Grundlagen der plastisch-chirurgischen Versorgung von Defekten im Schädel- und Gesichtsbereich

Arch. Oto-Rhino-Laryng., 216, 1-121 (1977) Archives of Oto-Rhino-Laryngology

Springer-Verlag 1977

Grundlagen der plastisch-chirurgischen Versorgung yon Defekten im Schiidel- und Gesichtsbereich

E. Haas

Klinik f/ir HNO-Krankheiten und plastische Gesichtschirurgie der St. Vincentius-Krankenh~iuser, Karlsruhe (Chefarzt: Prof. Dr. E. Haas), Steinh/iuserstra/3e 18, D-7500 Karlsruhe I

Basic Techniques of Plastic Surgical Repair in Defects of the Skull and Face

Summary. Ommitting historical datas, ancient theories and old-fashioned surgical techniques, the author gives a summary of current plastic surgery in the head and neck.

After a review of aesthetic characteristics of the face, basic principles of surgical skin closure and different forms of local and distant flaps are discussed. Emphasis is placed on tissue transplantation. The biological problems in transplantation of skin, subcutaneous and supporting tissues, using autografts, allografts and xenografts are mentioned in addition to several methods of conservation.

The clinical importance of various autogenous supports used for transplantation to the skull and face is stressed.

Concerning foreign implants, the author discusses the problem of the so- called foreign-body sarcoma and the foreign-body reaction to synthetic and me- tallic implants. Indications for using synthetic implants are mentioned. Microsur- gical techniques seem to be important for further development of facial plastic surgery.

Key words: Plastic surgery -- Flaps -- Implants -- Microsurgery.

Zusammenfassung. Im vorliegenden Referat versucht Verf. unter Verzicht auf die Wiedergabe historischer Daten und inzwischen als/iberholt geltender Hypo- thesen und Operationstechniken den gegenw~irtigen Standort der plastischen Chirurgie im Gesichts-Sch~idel-Bereich darzulegen. Nach der Besprechung ~isthetisch relevanter Besonderheiten der Gesichtsregion und den Grundprinzi- pien der chirurgischen Hautnaht werden die verschiedenen Formen der Nah- und Ferntappenplastik abgehandelt. Breiten Raum nimmt die Besprechung der freien Gewebeverpflanzungen ein. Neben der Er6rterung der biologischen Vorg~inge nach autologer, homologer und heterologer Verpflanzung yon Haut-,

Reprografischer Nachdruck ~) ohne Anzeigen

2 E. Haas

S u b k u t a n - u n d S t i i t zgewebe u n d S c h i l d e r u n g de r K o n s e r v i e r u n g s m e t h o d e n wird

u. a. a u c h z u r F r a g e de r W e r t i g k e i t de r v e r s c h i e d e n e n k 6 r p e r e i g e n e n S t f i t zmate -

r ia l ien i m Sch/ idel- u n d G e s i c h t s b e r e i c h Ste l lung g e n o m m e n . I n d e m Kap i t e l

f iber die I m p l a n t a t i o n u n b e l e b t e r W e r k s t o f f e geh t Verf. z u n / i c h s t e twas ausff ihr-

l icher a u f d a s P r o b l e m des sog. F r e m d k f r p e r s a r k o m s u n d a u f die n a c h de r

E i n l a g e r u n g v o n K u n s t s t o f f e n u n d M e t a l l e n z u e r w a r t e n d e n F r e m d k 6 r p e r r e a k -

t i o n e n ein, u m d a n n e inze lne I n d i k a t i o n s b e r e i c h e ffir die V e r w e n d u n g v o n W e r k -

s to f fen au fzuze igen . H i n w e i s e a u f die B e d e u t u n g der m i k r o c h i r u r g i s c h e n Ge-

f ' g l3anas tomos ie rung ffir die W e i t e r e n t w i c k l u n g de r p l a s t i s c h e n G e s i c h t s c h i r u r g i e

b e s c h l i e g e n d a s Re fe ra t .

Seh l i i s s e lw6r ter : N a h t t e c h n i k e n - L a p p e n p l a s t i k e n - H a u t t r a n s p l a n t a t i o n -

K n o r p e l t r a n s p l a n t a t i o n ~ K n o c h e n t r a n s p l a n t a t i o n - K u n s t s t o f f i m p l a n t a t i o n

I n h a i t s v e r z e i c h n i s

1.

2.

2.1 2.2

3.

3.1 3.2

3.2.1 3.2.2 3.2.3

3.3 3.3.1 3.3.2

3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3 3.3.2.4 3,3.2,5

3.4 3,4.1 314.2 3.4.3 3.4.4 3,4.5 3,4.6

4. 4,1 4,2 4,3 4,3.1

4,3.1.1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Asthetisch relevante Besonderheiten der Gesiehtsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Spannungs- und Faltenlinien der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ,,Esthetic units" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Die ehirurgische Hautnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Normale Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Narbenbildung nach gest6rter Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Hypertrophe Narbe - Narbenkeloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Subepidermale Narbendehiszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Eingezogene Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Nahttechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Allgemeine Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Naht nach Farrior-Straith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Einfaehe iiberwendliche Knopfnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Vertikale gtlekstichnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Intrakutannaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Entspannungsnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Catgut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Chromcatgut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Absorbierbare Kunststoff'dden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Nieht absorbierbare Kunststoff'~iden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 MetaUf'~iden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Klebstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

AUgemeine Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Lappenautonomisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Nahlappenptastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Verschiebelappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Verschiebeplastik nach v. Burow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Plast isch-chirurgische Versorgung von Defekten im Sch~idel- und Gesichtsbere ich 3

4.3.1.2

4.3.1.3

4.3.2

4.3.3

4.3.3.1

4.3.3.1.1

4.3.3.1.2 4.3.3.1.3

4.3.3.2

4.3.3.2.1 4.3.3.2.2 4.3.3.2.3

4.3.3.2.4 4.3.3.2.5

4.3.3.2.6 4.3.3.2.7 4.3.3.2.8

4.3.3.2.9 4.3.3.2.10

4.3.3.3 4.3.3.4

4.3.4

4.4

4.4.1

4.4.1.1

4.4.1.1.1 4.4.1.1.2 4.4.1.1.3 4.4.1.1.4 4.4.1.1.5 4.4.1.1.6

4.4.1.2

4.4.1.2.1 4.4.1.2.2

4.4.2

4.5

5.

5.1

5.1.1 5.1.2 5.1.3

5.1.3.1 5.1.3.2

5.1.4 5.1.5 5.1.6

5.2

5.2.1

5.2.2

5.3

5.3.1

U- und H-Plas t ik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 VY- und VYS-Plas t ik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Rota t ions lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Transpos i t ions lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Loka le Transpos i t ions lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Einfache Lappenver lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Zweifache Lappenver lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Z- und W-Plas t iken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Regionale Transpos i t ions lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Brus thau t lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Oberer hor inzonta ler Brus thaut lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Del topek tora l l appen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Pektora le r Br / ickenlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Skapula- und Schul ter lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Nacken l appen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Seitlicher Ha l shau t l appen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Ska lphaut lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 St i rnhaut lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Skalp-St i rnhaut lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Muske l -Haut -Transpos i t ions lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Regionale Compos i te -Transpos i t ions lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Inse l lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Fern lappenplas t ik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Runds t ie l lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Al lgemeine Ges ich t spunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Eigenschaf ten des Rundst ie l lappens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 En tnahmeor t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Lappenbi ldung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Lappenver l / ingerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Lappenverpf lanzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Lappenwanderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Spezielle Lappenformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Rundst ie l lappen mit doppelsei t ig epithelisiertem LappenfuB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Gestiel ter Fet t lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Abdomino-brach ia le r Sandwichlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Dermis-Fe t t lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Freie Gewebet r ansplan ta t ion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Hau t t r ansp lan ta t ion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Phys io-Pa thologie der Transp lan ta tanhe i lung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Vorausse tzungen f/Jr die Transp lan ta tanhe i lung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Transp lan ta t ions techn ik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Transp lan ta t en tnahmr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Transp lan ta taufpf lanzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

.Ove rg ra f t i ng" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Konserv ie rung von Hau t t r ansp lan ta t en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Homologe Hau t t r ansp lan ta t ion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Kutis-(Dermiso)tr ansptanta t ion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Biologische Vorg/inge nach der Transp lan ta te inpf lanzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Transp lan ta t ions techn ik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Fe t t t r ansp lan ta t ion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Biologische Vorg/inge nach der Transp lan ta te inpf lanzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4 E. Haas

5.3.2

5.4

5.4.1

5.4.2

5.4.2.1 5.4.2.2

5.5

5.5.1 5.5.2 5.5.3

5.5.3.1

5.5.3.1.1 5.5.3.1.2 5.5.3.1.3 5.5.3.1.4

5.5.3.2

5.5.3.2.1 5.5.3.2.2

5.5.3.2.2.1 5.5.3.2.2.2 5.5.3.2.2.3 5.5.3.2.2.4 5.5.3.2.2.5 5.5.3.2.3

5.5.3.3

5.5,4

5.5.4.1

5.5.4.1.1 5.5.4.1.2 5.5.4.1.3

5.5.4.2 5.5.4.3

5.5.5

5.5.5.1 5.5.5.2 5.5.5.3

6.

6.1

6,1.1 6.1.2

6.2 6.3 6.4 6.5

6.5.1 6.5.2 6.5.3

7.

8.

Transplantationsteehnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

,,Composite grafts" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Physio-Pathologie der Transplantateinheilung und M6glichkeiten ihrer Beeinflus- sung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Tr ansplantationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Transplantateinlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Stiitzgewebetr ansplant ation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Begriffsbestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Anforderungen an St~itztransplantate und -implantate im Gesichtsbereieh . . . . . . 75 Knorpeltransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Biologisehe Vorg/inge naeh Knorpeltransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Resorption . . . . . . . . . ". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 In fektions anf'~illigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Verbiegungstendenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Immunologische Transplantationsreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Konservierung yon Knorpeltransplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Konservierung mit Erhaltung der Vitalit~it . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Konservierung ohne Erhaltung der Vitalit~it . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Merthiolat-Konservierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Cialit-Konservierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 K~ilte-Konservierung . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Lyophilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Strahlen-Konservierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Vergleichende Beurteilung der Konservierungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Technik der Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Knochentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Biologisehe Vorg~inge naeh Knochentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Resorption - kausale Osteogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Infektionsanf'~iUigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Immunologische Transplantationsreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Konservierung von Knoehentransplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Teehnik der Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Wertigkeit der verschiedenen k6rpereigenen Stiitzgewebe im Seh/idel-Gesichts-Be- reich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Nasengeriistersatz (Mittelgesicht) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Sch/ideldachersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Unterkieferersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2

Implantation unbelebter Werkstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Biologische Vorg~inge nach Fremdk6rperimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Zur Frage des sog. Fremdk6rpersarkoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Lokale Fremdk6rperreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Voraussetzungen f/Jr die Implantation unbelebter Werkstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 6

Metallische Werkstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Kunststoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Indikationsbereiche und medizinische Wertigkeit unbelebter Werkstoffe . . . . . . . . 100

Nasenger/istersatz (Mittelgesich0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Schfideldachersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Unterkieferersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Zukfinftige Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Seh/idel- und Gesichtsbereich 5

1. Einleitung

Die plastische Chirurgie hat in den letzten Jahrzehnten einen zuvor ungeahnten Aufschwung genommen. Eingeleitet wurde diese Entwicklung durch die Verlet- zungsfolgen der beiden Weltkriege. Die zahllosen Menschen in vielen L~indern Euro- pas und Amerikas, die durch die Kriegsereignisse ihre kSrperliche Integrit~it verloren hatten, stellten f'tir die plastischen Chirurgen in flier Welt eine echte Herausforde- rung dar und zwangen sie zum Beschreiten neuer Wege. So ist es sicher kein Zufall, dal3 in den Jahren 1916/17, ann~ihernd zur gleichen Zeit, aber unabh/ingig voneinander, sowohl der Russe Filatow als auch der Engl~inder Gillies und der Deutsche Ganzer die Rundstiellappenplastik entwickelt haben.

Neue Impulse wurden der plastischen Chirurgie auch durch die technische Revo- lutionierung unseres Jahrhunderts vermittelt. Ich meine damit nicht apparative und instrumenteUe Verbesserungen, sondern denke an die aul3erordentliche Steigerung der Unf/ille, von denen der Gesichtsbereich im besonderen Mal3e betroffen wird. So wurde k/irzlieh bei der statistischen Auswertung von mehr als 10 000 Unfallverletz- ten eine prozentuale Mitbeteiligung der Sch/idelregion von 72,1 ermittelt.

Schliel31ich hat auch die sich den Grenzen des MSglichen n/ihernde Radikalit~it der operativen Malignombehandlung f/ir die Wiederherstellungschirurgie neue MaBst/ibe gesetzt. Denn nur die Gew/ihrleistung einer funktionellen und/isthetischen Rehabilitation rechtfertigt m. E. die Vornahme prim/ir verst/immelnder, die W/irde des Menschens mil3achtender Operationen speziell im Gesichtsbereich und macht andererseits gefiihrliche Konzessionen an die erforderliche Radikalit/it der Ge- schwulstentfernung /iberfl/issig.

An der Entwicklung der plastischen Chirugie in Vergangenheit und Gegenwart hatten und haben auch deutsche Hals-Nasen-Ohren-.~rzte wesentlichen Anteil. Trotzdem ist eine echte Integration der regionalen plastischen Chirurgie in die operative Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde bisher noch nicht allerorts erfolgt. Auch hat man seitens unseres Faches, im Gegensatz zu Nachbardisziplinen, nicht immer mit dem notwendigen Nachdruck die berechtigten Ansprfiche des Hals-Nasen-Ohren-Chirur- gen bei der Wahrnehmung plastisch-chirurgischer Belange im Gesichts-Hals-Bereich vertreten. Um so verdienstvoller ist es, dal3 der Vorstand der Deutschen Gesellschaft fiir Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie die plastische Chirurgie im Gesichtsbereich zum Hauptverhandlungsthema der Jahresversammlung 1977 gew/ihlt hat.

Bei der Erstellung meines Referates fiber ,,Grundlagen der plastisch-chirurgischen Versorgung von Defekten im Sch/idel- und Gesichtsbereich" stand ich vor der nicht ganz einfachen Aufgabe, die Vielzahl der Einzelthemen m6glichst vollst/indig abzuhandeln, ohne der Versuchung zu erliegen, auf interessante, f/ir eine Gesamt- schau aber entbehrliche Detailprobleme einzugehen. Ich habe deshalb unter weitge- hendem Verzicht auf die Wiedergabe historischer Daten und inzwischen als/iberholt geltender Hypothesen und Operationstechniken versucht, den gegenw?irtigen Stand- ort der plastischen Chirurgie im Gesichtsbereich darzulegen. Insofern erhebt das vorliegende Referat keinen Anspruch auf Vollst~indigkeit. Auch bitte ich um Nach- sicht, falls der eine oder andere Autor nicht die ihm zukommende W/irdigung erfahren hat, was bei der Ffille der VerSffentlichungen, spezieU auf dem Sektor der rekonstruktiven Chirurgie, durchaus mSglieh ist.

6 E. Haas

Ich habe meine Aufgabe in erster Linie darin gesehen, aus der verwirrenden Vielzahl der sich zudem teilweise im grunds/itzlichen oder methodischen widerspre- chenden Literaturangaben dem auch fachlich weniger versierten Leser einen Uber- blik fiber noch offene Problemkreise einerseits und unbedenklich zu fibernehmende Fakten andererseits zu geben. Dieser vom didaktischen her begriindeten, die Dinge zweifellos etwas vereinfachenden Absicht diente auch die Beschr/inkung auf Sche- mazeichnungen unter Verzicht auf Erfolgsfotogramme. Im Rahmen der mfindlichen ,,Erg/inzungen zum Referat" soil diese Informationslficke durch entsprechende Farbdia-Demonstrationen geschlossen werden.

2. ,~sthetisch relevante Besonderheiten der Gesichtsregion

Bei chirurgischen Eingriffen im Gesichtsbereich werden an die daraus resultierenden Narben besonders hohe Anforderungen in ~isthetischer Hinsicht gestellt. Die Erzie- lung mSgliehst unauff/illiger Narben ist in erster Linie ein Anliegen bei der operati- yen Versorgung Unfallverletzter, spielt aber auch im Rahmen der chirurgischen Be- handlung von Gesichtstumoren eine bedeutsame Rolle. W/ihrend Lage und Verlauf unfallbedingter Wunden yon den Zuf/illen des Unfallgeschehens bestimmt werden, kann der Operateur bei tumorchirurgischen Maf3nahmen in gewissem Umfange Ein- fluB auf die Wundgestaltung und damit auch auf die Narbenbildung nehmen, da von der Verlaufsrichtung der Wunde das sp~itere Aussehen der Narbe mitbestimmt wird.

2.1 SPANNUNGS- UND FALTENLINIEN DER HAUT

Nach den Untersuchungen yon Borges und Alexander (1962) resultieren die besten Narben, wenn sich die Schnittf/ihrung an den Spannungslinien der Haut, den sogenannten ,,relaxed skin tension lines" (RSTL) orientiert (Abb. 1). Diese sind mit den Faltenlinien der Haut, den ,,wrinkle lines", nicht fiberall identisch. Dort, wo Span- nungs- und Faltenlinien eine unterschiedliche Verlaufsrichtung haben, so im Bereich der vertikalen Stirnfalten, der lateralen Augenwinkelregion und am seitlichen Nasen- abhang, empfiehlt Denecke (1967, 1968), sich bei jiingeren Patienten nach den RSTL zu richten und bei alten Menschen mit sichtbaren Gesichtsfalten f/Jr die Schnittf/ihrung die Verlaufsrichtung der ,,wrinkle lines" zu bevorzugen.

2.2 ,,ESTHETIC UNITS"

Neben der Beachtung der Hautlinien bei der Schnittffihrung hat ffir die Planung und Durchffihrung plastisch-chirurgischer Eingriffe im Gesichtsbereich die Berficksichti- gung regionaler Einheiten, der sogenannten ,,esthetic units" groBe/isthetische Bedeu- tung (Converse u. Mitarb., 1964). Man versteht daruter eine bestimmte Anzahl von Fl~iehen, in die sich das Gesicht natfirlicherweise aufteilen 1/iBt und die nach M6glich- keit nicht durch Narben unterteilt werden soilen (Abb. 2).

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Sch/idel- und Gesichtsbereich 7

Abb. la u. b. Verlaufsrichtung der ,,relaxed skin tension lines"

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Abb. 2. ,,Esthetic units" im Gesichtsbereich

3. Die chirurgische Hautnaht

Clodius (1973) hat das Narbenproblem als das Damoklesschwert fiber der Hand des Chirurgen bezeichnet, weil der Patient im Vertrauen auf die Heilf~ihigkeit seiner Gewebe glaubt, dal3 der Operateur dureh eine perfektionierte Nahttechnik jede sicht- bare Narbe vermeiden k6nne. Der Laie weil3 eben nicht, dab individuelle Faktoren sowie Art und Ort der Wunde ffir das spiitere Aussehen der Narbe sehr bedeutsam sind. Daneben abet wird tats~ichlich das Resultat des Wundverschlusses, die Narbe, entscheidend von einer exakten Nahttechnik bestimmt, die eine der Vorbedingungen f/Jr eine erfolgreicbe T~itigkeit auf dem Gebiete der plastisch-rekonstruktiven Chirur- gie, speziell im Gesichtsbereich, ist.

8 E. Haas

3.1 NORMALE WUNDHEILUNG

Nockemann (1975) weist nachdr/icklich darauf hin, daft eine genaue Kenntnis der Wundheilungsvorg/inge notwendig ist, um die Aufgaben der chirurgischen Naht ver- stehen und abgrenzen zu k6nnen. Hat die Wundheilung zu einer dauerhaften Verei- nigung der durchtrennten Gewebe gef/ihrt, dann ist die Naht fiberflfissig geworden. Ihr Verweilen im Wundgebiet fiber diesen Zeitpunkt hinaus kann zu St6rungen im Sinne von Fremdk6rperreaktionen ffihren. Die Wundheilung ist prim/Jr ein Bindege- websproblem (Lindner, 1962), und auch bei der sp/iter noch zu er6rternden chirurgischen Nahttechnik nimmt das Bindegewebe eine Schlfisselstellung ein.

Nockemann gliedert in Anlehnung an die Einteilung von Hegemann (1958) die Wundheilung in vier Phasen, die sich gr613tenteils fiberlappen und nur willkfirlich voneinander abgegrenzt werden k6nnen.

In der ersten Phase ffillt sich die Gewebelficke mit einem aus Blut, Lymphe und Gewebetrfimmern bestehenden Wundsekret. Das Fibrinogen dieses Sekretes gerinnt unter Einwirkung freigesetzter Gewebsthrombokinase und wird zum Wundschorf, der die Wunde vorl~iufig abdichtet und sie vor Infektion und Austrocknung sch/itzt.

Bereits 24 Std sp/iter beginnt die Phase der Wundreinigung. Aus den an die Wunde angrenzenden Venolen und Kapillaren wandern polynukle~ire Leukozyten ein und 16sen auf proteolytischem Wege gesch/idigte Gewebeteile sowie den Wund- schorf auf.

In der sich anschlieBenden dritten Phase - auch Proliferationsphase genannt - wird der definitive WundschluB eingeleitet. Einsprossende Gef'~il3e und Fibroblasten bilden das die Gewebelficken ausffillende Granulationsgewebe, fiber das sich das Epithel der Wundr~inder schiebt.

In der letzten Phase der Wundheilung entsteht durch massive Faserbildung seitens der Fibroblasten, die etwa am 14. Tag ihren H6hepunkt erreicht, eine feste Narbe. Infolge ihres Gef~iBreichtums hat die Narbe anf'~inglich ein r6tliches Ausse- hen und ist leicht hypertrophisch. W~ihrend des folgenden Reifungsvorganges, der sich fiber Monate, ja sogar fiber Jahre hinziehen kann, nehmen Gef/il3reichtum und Zellgehalt ab, und die jungen Fibrillen werden zu vollwertigen kollagenen Fasern, die sich nach den Spannungslinien der Haut ausrichten.

Die Belastbarkeit einer Narbe und ihr Aussehen sind also frfihestens nach 6 Monaten endgfiltig zu beurteilen, wenngleich auch die Festigkeit einer Hautwunde zwischen dem 5. und 14. Tag ihren entscheidenden Zuwachs erf/ihrt (Dunphy und Udupa, 1955).

Dingman (1973) unterscheidet drei Phasen der Wundheilung: 1. katabole (pro- duktive) Phase, 2. anabole (proliferative) Phase (5.-14. Tag), 3. Reifungsphase (bis zu 3 Jahren).

3.2 NARBENBILDUNG NACH GESTORTER WUNDHEILUNG

In der Klinik kennt man eine primdre (normale) und eine sekunddre (gest6rte) Wundheilung. Letztere unterscheidet sich feingeweblich allerdings nur durch einen verz6gerten Ablauf und durch eine partielle Verst/irkung der einzelnen Gewebereak- tionen yon der Heilung per primam intentionem (Zollinger, 1962). Eine Vielzahl

Plastisch-chirurgische Versorgung yon Defekten im Sch/idel- und Gesichtsbereich 9

allgemeiner Faktoren, wie Alter des Patienten, Eiwei/3- und Vitamin-C-Mangel, An- /imie, hormonale FehUeistungen sowie lokale Faktoren, wie traumatisches Operieren, insuffiziente Blutstillung, Gewebeaustrocknung bei langer Operationsdauer, man- gelnde Sterilit/it, unzweckm/il3iges Nahtmaterial, fehlerhafte Nahttechnik, ffihren zu einer St6rung der Wundheilung, aus der in der Regel eine kosmetische Beeintr/ichtigung der Narbe resultiert (Dittrich, 1971).

3.2.1 Hypertrophe Narbe - Narbenkeloid

Bei fiberschiel3ender Regeneration der Fibroblasten kommt es zu einer das umgebende Hautniveau iiberragenden hypertrophen Narbe. Greift das fiberschtissige Nar- bengewebe tumorartig fiber den ursprfinglichen Wundbereich auf das angrenzende gesunde Gewebe fiber, dann handelt es sich um ein Keloid. Im Gegensatz zur hypertrophen Narbe, die sich im Verlaufe von Monaten oder Jahren spontan zurtickbildet, heilt das Keloid nie spontan (Clodius, 1973). Histologisch ist eine Differenzierung zwischen beiden Formen kaum m6glich (Maurer u. Mitarb., 1972); beide beruhen auf einer St6rung des Kollagenmetabolismus (Ketchum u. Mitarb., 1974).

Ffir die Keloidentstehung entseheidend ist eine familiiire Disposition zur ver- mehrten Fibroblastenbildung und zur Entwicklung hyalin entarteter Fasern in Wun- den. Das Keloid bildet sieh in der Regel nur bei Jugendlichen und wird bei dunkel- hiiutigen Rassen h/iufiger beobachtet. Diese rassische Disposition wird von Cosman u. Mitarb. (1961) mit dem Reichtum an Hautpigmenten erkl~irt, w/ihrend Kitlowski (1953) den h6heren Schwefelgehalt der dunklen Haut und Nikolowski (1961) die spezifische Zusammensetzung des Schwei0drfisensekretes der schwarzen Rasse als disponierende Faktoren ansehen. Klfiken (1962) erkl/irt die Keloidh/iufigkeit bei ne- griden Vflkern mit der absichtlichen Verz6gerung der Wundheilung, wie sie beispielsweise beim Setzen yon Stammesmerkmalen durch Einbringen reizender Pflan- zensiifte praktiziert wird. Ein Nebeneinander von Keloiden und unauff/illigen Nar- ben beim gleichen Patienten stellt nichts Ungewfhnliches dar, da bestimmte K6rper- regio1:en (pr/isternaler Bereich, Aul3enseite der Oberarme, Gesichts- und Halsregion) f/Jr eine Keloidentwicklung pr/idisponiert sind.

Da die Abgrenzung von Keloid und hypertropher Narbe oft Schwierigkeiten bereitet, mul3 vor voreiligen Behandlungsversuchen gewarnt werden. Erst beim Aus- bleiben der f/Jr die hypertrophe Narbenbildung typischen Rtickbildungstendenz ist eine Keloidtherapie gerechtfertigt. Jedoeh garantiert keine der zahlreichen Behand- lungsmethoden eine sichere Beseitigung des Keloids.

Unter den empfohlenen konservativen Mal3nahmen kann neben der R6ntgenthe- rapie die fokale Injektion einer Cortison-Kristallsuspension als erfolgversprechend angesehen werden. Maurer u. Mitarb. (1972) empfehlen bei einer Einzeldosis von 25 mg eine Behandlungsserie von 10--15 Injektionen mit Injektionsintervallen von 10-14 Tagen. D. Robinson u. Mitarb. (1969) bevorzugen ebenso wie Cepulic u. Mitarb. (1974) das Hydrocortisonderivat Triamcinolonacetonid, yon dem nach Lo- kalan/isthesie 40 bis maximal 120 mg direkt in die Narbe injiziert werden. Nach 3-4 Wochen wird diese Behandlung, mit der die Autoren in 80-90% gute Resultate erzielten, wiederholt. Noeh bessere Resultate sind allerdings yon einer kombinierten operativ-radiologisehen Behandlung zu erwarten, mit der King u. Mitarb. (1970)

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eine Erfolgsquote yon 74,1% erzielen konnten. Dabei wird im unmittelbaren An- schlul3 an die Keloidexzision und dem nachfolgenden sorgf/iltigen Wundverschluf3 - bzw. innerhalb der n~ichsten zwei Tage -- der Operationsbereich unter den Bedin- gungen der Oberfl/ichentherapie (nach Chaoul) nachbestrahlt. Die einzustrahlende Gesamtdosis mul3 in Abh~ingigkeit von Gr613e und Tiefe der Exzision dem jeweiligen Fall angepa6t werden und betr~igt bei einer zweidiglich zu applizierenden Einzeldosis von 150 r mindestens 900 r. Daraus ergibt sich die Zweckm/il3igkeit, den Keloidtr~i- ger schon vor der Operation dem Radiologen zur Inaugenscheinnahme der Narben- bildung vorzustellen. Eine rein operative Therapie der Keloide ist heute nicht mehr vertretbar, da sie mit einer Rezidivquote yon 40-60% belastet ist. Abraten sollte man aber auch vonder h/iufig anzutreffenden Tendenz, zun/ichst einen konservativen Behandlungsversuch mit R6ntgenstrahlen durchzuf/ihren. Denn im Falle eines Versagens ist eine neuerliche R6ntgenbestrahlung unmittelbar nach operativer Keloidentfernung dann nicht mehr m/Sglich (K1/iken, 1964).

3.2.2 Subepidermale Narbendehiszenz

W/ihrend das Epithel in wenigen Tagen regeneriert, erreicht das subepidermale Bin- degewebe erst nach mehreren Wochen die notwendige Festigkeit, um den Zug der benachbarten Gewebe widerstehen zu k6nnen. Deshalb sollte diese Bindegewebs- schicht unabh/ingig vom Epithel der Epidermis mit feinstem, nur langsam oder nicht resorbierbaren Nahtmaterial (z. B. Dexon) vern~iht werden (Nockemann, 1975) (Abb. 3). AndernfallS weichen m6glicherweise die Wundr~inder mit der deckenden Epidermis auseinander, und es entsteht eine subepidermale Narbendehiszenz, auch Kutiswunde genannt. Die von Hartwell (1955) zur Vermeidung einer solchen Kutis- wunde empfohlene Ausstiilpung der Hautnaht kann nur als unterstiitzende Ma6nah- me gewertet werden.

3.2.3 Eingezogene Narbe

Bei falscher Fadenf/ihrung und daraus resultierender ungen/igender Kompression in der Tiefe der Wunde kann sich dort ein Hohlraum bilden, w/ihrend gleichzeitig der Druck an der Oberfl/iehe zur EinstiJlpung der Hautr/inder f/.ihrt (Abb. 4). Das sp/iter den Hohlraum ausf/illende Bindegewebe zieht zus/itzlieh die Wundr/inder nach innen

Oberhaut (Epidermis)

Lederhaut (Korium-Kutis)

Unterhaut - Zellgewebe (Subkutis)

Abb. 3. Vermeidung einer ,,Kutiswunde" durch getrennte Naht von Epidermis und Kutis. Richtige Fadenf/ihrung!


Abb. 4. Falsche Fadenf'tihrung! Gefahr der Entstehung einer eingezogenen Narbe

Abb. 5. Seromhfhle unter der Epidermis infolge unterlassener Koriumnaht

und unten, so dab es zu einer unschfnen eingezogenen Narbe kommt. Auch eine Seromhfhle unter der Epidermis infolge unterlassener Naht der Koriumschicht kann AnlaB zur Entstehung einer Narbeneinziehung sein (Abb. 5).

3.3 NAHTTECHNIK

Eine exakte chirurgische Nahttechnik geh6rt zu den Voraussetzungen, die der auf dem Gebiete der plastisch-rekonstruktiven Gesichtschirurgie t/itige Operateur be- herrschen mu6. Denn ,,die Narbe ist die Visitenkarte des Chirurgen", und die beste Therapie unsch6ner Narben ist ihre Prophylaxe (Clodius, 1973).

3.3.1 Allgemeine Gesichtspunkte

Da bei einer Operation in de1' Regel mehrere Gewebeschichten durchtrennt werden, soil der Chirurg sie sp/iter schichtweise verschliel3en. Auf die Hautnaht bezogen bedeutet das, dab eine die drei Schichten der Haut - Epidermis, Korium (Kutis), Subkutis (vgl. Abb. 72) -- umfassende Wunde nicht nur mit einer einzigen, mehrere Gewebeschichten erfassenden Naht verschlossen werden darf (vgl. Abb. 4). Viel- mehr sollte eine sorgf'~iltige Adaptation der durchtrennten Koriumschicht dem Ver- schlu6 der Epiderrniswunde vorangehen (vgl. Abb. 3). Da nach den Untersuchungen

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Abb. 6. Unterschiedliche Stichabstfinde bei ungleichen Wundr/indern (vgl. Text)

von Hartwell (1955) die Vereinigung des Koriums das Entscheidende jeder Haut- naht ist, kann - wie beispielsweise bei der Intrakutannaht (vgl. S. 13) - auf eine erg~inzende, die Epidermis durchgreifende Naht manchmal ganz verzichtet werden. Eine m6gliche Schfidigung der basalen Epidermisschicht durch Stichkan/ile oder Fadendruck wird so vermieden, was sich auf die NarbenBildung g/instig auswirkt.

Auch beim N/ihen der Subkutis geben nur die Bindegewebebfindel der Unterhaut der Naht den notwendigen Halt, w~ihrend sich das in den Maschen gelegene Fettge- webe selbst nicht n/ihen l~iBt. Da in diesen Bindegewebebfindeln aber auch Gef/iBe und Nerven f/Jr die darfiber liegenden Hautschichten verlaufen, soUte bei nur gering entwickeltem subkutanen Fettgewebe auf eine besondere Naht dieser Schicht verzichtet werden. Bei kr/iftig ausgebildeter Fettgewebeschicht ist hingegen eine gesonderte Naht zweckm~iBig, falls man nicht einer Redon-Drainage des subkutanen Wundgebietes den Vorzug geben will.

Hinsichtlich der Nadelfiihrung sind nach Zehm (1972) folgende Gesichtspunkte zu beachten: Bei der Versorgung von zwei unterschiedlich dicken Wundr~indern, so z. B. beim Einn/ihen eines freien Hauttransplantates, ist es zweckmfi,Big, die Nadel zuerst durch die diinnere Gewebeschicht zu ffihren, da dadurch eine exaktere Adap- tation m6glich ist. ,g, hnliches gilt ffir das Vern~ihen eines beweglichen mit einem auf der Unterlage fixierten Wundrandes. Bei nicht seitengleich gestalfeten Wundrfindern muB der Abstand der einzelnen N/ihte yon der Mitte aus zur Periphefie verringert werden und der Abstand der Einstiche vom Wundrand auf der k/irzeren Wundrand- sere gr6Ber als auf der gegen~iberliegenden 1/ingeren Wundrandseite sein~(Abb. 6).

Ffir das Entfernen yon Hautndhten gilt grunds/itzlich die Empfehlung, dies m6g- lichst frfihzeitig zu tun. Denn jede Hautnaht, die 1/inger als 3 Tage in situ verbleibt, hinterl~iBt eine unterschiedlich stark ausgepr/igte narbige Stichkanalzeichnung infolge des in die Stichkan/ile einwachsenden Epithels, was im Extremfalle zur unsch6nen Leiternarbe fiihrt. Andererseits hat sich die Entfernung der Hautn/ihte an dem Ab- lauf der Wundheilung zu orientieren, die im aUgemeinen erst nach 8-10 Tagen zu einem ausreichend festen VerschluB der Wundr/inder geffihrt hat. Die relativ geringe Gewebespannung im Gesichts- und Halsbereich erlaubt allerdings in der Regel eine Fadenentfernung schon nach 5 Tagen, w/ihrend am behaarten Sch~idel ein Belassen der F/iden fiir die Dauer von 6--7 Tagen zweckm~il3ig ist. Um ein rechtzeitiges Ziehen der F~iden auch dann zu erm6glichen, wenn die Wundr/inder unter erh6hter Spannung stehen, empfiehlt sich eine Absicherung der Hautnaht durch Entlastungs-


n~ihte. F/Jr den Zeitpunkt der Nahtentfernung spielen auch Alter und Allgemeinzu- stand des Patienten eine Rolle, da die Wundheilungsvorg~inge bei Patienten im h/She- ren Lebensalter und in reduziertem Al!gemeinzustand verz6gert verlaufen.

3.3.2 Spezielle Techniken

Grunds/itzlich ist zu unterscheiden zwischen fortlaufenden Nahttechniken und den Einzelknopfn/ihten. Den Vorteilen der fortlaufenden Naht -- weniger Nahtmaterial, schnellere Durchffihrung - stehen schwerwiegende Nachteile gegenfiber. Da sich die fortlaufende Naht fiber einen gr613eren Wundabschnitt erstreckt, wird durch ein Nachlassen ihrer Festigkeit an nur einer Stelle der gesamte Nahtbereich gef'~ihrdet. Ferner kommt durch den schr~igen Fadenverlauf bei der fortlaufenden Naht mehr Nahtmaterial als bei der Einzelnaht in das Gewebe zu liegen, eine Tatsache, die fiir die Wundheilung nicht ohne Belang ist (Jacobson, 1964). Darfiber hinaus pr/idesti- niert die fortlaufende Naht infolge des Durchschlingens des gesamten Wundgebietes zu Durchblutungsst6rungen (Mitterauer und Prenner, 1964). Diese Nachteile, die allerdings ffir die fortlaufende Intrakutannaht keine Gfiltigkeit haben, k6nnen zu kosmetisch st6render Narbenbildung Veranlassung sein. Deshalb ist ffir den Ge- sichtsbereich im Regelfalle die Einzelnaht mit 6hrlosen Nadeln zu bevorzugen.

3.3.2.1 Naht nach Farrior-Straith. Durch die Verlagerung der Knoten zur Tiefe hin ist eine spannungslose Adaptation der Schnittr/inder m6glich, so dab anstelle einer erg/inzenden Epidermisnaht gelegentlich auch Klebestreifen verwendet werden k/Sn- nen (Abb. 7).

3.3.2.2 Einfache iiberwendliche Knopfnaht. Sie stellt die einfachste und gleichzeitig am h/iufigsten zur Anwendung kommende Form einer Hautnaht dar (Abb. 8).

3.3.2.3 Vertikale Riickstichnaht. Diese Naht - nach ihrem Erstbeschreiber auch Donati-Naht genannt - richtet den Wundrand auf und bewirkt einen zuverl/issigen Wundverschluf3 auch bei bestehender Spannung (Abb. 9). Sie ist aus kosmetischen Grfinden der den gleichen Zweck verfolgenden ausstiilpenden, horizontalen U- oder Vierstichnaht vorzuziehen.

Allg6wer (1963) hat die vertikale R/ickstichnaht in eine unvollst/indige Intraku- tannaht umgewandelt (Abb. 10), indem der Faden an dem der Einstichstelle gegenfiberliegenden Wundrand nur durch die Kutis geffihrt wird. Die Festigkeit dieser modifizierten Naht entspricht der Donati-Naht bei gleichzeitigem Wegfall der Haut- durchstiche an einem Wundrand.

Beide Formen der Rfickstichnaht ffihren zu einer hervorragenden Adaptation der Wundr~inder und machen bei nicht zu stark entwickeltem subkutanen Fettgewe- be die gesonderte Naht dieser Gewebeschicht fiberflfissig. Durch den queren Verlauf des Fadens zur Wundachse werden bei der Rfickstichnaht Narben durch Faden- druck an der Wundlinie vermieden.

3.3.2.4 Intrakutannaht. Will man Einstichstellen und Schnfirfurchen der F/iden als m6gliche Ursache zus/itzlicher Narbenbildung g/inzlich ausschalten, dann mul3 man

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Abb. 7a-c . Naht nach Farrior-Straith

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Abb. 8. (lberwendliche Knopfnaht

Abb. 9. Vertikale Rfickstichnaht nach Donati

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Sch~idel- und Gesichtsbereich 15

Abb. 10. Vertikale R/ickstichnaht nach Allg6wer

Abb. 11. Intrakutannaht

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die Wundr/inder durch eine Intrakutannaht vereinigen (Abb. 11). Diese von Chas- saignac angegebene fortlaufende Naht in der Ausffihrung yon Halsted wurde bisher meistens mit resorbierbarem Nahtmaterial ausgef/ihrt (Wiedmer u. Mitarb., 1975). Da aber selbst nach Verwendung des gewebefreundlichen absorbierbaren Polygly- kols/iurefadens (Dexon) Wundheilungsst6rungen bei der Intrakutannaht beobachtet wurden (Lemperle u. Mitarb., 1975), bevorzugt man in neuerer Zeit nicht absorbierbare monofile Kunststoff'~iden oder Draht.

Der Faden wird nach Durchstechen der Hautoberfl/iche in einer zu ihr parallelen Ebene abwechselnd yon einer Wundseite zur anderen durch das Korium (Kutis) gef/ihrt. Durch wechselseitiges Anspannen des Fadens werden die Wundr/inder schrittweise adaptiert, wobei es bei ungleicher Gr613e und zu tiefer Lage der intraku- tanen Schlaufen zu einem Klaffen des Schnittrandes oder zu einer unerwfinsehten Verziehung der Wundrfinder kommen kann. Um diese ungleiche Wundrandadapta- tion zu vermeiden, verwendet Dost (1969) zur Intrakutannaht einen doppelt-armier- ten Faden, der gegenl~iufig gleichzeitig in beide Wundr~inder eingestochen wird. Beide Fadenh/ilften zieht man erst nach abgeschlossener Naht an und erzielt damit eine fibereinsfimmende Anpassung der beiden Wundr~inder (Nockemann, 1975).

Bei der Verwendung von Draht ist keine besondere Fixierung der Fadenenden notwendig; es gen/igt eine Abknickung der Drahtenden fiber der die Wunde bedek- kenden Kompresse. Zur Entfernung der Naht nach 8-10 Tagen wird jedes Ende mit einer Klemme gefaf3t, durch wechselseitigen Zug das unbehinderte Gleiten des Drah- tes in der Haut/iberprfift und dann nach Kappung des einen Endes der Draht aus der Haut gezogen.

Everett (1971) hat eine versenkte fortlaufende Intrakutannaht angegeben, die mit einem gedoppelten Langfaden durchgef/ihrt wird und bei der Anfangs- und Endteil des Fadens knotenf'6rmig im Gewebe versenkt werden.

16 E. Haas

Abb. 12. Halbkreisf'6rmige Entspannungsnfihte mit Unterlage von Schaumgummi, einer Plastikbr/icke nach McCarthy bzw. mit dem Ventrofil-Entlastungsnahtbesteck

3.3.2.5 Entspannungsnaht. Die Indikation zum Legen von Entspannungsn~ihten ist gegeben, wenn ein dichter WundverschluB Schwierigkeiten bereitet oder die Haut- naht erh6hter Spannung ausgesetzt ist. Da die unter der Haut gelegene Muskulatur ffir die Spannung von entscheidender Bedeutung ist, soil die Entspannungsnaht diese Gewebeschicht mit erfassen.

Sogenannte Pfeilern/ihte, die die eigentliche Wundnaht lediglich weiter und tiefer umfassen und somit die Gefahr yon Durchblutungsst6rungen im Wundgebiet her- aufbeschw6ren, werden von Nockemann (1975) zugunsten von die Wunde nur halb- kreisf6rmig umgreifenden Entspannungsn/ihten abgelehnt (Abb. 12). Um den bei dieser Art der Entspannungsnaht an den Ein- bzw. Ausstichstellen auftretenden Druck fl~ichenf'6rmig zu verteilen, kann man die Fadenenden fiber Gazerollen oder Schaumgummiunterlagen knoten bzw. eine Plastikbrficke nach McCarthy (zit. nach Nockemann), die eine Verbesserung der altbekannten Bleiplatte darstellt, unter die Knoten legen. Wir verwenden das nach unseren Angaben modifizierte, ffir die Bauehchirurgie entwickelte Ventrofil-Entlastungsnahtbesteck 1, bestehend aus poly- filem Suturdraht, dessen Enden jeweils mit gebogenen, atraumatischen Nadeln ar- miert sind, sowie zwei 1 mm dicken Butyl-Kautschuk-Platten und zwei 3 mm dik- ken, etwas kleineren Kunststoffplatten.

3.4 NAHTMATERIAL

Unter den Voraussetzungen, die einen Faden zur chirurgischen Naht brauchbar machen, spielt neben seiner Reil3kraft und Sterilisierbarkeit der Grad seiner Gewebe-

1 Hersteller: B. Braun, Melsungen

Plastisch-chirurgische Versorgung yon Defekten im Sch~idel- und Gesichtsbereich 17

Grad der Gewetrareaktion I m

Chromcatgut w / #

Jodcatgut I~#/E,~/~r

Catgut plain r~/E,,~/,~,~f~/,,~7~/,~

Leinenzwirn r~f/.~.,r162

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Polyamide ~'/##~1

Polyester FT~

Tantal oder Stahl [ ]

Abb. 13. Grad der ausgel6sten Gewebereaktion bei den einzelnen Nahtmitteln (aus: Nockemann, P. F,: Die chirurgische Naht. Stuttgart: Thieme 1975)

vertr/iglichkeit eine entscheidende Rolle (Abb. 13). Irn Hinblick auf die VerEig- barkeit gut vertr/iglicher Kunststoff'~iden wird deshalb auf eine Er6rterung der weniger gewebefreundlichen Nahtmitte! - Seide und Zwim - verzichtet.

3.4.1 Catgut

Das einfache, nicht besonders pr~iparierte Catgut (Catgut plain) hat eine Resorp- tionszeit von 6-8 Tagen und ist deshalb f/Jr versenkte N~ihte jeglicher Art geeignet. Seine Reizlosigkeit ist nur relativ, da eine gesteigerte Entz/indungsreaktion im Wundgebiet Voraussetzung f'tir die rasche Resorption des Catgutfadens ist.

3.4.2 Chromcatgut

Das durch Chromierung gegerbte Chromcatgut hat eine Resorptionszeit von 15--20 Tagen. Diese langsame Resorption bedeutet zwar eine lange Sicherung der Wund- adaptation, hat andererseits abet auch eine Verz6gerung der Heilungs- und Umbau- vorg/inge im Wundgebiet zur Folge, da diese erst nach vflliger Resorption des Chromcatguts als abgeschlossen zu betrachten sind. Die Verwendung von Chrom- catgut sollte deshalb auf die Situationen beschr/inkt werden, in denen eine verl~inger- te Wundrandadaptation unerl~il31ich erscheint.

3.4.3 Absorbierbare Kunststoffdden

Im Jahre 1968 stand erstmals ein synthetischer Faden aus Polyg!ykols~iure (Dexon) zur Verfiigung, der zwar nicht - wie Catgut - durch enzymatische Resorption aufgel6st, vielmehr auf hydrolytischem Wege in die physiologische Glykols~iure um- gesetzt wird. Dieser hydrolytische Abbau verursacht im Gegensatz zur enzymati-

18 E. Haas

schen Aufl6sung des Catguts eine wesentlich geringere Gewebereaktion, da die Wei- terverarbeitung der Glykols~iure normalen Stoffwechselvorg~ingen unterliegt. Dar- fiber hinaus sind bei Verwendung der proteinfreien Polyglykols[iuref[iden Antigenre- aktionen unmSglich, wie sie ffir Catgut gelegentlich diskutiert wurden (B6ttcher, 1971; Teubner, 1971).

Die ReiBkraft eines Polyglykoldiurefadens entspricht der anderer Kunststoff- f'dden und ist gr6Ber als die von Catgut, Seide oder Zwirn (Bergman u. Mitarb., 1971). Wfihrend Catgut plain in 5 Tagen etwa 50% seiner ReiBkraft verliert, wird dieser Festigkeitsverlust bei Polyglykols~iuref~iden erst nach 8 Tagen und bei dem Polygly- kolsfiureabkSmmling Polyglactin 910 (Vicryl) sogar erst naeh 14 Tagen erreieht. Diesen Vorteilen der Polyglykoldiuref[iden stehen als Nachteil ihre rauhe Oberfl~iehe sowie eine gewisse S~igewirkung gegenfiber. Die Rauhigkeit unterstfitzt zwar einen sicheren Knotensitz, erfordert aber eine besondere Knotentechnik im Sinne des doppelt fiberschlungenen Knotens (Kirsch, 1973).

3.4.4 Nicht absorbierbare Kunststoffdden

Die heute in der Chirurgie verwendeten nicht absorbierbaren Kunststoff~iden lassen sich in zwei Gruppen einteilen, n/imlich in die Polyamide (z. B. Ethilon, Supramid, Nylon) und die Polyester (z. B. Dagrofil, Flexafil, Mersilene, Mirafil). Diese Naht- materialien aus Kunststoffen sind den Naturfasern in vieler Hinsicht fiberlegen: Sie sind im Gewebe nahezu reizlos (vgl. Abb. 12), haben eine gr6Bere ReiBkraft, sind unbenetzbar und gleiten infolge ihrer glatten Oberfl~iche ,,atraumatisch" durch das Gewebe. Insbesondere monofile F~iden der St[irke 5/0 oder 6/0 (z. B. Prolene) sind f'fir eine kosmetisch anspruchsvolle Hautnaht besonders geeignet. Allerdings bedingt die glatte Oberfl~iche in Verbindung mit der groBen elastischen Dehnbarkeit der Kunststoff'~iden eine vergleichsweise geringere Knotensicherheit, die durch das legen eines zus~itzlichen Knotens ausgeglichen werden muB.

3.4.5 Metallfiiden

Chrom-Nickel-Eisen-Verbindungen nach Art des V2A-Stahles stellen heute den be- vorzugten Rohstoff fiir die Herstellung yon chirurgischen Metallf'~iden dar, die mo- nofil und polyfil im Handel sind. W~ihrend die Starrheit des monofilen Metallfadens eine Knotenbildung im aUgemeinen nicht zul~il3t, sind feinste polyfile Metallddihte mit der Geschmeidigkeit anderer Nahtmaterialien durchaus vergleichbar. Die her- vorsteehenden Eigenschaften der Metallfiiden, n~imlich ihre Reizlosigkeit, ihre hohe Reil3kraft und die fehlende Dochtwirkung, lassen sie aueh fiir die Hautnaht sehr geeignet erseheinen.

3.4.6 Klebstoffe

Dem Ziel eines zuverl[issigen nahtlosen Wundverschlusses ist man mit der Entwick- lung eines speziellen Pilasters (Golden u. Mitarb., 1962), das unter der Bezeichnung


Steri-Strip 2 im Handel ist, n~iher gekommen. Dieses Pilaster besteht aus einem unge- webten Netz von Viskoserayonfasern und ist mit einem Acrytkopolymer als Haft- schicht versehen (Regensburger, 1965). Es kann bei sorgfiiltiger Nahtadaptation der Koriumschicht gelegentlich die Epidermisnaht ersetzen bzw. tiberfl/issig machen (Gabka, 1972). Ober/ihnliche Erfahrungen mit dem Klebestreifen Leukoclip porSs 3 berichtete K/igler (1974).

Vor allem aber hat die nahtlose Gewebevereinigung mit klebenden Autopolyme- risaten zunehmendes Interesse gefunden. Von den hierzu bisher erprobten 2-Zyano- alkylakrylaten ist nach Contzen (1972) der n-Butylester im Hinblick auf Verteilung im Gewebe, Histotoxizit/it, Polymerisations- und Depolymerisationszeit sowie Be- lastbarkeit des Klebebereiches derzeit am gfinstigsten zu beurteilen. Der f/Jr plastisch-chirurgische Belange bedeutsamste Faktor der Belastungsf'~ihigkeit der geklebten Wunde wird durch die Grff3e der Adaptationsfl/iche, nicht aber durch die Menge des aufgebrachten Monomeren beeinflul3t, das in Abhiingigkeit von der applizierten Menge und der am Applikationsort vorhandenen Fl~ssigkeitsmenge bei Raumtem- peratur innerhalb von 15-45 sec ohne Volumen/inderung polymerisiert (Zeumer, 1966). Der die Wundfl/ichen verschliel3ende Polymerfilm f/ihrt zwar kurzfristig zu einer festen Gewebevereinigung. Er ist aber einer mechanischen bzw. dynamischen Dauerbelastung kaum gewachsen, was die von Gabka (1972) beobachtete hohe Dehiszenzrate bei geklebten Hautwunden, die nicht mit den Spannungslinien der Haut identisch verliefen, erkl/irt.

Voraussetzung f/Jr die Anwendung der Kunststoffkleber im Rahmen der plastischen Chirurgie sind vorangehende exakte Blutstillung sowie ein sorgf/iltiger subkutaner bzw. intrakutaner WundverschluB. Grunds/itzlich diirfte eine gewisse Zurfick- haltung bei Verwendung klebender Autopolymerisate angebraeht sein, denn es werden Werkstoffe inkorporiert, deren Auswirkung im Organismus letztlich nicht vor- aussehbar ist, die aber erwiesenermal3en h/iufig zur Bildung von Fremdk/Srpergranu- lomen Veranlassung geben (Berger u. Mitarb., 1969) und infolge/iul3erst langsamer Resorption tierexperimentell noch nach 14 Monaten im Gewebe nachweisbar sind (H/iring und Bfichner, 1973). Besonders massive Gewebesch/idigungen sah Kasten- bauer (1973) nach Anwendung von Histoacryl 4 bei rhinoplastischen Eingriffen. Die mit dem Gewebekleber vorgefertigten Knorpelimplantate f/ihrten bei einigen Patien- ten zu langwierigen Fisteleiterungen, die erst nach Teilsequestrierung des mit dem Zyanakrylat behafteten Knorpelmaterials zur Ausheilung kamen.

4. Lappenplastik

4.1 ALLGEMEINE GESICHTSPUNKTE

Zur Versorgung angeborener oder erworbener Defekte im Kopf-Gesichts-Bereich stehen, wie auch sonst in der plastischen Chirurgie, grunds/itzlich drei Mfglichkeiten zur Verf/igung: Die Nahlappenplastik, die Fernlappenplastik und die freie Gewebe- transplantation.

2 Hersteller: Minnesota Mining & MFG Company. 3 M Center -- St. Paul, Minn. 55101 a Hersteller: Beiersdorf A. G., Hamburg 4 Hersteller: B. Braun, Melsungen

20 E. Haas

Unter einem Hautlappen versteht man einen alle Schichten der Kutis und Subku- tis umfassenden Hautteil, der fiber eine ern/ihrende, mit der Entnahmeregion in Ver- bindung bleibende Blutversorgung verffigt. Diese Gef/ige machen den Hautlappen yon einer zus/itzlichen Blutversorgung nahezu unabh/ingig, garantieren somit auch weitgehend das Fortbestehen seiner ursprfinglichen Eigenschaften und erm6glichen seine Teilnahme an einem weiteren Wachstum des Organismus.

Das zentrale Problem jeder Lappenbildung ist deshalb die Gew~ihrleistung einer ausreichenden Blutversorgung. Der L6sung dieser Aufgabe dient eine das Gef~Bnetz der Subkutis schonende Lappenpr/iparation sowie die Beachtung eines bestimmten L~ingen-Breiten-Verh/iltnisses bei der Lappenanlage. Grunds/itzlich soil die L/inge eines Lappens nicht mehr als das ll/2fache seiner Breite ausmachen (Dufourmentel und Mouly, 1959). Diese Regel ist jedoch ffir Lappenbildungen in besonders gut vaskularisierten K6rperregionen -- wie im Gesichts- und Halsbereich - nicht aUge- mein gfiltig. Hier kann das L/ingen-Breiten-Verh/iltnis 3 : 1 (Denecke, 1972) bis 4 : 1 (Corso, 1972) betragen. Bei Lappenbildungen in vorbestrahlten Regionen darf hingegen die Lappenl~inge die Breite des Lappens nicht fiberschreiten. Nach neueren Untersuchungen von Milton (1970) ist allerdings das L~ingen-Breiten-Verh/iltnis als Basis ffir die Planung fiberlebensf'~ihiger gestielter Hautlappen nur insoweit akzepta- bel, als bei einer Reduktion der Lappenbreite gleichzeitig auch die Chance der Einbe- ziehung eines gr613eren Blutgef'aBes in den Lappenstiel verringert wird. F/ir einen Arterienlappen, dessen Stiel eine anatomisch definierbare Arterie enth/ilt, ist das L/ingen-Breiten-Verh/iltnis ohne Relevanz, da nach den tierexperimentellen Untersu- chungen von P. Smith (1973) selbst 8 : 1-Lappen fiberleben k6nnen. Solche Arte- rienlappen besitzen eine besonders hohe biologische Wertigkeit, sind infolge ihres schmalen Stieles /iugerst flexibel und werden von Milton (1972) als Methode der Wahl zur Versorgung begrenzter Gewebedefekte bezeichnet.

Clodius u. Mitarb. (1972) haben das Oberleben von Hautlappen in Abh/ingigkeit vonder Lappendicke untersucht und festgestellt, dab dicke Lappen nicht auf die Ern/ihrung durch das neue Lappenbett angewiesen sind. Das Uberleben dfinner Lap- pen wird hingegen entscheidend von den Vaskularisationsverh/iltnissen des Lappen- lagers beeinfluBt.

Dal3 die Uberlebenschance eines Hautlappens nicht nur vonder Blutversorgung abhiingt, sondern auch von postoperativen Ereignissen wie 0dem, Thrombose, In- fektion, Stress-Situationen (Palmer, 1972) usw. beeinflugt wird, ist eine altbekannte klinische Erfahrung, die Goulian (1967) im Tierexperiment best/itigen konnte und die in der Nachsorge bei Lappenplastiken beachtet werden mug.

Denecke (1968) weist unter Bezug auf experimentelle Untersuchungen von Fuji- no (1967) und Sundell (1964) nachdrficklich auf die Empfindlichkeit der Hautlappen gegenfiber ven6sen AbfluBst6rungen hin, deren Vermeidung eine gr6gere Wertigkeit als die Gew/ihrleistung eines ausreichenden arteriellen Zuflusses habe. Die Vermei- dung yon Zug- oder Druckwirkungen im Lappenstiel dutch den Verband oder un- gfinstig liegende N/ihte sei daher unabdingbar, wolle man die Oberlebenschancen einer Lappenbildung nicht im nachhinein gef'~ihrden.

Milton (1970) kommt, gestfitzt auf neuere Tierexperimente, allerdings zu einer anderen Schlul3folgerung: Ffir das Uberleben eines Lappens sind Arterien, Venen und Kapillargef/i6e notwendig. Es ist jedoch wahrscheinlich, dab eine Lappennekro-


se nicht Folge einer ven6sen AbfluBbehinderung ist, sondern durch eine insuffiziente arterielle Blutversorgung ausgel6st wird.

Der Operateur beurteilt die Oberlebenschance eines StieUappens in erster Linie nach seinem Aussehen und f/jrchtet eine bl/iulich-livide Verf~irbung als Ausdruck mangelhafter Blutversorgung und sich anbahnender Nekrose. Dies ist aber nur f/Jr die Zeit beginnend 24 Std nach der Lappenabhebung richtig. Milton (1972) konnte n/imlich nachweisen, dab eine Blauverff~irbung unmittelbar nach der Operation durchaus kein schlechtes Zeichen sein mug. Denn das Blut in einem frisch abgel6- sten Hautlappen ist sauerstoffarm. Die damit zu erkl/irende bl~iuliche Hautverf/irbung tritt aber nur dann auf, wenn der arterielle Druck ausreicht, um die oberfl~ichlichen Gef/ige zu f/jllen. Ist dies nicht der Fall, dann sieht der Lappen bei Operations- ende blab aus, was zur Besorgnis Veranlassung gibt.

Die klinische Beurteilung der Zirkulationsverh/iltnisse ist allerdings nur bedingt aussagekr/iftig, w/ihrend dutch pH-Messung im Subkutangewebe in 80% der F/ille die fJberlebenschance eines prek/ir durchbluteten Hautlappens ermittelt werden kann (Clodius u. Mitarb., 1972). Bei dunkelpigmentierten Patienten propagieren Thorne u. Mitarb. (1969) die Photoplethysmographie als Hilfsmittel zur Bestim- mung der Lebensf~ihigkeit gestielter Lappen. Weitere M6glichkeiten zur Beurteilung der Uberlebenschance gestielter Hautlappen sind die Messung tier Sauerstoff- und Kohlendioxydspannung mittels eines Massenspektrometers (Guthrie, Jr. u. Mitarb., 1972), die Bestimmung der Gef'~iBverh~iltnisse durch radioaktives Pertechnetat (Tauxe u. Mitarb., 1970) sowie Temperaturmessungen mit einer Thermosonde (Bil- ler, 1972) bzw. die Thermovision (Abbes u. Mitarb., 1974).

Zur Verbesserung der Blutversorgung in Stiellappen empfehlen H/irtwig u. Mit- arb. (1975) aufgrund der tierexperimentellen Testung 14 verschiedener Medikamente die 12st/jndliche Verabreichung yon 250-300 mg Trental in 250 ml Rheomacrodex f/jr mindestens 6 Tage. Die Therapie muB unmittelbar postoperativ begonnen werden, da bereits am 2. postoperativem Tag eine irreversible endovasal aufsteigende Thrombose im Lappen entstanden sein kann. Durch die Anlagerung yon Rheoma- crodex an der Oberfl/iche der Thrombo- und Erythrozyten wird die Gerinnungsf/ihigkeit des Blutes im Lappen herabgesetzt und damit eine verh/ingnisvolle Thrombose verhindert (Schjelderup, 1969). Da auch Trental einen rheologischen Effekt im Sinne der Viskosit/itssenkung und Aggregationshemmung besitzt, ist die Kombinationsbe- handlung ,,Rheomacrodex + Trental" besonders effizient. Weniger erfolgversprechend sind die BemiJhungen, durch lokale Temperatureinwirkungen bzw. durch Ausschaltung der sympathischen Geff~iBversorgung (Sympathektomie, Stellatum- blockade) die h/imodynamischen Verh~ltnisse in einem Stiellappen zu verbessern. Eine nichtchirurgische Sympathektomie durch Applikation yon Strom in der Gr6genordnung zwlschen 6-800 Mikroamp~re wurde yon Reinisch (1974) angeregt.

4.2 LAPPENAUTONOMISIERUNG

Es wird in der plastischen Chirurgie trotz sorgf'~Utiger Planung immer wieder Situ- ationen geben, bei denen die Bildung eines von Beginn an ausreichend ern/ihrten Lappens nicht m6glich ist oder zumindest in Frage gestellt werden muB. In solchen

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E. Haas

Abb. 14. Der Effekt von ffinf Autonomisierungstypen auf die Oberlebensdauer von Hautlappen [aus: Milton, S. H.: Brit. J. plast. Surg. 22, 244 (1969)]

F/i l len ist eine A u t o n o m i s i e r u n g des Lappens no twendig bzw, empfehlenswer t . M a n

vers teh t da run te r eine der L a p p e n v e r l a g e r u n g zeit l ich v o r a n g e h e n d e U m s c h n e i d u n g

des H a u f l a p p e n s mi t oder ohne tei lweiser bzw. vol ls t / indiger L a p p e n a b h e b u n g und

anschl ieBender R i i ckve r l age rung in sein En tnahmebe t t .

Nach den Untersuchungen von McFarlane u. Mitarb. (1965) kommt es dabei zu einer Gew6hnung der Gewebezellen an hypoxische Zust~inde. Diese Hypothese wird von Milton (1969) aufgrund neuerer Tierexperimente allerdings in Frage gestellt: W/ihrend niimlich autonomisierte Lappen eine Gef/iBunter- bindung im Durchschnitt nur 4 Std iiberlebten, tolerierten die nicht autonomisierten Lappen den Zu- stand der Ischiimie durchschnittlich 8 Std. Angiographisch konnte Milton andererseits eine deutliche Gr6Benzunahme der Blutgeff, iBe in den autonomisierten Lappen sowie die Bildung arterio-ven6ser Shunts nachweisen, was die SchluBfolgerung gestattet, dab die Fiihigkeit eines Hautlappens, isch/imi- sche Zust/inde zu tolerieren, unabhiingig vom Kaliber seiner Blutgef'~il3e ist. Durch Autonomisierung konnte in den Tierexperimenten Miltons die Oberlebensdauer eines Hautlappens um 60% gesteigert werden, wiihrend seine Widerstandsf~ihigkeit gegentiber Ischiimie gleichzeitig um die H/ilfte reduziert wurde. Reinisch und Myers (1974) wiesen im Tierexperiment hath, dab autonomisierte Hautlappen empfindlieher auf vasokonstriktorische Zus/itze zu einem Lokalan/isthetikum reagieren als nichtauto- nomisierte. Diese Ergebnisse sind f/Jr den Kliniker beruhigend und verwirrend zugleich, da sie einmal die Niitzlichkeit der Lappenautonomisierung belegen, andererseits zeigen, dab die mit der Autonomisie- rung verbundenen biologischen Vorg/inge noch keineswegs restlos aufgekl/irt sind.

W~ihrend Myers und Cherry (1967) feststellten, dab die Verbesserung der Uberlebenschance von Hautlappen durch zwei marginale L~ingsinzisionen bereits nach 8 Tagen ihr Optimum erreicht, hat nach iilteren Untersuchungen yon Hoffmeister (1957) nur eine vollstiindige Lappenabhebung den ge- w/inschten Autonomisierungseffekt. Corso (1972) wiederum h~ilt die allseitige einfache Lappenum- schneidung fiir wirkungsvoller als eine yon den zwei parallelen Liingsschnitten aus vorgenommene Lappenunterminierung. Milton (1969) hat tierexperimentell fiinf versehiedene Autonomisierungstypen hinsichtlich ihrer Effektivit~it miteinander verglichen und dabei u. a. beobachtet, daft die Lappenunter- minierung etwa ffinfmal so wirksam ist wie eine einfaehe Randinzision (Abb. 14). Diese Ergebnisse k6nnen allerdings nur mit Einschr~inkung auf die Praxis iibertragen werden. Denn die wirksamste Form tier Autonomisierung ist die, welche die gr613te Zahl tier Blutgef'~A3e durchtrennt ohne eine Lappenne- krose herbeizufiihren. So ist z. B. f/Jr die Autonomisierung eines Skalp-Stirnhautlappens eine einfache Umschneidung ohne Lappenabl6sung optimal, da die Blutversorgung des Skalps von oberfl~iehlich verlaufenden Gef'~iBen und nicht von Gef'~iBen aus der darunterliegenden Schiidelkalotte gew~ihrleistet wird.

D ie Ze i t spanne , die fiir den Autonomis ie rungsproze l3 im al lgemeinen zu veran- sch lagen ist, wird von D e n e c k e (1972) mi t 8- -12 T a g e n angegeben und ist von d e m

Al lgeme inzus t and des Pa t ien ten sowie lokalen F a k t o r e n (z. B. v o r a n g e g a n g e n e

S t rah lenbe las tung der Lappen reg ion ) abhiingig.

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im $ch/idel- und Gesichtsbereich 23

4.3 NAHLAPPENPLASTIK

Nahlappen aus der u n m i t t e l b a r e n Defektumgebung haben zwar eine ern~ihrende Basis, d. h. einen LappenfuI3, genau genommen jedoch keinen Stiel. Meist ist deshalb auch nur eine Sitzung notwendig, um durch Verschiebung, Drehung oder Verlage- rung den Defekt zu decken. Infolge ihrer von Beginn an guten Vaskularisation sind insbesondere Verschiebe- und Rotationsiappen zur Versorgung selbst schlecht ern/ihrter Wundgebiete geeignet. Dartiber hinaus gew/ihrleistet die Nahlappenplastik eine weitgehende Ubereinstimmung der zu ersetzenden Defektregion mit den angrenzenden Hautpartien. Eingeengt wlrd ihi~e Anwendung im Gesichtsbereich hingegen durch die begrenzte MSglichkeit ausreichender Materialbeschaffung sowie durch zus/itzliche Narbenbildung an sichtbarer Stelle,

Die vorerw~ihnten Nachteile sind weniger ati~gepr~igt bei den gestielten, in der w e i t e r e n Defektumgebung gebildeten Nahlapperi. Allerdings erfordert diese Form der Nahlappenplastik in der Regel eine zweite Sitzung zur Durchtrennung und R/ickverlagerung des ern~ihrenden Lappenstieles und macht gelegentlich auch eine vorangehende Lappenautonomisierung notwendig.

4 . 3 . 1 V e r s c h i e b e l a p p e n

Verschiebelappen sind in erster Linie f/ir den Ausgleich kleinerer Defekte geeignet, k6nnen aber auch zur Versorgung gr613erer Defektareale herangezogen werden. Voraussetzung hierf/ir ist eine optimale Hautverschiebbarkeit, wie sie z. B. im Wan- gen-Lippen-Bereich gegeben ist.

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Abb. 15. Verschiebeplastik nach v. Burow [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]. a. Verschiebung der an den Defekt angrenzenden unterminierten Haut. b. Exzision des HauRiberschusses auf der Gegenseite. e. Naht

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24 E. Haas

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Abb. 16a u. b. Lappenverschiebung in U-Form [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

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Abb. 17a u. b. Verschluf5 eines grfl3eren Stirnweichteildefektes durch Lappenverschiebung in H-Form ]aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 873 (1974)]

4.3.1.1 Verschiebeplastik nach v. Burow. Die einfachste Art der Lappenverschie- bung stellt die yon v. Burow (1856) mitgeteilte ,,Methode der seitlichen Dreiecke" dar (Abb. 15). Sie ist ffir den Ausgleich drcieckf'6rmiger Hautdefekte geeignet, wird 6fters aber aueh als Erg~inzung zu anderen plastischen Rekonstruktionsmethoden durchgefiihrt. Doppelseitig angewendet repriisentiert die Burowsche Lappenver- schiebung das Grundprinzip vieler Verfahren des Unterlippenersatzes.


Abb. 18. Lappenbildung zur Deckung eines rhombusf'6rmigen Defektes

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Abb. 19a u. b. Lappenverschiebung in VY-Form [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)] CI b

Abb. 26a u. b. VYS-Plastik nach Argamaso o : i :

4.3.1.2 U- und H-Plastik. Zur Versorgung eines quadratischen oder rechteckigen Defektes bietet sich eine Lappenverschiebung in U-Form an, deren Einzelheiten aus Abbildung 16 erkennbar sind. Dutch H-f'6rmige Lappenverschiebung ist die Dek- kung eines gr613eren Defektareals m6glich (Abb. 17). R homboide Defekte lassen sich durch einen der Defektgr6f3e genau angepai3ten, ebenfalls rhombusf6rmig gestalte- ten Hautverschiebelappen nach Limberg oder Dufourmentel decken (Walter, 1969; Lister u. Mitarb., 1972; Cotton, 1974; Jervis u. Mitarb., 1974) (Abb. 18).

4.3.1.3 VY- und VYS-Plastik. Zur Korrektur von Hautspannungen und narbigen Verziehungen sowie zum Ausgleich kleinerer Defekte eignet sich die VY-Plastik, bei der durch Streckung des V-f6rmig umschnittenen Bezirkes eine Gewebeverl/ingerung erzielt werden kann (Abb. 19). Argamaso (1974) hat die VYS-Plastik angegeben, die einer doppelten VY-Plastik entspricht und zur Versorgung kleinerer oval~irer oder runder Gewebedefekte herangezogen werden kann (Abb. 20).

26 E. Haas

unterminiert

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b

Abb. 21a u. b. Lappenrotation. Exzision /ibersch/issigen Hautmaterials in Form des Dreieckes, b, 15', c [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

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24a A' b

Abb. 22a u. b. Richtige Planung eines Rotationslappens: AB = AC [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

Abb. 23a u. b. Der Rotationslappen ist zu klein und reicht zur Defektdeckung nicht aus [aus" Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

Abb. 24a u. b. Durch die Schnittverl~ingerung von A nach A' wird der prim/ir zu klein geplante Rotationslappen (AC kfirzer als AB) defektdeckend gestaltet (A'B = A'C) [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

4.3.2 Rotationslappen

Die Hautverschiebung in Bogenform, bei der das Gewebe im wesentlichen um einen Drehpunkt verlagert wird, erfordert eine weitreichende Schnittffihrung und eine aus- giebige Unterminierung (Abb. 21). Zur Vermeidung von Mil3erfolgen sollte der Ro- tationslappenplastik eine besonders sorgf'~iltige Planung vorangehen, bei der die Lap- penl/inge der Entfernung zwischen LappenfuB und ~iul3erem Defektrand unbedingt


Abb. 25. a. Bildung eines Rotationslappens zur Deckung eines Wangendefektes mit fJbergreifen auf die seitliche Nasenwand. b. Lappen in den Defekt eingen~iht. Periphere Hautfaltenbildungen durch kleine Dreiecksexzisionen ausgeglichen

Abb. 26a u. b. Doppelte Rotationsplastik im Skalpbereich

angepaf3t werden mug (Abb. 22). Verst6Bt man gegen diese Regel, dann ist eine spannungslose Defektdeckung nicht m6glich (Abb. 23). Will man dennoch das Ziel eines vollst/indigen Defektausgleiches erreichen, dann kann man, einem Vorschlag von Kazanjian und Converse (zit. nach Dufourmentel und Mouly, 1959) folgend, dutch zus/itzliche Verschm/ilerung der Lappenbasis das Rotationsausmai3 steigern, was aber im Hinblick auf die damit verbundene schleehtere Durchblutung des Lap- pens nicht ganz unbedenklich ist (Abb. 24). Nach Corso (1972) ist allerdings eine Durchtrennung nut der Kutis unter Intaktlassen der f/Jr die Lappenern/ihrung be- deutsamen subkutanen Gewebeschicht ausreichend, um durch einen solchen ,,cut- back" eine Rotationszunahme von 15-20 ~ C zu erm6glichen. Erg~inzt durch die Exzision Burowscher Hautdreiecke gestattet die Drehlappenplastik einen spannungslosen, zuverl/issigen Ausgleich auch gr/513erer Hautweiehteildefekte in einer Sitzung.

Bevorzugtes Anwendungsgebiet der Rotationslappenp|astik sind Defekte der Wangenregion, da die Wangenweichteile gut verschieblich sind und die oft in die Lappenbildung rnit einzubeziehende Halshaut ein ergiebiges Reservoir f/Jr grol3e Drehlappen darstellt (Abb. 25). Die auf Esser (1918) zur/ickgehende Wangenrotation wurde in neuerer Zeit u. a. yon Haas (1974) und Ristow (1969) propagiert und verspricht besonders g/instige Narbenverh~iltnisse, wenn die obere Defekt- bzw. Lap-

28 E. Haas

penbegrenzung subziliar gelegt werden kann und den ,,esthetic units" Rechnung getragen wird.

Ist die Haut weniger gut verschieblich, wie z. B. im Bereich des behaarten Kop- fes, dann kommt f/jr den Ausgleich gr613erer Defekte eine doppelte Rotationsplastik in Betracht (Abb. 26). Dabei werden zwei gegensinnig gebildete Drehlappen in den Defekt verschoben und durch Exzision Burowscher Dreiecke auf der defektfernen Seite ein weitgehend spannungsloser Wundverschlul3 erm6glicht. F/Jr die Deckung exzessiver Skalpdefekte hat Orticochea (1969) eine aus vier Rotationslappen bestehende Technik entwickelt.

4.3.3 Transpositionslappen

Die M6glichkeiten und Anwendungsbereiche eines Defektausgleiches durch Lappen- verlagerung sind sehr viel mannigfaltiger als diejenigen durch Lappenverschiebung und Lappendrehung. Grunds/itzlich unterscheidet man zwischen lokalen und regionalen Transpositionslappen. W/ihrend bei der Entnahme eines Lappens aus der unmittelbaren Defektumgebung, der lokalen Lappentransposition, meist keine eigentli5 ehe Stielbildung erfolgt und somit in der Regel auch nur eine Sitzung f/jr den Defekt- ausgleich notwendig ist, erfordern die in der weiteren Defektumgebung gebildeten regionalen Transpositionslappen eine zweite Sitzung zur Durchtrennung und Rfick- verlagerung des ern/ihrenden Lappenstieles.

4.3.3.1 Lokale Transpositionslappen

4.3.3.1.1 Einfaehe Lappenvedagerung. Das Prinzip eines Defektausgleiches durch Verlagerung eines an den Defekt angrenzenden Hautlappens ist auf der Abbildung 27 erkennbar. Die Breite des Lappens kann bei einem L/ingen-Breiten-Verh/iltnis yon 2 : 1 maximal bis auf 2/3 der Defektbreite reduziert werden. Nach Umschnei- dung und Abhebung des Transpositionslappens wird erst der Entnahmedefekt nach Wundrandmobilisation durch Naht geschlossen, um den Lappen nicht unn6tigen Zugspannungen auszusetzen.

4.3.3.1.2 Zweifache Lappenverlagerung. Tardy u. Mitarb. (1972) sowie Morgan und Samiian (1973) haben kfirzlich auf die Vorteile einer zweifachen, im Winkel von 30-120 ~ erfolgenden Lappenverlagerung zum Verschlul3 kleinerer Defekte im Ge- siehtsbereieh hingewiesen. Dieser ,,bilobed flap" geht auf Esser (1918) zurfick und wurde yon Zimany (1953) zur Versorgung yon Defekten im Bereich der Nasenflfi- gelregion wieder aufgegriffen. Eine solche, der Form eines Schmetterlings/ihnelnde Lappentransposition ist dann empfehlenswert, wenn der nach der Deckung des urspr/jnglichen Defektes resultierende Entnahmedefekt durch eine prim/ire Wundnaht, wie z. B. im Bereich der Nasenspitze oder des Nasenrfickens (Abb. 28), nicht zu schliel3en ist. Dutch Bildung eines zweiten, kleineren Transpositionslappens hat man in einem solchen Falle die M6glichkeit eines spannungslosen Defektausgleiches in einer Sitzung. Die Verwendung des defektferneren Lappens zur Deckung des ursprfinglichen Defektes w/ire zwar auch m6glich, wfirde aber eine zweite Sitzung zur Durchtrennung des Lappenstieles notwendig machen.


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Abb. 27a--e. Defektausgleich durch Transpositionslappen aus der unmittelbaren Defektumgebung

Abb. 28a u. b. ,,Bilobed flap" zur Deckung eines Nasenspitzendefektes

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i i ::i .! Abb. 29a u. b. 60~

4.3.3.1.3 Z- und W-Plastiken. Der Lappenaustausch in Z-Form stellt die kleinste Variante einer Lappentransposition dar. Das Prinzip der Z-Plastik besteht im Aus- tausch von zwei, beidseits einer Schnittlinie gebildeten gleichschenkeligen Hautdrei- ecken, deren Schenkellfinge nach Zehm (1972) bis zu 3 cm betragen kann, von Marino (1960) aber auf 1 cm begrenzt wurde. Durch die Lappentransposition wird eine L/ingenzunahme der urspr/inglichen Wundachse erreicht, die auf Kosten des Querdurchmessers geht und bei der fiblichen 60~ 73% betr/igt (Abb. 29).

30 E. Haas

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31 o b c

Abb. 31a-c. ,,Six flap Z-plasty (nach Mir y Mir) (vgl. Text). a. Planung einer 90~ b. Der nach Lappenverlagerung erzielte L/~ngenzuwachs ist ungenfigend, deshalb Erweiterung zur ,,six flap Z-plasty". c. Resultat nach vollzogenem Lappenaustausch

Strebt man einen grOFJeren L/ingenzuwachs an, dann mul3 man statt der 60~ - Plastik eine 90~ planen, die allerdings nicht immer in ihrer urspriinglichen Konzeption durchffihrbar ist. Denn nach dem Austausch der einen Winkel von 90 ~ bildenden Hautdreiecke entsteht eine erhebliche transversale Spannung, die unter Umst~inden eine Vereinigung der Lappen unmOglich macht. Schon Limberg (1928) empfahl deshalb zur Spannungsminderung in solchen F~illen die Hautdreiecke zu halbieren. Die daraus resultierenden vier Hautlappen lassen sich nach ihrer Transpo- sition weitgehend spannungsfrei vern/ihen, vergleichbar der Situation bei einer 60 ~ Z-Plastik (Abb. 30). Diese von Mir y Mir (1973) auch ,fourflap Z-plasty" genannte Art der Lappentransposition ermOglicht eine L/ingenzunahme yon 111%.

Ein noch gr613erer L/ingenzuwaehs der ursprfinglichen Wundaehse (180-200%) ist mit der von Mir y Mir (1975) angegebenen ,,sixflap Z-plasty" erreichbar (Abb. 31). Voraussetzung ffir diese weiterentwickelte Form der Z-Plastik ist die Durch- ffihrbarkeit einer einfachen 90~ Hat man die beiden Hautdreiecke von 90 ~ miteinander ausgetauscht und erkennt, dab die damit erzielte Verl/ingerung der prim/~ren Wundachse ungenfigend ist, dann unterteilt man zunfichst diese Hautlap- pen analog dem Vorgehen bei der ,,four flap Z-plasty". Aber abweichend davon werden dann die beiden inneren Lappen (1 und 4) ohne Transposition miteinander vern/iht, w/ihrend die beiden ~iul3eren Hautdreiecke (2 und 3) jeweils mit zwei weiteren, zus/itzlich zu bildenden Lappen (5 und 6) ausgetauseht werden.


Abb. 32a u. b. Mehrfache Z Plastik o

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Abb. 33a u. b. W-Plastik

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Ein Hauptanwendungsgebiet der Z-Plastik sind senkrecht zu den Spannungsli- nien der Haut (RSTL) verlaufende Wunden und Narben, da durch den Austausch der dreieckigen Hautl/ippchen die Quernaht, die der st/irksten Zugspannung ausgesetzt ist, in Richtung der RSTL zu liegen kommt.

F/ir 1/ingere Narben und Wunden, die schrdg zu den Spannungslinien verlaufen, wird eine mehrfache Z-Plastik empfohlen (Abb. 32).

Ist die zu korrigierende Narbe weniger straff und entspricht sie in ihrem Verlauf in etwa den Hautspannungslinien, dannist die konservativere W-Plastik anwendbar, bei der die Hautspitzen des ,W" das Narbental/iberqueren, so dal3 es vonder Basis der Hautdreiecke ausgemuldet wird (Abb. 33). Der multiplen W-Plastik im Prinzip sehr/ihnlich ist die von Penn (1960) zur Korrektur kreuzf6rmiger Narben angegebene ,,diamond excision".

Soll ein L/ingenzuwachs der urspr/inglichen Wundachse, wie er aus den Z-Plasti- ken resultiert, vermieden werden, dann ist die von R. Webster (1969) speziel! zur Narbenkorrektur angegebene Technik (,,broken line technique") empfehlenswert (Abb. 34): Brechung der Wundr/inder durch korrespondierende Hautexzisionen in dreieckiger, quadratischer und rechteckiger Form. Dadurch heben sich w~hrend des Heilverlaufes die verschiedenen Schrumpfungsvorg/inge gegenseitig auf, was sich auf die Narbenbildung in kosmetischer Hinsicht sehr g/instig auswirkt. Zur Vermeidung yon Nekrosen in den kleinen Hautdreiecken empfiehlt Walter (1969) den Faden

32 E. Haas

Abb. 34a u. b. ,,Broken line technique" nach Webster [aus: b Walter, C.: Chir. plast, reconstr. 6, 162 (1969)]

subkutan einzustechen und dann als Matratzennaht zum korrespondierenden Wund- rand zu ffihren.

4.3.3.2 Regionale Transpositionslappen. Man versteht darunter bis zu 250 cm 2 groBe Transpositionslappen, die aus der Haut der Brust-, Hals-, Schulter-, Stirn- oder Skalpre- gion zur Defektdeckung verwendet werden k6nnen. Diese Art der Lappenbildung stellt nicht nur eine Alternative zu den zeitlich sehr viel aufwendigeren Verfahren der Fernlappenplastik dar, sondern geh6rt zu den Voraussetzungen ffir eine erfolgreiche operative Behandlung ausgedehnter Geschwfilste im Gesichts-Hals-Bereich. Denn die sofortige Verf/igbarkeit gut ern~ihrter Lappen dieser Gr6Be und Dicke macht Konzessio- nen an die sp/itere Wiederherstellung auf Kosten der notwendigen Radikalit/it fiberflfissig.

Zehm (1972) hat einige grunds~itzliche Gesichtspunkte, die bei der Verwendung regionaler Transpositionslappen zu beachten sind, zusammengestellt: Die Blutstillung am Lappen und im Defektbett muB sorgf'~iltig unter sparsamer Verwendung der Elektrokoagulation durchgeffihrt werden. Zur Vermeidung von postoperativer H~ima- tom- und Exsudatbildung ist das Anlegen einer Saugdrainage ffir 1-3 Tage empfehlenswert.

Bei der Planung soil ein L/ingen-Breiten-Verh~iltnis von 2 : 1 nicht iiberschritten werden. Wird ein l~ingerer Lappen ben6tigt oder sind die Durchblutungsverh/iltnisse im Entnahmebereich bzw. im Empf/ingerbett (wie z. B. nach vorangegangener Bestrahlung oder nach Unterbindung der A. carotis externa) reduziert, dann kann eine Lappenauto- nomisierung angezeigt sein (vgl. S. 21). Um fibergrol3e oder prim~ir gef~ihrdete Tran spo- sitionslappen in ihrem Durchblutungsverhalten von der Umgebung weitgehend unabh~ingig zu machen, empfehlen B akamjian (1975), Haas (1974), Milton (1972), Zehm (1972) u. a. eine vorangehende Lappenumschneidung mit partieller Abhebung, w~ihrend sich Corso (1972) fiir eine dreiseitige Umschneidung ohne Unterminierung ausspricht. Abzuraten ist yon einer totalen Lappenunterminierung, die den Autonomisierungspro- zeB zwar noch geringffigig verbessern wfirde, aber in verst/irktem MaBe zur ~dembil- dung, Elastizit~itsabnahme und Lappeninduration f'tihrt, was eine um Tage oder Wochen verz6gerte Weiterverwendung des Lappenmaterials zur Folge haben kann (B akamjian, 1975).

Bei der Bildung regionaler Transpositionslappen ist darauf zu achten, dab bei Entnahme im Brustbereich die Pektoralisfaszie und bei Entnahme im Halsbereich das Platysma, das nach den tierexperimentellen Untersuchungen yon Toomey und Lell (1972) die Uberlebenschancen deutlich verbessert, miteinbezogen wird.

Die nach Entnahme groBer regionaler Transpositionslappen resultierenden De- fekte lassen sich nicht prim~ir schlieBen, sondern machen die Abdeckung mit einem Spalthauttransplantat notwendig. Um das sich nach der Lappenabhebung spontan


Abb. 35. Verkleinerung der Entnahmefl~iche eines regionalen Transpositionslappens [aus: Zehm, S.: Grundlagen plastischer und rekonstruktiver Eingriffe am Hals. In: Kopf- und Hals-Chirurgie Bd. 1. (hrsg. v. H. H. Naumann). Stuttgart: Thieme 1972]

k% d)

Abb. 36. Brusthautlappen (nach Conley) [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

Abb. 37. Oberer horizontaler Brusthautlappen (nach Conley) [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)1

vergrSf3ernde Defektareal zu verkleinern, werden vor der Spalthauteinn~ihung ma- tratzenf'6rmige Entlastungsn/ihte gelegt (Abb. 35). Ihre Entfernung soil friihestens nach 14 Tagen erfolgen, weil erst nach dieser Zeit das Hauttransplantat dem seitli- then Zug der Wundr/inder standhalten kann.

4.3.3.2.1 Brusthautlappen. Der von Conley (1970) als niitzlichster Lappentyp fiir die Versorgung tumorbedingter Defekte im Halsbereich bezeichnete Brusthauflappen basiert schulterw/irts und hat bei einer L/ingenausdehnung von 20--22 cm eine Brei- te von 10-12 cm (Abb. 36). Trotz der guten Gef/iBversorgung des Lappens aus Asten des truncus thyreocervicalis, der A. thoracoacromialis, A. thoracica lateralis und A. dr kann es zu Ern~ihrungsst/brungen kommen, wenn die Lappeneinlage- rung in den Defektbereich mit einer starken axialen Torsion verbunden ist (Denecke, 1972). Der Brustlappen findet zur Versorgung groBer, bis zum Unterkiefer rei~ chender Defekte im seitlichen und mitfleren Halsbereich sowie zur zweizeitigen Re- konstruktion von Pharynx und oberer Speiser~hre Verwendung (Zehm, 1967). AUer- dings bleibt seine Anwendbarkeit im allgemeinen wegen der kosmetischen Beein- tr/ichtigung der Brustregion auf das m~innliche Geschlecht begrenzt.

34 E. Haas

Abb. 38. Der zur Defektversorgung nicht benStigte Teil des oberen horizontalen Brusthautlappens ist zu einem Rundstiel geformt; Abdeckung des Entnahmedefektes mit einem Spalthauttransplantat [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

4.3.3.2.20berer horizontaler Brusthautlappen. Dieser auch bei Frauen anwendbare, an beiden K/~rperh/ilften zugleich zu bildende Lappentyp ist sternalw/irts gestielt und hat eine L~inge von 16--18 cm bei einer Breite von 8-10 cm (Abb. 37). Da seine Gef'~il3versorgung aus den oberen Asten der A. mammaria interna erfolgt, darf der untere Sehnitt nicht zu nahe an die Mittellinie herangefiihrt werden. Der obere hori- zontale Brusthautlappen ist insbesondere zur Defektversorgung im seitlichen und mittleren Halsbereich unter Einschlui3 der unteren Wangen- und Kinnregion geeignet. Befindet sieh zwischen Lappenbasis und Defektbereieh ein intaktes Hautareal, dann mui3 der diesen Hautbereich iJberbriickende Lappenteil eingerollt werden, da eine offene Wundfl~iche in erh/Shtem Mal3e Wundinfektionen ausgesetzt w~ire, die ihrerseits die Gefahr von Ern/ihrungs- und Einheilungsst6rungen des Lappenendes beinhalten (Abb. 38). Fr/Jhestens nach 3 Wochen ist die Durchtrennung und R/ickverlagerung des Lappenstieles m/Sglieh.

4.3.3.2.3 Deltopektorallappen. Der Deltoidbereich ist nach Ansicht von Bakamjian (1972), der erstmals 1965 diesen Lappentyp beschrieb, eine ideale Spenderregion fiir Hautlappen zur Versorgung mannigfaltiger Defekte im Kopf-Hals-Bereich, da das hier verfiigbare Hautmaterial im allgemeinen weder durch vorangegangene Bestrah- lung noeh dureh benaehbarte Tumorexzisionen beeintr~iehtigt wird.

Die obere Begrenzung eines Deltopektorallappens, der auch beidseitig gebildet werden kann, entspricht der Sehliisselbeinunterkante; die untere Lappengrenze liegt (bei m~innlichen Patienten) drei Finger breit oberhalb der Brustwarze und ved/iuft an der Spitze der Achselh/Shle zur Schulter. Seine hintere Begrenzung variiert entsprechend der benftigten Lappenl~.nge. Im Extremfalle kann der Deltopektorallappen bis zur Sehulterriickseite reiehen (Abb. 39), Bakamjian (1975) h~ilt es dariiberhinaus im Bedarfsfalle f'tir mfglich, zusiitzliches Hautmaterial vonder angrenzenden Oberarm- region in die Lappenbildung miteinzubeziehen (Abb. 40).

Die parasternal gelegene Basis des Lappens umfal3t die ersten vier Interkostal- r/iume und wird - entspreehend den Verh~iltnissen beim oberen horizontalen Brust-


Abb. 39. DeltopektoraUappen (nach Bakamjian) f

Abb. 40. Erg/inzung des DeltopektoraUappens durch Hautmaterial vom Oberarm (nach Bakamjian)

hautlappen - durch die 1 cm seitlich des Sternalrandes austretenden ,~ste der A. mammaria interna versorgt. Im aUgemeinen erlaubt diese Blutversorgung, die durch Gef/il3abzweigungen aus der A. thoracoacromialis erg~inzt wird, eine sofortige Ver- wendung des Lappens. Allerdings ist bei notwendiger Ausnutzung der maximalen Lappenl/inge oder in F/illen allgemeinreduzierter Kreislaufverh~iltnisse eine vorangehende Lappenautonomisierung zweckm~iBig.

Der Anwendungsbereich des Deltopektorallappens umfaBt nahezu aUe groBen Defekte der Hals- und Gesichtsregion bis etwa in H6he des Jochbogens (Song u. Mitarb., 1973; Park u. Mitarb., 1974). Ebenso kann er bei oropharyngealen Defek- ten sowie zur Hypopharynx- und Osophagusrekonstruktion selbst nach vorangegangener Radiotherapie (Krizek u. Mitarb., 1972) herangezogen werden (E. Myers, 1972). Diese vielseitigen Verwendungsm6glichkeiten des Deltopektorallappens, die allerdings yon weniger erfahrenen Operateuren nicht ohne weiteres realisiert werden k6nnen, sind nicht zuletzt auf die/iberdurchschnittliche Verschieblichkeit der Haut in Nachbarschaft der Achsel, wie sie f/Jr Abduktion und Elevation des Armes Vor- aussetzung ist, zuriickzuf/ihren.

4.3.3.2.4 Pektoraler Briiekenlappen. Gillies (zit. nach Denecke-Meyer, 1964) hat fiir die totale Nasenrekonstruktion einen Br/ickenlappen aus dem Brust-Hals-Bereich angegeben, der visierartig in den Defektbereich geschlagen wird, w/ihrend die seitli-

36 E. Haas

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Abb. 41a u. b. Totale Nasenersatzplastik durch pektoralen Br/ickenlappen (nach Chilies)

chen Lappenteile zu einem Rundstiel verarbeitet werden (Abb. 41). Weiter kau- dalw/irts gestielt kann der Br/ickenlappen auch f/ir groBe Halsdefekte Verwendung finden.

4.3.3.2.5 Skapula- und Sehulterlappen. Steht im Brustbereich nicht mehr gen/igend Hautmaterial zur Verf/igung, so k6nnen Transpositionslappen vonder hinteren Tho- raxwand entnommen werden (Chretien u. Mitarb., 1969; Conley, 1970; Denecke, 1972, Schaupp u. Mitarb., 1975). Der beidseits zu bildende Skapulalappen ist insbesondere f/ir WiederherstellungsmaBnahmen nach Entfernung ausgedehnter Larynx- und Pharynxmalignome geeignet (Abb. 42).

4.3.3.2.6 Naekenlappen. Auch der Nackenlappen wird in erster Linie dann zur Dek- kung yon Defekten im seitlichen Halsbereich herangezogen, wenn ein Brusthautlap- pen nicht zur Verfiigung steht. Seine Basis liegt zwischen Mastoidspitze und Nak- kenmitte und miBt 10-12 cm bei einer Lappenl/inge von 18-20 cm (Abb. 43). Die volle Ausnutzung des Lappens, dessen Blutversorgung z. T. auch von .~sten der Temporalarterie gew/ihrleistet wird, setzt eine intakte A. carotis externa voraus. Falls diese aber im Rahmen tumorchirurgischer MaBnahmen unterbunden werden muBte, ist eine vorangehende Lappenautonomisierung oder eine Lappenverk/irzung um 2-3 cm zur Vermeidung yon Ern~ihrungsstfrungen unerl/iBlich.

4.3.3.2.7 Seitlicher Haishautlappen. Der seitliche Halshautlappen kann nach Conley (1970) sowohl zur Versorgung von/iuBeren Wangendefekten als auch zur Innenaus- kleidung von oralen bzw. pharyngealen Defekten Verwendung finden (Abb. 44). Auch f/ir diesen Lappentyp ist zur Ausnutzung seiner maximalen L~inge der Erhalt der A. carotis externa Voraussetzung, zumal sich der kfrperaufw~irts gerichtete Blutr/ickflul3 im Lappen ern~ihrungsgefiihrdend auswirkt. Der nach Verlagerung des seitlichen Halshautlappens resultierende Defekt wird zweckm/iBigerweise durch Transposition eines oberen horizontalen Brusthautlappens gesehlossen und der Brusthautdefekt dann mit einem Spalthauttransplantat versorgt (Abb. 45). Modifika- tionen der in Abbildung 44 dargestellten Halshautlappenbildung wurden u. a. von Stark und Kaplan (1972) sowie von Poisson u. Mitarb. (1974) angegeben.

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Schfidel- und Gesichtsbereich 37

Abb. 42a--d. Bilateraler Skapulalappen zur Deckung eines grogen Hautdefektes nach Larynx- und Pharynxresektion (nach Conley)

Abb. 43. Nackenlappen (naeh Conley)

4.3.3.2.8 Skalphauflappen. Die gute Blutversorgung des Skalps durch Aste der A. temporalis erm6glicht die visierartige Verlagerung eines vom Hinterhaupt entnomme- hen, beidseits gestielten Lappens his zur Kinnregion (Abb. 46). AUerdings bleibt die Anwendung des behaarten Skalphautlappens bei Wangen-, Lippen- und Kinndefek- ten auf das m~innliche Geschlecht besehr~inkt.

38 E. Haas

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Abb. 44. Seitlicher Halshautlappen (nach Conley) [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

Abb. 45. Deckung eines Wangendefektes mit einem seitlichen Halshautlappen und Versorgung des Entnahmedefektes mit einem oberen horizontalen Brusthautlappett

4.3.3.2.9 Stirnhautlappen 5. Vielgestaltiger hingegen sind die Verwendungsm~gtich- keiten der haarfreien Stirnhautlappen (Abb. 47), die sowohl zur Transposition in den mittleren oder unteren Gesichtsbereich als auch zur Versorgung intraoraler Defekte geeignet sind. Bei intakter Temporalarterie, deren Frontal{iste eine ausre~chende Durchblutung gew~ihrleisten, kann der Stirnhautlappen, ein- oder beidseitig (= Vi- sierlappen) gestielt, ohne vorangehende Lappenautonomisierung verlagert werden. Nicht selten aber mug die A. carotis externa aus tumorchirurgischen Gr/inden ligiert werden, woraus eine Drosselung des intraarteriellen Drucks in den peripheren Asten der A. temporalis resultiert. Dadurch wird zwangsliiufig die sofortige Verwendbar- keit der Stirnhautlappen auch bei sorgf'~ltiger, die Gef'~tBe schonender Pr~iparation

5 Von den verschiedenen M6glichkeiten der Lappenbildung aus der Stirn zur Versorgung yon Na- sendefekten werden in diesem Referat nut wenige Methoden angefiihrt und im gbr!gen auf das Referat von E. Kastenbauer (,,Spezielle Rekonstruktionsverfahren") verwiesen

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Schhdel- und Gesichtsbereich 39

Abb. 46. Skalplappen (nach Conley) [aus: Haas, E.~ Z, Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

Abb. 47. Beidseits gestielter Stimhautlappen (nach Conley) [aUS: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

eingeschr/inkt und eine Lappenautonomisierung empfehlenswert. Die Einbeziehung der Stirnmuskulatur in den Lappen ist nach Corso (1972), Wey und Baumgartner (1972) eine andere notwendige Voraussetzung, um die gesamte Stirnhaut ohne Ge- fahr yon Ern/ihrungsst6rungen zur Defektdeckung heranziehen zu k6nnen. Die Lappenbreite, die durch die Haaransatzlinie bestimmt wird und im allgemeinen 4-8 cm betr/igt, limitiert den Anwendungsbereich des 13-18 cm langen Stirnhaut- lappens, w/ihrend die Abdeckung der gesamten Stirnregion mit einem freien Haut- transplantat kein ernsthaftes Argument gegen die Brauchbarkeit dieses Lappentyps darstellt (Conley, 1970). Als Stirnhautersatz kommt prim/ir allerdings nur Spalthaut in Betracht, da die nutritiv anspruchsvollere VoUhaut auf dem Perikranium schlecht einheilt. Um eine daraus resultierende Niveaudifferenz zwischen dem Lappenentnah- mebereich und seiner Umgebung zu vermeiden, kann man zun/ichst die Phase der Granulationsbildung abwarten und die Hauttransplantation in einer spiiteren Sit- zung vornehmen (Wey und Baumgartner, 1972). Zwischenzeitlich empfiehlt sich die Abdeckung des Defektareals mit einer Aluminiumfolie (Metalline 6) (Haas, 1974). Im Rahmen der TransplantatfLxierung soil auf einen zirkuliiren Kopfverband verzichtet werden, da die damit verbundene Druckwirkung Einheilungsst6rungen provozieren kann.

F/ir den yon McGregor (1963) zur intraoralen Defektdeckung wieder aufgegrif- fenen temporal gestielten Stirnhautlappen (Abb. 48) haben die vorerw~ihnten Ge- sichtspunkte ebenfalls G/iltigkeit. Soil der Temporallappen die gesamte unbehaarte Stirnhaut umfassen, dann empfehlen K61e und Zisser (1972) eine vorangehende Lappenautonomisierung. Millard (1964) r~it in solchen F~illen, durch Verbreiterung der Lappenbasis die A. auricularis posterior als ern~ihrendes Gef/iB miteinzubeziehen.

6 Hersteller: Lohmann KG, Fahr/Rhein

40 E. Haas

Abb. 48a u. b. Temporallappen (nach McGregor)

b ~

Abb. 49. ,,Hemi-forehead flap" (nach Hoopes)

Um den ,,McGregor-Lappen" mit nach innen gerichteter Epithelseite in die Mundh6hle verlagern zu k6nnen, wird direkt unterhalb des Joehbogens ein Tunnel gebildet. Dieser muB ausreiehend breit sein, um eine Lappenstrangulation zu verhindern. Zur Vermeidung einer Seh~idigung der Facialis~iste hat die Tunnelpr~iparation stumpf zu erfolgen. Baumgartner (1968)n~iht das Lappenende schon in der ersten Sitzung allseitig in den Defekt ein und entepithelisiert den Lappen im Bereich seines Wangendurchtritts. Die naeh 3 Woehen erfolgende Stieldurehtrennung kann dann direkt am Wangenhautschnitt erfolgen.

Hoopes (I 972) empfiehlt ~ abweichend vonder Originalmethode - den Tempo- rallappen medial yore Jochbogen in die Mundh6hle zu verlagern und sieht darin folgende Vorteile: Vermeidung einer zus~itzlichen Hautinzision und Wegfall jeglicher Gef'~ihrdung des Gesichtsnerven; weniget starke Faltung des Lappens; Schutz des


Abb. 5 0 a - e , Skalp-Stirnhautlappen (nach Converse) [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 530 (1974)] (vgl. Text)

Lappens vor fiuBerer Druckeinwirkung; g/instigerer Nutzungseffekt des Lappenma- terials infolge des anatomisch k/irzeren Weges und somit m6gliche Beschr/inkung der Lappenbildung auf nur eine Stirnhauthglfte (,,hemi-forehead-flap"). Diese yon Hoopes modifizierte und yon Biller u. Mitarb. (1973) ebenfalls propagierte Lappen- bildung ist auch im Bereich ihrer Basis haarfrei (Abb. 49) und erm6glicht durch Entepithelisierung des zur intraoralen Defektdeckung nicht ben/Stigten Lappenteiles bei Verzicht auf eine spgtere Rfickverlagerung des Lappenstieles einen Defektaus- gleich in nur einer Sitzung.

4.3.3.2.10 Skalp-Stirnhautlappen haben wegen der Kombination haarloser und be- haarter Lappenelemente vielseitige Verwendungsmfglichkeiten. So kann beispielsweise durch Einbeziehung haarfreier Stirnhaut in den angrenzenden visierartigen Skalplappen das Problem der Innenepithelisation beim Lippenersatz gel6st werden.

Der yon Converse (1942, 1969) angegebene ,,scalping forehead-flap" stellt nach Ansicht Farriors (1974) die ,,vielleicht zuverl/issigste und niitzlichste Lappenbil- dung" zur Versorgung grol3er subtotaler und totaler Nasendefekte dar (Abb. 50). Der Skalp-Stirnhautlappen ist eine Weiterentwicklung des ,,up-and-down"-Lappens nach Gillies, vermeidet aber weitgehend die diese Methode belastenden Narbenbil- dungen an sichtbarer Stelle.

Dies wird durch eine im wesentlichen hinter der Haargrenze verlaufende Schnitt- f/ihrung und durch Entnahme des fiir den Defektausgleich ben6tigten Hautmaterials an der seitlichen Stirnpartie erreicht. W~ihrend bei der Schnitff/ihrung zur Abl6sung der Stirnpartie des Lappens tier M. frontalis sorgf'gltig zu schonen ist, wird in die Bildung des eigentliehen Skalplappens die Galea aponeurotica sowie die kontralate- rale Stirnmuskulatur mit einbezogen und lediglich das Perikranium bleibt in situ (Abb 50b). Eine vorangehende Lappenautonomisierung ist entbehrfich, da der Lap- penfuf3 die A. temporalis superfieialis enth/ilt. Nach Einlagerung des Stirnteiles der Lappenbildung in den Defektbereich wird der breite Skalplappenstiel eingeschlagen und der definitive Entnahmedefekt im Stirnbereich mit einem retroaurikul/iren Voll- hauttransplantat oder einem dicken Spalthautlappen versorgt. Abet auch dernur

Vollh~uttranspl~ntat Abdeckung mit Atu - FoIie

42 E. Haas

a b c

Abb. 51 a-c. Siehelfdrmiger Skalp-Stirnhautlappen (nach Farrior) [aus: Haas, E.: Rekonstruktive Chir- urgie der Nase. In: Handbuch d. HNO-Heilkunde, Bd. I, 2. Aufl. (hrsg. v. J. Berendes, R. Link, F. Z611ner). Stuttgart: Thieme (in Druck)]

vorfibergehend existente Skalpdefekt muB zur Vermeidung granulierender, infek- tionsgef'~ihrdeter WUndfl~ichen abgedeckt werden, wozu ebenfalls ein Spalthauttrans- plantat benutzt wird. Die wesentlich einfacher zu handhabende Abdeckung mit einer Aluminiumfolie erfiillt allerdings die gleiehe Aufgabe (Haas, 1974) (Abb. 50c). Die geringe Zahl der efforderlichen Einzelsitzungen (in der Regel 20, die gute Durchblu- tung des breit gestielten Stim-Skalplappens und die M6glichkeit ausreichender Mate- rialbeschaffung auch bei relativ schmaler Stirn sind entscheidende Vorteile der Me- rhode, die allerdings bei Glatzk6pfigkeit ungeeignet ist (Remark u. Mitarb., 1972).

Soll die Stirnmitte zur Lappenentnahme herangezogen werden, dann stellt der von Farrior (1974) modifizierte sichelf'6rmige Skalp-Stirnhautlappen ein vorzfigli- ehes Verfahren fiir den totalen und subtotalen Nasenersatz dar (Abb. 51). Der Lap- pen erh/ilt seine Blutversorgung aus den okzipitalen, postaurikul/iren und temporalen Gef'~iBen, die, analog zum Verfahren yon Converse, eine vorangehende Lappenauto- nomisierung iibetfliissig machen. Von Narayanan (1970) wurde ein bipolarer Skalp- Stirnhautlappen, der die anterioren und posterioren Aste der A. temporalis enth~ilt, zur Sofortdeckung perforierender Wangendefekte angegeben.

4.3.3.3 Muskel-Haut-Transpositionslappen. Bakamjian u. Mitarb. (1964) haben zum Versehlul3 perforierender Defekte im oro-pharyngealen Bereich einen Muskel- Hautinsellappen beschrieben, der aus dem am Warzenfortsatz gestielten M. sternocleidomastoideus und einer groBen Hautinsel am sternoklavikularen Ende besteht.

Von Wullsteitl werden gegen diesen Lappentyp Bedenken erhoben, da seine Bil- dung den Zugang zu den hochsitzenden Lymphknotenmetastasen erschwert bzw. unm6glich macht. Wullsteins Forderung, bei allen Karzinomen mit Sitz oberhalb der Glottis wegen der vorwiegend in der oberen Halsh/ilfte lokalisierten Metastasen die Mastoidspitze abzusehlagen, schlieBt die Verwendung eines oben gestietten M. sternocleidomastoideus aus. In konsequenter Fortfiihrung dieser Konzeption haben Wullstein u. Mitarb. (1975) einen sternoklavikular gestielten Muskel-HautinseUap- pen entwickelt. Die in den Lappen einzubeziehende Hautinsel reieht bis zur Haar-


Abb. 52. Sternoklavikular gestielter Muskel-Haut- Transpositionslappen (nach Wullstein) [aus: Wullstein, H. L., Baumann, R. R., Richter, W.: II. Intern. Symp. Fac, Plast. Reconstr. Surg. Chicago 1975]

grenze und wird mit der Aponeurose und dem Periost fiber dem Mastoid entnommen (Abb. 52). Mit diesem Muskel-Haut-Transpositionslappen, der bei Karzinom- absiedelung im ipselateralen Halsbereich auch kontralateral entnommen werden kann, ist eine sofortige Rekonstruktion von Mundboden oder/und Pharynx sowie der Zunge m6glich. Trotz der im Verlaufe der Einheilungsphase oft zu beobachtenden partiellen oder totalen Nekrose des Hautteiles des denervierten Muskellappens kommt es nach den Erfahrungen yon Baumann u. Mitarb. (1976) nicht zur Ausbil- dung einer Fistel.

4.3.3.4 Regionale Composite-Transpositionslappen. Das Konzept dieser Lappenbil- dung besteht in der Transposition eines regionalen Haut-Muskel-Schwenklappens kombiniert mit einem Stfick autologen Knoehens und finder in verschiedenen Vari- ationen beim einzeitigen Wiederaufbau von Anteilen des Unterkiefers, der Orbita, der Nase sowie des Gaumens Anwendung.

Die Technik der gestielten Knochentransplantationen geht auf Schimmelbusch (zit. nach Denecke, 1973) und Bardeleben (zit. nach Gabka, 1973) zurfick, die bereits vor mehr als 80 Jahren dar/iber berichteten und erhielt insbesondere von Con- ley (1971, 1972, 1973, 1974) neue Impulse.

F/Jr die Rekonstruktion yon Teilen des Unterkiefers hat sich die Verwendung des Brusthautlappens mit inkorporiertem Rippenknochen oder eines oberen horizontalen Brusthautlappens mit Teilen der Klavikula bew~ihrt (Abb. 53). Auch der seitliche Halshautlappen mit oder ohne Anteile des M. sternocleidomastoideus kann in Kom- bination mit dem sternalw~irts gelegenen Ende des Schlfisselbeines zum Ausgleich von Unterkieferdefekten herangezogen werden (Abb. 54), Ffir die Rekonstruktion der Orbita und der Nase kommen Stirnlappen mit Anteilen des Os frontale oder des Jochbogens in Betracht. Israel (1970) benutzte zum Wiederaufbau der Nase einen Unterarmschwenklappen, der Teile der Ulna enthielt.

Bei Planung regionaler ,,composite flaps" mfissen die f/Jr die regionalen Haut- Transpositionslappen gfiltigen Gesichtspunkte in besonderem Mal3e berficksichtigt werden. So schr/inkt ein inflziertes oder vorbestrahltes Wundgebiet sowie eine Redu- zierung der arteriellen Blutzufuhr die Verwendung solcher Lappen erheblich ein.

44 E. Haas

Abb. 53. Oberer horizontaler Brusthauflappen mit inkorporierter Klavikula (nach Conley)

Abb. 54. Seitlicher Halshaut-Muskellappen mit inkorporierter Klavikula (nach Conley)

Eine Kontamination der Lappen mit Speichel soil m/Sglichst vermieden werden, da sonst mit einer Wundinfektion und daraus resultierender partieller oder totaler Ab- stol3ung der Lappenweichteile einschliel31ich ihres kn6chernen Einschlusses in etwa 50% der Fiille zu rechnen ist.

Die Einheilungschancen des Knochenanteiles eines Composite-Schwenklappens im Defektbereich sind abh/ingig yon dessen Verbindung mit den umgebenden Weichteilstrukturen des Lappens. Sie werden begiinstigt durch Einstrahlung der muskul~iren Elemente der Lappenkombination in das Periost des zur Inkorporation vorgesehenen Knochens (Conley u. Mitarb., 1973).

4.3.4 Insellappen

Bei den Transpositionslappen besteht der die Blutversorgung des Lappens gew~ihrlei- stende Lappenstiel aus s/imtlichen Sehichten der Haut, und seine Breite ist abhiingig yon der Lappenl/inge. Bei Einbeziehung einer gr/Sf3eren Arterie in den Lappenstiel kann der Lappen schmaler gesehnitten werden. Der damit verbundene Vorteil einer gr/513eren Mobilitiit wird bei der Insellappenteehnik optirniert. Man versteht darunter die Umschneidung eines inself'6rmigen Hautareals und dessen Verlagerung in den


Abb. 55a u. b. Insellappen aus der Stirn [aus: Haas, E.: Rekonstruktive Chirurgie der Nase. In: Handbuch d. HNO-Heilkunde, Bd. I, 2. Aufl. (hrsg. v. J. Berendes, R. Link, F. Z611ner). Stuttgart: Thieme (in Druck)]

Defektbereich nach vorheriger Untertunnelung der zwischen Donorstelle und Defekt gelegenen Hautregion. Der sehmale subkutane Gewebestiel des Insellappens, der eine anatomisch definierbare Arterie enth/ilt, erm6glicht das sonst nicht erreichbare Mal3 an Mobilit~t und gleichzeitig - bei Verzicht auf h6here Anforderungen in kosmetischer Hinsicht -- einen Defektausgleieh in einer Sitzung. Nach Milton (1971, 1972) sind solche Insellappen, auch Arterienlappen genannt, das Verfahren der Wahl bei der Versorgung lokal begrenzter Defektbildungen.

Im Gesichtsbereich kommen vorwiegend Insellappen zur Anwendung, in deren Stiel die A. temporalis (Kernahan und Little-Wood, 1961) oder die Frontalarterie integriert ist. Das Grundsfitzliche dieser Lappentechnik soll an der von Converse und Wood-Smith (1963) zur Versorgung partieUer Nasendefekte angegebenen Insel- lappenplastik aus der Stirn erl/iutert werden (Abb. 55): Lappengr6Be und -form werden unter Ber/icksichtigung des Verlaufes der Frontalarterie, die 1,5--2 cm oberhalb der Augenbraue endet und nur selten dutch die Haut zu palpieren ist, eingezeichnet. Bei der Umschneidung der Hautinsel, die im Hinblick auf nachfolgende Schrump- fungsvorg/inge das Defektausmal3 um wenige Millimeter/iberragen soll, daft die im Bereich der unteren Lappengrenze naeh kranial verlaufende Stirnarterie nicht ver- letzt werden. Vom unteren Lappenrand aus wird dann vorsichtig der die Arterie enthaltene subkutane Stiel pr~ipariert und der Insellappen nach Untertunnelung der zwischen Entnahme- und Defektbereieh gelegenen Hautbr/icke in den Defekt veda- gert. Der spindelf'drmig zu gestaltende Entnahmedefekt an der Stirn kann im allgemeinen durch prim~ire Naht der mobilisierten Wundr/inder geschlossen werden. Ist die Unversehrtheit der Frontalarterie zu garantieren, dann d/irfte eine vorangehende Lappenautonomisierung, wie sie von Deneeke-Meyer (1964) empfohlen wird, entbehrlich sein.

Die Einbeziehung einer anatomisch definierbaren Arterie ist, worauf insbesonde-

46 E. Haas

Abb. 56a u. b. Insellappen aus der Wange [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 530 (1974)]

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Abb. 57a--d. Bildung subkutan gestielter Lappen nach Barron (a u. b) und Lejour (c u. d) (vgl. Text)

re Barron und Emmett (1965) hingewiesen haben, nicht in jedem Falle Vorausset- zung ffir die Bildung eines subkutan gestielten inself6rmigen Hauflappens. Solche vorwiegend aus der Nasolabial- und Wangenregion, aber auch retroaurikul~ir zur Rekonstruktion yon Ohrmuscheldefekten (Masson, 1972) entnommenen Lappen werden in der Literatur dennoch als Insellappen bezeichnet, obwohl ihnen der f/it

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Seh/idel- und Gesichtsbereich 47

~

Abb. 58. ,,In- and out-flap" (nach Peers). a. Zustand naeh Tumorexcision. Prfiparation eines subkutan gestielten Nasolabiallappens. b. Innendeckung des Nasenflfigeldefektes. e. AuBendeckung durch Fal- tung des Nasolabiallappens

diese Lappenbildung prim/Jr typische, genau definierte Gef/iBstiel fehlt (Berger und Millesi, 1975).

Die Verlagerung dieser Lappen, die eine sehr sorgffiltige und schonende Prfipara- tion des subkutanen Gewebestiels zur Voraussetzung haben, kann - wie z. B. bei der von Meyer (1964) in Anlehnung an das Verfahren von Monks (1950) ffir partielle Nasendefekte beschriebenen Insellappenplastik aus der Wange - tunnelf6rmig erfolgen (Abb. 56).

Aber auch eine einfache Verschiebung der subkutan gestielten inself'6rmigen Hautareale in den Defektbereich ist bei guter Verschiebbarkeit der Weichteile der Entnahmeregion m6glich. Diese Technik wird vorwiegend bei filteren Patienten zur Versorgung yon Wangendefekten empfohlen (Berger und Millesi, 1975; Lejour, 1975). W/ihrend Barron und Emmett (1965) den subkutanen Gewebestiel seitlich der Hautinsel bilden und damit ein gr6/3eres Mal3 an Mobilit/it erreichen (Abb. 57 a u. b), l~il3t Lejour (1972) die ffir die Defektdeckung umschnittene Hautinsel auf ihrer subkutanen Unterlage gleichsam in den Defekt gleiten (Abb. 57 c u. d). Die geringere Lappenmobilit~it dieser Technik wird durch bessere Durchblutungsverh/iltnisse im Lappen ausgeglichen.

Auf dem Prinzip des subkutan gestielten Insellappens beruht auch der von Peers (1967) zur einzeitigen Innen- und Auf3endeckung partieller Nasenflfigeldefekte angegebene ,,in-and-out-flap", den Schmidtler und Bohmert (1975) als wenig belastendes Verfahren insbesondere bei filteren Patienten fiir geeignet halten (Abb. 58).

4.4 FERNLAPPENPLASTIK

Wird das zur Defektversorgung notwendige Ersatzgewebe von einer entfernt gelegenen K6rperstelle herangeschafft, dann spricht man yon einer Fernlappenplastik. W/ihrend frfiher Fernlappen mit offenen Wundflfichen verwendet wurden, kommen heute nur noch Lappenbildungen mit einer allseits geschlossenen Hautdecke, Rund- stiellappen genannt, oder bereits am Ort der Entnahme mit einem zweiten Stiellap- pen abgedeckte Flachlappen, sog. Sandwichlappen, in Betracht.

48 E. Haas

4.4.1 Rundstiellappen

Wenn auch der Anwendungsbereich der RundstieUappenplastik durch die Weiterent- wicklung regionaler Transpositionslappen erheblich eingeschr~inkt wurde, so kann dennoch auf diese Art der Lappenbildung auch in Zukunft nicht ganz verzichtet werden. Denn gerade auf dem Gebiete der Malignomtherapie haben wir es gelegentlich mit Patienten zu tun, bei denen der Defektgr6fSe wegen ein Verfahren der Nah- lappenplastik aus der unmittelbaren Defektumgebung nicht praktikabel ist und die Bildung eines regionalen aus der weiteren Defektumgebung entnommenen Transpo- sitionslappens ebenfalls inopportun erscheint, wie z. B. bei strahlengesch~idigtem Gewebe.

4.4.1.1 Allgemeine Gesichtspunkte: Seinem Wesen nach ist der Rundstienappen ein Br/ickenlappen, dessen Wundr~inder nach Verschlu6 des Entnahmebereiches miteinander vern~iht werden. Die daraus resultierende Minderung der Blutversorgung fiihrt ~ihnlich wie der bei der ,,Lappenvorbereitung in situ" nach Perthes (zit. nach Schu- chardt, 1944) zur Ausbildung eines der Achse des Rundstiellappens parallel verlaufenden Kollateralkreislaufes, der f/ir einige spezifische Eigenschaften des Rundstiel- lappens verantwortlich ist.

4.4.1.1.1 Eigenschaften des Rundsfieilappens. Die Vorziige des auf Filatow, Gmazer und Gillies (zit. nach Schuchardt, 1944) zur/ickgehenden Rundstiellappens hat Schuchardt bereits 1944 in seiner Monographie ausf/ihrlich abgehandelt. Neben einer geringen Schrumpfungstendenz und Infektionsneigung zeichnet sich dieser Lappentyp durch eine weitgehende Unempfindlichkeit gegen Torsion und Knickung aus. Der an bescheidene Ern~ihrungsverh~iltnisse gewShnte Lappen besitzt ferner eine gute Wander- und Transportf~ihigkeit, da er zuverl~issig und relativ rasch an einem neuen Pflanzungsort zur Einheilung gebracht werden kann. Die M6glichkeit, die einzelnen Phasen einer Rundstiellappenplastik zeitlich zu strecken und damit den Krankenhausaufenthalt bedarfsweise unterbrechen zu k/Snnen, wird von Schuchardt als weiterer Vorzug angesehen. Diesen unbestreitbaren Vorteilen stehen die den Pa- tienten psychisch belastende, durchschnittlich 5--8 Monate betragende Behand- lungsdauer -- ein Einwand, der fiir den Oberarmlappen nicht in jedem Falle G/iltigkeit hat - sowie der Farbunterschied zwischen der mit einem Fernlappen ersetzten Defektregion und ihrer Umgebung als prinzipielle Nachteile gegeniiber (Stanc u. Mitarb., 1975). Zwar stellt sich unter der Einwirkung der Sonnenbestrahlung mit der Zeit ein gewisser Pigmentausgleich ein. Dennoch wird die fehlende farbliche Ober- einstirnmung w~ihrend der ersten Monate nach vollzogener Plastik als recht st6rend empfunden. Hinzu kann in Abh~ingigkeit von dem gew~ihlten Entnahmeort des Lap- pens bzw. des in Anspruch genommenen Zwischentr~igers eine den Patienten bel~isti- gende schmerzhafte Zwangshaltung fiir die Dauer der Lappeneinheilung kommen.

4.4.1.1.2 Entnahmeort. Die gebr~iuchlichsten Formen des Rundstiellappens zur Ver- sorgung von Defekten im Gesichtsbereich sind mit Ausnahme des von Blake (1975) k/irzlich propagierten R/ickenlappen aus der Abbildung 59 erkennbar. Haas (1974) bef/irwortet eine Einschr~inkung auf Oberarm-, Flanken- und AbdominaUappen und gibt bei der Verfiigbarkeit intakten Hautmaterials im kollaren und thorakalen Be-


Abb. 59. Bevorzugte Mfglichkeiten der Rundstiellappenbildung [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]. 1. Halslappen. 2. Brustlappen. 3. Oberarmlappen. 4. Flankenlappen. 5. Abdominallappen

reich den sofort verwendbaren regionalen Hals- und Brusthaut-Transpositionslappen nach M6glichkeit den Vorzug.

Der Flankenlappen hat seine obere Ansatzstelle unterhalb der Achselh6hle in H6he der 6.--7. Rippe und verl/iuft nabelw~irts. Der Abdominallappen erstreckt sich oberhalb und etwa parallel zur Inquinalfalte vom unteren Rippenbogen bis zur In- quinalgegend. Der Oberarmlappen wird an dessen Innenseite gebildet und ved~iuft yon kranial medial streng nach kaudal lateral. Zur Vermeidung ven6ser AbfluBst6- rungen soil der Lappen axillarw~irts gestielt werden, wobei seine Basis bei eleviertem Oberarm in H6he des zu deckenden Defektes zu liegen kommt.

Bei der Wahl des Entnahmeortes eines Rundstiellappens zur Versorgung von Defekten im Gesichtsbereich spielen selbstverst/indlich Aussehen und Beschaffenheit der als Ersatz vorgesehenen Hautregion eine entscheidende Rolle. Neben der Haut von Hals und Brust, die in neuerer Zeit allerdings nur noch relativ selten zur Anlage eines Rundstiellappens herangezogen wird, ffigt sich nach Schuchardt (1944) die Haut von Flanke und Bauch mit der Zeit meist iiberrasehend gut in das Gesicht ein, schlecht hingegen die blal3gelbliche Haut des Oberarmes. Auch Denecke-Meyer (1964), die dem Oberarmlappen im Rahmen der Nasenersatzplastik eine recht bedeutsame Rolle einr/iumen, weisen nachdrficklich auf den Nachteil der Pigmentie- rungsdifferenz hin.

Neben der farblichen Eignung ist bei der Wahl des Entnahmeortes eines Rund- stiellappens auch die Behaarung -- sowohl die des zu ersetzenden Gesichtsteiles als auch die der vorgesehenen Donorstelle - zu ber/icksichtigen. Ferner sollte - insbesondere bei jfingeren weiblichen Patienten -- gepr/ift werden, wo die nach einer Rundstiellappenentnahme resultierenden Narben am ehesten zu tolerieren sind. Auch die Frage, inwieweit neben der Haut tiefere Gewebeschichten zu ersetzen sind, hat Relevanz. So ist z. B. ffir den totalen Wangenersatz der fettreichere Flanken-

50 E. Haas

oder Abdominallappen yon vornherein besser geeignet als z. B. ein Rundstiellappen vom Hals.

4.4.1.1.3 Lappenbildung. Auch bei der Rundstiellappenplastik hat die Planung vor- rangige Bedeutung. Um Ern/ihrungsstSrungen zu vermeiden, darf die L/inge des zu bildenden Brfickenlappens das Dreifache seiner Breite nicht fiberschreiten. Da im gfinstigsten Falle (z. B. beim Flankenlappen) der VerschluB der Entnahmestelle durch Zusammenziehen der mobilisierten Wundr/inder bis zu einer Breite von 8 cm m6glich ist, kann die Lappen[~inge hSchstens 24 cm betragen. Ffir die Bildung tier Lappenffil3e werden je 2 cm vonder Gesamtl~inge des Briickenlappens benStigt, so dab die Maximall/inge des einzeitig gebildeten Rundstieles 20 cm betr/igt. Die Anla- ge eines 1/ingeren und damit auch breiteren Rundstieilappens hat die Abdeckung des Entnahmedefektes mit einem Spalthauttransplantat - analog dem Vorgehen bei groflen regionalen Transpositionslappen - zur Voraussetzung.

Ffir das Gelingen einer Rundstiellappenplastik ist die individuelle Ausbildung der stets mit zu umschneidenden Fettgewebsschicht insofern yon Bedeutung, als bei ungenfigender Ausbildung des Fettpolsters und zu grof3er Lappenbreite ein Hohl- raum mit der Gefahr intramuraler H/imatombildung und dann mfiglicher Lappen- nekrose resultiert. Durch eine von aul3en nach innen divergierende Schnittf/ihrung nach Schuchardt (1944) (Abb. 60) kann ein fettreicherer Lappen gewonnen und damit dieser Gefahr begegnet werden. Umgekehrt empfiehlt sich bei sehr stark aus- gebildetem Unterhauffettgewebe eine konvergierende Schnittfiihrung (Erczy, zit. nach Zolthn, 1972) (Abb. 61), wodurch die Hautbreite des umschnittenen Briicken- lappens gr6f3er wird als diejenige des subkutanen Fettgewebsk/Srpers. Der Lappenin- nendruck wird dadurch verringert, der ven6se Abflul3 gew/ihrleistet und damit einer Ern/ihrungsst6rung im Lappen vorgebeugt. Bei der Schnittfiihrung ist ferner darauf zu achten, dai3 die den Br/ickenlappen begrenzenden L/ingsschnitte streng parallel zueinander verlaufen und zur ErmSglichung einer besseren Stielbildung um etwa 2 cm gegeneinander versetzt sind.

Bei normal entwickeltem subkutanem Fettgewebe soil die Breite des Briickenlap- pens im richtigen Verh/iltnis zu seiner Dicke stehen, d. h. ein Abdominal- oder Flankenlappen sollte mindestens 7 cm breit und ein Brust- oder Halslappen mindestens 5 cm breit sein, da dann das subkutane Fettgewebe vonder einzurollenden Hautdecke ohne Spannung umschlossen werden kann.

Zur Bildung des eigentlichen Rundstiellappens werden nach Verschlul3 der Ent- nahmestelle durch Naht der unterminierten Wundr~inder und sorgf'~iltiger Blutstil- lung die zuvor yon iJberschiJssigem Fettgewebe befreiten R~inder des Brfickenlap-

Abb. 60 Abb. 61

Abb. 60. Divergierende Schnittfiihrung zur Gewinnung eines fettreichen Rundstiellappens nach Schu- chardt Abb. 61. Konvergierende Schnittfiihrung zur Gewinnung eines fettarmen Rundstiellappens nach Erczy


Abb. 62a u. b. Unmittelbare Verl/ingerung eines Rundstiellappens

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a

Abb. 63a u. b. Mittelbare Verl/ingerung eines Rundstiellappens. Der verbleibende LappenfuB wird sp/iter yon seiner AnsatzsteUe abgetrennt

b

pens eingeroUt und durch Einzelknopfn/ihte adaptiert. Die Gestaltung der Lappenffi- Be beendet den Eingriff. Dazu werden die sich gegenfiberliegenden R/inder der drei- ecktY6rmigen Wundfl/ichen zwischen Lappenstiel und Entnahmefl/iehe durch eine zirkul/ire Naht gefagt und durch weitere Einzeln/ihte verschlossen.

Nach Abschlul3 der Lappenbildung befestigt man zwei das Niveau des Lappens fiberragende MullroUen an der L/ingsseite mit einem Spriihkleber (Leukospray 7) und spannt darfiber selbstklebenden Verbandmull (FixomullT). Dadurch ist die anfangs t~iglich notwendige Kontrolle des Lappens ohne Verbandabnahme m6glich.

4.4.1.1.4 Lappenverliingerung. Eine Verl/ingerung des Rundstieles, die frfihestens 2 Wochen nach seiner Bildung mfglich ist, kann unmittelbar oder mittelbar erfolgen.

Bei der unmittelbaren Verl/ingerung wird an einem Ende des Rundstieles ein Hautfettlappen von gleicher Breite und Dicke, abet nut bis zur halben L/inge des urspr/inglichen Brfickenlappens umschnitten und nach der zuvor beschriebenen Technik in den vorhandenen Rundstiel miteinbezogen (Abb. 62).

Zuverl/issiger und gegebenenfaUs auch zeitsparender ist die mittelbare Lappen- verl/ingerung. Sie besteht in d e r - evtl. gleichzeitig vorzunehmenden - Anlage von zwei Rundstiellappen, die fiber einen gemeinsamen Lappenfuf3 und damit fiber eine gemeinsame Blutversorgung verffigen (Abb. 63). Nach 2--3 Wochen kann tier ver-

7 Hersteller: Beiersdorf AG, Hamburg

52 E. Haas

bindende Lappenful3 an seiner Ansatzstelle gel6st und durch Umformung ein einheit- licher, langer Rundstiellappen geschaffen werden.

4.4.1.1.5 Lappenverpflanzung. Die Abtrennung und Verpflanzung eines Lappenfu- 13es zum Zwecke der unmittelbaren Defektdeckung oder der Lappenwanderung setzt eine ausreichende Blutversorgung durch den verbleibenden Lappenful3 voraus. Bei einzeitig gebildeten Lappen h~ilt Schuchardt (1944) diese Forderung in Abh~ingigkeit vonder Lappenl/inge 2 -4 Wochen nach der Rundstielbildung ffir erf/illt. Nach Zetim (1972) kann hingegen im gfinstigsten Falle 3 Wochen nach Anlage des Rund- stiellappens, im allgemeinen aber erst nach 4 -6 Wochen eine Durchtrennung des Lappenstieles vorgenommen werden.

Zur Ermittlung des von Fall zu Fall variierenden fr/ihesten Zeitpunktes einer risikolosen Verpflanzung ist der sog. Drosselungstest geeignet. Dabei wird mit einem weichen Gummischlauch die Blutzirkulation des ffir die Verpflanzung vorgesehenen Lappenful3es in t/iglich steigender Zeitdauer unterbunden. Bleibt eine bl/iulich-livide Verf/irbung des Lappens aus und tritt auch nach 30min/itiger Drosselung kein stiirkerer Temperaturabfall ein, dann ist die fiber den nicht abgeschn/irten Lappen- ful3 erfolgende Ern~ihrung ffir den Lappen ausreichend, under kann ohne Schaden abgetrennt und verlagert werden. Der Drosselungstest beschleunigt gleichzeitig die gew/inschte Umstellung der Blutversorgung auf nur einen Lappenful3. Eine objektive Beurteilung der Durchblutung in einem abgeschn/irten Rundstiellappen ist mittels photoelektrischer Plethysmographie m/Sglich (Stranc u. Mitarb., 1971).

Bei 1/ingeren, mehrzeitig gebildeten Lappen ist eine schrittweise Abtrennung des zur Verpflanzung vorgesehenen Lappenful3es notwendig. Dazu wird das Lappenen- de von der Peripherie her umschnitten, etwa bis zur H~ilfte von seiner Ansatzstelle abgehoben und dann wieder zurfickgen~iht. Nach einem Zeitintervall von 1 Woche kann der Lappenfuf3 vollst/indig abgel0st und verpflanzt werden. Eine andere M6g- lichkeit, die Umstellung der Blutversorgung auf nur einen Lappenful3 zu f'6rdern, besteht in der Verschm/ilerung des Lappensfieles an der Ansatzstelle des zur Abtren- hung und Verpflanzung vorgesehenen Lappenendes (Abb. 64).

Die Verpflanzung des abgel/Ssten Rundstiellappenendes in den Defektbereich hat die Schaffung einer gut durchbluteten Wundfl/iche durch Narbenexzision und Mobi- lisierung der Defektr/inder zur Voraussetzung. Je nach Gr613e der zu deckenden Defektregion wird der Rundstiel partiell entfaltet, was zur Vermeidung von Er-

b C

Abb. 64. Schrittweises Abl6sen eines Lappenendes durch Einengung des Lappenstieles. a. Durchtren- nen der unteren Lappenstielh~ilfte. b. Die resultierenden beiden Wundfl~ichen werden durch Vern/ihung ihrer R/inder in L~ingsrichtung geschlossen, e. Deutlich eingeengter Lappenstiel


n/ihrungsst6rungen maximal bis zur H/ilfte seiner L/inge geschehen daft. Nach etwa 3 Wochen ist das zur Defektversorgung verwendete Lappenende am Einpflanzungs- ort eingeheilt, so daf3 dann der bis zu diesem Zeitpunkt die Erniihrung gew/ihrleisten- de Lappenstiel abgetrennt werden kann. Ben6tigt man zur Defektdeckung allerdings noch weitere Teile des Rundstieles, dann mug die Einheilungszeit 1-2 Wochen 1/inger bemessen werden, bevor man - gegebenenfalls schrittweise - den defektfernen Lappenful3 abtrennt und an seinen Bestimmungsort verlagert.

4.4.1.1.6 Lappenwanderung. Die Lappenverpflanzung hat zur Voraussetzung, dal3 der Einpflanzungsort spannungsfrei erreicht wird. W/ihrend der abgetrennte Lappen- ful3 bei Oberarm-, Hals- und Brustlappen meist unmittelbar zur Defektversorgung verwendet werden kann, m/Jssen Abdominal- und Flankenlappen unter Einschaltung eines Zwischentr~igers (ffir den Flankenlappen: Oberarm; f/Jr den Abdominallappen: Unterarm) in den Gesichtsbereich transportiert werden. Naeh 4 (bis 6) Wochen hat der gewanderte Lappenful3 an seinem Einpflanzungsort ausreichend Wurzel gefagt, so dal3 ihm nunmehr die Ern~ihrung des gesamten Lappens zugemutet werden kann. Schuchardt (1944) hiilt es allerdings bei jeder Lappenwanderung f/Jr ratsam, die Umstellung der Blutversorgung des Rundstiellappens auf den verpflanzten Lappen- furl schrittweise vorzunehmen.

Das Einn/ihen eines zu verpflanzenden RundstieUappenendes im Bereich des Zwischentr/igers bedarf besonderer Sorgfalt. Mit der Wundfl~iche des abgetrennten Lappenful3es wird die zur Aufnahme vorgesehene Einpflanzungsstelle markiert und dann dieser Markierungslinie folgend ein halbrunder Hautfettlappen umschnitten und abgehoben. In diese so geschaffene, dem aufzunehmenden Lappenful3 spiegel- bildlich entsprechende WundNiche wird das Rundstielende, am inneren Wundrand beginnend, eingen/iht.

Um die Einheilungsbedingungen eines Wanderlappens zu optimieren, wurden verschiedene Methoden ausgearbeitet: ,,Dermal-attachement" nach Claou~ und Er- d~lyi (zit. nach Zoltfin, 1972) (Abb. 65), ,,pocket attachement" nach Millard (1955) und die Stufenpr~iparation nach Bethmann (1959). Diese Verfahren haben das gemeinsame Ziel, gr/513ere Beriihrungsfl/ichen zwischen Lappenstiel und Einpflan- zungsort zu schaffen und damit den Gefiiganschlul3 des Wanderlappens zu beschleunigen.

Wurde der Arm als Zwischentr/iger ffir einen Abdominal- oder Flankenlappen verwendet, dann ist - und das gleiche gilt fiir den Oberarmlappen - eine einwandfreie Fixation durch Gips oder Elastoplastverband f'tir das Gelingen der Plastik Vor- aussetzung. Denn nur bei exakter Ruhigstellung, die ein Verschieben des Kopfes

A b b . 65a u. b. ,,Dermal-attachment". Durch Entfernung der Epitheldecke im Bereich des durchtrennten Lappenstielendes und Schaffung eines entsprechend tiefen Aufnahmelagers werden die Kontakttliichen vergrffSert o /I b

54

. J , �9

E. Haas

Abb. 66. Armzwangshaltung bei Transport eines Flankenlappens in die Wangenregion

gegen den Arm unmfglich macht, kann der Rundstiellappen dauerhaft spannungsfrei gelagert werden. Die bei Verwendung eines Oberarmlappens bzw. eines unter Einschaltung des Oberarmes in den Gesichtsbereich transportierten Flankenlappens unvermeidbare Armzwangshaltung (Abb. 66) wird von den Patienten oft als schmerzhaft empfunden. Sie kann bei mehr als zweiw/Schiger Dauer dar/iber hinaus gelegentlich eine Beeintr/ichtigung der Schultergelenksfunktion infolge Kapsel- schrumpfung zur Folge haben.

4.4.1.2 Spezielle Lappenformen: 4.4.1.2.1 Rundstiellappen mit doppelseitig epithelisiertem LappenfuB. Soll der Rundstiellappen beispielsweise zur Versorgung eines groflen perforierenden Wangendefektes verwendet werden, dann empfiehlt es sich, zuvor die Unterfl~che des zur Defektdeckung vorgesehenen Lappenfu~es zu epitheli- sieren. Das kann durch vorangehende Unterffitterung mit eirtem Spalthauttransplan- tat oder durch eine gestielte Hautlappenplastik geschehen. Letztere ist zwar aufwen- diger, gewfihrleistet aber einen widerstandsffihigeren Schleimhautersatz und bietet dar/iberhinaus die M6glichkeit, das Rundstiellappenende mit einer zus~tzlichen Fett- gewebsschicht auszustatten.

Die gestielte Hautunterftitterung des zur Defecktdeckung vorgesehenen Lappen- fuBes ist auf verschiedene Weise m6glich. Neben dem Einschlagen des an den Rund- stiellappen angrenzenden Hautareals kann ein seitlich des LappenfuBes gestielter Kipplappen unter den partiell abgehobenen LappenfuB zur Einheilung gebracht werden (Abb. 67). Oder aber das abgetrennte Ende des Rundstiellappens wird mit nach auBen gerichteter Wundfl/iche unter einen in der Nachbarschaft gebildeten Br/ickenlappen gelagert (Abb. 68).

4.4.1.2.2 Gestielte Fettlappen. Die freie Fetttransplantation ist mit einem erheblichen postoperativen Gewebeschwund belastet, der sie zum Ausgleich subkutaner Weich- teildefekte speziell im Gesichtsbereich unbrauchbar macht. G~nstigere Ergebnisse


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....v//:/I//lit){t/t!t : : : :. - , . . . . , . �9 . . . " . Abb, 67, Rfiekseitige Epitheldeckung des Ruiadstiellappenendes durch einen Kipplappen

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~-!i I / i: Abb. 68. Rfickseitige Epitheldeckung des Rundstiellappens durch Vern~ihen seiner Unterseite mit einern Briickenlappen

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Abb. 69. a. Wangendefektdeckung durch eine Rundstielplastik. b. u. e. Ersatz des fehlenden Subkutan- gewebes durch den yon seiner Epitheldecke entblSl3ten Rundstiel (= gestielter Fettlappen)

werden erzielt mit der zur gestielten Verpflanzung von Fettgewebe ausgearbeiteten Rundstiellappenplastik, die u. a. von Eitner (1937), Neumann (1953), Broadbent und Woolf (1961) sowie yon Converse u. Mitarb. (1971) speziell zur Korrektur der Gesichtshemiatrophie empfohlen wurde. Schuchardt (1944) erw~ihnt in seiner Mo- nographie die M6glichkeit einer gestielten Fett/iberpflanzung im Rahmen der Wan- gendefektdeckung durch einen Rundstiellappen. Erweist sich n/imlich die neugebilde- te Wange nach Einheilung des Rundstiellappenendes als zu flach, dann kann das

56 E. Haas

Bnuchloppen

Abb. 70. Abdomino-brachialer Sandwichlappen. a. Anlage des Lappens. b. Sandwichlappen im Quer- schnitt, c. Anfrischen der Defekt- und Lappenr~inder. d. Vern~ihen der Abdominalhaut mit dem De- fektinnenrand und der Braehialhaut mit dem DefektauBenrand. e. Lappen am Arm abgesetzt. Defekt- auBendeckung durch Unterarmhaut nach Innenepithelisation des Nasenwanddefektes mit der Bauch- haut und Ausffillen der Kieferh6hle mit dem Fettgewebe des Sandwichlappens

noch fehlende Subkutangewebe durch das Fettgewebe des angrenzenden Rundstiels ersetzt werden. Dazu wird die Epitheldeeke yon dem Rundstiel abpr/ipariert und der resultierende gestielte Fettlappen unter die Wangenhaut gelagert (Abb. 69).

4.4.2 Abdomino-brachialer Sandwichlappen

Converse und Jayes (zit. nach Denecke-Meyer, 1964) haben zur Versorgung von Gesichtsdefekten den abdomino-brachialen Sandwichlappen angegeben, der auch bei grol3en perforierenden Defekten der seitlichen Nasenwand und der angrenzenden Wangenregion verwendbar ist (Deneeke-Meyer, 1964).

Die aus Bauehhaut, Bauchfett und Vorderarmhaut bestehende Lappenbildung (Abb. 70) hat gegenfiber einem Rundstiellappen den Vorteil der besseren Durchblu- tung und festeren Konsistenz und kann dariJber hinaus aueh bei mageren Patienten wesentlieh dicker gestaltet werden. Die relative Kiirze des Sandwichlappens ist hingegen im Vergleich zu dem mehr Spielraum gew/ihrenden RundstieUappen ein Nach- teil, der eine besonders sorgf~iltige Fixierung des neben der Lappenentnahme gleich-


/

Abb. 71. a. Subepidermaler Gewebedefekt. b. L~ingsoval/ire Umschneidung und Deepithelisierung. e. Bildung von zwei median gestielten Derma-Fettlappen. d. Wundverschlul3 durch Naht der mobilisierten WundrS.nder

zeitig auch dem Lappentransport dienenden Unterarmes am Kopf des Patienten notwendig macht.

Zun/ichst wird am Abdomen ein 6 cm breiter und etwa 10 cm langer Hautlappen einschliel31ich der darunter liegenden Fettschicht gebildet, wie ein Sandwich mit einem gleich grol3en Hautlappen v o n d e r Volarseite des Unterarmes bedeckt und seitlich vern/iht. Nach etwa 3 Wochen erfolgt die Absetzung des Lappens am Abdo- men und die schiehtweise Einlagerung des Lappenendes mit naseninnenw~irts gerichteter Bauchhaut in den unteren Rahmen des angefrischten Nasen-Wangendefektes. Nach weiteren 3 Wochen, die wegen der Armzwangshaltung den Patienten ~ihnlich belasten wie der Transport eines Flankenlappens in die Gesichtsregion unter Ver- wendung der oberen Extremit/it, kann der Sandwichlappen am Unterarm abgesetzt werden. W/ihrend die weif31iche unbehaarte Abdominalhaut mit den R~indern des Nasenschleimhautdefektes vereinigt wird und die Fettschicht des Lappens zur Auf- f/illung der von Schleimhaut befreiten Kieferhfhle dient, gew~ihrleistet die leicht pig-

58 E. Haas

mentierte Vorderarmhaut eine yon der Umgebung farblich nur wenig differierende /iul3ere Defektdeckung.

4.5 DERMIS-FETTLAPPEN

Bei der Aufffillung subkutaner Weichteildefekte durch freie Fett- oder Dermis-Fett- transplantate ist mit einem subtotalen oder partiellen nachtr~iglichen Gewebe- schwund zu rechnen, der sich insbesondere im Gesichtsbereich sehr nachteilig auswirkt und Nachkorrekturen notwendig macht. Wesentlich gfinstiger sind die Ergeb- nisse mit gestielten Dermis-Fettlappen, die nach den von H6hler u. Mitarb. (1975) bei 189 F/illen gesammelten Erfahrungen mit einer MiBerfolgsquote von nur 1,6% belastet sind. Nach Hinderer (1975) ist dank der yon Anbeginn an ausreichenden Blut- versorgung in einem gestielten Dermis-Fettlappen das AusmaB der Fibrosierung geringer, die Gefahr zentraler Nekrosen und damit einer Volumenabnahme sehr viel kleiner als bei der freien Transplantation von Fett- bzw. Dermis-Fettgewebe.

Im Gesichtsbereieh finden gestielte Dermis-Fettlappen in erster Linie zum Aus- gleich eingesunkener Narben und subkutaner Gewebsdefekte nach R6ntgenbestrah- lung Verwendung. Dazu wird der zu korrigierende Hautbezirk l~ings-oval~ir umschnitten und deepitlaelisiert. Aus dem dann freiliegenden Dermis-Fettgewebe werden zwei median geStielte Lappen gebildet, zur AuffiiUung des Defektes zur Mitte geschlagen und in der gewiinschten Position durch N/ihte fixiert. Nach Unterminie- rung der Wundr/inder l~iBt sich abschlieBend die Haut spannungslos fiber der Der- mis-Fettplastik schliel3en (Abb. 71).

Ein solches VOrgehen hat gegeniiber der freien Transplantation den schon erw~ihnten Vorteil eines weitgehend fehlenden postoperativen Gewebeschwundes und macht die zus/itzliche Entnahmeoperation zur Gewinnung eines freien Trans- plantates fiberflfissig.

5. Freie Gewebctransplantation

Im Gegensatz zu den gestielten Lappenplastiken, bei denen das transplantierte Ge- webe ffir eine gewisse Obergangszeit durch einen Stiel mit der Spenderzone in Ver- bindung bleibt, erfolgt bei der freien Gewebeverpflanzung die Ern~ihrung des Trans- plantates sofort Yore Transplantatbett aus.

W/ihrend Haut-, Fett-, Knorpel- und Knochentransplantationen schon lange zum Rfistzeug der plastischen Chirurgen geh6ren, haben die Untersuchungen Thompsons (1971) gezeigt, dab auch denerviertes Muskelgewebe mit Erfolg frei transplantiert werden kann und damit m6glicherweise z. Zt. noch ungel6ste Probleme der Wiederherstellungschirurgie 16sbar werden.

5.1 HAUTTRANSPLANTATION

Es soU in erster Linie vonder autologen Hautverpflanzung die Rede sein, da homologe Hauttransplantate im Gesichtsbereich nur ausnahmsweise zur Anwendung


Epidermis

Korium

mittllerer I Spo.lt h autlappen

~ic~er _J ~ottha~tappen

Subkutis

Abb. 72. Die Hautschichten und die verschiedenen Arten freier Hauttransplantate

kommen. Man unterscheidet zwei Hauptgruppen, n~imlich die Fldchenlappenplastik und die Insellappenplasfik. W~ihrend erstere darauf abzielt, die gesamte Wundfl~iche 1/ickenlos durch ein oder mehrere Transplantate abzudecken, werden bei der anderen nur Hautinseln auf die Wundfl~iche transplantiert, die dann sekund~ir durch Regene- rationsvorg/inge einen zusammenh~ingenden Haut/iberzug ergeben. Ein n/iheres Ein- gehen auf die verschiedenen Formen der Insellappenplastik, zu der auch die yon Smahel und Ganzoni (1975) angegebene Mehrfachtransplantation gerechnet werden kann, ist entbehrlich, da sie sieh wegen der schlechten kosmetischen Resultate f/Jr den Gesichtsbereich nicht eignen.

In bezug auf den zu deckenden Wundgrund unterscheidet man zwischen primd- rer Transplantation bei Vorliegen einer frischen, aseptischen Wunde und sekunddrer Transplantation bei granulierender Wundfl/iche.

F/ir eine F1/ichenlappenplastik sind sowohl Spalthaut- als auch Vollhauflappen geeignet. Auf die Bezeichnung ,,Epidermislappen", der dem Thierseh-Lappen entspricht, wird im folgenden verzichtet und statt dessen die von Andina (1970) vorge- schlagene Einteilung /ibernommen (Abb. 72):

A. Spalthautlappen

a) diinner Spalthautlappen (Epidermislappen, Thiersch-Lappen). Er besteht aus Epidermis und einer d/innen Koriumschicht. Dicke: 0,2--0,25 mm, b) mittlerer Spalthautlappen (,,medium graft", ,,midthickness graft"). Dicke: 0,3--0,4 mm, c) dicker Spalthautlappen (Dreiviertellappen, ,,threequarter-thickness graft"). Dicke" 0,5--0,6 mm;

60 E. Haas

B. Vollhautlappen

(,,full-thickness graft", Wolfe-Krause-Lappen). Seine Dicke variiert je nach K6rper- region und Geschlecht erheblich.

Die angegebenen DickenmaBe haben nur f'tir den Erwachsenen Giiltigkeit, da bei Jugendlichen insbesondere die Dermaschicht sehr viel d/inner ist. Beim Kleinkind schliel31ich bewegen sich die angegebenen Dickenunterschiede innerhalb so enger Grenzen, dab eine Differenzierung verschiedener Spalthautlappen praktisch fiber- haupt nicht m6glich ist.

5.1.1 Physio-Pathologie der Transplantatanheilung

Die Haut besitzt die Eigenschaft, bis zur Wiederherstellung einer Gef~iBverbindung mit dem Wirtsgewebe fiberleben zu k6nnen. Sie hat ferner eine grol3e Regenerations- fiihigkeit und ist damit zur freien Verpflanzung gut geeignet. Die Einheilung eines freien Hauttransplantates verl~iuft in vier Phasen:

a. Phase der Seruminhibition

Die Epiderrnisschicht, bestehend aus der oberfl~ichlichen Hornschicht (Stratum cor- neum) und der Keimschicht (Stratum germinativum) ist nicht durchblutet. Die Zel- len des Stratum germinativum, die physiologischerweise den Nachschub in Richtung der oberfl~ichlichen Verbrauchszone der Haut gew~ihrleisten, werden vielmehr durch die in den Interzellularspalten zirkulierenden Gewebss~ifte ern~ihrt. Diese anatomischen Gegebenheiten sind f/ir die freie Hauttransplantation insofern von Bedeutung, als innerhalb der ersten 24-48 Std die Ern~ihrung des Transplantates ebenfalls aus- schlieBlich durch das aus den erweiterten Kapillaren des Wirtsgewebes austretende Serum erfolgt.

Nach den Untersuchungen yon Converse u. Mitarb. (1969) handelt es sich in dieser ersten Phase wahrscheinlich um einen einfachen Absorptionsvorgang und nicht, wie man ursprfinglich annahm, um eine ,plasmatische Zirkulation", deren Dauer von Conway u. Mitarb. (1951) auf 5 Tage gesch~itzt wurde.

b. Phase der Vaskularisation

Bereits zwischen dem 2. und 3. Tag kommt es zur Wiederherstellung der Gef'~iBver- bindungen zwischen Wirtsgewebe und Transplantat (Birch u. Mitarb., 1969). Auch Lymphgef~iBanschliisse konnte Psilakis (1969) zwischen dem 3. und 4. Tag optisch nachweisen.

e. Phase der entziindliehen Reaktion

Sie ist gekennzeichnet durch Fibrinausschwitzung und l~iuft zeitlich parallel zur Vas- kularisationsphase.

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Sch~idel- und Gesichtsbereich

d. Phase der Organisation

61

Man versteht darunter die organisatorische Umwandlung der Fibrinschicht sowie der anderen entz/indlichen Elemente und damit den endg/iltigen Einbau des Trans- plantates in den Wirtsorganismus. Diese Umwandlung ist bereits am 5.-6. Tage in vollem Gange und nach 9-10 Tagen im wesentlichen abgeschlossen.

Wichtigste Voraussetzung f/ir den Einheilungsvorgang eines (Voll-)Hautlappens ist nach den Untersuchungen von H. L. Wullstein und S. Wullstein (1972) ein unge- st6rter Wasser- und Elektrolytstoffwechsel, dernur bei engem Kontakt des Trans- plantates mit dem Wirtsgewebe gew/ihrleistet ist. Je gleichm~iBiger der Wundgrund beschaffen ist, um so leichter wird es sein, den Hautlappen in festen Kontakt mit seinem Empf/ingerbett zu bringen. Aus dieser Sicht gesehen, bietet die granulierende Wunde mit ihren zarten ebenm/iBigen Granulationen bessere Voraussetzungen f/Jr eine Transplantateinheilung als eine frische Wunde. Andererseits neigt sie im Ver- gleich zur letzteren zu st~irkerer Exsudatbildung, wodurch der Lappen leichter abgehoben werden kann. Die Dicke der sich in der 3. Phase der Anheilung bildenden Fibrinschicht, die ihrerseits f/Jr das Ausmal3 des in der Organisationsphase entste- henden Narbengewebes verantwortlich ist, wird ebenfalls von dem Kontakt zwischen Transplantat und Pflanzgrund bestimmt. Je besser sich der Hautlappen den Unebenheiten des Wundbettes anschmiegt, um so d/inner wird die Fibrin- bzw. Nar- benschicht ausfallen, was sich auf das funktioneUe und kosmetische Resultat einer freien Hauttransplantation vorteilhaft auswirkt.

Aber nicht nur die Beschaffenheit des Wirtsgewebes, sondern auch die des Lap- pens selbst, insbesondere dessen Dicke, sind f/ir den Anheilungsvorgang von groger Bedeutung. ,,Je d/inner ein Hautlappen ist, desto leichter heilt er an". Diese aus klinischer Erfahrung abgeleitete Feststellung bedarf allerdings insofern einer Korrek- tur, als selbst f/ir die Anheilung sog. Epidermislappen eine d/inne Koriumschicht unentbehrlich ist. Denn sinnf'~illigster Ausdruck der Anheilung ist im mikroskopi- schen Bilde das Einsprossen der Gef/il3e aus dem Wundgrund in die Gef'~iBreste des transplantierten Hautlappens. Solche finden sich jedoch nur in der Koriumschicht, nicht aber im angrenzenden Stratum germinativum der Epidermis, dessen Intaktheit andererseits f/ir das Oberleben eines Transplantates unentbehrlich ist.

Die im Sinne der Anheilung optimale Dicke eines Hautlappens ist dann vorhan- den, wenn dem Epithel das Stratum papillare der Lederhaut anhaftet, d. h. wenn das Dickenverh~iltnis zwischen Epithel und Koriumschicht etwa 1:1/2-1 : 1 betr~igt, wie es bei d/innen und mittleren Spalthautlappen der Fall ist. Bei gr6Berer Lappen- dicke (dicke Spalthautlappen, Vollhautlappen) ist hingegen der Anheilungsvorgang erschwert, da in den tieferen Schichten der Lederhaut (Stratum reticulare) die zelli- gen Elemente gegen/iber der Interzellularsubstanz zur/icktreten. Letztere aber ist biologisch schon zu sehr in ihrer Funktion differenziert, um sich ver~inderten Le- bensbedingungen leicht anpassen zu k6nnen.

Der schwierigeren Anheilung dickerer Hauttransplantate stehen die mit ihnen erzielbaren besseren Resultate in kosmetischer und funktioneller Hinsicht gegen/iber, die die bevorzugte Verwendung von Vollhauttransplantaten im Gesichtsbereich selbst bei strahlengesch/idigter Haut erkl/iren (Andr/i, 1974; Schmid, 1976). Eine gewisse Sonderstellung nehmen dicke Spalthautlappen ein, die den funktionellen und ~sthetischen Vorz/igen der Vollhaut nahe kommen, aber vergleichsweise leichter

62 E. Haas

anheilen und darfiber hinaus im allgemeinen den Vorteil der spontanen Epithelisie- rung des Entnahmebereiches gew/ihrleisten.

5.1.2 Voraussetzungen fiir die Transplantatanheilung

Nach Padgett (1941) verschlechtern sich die Anheilungsbedingungen ffir ein freies Hauttransplantat erheblich, wenn der H~imoglobingehalt des Blutes auf weniger als 65% seines Normwertes absinkt. Abgesehen von solchen Extremsituationen kann jedoch davon ausgegangen werden, dab auch bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten freie Hauttransplantationen erfolgreich durchgefiihrt werden kfnnen, falls die lokalen Voraussetzungen ffir eine Anheilung gegeben sind.

Die Transplantationsbereitschaft einer Wunde wird grunds~itzlich von zwei Fak- toren maBgeblich bestimmt. Einmal von ihrer morphologisch-histologischen Be- schaffenheit und zum anderen von ihrem Keimgehalt. In einem frisch gesetzten Hautdefekt liegen in der Regel aseptische Verh/iltnisse vor, die den Vorteil der pri- miiren Transplantation ausmachen. Die morphologisch-histologischen Gegebenhei- ten einer frischen Wunde k6nnen hingegen ffir eine Hautverpfianzung recht ungfin- stig sein, so z. B. nach Exzision einer dem Knochen unmittelbar aufliegenden narbigen Hautpartie. Falls nicht durch Abmeifleln der Kortikalis bessere Anheilungsbe- dingungen geschaffen werden k6nnen, mug in einem solchen Falle zun/ichst die Bildung eines Granulationsrasens abgewartet werden, um dann sekundiir zu trans- plantieren. Zur Granulationsf6rderung bei frischen Wunden empfiehlt Andina (1970) zun/ichst eine lockere Tamponade mit Vioformgaze und nach 3-4 Tagen feuchte Umschl/ige mit physiologischer Kochsalzl6sung. Unter diesen MaBnahmen soUte nach 4-8 Tagen das Wundbett transplantationsbereit sein.

Liegt prim~ir eine granulierende Wunde vor, wie dies beispielsweise nach Ver- brennungen der Fall ist, dann kann davon ausgegangen werden, dab zwar die Er- n/ihrungsbereitschaft ffir das aufgelegte Transplantat grog ist, die Voraussetzungen in bakteriologischer Hinsicht im Vergleich zur keimfreien frischen Wunde hingegen ungfinstiger sind. Sofern aber keine st~irkere Eiterung besteht, hat die grunds/itzlich zu unterstellende Mischinfektion einer granulierenden Wunde keine allzu groge praktische Bedeutung, da sie zumeist unter dem Transplantat ,,erstickt" (Andina, 1970).

Bei klinisch manifester Wundinfektion ist allerding eine der Transplantation zeitlich vorangehende gezielte enterale oder parenterale antibiotische Behandlung, die 6rtlich durch feuchte Umschl~ige mit leicht antiseptischen, gewebetonisierenden L6- sungen unterstfitzt wird, unerl~J31ich. Bei geplantem lokalen Einsatz antibiotischer Substanzen mug bedacht werden, daB deren bakterizide Wirkung keinesfalls mit einer Gewebesch~idigung erkauft werden darf. Ffir die 6rtliche Behandlung einer Wundinfektion mit Pyocyaneus ist nach wie vor in Pulverform aufgebrachte Bors/iure geeignet. Da sie ein Gewebsgift darstellt, geht man aber bereits nach 2-3 Tagen wieder zu feuchten Umschl/igen -- in diesem Falle mit Bors/iurel6sung (,Borwas- ser") -- fiber.

Im Rahmen der transplantationsvorbereitenden Lokalbehandlung granulierender Wundf/ichen mit feuchten Umschl/igen wird gelegentlich auch hypertone Kochsalz- oder Traubenzuckerl6sung eingesetzt. Man erwartet yon der osmotischen Wirkung

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Schiidel- und Gesichtsbereich 63

Abb. 73. Transkutane Methode der Blutstillung bei der freien Hauttransplantation I" " " A~;/ -). -- :.. �9 ~~

dieser L6sungen eine Umwandlung der prim/Jr transplantationsungeeigneten grob- glasigen Granulationen in einen transplantationsbereiten frischroten Granulationsra- sen. Mehr Efllzienz in dieser Hinsicht hat aUerdings - wenn man einmal von dem nicht immer zu umgehenden Abschaben der glasigen Granulationsschicht absieht - ein Druckverband. Er bewirkt durch Wiederherstellung physiologischer Gewebs- druckverh~iltnisse eine Verminderung der ven6sen Stase, die ihrerseits f/ir die Ausbil- dung glasig 6demat6ser Granulationen urs/ichlich ist.

Neben der weitgehenden Keimfreiheit und einer ad/iquaten morphologischen Be- schaffenheit geh6rt auch die Bluttrockenheit des Transplantatbettes zu den Voraus- setzungen f/Jr eine ungest6rte Anheilung eines Hautlappens. W~ihrend bei granulierenden Wundfl/ichen im allgemeinen keine besonderen blutstillenden MaBnahmen notwendig sind, spielt die Blutstillung bei frischen Wunden eine wichtige Rolle. H~iufig gen/igt dazu das vor/ibergehende Abklemmen angeschnittener Gef/iBe, wodurch der k6rpereigene Blutstillungsmechanismus in Gang gesetzt wird. Ist eine Gef/if31iga- tur unvermeidlich, dann empfiehlt sich die transkutane Methode der Blutstillung" Nach Auflage des Transplantates wird das abgeklemmte Gef/il3 umstochen. Die Umstechungsf'~iden werden auf der AuBenseite des Hautlappens geknotet (Abb. 73). Auf diese Weise wird kein Nahtmaterial in das Wundbett versenkt und gleichzeitig das Transplantat fest am Wundboden verankert.

Eine Gef'~il3koagulation ffihrt,/ihnlich der Catgutligatur, zu einer Umgebungsre- aktion und ist deshalb ein nicht unbedenklich zu beschreitender Weg der Blutstillung im Transplantatbett. Stell und Brown (1970) umgehen eine m6gliche Gef/ihrdung der Transplantatanheilung infolge H/imatombildung durch Verz6gerung der Haut- transplantation um 24 Std.

5.1.3 Transplantationstechnik

Das operationstechnische Vorgehen bei Spalthaut- und Vollhauttransplantationen unterscheidet sich nur in wenigen Punkten voneinander, so dab zur Vermeidung von Wiederholungen eine gemeinsame Abhandlung m6glich ist.

5.1.3.1 Transplantatentnahme: F/Jr die Wahl der Entnahmestelle eines freien Haut- transplantates ist es wichtig zu wissen, dab insbesondere die Dicke der Korium- schicht von K6rperregion zu K6rperregion grol3en Schwankungen unterliegt. Sie ist am R/icken beispielsweise dreimal so dick wie an der typischen Entnahmestelle eines Spalthautlappens, der Vorder- oder AuBenseite des Oberschenkels.

64 E. Haas

In/isthetischer Hinsicht ffigt sich die retroaurikul/ir, supra- oder infraklavikul/ir entnommene haarfreie Haut am besten in das Gesicht ein, weswegen Voilhauttrans- plantate bevorzugt von dort entnommen werden.

Kosmetisehe Gesichtspunkte sind dar/iber hinaus aber auch ffir die Hautentnah- me selbst von Bedeutung. So werden beim weiblichen Geschlecht unbekleidete K6r- perregionen nach M6glichkeit geschont und ffir Spalthauttransplantate die Gluteal- gegend herangezogen.

Die Entnahme eines Vollhautlappens, der im Gegensatz zum Spalthautlappen genau der Defektgr6Be anzupassen ist, erfolgt mit dem Skalpell. Beim Abpr/iparie- ren des zuvor umschnittenen Hautlappens von der Subkutis ist sorgf/iltig darauf zu achten, daB keine die Anheilung st6renden Fettpartikel am Transplantat haften bleiben. Da die Entnahmefl/iche eines Vollhautlappens nicht spontan regeneriert, muB sie entweder durch eine prim/ire Wundnaht, durch ein einfaches Verfahren der Nah- lappenplastik oder durch Abdeckung mit einem d/innen Spalthauttransplantat geschlossen werden.

F/ir die Entnahme eines Spalthautlappens, der wegen der zu erwartenden Schrumpfung die Defektr/inder jeweils um 2 - 3 mm fiberragen soil, stehen einfache Schneideger/ite oder Dermatome zur Verffigung. Letztere verdienen zweifellos den Vorzug, da. sie auch dem weniger Gefibten die Enmahme groBer Hautlappen von gleichm/iBiger Dicke erm6glichen. Die Dermatommodelle nach Padgett-Hood, Bar- ker, Schuchardt u. a. wurden von den Elektrodermatomen bzw. den neueren, mit PreBluft angetriebenen und damit v611ig vibrationsfrei arbeitenden Ger/iten weitgehend verdr/ingt. W/ihrend das Dermatom unter m/il3igem Druck langsam fiber die Haut gef/ihrt wird, schneidet die quer oszillierende Klinge Lappen yon beliebiger L/inge. Breite und Dicke des zu schneidenden Lappens k6nnen eingesteilt werden, wobei allerdings die Lappendicke bis zu einem gewissen Grade vom Druck abh/ingig ist, mit der das Dermatom fiber seine Unterlage gleitet.

Ffir die Versorgung der Entnahmestelle eines Spalthautlappens eignen sich Ver- bandmaterialien mit glatter Oberf/iche (z. B. Metalline) oder selbstklebende, wasser- undurchl/issige aber gasdurchl/issige Folien (z. B. Op-SiteS), die eine Traumatisie- rung des regenerierenden Epithels unm6glich machen. Chang u. Mitarb. (1973) halten die Abdeckung der Entnahmeregion mit lyophilisierter Schweinespalthaut ffir vorteilhaft. Ein Verbandwechsel soil bei unauff/illigem Heilverlauf niemals vor dem 14. Tag erfolgen, um die Epithelisierung der Wundfl/iche nicht zu st6ren und die Asepsis nicht zu gef/ihrden.

Bei der von Artz u. Mitarb. (1955) empfohlenen offenen Behandlung wird die Entnahmefl/iche lediglich mit einer impr/ignierten (oder trockenen) Gazeschicht bedeckt und zur Blutstillung darfiber bis zum Operationsende eine mit heiBer Koch- salzl6sung getr/inkte Kompresse gelegt. Uber der so behandelten Wundfl/iche bildet sich rasch ein zusammenh/ingendes Koagulum, das zun/ichst durch eine Cramer- Schiene vor Berfihrung und Druck geschfitzt wird. Aber schon nach 3--4 Tagen ist diese SchutzmaBnahme nicht mehr erforderlich, und nach weiteren 3 Tagen darf der Patient aufstehen. Bereits zu diesem Zeitpunkt wird das Koagel in seinen Randpar- tien von dem sich neu bildenden Epithel abgehoben und muB dann insoweit abgetragen werden, dab keine W/ischeteile daran haften und zum AbriB zentraler Partien

8 Hersteller: Smith & Nephew Ltd., Welwyn-Garden City, England


Abb. 74. a. Falsche; b. Richtige Nadelfiihrung beim Einn/ihen eines freien Hauttransplantates

....... J5~ ..........

b

fiihren k6nnen. Dieser ,,verbandlose Verband" hat sich bei Andina (1970) fiir die Spenderwunde nicht bew~ihrt und wird auch von Haas (1974) abgelehnt.

Da beim Kleinkind wegen der Diinne des Dermas und beim Erwachsenen gelegentlich nach Entnahme dicker Spalthautlappen mit einer spontanen Epithelisierung nicht zu rechnen ist, sollte in diesen F/illen die Spenderwunde ,,gethierscht" werden.

5.1.3.2 Transplantataufpflanzung: Nach Versorgung der Entnahmestelle wird das Transplantat auf die Empfangsstelle, die bluttrocken sein muB, aufgelegt und eingen~iht. Dazu ffihrt man die Nadel nach Fassen des Transplantates zum Wundrand, da bei umgekehrter Fadenf/ihrung der Hautlappen immer wieder yon seiner Unterla- ge abgehoben wiirde (Abb. 74). Lang belassene Fadenenden k6nnen zur sp/iteren Fixierung des Verbandes nfitzlich sein. Zweckm/ifSiger sind jedoch vom Wundrand entfernt angelegte Knfipfn~ihte. Um eine die Anheilung st6rende H~imatombildung unter dem eingen/ihten Transplantat zu vermeiden, ist die Anbringung von Stichinzi- sionen empfehlenswert, wodurch allerdings auch das kosmetische Endresultat beeintr~ichtigt werden kann.

F/Jr die Spalthauttransplantation wird in zunehmendem Mal3e die Klebetechnik propagiert, als deren wesentlichsten Vorteile eine exakte Adaptation der Spalthaut- lappen im Wundbett und die aus dem Fortfall des Einn/ihens resultierende Zeiter- sparnis zu nennen sind (Lindorf und Geiger, 1976). Die TransplantatentnahmesteUe wird mit selbstklebender Folie (Steri-Greffe 9 oder Op-Site), die sp~iter ein Einrollen und Schrumpfen des Spalthautlappens verhindern soil, bedeckt und darauf die Gr6Be des zu entnehmenden Transplantates markiert. Unter Zugabe eines fiir das/iberlap- pende Aufkleben des Transplantates auf die den Defekt umgebende Haut erforderli- chen Kleberandes wird der zusammen mit der Folie abgehobene Spalthautlappen in

9 Hersteller: Laboratoires Pharmaceutiques 3M, 103 BD Macdonald, Paris 19

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?

Hohlraum

3 2

E. Haas

Abb. 75. a. Fehlerhaft geklebtes Spalthaut- transplantat, b. Einwandfrei adaptiertes Transplantat mit Druckplattenverband. 1 = Wundbett, 2 = Spalthautlappen, 3 = Schaumstoff, 4 = Druckplatte, 5 = Druckkissen, 6 = elastische Binde, 7 = Klebestelle (nach H. Lindorf und J. Geiger, 1976)

das Wundbett eingelegt. Da die Folie Form~inderungen des Transplantates unmSg- lich macht, ist eine punktuelle Fixierung desselben auf der angrenzenden Haut durch Gewebekleber ausreichend. Anstatt Folie kann auch Fixomull verwendet werden, dessen vergleichsweise grfl3ere Dicke bei der Dermatomeinstellung eine Zugabe von 0,2 mm notwendig macht.

Um bei vertieft liegendem Wundbett die Entstehung einer randnahen Hohlraum- bildung zu vermeiden, haben Lindorf und Geiger (1976) einen speziellen Druckver- band angegeben (Abb. 75). Er besteht aus einer den Konturen und dem Relief des Defektes anzupassenden festen Druckplatte, die der besseren Druckverteilung wegen auf eine Schaumstoffschicht gelagert wird. Als Werkstoff f/Jr die Druckplatte verwenden die Autoren ein elastisiertes Polysterol. Dieser durchsichtige Thermoplast ist nach Erw~irmen im Wasserbad auf 60 ~ C bis zu 2 min leicht verform- und schneid- bar und kann deshalb leicht dem Wundbett angepal3t werden. Nach Auflagerung des folienbeschichteten Spalthautlappens in den Defekt wird die in der vorgeschilderten Weise modellierte Druckplatte eingelegt und dadurch noch etwa vorhandenes Blut oder Wundsekret unter den nicht geklebten Transplantatrandstellen herausgepreBt. Zur Aufrechterhaltung eines konstanten Anprel3druckes kommt auf die Druckplatte ein FederungskSrper aus elastischem Schaumstoff, der mit einer Binde fixiert wird. Nach 8 - 9 Tagen wird der Verband entfernt. Zu diesem Zeitpunkt hat sich die Folie bereits spontan gelfst, so dal3 eine Sch/idigung des Transplantates durch die Verbandabnahme nicht mehr mfglich ist. Der den Defekt fiberragende Teil des Spalthautlappens 15st sich nach einigen weiteren Tagen yon selbst ab oder kann abgetragen werden.

Wurde das Hauttransplantat nicht geklebt sondern eingen/iht, dann werden die lang belassenen Fadenenden zum Fixieren des aus mehreren Schichten bestehenden Verbandes benutzt. In jedem FaUe sollte die Druckwirkung des Verbandes einen innigen Kontakt des Transplantates mit dem Wundbett gew/ihrleisten und durch Verhinderung von Sekret- oder Blutansammlung die Anheilung f'6rdern. Anderer- seits ist der Druck so zu dosieren, dab die Ern/ihrung des Transplantates, die in den ersten 24--48 Std durch das aus den Kapillaren des Wirtsgewebes austretende Serum erfolgt, nicht gef'~ihrdet wird. Nach den Untersuchungen von F. Smith (1926) ist ein Druck yon 30 mm Hg am geeignetsten, da er einerseits die Venulae, deren Druck 5--15 mm Hg betr~igt, komprimiert, andererseits aber unter dem zwischen 40 und 50 mm Hg schwankenden Arteriolendruck liegt.

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Sch/idel- und Gesiehtsbereieh 67

Obgleich der Druckverband die wohl gebr/iuchlichste Verbandsaxt bei Haut- transplantationen darstellt, daft nicht fibersehen werden, dab dieser Verbandstyp auch Naehteile impliziert. So kann der damit einhergehende W~mestau zu einer unerwfinsehten Steigerung der Stoffwechselvog/inge im Transplantat fiihren, die insbesondere ffir dicke Hautlappen gef'~ihrlieh ist. Diese Uberlegungen waxen ffir Jenney (1951), Sherman (1957) u. a. Veranlassung, die von Brfining bereits 1904 angegebene offene Behandlung freier Hauttransplantate wieder aufzugreifen. Dabei bleibt das Transplantat ohne jeden Verband und wird lediglich dureh eine Cramer-Sehiene vor meehanischen Zuf/illigkeiten geschfitzt.

Ffir die Gesichtsregion dfirfte allerdings eine verbandlose Behandlung nicht empfehlenswert sein, weil sie eine absolute Ruhigstellung der mimisehen Gesichtsmusku- latur zur Voraussetzung h~itte. Da die dazu notwendige Mitaxbeit seitens des Patien- ten aber in der Regel nicht angenommen werden kann, stellt die Abdeckung des Hauttransplantates mit einem gleiehzeitig fixierend wirkenden Druekverband sieher einen akzeptablen KompromiB dar.

Die Verbandabnahme erfolgt bei prim/irer Transplantation mit aseptischen Wundverh/iltnissen nach 8-9 Tagen. Handelt es sieh hingegen um eine sekund~ire Transplantation auf eine nicht ausreiehend keimarme granulierende Wunde, dann mul3 der an die Stelle eines Druekverbandes tretende feuchte Verband bereits nach 3 Tagen und dann t/iglich bis zur endg/iltigen Transplantatanheilung geweehselt wer-- den.

Fiir eine um 2-3 Tagen verz6gerte Hauttransplantation auch bei aseptischen Wundverh/iltnissen spraehen sich kiirzlich Stell u. Mitarb. (1972), Beekhuis (1974) sowie Lehman und Saddawi (1975) aus. Die Vorteile dieses ,,delayed skin grafting" sind naeh Ansicht der Autoren verbesserte Anheilungsbedingungen sowie eine rasche Verklebung des Transplantates mit dem Wundbett, die ein Einn/ihen und die Anlage eines Druckverbandes entbehrlich machen. W/ihrend Beekhuis den SpaR- hautlappen bereits anl/iBlieh der Erstoperation pr~ipaxiert, ihn aber bis zu seiner Verwendung auf der Donorstelle bel/iBt, bewahren Lehman u. Mitarb. das Trans- plantat zwischenzeitlich bei + 4~ auf.

5.1.4 ,,Overgrafting"

Man versteht darunter die Aufpflanzung eines Spalthautlappens auf ein entepitheli- siertes Hauttransplantat. Ein ,,overgrafting" kann angezeigt sein, um die Korium- schicht eingeheilter Spalthautlappen zu verst/irken und sie so widerstandsf'~ihiger gegen/iber mechanischen Einwirkungen zu machen. Auch der Ausgleich yon Ni- veau- oder Farbdifferenzen, die aus der Verwendung zu d/inner bzw. farblich unpas- sender Transplantate resultieren, ist durch Aufpflanzung eines dickeren bzw. farb- rich besser passenden Spalthautlappens m6glich. SchlieBlich wird die ,,Uberthier- schung" auch bei der Behandlung von hypertrophen Naxben und Keloiden eingesetzt. Die Entwicklung st6render Epidermoidzysten nach einem ,,overgrafting" ist auf die Versenkung yon Hautanhangsgebilden in die Koriumschicht des Ersttrans- plantates zur/ickzuffihren und sollte zur Zurfiekhaltung bei der Indikationsstellung zu dieser Form der Hauttransplantation veranlassen.

68 E. Haas

5.1.5 Konservierung yon Hauttransplantaten

Die Hautkonservierung ist bei der Verwendung autologer Hauttransplantate von untergeordneter Bedeutung. Da man aber die Mfglichkeit einer partiellen Transplan- tatnekrose nie sicher ausschliegen kann, sollten die sich bei einer Transplantatent- nahme evtl. ergebenen Hautfiberschfisse zweckm/il3igerweise konserviert werden.

J. Webster (1944) und Matthews (1945) erbrachten schon in den 40er Jahren den Nachweis, dab frisch entnommene Haut bei + 4 ~ C bis zu 3 Wochen lebensfiihig bleiben kann. Zolt/m (1972) empfiehlt, das zur Konservierung vorgesehene Haut- transplantat auf einem mit physiologischer Kochsalzlfsung befeuchteten Tupfer zu gl/itten, mit nach innen gerichteter Wundfl/iche zu falten, dann in eine ebenfalls mit Kochsalzlbsung getr/inkte Kompresse einzuschlagen und so in einem sterilen trockenen Glasgef/ig bei + 4 ~ C im Kfihlschrank aufzubewahren. Je frfiher das konservierte Hautstfick zur Verwendung gelangt, desto sicherer kann mit seiner normalen Anheilung gerechnet werden.

5.1.6 Homologe Hauttransplantation

Bei ausgedehntem Hautverlust, insbesondere nach schweren Verbrennungen, besteht nicht selten die Notwendigkeit, Hautmaterial von einem anderen Menschen oder von einer frischen Leiche zur Deckung der Wundfl/ichen heranzuziehen (,,biologischer Verband"). Bei Defekten im Gesichtsbereich wird man sich allerdings nur ausnahmsweise ffir eine homologe Hauttransplantation entscheiden mfissen, so dab ich mich nachfolgend auf die Mitteilung einiger klinisch relevanter Daten beschdinken kann.

Ungeachtet vereinzelt publizierter F/file von endgfiltiger Anheilung homologer Hauttransplantate bei engem Verwandtschaftsgrad zwischen Spender und Empf/inger (Wolf, 1946; Kearns u. Mitarb., 1949) mug davon ausgegangen werden, dab unter den fiblichen Gegebenheiten eine Hautverpflanzung von einem Menschen auf einen anderen nicht von Dauer ist (Andina, 1970). Zwar unterscheidet sich das Homotransplantat in seinem klinischen Verhalten zuniichst nicht wesentlich von einem Autotransplantat. Nach der Aufpflanzung heilt es innerhalb des fiblichen Zeit- raumes an, und auch die Absehilferung der oberfl/ichlichen Epithelschicht nach etwa 2 Wochen erinnert an die Vorg/inge bei der autologen Hautverpflanzung. Dann aber nimmt das homologe Hauttransplantat eine zunehmend livide Verf/irbung an und wird durch das unter ihm aufschieBende Granulationsgewebe langsam zerst6rt.

Trotz der tempor/ir begrenzten Anheilung homologer Hauttransplantate kann ihre Verwendung von vitaler Bedeutung sein. So wird im Falle eines ausgedehnten Hautverlustes nach schwerer Verbrennung der durch die Wundsekretion bedingte lebensbedrohende S/ifteverlust durch homologe (oder auch heterologe) Hauttrans- plantate unterbrochen und der EntzfindungsprozeB einged/immt (Seiffert, 1970). Ffir solche Notsituationen bietet sich neben der Hautentnahme yon einem oder mehreren Spendern auch die innerhalb der ersten 2 Std post mortem unter streng aseptischen Kautelen zu entnehmende Haut eines Verstorbenen an. Eine solchermaben gewon- nene Leichenhaut liil3t sich analog der frischen Haut vom Lebenden konservieren und kann in einer ,,Hautbank ad hoe" bis zu 3 Wochen (Andina, 1970), nach


den Erfahrungen von Bondoc u. Mitarb. (1971) bis zu 6 Monaten, f/ir Bedarfs- f~ille bereitgehalten werden. In Cialitl6sung konservierte Haut ist nach den Untersu- chungen von Morel-Fatio u. Mitarb. (1973) sogar noch nach Jahren verwendbar.

5.2 KUTIS-(DERMIS-)TRANSPLANTATION

W/ihrend die freie Hauttransplantafion der Deckung von Substanzverlusten des Epithels dient, werden bei der Kutis oder Dermistransplantation subkutane Gewebs- defekte durch Einpflanzung entepithelisierter Haut ausgeglichen. Im Gesichtsbereich wird die Kutistransplantation u. a. zur Korrektur der Gesichtshemiatrophie (Kazan- jian u. Mitarb., 1940) sowie zum Ausgleich kleiner Einsattelungen der Nase (Straats- ma, 1932) und im Halsbereich zur Karotisprotektion (Corso u. Mitarb., 1963; Reed, 1972) empfohlen.

Die Kutis geh6rt zu den nutritiv anspruchslosen Geweben, heilt zuverl~issig ein und 1/iBt einen im Vergleich zur freien Fetttransplantation nur geringen postoperativen Volumenverlust von etwa 15-20% erwarten (Andina, 1970). Freie Kutislappen sind auch in Verbindung mit einem Teil des angrenzenden Fettgewebes verwendbar (,,composite dermal-fat graft"), wobei vonder Kutis eine vasoinduktive Wirkung auf die Fettschicht ausgeht. Walter (1974, 1975) verwendet solche Dermis-Fetttrans- plantate nach Parotidektomien und hofft, neben dem kosmetischen Effekt damit das Entstehen des aurikulotemporalen Syndroms verhindern zu k6nnen. Sokolova (1972) hat mit dieser Technik bei der fortschreitenden Lipodystrophia faciei zufrie- denstellende Resultate erzielt.

Die Verwendung konservierter homologer Dermistransplantate (Juzba~i6 u. Mit- arb., 1969) d/irfte im Hinblick auf den zu erwartenden vollst/indigen Transplantatab- bau nur unter dem Gesichtspunkt einer tempor~iren Platzhalterfunktion sinnvoU sein.

5.2.1 Biologisehe Vorgdnge nach der Transplantateinpflanzung

Bei der Kutistransplantation besteht zumindest theoretisch die M6glichkeit, dab von den in die Tiefe verlagerten Hautanhangsgebilden (Haarfollikel, Talg- und SchweiB- dr/isen) Einheilungsschwierigkeiten und Komplikationen ausgehen k6nnen. Eine solche Annahme wurde jedoch durch zahlreiche klinische und tierexperimenteUe Beob- achtungen widerlegt. Die Untersuchungen yon Peer u. Mitarb. (1937), Thompson (1960), sowie yon Goldstein u. Mitarb. (1972) haben/ibereinsfimmend gezeigt, dab die epithelialen Elemente eines Dermistransplantates zwar Mikrozysten bilden, die aber wieder zerst6rt und yon Lymphozyten und Riesenzellen absorbiert werden. Im Rahmen der Transplantateinbauvorg~inge bilden sich die Talgdr/isen innerhalb yon etwa 12 Wochen und die HaarfoUikel in 2-10 Wochen ganz zur/ick. Lediglich die Schweil3dr/isen/iberleben vollst~indig, werden aber inaktiv. Das endg/iltige histologische Bild eines in die Tiefe verlagerten Kutistransplantates ~ihnelt somit dem feinge- weblichen Aufbau normaler Dermis, mit inaktiven Schweigdr/isen als einzigem epithelialen Relikt.

70 E. Haas

Abb. 76. Entnahme eines Kutistransplantates (vgl. Text)

5.2.2 Transplantationsteehnik

Die Technik der Transplantatgewinnung ist sehr einfach (Abb. 76): Mit einem Der- matom wird zun/ichst ein diinner Spalthautlappen abgehoben, aber nicht vollst~indig abgetrennt. Die darunterliegende Kutis kann ebenfalls mit dem Dermatom in einer Dicke von etwa 0,5 mm oder durch freie Pr/iparation entnommen werden. Danach wird der Epidermislappen auf die Entnahmeregion zur/ickgeschlagen.

Als Spenderstelle eignet sich prinzipiell jede haararme K6rperregion, wobei man beim weiblichen Geschlecht die Ges~iBpartie und beim Marine die AuBenseite des Oberschenkels bevozugt. Die Einpflanzung eines Kutistransplantates soil zur Ver- meidung seiner Austrocknung sofort naeh der Entnahme erfolgen, was eine vorangehende Vorbereitung der Empfangsstelle zur Voraussetzung hat. Es ist empfehlenswert, die Kutis ,,umgekehrt" einzulagern, da dabei das dichte, oberfl~ichlich gelegene Kapillarnetz dem Wundgrund nahegebracht wird und so der zum Uberleben des Transplantates notwendige Gef/il3anschluB schneller in Gang kommt.

5.3 FETTTRANSPLANTATION

Angeborene oder erworbene Konturdefekte des Gesichts werden nach Ansicht yon Stevenson (1949) zweckm/igigerweise durch ein freies Fetttransplantat ausgeglichen. Der Autor rechnet mit einer postoperativen Volumenabnahme yon 25-50% und empfiehlt deshalb eine vorsorgliche Uberkorrektur. L. Rubin (1949) hingegen h~lt wegen des unterschiedlichen Resorptionsausmages die freie Transplantation von Fettgewebe im Gesichtsbereich f~ir g~inzlich ungeeignet. Zu einer ~hnlichen Wertung kommt aueh (~upar (1958), nach dessen Erfahrungen mehr als 75% des frei verpflanzten Fettgewebes resorbiert werden. Auch wir lehnen die ausschlieBliche Ver- pflanzung yon Fettgewebe ab und r/iumen nur der Dermis-Fetttransplantation einen begrenzten Anwendungsbereich ein.

5.3.1 Biologische Vorgdnge nach der Transplantateinpflanzung

Nach den Untersuchungen von Peer (19'56) fiberlebt der Teil des transplantierten Fettgewebes, der rasch und ausreichend revaskularisiert wird. In den nicht fiberle- benden Fettzellen verschwinden die Zellkerne; und freiwerdende Lipoide werden von Histiozyten sowie polymorph-nukle~iren Leukozyten phagozytiert. Rossatti (1960) hat den RevaskularisationsprozeB in frei verpflanztem Fettgewebe tierexperimentell


untersucht und sah bereits am 2.-4. Tag erste Zeichen des Gef/if3anschlusses durch direkte Anostomosen zwischen den Gef'~il31umina des Transplantates und denen des Lagergewebes. Nach 12-15 Tagen war das Gefiil3system in der Transplantatperi- pherie vollst~indig ausgebildet, w~ihrend die durch den Revaskularisierungsvorgang nicht erreichten zentralen Teile des Fetttransplantates der Nekrose anheimfielen.

Wird das Fetttransplantat in Verbindung mit der angrenzenden Kutis verpflanzt (Newman, 1950), dann ermSglicht das dichte, oberfl/ichlich gelegene Kapillarnetz dieser Hautschicht einen schnelleren Gef~iBanschluB des Transplantates. Die Revas- kularisierung des Fettgewebes wird dadurch beschleunigt und der Resorptionsverlust gemindert.


Eine intakte vaskul/ire Versorgung der Empf~ingerstelle ist Vorbedingung f'fir den Erfolg der Fetttransplantation. Da die geringste F1/issigkeitsansammlung im Trans- plantatlager den RevaskularisationsprozeB behindert, muB f/ir absolute Bluttrocken- heit gesorgt werden. Als Entnahmestelle eines Fetttransplantates bieten sieh vornehmlich Unterleib, Gluteal- und H/iftregion sowie die Innenseite von Oberarm und Oberschenkel an. Da die gleichzeitige Mitverpflanzung der Dermis empfehlenswert ist, wird zun/ichst mit einem Dermatom ein d/inner Spalthautlappen abgehoben und dann das Dermis-Fetttransplantat in der gewfinschten GrSBe mSglichst gewebescho- nend entnommen. Um die oberfl/ichlichen Transplantatschichten vor Austrocknung zu sch/itzen, soil das Transplantat umgehend und vor Verschlul3 der Entnahmestelle in den vorbereiteten Empf'~ingerbereich eingelagert werden. Handelt es sich um ein gr6Beres Transplantat, das infolge seines Eigengewichtes zur Kaudalverlagerung tendiert, ist f/Jr 2 Tage eine transkutane Transplantataufh/ingung zweckm/iBig. Die Wunde wird sodann unter Verzicht auf eine infektionsbeg/instigende Drainage geschlossen. Kommt es trotz Anlage eines Druekverbandes (f/Jr 1 Woche!) zur Ausbil- dung eines Seroms, dann muB dieses unter aseptischen Kautelen abgelassen werden. Ein ausreichender antibiotischer Schutz soil die Gefahr einer Infektion reduzieren, deren Auftreten praktisch dem Verlust des Transplantates gleichkommt. Der Ent- nahmedefekt wird nach der Transplantateinlagerung in der Regel durch einfache Naht nach Wundrandmobilisation geschlossen.

5.4 ,,COMPOSITE GRAFTS"

Unter ,,composite grafts" versteht man aus Haut und Knorpel bzw. Schleimhaut und Knorpel zusammengesetzte Transplantate, die f/ir die Versorgung yon Defekten im Bereich der Nase, der Ohrmuschel und der Luftr6hre von groBer Bedeutung sind. Neben dem relativ geringen zeitlichen Aufwand, der aus der Verwendung von ,,composite grafts" resultiert, erm6glichen sie nicht nur hervorragende kosmetische Resul- tate, sondern tragen vielfach auch funktionellen Bed/irfnissen Rechnung.

Diesen Vorteilen der von F. K6nig 1902 erstmals beschriebenen Haut-Knor- pel-Transplantation aus der Ohrmuschel steht eine von Trauner (1959) auf ca. 30% gesch~itzte MiBerfolgsquote gegen/iber. Diese kann jedoch durch eine den Besonder-

72 E. Haas

heiten der Einheilung Rechnung tragende Operations- und Verbandstechnik deuttich niedriger gehalten werden und wird yon erfahrenen Operateuren heute praktisch vernachl~issigt (Denecke-Meyer, 1964; Walter, 1972).

5.4.1 Physio-Pathologie der Transplantateinheilung und Mb'glichkeiten ihrer Beeinflussung

Da das Aufnahmelager ffir ein Haut-Knorpel-Transplantat nicht groB genug ist, um eine ausreichende Serumimbibition innerhalb weniger Stunden in Gang zu bringen, andererseits sich das Einsprossen der Kapillaren - die Phase der Vaskularisation - erst zwischen dem 2. und 3. Tag voUzieht, muB die Einheilung eines solchen Trans- plantates zwangsl/iufig mit den Anheilungsvorg~ingen bei der freien Hauttransplan- tation differieren.

Nach den Untersuchungen yon McLaughlin (1954) sowie Ballantyne und Con- verse (1958) werden die Kapillaren des ,,composite graft" durch die Knorpeleinlage offengehalten und k6nnen so in direkten Kontakt mit den Kapillargef/iBen der De- fektr/inder treten. Vorausssetzung ffir das Funktionieren dieses Inkorporationsprin- zips ist ein ausreichendes Kapillarnetz. Da Ohrmuschel und Nase fiber eine ausgedehnte kapillare Gef'~iBversorgung verffigen, sind sie sowohl als Entnahme- als auch als Empf/ingerregion ffir ,,composite grafts" hervorragend geeignet.

Um die (Jberlebenschance yon ,,composite grafts" zu verbessern, empfahlen Conley u. Mitarb. (1956) eine der Transplantateinlagerung folgende Unterkfihlung mit Eiskompressen, die ffir etwa 2 Wochen fiber dem regul/iren Verband appliziert werden. Damit erreichten die Autoren einen Temperaturabfall unterhalb des Verban- des von 93 ~ auf 48 ~ Fahrenheit und konnten in 10 von 12 F/illen trotz schlechter Durchblutungsverh/iltnisse in der Empf'~ingerregion eine Transplantateinheilung erzielen. Ffir hypothermische Transplantationsbedingungen spricht sich auch Balon (1971) aus, der den ,,composite graft" vor Einlagerung in den Defekt kurze Zeit in einer Kochsalzl6sung von --4~ aufbewahrt.

Da die erfolgreiche Verwendung eines ,,composite graft" entscheidend auch yon einer ausgewogenen Durchblutung der Aufnahmeregion abh/ingt, versuchten De Haan und Stark (1964) die Einheilungsbedingungen durch vorangehende Histamin- Iontophorese zu verbessern. Diese Behandlung ffihrt vornehmlich zu einer Erweite- rung des ven6sen Systems und kann somit den nach Ansicht der Autoren ffir Trans- plantationsmiBerfolge urs/ichlichen Blutr/ickstau verhindern.


5.4.2.1 Transplantatentnahme: Im Hinblick auf die Besonderheiten der Einheilung von ,,composite grafts" ist eine besonders schonende Transplantatentnahme Voraus- setzung ffir das Gelingen. Neben der Entnahmem6glichkeit yon Schleimhaut-Knor- pel-Transplantaten aus der Nasenscheidewand steht in erster Linie die Ohrmuschel zur Gewinnung kombinierter Haut-Knorpel-Transplantate zur Verffigung. Nach den Untersuchungen von Adamson u. Mitarb. (1965) sowie von PeUnitz (1962) ist das Ohrmuschelwachstum im Alter von 7 Jahren nahezu abgeschlossen, so dab ab die-


Abb. 77. Entnahmestellen f/Jr ,,composite grafts" (nach Walter, 1972)

Abb. 78a u. b. Entnahme von ,,composite grafts" mit Verschlul3 der Ohrmuscheldefekte durch Hilfsexzisionen [aus: Haas, E.: Z. Laryng. Rhinol. 53, 371 (1974)]

sem Zeitpunkt gegen die Entnahme von ,,composite grafts" keine Bedenken bestehen. Die Wahl der Entnahmestelle am Ohr wird von der Gr6Be und Form des zu versorgenden Defektes bestimmt (Abb. 77). Bei Entnahme kleiner ,,composite grafts" sind der obere Helixansatz und die Cauda helicis zu bevorzugen, da hier gesetzte Defekte in kosmetisch v611ig unauff'~illiger Weise geschlossen werden k6n- nen. Aber auch grfBere Entnahmedefekte an Helix, Scapha und Anthelix lassen sich zumeist durch Hilfsexzisionen ohne wesentliche Entstellung der Ohrmuschel schlie- Ben (Abb. 78), so dab der fr/ihere Einwand, eine Verunstaltung der Ohrmuschel sei bei der Methode KSnigs bei normal grol3em Ohr unvermeidlich, heute im allgemeinen keine G/iltigkeit mehr besitzt.

Die yon B. Robinson (1956) mitgeteilte Transplantation eines 8 cm langen ,,composite graft" beweist zwar, dab die Transplantatldnge f/Jr die Einheilung ohne groBe Bedeutung ist, sollte aber wegen der daraus resultierenden und nur durch gr6Bere plastische MaBnahmen zu korrigierenden Ohrmuscheldeformit~it u. E. keine Nachahmung finden. Hinsichtlich der Breite eines ,,composite graft" muB beachtet werden, dab das Zentrum bei Entnahme eines kreisf'6rmigen Transplantates nicht mehr als 1,5 cm vom Transplantatrand entfernt sein darf, um EinheilungsstSrungen

74 E. Haas

zu vermeiden. Bei Einlagerung in den Nasenflfigelrand ist demzufolge eine Beschr/inkung auf eine Breite von 1,5 cm erforderlich (Haas, 1974).

Neben der Notwendigkeit zur Entnahme dreischichtiger ,,composite grafts" sind oft auch zweischichtige Haut-Knorpel-Transplantate ausreichend. In Abh~ingigkeit vonder Defektkr/immung bietet sich als Entnahmestelle dazu entweder die Ohrmu- schelvorder- oder -r/ickseite an. Die vonder postaurikul/iren Region entnommenen ,,composite grafts", die insbesondere f/Jr die Rekonstruktion nicht perforierender Nasendefekte geeignet sind, haben den Nachteil der nur lockeren Verbindung zwischen Haut und Knorpel. Um die Handhabung eines postaurikul/iren Transplantates zu erleichtern, fixiert Walter (1972) die Hautschicht auf der Knorpelunterlage. Dazu werden nach postaurikul~irer Initialinzision und ihr folgender Unterminierung der Ohrmuschelvorderhaut 2-3 Matratzenn/ihte von hinten durch Haut und Knorpel gelegt.

Die lockere Haut-Knorpelverbindung im postaurikul/iren Bereich kommt der Empfehlung von Becker (1960) zustatten, der die H~ilfte der Knorpelschicht eines dort entnommenen Transplantates entfernt, die verbleibende Haut umschl/igt und so einen dreischichtigen ,,composite graft" ohne Schaffung eines nennenswerten Ent- nahmedefektes zur Verf/igung hat. Bei der Entnahme postaurikul/irer ,,composite grafts" wird die Ohrmuschel nach vorne gedr/ingt und damit die Haut unter Span- nung gesetzt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, das Transplantat etwa um ein Drittel gr6Ber zu umschneiden, als es dem Defektausmal3 entspricht (Walter, 1972). Bei Entnahme eines ,,composite graft" vonder Ohrmuschelvorderseite, wo die Haut fest mit dem Knorpel verhaftet ist, kann man sich hingegen an der wirklichen De- fektgr6Be orientieren. Da aber in jedem Falle mit einer postoperativen Schrumpfung der Transplantate zu rechnen ist, sollte der ,,composite graft" jeweils etwa 1 mm breiter und 1/inger als der eigentliche Defekt sein (Denecke-Meyer, 1964). Dar/iber hinaus hat die Schnittf/ihrung bei Entnahme yon zusammengesetzten Ohrmuschel- transplantaten das zur Verbesserung der Einheilungsaussichten meist angeschr~igte Transplantatbett zu berficksichtigen, d. h. die innere oder ~iuBere Hautschicht wird vielfach den Knorpel /iberlappen. Eine stufenf6rmige Transplantatentnahme (Schmid, 1969) oder die von R. Smith u. Mitarb. (1972) angegebene ,,Tongue in groove-Technik" sind bei reduzierten Ern/ihrungsverh~iltnissen f/Jr die Einheilung empfehlenswert.

Neben Haut-Knorpel-Transplantaten k6nnen der Ohrmuschel bzw. dem Ohrl/ippchen auch kombinierte Haut-Fett-Transplantate entnommen werden (Du- pertius, 1946; Crawford u. Mitarb., 1968), die u. a. bei partiellen Kolumelladefekten Verwendung finden (Denecke-Meyer, 1964).

Eine Erweiterung der Methode, bestehend aus einem dreischichtigen ,,composite graft" mit anh/ingendem Hautblatt vom Planum mastoideum, hat Converse (1950) f/ir den Ersatz des Nasenfl/igelansatzes und der angrenzenden Wangenregion angegeben.

5.4.2.2 Transplantateinlagerung: Das Einndhen der Transplantate bedarf h6chster Sorgfalt und soUte mit atraumatischen Nadeln und mit feinstem Nahtmaterial (z. B. Prolene 5--6/0) erfolgen. Subkutane Catgutn/ihte sind ebenso wie Gef'~iBligaturen und Koagulationen zu unterlassen, zumal Blutungen meist durch kurzfristiges Anlegen yon feinen Moskitoklemmen zum Stehen gebracht werden k6nnen. Die Hautn/ihte


sollten zur Vermeidung von Vaskularisationsst6rungen nicht durchgreifend sein, sondern dicht beieinanderliegend nur die oberfl/ichlichste Schicht der Haut fassen. Der gleiche Grund verbietet auch die Verwendung yon Pinzetten anstelle von Ein- zinkh~ikchen und ist ffir viele Operateure Veranlassung, eine solche Operation in Lokalan/isthesie abzulehnen. Ist man jedoch gezwungen den Eingriff in 6rtlicher Bet~iubung durchzuffihren, dann sollte die Umspritzung in mindestens 1,5 cm Ent- fernung vom Wundgebiet und unter Verzicht auf vasokonstriktorische Zus~itze erfolgen.

Der Verband muB locker, schfitzend und ruhigstellend angelegt werden, darf aber nicht im Sinne eines Druckverbandes wirken. Im Nasenbereich wird nach lok- kerer Tamponade des Nasenvorhofes das Transplantat zun/ichst mit einer faltenlos anliegenden, antibiotikumhaltigen, salbengetr/inkten Gaze bedeckt und darauf eine sorgf'gltig angepaBte Mullage gelegt. Durch Heftpflasterzfige wird die erwiinschte Fixierung und RuhigsteUung gew/ihrleistet. Die Verbandabnahme und Nahtentfer- hung sollte keinesfalls vor dem 5. Tage erfolgen, um die Transplantateinheilung nicht zu st6ren. Denecke-Meyer (1964) empfehlen einen Verbandwechsel nicht vor dem 7. Tag.

5.5 STUTZGEWEBETRANSPLANTATION

Die kSrpereigenen Stiitzgewebe, Knorpel und Knochen, kSnnen autoplastisch, homoioplastisch und heteroplastisch verpflanzt werden.

5.5.1 Begriffsbestimmungen

Bei der Autoplastik sind Spender und Empf/inger identisch. Bei der Homoioplastik gehSren Spender und Empf'~inger der gleichen Spezies an und besitzen - im Gegen- satz zur lsoplastik - genetisch ungleiche Merkmale. Bei der Heteroplastik gehSren Spender und Empf'~inger verschiedenen Spezies an. Unter einer Alloplastik schlieglich versteht man die in einem sp/iteren Kapitel gesondert abzuhandelnde Einpflan- zung kSrperfremden Materials. Diese Begriffsbestimmungen werden nachfolgend verwendet, da die neue Terminologie (vgl. Tab. 1) im deutschen Sprachbereich noch keine allgemeine Verbreitung gefunden hat.

Tabelle I. Aus: Hellmich, S.: Die Verpflanzung konservierten Knorpelgewebes. Westdeutscher Verlag, Opladen 1974

Terminologie

alt neu

Autotransplantat (autoplastisch; autolog)

Homoio-, Homo- oder Isotransplantat (homoioplastisch; homolog; isolog) Heterotransplantat (heteroplastisch; heterolog)

Autotransplantat (autolog) Isotransplantat (isolog) Allotransplantat (aUogen)

Xenotransplantat (xenogen)

76 E. Haas

Unter einem Transplantat versteht man im aUgemeinen vital verpflanztes k6rpereigenes Gewebe (autoplastisch, homoioplastisch oder heteroplastisch), w/ihrend tote k6rpereigene Gewebe ebenso wie k6rperfremde Materialien, als Implan- rate bezeichnet werden. Hellmich (1974) weist jedoch darauf hin, dab im Schrifttum diese Differenzierung vielfach unbeachtet bleibt und insbesondere der Begriff ,,Transplantation" f/ir beide Formen der Verpflanzung angewendet wird.

5.5.2 Anforderungen an Stiitztransplantate und -implantate im Gesichtsbereich

Im Gegensatz zu den tier im Gewebe gelagerten Trans- und Implantaten anderer K6rperregionen liegen diese im Gesichtsbereich meist oberfl/ichlich unter der bedek- kenden Haut oder Schleimhaut. Insbesondere das quantitativ eine Vorzugsstellung einnehmende Nasenimplantat ist permanent mechanischen Belastungen ausgesetzt, die bei entsprechender Rigidit/it des Materials Mikrol/isionen im Spanbett verursa- then und schlieBlich zur Abstol3ung des Spanes nach auBen f/ihren k6nnen.

Hellmich (1974) hat die von einem idealen Nasenimplantat bzw. -transplantat zu fordernden Eigenschaften zusammengestellt:

Einfach und ohne gr6Bere zus/itzliche Eingriffe beschaffbar; jederzeit und in gen/igend groBer Menge verfiigbar; leicht und schnell formbar; das Lagergewebe nicht irritierend; nicht resorbierbar, sich nicht verbiegend und infektionsresistent; nicht antigen und kanzerogen wirkend; dem zu ersetzenden Gewebe/ihnlich und mit dem Lagergewebe verwachsend; widerstandsf/ihig gegen mechanische Beanspru- chung und elastisch; gut sterilisierbar, unbegrenzt haltbar und leicht aufbewahr- bar.

Die Tatsache, dal3 diese Forderungen bisher von keinem Material erf/illt werden, erkl/irt die oft widerspr/ichliche Beurteilung der verschiedenen k6rpereigenen und k6rperfremden St/itzsubstanzen. Zwar hat die FeststeUung Peers (1955), dab aUe alloplastischen Materialien konstant von einer Chirurgengruppe eingepflanzt und ebenso konstant yon einer anderen Chirurgengruppe nach unterschiedlichen Zeitab- st/inden wieder entfernt werden m/issen, heute keine unbedingte G/iltigkeit mehr. Aber sicherlich ist im Hinblick auf die r/ickblickenden Erfahrungen mit Alloplastika eine abw/igende Zur/ickhaltung gegen/iber neu auf den Markt kommenden Kunst- stoffen gerechtfertigt (Fomon u. Mitarb., 1970). Von den k6rpereigenen Transplan- tationsmaterialien wird speziell bei Nasenkorrekturoperationen der Knorpel bevorzugt. Diese lJberzeugung/iuBerte Naumann im Handbuch der Plastischen Chirurgie (1972), und sie hat mit Ausnahme des Unterkiefers sowie der Sch~idelkalotte auch f'dr andere Gesichtsbereiche G/iltigkeit.

5.5.3 Knorpeltransplantation

Knorpel wird autoplastisch, homoioplastiseh oder heteroplastisch transplantiert. Die Wertigkeit der versehiedenen Knorpeltransplantate ist von ihrem endgfiltigen Schicksal nach erfolgter Verpflanzung abh/ingig.

5.5.3.1 Biologische Vorgffnge nach Knorpeltransplantation: Resorption, Infektions- anf~illigkeit, Verbiegungstendenz und immunologische Transplantatreaktionen sind


die entscheidenden Probleme bei der Knorpelverpflanzung, die letztlich auch fiber Erfolg oder Mil3erfolg entscheiden.

5.5.3.1.1 Resorption. Die Frage nach dem Resorptionsausmal3 verpflanzten Knor- pels wird in der Literatur sehr unterschiedlich beantwortet. Um die Polarisation der Ansichten zu veranschaulichen, sei die Beurteilung yon Knorpel-Homoiotransplan- taten durch zwei namhafte Vertreter der plastischen Chirurgie angeffihrt. W/ihrend Converse u. Mitarb. (1955) eine Resorptionsquote von 40-60% ermittelten und die Verwendung homologer Knorpelimplantate in der Nasenchirurgie ablehnen, beobachtete Mikhelson (1962) fiber einen Zeitraum von 25 Jahren nur bei 3 von 1819 homologen Knorpelimplantationen relevante Resorptionserscheinungen, Als Be- gr/indung f/ir diese unwahrscheinlich anmutenden Gegens/itze nimmt Hellmich (1974), der die Probleme der Knorpelverpflanzung in seiner Habilitationsschrift um- fassend dargelegt hat, die Verwendung unterschiedlicher Knorpelmaterialien, differierende Konservierungsarten, nicht miteinander vergleichbarer Implantatlager und Abweichungen in der Operationstechnik an.

In Auswertung vergleichender Arbeiten yon Mowlem (1941), Lamont (1944, 1945), Kiseleva (1952), Ginestet u. Mitarb. (1954), Stucchi (1955), Peer (1955), Gibson (1954, 1959), Wirth (1959), Grignon (1960), Limberg (1962), KSle (1962), Pankin (1966), Hagerty u. Mitarb. (1960, 1967), Kova- lenko u. Mitarb. (1967), Haas (1963, 1969), Schegg (1969), M/ihlbauer u. Mitarb. (1971) zeichnen sich jedoch gewisse Tendenzen in der Beantwortung der Frage nach dem Resorptionsumfang auto-, homoio- und heteroplastischer Knorpelimplantate bzw. -transplantate ab, die in Anlehnung an Hellmich (1974) zusammenfassend wiedergegeben werden sollen:

Frisch verpflanzter autoplastischer Knorpel unterliegt wie homoioplastischer Knorpel resorptiven Prozessen und kann teilresorbiert werden. Die Erhaltung der Vitalit/it eines Spanes stellt somit keinen unbedingten Schutz vor Resorption und Volumenabnahme dar. Im direkten Implantationsvergleich sind homologe Knor- pelsp/ine autoplastischem Knorpelmaterial nicht unterlegen. Bezogen auf das klinische Endresultat kommt die fiberwiegende Mehrzahl der Autoren zu der Ansicht, dab bei Verpflanzung homologen Knorpels /ihnliche oder gleiche und vereinzelt sogar bessere Resultate als bei Verwendung yon autoplastischem Material erzielt werden k6nnen. Da heteroplastischer Knorpel nach genfigend langer Beobachtungs- zeit im allgemeinen ausgepr/igte Resorptionserscheinungen erkennen 1/il3t, wird er f/ir klinische Zwecke abgelehnt.

Neben der Beschaffenheit des Transplantatlagers (subkutan oder knSchern) ist auch die Gr6Be des Implantates ffir das Resorptionsausmal3 yon Bedeutung. Eine glatte und im Verh/iltnis zu einem grof3en Volumen kleine Oberfl/iche des Knorpel- spanes hemmt den Resorptionsprozef3. Kleingeschnittene Knorpelst/icke und Knor- pelbrei sind hingegen speziell im subkutanen Lager ffir rekonstruktive Zwecke ungeeignet.

W/ihrend autoplastischer Knorpel in der Regel frisch verpflanzt wird, steht bei homoioplastischem Knorpel die Anwendung yon konserviertem Material (Bank- knorpel) im Vordergrund (Einzelheiten der Konservierung s. S. 79f0. Von der Art der Konservierung wird der sp/itere Resorptionsprozel3 entscheidend beeinflul3t. Die Merthiolat-Konservierung und die Formen der vitalen Konservierung kommen am h~iufigsten zur Anwendung und unterscheiden sich in bezug auf die Beeinflussung des Resorptionsvorganges nicht in statistisch signifikanter Weise voneinander. Die

78 E. Haas

Erfahrungen mit strahlenkonservierten und tiefgek/jhlten Knorpelsp/inen sind noch zu gering, um eine vergleichende Beurteilung zu gestatten.

Eine Knorpelkonservierung mit Alkohol oder Formalin f/jhrt ebenso wie die Vorbehandlung des Materials durch Kochen zu st/irkeren Resorptionserscheinungen und ist deshalb nicht zu empfehlen. Nach Langnickel (1972) ist konservierter Faser- knorpel weniger resorptionsgef'~ihrdet als hyaliner Knorpel.

Zug- und Druekspannungen steigern ebenso wie Entz/indungen des Spanbettes das ResorptionsausmaB und sind nach den Langzeitbeobachtungen von Gammert u. Mitarb. (1976) f/Jr die Brauchbarkeit konservierten Knorpels beim Wiederaufbau des Nasenger/jstes von entscheidender Bedeutung. Das Perichondrium eines Knor- pelspanes ist hingegen ffir den Ablauf der resorptiven Prozesse ohne Relevanz.

5.5.3.1.2 Infektlonsanf~ill|gkeit. Neben dem Ausmag der postoperativen Resorption ist die Frage der Infektionsanffilligkeit f/jr die Wahl des St/itzmaterials von entscheidender Bedeutung. Denn im Spanlager auftretende Infektionen w/ihrend der Einheilungsphase k6nnen bei Knorpel- (und Knochen-)sp/inen zu erheblichen substantiellen Ver~nderungen f/jhren (Walter, 1972; Hellmich, 1972).

Die postoperative Infektionsquote liegt nach den Untersuchungen von Kiseleva (1952), Watkins (1957), Schilling (1961), M/ihler (1969) bei autoplastischem Knor- pel zwischen 8 und 10%. Deutlich geringer ist hingegen die Infektionsanf'~illigkeit konservierten homoioplastischen Knorpelmaterials, die Masing und Hellmich (1968) bei Auswertung yon 113 Rhinoplastiken nut in 6,2% ihrer Ffille sahen und die bei Zusammenfassung der diesbez/jglichen Literaturangaben im Durchschnitt 2,2% betr/igt (Hellmich, 1974).

Die VorzugssteUung konservierten homoioplastischen Knorpels wird auch durch die Beobachtungen Masings (1965, 1971) und Hellmichs (1970) unterstrichen, die selbst bei Sofortimplantation des Materials in Septumabszel3h6hlen unter antibioti- schem Schutz regelm/igig eine reizlose Implantateinheilung beobachteten.

5.5.3.1.3 Verbiegungstendenz. Die dem Rippenknorpel innewohnende Verbiegungs- tendenz veranlaBte in der Vergangenheit viele Operateure, dieses Material trotz sei- her sonstigen Vorz/ige nur mit Vorbehalt zu empfehlen (Walter, 1972) bzw. g/inzlich aufzugeben (Fomon u. Mitarb., 1970).

Urspr/jnglich wurde die Hauptursache f/jr die Verbiegung yon Rippenknorpel- transplantaten im Perichondrium gesehen und deshalb dessen vNlige Entfernung empfohlen (Gillies, 1920). Die Untersuchungen von Gibson und Davis (1958) haben jedoch diese Annahme widerlegt und gleichzeitig den Nachweis erbracht, dab knor- peleigene Krgfte f/Jr die Verbiegung der Transplantate verantwortlich sind. Wird der im Rippenknorpel bestehende ausgewogene Spannungszustand durch Verletzung oder vergleichsweise st~irkere Entfernung der gul3eren Schicht einer Seite gestfrt, dann iiberwiegen die Zugkr~ifte der gegen/jberliegenden Seite und es kommt zur Verbiegung. Beim Zuschnitzen eines Rippenknorpelspanes muB deshalb darauf ge- achtet werden, dab in jedem Querschnitt das vorhandene Gleichgewicht zwischen den Zugkr/iften der ~iul3eren Schicht und den Expansionskr~iften im Knorpelinnern gewahrt bleibt. Durch sorgf'altige Berficksichtigung dieses Prinzips der ,,balanced cross-section" ist nach Ansicht der iiberwiegenden Zahl yon Autoren eine postoperative Verbiegung yon Rippenknorpelsp~inen zu verhindern (Goldman, 1959; Levi-


gnac, 1959; Trauner, 1960; Haas, 1963, 1969; Krfiger, 1964; Baumgartner, 1966; Fry, 1967; Rubin, 1969; Hellmich, 1974). Andere Schnitztechniken, wie z. B. die ,,Lamellierung" des zu transplantierenden Knorpels (Fritz, 1962; Holub, 1966), sind in ihrem Erfolg umstritten und unsicher.

Die Auffassung, daY3 konservierter Rippenknorpel die Verbiegungstendenz ver- 1iere bzw. homoioplastisch verpflanzt eine geringere Verbiegungsneigung besitze als frisches, autoplastisches Material, wurde von zahlreichen Autoren vertreten (Pierce u. Mitarb., 1938; O'Connor, 1939, 1940; Iglauer, 1941; Straith u. Mitarb., 1941; Brown u. Mitarb., 1951; Erich, 1958; Goldman, 1959; Wirth, 1959; Trauner, 1961; Betzel u. Mitarb., 1960; Gibson, 1965; Kfle, 1968), ist aber nach den Untersuchun- gen von Hellmich (1974) nicht aufrechtzuerhalten. Der Autor konnte in vergleichenden Schnitzversuchen nachweisen, dal3 sich auch konservierte Sp~ine verbiegen, wenn ihre Spannungsverh/iltnisse nicht dem Prinzip eines ,,ausbalancierten Quer- schnitts" entsprechen. Kastenbauer (1976) empfiehlt deshalb eine frfihzeitige For- mung konservierter Knorpeltransplantate, um w/ihrend der anschliel3enden W~isserung evtl. latente Biegungstendenzen erkennen und noch ausgleichen zu k6nnen.

Salinger (1952) und Goldman (1958, 1966) wiesen darauf hin, dal3 auch durch ehirurgisch fehlerhaft vorbereitete Implantatlager die Verbiegung oder Dislokation eines Knorpelspanes begfinstigt werde.

5.5.3.1.4 Immunologische Transplantationsreaktion. Die durch genetische Differen- zen bedingte immunologische Inkompatibilit~it zwischen Spender- und Empf/ingerge- webe f/ihrt im allgemeinen zu einer Zerst6rung und Abstol3ung homoioplastischer und heteroplastischer Transplantate durch den Wirtsorganismus (Gfinther, 1971). Frisch verpflanzter homologer (und heterologer) Knorpel kann hingegen fiber Jahre oder unbegrenzt seine Vitalit/it erhalten und einer Abstol3ung durch den Wirt widerstehen (Peer, 1954).

Dieses ,,immunologische Privileg" (Gibson, 1967) transplantierten Fremdknorpels wurde unter anderem von Kostek (1957) sowie yon Peacock u. Mitarb. (1960) auf die fehlende oder zu schwache Antigenizit/it des Materials zurfickgefiihrt. Die Mehrzahl der Autoren schliel3t sich allerdings der von B acsich und Wyburn (1947) aufgestellten Theorie yon der Schutzfunktion der Matrix an, zumal durch Stjernsw/ird (1965) und Westhues (1970, 1971) inzwiseben die antigene Wirkung homoioplastiscben Knorpels serologisch und durch ,,second set"-Reaktion nachgewiesen werden konnte. Nach Heyner (1969) wird durch die Matrix die Freisetzung yon Antigenen, die eine Transplantationsreaktion hervor- rufen wfirden, verhindert. Demgegen/iber vertreten Peer u. Mitarb. (1960), Krenar (1958) und Stjernsw/ird (1965) die Ansicht, dal3 homoioplastiseh verpflanzter Knorpel zwar Antigene freisetzt, das Transplantat aber durch die Matrix vor der Wirtsreaktion geschfitzt werde.

Eine andere Hypothese sieht in einer Verz6gerung und Verl~ingerung des Immunprozesses die Erkl/irung ffir das ,,immunologische Privileg" transplantierten Fremdknorpels. Die kontinuierliche Ab- gabe kleiner Antigenmengen seitens des Transplantates fiihre zu einer allm/ihlichen Desensibilisierung des Wirtsgewebes und somit zur Tolerierung des Pfl/inzlinges (Krfiger, 1964).

Die Avaskularit/it des Knorpels, die neben dem Schutzeffekt der Matrix als Erkl/irungsm6glich- keit ffir die immunologische Sonderstellung des Materials diskutiert wird (Peer, 1954; Kostek, 1957; Hagerty u. Mitarb., 1967), spielt nach Ansicht von Woodruff (1960) und McKibbin (1971) keine entscheidende Rolle, zumal die Annahme einer Gef/il31osigkeit hyalinen Knorpelgewebes zwar vor- herrschend aber keineswegs unbestritten ist.

5.5.3.2 Konservierung yon Knorpeltransplantaten: Die Verffigbarkeit sog. Bank- knorpels ist heute in der plastisehen Gesichtschirurgie unerl/iBlich, da er dem Opera- teur die M6glichkeit gibt, jederzeit ohne zus/itzliche Entnahmeoperation auch uner-

80 E. Haas

warteten operativen Erfordernissen gerecht werden zu k6nnen. Die Haltbarmachung von Gewebe zum Zwecke der Verpflanzung mul3 sowohl eine Verhinderung der Autolyse durch Inaktivierung oder Blockierung der Enzymaktivit/it (Konservierung) als auch eine Aufrechterhaltung bzw. Schaffung von Keimfreiheit (Sterilisierung) zum Ziele haben, was meist mit einer Devitalisierung des Gewebes verbunden ist.

5.5.3.2.1 Konservierung mit Erhaltung der Vitalit~it: Wird die Verwendung vitaten Knorpels bevorzugt (Gibson, 1959; Wyburn, 1959; Kr/iger, 1964; Hagerty u. Mit- arb., 1967), dann ist im Falle yon Bankmaterial eine Konservierung mit Erhaltung der Vitalit/it notwendig. Dazu wird das Knorpelgewebe, das den somatischen Tod des Spenders ca. 72 Std/iberlebt (Gibson, 1959), bei Normaltemperatur bis zu 6 Std post mortem steril entnommen und ansehlief3end bei K/ihlschranktemperatur (+3 ~ C bis +5 ~ C) aufbewart. Bis zu 3 Wochen Dauer kann f/ir das so behandelte Material eine transplantationsgerechte Vitalit/it angenommen werden.

Bei dieser Form der K/iltekonservierung besteht - wie auch bei anderen Arten der Knorpelvorbehandlung mit Vitalit~itserhalt [z. B. Einbettung in selbsth/irtende Kunststoffe (Hoffmann, 1957)] -- neben dem vorerw/ihnten Nachteil der limitierten Verwendungszeit die Schwierigkeit steriler Materialentnahme unter Sektionssaalbe- dingungen. Da andererseits die Lebensf/ihigkeit der Zellen keine Voraussetzung f'tir die Persistenz verpflanzten Knorpels, der nach Longmire (1953) zu den homostati- schen Geweben z/ihlt, darstellt (Craigmyle, 1960, 1962; Fry, 1967; Hellmich, 1974), haben zweifellos die Konservierungsmethoden ohne Erhaltung der Vitalit/it vorran- gige Bedeutung.

5.5.3.2.2 Konservierung ohne Erhaltung der Vitalitlit: 5.5.3.2.2.1 Merthiolat-Kon- servierung. Merthiolat, ein Quecksilbersalz, besitzt eine konservierende und gleichzeitig sterilisierende Wirkung und hat nach seiner Einf/ihrung durch O'Connor und Pierce (1938) die bisher weiteste Verbreitung unter allen Knorpelkonservierungsmit- teln gefunden.

Das zur Konservierung vorgesehene perichondriumfreie Knorpelmaterial, das yon Individuen bis zu 40 Jahren unter nicht sterilen Bedingungen entnommen werden kann, wird in einer w~iBrigen, 0,2%igen Merthiolatl6sung (Thiomersalat 2,0, Ringer- oder physiologische Kochsalzl6sung ad 1000,0) bei +4~ aufbewahrt. Es empfiehlt sich ein zun/ichst w6chentlicher (3 x), anschlieBend monatlicher Wechsel der L/Ssung unter mikrobiologischen Kontrollen. Nach 3 Wochen ist der so vorbe- handelte Knorpel verwendungsf'~ihig. Seine Haltbarkeit gilt als praktisch unbegrenzt. Um eine Irritation des Lagergewebes durch das Merthiolat zu vermeiden, muB das Implantat vor seiner Einlagerung mit physiologischer Kochsalzl6sung abgespiilt und in einer Nebacetinl6sung etwa 1/2 Std lang ,,gew~issert" werden (Haas, 1973).

5.5.3.2.2.2 Cialit-Konservierung. Cialit, eine organische Quecksilberverbindung, ist dem Merthiolat /ihnlich und wurde yon Hauberg und Bruckschen (1954) f/ir die Gewebekonservierung (1 : 5000) empfohlen. Nach Eversheim u. Mitarb. (1971) 16st es in hoher Konzentration subkutan injiziert, geringere lokale Gewebsreaktionen als Merthiolat aus und ist weniger toxisch (Langnickel, 1972). Beziiglich der Verwend- barkeit Cialit-konservierter Implantate weisen Schwenzer u. Mitarb. (1976) darauf


hin, dal3 zur Vermeidung von Gewebsreaktionen das freie Cialit mindestens 6, besser 20 Std lang vor Gebrauch in physiologischer Kochsalzl~isung ausgespfilt werden mull

5.5.3.2.2.3 Kdlte-Konservierung. Da auch durch sehr tiefe Temperaturen keine Steri- lit/it der Gewebskonserve erreicht wird, ist eine prim/ir sterile Transplantatentnahme oder eine sekund/ire Sterilisation des Implantates vor oder nach dem GefrierprozeB erforderlich. Bei der Tiefkfihlkonservierung von Knorpel sind nach den Untersu- chungen Hellmichs (1974) Temperaturen yon --25 ~ C bis - 3 0 ~ C (Tiefkfihltruhe) dem Schockgefrieren au f -76 ~ C bzw. -183 ~ C vorzuziehen.

5.5.3.2.2.4 Lyophilisierung (Gefriertrocknung). Man versteht darunter die Trock- nung tiefgefrorenen Gewebes durch Wasserentzug im Vakuum unter Vermeidung des fliissigen Aggregatzustandes. Die konservierende Wirkung der Tiefkfihlung wird also durch den Effekt der Austrocknung erg/inzt. Da verschiedene pathogene Keime aber sowohl Tiefk/ihlung als auch Trocknung fiberleben, ist bei dieser Konservie- rungstechnik, die f/Jr Knorpelmaterial bisher keine gr6Bere klinische Verbreitung gefunden hat, ebenfalls eine sterile Gewebeentnahme Vorbedingung.

5.5.3.2.2.5 Strahlen-Konservierung. Die Verwendung ionisierender Strahlen zur Knorpelkonservierung und -sterilisierung beruht auf ihrer F/ihigkeit, Mikroorganis- men zerst6ren und Enzymsysteme inaktivieren zu k6nnen. Zur Erreichung einer Bakterizidie und zur Vernichtung von Viren ist bei Verwendung von Gamma-Strah- len eine Minimaldosis von 2 000 000 rep. notwendig (De Vries u. Mitarb., 1958).

5.5.3.2.3 Vergleiehende Beurteilung der Konservierungsmethoden: Naeh den tierexperimentellen Untersuchungen Hellmichs (1970, 1974) ist zur Konservierung menschlichen Rippenknorpels ohne Vitalit/itserhalt die chemische Vorbehandlung mit Merthiolat zu bevorzugen, da sie technisch einfach ist und gleichzeitig eine Steri- lisierung des Bankknorpels bewirkt. Im Vergleich mit Cialit ist Merthiolat das bessere Konservierungsmittel, da es eine st/irkere Bakterizifiit besitzt und rascher ins Gewebe diffundiert. Letzteres erm6glicht eine kiirzere W/isserung des Implantates und somit eine schnellere Verwendbarkeit (Langniekel, 1972). An zweiter Stelle der von Hellmich aufgestellten Wertigkeitsskala rangiert die Lyophilisierung. Die Me- thoden der K/ilte- und der Strahlen-Konservierung haben eine vergleichsweise geringere biologische Wertigkeit. Ihre Verwendung wird bei den z. Z. gegebenen technischen M6glichkeiten als ungiinstig bezeichnet.

5.5.3.3 Technik der Transplantatentnahme: Auf die Entnahmetechnik von Septum- knorpel soil nicht eingegangen werden, da sie ffir den mit der subperichondralen Septumresektion vertrauten HNO-Arzt keinerlei Schwierigkeiten beinhaltet. Auch die Gewinnung yon Ohrmuschelknorpel zu Transplantationszwecken hat eine dem plastisch interessierten HNO-Arzt wohlbekannte operative Parallele, n/imlich die Knorpelexzision aus dem Kavitasbereich zur Verkleinerung eines zu gro/3en Kon- cha-Mastoidwinkels bei der Ohranlegeoperation.

82 E. Haas

Abb. 79. Entnahme von Winkelsp~inen aus der 7. und 8. Rippe (nach Denecke-Meyer, 1964)

W/ihrend Nasenscheidewand und Ohrmusehel nur zur Entnahme kleinerer Knorpeltransplantate geeignet sind, stehen die Rippen als Spender fiir grol3e Knor- pelsp~ine zur Verf~igung. Gew6hnlich erfolgt die Spanentnahme aus der 6., 7., 8. oder 9. Rippe rechts, da bei einer Verletzung der Pleura parietalis auf der linken Seite die Gefahr einer gleichzeitigen Herzbeuteler6ffnung besteht. Infolge des abgewinkel- ten Rippenverlaufes k6nnen in diesem Bereich auch L-f6rmige Winkelsp/ine, wie sie von Schmid (1955) fiir die Sattelnasenkorrektur angegeben wurden, gewonnen werden.

W/ihrend Denecke-Meyer (1964) f/Jr den Zugang zur 7. Rippe einen etwa 8 cm langen Hautschr~igschnitt unterhalb des Xyphoid empfehlen, bevorzugen wir - insbesondere bei weiblichen Patienten - einen dem Brustansatz folgenden, leicht bo- genf6rmig verlaufenden Hautschnitt. Nach Freilegung der 7. Rippe wird das Peri- chondrium inzidiert und nach oben und unten abgeschoben. Auch die Interkostal- muskulatur und die am Unterrand der Rippe verlaufenden Gef/iBe werden ab- gedr/ingt. Bei der Entnahme eines Winkelspanes bedient man sich zweckm/iBigerwei- se eines zuvor aus Blech oder Wachs angefertigten Spanmodells und kann so den geeignetsten Rippenabschnitt ermitteln (Abb. 79). Denecke-Meyer entnehmen den Span unter Belassung einer etwa 2 mm dicken pleuranahen Knorpelschicht und vermeiden so das Risiko einer Pleuraverletzung. Bei ihrem Vorgehen wird der Rip- penknorpel entsprechend dem Spanmodell bis zu 2/3 seiner Tiefe inzidiert, entlang einer der L~ingsinzisionslinien ein kleines Knorpelprisma ausgeschnitten und nun die Rippe horizontal gespalten. Da diese Technik nach unseren Erfahrungen bei schlecht schneidbarem hartem Knorpel gelegentlich reeht schwierig bzw. undurch- fiihrbar sein kann, halten wir die Querresektion des ben6tigten Rippenabschnittes f/Jr eine vertretbare Alternative. Dureh vorangehende sorgf'~iltige und sehonende Abdr/ingung der Pleura mit dem Rippenraspatorium nach Doyen ist die Gefahr ihrer Verletzung nicht groB [Schuchardt (1949) berichtete von nur 3 Pleuraverlet- zungen bei 97 Rippenspanentnahmen!]. Aber auch ein PleuraeinriB stellt bei Opera- tion in Allgemeinan/isthesie keine schwerwiegende Komplikation dar. Er wird zweckm~iBigerweise unter Verwendung yon lyophilisierter Dura geschlossen. Nach

Plastisch-chirurgische Versorgung yon Defekten im Seh/idel- und Gesichtsbereich 83

erfolgter Knorpelspanentnahme soil das Perichondrium - soweit erhalten - fiber dem Entnahmebett durch Naht vereinigt und die Wunde nach Einlegen eines Drains oder einer kleinen Saugdrainage (Mini-Redovac x~ mehrschiehtig geschlossen werden. Durch einen Daehziegelverband wird der Thorax ruhiggestellt und damit weitgehende Besehwerdefreiheit bewirkt.

5.5.4 Knochentransplantation

Knochen kann - ebenso wie Knorpel - autoplastisch, homoioplastisch und heteroplastisch transplantiert werden. Die biologischen Vorg/inge nach Knochentransplan- tation unterscheiden sich abet in vider Hinsicht yon denen nach einer Knorpeltrans- plantation und erkliiren die differente Werfigkeit beider Stfitzsubstanzen.

5.5.4.1 Biolog&che Vorgdnge nach Knochentransplantation: Resorption und Infek- tionsanf/illigkeit sind auch ffir die Knochenverpflanzung essentielle Faktoren, die letztlich fiber Erfolg oder MiBerfolg entscheiden. Die die Rippenknorpeltransplanta- fion belastende Verbiegungstendenz enffiillt hingegen bei Verwendung yon Knochen, der aber infolge seiner Starrheit mit dem Nachteil erh6hter Vulnerabilit/it und schlechter Modellierbarkeit belastet ist.

5.5.4.1.1 Resorption -- kausale Osteogenese. Knochentranplantate unterliegen einer stiirkeren postoperativen Volumenabnahme als Knorpel, besonders dann, wenn die Lagerverh/iltnisse schlecht sind. Die yon Haas (1969, 1973) und Walter (1972) gesammelten Erfahrungen mit der zur Sattelnasenkorrektur empfohlenen Transplan- tation kombinierter Knochen-Knorpelspiine aus der 3. und 4. Rippe (Sercer, 1962) veranschaulichen die unterschiedliche Abhiingigkeit der beiden Stfitzmaterialien von den Lagerverhgltnissen: W/ihrend der nasenspitzenw~irts gelegene Knorpelteil des Spanes formbest/indig blieb, kam es infolge ausgepr/igter Resorption des sich krani- alw/irts anschliel3enden kn6chernen Spanteiles zu einer sichtbaren und kosmetisch st6renden Abstufung der Nasenprofillinie.

In der Literatur wird die Resorptionsrate kn6cherner Sfiitzelemente auf 12-50% gesch~itzt (Walter, 1972). Diese unterschiedlichen Angaben fiber das Resorpfionsausmal3 werden dutch die kausale Osteogenese verst~indlich. Unter diesem Begriff faBt man die Anschlul3- und Umbauvorg~nge nach Einlagerung eines Knochentransplantates in das Lager zusammen. Ffir die Erkl~irung der kausalen Osteogenese wurden zwei Theorien erarbdtet: Die Osteoblastentheorie und die Induktionstheorie. Unter der Osteoblastenlehre versteht man die aktive Beteiligung der transplantierten Knochenzellen am Aufbau neuen Knochengewebes. Die Induktionstheorie fugt hingegen auf der Beobachtung, dab durch die Grund- und Kittsubstanz des Transplantates die Umwandlung undifferenzierter Mesenchymzellen des einsprossenden Lagerbindegewebes in knochenbildende Osteoblasten angeregt wird.

Nach heutiger Anschauung verl~iuft die Osteogenese zweiphasig (W. Axhausen, 1952, 1953; Spiessl, 1976) (Abb. 80): In der Frfihphase proliferieren die fiberleben- den Osteoblasten des Transplantates und bauen geflechtartigen Knochen auf. Paral- lel zu dieser autochthonen Phase verl/iuft der Abbau der transplantateigenen Kno- chengrundsubstanz durch Osteoklasten. Dabei werden die kollagenen Fasern und die Apatitkristalle des Transplantates resorbiert, w/ihrend die aus Mukopolysaccha-

~o Hersteller: Sterimed, Saarbrficken

84 E. Haas

Osteoblasten- lehre

Induktions- theorie

Zweiphasige Osteogenese (Axhausen)

* Mechanische Ruhe * Vaskularisation * Adaptation

+ >

autochthon induktiv Osteoblastisches Lager-Bindegewebe Keimgewebe der differenzierten

unspezifischen Mesenchymzellen

Abb. 80. Zweiphasige Osteogenese [aus: B. Spiessl: Grundsiitzliches zur Knochentransplantation. Fortschr. d. Kiefer- u. Ges.-Chir. Bd. XX, 14 (1976)]

Ostr

Transplantatzellen -~ neuerKnochen

Antigen~Antik6rper-Reaktion

Absterben der Transplantatzellen

l Induktionsphase j Knochengewebssubst anz j (Mukoproteidfraktion)

Induktions- I faktor

Lagerbindegewebe Differenzierung mesenchymaler Zellen zu Osteoblasten

Abb. 81. Osteogenese bei homologer Transplantation [aus" B. Spiessl: Grunds~itzliches zur Knochen- transplantation. Fortschr. d. Kiefer- u. Ges.-Chir. Bd. XX, 14 (1976)]

Plastisch-chirurgische Versorgung von Defekten im Schiidel- und Gesichtsbereich 85

Osteogenetische Potenz

__ utolo 7 omolo 3 autochthone + induktive induktive Osteoplasie Osteoplasie Osteoplasie

otoro,o Z

Abb. 82. [aus: B. Spiessl: Grundsiitzliches zur Knochentransplantation. Fortschr. d. Kiefer- u. Ges.- Chir. Bd. XX, 14 (1976)]

riden bestehende Grund- und Kittsubstanz in dem einsprossenden Lagerbindegewe- be die Osteoblastenbildung induziert. Von beiden Phasen ist die induktive die schwiichere, Beide subsumieren sich und gehen unter der Voraussetzung einer ausreichenden Erniihrung von Transplantat und Lager ineinander fiber.

Diese Zweiphasigkeit der Osteogenese kann aUerdings nur bei der Transplanta- tion vonfrischem autologem Knochen wirksam werden und begrfindet dessen absolute Vorzugsstellung. Bei homologen Transplantaten setzt zwar auch eine osteobla- stische Phase ein; sie bleibt aber durch das vollst/indige Absterben des Transplanta- tes, insbesondere seiner Knochenzellen, im Rahmen der immunologischen Abwehr- reaktion des Wirtsgewebes gegentiber dem Fremdknochenimplantat letztlich ineffi- zient (Abb. 81). Die yon der Antigen-AntikiSrperreaktion nicht betroffene artspezifi- sche, jedoch individualunspezifische Knochengrundsubstanz erm6glicht eine Osteo- induktion, die aUerdings eine nur geringe Intensitiit hat und spiit einsetzt (Schweibe- rer, 1971). Die auf die Induktionsphase besehriinkte Osteogenese homologer Kno- chentransplantate macht ihre Verwendung, auch in Form konservierten Bank- knochens, insbesondere bei sehlechten Lagerverh~iltnissen sehr fragwfirdig (Spiessl, 1976).

Das Fehlen jeglicher osteogenetischer Potenz (Abb. 82) kennzeichnet heterologe Knochentransplantate und erkliirt die klinisch erwiesene Unbrauchbarkeit der ,Kie- ler Knochenspiine" im ersatzschwachen Transplantatlager (Haas, 1963, 1973; HoU- mann, 1970). Durch Anreicherung mit frisch entnommenem autologem Knochen- mark kann naeh den Untersuehungen von Iakovidis u. Mitarb. (1976) die osteogenetische Potenz heterologer Knochentransplantate angehoben und ihre Brauchbarkeit unter der Voraussetzung guter Lagerverhiiltnisse gesteigert werden.

Unter den autologen Materialien hat die Spongiosa die stiirkste osteogenetische Potenz und besitzt somit den gr6f3ten therapeutischen Wert (Spiessl, 1976). Ihre trabekuliire Struktur erm6glicht raseher als beim Kompaktaspan den Gef'~if3an- schluf3 (Sehramm, 1970), der seinerseits auch den Transplantatabbau beschleunigt, was wiederum die induktive Wirkung auf die undifferenzierten Zellen des Transplan- tatlagers steigert. Da der Spongiosaspan nicht druckbelastbar ist, muf3 aUerdings bei gr6f3erer mechanischer Anforderung auf den mit einer geringeren osteogenetischen Potenz ausgestatteten Kortikalis-Spongiosaspan zurtiekgegriffen werden.

Ffir Einheilung, Inkorporation und Umbau von Knochertransplantaten ist die Trias: Vaskularisation - mechanische Stabilitdt- enger Kontakt mit der Knochen- oberfliiche des Transplantatlagers und den anliegenden Weichteilen entscheidend.

86 E. Haas

Die Frage der Revaskularisation von soliden autologen Rippentransplantaten, die in der plastischen Chirurgie des Kiefer- und Gesichtsbereiches einen besonderen Stellenwert besitzen, wurde von Lentrodt u. Mitarb. (1976) im Tierexperiment untersucht. Die Autoren stellten dabei fest, dab das Rippentransplantat sowohl im Kompakta- als auch im Spongiosabereich am 6. postoperativen Tag AnschluB an die Blutgef'~iBzirkulation gewinnt. Die zu diesem Zeitpunkt etabfierte Durchblutung ist jedoch nicht in der Lage, ein vollst/indiges Oberleben des autologen Transplantates zu gew/ihrleisten. Insbesondere die zentralen Spananteile fallen der Nekrose anheim. Die sog. Aufschlfisselung des Trans- plantates durch BohrlScher ist nicht geeignet, den Gef'aBanschluB zu beschleunigen. Hingegen kann der Vorgang der Revaskularisation durch das periostale Gef~il3system des Transplantatlagers unterstfitzt werden, was durch die Untersuchung von Dfiker u. Mitarb. (1976) kfirzlich erneut best~itigt wurde.

Neben einer ausreichenden Gef'~13versorgung ist ffir die Konsolidierung des Transplantates mit dem Wirtsknochen eine absolute mechanische Stabilit?it Voraus- setzung. Dieses Problem der ,,mechanischen Ruhe" (Spiessl, 1976) hat insbesondere ffir Osteoplastiken im Unterkieferbereich Relevanz und wurde von kieferchirurgi- scher SeRe wiederholt klinisch und experimentell untersucht. W~ihrend frfiher nur die Drahtnaht zur Fixation von Knochentransplantaten zur Verffigung stand, kann heute eine funktionsstabile Verbindung zwischen Transplantat und Unterkieferfrag- merit durch Osteosyntheseplatten erzielt werden (Prein u. Mitarb., 1976).

In einer vergleichenden tierexperimentellen Studie haben Schargus u. Mitarb. (1976) die Fragmentfixation mit Drahtn~ihten, Stabilisations- und Kompressions- platten untersucht. Bei der Drahtnahtvereinigung war erst zwischen der 13. und 24. Woche die Einheilung des Rippentransplantates im Unterkiefer der Versuchstiere abgeschlossen. Durch Kompressionsplattenosteosynthese konnte hingegen nach 11 Wochen und bei Fixation mit Stabilisationsplatten schon in der 7. Woche eine Transplantatinkorporation registriert werden. Damit wird die Bedeutung der Immo- bilisation ffir die Konsolidierung von Knochentransplantaten best/itigt und gleichzeitig die Unzul~inglichkeit der auch heute z. T. noch praktizierten instabilen Draht- naht unterstrichen.

Ruhigstellung des Transplantates ohne statische Beanspruchung ffihrt zur Bil- dung yon Faserknochen, der erst sekund~ir unter dem EinfluB der Funktion einen Umbau erf/ihrt. Wird hingegen das Transplantat unter funktionsstabilen Verh/iltnissen statisch beansprucht, so kann es prim/ir lamell/ir umgebaut werden (Hutzschen- reuter, 1972). Unter Berficksichtigung dieser Erkenntnisse verwendet Spiessl (1976) f/ir den osteoplastischen Ersatz des Kieferk6rpers bzw. einer Kieferh/ilfte eigens konstruierte Krafttr/iger (Abb. 83). Diese Platten, an die auch das in den Defekt eingepaf3te Knochentransplantat angeschraubt wird, bewirken eine exakte Fixierung der Kieferstfimpfe in ihrer Ausgangsposifion und ermfglichen postoperativ eine sofortige Wiederaufnahme der Kaufunktion.

Die dritte Grundbedingung f/Jr die Inkorporation von Knochentransplantaten, niimlich enger Kontakt mit der Knochenoberfl~iche des Lagerbettes und den anliegenden Weichteilen, wie er bei der ,Inlay"-Technik 11 angestrebt wird, ist eng mit der Wertigkeit des Transplantatlagers verbunden. Nach Lexer (1925) unterscheidet man ersatzstarke und ersatzsehwache Transplantatlager. In dem ersatzstarken Lager findet das Transplantat unmittelbaren KnochenanschluB und die Osteogenese kann zweiphasig verlaufen (vgl. Abb. 80). Im ersatzschwachen Weichteillager hinge-

11 ,,Onlay"-Transplantate werden unter Verzicht auf innigen Knochenkontakt lediglich unter die Haut gelagert


Abb. 83. Hufeisenf'6rmige Platte f/Jr den osteoplastischen Ersatz des Kieferk6rpers und Hockeystockplatte fiir die Fixation eines Transplantates bei halbseitiger Unterkieferresektion [aus: B. Spiessh Grunds~itzliches zur Knochentransplantation. Fortschr. d. Kiefer- u. Ges.-Chir. Bd. XX, 14 (1976)]

gen wird im wesentlichen nur die yon den iiberlebenden Knochenzellen des Pfliinzlings getragene Friihosteogenese wirksam, wiihrend die im ersatzstarken Lager erg~inzend dazu einsetzende Osteoinduktion gering ist oder g~inzlich ausbleibt.

Beschleunigt wird der Einheilungs- und UmbauprozeB yon Knochentransplanta- ten durch das Periost des Lagers. Die Bedeutung des mitverpflanzten Transplantat- periostes war hingegen lange Zeit umstritten. W~hrend Ollier, Lexer, Axhausen u. a. (zit. nach Kr/iger, 1961) der mitverpflanzten Knochenhaut eine fiihrende Rolle bei der Einheilung transplantierten Knochengewebes zuschrieben, besteht nach den Un- tersuchungen yon Barth, Marchand, Baschkirzew und Petrow, Levander u. a. (zit. nach Kriiger, 1961) kein Unterschied im Verhalten periostgedeckter und periostloser Transplantate.

In einer vergleichenden experimentellen Studie konnten Kriiger (1961) sowie Kr/iger und Lfsch (1963) schliissig nachweisen, dab dem Transplantatperiost weder eine knochenbildende noch eine ern~ihrende Funktion zukommt. Andererseits wirkt ein gen/igend dicker Periostmantel als hyaline Membran, der Resorption und Umbau des Transplantates verz6gern kann. So verl~iuft die Entmineralisierung der Knochengrundsubstanz gleichmfiBiger und langsamer als bei periostfreiem Kno- chen, wodurch die Ausbildung yon Randzacken am Transplantat verhindert wird. Diese Beobachtungen sind ffir die prim~ire Osteoplastik des Unterkiefers nach Teilre- sektion von einer gewissen klinischen Relevanz. Hierbei mul3 n~imlich das Trans- plantat h/iufig unmittelbar unter die Mundschleimhaut gelagert werden. Eine in die- sere Bereich sich entwickelnde Randzackenbildung aber kann zur Perforation in die Mundh6hle mit nachfolgender Infektion des im Umbau befindlichen Transplantates fiihren. Ist das Knochentransplantat jedoch mundhfhlenw~irts periostgedeckt, dann werden Umbauprozesse und Randzackenbildung auf dieser Transplantatseite verz/5- gert, so dal3 eine eventueUe Perforation zur Mundhfhle erst zu einem Zeitpunkt erfolgt, wo der Einbau des Transplantates nicht mehr ernsthaft gef~ihrdet werden kann.

5.5.4.1.2 Infektlonsanf~illlgkeit. Knochentransplantate sind vergleichsweise weniger infektionsanf'~tllig als die avaskul/iren Knorpeltransplantate. Insbesondere die Spon- giosa ist infolge ihrer grogen endostalen Oberfl/iche gegen Infektionserreger recht widerstandsf/ihig (Walter, 1972). Neben dieser Feststellung verdient die Tatsache Beachtung, dab eine Transplantateinlagerung unter strengen aseptischen Kautelen

88 E. Haas

oft nieht m6glieh ist. Dies trifft insbesondere f/ir die Defektrekonstruktion des Unter- kiefers zu, bei der das Transplantat w/ihrend des Eingriffes meist mit der keimbela- denen Mundh6hle in Ber/ihrung kommt.

DaB die in solehen F/illen selbstverst/indliche antibiotisehe Abschirmung nieht immer in der Lage ist, eine Transplantatinfektion zu verhindern, zeigen die Untersu- chungen yon H61tje u. Mitarb. (1976): In 57 ausgewerteten F/illen von prim/irer Unterkieferrekonstruktion kam es 27mal w/ihrend der Einheilungsphase zu einer Infektion, der in 14 F/illen das Transplantat ganz oder teilweise zum Opfer fiel. In der Mehrzahl der F/ille bestand eine prim/ire Resistenz der Keime gegen/iber dem verabreichten Antibiotikum. Aber auch vorhandene Erregerempfindliehkeit bietet naeh den Beobaehtungen der Autoren keine ausreichende Sicherheit vor Infektionen, da das freie Knochentransplantat wegen des zun/iehst fehlenden Gef/il3anschlusses an das Lagergewebe in den ersten 12 Tagen von dem systematisch verabfolgten Antibiotikum nieht sieher erreicht werden kann. In Tierversuchen haben H61tje u. Mitarb. (1972) naehgewiesen, dab der antibiotisehe Sehutz freier Knoehentransplan- tate durch Beginn der Chemoprophylaxe bereits 15-30 min vor Entnahme des osteoplastischen Materials optimiert werden kann. Auf diese Weise erzielt man n/imlich in dem zu verpflanzenden Knoehentransplantat Wirkstoffkonzentrationen, wie sie in yoU vaskularisiertem Knoehengewebe erreicht werden. Verhindert man nach erfolgter Osteoplastik eine absinkende Wirkstoffkonzentration im Lagergewebe dureh regelm/il3ige Repetition des Antibiotikums unter Beachtung seiner Eliminationshalb- wertszeit, dann kann der initial erreiehte Wirkstoffspiegel im Transplantat aufrecht erhalten werden. Naeh Ansieht yon HSltje u. Mitarb. (1976) ist die kombinierte Anwendung yon Cephalosporinen, Carbenicillin und Gentamycin notwendig, um eine erfolgreiche Infektionsprophylaxe gegen die derzeit dominierenden gramnegati- ven Problemkeime zu betreiben.

5.5.4.1.3 Immunologische Transplantationsreaktion. Die Transplantation yon Ge- weben oder Organen yon einem Individuum auf ein anderes innerhalb einer Art (= allogene = homologe Transplantation) 16st eine Reihe komplexer biologischer Vorg/inge immunologischer Natur aus. Sobald das Spendergewebe Anschlul3 an den Empf'~ingerkreislauf gefunden hat, werden ans dem Fremdgewebe Substanzen mit antigenen Eigenschaften freigestzt, die als Transplantationsantigene oder Histokom- patibih'tdtsantigene bezeichnet werden und entweder serologisch (SD-Antigene = serologisch definierbare Antigene) oder mittels des gemischten Leukozytenkutturtestes (LD-Antigene---Leukozyten-definierte Antigene) nachgewiesen werden k6nnen (Land u. Mitarb., 1976).

Erreichen diese Antigene auf dem Blut- oder Lymphweg das zentrale lymphati- sche System (Milz, Lymphknoten) des Empf/ingers, dann werden sie dort von bestimmten Lymphozyten als genetisch fremd erkannt. Dem Vorgang der Antigener- kennung folgt eine massive Proliferation und Transformation der lymphatischen Zellen, deren Endprodukte einmal antikSrperbildende Zellen (Plasmazellen) zum anderen sensibilisierte Lymphozyten mit Antikfrpereigenschaften (KiUer-Zellen) sind (Land u. Mitarb., 1976). Diese Produkte der von den Transplantationsantigenen

�9 induzierten Immunantwort erreichen auf dem Blutwege das homologe Transplantat und ffihren aufgrund ihrer destruierenden Kapazit~iten zu dessen Zerstfrung bzw. Absto/3ung.


Diese immunologische Transplantationsreaktion, die eine Funktion der geneti- schen Disparit~it zwischen Spender und Empf'~inger ist, bildet die biologische Grund- lage f/ir die klinisch limitierte Verwendbarkeit homologer Knochentransplantate. Denn nur im ersatzstarken Lager besteht eine Realisationsm6glichkeit f/ir die induk- five Knoehenneubildung (vgl. S. 83f0, w/ihrend im ersatzschwachen Weichteillager die auf die Osteoinduktion begrenzte osteogenetische Potenz homologer Knochen- transplantate nicht zur Auswirkung kommen kann.

5.5.4.2 Konservierung yon Knochentransplantaten: Da die auf die Induktionsphase beschr/inkte osteogenetische Potenz homologer Knochentransplantate keinen Vita- lit~itserhalt zur Voraussetzung hat, sind nur die mit Devitalisierung einhergehenden Konservierungsmethoden von praktischer Bedeutung. Von den verschiedenen M6g- lichkeiten, die grunds~itzlich denen der Knorpelkonservierung entsprechen (vgl. S. 79t"0 spielte die yon Reynolds u. Mitarb. (1949) als einfach, aseptiseh und billig empfohlene Merthiolat-Konservierung lange Zeit eine ffihrende Rolle. Nachdem aber G/intz (1954), Lentz (1954) und Albert (1959) fiber gute Erfahrungen mit Cialit-konserviertem Knochen in der Allgemeinchirurgie berichtet hatten, wurde diese Konservierungsart von Schwenzer (1972) sowie Schmelzle u. Mitarb. (1976) auch f/Jr den Gesichts- und Kieferbereich propagiert: Die zu konservierende Kom- pakta wird von bis zu 35 Jahre alten Unfalltoten sp/itestens 36 Std post mortem unter sterilen Bedingungen auBerhalb des Sektionssaales entnommen und in sterilen Glasflaschen von 2 000 cm 3 gelagert. Nach Zusetzen der Cialitl6sung in einer Kon- zentration von 1 : 2 000 werden die Flaschen evakuiert, um Gasbl/ischen in den Knochenkan/ilchen zu entfernen. Der t~igliche Wechsel der Cialitlfsung erfolgt so- lange bis Fett und freies H/imoglobin weitgehend entfernt sind, was nach etwa 8 Tagen der Fall ist und an einem Klarbleiben der L6sung zu erkennen ist. Das so konservierte Material wird bei Zimmertemperatur in kleineren evakuierbaren Exsik- katoren aufbewahrt und mul3 vor Gebrauch mindestens 6, besser 20 Std in physiologischer Kochsalzl6sung gew/issert werden.

Schwenzer u. Mitarb. (1976) begrfinden den Vorzug der Cialit-Konservierung in erster Linie mit der im Vergleich zu Merthiolat geringeren Toxizit~it von Cialit. Sie beziehen sich in diesem Zusammenhang auf eine vergleichende experimentelle Studie von Langnickel (1972), in der jedoch das toxischere Thiomersalat wegen der damit einhergehenden st/irkeren bakteriziden Wirkung als das bessere Konservierungsmit- tel bezeichnet wird. AuBerdem wird nach den Untersuchungen Langnickels (1972) die f/Jr die unmittelbare Gewebsreaktion im Empf'~inger zun~ichst nachteilige h6here Toxizit~it des Thiomersalat im weiteren Verlauf aufgewogen durch die raschere Ab- diffundierung der Substanz, was im klinischen Gebrauch eine kfirzere W~isserung und damit eine schnellere Verwendbarkeit des Merthiolat-konservierten Implanta- tes bedeutet.

5.5.4.3 Technik der Transplantatentnahme: Bevorzugte Donorstellen zur Knochen- spanentnahme sind Rippe, Darmbein und Schienbein. Aber auch Mastoidregion und Olekranon werden gelegentlich zur Spangewinnung herangezogen (Peeh u. Mitarb., 1969; Morelli u. Mitarb., 1970).

Die Technik zur Gewinnung yon Rippenknochen/ihnelt dem Vorgehen bei der Knorpelspanentnahme (vgl. S. 81f). Der Hautschnitt erfolgt ebenfalls in H6he der

90 E. Haas

7., 8. oder 9. rechten Rippe, liegt allerdings etwas weiter lateral. Nach Inzision und Abschieben des Periostes kann das Rippentransplantat in voller Dicke oder auch halbiert - ,,split-fib graft" - entnommen und transplantiert werden (Longacre u. Mitarb., 1958).

W/ihrend Zolthn (1972) die Vorderfl~iche des Schienbeines als ideale Stelle zur Gewinnung von Periost-Kortikalistransplantaten f/Jr den Sch/idelkalotten- und Na- senger/istersatz bezeichnet, lehnt Walter (1972) wegen der deutlich sichtbaren Narbe in diesem Bereich den Schienbeinknochen ffir die korrektive Rhinoplastik ab.

Das Ileum bietet die MSglichkeit zur Entnahme ausreichend groBer und ver- schiedenartig geformter Knochentransplantate (Abb. 84) und wird deshalb von vielen Autoren bevorzugt (Dingman, 1950; Sch/Snbauer u. Mitarb., 1954; Fries, 1970; Fries u. Mitarb., 1976). Zur Vermeidung einer sp/iter beim Tragen von Hfiftgfirteln stSrenden Narbe unmittelbar fiber der Knochenkante des Darmbeinkammes wird die Haut etwas seitlich auf der Bauchseite inzidiert. Um den Ansatz der glutealen Muskulatur an der AuBenseite zu erhalten und damit postoperativen GehstSrungen sowie einem mfglichen Muskelschwund vorzubeugen, entnimmt man das Knochen- transplantat nach Abschieben des Periostes in einer dem Verwendungszweck ad- ~iquaten GrSl3e vonder Innenseite der Beckenschaufel unter Erhaltung ihrer Tabula externa. Bei Spanentnahme vom Darmbeinkamm soll die Spina iliaca anterior wegen des dort ansetzenden M. tensor fasciae femoris geschont werden. Wird nur ein Spon- giosatransplantat ben/Stigt, dann kann man den Darmbeinkamm - an einer Seite mit dem Periost in Verbindung bleibend - deckelfSrmig aufklappen und nach Entnahme des Markknochenteiles diesen Deckel wieder zurficklagern. Denecke und Meyer (1964) betonen die Wichtigkeit einer sorgf'~iltigen Naht der Knochenhaut sowie der Faszien der Muskelans/itze fiber dem Entnahmedefekt und erinnern an die Empfeh- lung Dingmans (1959), der zur Vermeidung einer Hernienbildung bisweilen auch Muskelbfindel des M. iliacus und des Glutaeus zusammenn/iht.

Abb. 84. Verschiedene MSglichkeiten der Transplantatentnahme aus dem Beckenknochen (nach J. Zolt~m, 1972). 1. Mandibulatotalersatz, 2. Nasengerfistersatz, 3. Gesichtsknochenersatz, 4. Sch~idelkalottener satz


5.5.5 Wertigkeit der verschiedenen k6rpereigenen Stiitzgewebe im Sehiidel-Gesiehts-Bereieh

Eine abschlief3ende Beurteilung der verschiedenen zuvor besprochenen k6rpereige- nen Stfitzmaterialien hinsichtlich ihrer Brauchbarkeit im Sch/idel- und Gesichtsbe- reich iiberschreitet insofern den Rahmen eines Referates, als sie die pers6nlichen Erfahrungen und fOberzeugungen des Referenten widerspiegelt. Ich glaube, damit dennoch dem mir erteilten Auftrag zur Erstellung des vorliegenden Grundsatzrefera- tes Rechnung zu tragen, dessen Anliegen es unter anderem ist, der regionalen plastischen Chirurgie in unserem Fachgebiet zu einer breiteren Basis zu verhelfen. Dies aber hat die Vermittlung und Weitergabe vielerorts bew~ihrter, anerkannter Metho- den und Meinungen unter Ausklammerung yon allzu Widerspriichlichem .und Spek- takul~irem zur Voraussetzung.

Da die Beurteilung der Brauchbarkeit einer St/itzsubstanz von den ortsgebunden unterschiedlichen Anforderungen und Gegebenheiten abh~ingt, bietet sich eine regionale Aufgliederung der Thematik an.

5.5.5.1 Nasengeriistersatz (Mittelgesicht): Die Lagerverh~iltnisse sind im Bereich des Nasenrfickens mittelm/iBig bis schlecht, so dab die Einbau- und Umbauvorg~inge bei Verwendung eines autoplastischen Knochentransplantates vornehmlich auf den Pfl/inzling beschr/inkt sind. Eine kosmetiseh st6rende postoperative Volumenabnah- me des Spanes mug deshalb in Rechnung gestellt werden, auch wenn einige Autoren fiber befriedigende Dauerresultate berichten (Bruck, 1969; Pech u. Mitarb., 1970; Farina u. Mitarb., 1971). Homologe und heterologe Knochentransplantate sind wegen ihrer geringen bzw. fehlenden osteogenetischen Potenz fiir den Nasenge- rfistersatz ungeeignet.

Die Lagerverh~iltnisse priidestinieren somit den Knorpel als Stiitzmaterial (Ma- sing 1965, 1970). Darfiber hinaus ist das Knorpeltransplantat besser modellierbar, weniger rigide und weniger vulnerabel als Knoehen. Da autoplastisch verpflanzter Knorpel in der Nase ebenso wie homoioplastischer Knorpel gewissen, aber die Kos- metik oft nicht beeintr~ichtigenden resorpfiven Prozessen unterliegt, stellt Merthiolat- konservierter homologer Rippenknorpel aufgrund seiner biologischen Eigensehaften, seiner einfachen Beschaffungsart unter Verzicht auf zus/itzliche Entnahmeoperatio- nen sowie seiner leichten Aufbewahrungsm6glichkeit fiir den Wiederaufbau des zer- st6rten kn6chernen und knorpeligen Stfitzgerfistes der Nase eine eehte Alternative zu autologem Knorpelmaterial dar (Hellmich, 1974), dessen Vorzugsstellung dennoch unbestreitbar bleibt (Baumgartner, 1976; Kastenbauer, 1976).

Ist - wie im Falle der knorpeligen Sattelnase - eine alleinige Septumwiederauf- bauplastik zum Ausgleich des Nasenprofils ausreichend, dann verwenden wir konservierten homoioplastisehen Septumknorpel, falls autoplastiseher Septumknorpel nicht in ausreichendem Mal3e verfiigbar ist (Haas, 1973).

Auch zur Konturverbesserung On iibrigen Gesiehtsbereieh (Orbitaboden und In- fraorbitalrand, Joehbein und Jochbogenregion, Kinn) ist Knorpelgewebe wegen seiner nutritiven Anspruchslosigkeit, guten Formbarkeit und seiner mechanischen Be- lastbarkeit gegen Zug-, Druek- und Scherkr~ifte hervorragend geeignet (Sehmid, 1956; K61e, 1961; Krfiger, 1964; Schlfndorff, 1974; Luhr u. Mitarb., 1976; Schwenzer u. Mitarb., 1976). Obgleich die hohe biologische Wertigkeit frischer

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autologer Transplantate auger Frage steht, wird zur Vermeidung einer Entnahme- operation die Verwendung homologen Rippenknorpels vielfach bevorzugt.

5.5.5.2 Schiideldachersatz: Defekte im Bereich des Hirnsch/idels beinhalten die Ge- fahr der Verletzung der nur durch die Galea gesch/itzten Hirnsubstanz. Bei Lokali- sation im Stirnbereich bedeutet zudem die aus dem Defekt resultierende Formver/inderung eine kosmetische Beeintr/ichtigung mit entsprechenden psycho-sozialen Kon- fliktm6glichkeiten. Die fr/ihzeitige Deckung solcher Sch~ideldefekte ist daher funk- tionell trod ~isthetisch indiziert. Entscheidet man sich ffir einen Defektausgleich mit k6rpereigenem Material [auf den Defektersatz durch unbelebte Werkstoffe wird sp/iter eingegangen (vgl. S. 101)], dann sind f/Jr ausgedehnte Defekte der Sch/idelkalotte gespaltene autoplastische Rippenknochentransplantate zu empfehlen (Pastoriz a u. Mitarb., 1973; Marchac u. Mitarb., 1975; Maerker u. Mitarb., 1976), die nach den Untersuchungen yon Longacre u. Mitarb. (1957, 1958) folgende Vorziige bieten:

1. Doppelter Substanzgewinn durch L~ingsspaltung, wodurch fiber 50% des Sch/ideldaches ersetzt werden k6nnen.

2. Ausreichende Festigkeit durch die Kortikalis bei gleichzeitiger Beg/instigung der Osteogenese dutch den Spongiosaanteil

3. Gute Adaptationsm6glichkeit an die Sch/idelw61bung. 4. Rasche Regeneration am Entnahmeort. Ffir kleinere Defekte, speziell im Stirnbereich, diirfte ein yore Beckenkamm zu

entnehmendes kombiniertes Spongiosa-Kortikalistransplantat geeigneter sein, da es fl/ichiger zu gestalten ist (Maerker u. Mitarb., 1976), falls man nicht homologem Rippenknorpel (Schwenzer u. Mitarb., 1976) oder Kunststoffen (z. B. Silastic) den Vorzug gibt (Haas, 1974). Der yon Nagel u. Mitarb. (1976) angegebene und in Anlehnung an zahnprothetische Techniken vorgefertigte autoplastische Knorpelspan gew/ihrleistet zwar ein hervorragendes/isthetisches Resultat, ist aber mit dem Nach- teil eines erheblichen labortechnischen und zeitlichen Aufwandes sowie mit zus/itzlichen Narbenbildungen belastet.

5.5.5.3 Unterkieferersatz: Zur Oberbrfickung von Unterkieferdefekten ist frisch ent- nommener autologer Knochen am besten geeignet. Diese Ansicht vertrat G. Axhau- sen (1909) schon vor nahezu 70 Jahren und sie wird auch heute noch yon der iiberwiegenden Mehrzahl der Kieferchirurgen geteilt (Dtiker u. Mitarb., 1976; Fries u. Mitarb., 1976; Pfeifer u. Mitarb., 1976; Spiessl, 1976). In einer Langzeitstudie, in der die Sp/itresultate von Knochenplastiken bei 26 unterkieferschugverletzten Pa- tienten niedergelegt wurden, konnten Kristen u. Mitarb. (1976) die Dauerhaftigkeit des transplantierten Knochens, seine Stabilit~it und - ffir den Unterkieferersatz yon besonderer Bedeutung -- seine funktionelle Belastbarkeit best/itigen. Auch Fries u. Mitarb. (1976) beobachteten nur in einem Falle ihrer Untersuchungsreihe eine st/irkergradige Atrophie im Bereieh des osteoplastisch versorgten Unterkieferdefek- tes, wahrscheinlich als Folge ungen/igender funktioneller Beanspruchung.

Als Entnahmeort yon Knochentransplantaten f~r den Defektausgleich im Unter- kiefer bieten sich in erster Linie der Beckenkamm bzw. die Beckenschaufel an, yon der auch gewinkelte Transplantate zum Ersatz der Mandibula nach totaler oder subtotaler Heimimandibulektomie gewonnen werden kfnnen (Fries, 1970) (Abb. 85).


Abb. 85. Beckenknochentransplantat zum halbseitigen Unterkieferersatz [aus: Fries, R. und F. Wepner: Zum autoplastischen Ersatz des Unterkiefers nach Halbseitenresektion. Fortschr. d. Kiefer- u. Ges.-Chir. Bd. XX, 38 (1976)]. Die Entnahme erfolgt homolateral zum Unterkieferdefekt. Die Crista iliaca entspricht dem horizontalen Unterkieferast, der Bereich der Spina iliaca ant. dem Kieferwinkel und die laterale Begrenzung der Lacuna musculorum dem aufsteigenden Unterkieferast. Der Ansatz des Lig. inguinale und des M. satorius an der Spina iliaca ant. bleiben erhalten

6. Implantation unbelebter Werkstoffe

Den auto-, homo- und evtl. heterologen Transplantationsverfahren steht die thera- peutische Einbringung unbelebter Werkstoffe in das K6rpergewebe gegen/iber. Ob- wohl insbesondere das frische autoplastische Transplantat infolge seiner biologisch hochwertigen Eigenschaften eine VorzugssteUung einnimmt, bleibt doch die Tatsa- che bestehen, dab die Suche nach geeigneten Fremdk/Srpermaterialien nie aufgeh6rt hat. Bestimmend hierf/ir ist in erster Linie die zur Gewinnung autologen Gewebes erforderliche Entnahmeoperation, die gelegentlich einen gr6f3eren Eingriff darstellt als die Transplantateinlagerung selbst.

Dem entscheidenden, bleibenden Vorteil der Alloplastik, n/imlich der jederzeiti- gen Verf/igbarkeit ausreichender Mengen yon Implantationsmaterial, steht als schwerwiegender Nachteil die verminderte lokale Abwehrm6glichkeit gegen bakterielle Infektionen im Implantatlager gegeniiber. AUe anderen im Zusammenhang mit einer Fremdk6rperimplantation m6glichen Gefahren - wie z. B. Materialerm/idung oder das sog. Fremdk6rpersarkom -- kfnnen bei Kenntnis der Zusammenh~inge und damit durch eine ad/iquate Indikationsstellung vermieden werden (Contzen, 1972). Ungeachtet der in jfingster Zeit erzielten Fortschritte gerade auf dem Gebiete der unbelebten Werkstoffe mug aber festgestellt werden, dab auch heute noch ihre Nachteile /iberwiegen.

6.1 BIOLOGISCHE V O R G A N G E N A C H F R E M D K O R P E R I M P L A N T A T I O N

6.1.1 Zur Frage des sog. Fremdkdrpersarkoms

Die/irztliche Berechtigung zur Einbringung alloplastischer Materialien in das K6r- pergewebe h/ingt vonde r Frage ab, ob dadurch vereinzelt oder in bestimmter Re- gelm/iBigkeit die Entstehung b6sartiger Geschw/ilste ausgelSst werden kann. Das

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Problem der durch implantierte Fremdk6rper induzierten Kanzerogenese erwuchs zun/ichst aus rein zufiilligen Beobachtungen yon Turner (1941) sowie von Oppen- heimer u. Mitarb. (1948) und fand sp/iter seine Best/itigung durch die tierexperimentellen Untersuchungen von Druckrey u. Mitarb. (1952, 1954, 1957), Laskin u. Mit- arb. (1954), Oppenheimer u. Mitarb. (1952, 1956, 1959, 1962) sowie Zollinger (1952).

W~ihrend Oppenheimer u. Mitarb. (1955) die Sarkomentstehung auf die chemische Beschaffenheit des Implantatmaterials bzw. seiner Abbauprodukte zurfickffihrten, gilt heute als bewiesen, daft aus- sehlieBlich Form und GrN3e des Implantates und dessert Verweildauer im Gewebe ffir eine Tumorent- stehung verantwortlieh zu maehen sind (Alexander, 1954; Nothdurff, 1955, 1966). So konnte Noth- durff (1955) dureh subkutane Implantation yon diinnen Seheiben aus versehiedenen Kunststoffen, aus Edelmetall und Elfenbein reproduzierbar Sarkome im Implantatlager erzeugen. Die Tumorausbeute war naeh Einbringung von grol3en, impermeablen Folien am grN3ten und betrug naeh der Implantation gleieh grol3er, aber perforierter Folien nur etwa die H~ilffe. Bei Implantation der gleichen Materialien in Pulverform schlieglich kam es nur guBerst selten und dann sehr sp~t zu einer lokalen Sarkoment- stehung. Diese Ergebnisse Nothdurffs wurden sp~iter yon Alexander u. Mitarb. (1959), Vollmar u. Mitarb. (1961) sowie Bisehoff u. Mitarb. (1964) in voUem Umfange best~itigt.

Die Ursache der Fremdk6rpersarkomentstehung sieht Nothdurft in einem Sauerstoffmangel und begrfindet diese Theorie mit der Beobaehtung, dab die gr/SBte Tumorausbeute dureh solche Implantate erzielt wird, die die geringste Fremdk6rperreaktion ausl6sen und deren einscheidende Bindegewebskap- sel dementsprechend gering vaskularisiert ist. Daraus aber resultiert ein lokaler Sauerstoffmangel, zumal die dureh das Implantat in ihrer Kontinuit~it getrennten ortsst~indigen Zellverbgnde nur von einer SeRe aus versorgt werden k/Snnen.

Naeh Contzen (1972) ergeben sich aus den zahlreiehen tierexperimentellen Untersuehungen zur Frage des Fremdk6rpersarkoms folgende Fakten:

I. Die im Experiment zu erwartende Tumorausbeute wird yon Form und Gr/SBe des alloplasti- sehen Implantates, insbesondere yon der Ausdehnung seiner impermeablen Fl~iche (= Grenzfl~iehe) sowie seiner Verweildauer im Gewebe (= Latenzzeit) bestimmt.

2. Von einer gewissen Dicke ab verhalten sich por6se Implantate wie impermeable Implantate. 3. Ist das alloplastische Implantat r und fermentativ unangreifbar bzw. elektrogenetisch

inaktiv, dann 1553t sich bei gleicher Form und Gr6Be hinsichtlieh der Tumorausbeute keine Abh~ingigkeit yon der Art des Materials feststellen.

4. Die grN3te Gefahr ffir die Entwieklung eines Fremdk6rpersarkoms ist yon den Implantaten zu erwarten, die die geringste Fremdk/Srperreaktion ausl6sen.

5. Bei Nagetieren ist f'tir die Entwieklung des histologiseh als Spindelzell- oder polymorphzelligen Sarkoms zu identifizierenden Fremdk/Srpermalignoms eine Latenzzeit von durehschnittlich 12 Monaten ermittelt worden, was etwa der H~ilffe der Lebenszeit einer Ratte entspricht.

Zweifellos sind diese tierexperimenteU gewonnenen Erkenntnisse nur mit Vorbe- halt auf die Verh~iltnisse beim Menschen fibertragbar, gestatten aber trotzdem einige praktische Schlul3folgerungen:

1. Metalle und Kunststoffe sind hinsiehtlieh einer m6glichen Kanzerogenese gleich zu beurteilen.

2. Bei Jugendliehen sollten groBfl~iehige impermeable Fremdk/Srper auf keinen Fall implantiert werden, da die in Analogie zu den Tierversuchen erreehnete Latenz- zeit von 25--50 Jahren bis zur Tumormanifestat ion erlebt werden kann (Vollmar u. Mitarb., 1961).

3. Dickere, schwammf'6rmige Implantate, wie sie z. B. zur Korrektur der Mam- mahypoplasie verwendet werden, sind in ihrem biologischen Verhalten den grol3- fl/ichigen impermeablen Implantaten vergleichbar und sollten deshalb ebenfalls bei Jugendlichen nicht kritiklos zur Anwendung kommen (Alexander u. Mitarb., 1960).

4. Durch die Inkorporierung yon por6sen, insbesondere grobmaschigen alloplastischen Materialien von nur geringer Fl~ichengrSf3e ist -- ebenso wie yon den zur


Korrekturverbesserung im Gesichtsbereich in Frage kommenden kleineren Implan- taten - keine iatrogene Tumorausl6sung zu beffirchten.

6.1.2 Lokale Fremdk~rperreaktion

W/ihrend durch die Transplantation homologen und heterologen Gewebes eine immunologische Abwehrreaktion im Wirtsorganismus ausgel6st wird, ffihrt die Ein- bringung unbelebter Materialien in das K6rpergewebe zu einer lokalen Entzfindung im Sinne der Fremdk6rperreaktion. Ihr Ziel ist die reparative Wiederherstellung der unterbrochenen Gewebskontinuit/it durch Zerst6rung und Eliminierung des Fremd- k6rpers oder, wenn daffir die k6rpereigenen M6glichkeiten nicht genfigen, durch bindegewebige Isolierung des Implantates (Contzen, 1972).

Die einzelnen Phasen der nach Einbringung eines Fremdk6rpers ablaufenden Reaktion werden in ihrem zeitlichen Ablauf und in ihrer Intensit~it von zahlreichen Faktoren beeinfluBt. So sind ffir die exsudative Entziindungsphase (= zellul~ire Ent- zfindungsreaktion) neben der Implantatgr613e etwaige chemische oder toxische Noxen sowie mechanische Auswirkung und dynamische Einwirkung auf das Ira- plantar von Bedeutung.

Die folgende Phase der Proliferation (= histiozyt~ire Entzfindungsreaktion), aus der die bindegewebige Einscheidung des Implantates und damit dessen feste Veran- kerung und funktionelle Integrierung resultieren, wird entscheidend yon der bleibenden chemisehen Stabilit/it des Kunststoffes - bei MetaUen yon deren elektrogeneti- scher Inaktivit/it - und der Form bestimmt. Hinsichtlich der Form des Fremdk6r- perimplantates ist der Unterschied zwischen ,,impermeabel" und ,,por6s" bedeutsam. Beide Formvarianten lassen eine im Prinzip zwar gleichartige mesenchymale Reaktion, im Hinblick auf die funktionelle Auswirkung jedoch ein differentes Verhal- ten des ortsst/indigen Gewebes erwarten (Contzen, 1972). Falls n/imlich die Poren- gr6Be (= Maschenweite) eines Implantates das Einsprossen von Fibroblasten zul/il3t, kann der Fremdk6rper bindegewebig im Lagerbett verankert und somit eine gewebli- the Bindung zwischen dem Werkstoff und dem Wirtsorganismus hergestellt werden. Die dadurch erm6glichte Gef/iBversorgung des reaktiven Gewebes von beiden Seiten aus fiihrt zu einer relativ d/innen, elastischen, wenig schrumpfungsgef/ihrdeten und gegen/iber mechanischen Belastungen widerstandsf'~ihigen Narbenplatte, w/ihrend die bei verminderter Por6sit/it sich bildende dickere Bindegewebskapsel eine starke Schrumpfungsneigung erwarten 1/iBt.

Formbedingte Reaktionsunterschiede in Abh/ingigkeit vonder Porengr6Be eines Fremdk6rperimplantates spielen ffir den Gesichts-Sch~idel-Bereich eine untergeord- nete Rolle, da hier in erster Linie glatte impermeable Fremdk6rper (Filme, Folien, Platten, Sp/ine) zur Anwendung kommen. Diese gehen mit dem Wirtsgewebe keine gewebliche Verbindung ein, sondern werden yon einer kollagenen Bindegewebskap- sel eingescheidet, in der bei chemisch stabilen Werkstoffen nach 16-18 Wochen keine entz/indlichen Zellelemente mehr zu erkennen sind. Ist das Implantat von unregelm/iBiger Form, dann kann eine umschriebene zellige Infiltration der Kapsel fiber den vorgenannten Zeitpunkt hinaus unterhalten oder auch erneut ausgel6st werden.

W~ihrend Dicke und F1/ichengr6Be eines glatten, chemisch inaktiven Implantates mit planer F1/iche keinen Einflul3 auf die St~irke der Kapselausbildung haben, sind

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bei Implantaten mit gew(ilbter F1/iche Reaktionsunterschiede an Ober- und Untersei- te zu beobachten. Die auf der konkaven Seite vergleichsweise st/irkere Bindegewebs- ausbildung erfordert eine ausreichende Perforation solcher, z. B. bei Sch/ideldach- defekten zur Verwendung kommender Implantate. Dadurch wird die Verankerung der Allenthese (= alloplastische Prothese) im Lagergewebe erleichtert und im ange- nommenen Falle eines Sch/idelkalottenersatzes die Ausbildung epiduraler Schwie- len verhindert.

Die vorstehend geschilderten bindegewebigen Reaktionen auf eingebrachte Fremdk6rper haben deren abakterielle Einlagerung in das K6rpergewebe zur Vor- aussetzung. Die klinische Erfahrung, der zufolge eine bakterielle Wundinfekfion nach Einbringung unbelebter Werkstoffe einem Mil3erfolg gleichkommt, findet ihre Erkl/irung in der Tatsache, dab Bakterien in Kontakt mit alloplastischen Materialien unangreifbar sind und virulent bleiben. Antibiotisch nicht zu vernichtende Keime, die sog. Persister, k6nnen n/imlich nur durch eine lokale zelluliire Entz/indungsreaktion eliminiert werden. Eine solche kann aber an unbelebten Implantaten nicht ablau- fen, so daB eine permanente Bakteriiimie die m6gliche Folge bakteriell infizierter Fremdk6rper ist und ihre Entfernung unerlfif31ich macht (Contzen, 1972). Darfiber hinaus konnte Elek (1956) nachweisen, daB die Virulenz von Bakterien bei Kontak- tierung alloplastischer Stoffe um ein Vielfaches gesteigert werden kann, so dab selbst harmlose Saprophyten schliel31ich pathogen werden. Die Implantationsversuche von Contzen (1963) schliel31ich zeigten, dab bakteriell infizierte Implantate, gleich wel- cher Form, keine gewebliche Bindung mit dem Lagerbett eingehen, sondern gleichsam yon dem Granulationsgewebe demarkiert werden. Eine Verankerung im Im- plantatlager aber ist Voraussetzung fiir den dauerhaften Verbteib und fiir die Funk- tionstfichtigkeit einer Allenthese.

6.2 VORAUSSETZUNGEN FfJR DIE IMPLANTATION UNBELEBTER WERKSTOFFE

Um Mil3erfolge bei dem alloplastischen Gewebeersatz zu vermeiden, muf3 daran erinnert werden, dab der Methode biologische Grenzen gesetzt sind. Unbelebte Werkstficke sind geeignet, leistungsunf'fihig gewordenes K6rpergewebe zu stabilisie- ren bzw. zu verstfirken (z. B. Deckung von Schiideldachdefekten) und solche Organe dauerhaft zu ersetzen, die lediglich eine Vehikelfunktion haben (z. B. Arterienprothe- se). Ein alloplastischer Ersatz yon Geweben oder Organteilen, die eine aktive Lei- stung erbringen mfissen, ist hingegen im allgemeinen nicht m6glich (Contzen, 1972). So ist die alloplastische fJberbrfickung eines Trachea- und Bronchusdefektes biologisch nicht vertretbar, da dem Tracheo-Bronchialbaum neben der passiven Vehikel- funktion des Gasaustausches auch eine aktive Leistung, n/imlich die des Schleim- transportes in Richtung Larynx, zuf'~illt. Die tierexperimentellen Untersuchungen

. ,

von Yasargil (1959) best/itigen die Richtigkeit dieser Uberlegungen: Alle Versuchs- tiere starben an einer chronischen Pneumonie infolge Sekretstaues, da sich in der porfsen Trachea-Allenthese zwar eine endothelartige Innenauskleidung, aber nicht das ffir den Schleimtransport notwendige Zylinder-Flimmerepithel ausbilden konnte.

Bez/iglich der materialtechnischen Voraussetzungen f/Jr die Implantation unbelebter Werkstoffe: Nur solche Alloplastika dfirfen verwendet werden, die chemisch


indifferent, dauerhaft stabil und durch k6rpereigene Abwehrvorg~inge in ihrem Gefii- ge nicht ver/indert werden. Speziell ffir Kunststoftimplantate gilt deshalb die Forde- rung, dab sic chemisch rein, frei von Additiven (= chemische Zusiitze, die im Hin- blick auf den prim/iren technischen Verwendungszweck den Kunststoffen gelegentlich beigegeben werden) und m6glichst roll auspolymerisiert sind. F/Jr metallische Fremdk6rper wird gleichzeitig die Eigenschaft der elektrogenetischen Inaktivit/it ver- langt. Die chemische Stabilit~it und damit die biologische Vertr~iglichkeit eines Kunststoffes entspricht weitgehend seinem Wasseraufnahmevermfgen. Denn durch die Aufnahme yon Wasser, insbesondere von eiweil3haltiger KfrperfliJssigkeit, wird die Molekularstruktur des Polymeren und damit gleichzeitig seine Best~indigkeit und Belastungsfiihigkeit ver~indert.

Die Polyamide (Nylon, Perlon) und Schaumstoffe aus Polyvinylalkohol (Ivalon) besitzen ein sehr hohes Wasseraufnahmeverm6gen und biiBen nach der Implanta- tion ihre ReiBfestigkeit weitgehend ein. Polyester (Dacron), insbesondere aber Poly- tetrafluor/ithylen (Teflon), zeichnen sich hingegen durch ein sehr geringes Wasser- aufnahmeverm6gen aus, was mit einem wesentlich geringeren Verlust der urspriinglichen Reil3festigkeit einhergeht. So stellte Harrison (1958, 1959) fest, dab Nylon- Prothesen nach 310 Tagen bis zu 90%, Teflon-Prothesen nach 358 Tagen aber nur bis zu 1,6% ihrer prim/iren Reil3festigkeit verloren hatten. Auch die Organopolysil- oxane (Silikone, Silikonkautschuk) sind durch ihr hydrophobes Verhalten gekennzeichnet und erfiillen somit die Forderung chemischer Inaktivit~it.

Voraussetzung ffir den Erhalt der Funktionstiichtigkeit einer Allenthese ist deren stabile Verankerung im lmplantatlager. Instabilitiit fiihrt bei metallischen Fremd- kfrpern immer zu einer Osteolyse, die ihrerseits die Instabilitiit verst~irkt. Mit Hilfe technischer Prinzipien (N~igel, Schrauben usw.) ist die Fixation metallischer Fremd- k6rper m6glich. Bei Kunststoffen l~il3t sich die Forderung einer stabilen Verankerung der Prothese nicht so einfach erffillen, da zwar eine bindegewebige Einscheidung erfolgt, eine echte gewebliche Vereinigung biologisch jedoeh ausgeschlossen ist. In- nerhalb der Bindegewebskapsel aber sind unter Belastung Bewegungsausschl/ige des Fremdkfrpers m6glich, die ihrerseits einen mechanischen Reizzustand mit entsprechender Entz/indungsreaktion in der Kapsel ausl6sen. Diese Instabilitiit ist insbesondere bei der Implantation glatter impermeabler FremdkSrper zu befiirchten, w/ihrend bei porSsen Werkstficken Fibroblasten in die Poren des Kunststoffimplan- tates einspriel3en und eine belastungsf'~hige Verankerung gewiihrleisten, wie sie beispielsweise ffir die Funktionstiichtigkeit einer Arterienprothese Voraussetzung ist.

6.3 METALLISCHE WERKSTOFFE

Zur Herstellung yon Allenthesen kommen sowohl Legierungen als auch Monometal- le in Betracht. Von den Chrom-Nickel-Stahl-Legierungen, den sog. rostfreien St/ihlen, kann heute nur noch der V4A-Stahl, der im Gegensatz zum V2A-Stahl einen Molybd/in-Zusatz enth~ilt, ffir Implantationszwecke empfohlen werden. Cont- zen u. Mitarb. (1967) weisen darauf bin, dab die Korrosionsfestigkeit solcher Legie- rungen ausschlieBlich durch die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer sog. Passiv- schicht gew/ihrleistet wird, woraus sich die Notwendigkeit ergibt, Prothesen aus rostfreiem Stahl geschiitzt zu lagern und vorsichtig zu behandeln.

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Die eisenfreien Kobalt-Chrom-Legierungen (Vitallium, Vinertia, Neutrilium) zeiehnen sieh durch eine bemerkenswerte Korrosionsresistenz aus und eignen sieh deshalb insbesondere zur Herstellung yon Prothesen, die l~ingere Zeit im K6rper verbleiben sollen. Sie sind allerdings sehwierig und kostspielig zu verarbeiten.

Von den zu Implantationszweeken geeigneten MonometaUen sind Titan und Tantal zu nennen. Titan besitzt eine groge Korrosionsfestigkeit, ist leicht zu bearbei- ten und wird in zunehmendem Mage zur Herstellung von Osteosynthesematerial und Prothesen verwendet. Tantal besitzt neben einer guten Gewebevertr/iglichkeit ebenfalls den Vorteil der Korrosionsfestigkeit, wird aber wegen seiner relativ geringen Festigkeitseigensehaft nur zur Herstellung von feinem Drahtmaterial und Me- tallgeweben herangezogen.

6.4 KUNSTSTOFFE

Nach Contzen u. Mitarb. (1967) sind Kunststoffe Substanzen, die aus besonders groBen Molekiilen bestehen und entweder fest oder flfissig sind. Der Ubergang vom niedermolekularen organischen Grundstoff (= Monomere) zum makromolekularen Kunststoff (= Polymere) liegt ffir technisch nutzbare Kunststoffe bei einem Moleku- largewicht yon fiber 10 000. Die Zusammenfiigung yon Monomeren zu langen Ket- tenmolekiilen, den Polymeren, ist durch Polymerisation, Polykondensation oder Polyaddition m6glich. Am besten erforscht ist die auf breiter Basis angewandte Polymerisation. Wird diese unter W~irmeentwicklung ablaufende chemische Reak- tion durch/iuBerst empfindliche Katalysatoren bzw. durch sehr reaktionsf/ihige Mo- nomere ohne zus/itzliche Energiezufuhr ausgel6st, dann spricht man yon Autopoly- merisation.

Den Vorgang der Autopolymerisation nutzt man in der Alloplastik, indem man ein modellierbares Monomerengemisch in das Gewebe einbringt, in situ formt, und so nach Ablauf des Polymerisationsprozesses eine den anatomischen Gegebenheiten ideal angepaBte Allenthese enth/ilt. Diesem Vorteil steht allerdings die Tatsache gegenfiber, dab bei der erst im Gewebe erfolgenden Polymerisation unkontrollierbare Mengen yon Restmonomeren zuriickbleiben, die toxische Gewebesch/iden oder auch eine Sensibilisierung des Organismus ausl6sen k6nnen. Autopolymerisate, wie z. B. Palacos und Palavit, erffillen somit nicht die heute von Kunststoffimplantaten zu fordernden materialtechnischen Voraussetzungen.

Scales hat 1953 die Eigenschaften definiert, die ideale synthetische Ersatzgewebe besitzen sollen: Formbest~indig gegeniiber dem Druck der Weichteile, chemisch tr/ige, nicht karzinogen, widerstandsf'~ihig gegeniiber mechanischen Insulten, gut modellierbar und sterilisierbar. Ferner sollen diese Stoffe weder entzfindliche oder aller- gische noch Fremdk6rperreaktionen ausl6sen. Die relative Kurzlebigkeit der meisten bisher erprobten Kunststoffe daft als Beweis daffir angesehen werden, dal3 sie diese Eigenschaften nicht bzw. nur z. T. besessen haben.

So beginnt Polyvinylchlorid (PVC) schon bei ca. 70 ~ C zu erweichen und ist in der K/iRe relativ spr6de. Polyamide (Nylon, Perlon, Supramid) haben den Nachteil un- zureichender chemischer Best/indigkeit im K6rpermilieu, da die die Grundbausteine verbindenden Amidgruppen offensichtlich fermentativ angreifbar sind. Polyvinylal- kohol (Ivalon), der u. a. zum Ausgleieh von Wangenweichteildefekten Verwendung


fand, ist ebenfalls chemisch wenig best/indig und im trockenen Zustand sehr sprfde und hart. Bei der HersteUung von Polymethylmethakrylaten f/Jr medizinische Zwek- ke (z. B. Paladon) resultiert ein Restmonomergehalt von ca. 3--5%, der geweberei- zend wirken kann. G/instiger zu beurteilen sind Kunststoffe aus Polyester (z. B. Dacron) und vor allem Polytetrafluoriithylen (z. B. Teflon), dessen besonderer Vor- zug seine absolute Best/indigkeit gegen/iber K6rpers/iften und k6rpereigenen Abwehr- einrichtungen ist. Die schwierige Verarbeitungsm/Sglichkeit yon Polytetrafluor/ithylen schr/inkt allerdings seine Verwendbarkeit in der Alloplastik erheblich ein, wenn man von den textilm/il3ig hergestellten Arterienprothesen absieht. Teflon-Injektionen wurden zur Behandlung der Oz/ina und von Rekurrensparesen sowie zur Behebung einer gest6rten Velopharynxfunktion angegeben (Bluestone u. Mitarb., 1969; Bou- che u. Mitarb., 1971). Die Erfahrungen mit einem neuentwickelten por6sen Kunst- stoff auf Teflon-Basis (,,Proplast"), dessen maschenartige Struktur das Einwachsen des angrenzenden Gewebes erm6glichen soil, sind bisher recht zwiesp~iltig (Janeke u. Mitarb., 1974; Justen u. Mitarb., 1975; Jacobs u. Mitarb., 1976). Uber gute Resulta- te mit einem Kunststoffnetz aus Polyester (Mersilene) bei der Rekonstruktion von Knochenw/inden am pneumatisierten Sch~idel berichteten k/irzlieh Weidenbecher u. Mitarb. (1976).

Die Silikone, genauer die Organopolysiloxane, sind den vorgenannten Kunst- stoffen gegen/iber/iberlegen (Cote u. Mitarb., 1973). Sic bestehen aus einer anorganischen Silizium-Sauerstoftkette, die yon organischen Resten umgeben ist. Obwohl ihre Grundstruktur schon Ende des vorigen Jahrhunderts durch Friedel, Crafts und Ladenburg (zit. nach Engel, 1972) erarbeitet wurde, fanden sic erst Anfang der 40er Jahre in der Technik und sp/iter auch in der Medizin Anwendung. Polysiloxane sind unter dem Namen Silastic 12 als gummiartiges Material in Form von B16cken verschiedener H/irte und in Schwammform im Handel. Das mit Hilfe organischer Per- oxyde heil3vulkanisierte Silastic zeichnet sich neben seiner chemischen Stabilit~it durch eine hohe Temperaturbest/indigkeit aus, die eine einwandfreie Heil31uftsterili- sation erm6glicht. Ferner ist dieser Kunststoff frei von gewebereizenden Monomeren und 1/Sst im Implantatlager nur sp/irliche Reaktionen an seiner Oberfl~iche aus, wie durch die histologischen Untersuchungen yon Polemann (1955), Speirs u. Mitarb. (1963) sowie Rise u. Mitarb. (1965) best/itigt wurde. Diese physiologische Indiffe- renz und vergleichsweise gute Verarbeitungsm6glichkeit yon Silastic begr/inden seine derzeitige Vorzugsstellung in der Alloplastik.

Die von Brunner (1961) und Z/ihlke (1962) bei kalth/irtendem Silikongummi tierexperimentell beobachtete und den Zinn-Katalysatoren anzulastende toxische Gewebereaktion ist bei Gebrauch der heif3vulkanisierten Form des Silikons nicht zu erwarten. Die Verwendung fl/issiger Silikone, die auf Veranlassung der ,,Food and Drug-Administration" (1971) fiir klinische Zwecke nicht mehr zur Verftigung stehen, ist aufgrund experimenteller und klinischer Studien von Andrews (1969) abzulehnen.

Neben den Silikonen finden auch Polyiithylene, insbesondere das unter Nieder- druck hergestellte Hartpoly/ithylen, zunehmende Beachtung im medizinischen An- wendungsbereich. Es handelt sich urn chemisch sehr indifferente Stoffe mit praktisch vernachl/issigbarem Wasseraufnahmeverm/igen. Entziindungs- oder Nebenreaktio-

12 Hersteller yon ,,Medical Grade"-Silikonen: Dow Corning Center for aid to Medical Research, Midland, Michigan, USA

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nen sind wegen der hohen Reinheit des Polymerisates kaum zu erwarten. Ferner ist dieser Werkstoff leicht verarbeitbar und gehbrt zu den preiswertesten des gesamten Kunststoffsortiments.

Neuerdings werden auch keramische Substanzen, die sieh beim Hiiftgelenker- satz bew~ihrt haben, zur Rekonstruktion im Kiefer- und Gesichtsbereich herangezogen. Den positiven Eigenschaften der Aluminiumoxidkeramik - Biokompatibilit~it des Werkstoffes, hohe mechanische Festigkeit, KSrperbest~indigkeit - stehen als Nachteile die geringe Biegebruchfestigkeit sowie die schlechte BearbeitungsmSglich- keit keramischer Werkstoffe gegenfiber (Niederdellmann u. Mitarb., 1976).

6.5 INDIKATIONBEREICHE UND MEDIZINISCHE WERTIGKEIT UNBELEBTER WERKSTOFFE

Die prinzipielle Vorzugsstellung kSrpereigener Stfitztransplantate bei der Rekon- struktion yon Defekten im Sch~idel-Gesichts-Bereich wurde nie ernsthaft in Frage gestellt und hat trotz der Fortschritte auf dem Sektor der Alloplastika auch heute noch Gfiltigkeit. Dessen ungeachtet aber ist die Implantation unbelebter Werkstoffe nicht nur eine medizinisch vertretbare Alternative, sondern gelegentlich unverzicht- barer Bestandteil plastisch-rekonstruktiver Mal3nahmen in der Sch~idel-Gesichts- Region.

6.5.1 Nasengerk'stersatz (Mittelgesicht)

Zur Wiederherstellung der Infrastruktur der Nase wurden zahlreiche Alloplastika erprobt, die aber vonder Mehrzahl der Operateure nach anf'~inglicher Begeisterung wieder aufgegeben wurden. Diese Feststellung trifft ffir die Silikone nach den bisheri- gen Literaturmitteilungen (Lash u. Mitarb., 1964; Lipschutz, 1966; Flowers, 1974 u. a.) allerdings nicht in gleicher Weise zu. Safian (1966) spricht nach 40j~ihriger Erfahrung mit auto-, homoio- und alloplastischen Materialien dem Silastic ffir die Sattelnasenkorrektur eine besondere Eignung zu, die von Beekhuis (1964) vorbe- haltlich des noch nicht als ausreichend erscheinenden Beobachtungszeitraumes best~itigt, von Milward (1972) hingegen negiert wird. Nach den Erfahrungen von Haas (1971, 1974) sind Silikone zum Ausgleich einfacher Sattelbildungen zul~issig, sollten aber selbst hierbei mSglichst nur im Sinne eines tempor~iren Platzhalters Verwen- dung finden (Baumgartner, 1976). Ffir Einsattelungen, die auch die knorpelige In- frastruktur der Nase mit einbeziehen und die Abstiitzung des Nasenrfickenspanes durch einen zwischen die Septumbl~itter zu implantierenden Span notwendig machen, also fiir F~ille yon knorpelig-knScherner Sattelnase, ist wegen der dann h~iufig zu beobachtenden unnatiirlich wirkenden Transparenz der Silastic-Implantate im oberen Tell des Nasenrfickens und dort auftretender Teleangiektasien eine Korrektur mit diesem Kunststoff nicht empfehlenswert.

Zur Konturverbesserung des Mittelgesichtes und zum Kinnaufbau haben Safian (1966), Stellmach (1967), Bruck u. Mitarb. (1969), Aich (1971), Haas (1971), Mil- lard (1971), Tresley u. Mitarb. (1972), Caplan (1973), Carlin (1973), Newton


(1973), Jabaley u. Mitarb. (1974) sowie Craig u. Mitarb. (1975) fiber gute Erfahrun- gen mit Silikon-Implantaten berichtet, die zur Vermeidung einer Knochenresorption extraperiostal eingelagert werden mfissen (M. Robinson, 1972; Jobe u. Mitarb., 1973; Parkes, 1973). Dabei fand z. T. das ffir den subdermalen Gewebeersatz besonders geeignete Schwammaterial Verwendung, das yon Masing u. Mitarb. (1970) zur Tamponade bei Trfimmerbriichen der Kieferh~Shle und des Orbitabodens empfohlen wurde. Meisel und Jacobs (1976) erzielten gute Resultate beim Kinnaufbau mit Proplast, einem por6sen Kunststoff auf Teflon-Basis, der allerdings in anderen Indikationsbereichen entt~iuschte.

6.5.2 Schddeldachersatz

Insbesondere zur plastischen Versorgung von Stirnbeindefekten wird von zahlreichen Autoren die Implantation unbelebter Werkstoffe propagiert. So verwendet Zehm (1973) 0,5 mm starke perforierte Tantalplatten, die nach Abdruck und Mo- dellherstellung vom Defekt und seiner Umgebung pr~ioperativ gepr~igt werden. Die Fixation der eingelagerten Platte erfolgt zur Vermeidung elektrolytischer Vorg/inge durch 2-3 Schrauben aus dem gleichen Metall. Gegenfiber Kunststoffen besitzt Tantal nach Ansicht yon Zehm den Vorteil der Hitzesterilisation und ist aul3erdem mechanisch genfigend widerstandsf'~ihig, um den Sch~idelinhalt wirksam vor ~iul3erer Gewalteinwirkung schfitzen zu kfnnen. Auch Faulhauer und Fischer (1973) best~itigen die Eignung von Tantal ffir die Kranioplastik, das ihrer Meinung nach allerdings in Zukunft durch nicht rostenden Edelstahl verdr/ingt werden wird.

Boenninghaus (1974) beriehtete ebenso wie Otto (1965), Buchberger u. Mitarb. (1968), Mitschke (1969), White u. Mitarb. (1970), Komorn u. Mitarb. (1972), Strik- ker u. Mitarb. (1974) u. a. fiber gute Erfahrungen mit Methylmethakrylatplatten bei der Versorgung von Stirnbein- bzw. Sch/ideldefekten. Der Autor bevorzugt diesen Kunststoff seiner weitgehenden Monomerfreiheit wegen und warnt gleichzeitig vor der Verwendung flfissiger, erst unter z. T. erheblicher Hitzeentwicklung im K/Srper auspolymerisierender Kunststoffe wie z. B. Palacos. Hfibner (1971) hingegen sah nach Einlagerung dieses schnellh~irtenden Polymethylmethakrylats keine gewebesch~idigende Wirkung und auch AI-Zain und Unger (1973) beobachteten nur in 13% ihrer F/ille Unvertr~iglichkeitserscheinungen.

Stellmach (1967), Courtemanche u. Mitarb. (1968), Marinelli u. Mitarb. (1968) sowie Haas (1974) haben fiber gute Erfahrungen mit Silikonen als Implantatmateri- al berichtet. Der Einwand von Zehm (1973), die Elastizit/it des Materials gew/ihrlei- ste keine ausreichende Schutzfunktion ffir das Sch~idelinnere wird von Haas (1974) mit dem Hinweis entkr~iftet, dab Silastic in B16cken verschiedener H~irte (zur Stirn- plastik wird ,,firm" bevorzugt!) zur Verfiigung steht. Gegenfiber den Kunststoffim- plantaten aus Akrylaten (z. B. Paladon) und den Tantalplatten, die nach einem Modell pr/ioperativ individuell gefertigt werden mfissen und nachtr~igliche Korrektu- ren nur noch bedingt zulassen, bietet Silastic den Vorteil einer unmittelbaren intra- operativen Modellierung und Anpassung des Implantates.

Polisar (1972) bevorzugt zur Sch~ideldachplastik Allenthesen aus einem speziellen Poly~ithylen, das nach den Erfahrungen des Autors alle an einen alloplastischen Sch/ideldachersatz zu stellende Forderungen erffillt.

102 E. Haas

Das von Weidenbecher u. Mitarb. (1976) empfohlene Polyesternetz ist aus Sta- bilit/itsgr/inden nur f/ir den Ausgleich von Defekten, die auf die Stirnh6hlenvorder- wand beschr/inkt sind, geeignet.

6.5.3 Unterkieferersatz

Die Verwendung unbelebter Werkstoffe zur Unterkieferrekonstruktion ist im allgemeinen nur in den Ffillen vertretbar, in denen die Implantation k6rpereigener Stfitz- substanzen (autologer Knochen) wegen der damit verbundenen gr6geren operativen Belastung oder aus onkologischen Gr/inden (Rezidivgefahr) nicht zumutbar erscheint. Als Allenthesenmaterial bevorzugt Yoel (1972) Maschendraht aus rostfreiem Stahl, der nach seinen Erfahrungen zwar dauerhaft toleriert werden kann, nach M6glichkeit aber doch zu einem sp/iteren Zeitpunkt durch ein autologes Knochen- transplantat ersetzt werden sollte. Scheunemann (1970, 1976) verwendete - / ihnl ich wie Swanson u. Mitarb. (1973) - als tempor~iren Unterkieferersatz nach Kinnresek- tion im jugendlichen Alter ein vermittels eines Kirschner-Drahtes geformtes Silastic- Implantat, das nach Abschlug des Wachstums wieder entfernt und durch eine sekund/ire Osteoplastik ersetzt wurde. Diesem Vorgehen steht allerdings die Ansicht Contzens (1972) entgegen, nach der Organe oder Gewebe, die - wie der Unterkie- fer - dauemder dynamischer Belastung ausgesetzt sind, zwar f/Jr eine befristete Zeit durch Metallprothesen, nicht aber durch Werkst/icke aus Kunststoff ersetzt werden k6nnen. M6glicherweise wird diese Auffassung jedoch durch die neuerdings propagierte Verwendung keramischer Substanzen (Niederdellmann u. Mitarb., 1976) revi- sionsbed/irftig.

7. Zukiinffige Aspekte

Bei der Gewebeverpflanzung durch den klassischen Stiellappen, der seit seiner Erst- beschreibung durch Tagliacozzi und die Gebr/ider Branca vor rund 500 Jahren (zit. nach Gnudi und Webster, 1951) nur geringfiigige .~nderungen im Grunds~itzlichen erfahren hat, wird die Blutversorgung zun~ichst dureh die im Lappenstiel verlaufenden Gefiil3e gew~ihrleistet. Dann sprossen Kapillaren vom Lagerbett aus in das Lap- pengewebe ein, so dab nach einiger Zeit der dann/iberfl/issig gewordene Lappenstiel abgetrennt werden kann. Diese Technik erfordert in der Regel zwei oder mehr opera- tire Sitzungen und beinhaltet zwangslgufig einen lgngeren Krankenhausaufenthalt des Patienten. Die freie Hautverpflanzung erm6glicht hingegen eine Defektversor- gung in einer Sitzung, stellt allerdings wegen der aus nutritiven Griinden notwendigen Begrenzung der Lappendicke nur begrenzt eine Alternative zu den Stiellappen dar.

Die M6glichkeit der freien lAbertragung eines dem gestielten Lappen entsprechenden Hautlappens wurde erstmals von Harii u. Mitarb. (zit. nach O'Brien u. Mitarb., 1974) aufgezeigt 13. Diese japanisehe Arbeitsgruppe berichtete 1972 fiber die erfolgreiche Transplantation eines Skalplappens durch mikrochirurgische Gefdfl- anastomosierung und er6ffnete damit der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie neue

13 Daniel und Taylor (1973) nehmen die Erstbeschreibung dieser Technik f/Jr sich in Anspruch.


T=g of Acromion 1st Rib

2nd intercostal space

Perforating bcanch

|

Parasternal l ine

Abb. 86. Freier Deltopektorallappen. Er wird dem ftir Stiellappen vorgesehenen Bereich entnommen und basiert auf dem zur Anastomosierung vorgesehenen 2. Ast der A. mammaria interna [aus: Harii et al.: Free deltopectoral skin flaps. Brit. J. plast. Surg. 27, 231 (1974)]

Wege. Sie zu beschreiten sollte gerade ffir die mit mikrochirurgischen Operations- techniken vertrauten HNO-~rzte - soweit sie plastisch-chirurgisch t~itig sind - eine verlockende Herausforderung sein, zumal inzwischen u. a. yon McLean u. Mitarb. (1972), Daniel u. Mitarb. (1973), Baudet u. Mitarb. (1974) sowie yon O'Brien u. Mitarb. (1974) die Praktikabilit~it der Mikroanastomosen-Technik im roUen Umfan- ge best~itigt wurde.

Im Rahmen des vorliegenden Referates kann nur skizzenhaft auf einige prinzipielle Gesichtspunkte der auf mikrochirurgischer Gef'~i6anastomosierung basieren- den freien Lappentiberpflanzung hingewiesen werden, ffir die die Verf'tigbarkeit eines passenden Gef'~i6anschlusses in der Defektregion Voraussetzung ist. W~ihrend die Anschlu6arterien meist durch einfache Palpation oder arteriographisch pr/ioperativ zu ermitteln sind, k/Snnen die ven/Ssen Anschlfisse oft erst durch operative Explora- tion dargestellt werden. Die zur Transplantation vorgesehenen Lappen mfissen fiber ad/iquate, zur Anastomosierung lumenm~i6ig geeignete Gef'~i6e verf'tigen, wobei der Durchmesser der Arterien zwischen 0,7 und 2,5 mm und der der Venen zwischen 0,8 und 3,0 mm liegen soil.

Der von Harii u. Mitarb. (1974) zur Wiederherstellung von Gesichtsdefekten beschriebene freie Deltopektorallappen erf/iUt diese Voraussetzungen (Abb. 86): Zur Anastomosierung wird der dritte, parasternal im 2. ICR austretende Ast der A. mammaria interna verwendet, der konstant von einer Vene begleitet wird und nach den Erfahrungen der Autoren eine ausreichende Lappenern~ihrung gew~ihrleistet. Das zur Defektdeckung ben6tigte Lappenmaterial wird einschlieglich der tiefen Pek- toralisfaszie von seiner Unterlage freipr~ipariert und nach DarsteUung der in der Mitre des Lappens verlaufenden Gef'~il3e abgehoben. Die Anastomosierung erfolgt unter dem Operationsmikroskop mit 10 x 0 monofilen Nylon-EinzelQiden. Erfah- rungsgem~il3 genfigt die End-zu-End-Anastomose yon nut einer Arterie und einer Vene. Differente Lumenverh~iltnisse der zu anastomosierenden Blutgef'~il3e k6nnen durch schr~iges Anschneiden des schmaleren Gef'~fSes ausgeglichen werden. Auch

104 E. Haas

Anterior Temporal

Veins ~ ~nei~ r

S~u.ne~m~i!~iira n~ ~ ~l,~'A~gular / Ar'ry /

/ Abb. 87. Freier Stirnhautlappen [aus: O'Brien et al.: Free flap transfers with microvaseular anastomoses. Brit. J. plast. Surg. 27, 220 (1974)]

eine Venentransplantation ist in solchen F~illen m6glich (O'Brien u. Mitarb., 1974), wird aber von Harii u. Mitarb. (1974) f/Jr nicht erforderlich gehalten. Nach Ingang- kommen der Blutzirkulation in dem arteriell und ven6s im Defektbereich angeschlos- senen Lappen erfolgt seine Einn/ihung, w/ihrend ein zweites Operationsteam den Entnahmedefekt an der Brust versorgt. Auf eine postoperative Antikoagulantienthe- rapie kann bei einem Gef~if31umendurchmesser von mindestens 1,5 mm verzichtet werden, zumal dadurch unerwfinschte Blutungen in der Entnahme- und Defektre- gion provoziert werden k/Snnten.

Auf dem Pr.inzip der freien Lappen/ibertragung mit mikrochirurgischer Gef'~13- anastomosierung beruht auch der der Iliofemoralregion zu entnehmende ,,groin flap" (Daniel u. Taylor, 1973) sowie der yon O'Brien u. Mitarb. (1974) zur Versor- gung yon Nasendefekten angegebene Stirnhauflappen (Abb. 87): W~ihrend der ante- riore Ast der A. temporalis superficialis einen konstanten Verlauf hat und mit der Lippenarterie zur Anastomosierung gebracht werden kann, ist die ven/Sse Gef'aBver- sorgung der seitlichen Stirnregion variabel. Die dieserhalb notwendige Flexibilit~it des Vorgehens wird durch das Geflecht der V. angularis erm6glicht.

DaB die mikrovaskul/ire Anastomosierung auch ffir das Gebiet der Knochen- transplantation in Frage kommt, haben die tierexperimentellen Untersuchungen yon McCullough u. Mitarb. (1973) sowie von (}strup und Fredrickson (1974) gezeigt.

Die Technik der mikrochirurgischen Gef'~iganastomosierung er6ffnet aber nicht nur neue Perspektiven der Lappenverpflanzung und der Transplantationschirurgie, sondern ist auch eine der Voraussetzungen ffir die erfolgreiche Replantation ganzer K6rperteile. W~ihrend Berichte fiber das gegl/ickte Wiederann~ihen abgetrennter Fin- ger und H/inde seit der ersten Daumenreplantation beim Menschen durch den Japa- ner Komatsu im Jahre 1965 inzwischen schon zum klinischen Alltag gehfren (Schmidt-Tintemann u. Mitarb., 1976), haben vergleichbare Mitteilungen aus der Kopfregion noch den Charakter des Spektakulgren. DaB Replantationen aber auch in diesem Bereieh auf breiterer Basis Realit/it werden k/Snnen, hat die yon Buncke u. Mitarb. bereits 1966 durchgeffihrte erfolgreiche Wiedereinpflanzung einer totalen Ohrmuschel im Tierversuch deutlich gemacht.


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Grundlagen der plastisch-chirurgischen Versorgung von Defekten im Schädel- und Gesichtsbereich