medizinische Versorgungszentren (MVZ):

Künftig werden auch arztgruppengleiche MVZ (z.B. Hausärzte, Psycho-

therapeuten, Fachärzte) zugelassen.

M C G

Quelle: September 2013 | KBV KLARTEXT

Wartezeiten: Fast die Hälfte der Befragten

kann ohne vorherige Terminabsprache

zum Arzt.

Fachärztliche Versorgung

M C G

AG „Gesundheit und Pflege“

Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde

6. Medizinische Versorgungszentren (MVZ):

Kommunen erhalten das Recht, MVZ zu gründen, davon unberührt bleibt der

Vorrang eines ärztlichen Bewerbers nach § 103 Absatz 4 SGB V.

Bei Vergütung und Zulassung dürfen MVZ im Rahmen des bestehenden

Rechts nicht benachteiligt werden.

8. Nichtärztliche Gesundheitsberufe:

Der Einsatz von qualifizierten nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen, die

delegierte ärztliche Leistungen erbringen, soll flächendeckend ermöglicht und

leistungsgerecht vergütet werden.

Modellvorhaben zur Erprobung neuer Formen der Substitution ärztlicher

Leistungen sollen aufgelegt, die Ergebnisse sollen standardisiert evaluiert und

je nach Ergebnis in die Regelversorgung überführt wer-den.

M C G

AG „Gesundheit und Pflege“

Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde

9. Integrierte Versorgung:

Für die verschiedenen Möglichkeiten zur Vereinbarung von integrierten und

selektiven Versorgungsformen (§§ 63-65, 73a, 73c 140a ff SGB V) werden

die rechtlichen Rahmenbedingungen angeglichen und bestehende Hemm-

nisse zur Umsetzung beseitigt. Regelungen zur Mindestdauer und zur Substitution der Regelversorgung

sollen aufgehoben und die Bereinigungsverfahren vereinfacht werden.

13. Innovationsfonds:

Zur Förderung innovativer Versorgungsformen und für die Versorgungs-

forschung wird ein Innovationsfonds geschaffen.

Der Innovationsfonds soll mit einem Finanzierungsvolumen von 300 Mio. Euro

ausgestattet werden. 300 Mio. Euro sollen von den Krankenkassen zur Verfü-

gung gestellt werden, für die Hälfte dieses Aufwandes erhalten die Kranken-

kassen zusätzliche Zuweisungen aus der Liquiditätsreserve des Gesund-

heitsfonds.

M C G

15. Übergang vom stationären in den ambulanten Versorgungsbereich:

Leistungslücken beim Übergang vom stationären in den ambulanten

Versorgungsbereich sollen dadurch überwunden werden, indem der

Leistungsanspruch der Versicherten und das den Krankenhäusern zuge-

ordnete Entlassungsmanagement durch eine gesetzliche Koordinie-

rungsfunktion der Krankenkassen ergänzt werden.

Die Möglichkeiten der Krankenhäuser, bei der Entlassung Leistungen zu

verordnen, werden ausgeweitet.

AG „Gesundheit und Pflege“

Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde

M C G

Danke für die Aufmerksamkeit !