MKG-Chirurg 2013 · 6:10–14DOI 10.1007/s12285-012-0313-zOnline publiziert: 26. Januar 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

J. Bodem · C. Freudlsperger · J. HoffmannKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg

Hämangiome im Kopf- und HalsbereichEinteilung, Diagnostik und Therapie

Infantile Hämangiome sind vaskuläre Tu­moren und werden aufgrund ihrer Pro­liferationseigenschaften von der Grup­pe der vaskulären Malformationen unter­schieden. Diese Einteilung der vaskulären Tumoren beruht auf Arbeiten von Mul­liken und Glowacki, die erstmals 1982 ein binäres Einteilungssystem für vaskuläre Anomalien eingeführten. Hämangiome sind die häufigsten Weichgewebs tumoren bei Kleinkindern mit einer Prävalenz von 4–10% [3]. Die Diagnosestellung erfolgt in den meisten Fällen ausschließlich kli­nisch.

Risikofaktoren

Das infantile Hämangiom (IH) ist der häufigste kindliche Tumor und betrifft 3–10% der Kinder [3]. Zu den Risikofakto­ren zählen Frühgeburtlichkeit, weibliches Geschlecht, wobei weibliche Kinder 3­ bis 5­mal häufiger betroffen sind als männ­liche, und geringes Geburtsgewicht. Des Weiteren wird eine familiäre Häufung be­obachtet [12]. Eine Chorionzottenbiopsie in der pränatalen Periode zählt ebenso zu den Risikofaktoren [22].

Ätiologie

Die Ätiologie der Hämangiome ist wei­terhin nicht geklärt. Einer der Theorien besagt, dass das IH aus hämatopoeti­schen Vorläuferzellen hervorgeht. Hier­bei konnten im Blut der betroffenen Pa­

tienten endo theliale Vorläuferzellen und Stammzellen nachgewiesen werden [30]. Nach einer zweiten Theorie entstehen Hämangiome aus Endothelzellen, die aus versprengten Zellen der Plazenta stam­men, die prä­ oder postnatal in die Blut­bahn des Kindes gelangen [24]. Die Hy­poxie gilt ebenfalls als ein Triggerfaktor für die Entstehung der IH [8]. Durch die Hypoxie kommt es zur Aktivierung eines hypoxieinduzierten Faktors (HIF), der wiederum die endotheliale Zellprolifera­tion induziert.

D An der Entwicklung und dem Wachstum der Hämangiome sind verschiedene proangiogenetische Faktoren beteiligt.

Die molekularen Zusammenhänge sind hierbei jedoch noch nicht abschließend geklärt.

Es werden grundsätzlich einzelne von multiplen sowie fokale von disseminier­ten Formen unterschieden. Am häufigs­

ten treten lokalisierte IH auf (67%, [12]). Mehr als 80% der Hämangiome sind klei­ner als 3 cm und ca. 40% der IH treten im Kopfbereich auf ([12], . Abb. 1).

Klinik

IH bestehen zum Zeitpunkt der Geburt in der Regel noch nicht und entwickeln sich zwischen der 2. Lebenswoche und dem 2. Lebensmonat. Sie fallen zu Beginn meist als nicht erhabene rötliche Flecken auf. In diesem Stadium der Entwicklung sind sie schwer von anderen vaskulären Anomalien zu unterscheiden (. Tab. 1).

Im Anschluss kommt es bei den IH zu einer rapiden Proliferation in der Fläche wie auch in die Tiefe (. Abb. 1), hierbei kann das IH exophytisch und endophy­tisch imponieren. Etwa 80% der Wachs­tumszunahme zeigen sich in den ersten 3 Lebensmonaten ([6], . Abb. 2, 3).

Durch diese schnelle Größenzu­nahme kann es zu einer verminderten Durchblutung der Haut kommen mit

Leitthema

Tab. 1  Hauptunterscheidungskriterien zwischen infantilen Hämangiomen und vaskulären Malformationen

  Infantiles Hämangiom Vaskuläre Malformationen

Auftreten Ab der 2.–4. Woche postnatal Von Geburt an

Typische Entwicklung In 3 Phasen (Proliferations-,  Ruhe- und Rückbildungsphase)

Relative Größenzunahme oder langsames Wachstum

Geschlechterverteilung 3–5 weiblich/1 männlich 1 weiblich/1 männlich

Histologie Vermehrter Umsatz der Endothelzellen Normaler Zellumsatz

Marker GLUT1+ GLUT1−

RedaktionA. Hemprich, LeipzigJ. Hoffmann, Heidelberg

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Leitthema

der Folge von Ischämien, Hautnekrosen und Ulzerationen sowie daraus folgen­den Blutungen.

D Die Entwicklung der IH folgt immer einem typischen Muster aus Proliferations-, Ruhe- und Rückbildungsphase.

Nach einer groben Faustregel zeigt sich eine 50%ige Rückbildung der IH nach ca. 5 Jahren, eine 70%ige nach 7 Jahren

und eine 90%ige nach etwa 9 Jahren [26]. Nach der Rückbildungsphase ist häu­fig noch eine fettige, fibröse Schwellung nachweisbar (. Abb. 4).

Diese charakteristischen klinischen Merkmale erleichtern letztendlich die Dia­gnosefindung. Für die Diagnosestellung sind die Anamneseerhebung und die kli­nische Untersuchung i.d.R. ausreichend. Die Beurteilung des klinischen Verlaufs wird hierbei durch die normaler weise be­reits vorliegende umfangreiche und sorg­

fältige Fotodokumentation der Neugebo­renen erleichtert. Beim Nachweis von re­gionalen oder multiplen (mehr als 5) Hä­mangiomen sollte zusätzlich ein Ultra­schallscreening des Kopfes und des Ab­domens erfolgen. Kinder mit segmentalen Hämangiomen im Gesichtsbereich sollten zum Ausschluss von syndromalen Erkran­kungen (z. B. PHACES­Syndrom) einer weiteren Abklärung unterzogen werden, da diese mit Fehlbildungen im Bereich der intra­ und extrakraniellen Arterien, des zentralen Nervensystems, der Augen und des Herzens verbunden sind.

Diagnostik

Anhand der Anamneseerhebung als wichtigstes diagnostisches Hilfsmittel las­sen sich bereits entscheidende Hinweise für die Diagnose gewinnen. Häufig kann bei der primären Untersuchung noch kei­ne abschließende Diagnose gestellt wer­den, da für die Differenzierung zwischen vaskulären Malformationen und Häm­angiomen die Entwicklung im zeitlichen Verlauf entscheidend ist. Daher sollten kurzfristige, zu Beginn wöchentliche, kli­nische Kontrollen erfolgen. Hierbei ist die Fotodokumentation obligat. Des Weiteren kann eine sonographische Untersuchung zur Dokumentation der Tiefenausdeh­nung sowie des Perfusionsmusters (farb­kodierte Duplexsonographie) erfolgen.

Beim Verdacht auf ein kompliziertes Hämangiom sowie bei speziellen Loka­lisationen (Orbita, Parotis) sollte die So­nographie zum Ausschluss anderer vas­kulärer Anomalien durch eine Magnet­resonanztomographie ergänzt werden. Die histologische Sicherung mit Nach­weis des GLUT1­Markers ist nur bei kli­nisch unklaren Befunden notwendig.

Therapie

Aufgrund der typischen Entwicklung des IH mit der abschließenden Rückbildungs­phase ist die Entscheidung über eine The­rapienotwendigkeit i.d.R. schwierig. Da die Möglichkeit einer spontanen Rück­bildung und damit Selbstlimitation be­steht, sollten therapeutische Interventio­nen sorgfältig überdacht werden.

Circa 40% der betroffenen Kinder ha­ben einen therapeutischen Bedarf. Die­

Abb. 2 9 Häman-giom der Oberlippe bei Patientin im Alter von 3 Monaten. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Abb. 3 9 GleichePatientin wie in  . Abb. 2, 7 Monate später. Die Eltern hat-ten die Therapie und klinische Kontrolle ab-gelehnt. (Mit freundl. Genehmigung des  Autors)

Abb. 4 9 Typisches Re-siduum eines Häman-gioms zervikal links. (Mit freundl. Genehmi-gung des Autors)

Abb. 1 9 Hämangiom am Oberlid und frontal links. (Mit freundl. Genehmigung des  Autors)

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ser besteht u. a. infolge von Blutungen, Ulzerationen, Obstruktionen der Seh­bahnen und der Atemwege, der Ausbil­dung einer Herzinsuffizienz und dem Ri­siko einer dauerhaften ästhetischen Ent­stellung [12]. Ulzerationen sind dabei die häufigste Komplikation.

Das therapeutische Vorgehen wird in lokale und systemische Maßnahmen unterschieden.

Systemische Therapie

SteroideAnhand von In­vitro­Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass es durch die Cortisontherapie zu einem Anstieg von Zytochrom B kommt, wodurch eine Apoptose in den Hämangiomen indu­ziert wird [14]. Des Weiteren zeigte sich eine verminderte Expression des vasku­lären endothelialen Wachstumsfaktors A (VEGF­A) und damit Hemmung der Vas­kulogenese [11].

Anwendung findet in der Regel Pred­nisolon mit einer Dosierung von 2 und 5 mg/kgKG/Tag über die Dauer von ca. 2 Monaten. Das therapeutische Anspre­chen bei dieser Dosierung beträgt im Durchschnitt zwischen 30 und 60% [9]. Der Therapieerfolg zeigt sich nach etwa 2–3 Wochen.

PropranololErstmals wurde 2008 berichtet, dass Pro­pranolol eine Rückbildung proliferieren­der Hämangiome bewirken kann. Ent­deckt wurde dies als Zufallsbefund bei der Behandlung eines Kindes mit hyper­tropher Kardiomyopathie, das gleichzei­tig ein Hämangiom im Bereich der Nase hatte [19]. In der Folgezeit konnte in ver­schiedenen Studien ein ähnlicher thera­peutischer Erfolg unter der Therapie mit Propranolol nachgewiesen werden [7, 28].

D Erste therapeutische Erfolge unter Propranolol zeigen sich bereits 24 h nach Anwendungsbeginn.

Eine 90%ige Größenreduktion wurde be­reits innerhalb der ersten 1–2 Wochen nach der 1. Gabe nachgewiesen. Die Do­sierung liegt üblicherweise bei 2–3 mg/kgKG/Tag und wird in 2–3 tägliche Ga­ben aufgeteilt [1]. Propanolol wird derzeit

nur bei problematischen Hämangiomen eingesetzt, die keiner chirurgischen oder anderen systemischen Therapie zugeführt werden können. Hierbei scheinen beson­ders die subglottischen und periorbitalen Hämangiome außergewöhnlich gut an­zusprechen [13]. Die Therapie sollte unter stationären Bedingungen nach Durchfüh­rung eines Elektrokardiogramms mit re­gelmäßiger RR­Kontrolle begonnen wer­den.

Die Nebenwirkungen unter der Stan­darddosierung sind zwar i.d.R. gering. Neben Bradykardien und Hypotonien wurden jedoch kritische Fälle von Hypo­glykämien beschrieben [15]. Hierüber sollten Eltern vor Beginn der Therapie mit Hinweis auf die jeweilige Symptoma­tik eingehend informiert werden.

Der Therapieerfolg unter Propranolol basiert wohl auf einer Vasokonstriktion von Mikrogefäßen der IH [17]. Durch die Blockierung der β­adrenergen Rezeptoren wird die intrazelluläre Signaltransduktion unterbunden, indem die Bildung von an­giogenetischen Faktoren wie VEGF und „basic fibroblast growth factor“ (bFGF) re­duziert wird [16]. Des Weiteren zeigte sich unter der Anwendung von Propranolol eine frühzeitige Apoptose von endothelia­len Zellen, die einen Großteil der Bestand­teile des Hämangioms darstellen [27].

Lokale Therapie

Licht- und LaserDie Therapie mit „flashlamp­pumped pulsed dye laser“ (FPDL) oder „intense

Zusammenfassung · Abstract

MKG-Chirurg 2013 · 6:10–14   DOI 10.1007/s12285-012-0313-z© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

J. Bodem · C. Freudlsperger · J. Hoffmann

Hämangiome im Kopf- und Halsbereich. Einteilung, Diagnostik und Therapie

ZusammenfassungHämangiome sind die häufigsten Weichge-webstumoren im Kindesalter, circa 3–10% der unter Einjährigen sind betroffen. Infanti-le Hämangiome (IH) zeigen ein charakteristi-sches Wachstumsverhalten, das in Prolifera-tions-, Ruhe- und Rückbildungsphase unter-schieden wird. Unter Berücksichtigung des klinischen Verhaltens werden Hämangiome nach der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) zur Gruppe der vaskulären Tumoren gezählt und so eindeu-tig von der Gruppe der vaskulären Malforma-tionen abgegrenzt. Die Ätiologie der Häman-giome ist bis heute noch nicht abschließend 

geklärt. Anhand der typischen Entwicklungs-phasen und unter Berücksichtigung der klini-schen Untersuchung ist i.d.R. eine recht ein-deutige Diagnosestellung möglich, eine wei-tere bildgebende Diagnostik erübrigt sich meist. Aufgrund des gutartigen, selbstlimitie-renden Wachstums der IH kann häufig auf ein interventionelles therapeutisches Vorgehen verzichtet werden.

SchlüsselwörterVaskuläre Tumoren · Kindesalter ·  Gefäßmissbildungen · Propranolol ·  Prednisolon

Hemangiomas of the head and neck region. Classification, diagnostics and therapy

AbstractInfantile hemangiomas (IH) are the most fre-quent soft tissue tumors of early childhood and 3–10 % of children under 1 year old are affected. They exhibit a distinctive progres-sion including an initial proliferation phase, an inactive period and a regression phase. With respect to the clinical characteristics of hemangiomas the Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) classified them as vascular tumors and therefore they are dif-ferentiated from the group of vascular mal-formations. The etiology underlying the de-

velopment of hemangiomas is still unclear. Usually the diagnosis is based on the typi-cal phases of development and with regard to the physical examination. Therefore, an ad-ditional medical imaging is mostly unneces-sary. Due do the benign, self-limiting course of hemangiomas a non-invasive therapeutic strategy should be preferred.

KeywordsVascular neoplasms · Childhood · Vascular malformations · Propranolol · Prednisolone

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pulsed light“ (IPL) ist üblicherweise bei flachen Hämangiomen indiziert. Je nach Ausdehnung des Befunds und Dauer des Eingriffs empfiehlt sich eine Oberflächen­creme (z. B. EMLA), ansonsten wird eine Allgemeinanästhesie erforderlich. Neben­wirkungen sind sehr selten. Die obligate Blauschwarzverfärbung durch Koagula­tion von Blutgefäßen verschwindet inner­halb von 14 Tagen, Narben treten in <1% der Fälle auf.

Der „continuous wave“ (cw) Nd:YAG­Laser mit größerer Eindringtiefe ist per­kutan bzw. permukös unter Eisküh­lung und bei großvolumigen Hämangio­men durch eine interstitielle Applikation (Quartzfaser) verwendbar (. Abb. 5, 6). Hierzu ist eine Allgemeinnarkose erfor­derlich.

KryotherapieIm Rahmen einer Kryotherapie erfolgt die lokale Applikation von Kälte zwi­schen ca. −30 und −190°C. Hierbei kann eine Eindringtiefe von maximal 4 mm erreicht werden. Diese Therapie wird bei flachen, kleinen IH mit einem maxima­len Durchmesser von 1 cm eingesetzt. Hierbei stellt die Narbenbildung norma­lerweise eine Ausnahme dar. Aufgrund der anästhetischen Wirkung der Kälte per se ist eine zusätzliche lokale Anäs­thesie nicht notwendig. Diese Therapie

kann daher problemlos bei Kindern ein­gesetzt werden.

Intrakutane SteroidinjektionDie intrakutane Cortisongabe ist bei lo­kalisierten IH indiziert, die keiner ope­rativen oder systemischen Therapie zu­geführt werden können. Hierbei wird in einer Kurznarkose an verschiedenen Bereichen des IH Cortison appliziert. Bei einer monatlichen Wiederholung der Therapie über einen Zeitraum von 2–3 Monaten zeigt sich ein Therapieerfolg von bis zu 50%. In der Periorbitalregion ist die Anwendung ungeeignet.

Chirurgische MaßnahmenDie chirurgische Therapie ist bei gut lo­kalisierten IH indiziert, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen bzw. zu rezidivierenden Blutungen oder Ulzerationen führen, und bei subkuta­nen IH mit der Gefahr einer möglichen Dysfunktion. Aufgrund der komplika­tionsarmen nichtinvasiven und inter­ventionellen Therapiealternativen sind chirurgische Maßnahmen als Primärbe­handlung nur in Ausnahmefällen indi­ziert. Das Hauptrisiko einer operativen Therapie beruht auf der Ausbildung von Narben. Die Hauptindikation besteht in der Korrektur nach Rückbildung der Hä­mangiome.

Abb. 5 9 Nd:YAG-La-ser-Therapie bei Hä-mangiom im Bereich der Nasenspitze („Cy-rano-Nase“) bei 2 Mo-nate altem früh gebo-renem Säugling. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Abb. 6 9 Gleicher Pa-tient im Alter von 3 Jahren mit residuel-lem Hämangiom im Bereich der Nasenspit-ze vor Rhinoplastik. (Mit freundl. Genehmi-gung des Autors)

Fazit für die Praxis

F  Nach der Nomenklatur der ISSVA wer-den Hämangiome zur Gruppe der vas-kulären Tumoren gezählt. Sie sind die häufigsten Tumoren im Kindesalter.

F  Die Diagnosestellung erfolgt primär anhand der klinischen Untersuchung und kann durch die Sonographie so-wie Schichtbildgebung (i.d.R. MRT) ergänzt werden.

F  Aufgrund der regelhaften spontanen Rückbildung ist bei der Mehrzahl der infantilen Hämangiome eine thera-peutische Intervention nicht notwen-dig.

F  Die Möglichkeit der erfolgreichen me-dikamentösen Therapie mit Propra-nolol hat die Behandlung der kompli-zierten Hämangiome entscheidend verändert.

F  Die chirurgischen Maßnahmen be-schränken sich i.d.R. auf die Behand-lung von lokalen und funktionellen Komplikationen sowie die Verhinde-rung der damit verbundenen ästheti-schen Entstellung.

Korrespondenzadresse

Dr. J. BodemKlinik und Poliklinik für Mund-,  Kiefer- und Gesichtschirurgie,  Universitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelbergjens.bodem@med.uni-heidelberg.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

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