Adrian Forster

Ursache der Gicht ist eine Störung desPurinstoffwechsels mit einer Hyperurik -ämie, die zur Ablagerung von Uratkristal-len in den Gelenken, Weichteilen und Nieren führt. Der akute Gichtanfall ist eine heftige entzündliche Reaktion, dereine massive Kristallphagozytose zugrun-de liegt. Die Pyrophosphatablagerungs -erkrankung (u.a. Pseudogicht) ist hin -gegen durch Ablagerungen von Kalzium -pyrophosphatkristallen in Gelenken undperiartikulärem Gewebe sowie ein buntesBild klinischer Gelenkmanifestationencharakterisiert. Dieses breite Spektrumgibt naturgemäss oft zu Verwechslungenmit anderen Gelenkerkrankungen Anlass.

Gicht: primär und sekundär

Die Gicht manifestiert sich durch rezidivieren-de akute Mono- bis Oligoarthritiden. Im Verlaufwerden diese chronisch. Ursache ist eine Stö-

rung des Purinstoffwech-sels mit einer Hyper urik -ämie. Die Harnsäurestammt aus der De-novo-Purinsynthese, aus demAbbau von Nukleinsäurenund zu einem kleinen Teil aus der Nahrung. Die Hyperurikämie führt zur Ablagerung von Uratkris-tallen in den Gelenken,Weichteilen und Nieren.

Der akute Gichtanfall ist eine heftige entzünd-liche Reaktion, der eine massive Kristallphago -zytose zugrunde liegt.Die primäre Gicht macht die Mehrzahl der Fäl-le aus. Männer sind viel häufiger betroffen; dieGicht kann sich bei ihnen schon in jungem Er-wachsenenalter manifestieren, am häufigstenbeginnt sie aber im fünften Lebensjahrzehnt.Bei Frauen tritt die primäre Gicht nie vor derMenopause auf. Mit der primären Gicht sind oft Alkholabusus, Adipositas, arterielle Hyper -tonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie assoziiert.Die sekundäre Gicht tritt infolge von Medika-menten, zum Beispiel Diuretika (besonders

Thiazide), niedrigdosiertes Aspirin und Ciclo-sporin A, sowie Niereninsuffizienz oder ver-mehrtem Zell-Turn-over (z.B. myelo- und lym-phoproliferative Syndrome) auf.

Klinische Manifestationen der Gicht

Akuter Gichtanfall Typisch ist eine perakute Monoarthritis, die oftwährend der Nacht auftritt. Initial sind nur sel-ten mehrere Gelenke beteiligt. Die Gicht be-ginnt meistens an den unteren Extremitäten,am häufigsten am Grosszehengrundgelenk(Podagra). Das betroffene Gelenk ist stark ge-schwollen, gerötet (Abbildung 1) und extremschmerzhaft (Abbildung 2). Die Attacke kannvon hohem Fieber begleitet sein. Eine septi-sche Arthritis ist deswegen die wichtigste Differenzialdiagnose. Auch Sehnenscheiden,Schleimbeutel und Weichteile sind häufig be-troffen. Auslösende Faktoren sind:■ Alkoholkonsum ■ purinreiche Mahlzeiten■ Fasten■ diabetische Ketoazidose■ Flüssigkeitsverlust (postoperativ, körperli-

che Anstrengung)■ Stresssituationen (z.B. Unfall oder Infektion).Auch ohne Behandlung dauert der Gichtanfallmeist nur wenige Tage. Oft bleibt eine Schup-pung der Haut zurück. Im Verlauf werden dieIntervalle zwischen den Attacken kürzer, unddie Anzahl befallener Gelenke nimmt zu (Oligo-bis Polyarthritis).

Chronische nicht tophöse GichtDiese Form tritt meistens nach einer Phase rezidivierender akuter Arthritiden auf. Sie istdurch einen polyartikulären Befall mit nur ge-ringen Entzündungsmanifestationen charakte-risiert und kann zu progredienten Gelenk -destruktionen führen.

Tophöse GichtTophi sind Uratkristallablagerungen in Weich-teilen und an Knochen. Durch die Haut hin-durch erscheinen sie als gelblich-weisslicheKnoten. Sie sind hauptsächlich periartikulär anden Händen und in den Schleimbeuteln (z.B. Olecranon) lokalisiert (Abbildung 3). Mit einer Nadel kann weissliches breiiges Material aspiriert werden (Abbildung 4), wel-

ches sich mikroskopisch als Masse von Urat-kristallen darstellt (Abbildung 5).

Urolithiasis und Gichtnephropathie Bei etwa einem Fünftel der Patienten ergibt dieAnamnese eine Urolithiasis. Harnsäuresteineabsorbieren Röntgenstrahlen nur schwach. Beilangjähriger starker Hyperurikämie kommt esim renalen Interstitium zu Uratausfällungen,welche zu einer Niereninsuffizienz führenkönnen.

Radiologische Befunde bei Gicht

Die Knochentophi sind als kleine ausgestanzteKnochenläsionen oder paraartikuläre Zystenzu erkennen, vor allem an den Interphalange-al- und Grundgelenken von Zehen und Fin-gern (Abbildungen 6 und 7). Der umgebendeKnochen bleibt gut mineralisiert, und der Tophusrand ist sklerosiert. Die sekundär -arthrotischen Veränderungen sind unspezi-fisch.

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Gicht und PseudogichtWie man sie voneinander unterscheidet und welche Therapien empfehlenswert sind

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Dr. med. Adrian Forster

Abbildung 2: Historische Illustrationen zur Sympto -matik der Podagra (Gillray J., 1799)

Abbildung 1: Podagra (Foto: Dr. med. U. Meierhofer, Zürich)

Laborbefunde bei Gicht

Die Diagnose lässt sich durch den Kristall-nachweis in der Synovialflüssigkeit oder im To-phusinhalt sichern. Am besten können dieHarnsäurekristalle mit dem Polarisationsmi-kroskop identifiziert werden: Sie stellen sichals stark negativ doppelbrechende feine Na-deln dar. Selbst aus dem Grosszehengrund -gelenk kann bei einer akuten Attacke fast im-mer etwas Synovialflüssigkeit aspiriert wer-den. Die Diagnose lässt sich auch im Intervallstellen, indem das betroffene Gelenk gespültwird; sogar bei einer lange zurückliegendenAttacke enthält die Spülflüssigkeit meist nochvereinzelte Kristalle.Der Serumharnsäurespiegel ist meist erhöht(über 420 µmol/l bei Männern und über 360 µmol/l bei Frauen). Eine alleinige Hyper-urikämie bedeutet aber noch keine Gicht, undein normaler Serumharnsäurewert schliessteine solche nicht aus! Insbesondere sinkt dieSerumharnsäure während einer akuten Arthri-tis häufig in den Normbereich ab.

Therapie bei Gicht

Akuter GichtanfallIntraartikulär injizierte Kortikosteroide brin-gen die schnellste und stärkste Linderung. Alternativ können kurzzeitig systemische Steroide gegeben werden.NSAR lindern, sofort gegeben und adäquat dosiert, die Attacke ebenfalls gut. Besonderswenn eine Niereninsuffizienz vorliegt, kann ih-re Gabe aber gefährlich sein. Kortikosteroidesind dann vorzuziehen.

Colchicin eignet sich wegen seiner hohen Toxizität nur bedingt. Die Dauer bis zum Wir-kungseintritt ist länger als bei Kortikosteroidenund nichtsteroidalen Antirheumatika.

ProphylaxeDie Gichtprophylaxe umfasst Massnahmen zurErhöhung der Uratlöslichkeit, Verminderungder Uratzufuhr, Hemmung der Uratsyntheseund Erhöhung der Uratausscheidung:

■ Erhöhung der Uratlöslichkeit: Alkalinisie-rung durch pflanzliche Diät verstärkt die re-nale Ausscheidung. Weitere Massnahmensind eine Verminderung des Fleischkonsumsund allenfalls die Verabreichung von Kali-umzitrat.

■ Verminderung der Uratzufuhr: purinarmeDiät (u.a. ohne Innereien und Krustentiere)und Verzicht auf alkoholische Getränke, ins-besondere Bier.

■ Hemmung der Uratsynthese: Allopurinol(Zyloric®) hemmt die Xanthinoxidase. Mit 50 bis 450 mg/Tag lässt sich der Uratspiegelmeistens in den Normbereich bringen. BeiNiereninsuffizienz muss die Dosierung an-gepasst werden: Beginn mit 50 bis 100 mg/Tagund langsame Steigerung nach Massgabedes Uratspiegels. Wird gleichzeitig Azathio-prin (Imurek®) angewandt, ist dessen Dosie-rung auf ein Viertel zu reduzieren. Kommt esunter Allopurinol zu einer allergischen Re-aktion (Exanthem), ist eine Desensibilisie-rungsbehandlung möglich. Febuxostat (Ade-nuric®) wird demnächst als Alternative zurVerfügung stehen; es hemmt ebenfalls dieUratsynthese und ist in der EU bereits zuge-lassen.

■ Erhöhung der Uratausscheidung: Probene-cid (Santuril®) ist das einzige noch verfügba-re Urikosurikum. Allerdings wirken auch derAT-II-Rezeptor-Antagonist Losartan (Cosaar®)und der Lipidsenker Fenofibrat (Lipanthyl®)etwas urikosurisch. Bei Nephrolithiasis oderNiereninsuffizienz sind Urikosurika nicht

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Gicht– Im Alter und bei Frauen beginnt die Gicht weni-

ger entzündlich und oft oligo- bis polyartikulär.– Mittels Diät kann die Serumharnsäure selten um

mehr als 60 µmol/l gesenkt werden.– Eine asymptomatische Hyperurikämie unter

800 µmol/l wird nicht behandelt.– Allopurinol oder Urikosurika sind erst bei Gicht-

anfällen indiziert. Sie sind nur als langfristige Dauertherapie sinnvoll.

– Die Therapie mit Allopurinol oder Urikosurika darferst nach Abklingen des akuten Gichtanfalls be-gonnen werden. Die Dosierung muss einschlei-chend erfolgen, da eine zu rasche Senkung derSerumharnsäure erneute Anfälle provozierenkann.

– Um während der ersten Wochen einer harnsäure-senkenden Therapie Anfälle zu vermeiden, können NSAR, niedrigdosierte Steroide und –falls nicht anders möglich – niedrig dosiertes Colchicin (max. 1 mg/Tag) angewandt werden.

– Ziel der Therapie ist ein Uratspiegel unter 360 µmol/l und bei tophöser Gicht sogar unter 300 µmol/l.

Merkpunkte zu Gicht und Pseudogicht

Pyrophosphatablagerungserkrankung– Im Alter ist die Pseudogicht die häufigste Ursa-

che einer akuten Arthritis.– Bei der Erstdiagnose sind zugrunde liegende

Stoffwechselstörungen auszuschliessen.– Ein Schub kann durch andere Erkrankungen und

insbesondere einen Infekt (z.B. Pneumonie) pro-voziert werden.

– Bei mono- bis oligoartikulären Schüben sind intraartikuläre Steroidinjektionen die wirksamsteTherapiemassnahme.

– Pseudogichtschübe können durch frühzeitigeEinnahme nichtsteroidaler Antirheumatika oderSteroide kupiert werden.

– Bei der pseudorheumatoiden Arthritis sind diebei der rheumatoiden Arthritis etablierten Basis -medikamente meistens nicht wirksam.

Abbildung 3: Weichteilbeteiligung bei Gicht (Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)

Abbildung 4: Sonografischer Befund und Synoviaaspi-ration bei Podagra

Abbildung 5:Harnsäurekristalle unter dem Polarisa -tionsmikroskop (Foto: M. Schmett,Rheumaklinik USZ)

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sinnvoll. Eine grosse Trinkmenge (über 2,5 Liter pro Tag) ist immer zu empfehlen.

Schwester der Gicht: die Pyrophosphat ablagerungserkrankung

Sie ist durch Ablagerungen von Kalziumpyro-phosphatkristallen in Gelenken und periarti-kulärem Gewebe sowie ein buntes Bild klini-scher Gelenkmanifestationen charakterisiert.Die synonyme Verwendung des Begriffs «Chon-drokalzinose» ist schlecht, weil dieser einen ra-diologischen Befund bezeichnet, welcher nichtzwangsläufig Krankheitswert hat, und weil esnicht nur im Knorpel, sondern auch in der Synovialmembran, in der Gelenkkapsel, inSehnenscheiden, in Schleimbeuteln, in Liga-menten und in Sehnen zu Kristallablagerungenkommt.

Epidemiologie und Assoziationen der Pyrophosphatablagerungserkrankung

Die Häufigkeit der Pyrophosphatablagerungs-erkrankung nimmt mit dem Alter zu; unter

40 Jahren tritt sie nur selten auf. In der siebtenLebensdekade sind etwa 6 Prozent der Bevöl-kerung betroffen, in der achten Dekade sind esetwa 15 Prozent und in der neunten Dekadeüber 30 Prozent. Im Gegensatz zur Gicht sindFrauen häufiger als Männer betroffen. In etwa5 Prozent der Fälle sind folgende Stoffwechsel-erkrankungen assoziiert: primärer Hyperpara-thyroidismus, Hämochromatose, Hypothyreo-se, Hypophosphatasie, Hypomagnesiämie. AmKnie gehen häufig arthroskopische Eingriffevoraus. Selten tritt die Erkrankung hereditärauf; daran ist insbesondere bei jungem Alter zudenken.Nach der Erstdiagnose einer Pyrophosphat -ablagerungserkrankung ist eine zugrunde lie-gende Stoffwechselstörung mittels Laborbe-stimmungen von Kalzium, Ferritin und TSH, injungem Alter auch alkalischer Phosphataseund Magnesium, auszuschliessen.

Klinische Manifestationen der Pyrophos-phatablagerungserkrankung

Es werden folgende Formen unterschieden:■ Pyrophosphatarthropathie (Pseudo-Osteoar-

throse)■ destruierende Form (pseudoneuropathische

Arthropathie)

■ akute Arthritis (Pseudogicht)■ chronische Arthritis (pseudorheumatoide

Arthritis)Dieses breite Spektrum gibt naturgemäss oft zuVerwechslungen mit anderen Gelenkerkran-kungen Anlass. Am häufigsten sind Knie-,Hand-, Schulter-, Hüft-, Fusswurzel- und Fin-gergrundgelenke (am häufigsten am Zeige-und Mittelfinger) betroffen.

Pyrophosphatarthropathie (Pseudo-Osteo arthrose)Sie ist die häufigste Form und zeigt das Bild ei-ner gewöhnlichen Polyarthrose. An eine Pyro-phosphatarthropathie ist besonders dann zudenken, wenn Gelenke betroffen sind, welchevon der primären Polyarthrose üblicherweiseausgespart bleiben, also beispielsweise die Fin-gergrund- und Handgelenke.

Destruierende Form (pseudoneuropathische Arthropathie)Sie ist durch eine sehr rasch ablaufende Ge-lenkzerstörung gekennzeichnet. Sie kann sostark ausgeprägt sein, dass sie an eine neuro-gene Arthropathie (Charcot-Arthropathie) er-innert.

Akute Arthritis (Pseudogicht)Sie ist durch eine akute Mono- bis Oligoarthri-tis gekennzeichnet, welche der Gicht sehr ähn-lich ist. Das Grosszehengrundgelenk bleibtaber meistens ausgespart. Sie befällt am häu-figsten das Knie, gefolgt vom Hand- und Hüft-gelenk. Oft kommt es auch zu einer Schwel-lung und Rötung der periartikulären Weich -teile (Abbildung 8). Subfebrile oder febrileTemperaturen (bis über 40 °C) sind nicht sel-ten. Der Allgemeinzustand bleibt aber meis-tens recht gut. Bei einem Befall der Halswir-belsäule kann sich die Pseudogicht durch hef-tige Nackenschmerzen mit Blockierung derHWS äussern («Pseudomeningitis»). Die Pseu-dogicht ist beim betagten Menschen die häu-figste Ursache für eine akute Arthritis. Sie kann

Abbildung 6: Gichttophi an den Fingern (Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)

Abbildung 7: Gichtarthropathie mit Knochentophi (Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)

Abbildung 8: Pseudogicht mit Weichteilschwellung derrechten Hand (Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)

Abbildung 9: Pseudorheumatoide Arthritis mit Schwer-punktsbefall MCP-Gelenke II und III

durch folgende Situationen getriggert werden:■ Trauma des Gelenks (z.B. Distorsion)■ akute internistische Erkrankungen (z.B.

Pneumonie oder Myokardinfarkt)■ Operationen, insbesondere Parathyroidek -

tomie■ parenterale Flüssigkeitsgabe und Bluttrans-

fusionen■ Beginn einer Substitutionstherapie mit Thy-

roxin■ Arthroskopie oder sonstige Gelenkeingriffe.Bei Verdacht auf eine Pseudogicht muss immereine Gelenkpunktion durchgeführt werden,um einen bakteriellen Infekt auszuschliessen.

Chronische Arthritis (pseudorheumatoide Arthritis)Bei chronischer polyartikulärer Entzündungs-aktivität kann das Bild einer rheumatoiden Arthritis vorgetäuscht werden, insbesondereweil an den Händen oft symmetrisch die Hand-gelenke und die Fingergrundgelenke (am häu-figsten am Zeige- und Mittelfinger) betroffensind (Abbildung 9). Zudem bestehen häufigauch chronische Tendovaginitiden.

Radiologische Befunde bei Pyrophos-phatablagerungserkrankung

Folgende Befunde sind charakteristisch (Abbil-dungen 10, 11 und 12):■ «blätterteigartige» Meniskusverkalkungen■ Verkalkungen des Discus triangularis carpi■ lineäre Verkalkung der Symphyse■ lineäre, feine Tüpfelung entlang der Ober-

fläche des hyalinen Knorpels■ punktförmige Verkalkungen in der Syno -

vialis■ periartikuläre Verkalkungen von Sehnen

und Bändern.Bestehen solche Befunde isoliert, also ohnesonstige klinische oder radiologische Gelenk-

veränderungen, haben sie keinen Krankheits-wert. Man spricht dann von der asymptomati-schen oder lanthanischen Form.

Laborbefunde

Die Diagnose von Pyrophosphatablagerungs-erkrankungen wird durch die Analyse des Ge-lenkpunktats gestellt. Es sind schwach doppel-brechende, rechteckige oder rhomboide Kris-talle nachzuweisen (Abbildung 13).

Bei der Pseudogicht finden sich solche Kristal-le immer auch intrazellulär, und die Leuko -zyten im Punktat betragen bis zu 100 000/µl. ImGegensatz zu einem bakteriellen Infekt liegtder Anteil polynukleärer Leukozyten meist un-ter 90 Prozent. Das CRP und die BSG sind oftstark erhöht.

Therapie bei Pyrophosphatablagerungs-erkrankung

Der Anfall wird mit NSAR und/oder systemi-schen Steroiden behandelt. Am effektivstenund verträglichsten sind aber intraartikuläreSteroidinjektionen.Bei chronischen entzündlichen Verläufen eig-nen sich systemische Steroide in tiefer Dosie-rung (z.B. Prednison 5–7,5 mg/Tag). Ist der Be-darf höher, können Colchicin (2 × 0,5 mg/Tag)und Magnesiumsupplemente versucht werden.Leider erweisen sich die bei der rheumatoiden

Arthritis etablierten Basismedikamente oftnicht als wirksam. In schweren Fällen wirddennoch Methotrexat versucht. ◆

Korrespondenzadresse:Dr. med. Adrian ForsterChefarztKlinik St. Katharinental8253 DiessenhofenTel. 052-631 63 01Fax 052-631 63 02E-Mail: adrian.forster@stgag.ch

Potenzielle Interessenkonflikte: keine

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Abbildung 10: Meniskusverkalkungen bei Pyrophosphatablagerungserkrankung

Abbildung 11: Pyrophosphatablagerungserkrankung mit Sekundär -arthrosen

Abbildung 12: Pyrophosphatablagerungserkrankungmit sekundärer Gonarthrose

Abbildung 13:Pyrophosphatkristal-le unter dem Polari-sationsmikroskop(Foto: M. Schmett,Rheumaklinik USZ)