Hypertensive Krise

Notarzt-Refresherkurs 5. Mai 2006

Helmut Geiger

Hypertensive Krise: Theorie... Und Praxis

Warum der Blutdruck steigt

1. Allgemein: Angst, Stress, Schmerz2. Bei Patienten mit Hypertonie: Medikamente

vergessen/abgesetzt, unterdosiert etc.; reduzierte Regulationsfähigkeit bei langjährigem Hypertonus

3. Spezielle Situationen: • Renal: Akute Glomerulonephritis, Hypervolämie bei

chron NINS, Nierentrauma, Abstoßungsreaktion,...• Medikamente: NSAR, Cortison, ...• Drogen: Kokain, Amphetamine, LSD• Schwangerschaft: Eklampsie• Phäochromozytom-Krise

Was bewirkt ein akuter Blutdruckanstieg?

Herz und Gehirn

können linear zur Blutdruckhöhe Dysfunktionen zeigen

<-> Lungenödem (*) bzw. Hirnödem

(*) Das Herz muss praktisch immer vorgeschädigt sein

Herz: Hypertensives Lungenödem

• Ein gesundes Herz hält jeden Blutdruck aus• Diastolischer Dysfunktion (häufig)!!: Steife

Ventrikelwände (beim hypertrophierten Hypertonieherz) brauchen bereits in Ruhe oder bei normalen RR einen erhöhten Druck, damit der Ventrikel von hinten gefüllt werden kann

• RR ↑↑ -> Füllungsdruck↑↑ -> Vorhofdruck li. ↑↑ -> Lungenkapillardruck ↑↑ -> Lungenödem

• Ähnlich bei systolischer Dysfunktion oder bei funktioneller Mitralinsuffizienz

• Schnell reversibel nach Blutdrucksenkung!

Hypertensives Lungenödem

• Je schlechter der Ventrikel, desto blitzartiger kann sich ein hypertensives Lungenödem entwickeln

• Deshalb schwer herzkranke Patienten (die z.B. schon mehrmals dekompensiert waren) großzügig antihypertensiv behandeln.

100

50

050 100 150 200 Blutdruck in mmHg

MAP

CBF: ml/min/100g

Normal autoregulation

NormotensiveNormotensive

Hypertensive AutoregulationHypertensive Autoregulation

100

50

050Systemischer Blutdruck150 200 mmHg

MAP

CBF: ml/min/100g

Abnormal autoregulation

110 mm Hg

60 mm Hg

150 mm Hg MAP

200 mm Hg MAP

Cerebraler Blutfluss

Systemischer RR

Hypertensive Encephalopahtie

Definition: Hypertensive Krise

• „krisenhafte“ Blutdrucksteigerung• Mit Endorganschäden • Ausschlaggebend: Geschwindigkeit des

RR-Anstieges / Höhe des Ausgangsplateaus

• Sofortige und schnelle Blutdrucksenkung erforderlich (i.v. Therapie, Intensivstation zum engmaschigen Therapiemonitoring)

Hypertensive Dringlichkeit

Entgleister Blutdruck ohne Endorganschäden,

Langsame Senkung (p.o.)

Ambulante Behandlung

Verwirrung um Definition bzw. Nosologie: Übersetzung aus dem Englischen

• Hypertensive emergency vs. urgency

• Emergency = „Krise“ = Notfall

Organmanifestationen: Reversible und Irreversible

• Augen: Retinale Blutungen• Cerebral: Insult (ischämisch oder hämorrhagisch)

subarachnoidale Blutunghypertensive Encephalopathie

• HNO: Nasenbluten• Koronar: Angina pektoris bis Akutes Koronarsyndrom

Akuter Herzinfarkt• Kardial: Akute Linksinsuffizienz („hypertensives

Lungenödem“)• Vaskulär: Aortendissektion• Renal: Akutes Nierenversagen

Probleme für den Notarzt:Banal oder lebensbedrohlich?

1. Vor Ort ist die klinische Symptomatik nicht sicher einzuordnen (breite DD Thoraxschmerz und cerebrale Symptomatik) - könnte eine hypertensive Krise (und damit ein lebensbedrohlicher Zustand) vorliegen?

2. Oder haben haben Schmerz und Angst anderer Ursache eine Blutdrucksteigerung hervorgerufen?

3. Oder liegt eine Kombination vor?

Atemnot......für hypertensive Krise spricht:

• Relativ plötzlich auftretend, im Liegen stärker als im Sitzen

• Kardiale Vorgeschichte, Hypertonieanamnese• Feuchte RG‘s, RR sehr hoch

• Th: Lasix 40 – 80 mg i.v., Nitrospray 1-2 Hübe, Ebrantil (12,5) 25-50 mg i.v.

Thoraxschmerzen...DD cardial-ischäm./ hypertensiv, Aortensyndrom, Pulmonal-vasc., DD vertebrogen

• Typische Klinik oder typisches EKG nicht immer vorhanden.

• Therapie in der Annahme des schlimmsten Falles (Akutes Koronarsyndrom, Ao.dissekt.): RR-Senkung vordringlich mit ß-Blocker

• Th.: Breviblock 10-50 mg i.v., (bei „unübersichtlichen“ Fällen Titrieren mit 10 mg i.v. beginnen); dazu dann Ebrantil und Schmerztherapie

Schlaganfall

• Senkung erst bei > 220 mm Hg syst. Oder >120 mg Hg diastol.

i.v. – Antihypertensiva: Urapidil (Ebrantil)

• Wirkungseintritt 2-5 min• Wirkungsdauer 20-30 min• Dosierung 12,5-25mg Bolus

• Inf. 10 - 50mg/h• Spez. Indikation

• Zerebrovask.• Sonstige hypertensive Notfälle

• Probleme: Hypotonie

Wirkungsweise Uradipil

i.v.-Antihypertensiva: Esmolol / Breviblock

• Wirkungseintritt 1-2 min• Wirkungsdauer 10-20 min• Dosierung Bolus 10-50 mg bzw. 0,5

mg/kgKG i.v. 50 -100g/kg/min• Spez. Indikation Aortendiss.;

ACS• Probleme Hypotension

Zusammenfassung

• Ein erhöhter Blutdruck ohne weitere Symptomatik muss nicht akut gesenkt werden, im Gegensatz dazu:

• Die Blutdruckkrise mit Endorganversagen erfordert sofortige und aggressive i.v.-Therapie auf „Verdacht“,

• auch wenn vor Ort und ohne Apparatemedizin ist eine exakte Diagnostik kaum möglich ist.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.