Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Version 1.2 // Stand 05/2010 Autoren:Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck

Hausärztlich geriatrisches

Basisassessment

Version 1.2 // Stand 05/2010

Autoren: Martin Runge, Esslingen

Bernd Zimmer, Wuppertal

Burkhard John, Schönebeck

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 2

Die Autoren erklären, keinerlei Interessenskonflikte

gegenüber Herstellern erwähnter Produkte zu

haben.

Hausärztlich geriatrisches Basisassessment


Delegierbarkeit der Testverfahren

Alle im Seminar angesprochenen Testverfahren können von einer qualifizierten Versorgungs-assistentin in der Hausarztpraxis – VERAH®

durchgeführt werden.

(Bestandteile des VERAH®-Moduls „Technikmanagement“)

weitere Informationen: www.verah.de

© IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 4

Frage 1

Was ist kein obligatorischer Bestandteil des geriatrischen Basisassessments?

1. Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter Testverfahren.

2. Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren.

3. Anleitung zur Anpassung des Wohnraums.

4. Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren.


Bereiche für ein geriatrisches Screening I

„EBM-GOP 03240 - Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment“

Obligater Leistungsinhalt

Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtung des kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z. B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS)

Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z. B. Timed „up & go“, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment)

Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z. B. MMST, DEM-Tect, ZVT oder TFDD)


Bereiche für ein geriatrisches Screening II

„EBM-GOP 03240 - Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment“

Fakultativer Leistungsinhalt

Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung

Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes

Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt

einmal im Behandlungsfall: 350 Punkte je Krankheitsfall (d. h. im Zeitraum von 4 Quartalen, beginnend mit dem ersten Ansatz, 2x abrechenbar)


Globaleindruck, gegliedert in Bereiche

kardiopulmonal

neuromuskulär (Bewegung/Sturzgefahr)

Kognition und Affekte (inkl. Sehen und

Hören)

Nutrition und Kontinenz


Das ärztliche Urteil zum Globaleindruck entscheidet über Indikation und Möglichkeit zur Durchführung der verschiedenen Testverfahren und ist relevant für die Frage, ob ein bestimmtes Testergebnis im Einzelfall repräsentativ / valide ist.

Empfehlungsgrad für die meisten Tests: B (keine RCT oder Metaanalysen großer Studien, Evidenz „sonstiger Studien“)

Hinweis


Verfahren zur Funktions-/ und Fähigkeits-einschätzung (grundsätzlich delegierbar)

Nürnberger Altersinventar (NAI)

ATL/(engl.) ADL (Aktivitäten des täglichen

Lebens)

IATL/(engl.)IADL (Instrumentelle Aktivitäten

des täglichen Lebens)

Barthel Index

PGBA (Pflegegesetzadaptiertes

Basisassessment)

Handout

Handout

Handout

Handout


Barthel-Index

erfüllt Testgüte-Kriterien, hoher nationaler

und internationaler Verbreitungsgrad

einfache, zuverlässige Applikation

Verlaufskontrolle durch Summenscore

wissenschaftlich oft untersucht / eingesetzt


Barthel-Index


Barthel-Index

Summenscore beschreibt bei gleichem Wert sehr unterschiedliche Patienten.

Vorsicht!


PGBA (Pflegegesetzadaptiertes geriatrisches Basisassessment) hohe nationale Verbreitung

Verlaufskontrolle durch graphische und

semiquantitative Darstellung

umfassend

praktikabel


Beispielgrafik


Beispielgrafik

Fokus:Zielgröße der geplanten Intervention

Hindernis:Einschränkungderzeit nichtabzuändern


Der Sturz (s. auch DEGAM-LL 4) ist... häufig:

ein Drittel der Menschen über 65 Jahre stürzt pro Jahr einmal und öfter

alterstypisch: in der seitlichen Sturzrichtung nahezu exklusiv ein Altersphänomen

folgenschwer: z. B. mehr als 120.000 proximale Femurfrakturen, 63.000 Humerusfrakturen, 23.000 Beckenringfrakturen (stationär 2000) und viele andere Verletzungen pro Jahr in Deutschland

Sturzfolgen: in 5 % Frakturen in 12 - 20 % weitere schwere Verletzungen Sturzangst, Verlust von Selbstvertrauen soziale und lokomotorische Reduktion /

Dekonditionierung


Der Sturz ist damit gleichzeitig:

INDIKATOR, URSACHE UND FOLGEeiner allgemeinen gesundheitlichen und funktionellen Reduktion im Alter

kennzeichnet einen Zustand des altersassoziierten biologischen und funktionellen Verlustes (Sarkopenie, „functional decline syndrome“) der diagnostisch erkennbar und therapeutisch modifizierbar ist

als fächerübergreifendes, lebensbegleitendes, funktionsorientiertes Geschehen ein exzellentes Paradigma hausärztlicher Zuständigkeit und präventiver Möglichkeiten


Einteilung der Stürze nach ihrer PathogeneseSynkopale Stürze

Jede Form der Bewusstseinseinschränkung wie (Prä-)Synkope, Schwindel. Maximal 10 % aller Altersstürze

Extrinsische Stürze

Krafteinwirkung von außen, oder ungewöhnliche, schwerpunktverlagernde Tätigkeit. Maximal 10 % der Stürze. = Unfall = von außen bewirkt

Lokomotorische Stürze

Ohne Bewußtseinsveränderung, bei alltagsüblicher Tätigkeit, ohne besondere Umgebungsbedingungen 80 – 90 % aller Stürze im Alter! Ursache: multifaktoriell bedingte Verschlechterung der Haltungskontrolle und Gehfähigkeit


Allgemeine Zeichen für erhöhtes Sturzrisiko

klinisch erkennbare Gehstörung

mehr als 2 Stürze oder ein Sturz mit schwerer Verletzung im letzten Jahr

Beide Kriterien sind wenig sensibel / sprechen spät an und lassen keine Analyse der Teilkomponenten zu.

Qualitative Gehstörung: zur Therapiekontrolle schwer quantifizierbar.

Anzahl der Stürze: nicht zur Therapiekontrolle verwertbar.


„Die 5“ unabhängigen Sturzrisikofaktoren*

1. Muskuläre Leistungsminderung beim AufstehenTest: Aufsteh-Test (chair rising)

2. Störung der seitlichen Balance / HaltungskontrolleTest: Tandemstand / Tandemgang

3. gravierende Visusverschlechterung

4a. Multimedikation (> 4 verordnete Medikamente)Nicht kausal, allgemeiner Krankheitsindikator!

4b. sturzbegünstigende Medikamente:Neuroleptica, Antidepressiva (Tricyclica, SSRI),Benzodiazepine, Antikonvulsiva. Sind kausal, dosisabhängig.

5. gravierende kognitive EinschränkungCave: Risikoverhalten.

*Ergebnis maßgeblicher prospektiver Studien mit multivariaten Analysen. vgl. M. Runge (1998)Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff-Verlag


Lokomotorische Stürze

häufigster Sturztyp im Alter (80 %) multifaktoriell bedingt: 100 Stürze = 400

„Ursachen“

Sturzrisikoassessment gilt nur für lokomotorische Stürze!

Sturzrisikoassessment identifiziert Sturzpatienten quantifiziert Sturzgefahr klärt individuelle posturale* Teilkomponenten

des Sturzrisikos ermöglicht damit qualitative Zielfestlegung

und quantifizierende Therapiekontrolle*postural = Haltungskontrolle betreffend: Welche posturalen Komponenten sind bei diesemPatienten beteiligt und müssen therapiert werden?


Sturzpatient:

definiert durch individuelle Akkumulation mehrerer Sturzrisikofaktoren.

Sturzrisikofaktoren erklären nicht die Ätiologie / Nosologie.(separate diagnostische Aufgabe bei erkannter Sturzgefahr).

Ätiologie der Sturzgefahr im Alter: in der Regelmultifaktoriell

Diagnostischer Terminus: Altersassoziierte multifunktionelle Gehstörung

z. B. PNP plus Polyarthrose plus Immobilität plus ZNS-Veränderungen führen gemeinsam als Ursachenbündel zu Muskelatrophie, verminderter Muskelleistung und verminderter Haltungskontrolle und damit zum Sturz.


Frage 2

Setzen Sie bereits ein Verfahren zur Einschätzung der Sturzgefahr ein?

1. Mobilitäts-Test nach Tinetti

2. Timed up & Go-Test (Aufsteh- und Geh-

Test)

3. Chair rising Test (Stuhl-Aufsteh-Test)

4. Tandemgang

5. Geh-und-Zähl-Test

6. Bisher kein Testverfahren eingesetzt


Verfahren zur Beurteilung der Sturzgefahr

Mobilitäts-Test nach Tinetti (relativ aufwändig,weniger für hausärztliche Praxis geeignet)

Timed up & go (Aufsteh- und Geh-Test)

Chair rising-Test (Aufsteh-Test)

Geh-und-Zähl-Test (http://www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf)

Tandemstand / Tandemgang (Runge, Esslingen)


Timed up & go Test

Beschreibung

Der Timed up & go Test besteht darin, dass ein Patient aus einem Stuhl mit Lehne aufsteht, drei Meter geht, sich umdreht, zurück zum Stuhl geht und sich wieder hinsetzt.

Der Zeitbedarf dieser lokomotorischen Leistung ist in Sekunden zu messen (z. B. 10,4 Sek.). Durchführung in selbstgewählter, üblicher Gehgeschwindigkeit, ggf. mit üblichem Gehhilfsmittel. Aufstützen mit Armen beim Aufstehen erlaubt.


Timed up & go Test


Referenzwerte Timed up & go Test

(n = 212, Alter 60 - 90, freiwillige Probanden ohne klinisch fassbare Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparates.)

Erhöhte Sturzgefahr bei mehr als 10-12 Sekunden.

Referenzwerte nach M. Runge, Aerpah-Klinik Esslingen


Romberg

Tandem

Romberg-/Tandemstand

Romberg

Tandem

Erhöhte Sturzgefahr bei weniger als 10 Sekunden.


Tandemgang

8 Schritte auf einer Linie genau voreinander setzen

Retest-Reliabilität besser auf einem Balken von 8 cm Breite und 4 cm Höhe. Bester von 3 Versuchen zählt

Abstand zwischen Füßen max. eine Fingerbreite


Sturzrisiko-Assessment

Handout

Siehe auch DEGAM-LL Ältere Sturzpatienten (2004)!

www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf


Ziele des Sturzrisikoassessments= Indikationsstellung zu therapeutischen und

präventiven Maßnahmen

= individuelle Therapieplanung (differenziert nach posturalen Teilkomponenten)

Medikamentenrevision/-anpassung Augenärztliches Konsil / Mitbehandlung Psychiatrische Testung / Konsil / Mitbehandlung Knochendichtemessung (Frakturrisiko) Indikation Safehip-Hüftprotektor Verordnung Krankengymnastik / Krafttraining /

Balancetraining Indikation ambulante / stationäre Rehabilitation Überprüfung Vitamin-D-Status / Indikation

Osteoporosetherapie Indikation von Gehhilfen / Wohnraumanpassung


Sturzprotokoll

Auszufüllen von:

Betroffenen

Pflegepersonal

Angehörigen


Frage 3

Für eine dementielle Entwicklung spricht

1. Störung des Gedächtnisses

2. 28 Punkte oder weniger im Mini-Mental-

Test

3. Eine Agnosie

4. Eine depressive Episode

5. Vermehrter Alkoholkonsums. auch DEGAM-LL 12: Demenz!


Verfahren zur Beurteilung der Hirnleistung

Sämtliche aufgeführten Verfahren sind praktikabel, wissenschaftlich überprüft und publiziert, Materialien allgemein verfügbar.

1. Uhren (zeichnen)-Test

2. Mini-Mental-Status-Test

3. DemTect (Demenz-Detektion-Test)

4. TFDD (Test zur Früherkennung mit Depressionsabgrenzung)

Handout

Handout

Handout


Uhren-Test

„Bitte zeichnen Sie das Zifferblatt einer Uhr mit allen Zahlen und stellen Sie die Zeiger auf 11.10 Uhr ein!“


Uhren-Test

Interpretation


© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 38Handout



Nutrition (bei klinischem Verdacht)

erlebte Anamnese / Verlaufsbeobachtung des klinischen Gesamteindruckes

Verlaufskontrolle Körpergewicht

klinische Exsikkosezeichen (z. B. Achselschweiß-bildung), Hautfalte, ggf. Gesamteiweiß/Albumin

Verfahren zur Beurteilung von Nutrition und Kontinenz

Kontinenz

suchen, fragen, riechen

klinische Beurteilung, Anamnese,Fremdanamnese im häuslichen Umfeld(s. auch Barthel-Index)

… werden z. B. auch beim geriatrischen Screening nach LACHS mit erfasst


Zusammenfassung

Das Geriatrische Basisassessment kann und soll:

die diagnostische Treffsicherheit mit Tests verbessern

Therapieziele und Prognose bestimmen

eine Verlaufsbeobachtung ermöglichen und

Funktionellen Status und Lebensqualität verbessern

DanksagungDas Institut für hausärztliche Fortbildung bedankt sich bei folgenden Unternehmen, die eine Darstellung der von Ihnen erarbeiteten Testverfahren gestattet haben:

Eisai GmbH, Frankfurt (www.alois.de/rat_hilfe/alzheimer_a_z/lexikon.htm)Pfizer GmbH, KarlsruheDr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


Strukturierte hausärztliche Fortbildung

ein modernesKonzept zum Kompetenzerhaltfür Hausärzte

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Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Version 1.2 // Stand 05/2010 Autoren:Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck