HIER STEHT DER TITEL DES VORTRAGS · Durchtrittsstelle: Umbilicus Hauptvorlesung Allgemein- & Viszeralchirurgie. Universitätsmedizin Rostock Hernienchirurgie 13 Ätiologie Einteilung

Hauptvorlesung Allgemein- & Viszeralchirurgie – Rostock, 23. Oktober 2017

Hernienchirurgie Vom Nabelbruch bis zur monströsen Narbenhernie

M. Philipp

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Abt. für Allgemeine-, Gefäß-, Thorax- und Transplantationschirurgie

Universitätsmedizin Rostock

Häufigstes Krankheitsbild in der Chirurgie

- Anteil am Patientengut: 10-20%

- 300.000 Hernien-Operationen/Jahr in Deutschland

Männer bevorzugt betroffen

- 4-8x häufiger

- Prävalenz: 2% aller Männer…

Hernienchirurgie

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Hauptvorlesung Allgemein- & Viszeralchirurgie

Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition


Hernie/Bauchwandbruch

Vortreten von Baucheingeweiden in

peritonealen Aussackungen

Bruchinhalt immer von Peritoneum bedeckt

Hernienchirurgie

3

Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition



Hernienchirurgie

4

Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Bestandteile einer Hernie

Bruchlücke

Muskel-Faszie-Lücke

Bruchsack

Peritoneum

Bruchinhalt

i.d.R. Omentum, Darm



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Entstehung von Bauchwandbrüchen

Prädilektionsstellen

Chronische Druckerhöhung im

Bauchraum

Direkte Traumata der Bauchwand

Kollagensynthesestörung



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

1. Lokalisation

Äußere Hernien

Bruchpforte im Bereich der äußeren Bauchwand

Innere Hernien

von außen nicht sicht- oder tastbar



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

2. Verschieblichkeit Bruchsack

reponibel

irreponibel

- Einklemmung

- Inkarzeration



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

Elastische

Einklemmung

venöser Rückfluss Ödem des Bruchinhalts

Durchblutungsstörung

Entzündung mit Rötung, Überwärmung, Peritonitis, Ileus

Reposition

erlaubt

Reposition

Kunstfehler

Inkarzeration



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Formen der Inkarzeration

komplett

inkomplett

Littré, Richter



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

Inkarzerierte Nabelhernie



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

Inkarzerierter Zökalpol



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

3. Bruchpforte

Inguinal

direkt/indirekt (A./V. epigastrica)

Durchtrittsstelle: Anulus ing. superficialis

Femoral

Durchtrittsstelle: Lacuna vasorum

Umbilical

Durchtrittsstelle: Umbilicus



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

3. Bruchpforte

Epigastrisch

Linea alba

Narben (H. cicatricea)

nach Operationen im Narbenverlauf

Sonderformen…

seltene Lokalisationen



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Klinik - Leistenhernie



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Klinik - Skrotalhernie



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Klinik - Skrotalhernie



Hernienchirurgie

17

Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Klinik - Umbilikalhernie



Hernienchirurgie

18

Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Klinik - epigastrischen Hernie



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Klinik - Narbenhernie



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Sonderformen - Rektusdiastase



Hernienchirurgie

21

Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Sonderformen – Verlust des

“Heimatrechtes” (loss of domain)



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Verlust des “Heimatrechtes”



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Sonderformen – Sportlerleiste

synonym: weiche Leiste

Adduktorensyndrom



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Anamnese!

Belastungs-/ Ruheschmerz?

Inspektion, klinische Untersuchung

Patient steht, Untersucher sitzt

Palpation mit dem Finger

(nicht sichtbare Hernie)

Anprall beim Pressen, Husten

Hernie reponibel oder eingeklemmt?

Einklemmung – dringliche OP

Inkarzeration – Notfall, sofortige OP!



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

Prinzip der Reparation

Spannungsfreier Verschluss

(tension – free – repair)

- Naht oder Mesh (Netz)

- Bruchband…

…nur noch historischer Wert bzw. in Ausnahmefällen!



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

historisch...



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

...heute



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Leistenhernienoperation nach SHOULDICE



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Leistenhernienoperation nach LICHTENSTEIN

Offenes Verfahren mit Netz



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition

Leistenhernienoperation nach LICHTENSTEIN



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Leistenhernienoperation nach LICHTENSTEIN

Problem:

Nervenirritation möglich

N. Iliohypogastricus

N. Ilioinguinalis

R. genitalis



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Minimalinvasive Leistenhernienoperation TAPP

Laparoskopische Netzplastik

Bruchlücke (lateral) – Sicht von „innen“



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition TAPP - TransAbdominelle PräPeritoneale Netzplastik



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Bauchwandhernie mit kleiner Bruchlücke

Bruchfreilegung, Reposition,

Darstellen der Faszienränder

Direktnaht der Faszienränder

„Stoß auf Stoß“



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Narbenhernie

„…selbst bei kleinen Narbenhernien

konventionelle Techniken

ohne Aussicht auf langfristigen Erfolg…“

Datenlage evidenz-basiert

Reparation mit Mesh!



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Narbenhernie - offen

Bruchfreilegung, Reposition,

Darstellen der Faszienränder

Bruchlückenverschluß

(ggf. unter Separation der Bauchmuskulatur)

Netzplastik



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Narbenhernie - laparoskopisch

Keine ausgedehnte Weichteilpräparation

Exploration potentiell gefährdeter Areale

Ausreichende Überlappung der Bruchlücken

IPOM - IntraPeritoneales OnlayMesh



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Narbenhernie - laparoskopisch

IPOM - IntraPeritoneales OnlayMesh

Pro

Primäre Netzinfektion <1%

Kontra

Risiko der Darmverletzung



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Grenzen der laparoskopischen Reparation

Komplexe Riesenhernien (Ø >20 cm)

Laparoskopische Expertise…



Hernienchirurgie

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Ätiologie

Einteilung

Diagnostik

Therapie

Definition Komponentenseparation

Ramirez-Plastik; Erstbeschreibung 1990

Komponentenseparation, ursprünglich ohne Netz



Technik



Patient M. P., *14.12.1954

Z.n. komplizierter PNTx 2012

Verweildauer 2012: 6 Monate

mehrfache abdominelle Revisionen

Aktuelle Immunsuppression: Prograf, Myfortic, Prednisolon 5mg/d

Fallbeispiel



Fallbeispiel



Fallbeispiel



Fallbeispiel



Fallbeispiel



Technik



Fallbeispiel – 7. postoperativer Tag


OA Dr. med. M. Philipp

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Abt. für Allgemein-, Gefäß-, Thorax- und Transplantationsmedizin

Direktor: Prof. Dr. med. E. Klar

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