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PraxisrelevanteProktologie
12. Zürcher Oberländer Gastromeeting30.8.2012
Proktologie
Dr. H.U. Ehrbar, Rüti
Beratungstelefon zum Thema
Hämorrhoiden
Proktologie - DD
Proktologie- Anamnese
• Beschwerden? � was, wann, wie lange• Blut? �am Papier, im WC, tropfend, auf Stuhl• Stuhlverhalten• Inkontinenz, Urin/Stuhl, Schmieren• Begleiterkrankungen (GI, UG, Derma, IM)• Begleiterkrankungen (GI, UG, Derma, IM)• Allergien• Medikamente• Sonstiges: Sport, Beruf, Sexualverhalten
Untersuchung
Proktologie- DD
Anatomie des Rektum
Rektum
Innere Hämorrhoiden
Anoderm
Sphinkter internusLinea dentata
Sphinkter externus
Linea dentata
Analer Venenplexus
Intersphinktäres Spatium
Anocutane Grenze
Programm
• Hämorrhoiden• Analthrombosen• Fissuren• Fisteln – Abszess• Analekzem• Analekzem
• spezielle KH Bilder und DD
39 jährige Patientin
• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren
39 jährige Patientin
• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren • gel. Blut am Papier• keine Schmerzen, normaler Stuhlgang
39 jährige Patientin
• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren • gel. Blut am Papier• keine Schmerzen, normaler Stuhlgang
• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I
39 jährige Patientin
• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren • gel. Blut am Papier• keine Schmerzen, normaler Stuhlgang
• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I
• ���� Koloskopie
39 jährige Patientin
Analer Blutabgangob frisches oder altes Blut :
Bitte nie ohne Bitte nie ohne Abklärung
behandeln !!!
Hämorrhoiden – Ätiopathogenese - Funktion
• genetische Disposition:� Venöse Stauung im C. cavernosum recti
• Begünstigende Faktoren:• Obstipation• Pressen• sitzende Tätigkeit• Adipositas• hoher Sphinktertonus• falsche Hygiene• Gravidität• Bindegewebsschwäche
Hämorrhoiden - Einteilung
Grad I Proktoskopisch sichtbarGrad II nach aussen prolabierend, insb. beim
Pressen, spontane RepositionGrad III Prolaps, digitale Reposition möglichGrad IV prolabierte innere, nicht reponierbare H.Grad IV prolabierte innere, nicht reponierbare H.
Hämorrhoiden - Anatomie
Hämorrhoiden - Symptome
• Symptome durch vergrösserte oder normal grosse H.
• Blut am Papier• Blut tropfende oder spritzend
• Pruritus , Brennen, Nässen � Dermatitis, Inkontinenz
• Schmerzen, z.B. beim Stuhlgang oder Sitzen
• Prolaps
Hämorrhoiden – Symptome – DD - Prolaps
• Hämorrhoiden• Analpapille• Fibrom• Polypen• Polypen• Rektumprolaps
Hämorrhoiden – Symptome – DD- Prolaps
Hämorrhoiden – Symptome – DD- Prolaps
Hämorrhoiden – Therapie
• Allgemeine Massnahmen
• topische Behandlung
• Proktolog. Massnahmen
• Operation• Operation
wrong defecation behaviour
Hämorrhoiden – Therapie
• Allgemeine Massnahmen• Stuhlregulation :
• Ernährung• Ballaststoffe: - Leinsamen/H20
- Colosan mite (Karaya Gummi)- Metamucil (Plantaginis Samenschale)- Metamucil (Plantaginis Samenschale)
• Laxativa: - Macrogol (Transipeg, Movicol)- Mg Hydroxid (Mg San Pellegrino)
• Biofeedback • Hygiene :
• H20• keine Feuchttüchli• kein Recyclingpapier
• Ernährung :
Hämorrhoiden – Therapie
• topische Behandlung•Suppositorien•Salbe/crème•Behandlung der Entzündung
Hämorrhoiden – Therapie
• Proktolog. Massnahmen• Gummibandligaturen• Mukosektomie
• Operation• klass. Hämorrhoidektomie• Staplerhämorrhoidektomie nach Longo• HAL
Hämorrhoiden – Therapie
• Gummibandligaturen
Hämorrhoiden – Therapie
• GummibandligaturenVorteile: - billig
- nicht invasiv- ambulant
Nachteile: - SchmerzenNachteile: - Schmerzen- häufig wenig effektiv- Blutungen
Hämorrhoiden – Therapie
• Mukosektomie
Hämorrhoiden – Therapie
• Mukosektomie
Hamorrhoiden - Therapie
• Staplerhämorrhoidektomie nach Longo
Hämorrhoiden – Therapie
• HAL (Hämorrhoididen Arterien Ligatur)• RAR (Rekto Anal Repair)
HAL RAR
Hämorrhoiden – Therapie- Post OP Prognose
• konventionelle OP• Rezidive 1%
• Longo• Rezidive 6% (n.6-48 Mten)
Tjandra JJ. Dis ColobnRectum 2007; 50: 878
• Rezidive 6% (n.6-48 Mten)
• HAL/RAR:• 11% Rezidive (n.12 Monaten)
Giordano et. al. Dis ColobnRectum 2009:;52: 1665
Tjandra JJ. Dis ColobnRectum 2007; 50: 878
Hämorrhoidal - Thrombose
• Stadium : akut (1.-2.Tag)
Hämorrhoidal - Thrombose
• Stadium : akut, perforiert
Hämorrhoidal - Thrombose
• Stadium : subakut (2. -? Tag)
Hämorrhoidal – Thrombose
• Stadium : akut: TherapieLA: 5ml Lidocain 1%/Epinephrin
Streuli+ 0,5ml Na Bic 8,4%
�Excision�Excision- schonen- ausduschen- Stuhlregulation
cave:Rezidive
Hämorrhoidal – Thrombose
• Stadium : akut: Therapie
- Analgesie- schonen- ausduschen- Stuhlregulation- Stuhlregulation
cave:5-10% RezidiveMarisken
vollst. proktolog. Untersuchungev. Ligatur
Hämorrhoidal – Thrombose
• Stadium : subakut: Therapie
- Analgesie mit NSAR- schonen, Kälte- Stuhlregulation- Daflon3x2 Tabl./d- Heparinol/Lyman 3-5x/d
cave:•Incision•Rezidive•Marisken
Hämorrhoidal – Thrombose
• Stadium : akut , perforiert: Therapie
nur wenn Schmerz und Blutung:�Excision- schonen- ausduschen- Stuhlregulation
cave:Rezidive
Rektum
SchmerzThrombose mit Verbindungzwischen Plexus
Ausgedehnte prolabierende Hämorrhoidal –Thrombose
Schmerzzwischen Plexus hämorhoidalis und Plexus venosus inferior
Chronische Analfissur
Diagnose:
• typ. Anamnese• Defäkationsschmerz• Blut am Papier, tropfend• Blut am Papier, tropfend
• Inspektion
• Palpation:
Chronische Analfissur
Therapie:
• Stuhlregulation
• Nifedipin crème 0,2% (Rose)• Nifedipin 0,2%/Lidocain 2%• Glyceryltrinitrat (GTN)0,2%)�3x/d in Analkanal (Fingerlinge)�4-8 Wochen
cave: Compliance
Chronische Analfissur
Therapie:
• Carbostesin 0,5% 5ml
• Botulinumtoxin A• Botulinumtoxin A
Chronische Analfissur
Therapierefraktäre Fissuren: DD• Anatomie � Marisken, Papillen � Op• hoher Tonus• Sexualpraktiken• sekundäre Fissuren: - M. Crohn• sekundäre Fissuren: - M. Crohn
- Tbc- Lues u.a.- Fistel- Karzinom
• � abklären
Analfistel - Abszess
Analfistel - Abszess
• Seit 2 Wochen anale Schmerzen• Stuhlgang massiv schmerzhaft• Schwellung
• calor• rubor• dolor
� notfallm. Entlastung
Analfistel - Abszess
• Proktodealdrüsen zw. Mm.internus und externus
�münden in Krypten d. L. denta
Fistelverlauf
submukös intersphinkter transspinkter supralevatorischextrasphinkter
Analabszess
Abklärung mittels Endosono
Perianalabszess Fistelgang
Fistelgang - Setondrainage
�sekundäre OP: - Fistelexcision oder Spaltung- Mukosaflap
Fistelgang – Therapie – Plug
Kollagenplug«Zapfen»vomSchweinedarmSchweinedarm
Analdermatitis
• Pruritus• Brennen• Blut am Papier• Unruhe, Schlafstörungen• Unruhe, Schlafstörungen
Analdermatitis
Analdermatitis – Aetiologische Faktoren I
• Analhygiene (zuviel, zuwenig, falsch)• Seifen, Duschmittel• Salben � Kontaktekzem• Feuchttücher• Recycling Papier• Recycling Papier• Kosmetika, Intimspray• Textilfarben• strings• ev. Nahrungsmittelallergien
Analdermatitis – Aetiologische Faktoren II
• Hämorrhoiden• Marisken• Fissuren, Fisteln• Prolaps• Hauterkrankungen (atop. Ekzem, etc)• Hauterkrankungen (atop. Ekzem, etc)
• Mitbeteiligung von Pilzen
Analdermatitis - DD
Psoriasis inversa M. Bowen
Analdermatitis - DD
Lichen sclerosus et atrophicansatopisches Ekzem
Analdermatitis – weitere DD
• Lues, GO, Herpes• Condylome, Moluscum contagiosum• Tbc• extramammärer M. Paget• M. Behcet• M. Behcet• Neoplasien (Melanom, Plattenepithel CA)
• weitere seltene Hauterkrankungen und Neoplasien
Analdermatitis – Therapie I
• Behandlung von Begleiterkrankungen
• richtige Analhygiene:- Reinigung mit Wasser � Geberit- keine Seife, oder pH neutral, rückfettend (Prurimed)- keine Feuchttücher, Kosmetika, Öle- keine Feuchttücher, Kosmetika, Öle- keine Weichspüler- kein Recyclingpapier- weisse Baumwollwäsche, cave strings
Analdermatitis – Therapie II
• Pilz Elimination• Superinfekt• Steroide
• Hautschutz
� topische Behandlung:�z.B. Pevisone, Imacort, Triderm 3 Wochen� z.B. Tannohermal Lotio, Bepanthene
�später Zinksalbe: Multilind, Oxyplastin
� Kaliumpermanganat Sitzbäder
Analdermatitis – Therapie/Zusatzabklärungen
• systemische Pilzelimination: Itraconazol, Diflucan, 1-2 Wo
• IgE/Eosinophilie – allergolog. Abklärungen
• Parasiten (Oxyuren)• Parasiten (Oxyuren)
• � falls nicht besser: - PE zum Ausschluss einer Dermatose- STD-Abstrich/Sexualpraktiken
41j. Patient
• 1993 unspez. Kolitis• 2004 Hufeisenabszess � OP
� Koloskopie unauff. • 2005 Rezidiv Fistel
• 9/2011 - anale Schmerzen, Schmerzen in der Leiste• 9/2011 - anale Schmerzen, Schmerzen in der Leiste- subfebrile Tempi, vermehrte Stuhlfrequenz- Blutauflagerungen und Schleimabgänge- ständiger Stuhldrang
41j. Patient
Rektum Rektum
41j. Patient
distaler Rektum, Linea dentata - Analkanal
41j. Patient
41j. Patient
• Histo: unklare Entzündung, wenig Strukturveränderungeinzelne Riesenzellen, einzelne Granulome
DD: - Infekt (Tbc)- mechanische Schädigung, Prolaps- IBD, indeterminate, eher Crohntyp
• Stuhlbact./Parasiten neg.
41j. Patient
• Therapie: Salofalk supp, Nifedipine crème
• 11/2011Verlauf: weniger Symptome, Befund eine Spur besserHisto idem
• 1/2012 wenig Beschwerden, Befund/Histo idem• 1/2012 wenig Beschwerden, Befund/Histo idem
� weiteres Vorgehen, DD?
- GO- Lues- Chlamydia trachomatis- Herpes- Ureaplasma urealyticum; Mycoplasmen
41j. Patient
• PCR: Chlamydia trachomatis
• Serologie: Chlamydia trachomatis IgG 20,8 U (<8,5)IgA 10.9 U (<8,5)
• Lymphogranuloma venerum Proktitis
• Therapie: 2x100mg Doxycyclin für 3 Wochen
• Verlauf 3/2012: beschwerdefreiPCR: negativ
41j. Patient
Chlamydia trachomatis / Lymphogranuloma venerum
• Tropen/Subtropen• 2-10% der genitalen Ulzera• Chlamydia trachomatis Serotypen L1-3
• 3 Stadien• 3 Stadien1. Stadium nach 2 Wochen Inkubationszeit
� schmerzlose Papel �� oberflächliches Ulkus �� rasche spontane Abheilung
•
Chlamydia trachomatis / Lymphogranuloma venerum
2. Stadium:• LN Schwellung lokoregional (schmerzhaft)• Rötung über LN• Einschmerlzung, weissliche Sekretion, pus• ev. grippale Allgemein - Sy
• femorale und inguinale LN• � Furchenbildung Lig. ing.• � groove sign
Chlamydia trachomatis / Lymphogranuloma venerum
3. Stadium:• Chron. Ulzera, Fibrosen, Strikturen� fibrotische Proktitis, Fisteln, Abszesse, Strikturen� Elephantiasis des männl. und weibl. Genitale
Condylome
Condylome
Condylomata acuminata (Feigwarzen)
• HPV Typ 6/11• gesamte Anogenitalregion untersuchen• Partner untersuchen• HIV
• Therapie• medikamentös: Aldara• Laser, Hitze, Kryotherapie, APC
• Regelmässige Kontrollen: «Rezidive»
Condylome
Condylome
• Condylome bei intim - Rasur
Condylome
• Condylome am männl. und weibl. Genitale
Praktische Proktologie - Fazit
• Anamnese oft schwierig/mühsam• proktolog. Untersuchung
�Weichen richtig stellen�was häufig ist, ist…..
• differenzierte Therapie• differenzierte Therapie• bei mühsamem Verlauf � DD• STD werden häufiger