306 ENI:)I~RLE :

der Mm ffir einen Finger durchgi~ngig war. Kindliehe HerztSne waren nicht mehr zu hSren. Nach dieser Strophantininjektion erholte sieh der Pu]s etwas fiir 10 min, ohne dag das BewuBtsein wiedergekehrt w~re, dann verfiel die Frau weiter. Dem Ehemann sch]ug ich als tetzte Rettung die Sectio vor, die sofort ausgeffihrt wurde. Als Betgubung gab ich nur beim Abstopfen 2 cm a der 10% EvipanlSsung, gleichzeitig Herzmittel, Traubenzucker und Orasthin i. v. Nach 2 Std war das LungenSdem ge- sehwunden, naeh 3 Std kehrte das Bewugtsein zuriick. Naeh 3 Wochen war die Frau gesund und kompensiert.

Irrigerweise wurde hier ein Asthma cardiale ffir ein Bronchi~lasthma gehalten. So wurde eine Herzbehandlung zur reehten Zeit unterlassen und start dessen dem Hcrzen mit blutdrueksteigernden Mitteln noeh Mehrarbeit zugemutet. Das ffihrte dann beim Wehenbeginn zum akuten Versagen mit Lungen6dem.

In den Richtlinien der Reiehs~rztekammer fiir Schwangerschafts- unterbrechung und Unfruehtbarmachung schreibt FRITZ LA~G~: ,,Schwierigkeiten kSnnen sieh ergeben~ wenn sehwerste Herzerscheinun- gen erst in sp~teren Schw&ngerschaftsmonaten zur i~rzt]ichen Behand- lung kommen. Man wird in solchen F~llen mit einem operativen Eingriff zSgern, um zuni~ehst durch kunstgerechte gerzbehandlung den Kreis]auf so welt als mSglich zu bessern." Diese Auffassung halte ich fiir bedenk- ]ieh. Bei schwersten Herzerscheinungen ist die sofortige Entbindung das wichtigste Herzmittel. Meine Erfahrungen widerlegen aueh die Ansieht E. STSc~Ls, beim akuten LungenSdem sei es ffir jeden Eingriff zu sp~t. Er will daher abwarten und bei lebensfi~higem Kind die Sectio in mortua oder in moribunda vornehmen.

Demgegentiber betone ich: die sofortige Entbindung mug zur Rettung der Mutter gewagt Werden, auch bei totem Kind.

60. Herr Enderle-Wiirzburg: Harnblasenseh~idigungen dureh die nor- male und die pathologisehe Geburt.

Beim Eintri t t des Geburtsobjektes in das Becken oder bei der Passage desselhen kann es bekannt]ich zu einer Sch~digung der Harnblase kom- men. Bestand das Trauma nur aus einer Quetschung des Organes, so zeigt die Cystoskopie im Wochenbett folgende Ver~nderungen des Blasenbildes, die isoliert oder miteinander kombiniert vorkommen: Ver- sti~rkte Hyper~mie, Sphincter- bzw. Trigonum6dem, Schwellungen der Blasenschleimhaut oder Blasenwand, H~morrhagien, gelegentlich mit oberfl~chlichen Epithe]defekten. ])urch st~rkere oder lange anh~itende Einklemmnngen einzelner Blasenpartien zwischen dem knSchernen Ge- burtskanal einerseits und dem Geburtsobjekt bzw. entbindenden In- strumenten andererseits, kommt es 5fters zu schwereren Harnblasen-

Karnblasensch/~digut~g durch normMe und pathologische Geburt. 307

seh~digungen, die mit einer oberfl/~ehliehen Gesehwiirsbildung oder tieferen Nekrose einhergehen. Diese Usuren treten manehmal in der Mehrzahl auf and liegen in einem Teil der F~lle an korrespondierenden Stellen. Sie sind die Vorstadien zur Fistelbildung. Intra partum maehen sieh Blasenseh/idigungen gelegentlieh dutch H~maturie bemerkbar, doeh l~l~t diese keinen SehluB auf den Grad der Seh~digung zu. Dariiber kann nut eine eystoskopisehe Untersuehung Aufschlul] geben.

An der Universit/its-Frauenklinik Wiirzburg wurden in den letzten 20 Jahren, also zum wesentliehen Teil unter der Leitung des friiheren Direktors, Herrn Prof. Dr. GAvss, 527 W6ehnerinnen wegen Verdaehts auf tokogenetisehe Blasenseh~digung eystoskopiert. Die erhobenen Be- funde haben wir dem Geburtsverlauf gegeniibergestellt. Hierbei wurden die eben als Quetsehung besehriebenen Ver~tnderungen als lohysio- logisehes Geburtstrauma der Blase angesehen und nur Usuren bzw. Uleusbildungen als pathologisehe Seh~tdigungen aufgefiihrt. Um den Ein- fluB des MiBverhi~]tnisses und vor allem der protrahierten Geburt auf die Harnblase festzustellen, wurden diese F~lle gesondert betrachtet, ferner die dureh geburtshilfliehe Operationen beendeten Geburten nach den Eingriffen geordnet. Wit weisen darauf hin, dab sieh bei unserem Kran- kengut 5frets ein erheblicher Teil des Geburtsverlaufes auBerhalb der Klinik abgespielt hat.

Tabelle 1.

N o r m a l e L a n g e Geburtsdauer Geburtsdauer

Beeken- Aus Vle,~lsbil- verh~l~nisse Untersuchte Vleus- dung engstan-

F~lle bildnng dene Fisteln

Normales Becken Enges Becken Znsammen. . .

Untersuchte Ulcus- lri~lle bildung

298 15 (5%) I 110 24= (22%) 408 39 (9~o)

56 63

119

12 (21%) 35 (55%) 47 (39%)

2 8

10

Auf Tab. 1 sehen wir eine Zunahme der I-Iarnblasenseh/~digungen bei langer Geburtsdauer. Bei engem Beeken, es handel~ sieh dabei durehwegs um eine Verkiirzung der Conjugata vera oder um ein MiBverh~ltnis zwisehen kindliehem Kopf und mfitterliehem Beeken, fanden wir eine H~ufnng der Uleusbildungen, besonders beipro~rahiertem Gebnrtsverlauf.

Im einzelnen ergibt sieh folgendes Bild (siehe Tab. 2).

W~hrend naeh Spontangeburt bei normalem Beeken, patholog*isehe Hal~ungen and Einstellungen mit eingereehnet, in 1 ~o der un~ersuehten F/ille L/~sionen der Blase gefunden wurden, zeigten sieh solehe Ver~nde- rungen naeh langer Geburtsdauer in 4%, bei engem Beeken in 8%, bei engem Beeken and langer Geburtsdauer in 45 %. Naeh Anwendung einer Beckenausgangszange wurde in 2 F~llen eine Uleusbildung eys~oskopisch

20*

308 ENDERLE:

fes tges te ! l t , d ie i h r e U r s a e h e in d e r p r o t r a h i e r t e n G e b u r t be i e n g e m B e k -

k e n I I ~ h a b e n d i i r f te . N a c h A u s f i i h r u n g e ine r Drehzange w u r d e n 5 f t e r s

B l a s e n s e h i d i g u n g e n gesehen , v o r a l l e m be i e n g e m B e c k e n . H i e r k a m es

n a c h l a n g e r G e b u r t s d a u e r in e i n e m F a l l e zu e i n e r F i s t e l b i l d u n g . E i n

V e r g l e i c h d e r G e s c h w i i r s b i l d u n g e n n a e h D r e h z a n g e n aus S e h r ~ g s t a n d

Tabelle 2.

]~ntbindungsart

Spontangeburt . . Spontangeburt bei engem Becken . .

Beekenausgangs- z a n g e . . . . . .

Drehzange . . . . Drehzange bei

engem Becken . . Robe Zange . . . . Kopfschwartenzange Dauerzugzange . . I)auerzugz~nge bei

engemBecken . . Perforation . . . . Perforation und

Belastungszug . . M~nu~lhilfe und Ex-

t rakt ion beiBecken- endlage . . . . .

Wendung und Ex- t rak t ion bei norma- l emBecken . . .

Wendung und Ex- t rakt ion bei engem Beoken . . . . .

Belastungszug am Fug oder Becken- ende . . . . . .

Embryotomie . . .

Z u s a m m e n . . . .

N o r m a 1 e Geburtsdauer

Vnters. Ulcus- ] FEllo bildung I

L a n g e Geburtsdauer

Unters. Ulcus- YEIle bildung

3~

lC~ 47

34 7 4

\

/

4

11

35

11

11

408

2 (1%)

3 (8%)

9

13 1 1

1 /

1

2 (6%)

1

4

m

39 (9%)

Z~ i (4 ~

Z( 9 (45

7 2 [7 3

[4 3 4 2 3 3 4 2

8 7 6 5

6 6

4 1

1 1 2 2

;)

119 I47 (39%)

Aus Vlcus- bildung I

entstandene Fisteln

1

i

3 2

2

l

10

Zahl der

FEIIe

200

58

26 64

48 11

7 7

11 10

17

39

11

11

527

m i t d e n e n n a e h D r e h z a n g e n aus Q u e r s t a n d e r g ~ b k e i n e n w e s e n t l i e h e n

U n t e r s e h i e d . N a e h E n t b i n d u n g d u r e h hohe Zange k a m es be i v e r z 6 g e r t e m

G e b u r t s v e r l a u f h i u f i g e r zu U l e u s b i l d u n g e n Ms be i n o r m a l e m . N a e h An-

l e g e n e i n e r Kop/schwartenzange m i t B e l a s t u n g s z u g b e o b a e h t e t e n w i r

n a e h l a n g e r G e b u r t s d a u e r in a l l e n u n t e r s u e h t e n F / i l l en B l a s e n s e h i d i -

g u n g e n . D ie V e r w e n d u n g d e r Dauerzugzange w i r k t e s ieh be i p r o t r a h i e r t e m

Harnblasensch/~digung dureh normale und pathologisehe Geburt. 309

Geburtsverlauf seh~digend auf die Harnblase aus. W~hrend wir bei nor- maler Geburtsdauer in 2 yon 6 F/illen Druekseh/idigungen sahen, kam es bei protrahiertem Geburtsverlauf in 2 von 4 F/~llen zu sehwereren Ver- /inderungen mit Fistelbildung bei einer WSehnerin, bei engem Beeken in 7 yon 8 F/illen mit 3 Fistelbildungen. Naeh Per~oration wurden nur naeh verlgngerter Geburtsdauer Drueknekrosen festgeste]lt, die bei 2 W6eh- nerinnen zu lVistelbildungen fiihrten. I-Iierbei dtirfte die Ursaehe nieht an dem Eingriff als solehem gelegen hs sondern an dem zu sp~ten Ein- griff. In 17 F~llen wurde an dem perforierten Kopf ein Belastungszug angebraeht. Bei normaler Geburtsdauer kam es in 1 yon 11 F/~llen, bei protrahierter Geburt in allen 6 beobaehteten F~llen zu einer Harnblasen: seh/idigung, aus der sieh bei 2 Patientinnen Blasenseheidenfisteln ent- wiekelten. Naeh Manualhil/e oder Extralction bei Beclcenendlage wurde in 6% eine Gesehwtirsbildung gesehen, naeh protrahiertem Geburtsverlauf in 1 yon 4 F/illen. Naeh Wendung nnd Extralction zeigten sieh hgufiger beim engen als beim normalen Beeken Blasenseh/~digungen. Naeh Be- lastung~zug am Fn/3 oder Beclcenende kam es in 1 yon 4 Fiillen zu einer Fistelbildung. Es handelte sieh dabei um eine alte I -para m i t raehitiseh verengtem Beeken I I ~ bei der naeh einer Geburtsdauer yon 71 Std, davon 41/2 Std Dauerzug am angehaekten Steig und Perforation des naehfolgenden Kopfes eine tiefe Druekusur im Sphineter-Trigonumge- bier entstanden war. Naeh Embryotomie wurde in 2 FS]len naeh verzSger- tern Geburtsverlauf eine Uleusbildung beobaehtet.

1Jber die Harnblasenseh~digungen ist erg~nzend folgendes zu berieh- ten: Bei den 10 aus Drueknekrosen entstandenen Fisteln handelt es sich in 9 Fs um Blasenseheiden- und bei einer Patientin um eine Blasen- eervixfistel. Die ersteren t ra ten kliniseh zwisehen dem 2. und 37. Tag post par tum in Erscheinung, letztere wurde am 9. Tage bemerkt. Unter den 86 Gesehwtirsbildungen sahen wir in 39 Fgllen an korrespondierenden Stellen Ver~nderungen. Bei 14 W6ehnerinnen war im Gegensatz zur Auf- fassung OTTOWS, der an der Blasenvorderwand gelegene Befund erheb- lieher als der am Blasenboden. Zwisehen streifen- und straBenfSrmigen Ulcusbildungen und der Entbindungsart konnte kein Zusammenhang gefunden werden. An Nebenbefunden wurde in 2 F/~llen eine Verletzgng beobachtet, die einem BiB, der bei der Entbindung angelegten I-IE~J~L- sehen Klemme entspreehen kSnnte. Ferner wurde in 7 Fi~llen eine retro- symphyss VorwSlbung bei kliniseh gesieherter Symphysendehnung festgestellt.

Zusammenfassend ist zu sagen: D i e sehwersten und h~ufigsten Blasensch~digungen zeigten sich bei unserem Krankengut naeh protra- hierten Geburten, besonders bei engem ~Beeken. AuBerdem fanden wit h~ufig naeh 1/~nger anhaltendem Belastungszug am Geburtsobjekt patho- logisehe Seh~digungen der Harnblase. Wir sind der Auffassung, dal3 es

310 L. v. VEG~ u. I~. HOR~U~G:

dabei leicht zu einer l~nger dauernden Isch~mie der Druckstellen kommt, die irreparable Ver~nderungen naeh sich zieht. Deshalb soil man:

1. Gegen die lange dauernden Geburten mit medikamentSs richtiger Geburtsleitung ki~mpfen, da das Prinzip der lobenswerten Konservation nicht immer richtig ist und unter Umsti~nden sehi~dlich sein kann,

2. vorsiehtig operieren, 3. die Geburt per vias naturales nicht unbedingt forcieren, sondern

sich rechtzeitig zur Schnittentbindung entschlie~en, 4. nach langer Geburtsdauer, besonders bei engem Becken, cysto-

skopieren, um je nach Befund bei einer eventuellen Fistelgefahr ent- spreehende Ma~nahmen ergreifen zu kSnnen.

61. Herren L. v. Yegh und t[. Hornung-Wfirzburg: Richtlinien tiir die Anwendung der Galeazange (G.Z.).

Seit Einffihrung der Galeazange in die Therapie sind mehr als 20 Jahre verstrichen. Auf Grund eines Materials yon etwa 1400 F~]len besch/iftigen sich fiber 30 Publikationen der We]tliteratur mit der kritischen Wiirdi- gung der Kopfschwartenzange. Dabei begegnen wir nicht nur bezfiglich Einzelheiten, sondern auch hinsichtlich grunds/~tzlicher Fragen zahlrei- chen einander widersprechenden Auffassungen. Trotz allem Ffir und Wider gelangte abet die Galeazange, einschliel~lich ihrer verschiedenen Modifikationen, doch als unentbehrliches Instrument in die Ausrfistung der Fach/irzte und geburtshilflichen Institute.

Jedes Verfahren durchlguft eine ]~eihe yon Entwicklungsstufen Dies trifft auch ffir die Kopfschwartenzange zu. Erst bei der Auswertung der einzelnen Ergebnisse krystallisieren sich die Erfahrungen heraus, das Verfahren entwickelt sich, wird in gewisse Grenzen zuriickgedr/~ngt und innerhalb dieser Grenzen im Interesse besserer Ergebnisse immer wieder dutch neuere Erfahrungen ~erfeinert und vervollkommnet.

Mit den nachf01genden Angaben und Vergleichen, sowie unseren eige- hen mit der Galeazange gemachten Erfahrungen und der Besprechung .der wichtig erscheinenden Tatsachen, wollen auch wir zur Erreichung ~lieses Zieles beitragen.

Das Krankengut, das yon uns durchgesehen wurde umfaBt etwa 42000 Geburten und betrifft:

a) die Jahre 1931 bis 1945 der Wfirzburger Klinik (unter GAuss) mit 213 G.Z. F~llen (davon war in 100 F~llen das Kind schon vorher abge- storben),

b) die Jahre 1933 bis 1941 der Budapester Klinik (unter BURGEr) mit 60 G.Z. Fi~llen,

c) die Jahre 1947 bis 1948 der Wfirzburger Klinik (unter Bu~G]~) mit 7 G.Z. F/~llen.