H. Kuhn Fçnf Jahre TASH (Transkoronare Ablationder Septum Hypertrophie), eine Bilanz

Z Kardiol 89:559–564 (2000)© Steinkopff Verlag 2000 NEUE DIAGNOSTISCHE UND THERAPEUTISCHE VERFAHREN

ZF

K584

Eingegangen: 29. Ma¨rz 2000Akzeptiert: 17. April 2000

Prof. Dr. H. Kuhn (✉)Stadtische Kliniken BielefeldTeutoburerstraße 50D-33604 BielefeldE-mail: kuhn@sk-bielefeld.de

Transcoronary Ablation of SeptalHypertrophy (TASH) in HOCM:a five year experience

Summary From 1991 to 1993, ourgroup carried out extensive studies inthe development of a new catheter-interventional concept of treatmentfor HOCM and suggested in 1994 theinjection of absolute ethanol into thefirst major septal branch using thecommon PTCA technique. Thisapproach was first used therapeuti-cally by Sigwart in London and byour group in Bielefeld. Based onrhythmologic studies of other authorswe suggested the designation Trans-coronary Ablation of Septal Hyper-trophy (TASH). Since 1995, an esti-mated 1000 patients (about 600 fromGermany) in some 20 countries have

been treated by this method. In 1997a national multicenter TASH-registrywas created by the German CardiacSociety.

During the last five years exten-sive studies have been performed bydifferent groups. Significant clinicaland hemodynamic improvementswere consistently found. This wastrue for both young and old patients,for patients with resting gradient andwith provocable gradient. Clinicalimprovement (rate of improved pa-tients about 90%) was seen underconditions of rest and stress, as wellas during long-term follow-up. Spe-cifically, there was a significant de-crease of functional class, a reducedrate of syncope, and a reduced degreeof mitral insufficiency. Exercise ca-pacity, oxygen uptake and the cardiacindex increased, intraventricular gra-dient, the enddiastolic pressure of theleft ventricle and the left atrial sizedecreased. Also there was a decreasein the septal thickness with increasein the cross sectional area of theoutflow tract and with local contrac-tion disorder. PET examinationshowed an ablation induced localmyocardial defect. There was alsoevidence for improved diastolicfunction. Electrophysiological andHolter monitor studies indicated no

increased arrhythmogenicity. Theprognosis seems to be improved.Histologically, an atypical infarctpattern was found, i.e., the commonroundcell infiltration and the fibroticprocess were surrounding but notpenetrating the alcohol inducedmyocardial center of necrosis. Thein-hospital mortality rate amounts toabout 1.8%. The rate of permanenttotal av-block after TASH is less than10%. In 15% a second TASH is ne-cessary.

In summary, during the last fiveyears TASH has become a promisingnew catheter interventional therapyfor HOCM, which compares favor-ably with surgical treatment. In ex-perienced centers it has become aroutinely performed procedure. Theindication should be limited to se-verely symptomatic patients withtypical (subaortic) HOCM. Furthercareful clinical examinations afterTASH are required. All patientsshould be enrolled into a registry.TASH also constitutes a new area forcomprehensive clinical research.

Key words TASH – hypertrophicobstructive cardiomyopathy –alcohol ablation – interventionalcardiology – percutaneousintervention

Beginn und Verbreitung von TASH

Zwischen1991 und 1993 wurdenvon unsererArbeits-gruppegrundlegendeUntersuchungen zur Entwicklungeines neuenkatheterinterventionellenBehandlungskon-zepts der HOCM durchgefu¨hrt. Sie fuhrten zu demVorschlagder therapeutischen Injektion von absolutemAlkohol in den erstengroßerenAst des Ramusinter-ventricularisanteriornachvorausgehenderBallonokklu-sion des Septalastes (10, 18–20). 1995 erfolgte dieserstmalsdurch Sigwart (38) und danachim gleichenJahr– bei andersselektionierten Patienten– durch dieeigeneArbeitsgruppe(11, 18–21).Die erstentherapeuti-schenAnwendungen jahren sich also zum funften Mal.In der Zwischenzeitfand die Methode,fur die wir, aus-gehendvon Arbeiten zur Alkoholablation von Rhyth-mussto¨rungen(5), die BezeichnungTASH (Transkoro-nare Ablation der SeptumHypertrophie) vorschlugen,zunehmendeVerbreitung.Nach publizierten Arbeiten,Vortragspra¨sentationenund personlichen Mitteilungendurften bis heute in Deutschlandetwa 600 Patientenund weltweit insgesamtuber 1000 Patientenin etwa20Landernbehandeltwordensein (25). In 5 Jahrenwur-den danachin Deutschlandetwa ebensovielePatientenmittelsTASH behandeltwie in 37 JahrenmittelsOpera-tion (transaortaleseptaleMyektomie). Allerdings wur-denallein in denJahren1991–1994von der Dusseldor-fer Arbeitsgruppeum Schulte 138 Patientenoperiert(35).

Die bisherigenPublikationenuber die katheterinter-ventionelleBehandlung der HOCM konzentrierensichbezuglich großererErfahrungen auf relativ wenigeZen-tren (7, 12, 15, 17, 23, 25, 26, 28, 31, 37).

Ein erster, ausschließlichdem neuenVerfahrenge-widmeterWorkshopfand – unter der Schirmherrschaftder DeutschenGesellschaftfur Kardiologieund der Ar-beitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Kranken-hausa¨rzte – bereitsim Juni 1997 in Bielefeld statt (19),gefolgt von einem ahnlichen Treffen im Oktober desgleichenJahres– unter der Schirmherrschaftder Euro-paischenGesellschaft fur Kardiologie– in London, so-wie 1998 in Bad Oeynhausen.ZahlreichenationaleundinternationaleSymposienund Kongresseberucksichti-gen heutedas ThemaKatheterbehandlung der HOCMin ihremProgramm.

Nebender BezeichnungTranskoronareAblation derSeptumHypertrophie(TASH) (12, 20, 23, 26, 39) undNon Surgical MyocardialReduction(NSMR) (38), ste-hen an weiteren Bezeichnungenu. a. zur Verfugung:TranscoronaryAlcohol Ablation (TAA) (3,16), NonSurgical Septal Reduction (15, 30), PercutaneTrans-luminaleSeptumMyokard Ablation (PTSMA) (7), Per-cutaneousTransluminal Septal Ablation (33), SeptalCoronaryArtery Ablation (SCAA) (1), Trans CatheterAlcohol Ablation of theSeptum(2), Alcohol SeptalAb-

lation (ASA) (6), SeptalMyocardial Ablation (9), Etha-nol SeptalReduction(28).

Seit 1995 wurdenvon verschiedenenArbeitsgruppenumfangreicheUntersuchungen zur Katheterbehandlungder HOCM durchgefu¨hrt. Die folgendeArbeit gibt eineÜbersicht.

Technik

Gemeinsamist denBezeichnungendasgleichgebliebeneprimare Behandlungskonzept; d.h. die Injektion von ab-solutemAlkohol in einenproximalenSeptalastdesRa-mus interventricularis anterior nach vorherigerBallon-okklusion mittels ublicher PTCA-Technik.Unterschied-lich ist dasAuswahlverfahren fur den Fall, dassmehre-re proximaleSeptala¨stezur Verfugungstehen(Vorgehennach hamodynamischen Kriterien oder echokardiogra-phischenKriterien (7, 12, 14, 20, 23, 25, 37).

Die injizierte Alkoholmengewurdemit ZunahmederErfahrung deutlich reduziert und betragt heute meistzwischen1,5 und 4 ml, im Mittel an unsererKlinik beiden letzten100 Fallen 2,3ml (25). VerfeinerungenderTechnik fuhrten in unsererArbeitsgruppeferner zu nurnoch partiellerOkklusion einesSeptalastesin Form ei-ner „superselektiven“ Injektion in Seitena¨sten des ge-wahlten Septalastes.Das Abflussverhaltenvon pro-beweise injiziertem Kontrastmittel, verabreicht zurIschamieversta¨rkung, wird zur Quantifizierungder Al-koholmengeund zur Frageder mehr proximalenoderdistalenPositionierung des Ballons im gewahlten Sep-talastverwendet(14, 25).

BesondereBedeutung kommt dem postextrasysto-lischenGradientenzu, da gezeigtwerdenkonnte,dassdieser signifikant mit dem nicht invasiv gemessenenGradientenunter korperlicher Belastungkorreliert (22,25). Eine reproduzierbare Induktion der Extrasystolenerfolgt wahrend der therapeutischenSitzung am guns-tigsten durch die programmierte Ventrikelstimulation(12, 20, 23 ).

Vereinzeltfindensich Versuche,bei denenstattabso-lutem Alkohol eineSeptalastokklusiondurch Embolisa-tion, d. h. durch Injektion von PolyvenylalkoholschaumPartikeln(41) oder mittels Perikardbeschichtetemstentvorgenommenwurde(9).

Klinischeund hamodynamischeEffekte

Folgendeund nach bisherigenLangzeituntersuchungenanhaltende,bei einemTeil der Patientenerst nachMo-natenoder nachRe-Eingriff (8, 12, 25, 30, 37) eintre-tende,signifikanteklinischeund hamodynamische Bes-serungenwurdenbeschrieben(8, 12, 13, 15, 17, 23, 25,27, 30, 32, 37, 41): Abnahmeder Belastungsdyspnoe(Reduktion des NYHA Stadiums)mit hohem Anteil

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sich,zum großenTeil erheblich,gebessertfuhlenderPa-tienten (90%), Ruckgangder pectangino¨sen Beschwer-den, Ruckgangdes Anteils der Patientenmit positiverSynkopenanamnese,Zunahmeder Belastungskapazitat.

DieseVeranderungengingeneinhermit einerZunah-me der Sauerstoffaufnahme, einem Ruckgang der Mi-tralinsuffizienz, einer Abnahme des enddiastolischenDruckes,einer Zunahmedes cardiac index und einerAbnahmedesPulmonalarterien Mitteldrucks. GefundenwurdendieseBesserungenin Ruhewie unterergometri-scher Belastung(12). Weitere Änderungenwaren einRuckgangder Vorhofgroße (7, 15) und eine Besserungder diastolischenFunktion(32).

Der intraventrikulare Gradientreduziertsich im Mit-tel erheblichwahrendder therapeutischenSitzungsowieweiter bereits innerhalbder erstenzwei Wochen nachTASH (8, 12, 17, 23, 37, 38). Die Besserungengeltenfur jungerewie fur altere Patienten,fernerfur Patientenmit und ohneRuhegradient(22, 25). Etwa 15% der Pa-tienten benotigen im Verlauf einen Re-Eingriff mittelserneuterTASH.

ÄnderungendesAusflusstraktesdeslinken Ventrikels

TASH induziert eine deutlichesubaortal– septale,um-schriebeneKontraktionsstorung des linken Ventrikels,quantifizierbar durch eine Reduktionder Verkurzungs-fraktion desim Verlauf gering zunehmenden enddiasto-lischen Durchmessersdes linken Ventrikels (15, 23).Die Dicke des Septumwulstesverringertsich erheblich(8, 12, 13, 17, 23, 26, 27, 36), vor allemerkennbarmit-tels transosophagealer Echokardiographie (23) undMagnetresonanztomographie(17, 36, 38).

Die Alkohol induzierte subaortaleMyokardnekroseist nachPET- und SPECT-Untersuchungen (23) deslin-ken Ventrikelsrelativ gering(6%) und korreliertsignifi-kant mit der im Vergleich zum ublichenInfarkt abnormfruhzeitigenErhohungder Phosphokreatinkinase Aktivi-tat im Serum,demRuckgangder Septumdicke,der Re-duktion des Gradienten,dem Ausmaß der regionalenKontraktionsstorung und der Zunahme des Ausfluss-straktes bezogen auf den mittels transosophagealerEchokardiographieermitteltenQuerschnitt (23).

Histologischzeigt sich ein atypischesInfarktbild, dasvor allem durch perinekrotische,nicht im Infarktnekro-sezentrumselbst stattfindendeUmbauprozesse (Rund-zellinfiltrate bzw. Fibrosierung) charakterisiertist (12,25). DieseanatomischenVeranderungenlassenauselek-trophysiologischerSicht die Frageder Induktion einesarrhythmogenes Substratsoffen. 24 Stunden Holter-untersuchungen sowie elektrophysiologische Unter-suchungenmit programmierterVentrikelstimulation vor,14 Tageund 7 MonatenachTASH ergabenkeine Hin-weiseauf eine nach TASH gesteigerteelektrischeVul-nerabilitat (12, 25).

Die klinischeBesserunglasstsich durchdie genann-ten hamodynamischenund strukturellenVeranderungen(therapeutisches remodeling (15, 23)) und moglicher-weisedurch einengunstigenEinflussauf die autonomeDysregulationbei HOCM verstehen(25, 34).

Komplikationen und Prognose

Die GesamtrateTASH- bedingter, gravierenderperiinter-ventionellerKomplikationenim Krankenhausbetragt ein-schließlichderAnfangszeitvon TASH, alsodemBeginnder„Lernkurve“ etwa10%(24,25).Die Komplikationensind Einzelfalle wie schwererKoronarspasmusunmittel-bar nachUntersuchungsende, Kammerflimmern,plotzli-cherunerwartetertotalerav-BlockundInfektioneninner-halbdererstenTagenachTASH, fernerVentrikelperfora-tion und Armvenenthrombosenach Herzschrittmacher-implantation.Die Krankenhausmortalitat liegt nachUm-frageergebnissenundLiteraturangabenbei1,8%(24,25).Sie ist damit geringerals die der chirurgischenHOCMBehandlung(24, 35) und die der chirurgischenBehand-lung von Herzerkrankungengenerell(42). Diesgilt auchfur die 90erJahre(24,35, 42).Von dengenanntenKom-plikationenausgeschlossen sindPatientenmit nicht uner-wartetem,nachTASH persistierendemtotalemav-Block,dadiesernachTASH wie nachchirurgischerBehandlungeher einer zu erwartendentherapeutischenKonsequenzals einerKomplikation entspricht(24, 25). Die Ratedermit einemSchrittmacher versorgten Patientennachchi-rurgischer Therapieentsprichtder Rate der dauerhaftSchrittmacherabhangigen Patientennach TASH (unter10%)(24, 37). Die SchrittmacherImplantationsratenachTASH ist je nach Zentrum unterschiedlich hoch undhangtdavonab,wie vieleTagenachdemtherapeutischenEingriff auf die meistrascherfolgende,durcheinepassa-gere externeSchrittmacher Therapieuberbruckte Erho-lung des Reizleitungssystemsgewartetwird. ArgumenteinergroßzugigenSchrittmacher-Indikationist die Beob-achtung,dasses im Langzeitverlauf nachTASH – wienach operativerBehandlung – zu einem unerwartetenplotzlichen totalen av-Block kommen kann (berichtetwurdebisheruber drei Patienten(8, 24, 25, 30)), fernersollendurcheine fruhzeitigeSchrittmacher-Implantationmogliche Komplikationeneinerlangerenpassagerexter-nenSchrittmachertherapieverhindert werden.

Bei vier PatientenauseinemGesamtkollektiv von et-wa 450 Patientenmit einer maximalenBeobachtungs-zeit von 4,5 JahrenwurdebishernachKrankenhausent-lassungvon einem plotzlichen Tod bzw. von einer er-folgreichenReanimation berichtet,ohnedassdiesFolgeeiner schweren,nicht kardialenBegleiterkrankung war.Einer der vier Patientenkonnte erfolgreich reanimiertwerden(30), drei verstarben,davonein Patientmit pra-existentergeringerKoronarstenosean einem Myokard-infarkt (8) und zwei Patientendes eigenenKranken-

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gutesvier Wochenbzw. 6 MonatenachTASH (Publika-tion in Vorbereitung). Die Frage,in wieweit es sich –ahnlich wie postoperativ(24, 35) – dabeium TASH –bedingteEreignisse oder um den naturlichen, durch ei-nen plotzlichen Herztod komplizierten Krankheitsver-lauf handelt,ist bishernicht zu beantwortenund bedarfweiterhin sorgfaltiger Nachbeobachtungen. In Langzeit-untersuchungen uber große Zeitraume wird zu klarensein,ob die relativ schlechtePrognosevon nur medika-mentos behandelten HOCM Patientenim fortgeschritte-nen Krankheitsstadium(29) nachTASH ebensoverbes-sert wird, wie dies vergleichende, nicht randomisierteUntersuchungen nach Operationergaben(24, 35). Diebisherigen post-TASH-Ergebnisse sprechen fur eineahnlich wie postoperativgebessertePrognose.

Indikationund Qualitatskontrolle

Nach bisherigen Arbeiten ging die TASH-Indikationvon fortgeschrittenen, erheblich symptomatischen undmedikamento¨s sowiedurcheventuelleSchrittmacherthe-rapie (24, 25) nicht ausreichendzu behandelndenKrankheitsstadien bei Patientenmit typischer HOCM(subaortaleForm (23)) aus,also von Patienten,bei de-nen vor der TASH-Ära eine chirurgische Behandlungdurchgefu¨hrt wurde (24, 25, 40). In Anbetrachtmogli-cher Komplikationen sollte TASH weiterhin auf dieseIndikationbeschra¨nkt bleiben(24, 25, 40). Eineprophy-laktische Behandlung bei fehlenderoder nur maßigerSymptomatikware durch die heute verfugbare Daten-lagenicht abgesichert,auchwennder naturliche VerlaufdieserPatientenmit erheblichenKomplikationeneinher-gehenkann(29).

Was geschahseit 1995 bzgl. Validierungund Quali-tatskontrolle?1997 wurdeeinerandomisierte,vor allemdem Vergleich TASH-Herzschrittmachertherapiedienen-de Studie initiiert (Hypertrophisch ObstruktiveCardio-

myopathieAblations Pacing (HOCAP-Studie, Studien-zentrumBielefeld).Der Einschlussder Patientenwurdeinzwischenabgeschlossen. Die Auswertungder Ergeb-nissewird nacheiner z. Zt. noch laufendenNachbeob-achtungder Patientenvon mindestenseinemJahrerfol-gen. In Anlehnungan das PTCA-Register der ALKKwurde ferner von der DeutschenGesellschaftfur Kar-diologie– Herz-und Kreislaufforschung1997ein natio-nales multizentrisches Register zur interventionellenTherapieder HOCM etabliert(Beginn1. 10. 1997).DiePublikationder ersten2-Jahresanalysender Akutergeb-nisse(1. 10. 1997–30.9. 1999,279 Patienten,10 Zen-tren) ist in Vorbereitung.

Diagnose, Differentialdiagnose (Typisierung derHOCM, Abgrenzungfur die TASH nur bedingtgeeig-neteratypischerFormen,Ausschlusseiner „sekundarenHOCM“ z.B. bei zusatzlich subaortal membrano¨serAortenstenose), Indikationsstellung und Technik erfor-dern besondereErfahrung.In Anbetrachtder relativenSeltenheitder Erkrankungerscheintdanacheine Kon-zentrationder katheterinterventionellenTherapie– ahn-lich wie bei operativerBehandlungder HOCM und in-terventionellbei anderenrelativ seltenenErkankungen–auf wenigeZentrensinnvoll. Obwohl die TASH in Zen-trenmit großerErfahrunginzwischenalsRoutineverfah-ren durchgefu¨hrt wird, bedarfsie als zwar vielverspre-chende,aber neue Behandlung, weiterhin einer Erfas-sungmit sorgfaltiger Verlaufsbeobachtungder Patienten.Das Registerder DeutschenGesellschaftfur Kardiolo-gie (DatenkoordinierungszentrumStadtische KlinikenKassel) bietet die notwendigenVoraussetzungen.DieTeilnahmealler TASH durchfuhrendenZentrenan die-sem Registerware sehr zu begrußen. Auch eine Aus-weitung des Registers auf Europaischer Ebene warezweifellosein wichtiger Beitrag zur Qualitatssicherung.Unabhangig davonstellt die TASH zweifellosein neuesGebietumfangreicher klinischerForschungdar.

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