G‹R‹fi

Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES),eklampsi-preeklampsi, hipertansiyon, ilaç intoksikas-yonlar› ve birçok metabolik hastal›¤a ba¤l› olarakgeliflebilen bir tablodur. PRES, ilk kez 1996 y›l›ndaHinchey ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.1

Bu tablo posterior ensefalopati, oksipitoparietalensefalopati, toksemik posterior ensefalopati gibibirçok isimle de bilinmektedir.2 Etiyolojik faktörlerhipertansiyon, eklampsi-preeklampsi, immünsüp-resif ve kemoterapötik ilaç (Siklosporin-A,Takrolimus, ‹nterferon alfa, Kortikositoroid, vb.)tedavisi, nöbeti takip eden postpartum dönem,böbrek hastal›klar› (lupus nefriti, akutglomerülonefrit, hemolitik üremik sendrom,trombotik trombolitik purpura, vb.) olaraks›ralanabilir.1,2,3,4,5,6 Etiyolojik faktörlere ba¤l› olarakbeyin dokusunda geliflen vazojenik ödem,patofizyolojinin temelini oluflturur. Beyni akut kanbas›nc› yüksekliklerinden koruyan sempatik uyar›m,beyin arka dolafl›m sisteminde ön dolafl›m sisteminegöre daha yetersizdir. Öykü, klinik bulgular ve

nöroradyolojik incelemeler ile tan› konur. Kranialmagnetik rezonans görüntülemelerde (MRG) T2a¤›rl›kl› kesitlerde beynin arka bölgelerinde gözlenenhiperintens lezyonlar, ADC (apparent diffusioncoefficient) görüntülerde geliflen ödemin türünegöre hipo ya da hiperintens görülebilir. Ender olarakserebellum, beyin sap›, bazal ganglionlar ve frontalalanlarda da ödem saptanabilir.

Bu yaz›da, postpartum dönemde status epileptikustablosuna giren ve klinik, nöroradyolojik bulgular› ilePRES tan›s› konulan, ancak tek bir hipertansif atakd›fl›nda hiçbir risk faktörü olmayan bir olgusunulmakta ve literatür eflli¤inde tart›fl›lmaktad›r.

OLGU

28 yafl›nda kad›n olgu, ikinci gebeli¤inde uygulanansezaryen operasyonu sonras› kad›n hastal›klar›do¤um klini¤inde izlenirken, postpartum on birincisaatte jeneralize tonik klonik nöbet (JTKN) geçirmeflikâyeti ile klini¤imizce konsülte edildi ve üçüncüJTKN ard›ndan status tablosu geliflmesi üzerineyo¤un bak›m ünitemize nakledildi. Öz ve soygeçmiflinde özellik saptanmad›. Her iki gebeli¤indede doktor kontrolünde olan olgunun takiplerindeherhangi bir patolojik bulgu saptanmad›¤›, sezaryenoperasyonu s›ras›nda bir kez tansiyon arteryelinyüksek saptand›¤› (180/100 mmHg), ancak dahasonra normale döndü¤ü belirtildi. Olgunun ilknöbeti ard›ndan çekilen kranial bilgisayarl›tomografide (BT), bilateral parietal bölgelerdekortikal-subkortikal alanlarda ve sa¤ talamustahipodens lezyonlar tespit edildi. Çekilen kranialMRG’de ise pons, mezensefalon, bilateraloksipitoparietal ve frontal lokalizasyonda kortikal-subkortikal yerleflimli T2 hiperintens lezyonlarsaptand› ve bulgular öncelikle posterior reversiblensefalopati ile uyumlu bulundu (fiekil 1). Venözinfarkt ay›r›c› tan›s› amac›yla çekilen kranial MRvenografisi normal s›n›rlarda bulundu. Nöbetlerikontrol alt›na al›nd›ktan sonra yap›lanelektroensefalografi (EEG) tetkikinde patolojik bulgusaptanmad›. Rutin biyokimyasal tetkikleri normal

s›n›rlarda idi. Etiyolojiye yönelik bak›lan karaci¤er veböbrek fonksiyon testleri, hemoglobin hematokrit,trombosit say›s›, kanama diatezine yönelik tetkiklerile idrar protein miktar› normal s›n›rlarda bulundu.Vaskülitik ve serolojik belirteçlerde anlaml› patolojikbulgu saptanmad›. Hasta klini¤imize al›nd›¤›ndaki ilknörolojik bak›s›nda bilinci kapal›yd›, a¤r›l› uyaran ileyüzünü buruflturuyor ve anlams›z sesler ç›kar›yordu,pupiller normoizokorik, ›fl›k reaksiyonu bilateralpozitif, göz dibi bak›s› ola¤an, sa¤da spontanhareketleri mevcuttu. Kas gücü solda üstte 2-3/5,altta 1-2/5 olup solda Babinski pozitif bulundu.Klini¤imizin yo¤un bak›m biriminde izleme al›nanhastaya antiödem tedavi uyguland› ve 2 mg/kgdozdan fenitoin infüzyonu yap›larak nöbetlerikontrol alt›na al›nd›. ‹dame antiepileptik tedavisi 800mg/gün karbamazepin ve 300 mg/gün fenitoinolarak düzenlendi. Üçüncü gün fenitoin dozuazalt›larak kesildi. ‹zleminde nöbeti gözlenmeyen

olgunun bilinci tamamen aç›ld›, sol hemiparezisidüzeldi. Befl gün sonra tekrarlanan kranial MRG’deponsta sol paramedian alanda, bilateraltalamuslarda, serebral hemisferlerde, özellikleposteriora yak›n bölgelerde T2 hiperintenslezyonlarda bir önceki tetkike göre belirgin gerilemesaptand› (fiekil 2). Tekrarlanan EEG’sinde patolojigözlenmedi.

Klini¤imizde yatt›¤› süre içinde tansiyon arteryelde¤erleri normal s›n›rlarda seyreden olgu, klinik vegörüntüleme tetkiklerindeki düzelme göz önüneal›narak taburcu edildi.

fiekil 1. Olgunun baflvurusunda çekilen kranial MRG’de pons,mezensefalon, bilateral oksipitoparietal ve frontal lokalizasyondakortikal-subkortikal yerleflimli, flair ve ADC kesitlerde hiperintenslezyonlar görülmektedir.

fiekil 2. Olgunun uygulanan tedavi sonras›nda tekrarlanan kranialMRG’sinde T2 a¤›rl›kl› görüntülemelerde difüzyon, flair ve ADC a¤›rl›kl›görüntülerde lezyon alanlar›nda belirgin gerilemifl hiperintens sinyalde¤ifliklikleri görülmektedir.

Bir ay sonra tekrarlanan kranial MRG’sinde tümlezyonlar›n kayboldu¤u görüldü (fiekil 3). Nöbetolmamas›, MRG’de lezyonlar›n tamamen kaybolmas›ve EEG’sinin normal olmas› nedeniyle antiepileptiktedavi bir ay içinde azalt›larak kesildi.

TARTIfiMA

Olgumuzun gebelik dönemi takipleri ve klinikizlemimizde bak›lan biyokimyasal tetkiklerinde tespitedilmifl metabolik hastal›¤› bulunmamaktad›r vepreeklampsi-eklampsi ve HELP sendromuna yönelikkan ve idrar tetkiklerinde patolojik bulgusaptanmam›flt›r. Yaln›z, sezaryen operasyonus›ras›nda bir kez tespit edilmifl bir hipertansiyonata¤› mevcuttur.

PRES, bafla¤r›s›, konfüzyon, nöbet geçirme,görmede bulan›kl›k (normal pupiller refleks ve gözdibi bak›s›n›n oldu¤u ve arakl›kl› olabilen, vizüelhalüsinasyonlar›n olabildi¤i) ve kural olmasa dahipertansiyon ile karakterizedir.2,3,5,6 Olgumuz nöbetgeçirme ile baflvurmufl olup nörolojik bak›s›ndabilateral ›fl›k refleksi pozitif ve göz dibi bak›s› normalbulunmufltur.

Bu sendromun patofizyolojisi tam olarakayd›nlat›lamam›fl olsa da hiperperfüzyon teorisikabul görmektedir. Bu teoriye göre, beyinotoregülasyonu ile beyin kan ak›m› sabit tutulmayaçal›fl›lmakta ve burada da belirgin rolü sempatiksistem etkisi ile arterioler sistem oynamaktad›r.Sistemik kan bas›nc› art›fl› sonras›nda arteriolersistemin sempatik sistem uyar›m› ile kas›l›p beyne

fiekil 3. Olgunun 1 ay sonra çekilen kontrol kranial MRG’lerinde T2, flair ve difüzyon a¤›rl›kl› görüntülerde lezyonlar›n kayboldu¤u izlenmektedir.

kan ak›m›n›, yani hiperperfüzyonu engellemesitemel mekanizmad›r. Belirli eflik de¤er afl›l›nca isekas›lan arterioller daha fazla kas›lamay›p, kan bas›nc›ile dilate olmakta ve beyin parankimine s›v›,makromoleküller ve eritrositler s›zmaktad›r. Beyinkorteksi daha organize oldu¤u için çok miktardaödeme direnç gösterebilirken, kan beyin bariyeriy›k›l›m› ile ödem subkortikal alana yay›lmaktad›r.Ayr›ca sempatik sistemin posterior sirkülasyondaanterior sirkülasyona göre daha zay›f olmas› nedeniile etkilenim bask›n olarak posterior alanlardaolmaktad›r. Kan beyin bariyerinin organizasyonu ileödem kortikal beyaz cevherden yavafl yavafltemizlenmektedir.5 Kranial MRG’de FLAIR ve T2a¤›rl›kl› görüntülerde posterior serebral bölgelerde,bilateral kortikal-subkortikal hiperintens lezyonlar›nvarl›¤› ile karakterizedir.2,3,4,6 ‹leri olgularda beyin sap›,serebellum, bazal ganglionlar ve frontal loblarda dalezyonlar izlenebilir.7 Olgumuzda kranialgörüntülemelerde tespit edilen lezyonlar posteriorsistem yan›nda serebellum, beyin sap›, bazalganglionlar ve frontal bölgede tespit edilmifl olup,bu durum beyin otoregülasyonundaki ileri derecedeetkilenmeyi iflaret etmektedir.

Baz› yazarlarca vazojenik ödemin fliddetine ba¤l›olmaks›z›n da beyin derin yap›lar›n›n etkilenebildi¤i7

ve geri dönüflümlü bir sendrom olas›l›¤› yan›nda baz›olgularda daha malign seyretti¤i, tan› koyman›n veuygun tedavinin oldukça belirleyici oldu¤u ifadeedilmekte, bu nedenle de bu sendromun ad›nda yeralan posterior ve reversibl tan›mlamalar›n›ngünümüzde kuflku ile karfl›lanmas› gerekti¤ibelirtilmektedir.8,9

PRES ay›r›c› tan›s›nda bilateral posterior lobinfarktlar›, serebral venöz tromboz, herpes virus vedi¤er ensefalitler, serebral vaskülitik etkilenme,mitokondriyal ensefalopati, hipertansif ensefalopati,hipoglisemi ve hiponatremiye ba¤l› serebraletkilenme akla gelmelidir.2 Olgumuzda kranial MRvenografi ile sinüs ven trombozu, difüzyon a¤›rl›kl›ve ADC görüntülemeleri ile venöz veya iskemikinfart, hikâye, kranial görüntüleme özellikleri ve

laboratuvar bulgular› ile enfeksiyöz süreçd›fllanm›flt›r.

T2 a¤›rl›kl› görüntüleme ile vazojenik ve sitotoksiködem ayr›m› yap›lamaz. Bu ayr›m diffüzyon a¤›rl›kl›ADC görüntüleme yöntemi ile sa¤lanabilir ve herPRES olgusunda mutlaka ADC haritalamakullan›lmal›d›r.2,4,5,10 Ayr›ca s›k olmamakla birlikte,PRES olgular›nda iskemik hasar ödeminmikrosirkülasyonu bozmas› sonucundagörülebilmektedir ve bu olgularda özellikle ADCharitalamas› gerekmektedir.3 ADC görüntülerdevazojenik ödem hiperintensite gösterirken,sitotoksik ödem hipointens görülecektir ki,hipointensitenin saptanmas› geri dönüflümsüzlü¤ünerken iflareti olabilmektedir.10,11 Olgumuzun kranialgörüntülemelerinde pons, mezensefalon, bilateraloksipitoparietal ve frontal lokalizasyonda kortikal-subkortikal yerleflimli lezyonlar› FLAIR, diffüzyona¤›rl›kl› ve ADC görüntülerde hiperintens özellikteidi. Bu durum mevcut vazojenik ödemin radyolojikgöstergesi olarak kabul edilmifltir.

Demirtafl ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flma ilePRES olgular› kranial görüntüleme özellikleri vepatofizyolojilerine göre üç grupta toplanm›flt›r.4

Buna göre, birinci grupta lezyonlar›n oksipital lobdayer ald›¤› ve yüksek kan bas›nc›na ba¤l› olarakgeliflen olgular, ikinci grupta normal kan bas›nc› olanve etiyolojide endotel hasar›n›n temel rolü oynad›¤›,lezyonlar›n birinci gruba benzer alanlarda oldu¤u veüçüncü grupta simetrik bazal ganglionik tutulumuntipik oldu¤u talamik, serebellum ve beyin sap›etkileniminin efllik etti¤i kan bas›nc› yüksekli¤ininolmad›¤› hemolitik üremik sendrom, üremikensefalopati gibi metabolik nedenlere ba¤l› endotelhasar›n›n ön planda oldu¤u olgular yer almaktad›r.Olgumuz bu gruplamada lezyon lokalizasyonunagöre üçüncü grupta yer almaktad›r, ancak yap›lanbiyokimyasal tetkikler ile metabolik hastal›kgösterilememifltir.

PRES tedavisinde kan bas›nc›n› ve nöbetleri kontrolalt›na almak yan›nda ilaç kullan›m›na ba¤l› olarak

sitotoksik geliflmifl ise doz ayarlanmas› ve bilinenmetabolik hastal›¤›n tedavisi esast›r. Tekrar sa¤lananotoregülasyon ile tam düzelme mümkün olmaktad›r.Olgumuza antiödem ve antiepileptik tedaviuygulanm›fl olup klinik ve radyolojik olarak tamiyileflme sa¤lanm›flt›r.

PRES olgular›nda nöbet, korteks ve beyaz cevherdekis›v›n›n irritatif etkisine ba¤l› olarak geliflmektedir.4

Olgumuz sezaryen operasyonu sonras› k›sa aralarlatekrarlayan jeneralize tonik klonik nöbetlerinard›ndan status geliflmesi nedeniyle klini¤imizekabul edilmifl ve status tablosuna girmeden öncekiilk kranial görüntülemelerinde yayg›n vazojeniködem paterni saptanm›flt›r. Bu nedenle, mevcutödemin status tablosundan ba¤›ms›z oldu¤udüflünülmüfltür. Antiödem ve antiepileptik tedavisonras› klinik tablo tamamen düzelmifl ve nöbetlerikontrol alt›na al›nm›flt›r. Kontrol kranial MRG’lerdede ödem paterninin kayboldu¤u gözlenmifltir.

Bu olgu, intraoperatif bir kez tespit edilmiflhipertansiyon ata¤› d›fl›nda hiçbir metabolik veyaetiyolojik faktöre sahip olmamas›, buna karfl›nkranial görüntülemeleri ile al›fl›lagelmifl lezyonyerleflimine ek olarak yayg›n lezyon yerleflimi ile ileriserebral etkilenmeyi iflaret etmesi, ancak klinikprognozun çok iyi olmas› ve gebeli¤in son trimestiriya da erken puerperal dönemde tek bir hipertansifata¤›n bile PRES’e neden olabilece¤ine dikkatçekmesi aç›s›ndan ilginçtir.

KAYNAKLAR

1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A Reversibl PosteriorLeukoencephalopathy Syndrome. N Engl Med 1996;334:494-500.

2. Ringelstein EB, Knecht S. Cerebral Small Vessel Diseases:Manifestations In Young Women. Current Oppinion in Neurology2006, 19;55-62.

3. Tekflam M, Casey S, Michel E, et al. Posterior Reversibl EnsefalopatiSendromu: Patofizyoloji ve ‹leri MRG Teknikleri ile Korelasyon. Tan›salve Giriflimsel Radyoloji 2001;7:464-472.

4. Demirtafl Ö, Gelal F, Vidinli B, et al. Preeklampsi ve Eklampside KranialMR Görüntüleme ve Klinik Korelasyon. Diag Interv Radiol2005;11:189-194.

5. Pande A, Kumiko A, Ishikura R, et al. Clinicoradiological FactorsInfluencing the Reversibility of Posterior Reversibl EncephalopathySyndrome: A Multicenter Study.

6. Yano Y, Kario K, Fukunaga T, et al. A Case Reversibl PosteriorLeukoensephalopathy Syndrome Caused by TtansientHypercoagulable State Induced By Infection. Hypertens Res2005;28:619-623.

7. Narbone MC, Musolini R, Granata F, et al. PRES: Posterior ReversiblEncephalopathy Syndrome? Neurolo Sci 2006:27;187-189.

8. Antunes NL, Small TN, George D et al. Posterior Leucoencephalopathysyndrome may not be reversibl. Pediatr Neurol 1999;20:241-243.

9. Servillo G, strino P, Strino S, et al. Posterior reversible encephalopathysyndrome (PRES) in critical obstretric patients. Intensive Care Med2003;29:2323-2326.

10. Covarrubias DJ, Luetmer PH, Campeau NG. Posterior reversiblencephalopthy syndrome: prognostic utility of quantitativediffusionweighted MR Images. AJNR 2002;23:1038-48.

11. Pavlakis SG, Frank Y, Chusid R. Hypertensive encephalopathy,reversibl occipitoparietal encephalopathyor reversibl posteriorleukoencephalopathy: three names for an old syndrome. J ChildNeurol 1999;14:277-80.