www.med-akademie.de/reichenau.html

www.gesundheitsgmbh.de

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www.gesundheitsgmbh.de

Paul Diesener

Dysphagie- und KanülensprechstundeHegau-Jugendwerk, D-78262 Gailingen

SchluckabklärungHelios-Klinik, CH-8588 Zihlschlacht/TG

paul.diesener@hbh-kliniken.dewww.hegau-jugendwerk.dewww.dysphagie-netzwerk-suedwest.de

Paul DiesenerPaul Diesener

DysphagieDysphagie-- und Kanund KanüülensprechstundelensprechstundeHegauHegau--Jugendwerk, DJugendwerk, D--78262 Gailingen78262 Gailingen

SchluckabklSchluckabkläärungrungHeliosHelios--KlinikKlinik, CH, CH--8588 Zihlschlacht/TG8588 Zihlschlacht/TG

paul.diesener@hbh-kliniken.dewww.hegau-jugendwerk.dewww.dysphagie-netzwerk-suedwest.de

Teilhabe orientierter Umgangmit Trachealkanülen.

Sprechen und Essen trotz schwerster Aspiration?

Teilhabe orientierter Umgangmit Trachealkanülen.

Sprechen und Essen trotz schwerster Aspiration?

Fortbildungsveranstaltung dysphagie netzwerk südwestin Zusammenarbeit mit

IB-GIS Medizinische Akademie, Schule für Logopädie, ReichenauGesundHeits GmbH Deutschland, Region Blucare, Gottma dingen

Fortbildungsveranstaltung dysphagie netzwerk südwestin Zusammenarbeit mit

IB-GIS Medizinische Akademie, Schule für Logopädie, ReichenauGesundHeits GmbH Deutschland, Region Blucare, Gottma dingen

Modul 4Modul 4

1. Grundlagen

2. Zweckbestimmung.

3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil.

4. Absaugtechnik. Sekretmanagement. Infektprophylaxe.

5. Entwöhnung von der Kanüle.

6. Dysphagie-Management.

1.1.1. GrundlagenGrundlagenGrundlagen

2.2.2. Zweckbestimmung.Zweckbestimmung.Zweckbestimmung.

3.3.3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil.Komplikationen. Blockung. Sprechventil.Komplikationen. Blockung. Sprechventil.

4.4. AbsaugtechnikAbsaugtechnik. Sekretmanagement. Infektprophylaxe.. Sekretmanagement. Infektprophylaxe.

5.5.5. EntwEntwEntwöööhnung von der Kanhnung von der Kanhnung von der Kanüüüle.le.le.

6.6.6. DysphagieDysphagieDysphagie---Management.Management.Management.

Module

� Absaugtechnik

� Traumatisch

� Atraumatisch

� Tiefe

� Dauer

� Dicke

� Flexibilität

� gezielte Absaugung

�� AbsaugtechnikAbsaugtechnik

�� TraumatischTraumatisch

�� AtraumatischAtraumatisch

�� TiefeTiefe

�� DauerDauer

�� DickeDicke

�� FlexibilitFlexibilit äätt

�� gezielte Absaugunggezielte Absaugung

Atraumatischer Absaugkatheter:

� Fläche der seitständigen Löcher > der endständigen Öffnung

� Voller Sog (hohe Turbulenz)

� Dauersog (kann sich nicht an der Wand festsaugen)

� wenn Sekret ausreichend viskös, wird es von der Wand „abgeschält“(siehe Bild)

AtraumatischerAtraumatischer Absaugkatheter:Absaugkatheter:

�� FlFlääche der seitstche der seitstäändigen Lndigen Lööcher > cher > der endstder endstäändigen ndigen ÖÖffnung ffnung

�� Voller Sog (hohe Turbulenz)Voller Sog (hohe Turbulenz)

�� Dauersog (kann sich nicht an der Dauersog (kann sich nicht an der Wand festsaugen)Wand festsaugen)

�� wenn Sekret ausreichend viskwenn Sekret ausreichend visköös, s, wird es von der Wand wird es von der Wand „„abgeschabgeschäältlt““(siehe Bild)(siehe Bild)

Dicke des Absaugkatheters, Absaugtiefe und -dauer:

� Kleinlumiger Sauger ausreichend (Ch8) � Absaugdauer dadurch zeitlich

unbegrenzt, weil Atemweg nicht wie bei einem dicken Sauger verlegt wird.

� kleiner Sauger ist flexibler und wird vom Sekretfaden an unerreichbare Stellen gezogen (z.B. Tracheavorderwand)

� Hustenreflex gut: Husten mit Katheter auslösen und Sekret unterhalb der Kanülenspitze absaugen.

� fehlender Hustenreflex: Sekret aus der Tiefe abholen.

Dicke des Absaugkatheters, Absaugtiefe Dicke des Absaugkatheters, Absaugtiefe und und --dauer:dauer:

�� KleinlumigerKleinlumiger Sauger ausreichend (Ch8) Sauger ausreichend (Ch8)

�� Absaugdauer dadurch zeitlich Absaugdauer dadurch zeitlich unbegrenzt, weil Atemweg nicht wie bei unbegrenzt, weil Atemweg nicht wie bei einem dicken Sauger verlegt wird.einem dicken Sauger verlegt wird.

�� kleiner Sauger ist flexibler und wird vom kleiner Sauger ist flexibler und wird vom Sekretfaden an unerreichbare Stellen Sekretfaden an unerreichbare Stellen gezogen (z.B. Tracheavorderwand)gezogen (z.B. Tracheavorderwand)

�� Hustenreflex gut: Husten mit Katheter Hustenreflex gut: Husten mit Katheter auslauslöösen und Sekret unterhalb der sen und Sekret unterhalb der KanKanüülenspitze absaugen.lenspitze absaugen.

�� fehlender Hustenreflex: Sekret aus der fehlender Hustenreflex: Sekret aus der Tiefe abholen.Tiefe abholen.

Absaugen bei instabilem Atemweg:

� Ohne Luftdruck-Aufbau gegen die geschlossenen Stimmbänder (bei offener Kanüle oder Stoma) wird beim Husten die Trachea zusammengedrückt, so dass sogar der Katheter festgehalten wird und nur mit Schleimhautverletzung zurückgezogen werden kann.

Lösung:

� „Finger-Tip“ ausnahmsweise auch beim atraumatischen Sauger verwenden.

� Stimmbandschluss für Gegendruckaufbau nutzen (nächste Folie)

Absaugen bei instabilem Atemweg:Absaugen bei instabilem Atemweg:

�� Ohne LuftdruckOhne Luftdruck--Aufbau gegen die Aufbau gegen die geschlossenen Stimmbgeschlossenen Stimmbäänder (bei offener nder (bei offener KanKanüüle oder Stoma) wird beim Husten die le oder Stoma) wird beim Husten die Trachea zusammengedrTrachea zusammengedrüückt, so dass ckt, so dass sogar der Katheter festgehalten wird und sogar der Katheter festgehalten wird und nur mit Schleimhautverletzung nur mit Schleimhautverletzung zurzurüückgezogen werden kann.ckgezogen werden kann.

LLöösung:sung:

�� „„FingerFinger--TipTip““ ausnahmsweise auch beim ausnahmsweise auch beim atraumatischen Sauger verwenden.atraumatischen Sauger verwenden.

�� Stimmbandschluss fStimmbandschluss füür Gegendruckaufbau r Gegendruckaufbau nutzen (nnutzen (näächste Folie)chste Folie)

Absaughilfe bei InstabilitAbsaughilfe bei Instabilitäättund Aspiration.und Aspiration.

1. Grundlagen

2. Zweckbestimmung.

3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil.

4. Absaugtechnik. Sekretmanagement. Infektprophylaxe.

5. Entwöhnung von der Kanüle.

6. Dysphagie-Management.

1.1.1. GrundlagenGrundlagenGrundlagen

2.2.2. Zweckbestimmung.Zweckbestimmung.Zweckbestimmung.

3.3.3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil.Komplikationen. Blockung. Sprechventil.Komplikationen. Blockung. Sprechventil.

4.4. Absaugtechnik. Absaugtechnik. SekretmanagementSekretmanagement. Infektprophylaxe.. Infektprophylaxe.

5.5.5. EntwEntwEntwöööhnung von der Kanhnung von der Kanhnung von der Kanüüüle.le.le.

6.6.6. DysphagieDysphagieDysphagie---Management.Management.Management.

Module

Sekret- und SpeichelmanagementSekret- und Speichelmanagement

PLUS-Maßnahmen (Sekret zu „trocken“):

� Hydratation

� Mucolyse

� Klimatisierung

� Kalkulierte Speichelaspiration

� Inhalation (NaCl 0,9%) + Vibration

� Zusatz von Mucolyticum

� Hypertone Inhalation (NaCl 5-10%)

� Antibiotika-Inhalation (CF-Behandlung)

PLUSPLUS--MaMaßßnahmennahmen (Sekret zu (Sekret zu „„ trockentrocken ““ ):):

�� HydratationHydratation

�� MucolyseMucolyse

�� KlimatisierungKlimatisierung

�� Kalkulierte SpeichelaspirationKalkulierte Speichelaspiration

�� Inhalation (NaCl 0,9%) + VibrationInhalation (NaCl 0,9%) + Vibration

�� Zusatz von Zusatz von MucolyticumMucolyticum

�� Hypertone Inhalation (NaCl 5Hypertone Inhalation (NaCl 5 --10%)10%)

�� AntibiotikaAntibiotika --Inhalation Inhalation (CF(CF--Behandlung)Behandlung)

MINUS-Maßnahmen (zu viel Sekret):

� Flüssigkeitsrestriktion

� keine „Inhalation nach Plan“

� Scopolamin, Belladonna etc.

� Botulinum-Toxin

� Chirurgie

MINUSMINUS--MaMaßßnahmennahmen (zu viel Sekret):(zu viel Sekret):

�� FlFlüüssigkeitsrestriktionssigkeitsrestriktion

�� keine keine „„ Inhalation nach PlanInhalation nach Plan ““

�� Scopolamin, Belladonna etc.Scopolamin, Belladonna etc.

�� BotulinumBotulinum --ToxinToxin

�� ChirurgieChirurgie

� sogenannte Jammerecke.�� sogenanntesogenannteJammerecke.Jammerecke.Für geblockte Kanülen mit subglottischer Absaugung keine Indikation erkennbar:� Studien gelten nur für tief sedierten

Intensivpatienten mit trans-laryngealemTubus (Husten- und Schluckreflex ausgeschaltet)

� Aspiration entlang einer Blockung nicht zu verhindern

� unkontrollierbarer Sog, daher traumatisch

� hygienisch fragwürdig, da Sekret im Schlauch Nährboden für Keime.

� Sekret stattdessen über Stoma ableiten oder reduzieren oder mit Sprechventil in Richtung Rachen drücken.

FFüür geblockte Kanr geblockte Kanüülen mit subglottischer len mit subglottischer Absaugung keine Indikation erkennbar:Absaugung keine Indikation erkennbar:�� Studien gelten nur fStudien gelten nur füür tief sedierten r tief sedierten

Intensivpatienten mit Intensivpatienten mit transtrans--laryngealemlaryngealemTubus (HustenTubus (Husten-- und Schluckreflex und Schluckreflex ausgeschaltet)ausgeschaltet)

�� Aspiration entlang einer Blockung nicht zu Aspiration entlang einer Blockung nicht zu verhindernverhindern

�� unkontrollierbarer Sog, daher traumatischunkontrollierbarer Sog, daher traumatisch

�� hygienisch fragwhygienisch fragwüürdig, da Sekret im rdig, da Sekret im Schlauch NSchlauch Näährboden fhrboden füür Keime.r Keime.

�� Sekret stattdessen Sekret stattdessen üüber Stoma ableiten ber Stoma ableiten oder reduzieren oder mit Sprechventil in oder reduzieren oder mit Sprechventil in Richtung Rachen drRichtung Rachen drüücken.cken.

� tatsächliche Jammerecke bei zu flüssigem Sekret, Oberlappen-Abgang, für Sauger unerreichbar.

�� tatstatsäächliche Jammerecke bei zu flchliche Jammerecke bei zu flüüssigem Sekret, Oberlappenssigem Sekret, Oberlappen--Abgang, fAbgang, füür Sauger unerreichbar.r Sauger unerreichbar.

Oft Anlass für Oberlappen-Atelektasen.

Visköses Sekret kann durch muco-ciliare Clearance abtransport werden.

Lagerungsdrainage bei zu flüssigem Sekret.

Oft Anlass fOft Anlass füür r OberlappenOberlappen--AtelektasenAtelektasen..

ViskViskööses Sekret kann durch ses Sekret kann durch mucomuco--ciliareciliare Clearance Clearance abtransportabtransport werden.werden.

Lagerungsdrainage bei zu Lagerungsdrainage bei zu flflüüssigem Sekret.ssigem Sekret.

1. Grundlagen

2. Zweckbestimmung.

3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil.

4. Absaugtechnik. Sekretmanagement. Infektprophylaxe.

5. Entwöhnung von der Kanüle.

6. Dysphagie-Management.

1.1.1. GrundlagenGrundlagenGrundlagen

2.2.2. Zweckbestimmung.Zweckbestimmung.Zweckbestimmung.

3.3.3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil.Komplikationen. Blockung. Sprechventil.Komplikationen. Blockung. Sprechventil.

4.4. Absaugtechnik. Sekretmanagement. Absaugtechnik. Sekretmanagement. InfektprophylaxeInfektprophylaxe..

5.5.5. EntwEntwEntwöööhnung von der Kanhnung von der Kanhnung von der Kanüüüle.le.le.

6.6.6. DysphagieDysphagieDysphagie---Management.Management.Management.

Module

InfektprophylaxeInfektprophylaxe

� Rachen- (und Nebenhöhlen-) belüftung mit Schluckstimu lation

� Reflux-Behandlung

� Großzügige Ernährung über Dünndarmsonde bei Erbrech en

� Absaugkontrollen (z.B. nach der Esstherapie)

� Kalkulierte Speichelaspiration (entgegen anderslautenden Auffassungen kein

Risiko für Pneumonie, da Speichel antibakteriell)

� Atemluftklimatisierung

� Antibiotika-Inhalation (entlehnt der Behandlung der Mucoviszidose = CF)

� Rechtzeitige systemische Antibiotikatherapie auch b ei Virusinfekt

�� RachenRachen -- (und Nebenh(und Nebenh ööhlenhlen --) ) belbel üüftungftung mit Schluckstimulationmit Schluckstimulation

�� RefluxReflux --BehandlungBehandlung

�� GroGro ßßzzüügige Erngige Ern äährung hrung üüber Dber D üünndarmsonde bei Erbrechennndarmsonde bei Erbrechen

�� Absaugkontrollen Absaugkontrollen (z.B. nach der Esstherapie)(z.B. nach der Esstherapie)

�� Kalkulierte Speichelaspiration Kalkulierte Speichelaspiration (entgegen (entgegen anderslautendenanderslautenden Auffassungen kein Auffassungen kein

Risiko fRisiko füür Pneumonie, da Speichel antibakteriell)r Pneumonie, da Speichel antibakteriell)

�� AtemluftklimatisierungAtemluftklimatisierung

�� AntibiotikaAntibiotika --Inhalation Inhalation (entlehnt der Behandlung der (entlehnt der Behandlung der MucoviszidoseMucoviszidose = CF)= CF)

�� Rechtzeitige systemische Antibiotikatherapie auch b ei VirusinfekRechtzeitige systemische Antibiotikatherapie auch b ei Virusinfek tt

Exkurs: Substanz P und Morbus Parkinson-Therapie.Exkurs: Substanz P und Morbus Parkinson-Therapie.�Capsaicin-Tablette (Ebihara S, J Am Geriatrics Society, 2005)

�Bestandteil der Chili-Schote, Cayenne, Tabasco etc.�Patienten mit starker Schlucklatenz (Transit + Triggerung) profitieren am meisten�Reizschwelle für den Hustenreflex wird signifikant gesenkt

�Dopaminergika (Smithard DG, Therapy, 2006)

�Basistherapie des M. Parkinson behandelt die verzögerte Schlucktriggerung durch die periphere Wirkung der Substance P

�Dopaminantagonisten (Neuroleptika) hemmen die Schlucktriggerung durch die zentrale Hemmung der Substance P

�ACE-Hemmer (Ebihara S, Chest 2003)

�Frauen haben eine deutlich niedrigere, Substance P vermittelte Reizschwelle

�Lee Silverman Voice Treatment (El Sharkawi A, J Neurol Neurosurg, 2002)

�Übersichten uneinheitlich in Bezug auf Hustenineffizienz� Stimmbandschlussdefizit (Vocalisschwäche) (Stelzig Y., Laryngo-Rhino-Otol, 1999)

� Schwacher Andruck (Silverman EP, NeuroRehabilitation, 2006)

�� CapsaicinCapsaicin --TabletteTablette ((EbiharaEbihara S, J Am S, J Am GeriatricsGeriatrics Society, 2005)Society, 2005)

��Bestandteil der ChiliBestandteil der Chili--Schote, Cayenne, Tabasco etc.Schote, Cayenne, Tabasco etc.

��Patienten mit starker Schlucklatenz (Transit + Triggerung) profiPatienten mit starker Schlucklatenz (Transit + Triggerung) profitieren am meistentieren am meisten

��Reizschwelle fReizschwelle füür den Hustenreflex wird signifikant gesenktr den Hustenreflex wird signifikant gesenkt

�� DopaminergikaDopaminergika ((SmithardSmithard DG, Therapy, 2006)DG, Therapy, 2006)

��Basistherapie des M. Parkinson behandelt die verzBasistherapie des M. Parkinson behandelt die verzöögerte Schlucktriggerung durch die periphere gerte Schlucktriggerung durch die periphere Wirkung der Wirkung der SubstanceSubstance PP

��DopaminantagonistenDopaminantagonisten (Neuroleptika) hemmen die Schlucktriggerung durch die zentrale (Neuroleptika) hemmen die Schlucktriggerung durch die zentrale Hemmung Hemmung der der SubstanceSubstance PP

�� ACEACE--HemmerHemmer ((EbiharaEbihara S, S, ChestChest 2003)2003)

��Frauen haben eine deutlich niedrigere, Frauen haben eine deutlich niedrigere, SubstanceSubstance P vermittelte ReizschwelleP vermittelte Reizschwelle

�� Lee Silverman Lee Silverman VoiceVoice TreatmentTreatment (El (El SharkawiSharkawi A, J Neurol A, J Neurol NeurosurgNeurosurg, 2002), 2002)

��ÜÜbersichten uneinheitlich in Bezug auf Hustenineffizienzbersichten uneinheitlich in Bezug auf Hustenineffizienz

�� StimmbandschlussdefizitStimmbandschlussdefizit ((VocalisschwVocalisschwäächeche) () (StelzigStelzig Y., Y., LaryngoLaryngo--RhinoRhino--OtolOtol, 1999), 1999)

�� Schwacher AndruckSchwacher Andruck (Silverman EP, NeuroRehabilitation, 2006)(Silverman EP, NeuroRehabilitation, 2006)

Substanz P und Aspiration Substanz P und Aspiration

� Vermindert im Sputum

� bei alten Patienten mit Aspirationspneumonie (Nakagawa, Lancet, 1995)

� bei Schlaganfallpatienten mit Schluckstörung (Smithard, Therapy, 2006)

� bei fortgeschrittenem Parkinson (Ebithara, Chest, 2003)

�� Vermindert im SputumVermindert im Sputum

�� bei alten Patienten mit Aspirationspneumonie bei alten Patienten mit Aspirationspneumonie ((NakagawaNakagawa, , LancetLancet, 1995), 1995)

�� bei Schlaganfallpatienten mit Schluckstbei Schlaganfallpatienten mit Schluckst öörung rung ((SmithardSmithard, Therapy, 2006), Therapy, 2006)

�� bei fortgeschrittenem Parkinson bei fortgeschrittenem Parkinson ((EbitharaEbithara, , ChestChest, 2003), 2003)

� Bedeutung der Substanz P

� Modulation des Würgreflexes (Pioro LP, Paxinos, 1999)

� Schlucktriggerung (Jin Y, Am J Respir Crit Care, 1994)

� Hustenreflex (Ujiie Y, Am Rev Respir Dis, 1993 )

� Hustensensitivität bei Frauen stärker (Dicpinigaitis PV, Chest, 1998)

�� Bedeutung der Substanz PBedeutung der Substanz P

�� Modulation des WModulation des W üürgreflexes rgreflexes ((PioroPioro LP, LP, PaxinosPaxinos, 1999), 1999)

�� Schlucktriggerung Schlucktriggerung ((JinJin Y, Am J Y, Am J RespirRespir CritCrit CareCare, 1994), 1994)

�� Hustenreflex Hustenreflex ((UjiieUjiie Y,Y, Am Am RevRev RespirRespir Dis, 1993 )Dis, 1993 )

�� HustensensitivitHustensensitivit äät bei Frauen stt bei Frauen st äärkerrker ((DicpinigaitisDicpinigaitis PV, PV, ChestChest, 1998), 1998)

Capsaicin Capsaicin

� Systemische Anwendung

� inhalative Anwendung

�� Systemische AnwendungSystemische Anwendung

�� inhalative Anwendunginhalative Anwendung

Siehe extra-Merkblatt.Siehe Siehe extraextra--MerkblattMerkblatt..