Herztransplantation

Überblick nach 25 Jahren

Andreas ZuckermannAbt. für Herz-Thorax Chirurgie

Herzinsuffizienz

160000 Patienten in Österreich 27000 Krankenhausaufnahmen/Jahr 15000 Tote/Jahr 500 Herzinsuffizienzambulanz AKH (2008) 85 Vorstellung HTX (2008) 60 Warteliste HTX (2008) 40 Herz-Transplantationen (2008)

Herztransplantation Wien

0

20

40

60

80

100

1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

1984-3/2009 n = 1138Kunstherz

Herztransplantationen Österreich

0

20

40

60

80

100

120

Wien 57 53 54 59 53 37 36 40 36 26 25 33 40

sterreich gesamt 104 92 94 94 86 61 69 59 62 54 51 57 59

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Data scource EurotransplantData scource Eurotransplant

• Besteht eine Indikation zur Herztransplantation ? - die Herzerkrankung ist soweit fortgeschritten, daß trotz Ausschöpfung aller übrigen therapeutischen Maßnahmen eine hochgradig eingeschränkte Überlebensrate zu erwarten ist

• Besteht eine Kontraindikation zur Herztransplantation ? - lang- oder mittelfristig ist keine gute Überlebensrate und Lebensqualität zu erwarten

Empfängerselektion zur HTX

Indikationen(Grunderkrankung)

2%

60%

3% 1%

4%

30%

CMP

KHK

Klappen

Kongen. Vitien

Re-TX andere

Neue Warteliste84 - 91 02 - 07 p - value

Alter 42±12 50±15 .0001

Re-OP % 28 50 .025

DM % 7 35 .032

Kreatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065

CI 2,3 2,1 .068

sPAP 48 54 .076

ACE-Inhib. % 50 95 .0001

Beta-Blocker % 15 84 .0001

Herz rate 90 65 .0001

Bridge % 20 68 .002

VAD % 2 25 0.05

Spital/Intensiv %

28/21 9/8 0.001

New Waiting List84 - 91 02 - 07 p - value

Alter 42±12 50±15 .0001

Re-OP % 28 50 .025

DM % 7 35 .032

Kreatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065

CI 2,3 2,1 .068

sPAP 48 54 .076

ACE-Inhib. % 50 95 .0001

Beta-Blocker % 15 84 .0001

Rythmus 90 65 .0001

Bridge % 20 68 .002

VAD % 2 25 0.05

Spital/Intensiv %

28/21 9/8 0.001

New Waiting List84 - 91 02 - 07 p - value

Alter 42±12 50±15 .0001

Re-OP % 28 50 .025

DM % 7 35 .032

Creatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065

CI 2,3 2,1 .068

sPAP 48 54 .076

ACE-Inhib. % 50 95 .0001

Beta-Blocker % 15 84 .0001

Rythmus 90 65 .0001

Bridge % 20 68 .002

VAD % 2 25 0.05

Spital/Intensiv %

28/21 9/8 0.001

New Waiting List84 - 91 02 - 07 p - value

Alter 42±12 50±15 .0001

Re-OP % 28 50 .025

DM % 7 35 .032

Kreatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065

CI 2,3 2,1 .068

sPAP 48 54 .076

ACE-Inhib. % 50 95 .0001

Beta-Blocker % 15 84 .0001

Rythmus 90 65 .0001

Bridge % 20 68 .002

VAD % 2 25 0.05

Spital/Intensiv %

28/21 9/8 0.001

> 20> 20

15-2015-20

10-1510-15

< 10< 10

Donors pmpDonors pmp

Council of Europe; Newsletter Transplant, Vol .13 No. 1, September 2008Council of Europe; Newsletter Transplant, Vol .13 No. 1, September 2008

Herz-Spenderangebote Wien

0255075

100125150175200

Angebote total lokal ET

Probleme der Wartezeitmehr Empfänger als Spender

Wartezeit

Sterblichkeit auf Warteliste: 28% !!!!

optimales Überbrücken

pharmakologisches Überbrücken (60%)pharmakologisches Überbrücken (60%)

ICD,CRT (95%)ICD,CRT (95%)Kunstherz (25%)Kunstherz (25%)

Sterblichkeit auf Warteliste <10%

Mediane Wartezeit

<1991 : 35 Tage91-96 : 90 Tage>1997 : 142 Tage

HU status: 11 Tage

Überbrückung: 28%

Bridging: 68%

HU (Hochdringlichkeit) ca 20%HU (Hochdringlichkeit) ca 20%

Herztransplantation

Technik standardisiert Specialfälle

‘leichter’ chirurgischer Eingriff

Kinder (congenital)VAD, Sensibilisierung,

Transplant-Daten84 - 91 02-07 p -

Wert

Spenderalter

28.8±10.3 34.3±12.0 .01

Ischämiezeit 129.3±49.8

191.2±50.7 .01

ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01

Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns

Vienna Registry 2008

Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!

Transplant-Data

Vienna Registry 2008

Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!

84 - 91 02-07 p - Wert

Donor age 28.8±10.3 34.3±12.0 .01

Ischämie Zeit

129.3±49.8

191.2±50.7 .01

ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01

Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns

Transplant-Data

Vienna Registry 2008

Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!

84 - 91 02-07 p - Wert

Donor age 28.8±10.3 34.3±12.0 .01

Ischemic time

129.3±49.8

191.2±50.7

.01

ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01

Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns

Transplant-Data

Vienna Registry 2008

Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!

84 - 91 02-07 p - Wert

Spenderalter

28.8±10.3 34.3±12.0 .01

Ischämie Zeit

129.3±49.8

191.2±50.7 .01

ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01

Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns

Balance der Immunsuppression

unter

Infektion (viral)Tumore (lymphoma)

Akute AbstossungChronische Abstossung (CAV)

über

Signal 2Signal 2CostimulationCostimulation

e.g., CD28, CD40L

IL-2 mRNAIL-2R mRNA

Signal 3Signal 3CytokineCytokine

IL-2 R

M

G1 S

G2

P13-K

TOR

Cyclin/CDK

Signal 4Signal 4ApoptosisApoptosis

CD95 TNF-R

Baxbcl-2

FLIP-L

Death Machinery

Signal 1Signal 1Class II + peptideClass II + peptide

TCR ComplexCD3 +CD4

Calcineurin promoter (IL-2)

NFATp

calcineurin ProliferationProliferation

ImmunosuppressiveImmunosuppressiveImmune stimulatingImmune stimulating

TAKE HOME MESSAGETAKE HOME MESSAGEDer Abstossungsprozess ist ein komplexes SystemDer Abstossungsprozess ist ein komplexes System

Es gibt verschiedene RegelkreiseEs gibt verschiedene RegelkreiseImmunosuppressive MedikamenteImmunosuppressive Medikamente

blockieren or stimulieren diese Regelkreiseblockieren or stimulieren diese Regelkreise

Immunsuppression

Cyclosporine A Tacrolimus

Mycophenolate-Mofetil Azathioprine

Sirolimus, Everolimus

Steroide

Anti-proliferative MedikamenteAnti-proliferative Medikamente

CNI-InhibitorenCNI-Inhibitoren

PSI-Inhibitoren = mTOR AntagonistsPSI-Inhibitoren = mTOR Antagonists

Gleiche Immunosuppression???

Akute Abstossung

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

1984-1991

1991-1996

1997-2002

2002-2007

Monate posttransplant

Per

cent

fre

edom

Vienna Registry 2008

Bessere ImmunsuppressionOptimale Antikörper-Induction

25 Jahre Erfahrung: Überleben nach Herztransplantation

5 Years5 Years 10 Years10 Years 15 Years15 Years 20 Years20 Years

28%32%45%62%

45%50%69%

73% 70%

1984-1991

1992-1996

1997-2007

Lebensqualität 10 year Nachbeobachtung

Bunzel Z Kardiol 2003

Zusammenfassung

Herztransplantation hat exzellente Langzeitergebnisse

Sehr gute Lebensqualität

Inter-disziplinäre Patientenselektion und Betreuung sind der Schlüssel zum Erfolg

Schwierigere Bedingungen (kränkere Patienten, weniger Spenderorgane) verlangen noch mehr

Einsatz des HTX-Teams