ICH BIN FUR DICH DAWENN DU MICH BRAUCHST

Apr

il 201

8

DIE GEWISSHEIT, DASS JEMAND DA ISTIMMER UND IMMER ZUVERLÄSSIG

Hausnotrufsysteme sind dafür da Hilfe per Knopf-druck zu holen. Vitakt erfasst die Situation und kon-taktiert Ihre Angehörigen, Nachbarn oder Ihren Pflegedienst für schnelle Hilfe.

Dieses positive Gefühl, dass immer jemand da ist, dafür stehen wir zusammen mit Angehörigen und unseren Vitakt-Partnern.

Vitakt-Partner sind Einrichtungen (z.B. Pflegedienste und Betreute Wohnanlagen), die Hausnotrufbereit-schaft anbieten.

OPA IST IMMER DA, WENN ICH IHN BRAUCHE

VITAKT IST NICHT NUR EIN KNOPF,SONDERN EIN GUTES GEFUHL

Wir sind der festen Überzeugung, dass Menschen selbstbestimmt leben können – vor allem in den eigenen vier Wänden. Vitakt unterstützt Sie dabei.

Vitakt kombiniert Sicherheit mit Aufmerksamkeit. Das Hausnotrufsystem gibt Ihnen die Gewissheit, dass für den Fall der Fälle immer jemand für Sie da ist.

Wenn Sie Unterstützung benötigen, kümmern wir uns darum und benachrichtigen Angehörige, Nachbarn, den Pflegedienst oder den örtlichen Rettungsdienst.

ALLE VORTEILE IN KURZE einfache Bedienung schnelle Unterstützung per Knopfdruck wasserdichter Sender mitBatteriestandsmeldung rund um die Uhr erreichbar freundliche und kompetente Mitarbeiter wir bleiben mit Ihnen in Kontakt bis Unterstützung vor Ort ist optimale Sprachverbindung bewährte und komfortable Technik zuzahlungsfrei nach Kostenübernahme durch die Pflegeversicherung monatlich kündbar

HAUSNOTRUFBEREITSCHAFTFUR DAS MEHR AN SICHERHEIT

Mit der Hausnotrufbereitschaft nehmen Sie zusätz-lich zu Ihren Angehörigen und Nachbarn auch ei-nen zuverlässigen Pflegedienst in Ihre Kontaktliste auf. So ist rund um die Uhr jemand da, der bei Be-darf nach Ihnen schauen kann. Hausnotrufbereit-schaft beinhaltet die Schlüsselaufbewahrung und die Bereitstellung des Personals.

Sprechen Sie uns gerne an und wir informieren Sie, wer in Ihrem Ort Hausnotrufbereitschaft anbietet.

ALLE VORTEILE IN KURZE Aufnahme des Pflegedienstes in Ihre Kontaktliste Aufbewahrung des Haustürschlüssels schnelle Hilfe vor Ort Unterstützung Ihrer Angehörigen

Sollten die Unterlagen hier fehlen, rufen Sie uns bitte unter 0 59 71 - 93 43 56 an. Wir werden Ihnen diese gerne zuschicken.

DER WEG ZU MEHR SERVICE UND SICHERHEIT

1. Füllen Sie den VITAKT-MIETVERTRAG und die ERGÄNZENDE INFORMATIONEN (freiwillig) aus. 2. Sie haben einen Pflegegrad? Dann füllen Sie bitte auch den ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME aus.3. Senden Sie , und zusammen im beiliegenden Rückumschlag an uns zurück.

Da, wenn Sie uns brauchen!Unsere Mitarbeiter lassen Sie niemals allein. Wir sind an 365 Tagen im Jahr 24 Stunden am Tag für Sie da. Nachts um 03.00 Uhr, zur Mittagszeit, an Neujahr und zu Ostern – Sie müssen nur Ihren grünen Knopf drücken, schon melden wir uns.

16 Gramm, die alles erleichtern!Das Herz unseres Vitakt-Systems ist der leichte und wasserdichte Vitakt-Sender. In seiner Bedienung ist er denkbar einfach: Sie drücken auf Ihren grünen Knopf und wenige Sekunden später erklingt eine freundliche Stimme, die sich nach Ihrem Wohlbefinden erkundigt.

Unkompliziert und bewährt!Das Vitakt-System nehmen wir bei Ihnen zu Hause in Betrieb. Dafür suchen wir einen Platz, der zentral liegt, damit Sie uns klar beim freien Gespräch über den Lautsprecher hören können, wenn Sie uns rufen. Die bewährte und komfortable Bauweise macht das Vitakt-System zu einem langlebigen und zuverlässigen Helfer.

Immer deutlich und freundlich!Wir denken mit, und das schon bei der technischen Ausstattung der Geräte. So ist es uns möglich, die Lautstärke von der Serviceleitstelle aus zu erhöhen, damit Sie uns auch in einem weiter entfernten Raum verstehen können.

Hilfe ist unterwegs!Vorab hinterlegen wir in unserer Serviceleitstelle Kontaktdaten von Ihren Angehörigen, Nachbarn oder einem Pflegedienst. Ganz nach Ihrer Vorgabe rufen wir bei den entspre-chenden Personen an. Und wir bleiben so lange über das Vitakt-System mit Ihnen in Kontakt, bis Hilfe vor Ort eingetroffen ist.

Die Pflegekasse übernimmt!Wenn Sie einen Pflegegrad haben, können Sie einen Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Pflegekasse stellen. Wird dieser Antrag genehmigt, ist das Vitakt-System für Sie zuzah-lungsfrei. Sicherheit zum Nulltarif sozusagen.

EIN KLUGES SYSTEMAUF DAS SIE SICH VERLASSEN KÖNNEN

DAS PASSENDE SYSTEMSIE HABEN DIE WAHL

Der Begriff Hausnotrufsystem enthält zwei wichtige Aspekte:

• Hausnotruf findet ausschließlich in der eigenen Wohnung bzw. dem Haus Verwendung. • Hausnotruf ermöglicht, im Notfall Helfer zu benachrichtigen.

Abgestimmt auf Ihre Wohnsituation, Ihren Bedarf und Ihre Wünsche haben wir zwei unterschiedliche Systeme entwickelt:

VITAKT-BASISVON GRUND AUF BEWÄHRT

Das Vitakt-Basis-System benötigt einen freige-schalteten Telefonanschluss mit einer Stromsteck-dose in der Nähe. Dieser Anschluss ist wichtig, weil darüber das Signal, das Sie beim Drücken des Knopfes erzeugen, an die Serviceleitstelle gesen-det wird.

monatliche Miete: 23,00 €Pflegekassenleistung: nach Zusage der Kostenübernahme zuzahlungsfrei

VITAKT-VARIOOHNE KABEL – MIT GUTEM GEFUHL

Das Vitakt-Vario-System ist kabellos und kann mit einer herkömmlichen Stromsteckdose unmittelbar verbunden werden. Sie benötigen keinen Telefon-anschluss, denn die Technik im Inneren des Varios überträgt das Signal über das Mobilfunknetz an die Serviceleitstelle.

monatliche Miete: 23,00 €Pflegekassenleistung: nach Zusage der Kostenübernahme zuzahlungsfreieinmalige Telekommunikationsgebühr: 86,00 € (keine Leistung der Pflegekasse)

HAUSNOTRUFBEREITSCHAFTFUR DAS MEHR AN SICHERHEIT

Hausnotrufbereitschaft beinhaltet die Schlüsselaufbewahrung sowie die Bereitstellung des Personals.Kosten: Je nach Pflegedienst verschieden.

(Vermerken Sie bitte A= Angehöriger; N= Nachbar; P= Pflegedienst und teilen Sie uns die Wegzeit in Minuten mit.)

In der genannten Reihenfolge sollen folgende Personen benachrichtigt werden (meine Kontaktliste):

1.

2.

3.

Personen (Name): Telefon-/Handy-Nr.: Wegzeit A/N/P Ja

Schlüssel

Ja

Ja

Wurde ein Antrag auf Kostenübernahme* bei einem Kostenträger gestellt?

Ja, ich möchte mit dem Anschluss des Hausnotrufsystems warten, bis der Antrag genehmigt wurde. Ja, ich möchte, dass das Hausnotrufsystem möglichst bald angeschlossen wird und werde daher in Vorleistung treten. Nein, es wurde kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt.

SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Vitakt Hausnotruf GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Last-schrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Vitakt Hausnotruf GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

D EPrüfziffer Bankleitzahl mit 8 Stellen Kontonummer mit 10 Stellen (ggf. links mit Nullen auffüllen)

Kontoinhaber:

IBAN:

Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148

Ort, Datum Unterschrift des Kunden, gesetzlichen Vertreters etc.

Berechnung der Hausnotrufbereitschaft (keine Leistung der Pflegekasse):

Wird durch Vitakt oder den Vitakt-Partner ausgefüllt: Call-Nr.: VP-Nr.:

Die rückseitigen Vertragsbedingungen akzeptiere ich als Bestandteil des zustande kommenden Vertrags.

Hausnotrufbereitschaft beinhaltet die Schlüsselaufbewahrung sowie die Vorhaltung des Personals vom Vitakt-Partner.

Ich beauftrage den Vitakt-Partner (wenn verfügbar) für mich die Hausnotrufbereitschaft sicherzustellen. Ich beauftrage Vitakt den Betrag von für die monatliche Hausnotrufbereitschaft für den Vitakt-Partner einzuziehen.

Die Kosten für einen Einsatz bei Ihnen sind nicht enthalten! Diese können Ihnen vom Vitakt-Partner gesondert in Rech-nung gestellt werden, soweit sie nicht von einem Kostenträger (Sozialamt u.ä.) übernommen werden.

Bitte

in D

ruck

buch

stab

en a

usfü

llen!

05/2

018

Ich entscheide mich für folgendes Hausnotrufsystem:

Vitakt-Basis inkl. einem Sender (Halskette) • monatliche Miete: 23,00 €

Senden Sie das Hausnotrufsystem an: mich, den Vitakt-Kunden den Vitakt-Partner

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

an folgende Adresse:

dem Vitakt-Kunden:

Vorname:

Straße/Nr.: PLZ/Ort:

Telefon: Geb.Datum:

Name:

VITAKT-MIETVERTRAGzwischen der Vitakt Hausnotruf GmbH, Tel.: 0 59 71 - 93 43 56, Fax: 0 59 71 - 93 43 80 und

Ich bestelle einen zweiten Sender (Ehepartner) mit Halskette oder mit Armband (einmalige Miete je: 78,68 €)

Vorname:

Straße/Nr.: PLZ/Ort:

Telefon: E-Mail:

Name: mich, den Vitakt-Kunden den Vitakt-Partner an folgende Adresse:

Vitakt-Vario inkl. einem Sender (Halskette) • monatliche Miete: 23,00 €• einmalige Telekommunikationsgebühr: 86,00 €

(keine Leistung der Pflegekasse)

© 2018 Vitakt Hausnotruf GmbH, Hörstkamp 32, 48431 Rheine, eingetragen AG Steinfurt HRB 3741, Geschäftsführung: Britta Schönweitz, Karl-Hans Schönweitz, Günter Schönweitz, Gläubiger-ID: DE91ZZZ00000460148, IBAN: DE21403500050000083766, SWIFT-BIC: DELADED1RHN

* Hinweis zur Kostenübernahme des Leistungsträgers:

Sobald ein Leistungsträger die Kostenübernahme erklärt, erfolgt die Abrechnung der von der Kostenübernahme gedeckten Leistungen unmittelbar mit dem Leis-tungsträger. Die unten stehenden allgemeinen Nutzungsbedingungen gelten fort. Über die Kostenübernahme hinaus gewünschte Leistungen oder Zubehör müssen vom Kunden getragen werden. Privat Versicherte/Beihilfeberechtigte zahlen – per Einzugsermächtigung – an Vitakt. Vitakt stellt dem Kunden auf Wunsch zum Zweck der Rückerstattung durch den Kostenträger Zahlungsnachweise (Quittungen) über geleistete Zahlungen aus.

VERTRAGSBEDINGUNGENLeistungen Vitakt1. Bereitstellung des Vitakt-Hausnotrufsystems und die Einweisung des Kunden und

der beteiligten Personen in den Gebrauch des Vitakt-Hausnotrufsystems.2. Aufschaltung des Vitakt-Hausnotrufsystems über das Festnetz (Vitakt-Basis),

VoIP/Internet-Telefonie (Vitakt-Basis) oder Mobilfunknetz (Vitakt-Vario) an eine 24-Stunden-erreichbare Vitakt-Serviceleitstelle an erster Stelle und Einleitung der erforderlichen Maßnahmen entsprechend der Kontaktliste und der jeweili-gen Situation. Vitakt benachrichtigt im Notfall die in der Kontaktliste genannten Personen im Namen des Kunden in der angegebenen Reihenfolge. Die erste erfolgreiche Benachrichtigung entsprechend der Kontaktliste stellt Vitakt von jeder weiteren Benachrichtigung frei. Kann im Notfall keine der angegebenen Personen erreicht werden, benachrichtigt Vitakt im Namen und auf Kosten des Kunden den örtlich zuständigen Rettungsdienst. Alle von Vitakt ausgehenden Telefonate sind im umseitig genannten Preis enthalten.

3. Sicherstellung der technisch einwandfreien Funktion des angeschlossenen Haus-notrufsystems einschließlich der Anbindung an die Vitakt-Serviceleitstelle wäh-rend der Versorgungsdauer durch automatische Selbsttests des Vitakt-Hausnot-rufsystems und Testauslösungen durch den Kunden.

4. Beseitigung von Mängeln am Vitakt-Hausnotrufsystem durch Instandsetzung oder Ersatz nach Wahl durch Vitakt.

Allgemeine NutzungsbedingungenA. Vitakt-Basis: Für Installation und Betrieb des Gerätes sind ein Stromanschluss 230

V und ein Anschluss an die Telefonleitung TAE oder VoIP/Internet-Telefonie be-triebsfertig bereitzustellen. Strom- und Telefonkosten für vom Gerät abgehen-de Verbindungen trägt der Kunde. Not- und Testanrufe sowie Statusmeldun-gen (Stromausfall etc.) verursachen bei einem Festnetzanschluss Telefonkosten (bundesweit einheitliche 01805-Nr.; zurzeit 14 Cent/Min; bei einem Anschluss des Vitakt-Basis an eine GSM-Telefonbox die Anrufe und Meldungen über das Mobil-funknetz überträgt, können abweichende Kosten entstehen). In der Regel fällt nicht mehr als eine Einheit je Verbindung an. (Hinweis: Der Anschluss darf nicht für 01805-Nr. gesperrt werden! Das Vitakt-Basis würde nicht mehr funktionieren, da dies u.a. diese Nummer nutzt, um bei einem Notruf die Vitakt-Serviceleitstelle anzuwählen.) Bitte informieren Sie uns bei jeder Änderung Ihres Telefonanschlus-ses. Ansonsten kann die Funktionsfähigkeit des Vitakt-Hausnotrufgerätes gefähr-det sein und/oder es können unnötige Telekommunikationsgebühren anfallen.

B. Vitakt-Vario: Für Installation und Betrieb des Gerätes ist ein Stromanschluss 230 V betriebsfertig bereitzustellen. Stromkosten trägt der Kunde. Das Vario-System ist an möglichst zentraler Stelle im Wohnbereich anzuschließen, an der ein sicherer Netzempfang zum GSM-Mobilfunknetz der Telekom Deutschland (T-D1) besteht.

Die folgenden Punkte gelten für beide Vitakt-Hausnotrufsysteme:1. Der Kunde teilt Vitakt mindestens eine Telefonnummer und einen Schlüsselauf-

bewahrungsort anhand der Kontaktliste (umseitig) mit; Ergänzende Informa-tionen und Fragebogen (Formular 2) bitte ausgefüllt an Vitakt schicken. Teilt der Kunde – trotz Aufforderung – keine Personen/Telefonnummern für die Not-rufverfolgung mit, ist Vitakt berechtigt, diesen Vertrag zu kündigen.

2. Der Kunde testet das Gerät in regelmäßigen Abständen (durch Betätigen des Senders). Das Gerät ist vom Kunden pfleglich zu behandeln. Störungen teilt der Kunde Vitakt unverzüglich mit.

3. Adress- und Datenänderungen, insbesondere der Notrufverfolgung und bei Umzug, sind Vitakt unverzüglich mitzuteilen.

4. Vitakt kann ausgewählte Dritte zur Erfüllung seiner Vertragspflichten beauftra-gen.

5. Das Vitakt-Hausnotrufsystem bleibt Eigentum von Vitakt. Der Kunde darf Drit-ten weder Besitz noch sonstige Rechte an dem Vitakt-Hausnotrufsystem über-tragen. Untervermietung oder gewerbliche Nutzung sind nicht zulässig. Vitakt berechnet die Zerstörung oder den Verlust des Systems pauschal wie folgt: bis zu einem Jahr Nutzung 499,00 €, bis zu zwei Jahren Nutzung 400,00 €, anschlie-ßend 250,00 €. Dem Kunden wird der Nachweis gestattet, dass Vitakt ein Scha-den überhaupt nicht entstanden oder ein solcher wesentlich geringer als die Pauschale ist. Gelingt der Nachweis, ist kein Schadensersatz zu leisten bzw. der nachgewiesene geringere Betrag maßgeblich.

6. Verursacht der Kunde Schäden grob fahrlässig oder vorsätzlich, so muss er die-se unverzüglich auf eigene Kosten beseitigen lassen. Instandsetzungen werden nur durch Vitakt oder autorisierte Dritte durchgeführt. Sie sind angemessen zu vergüten.

7. Schadensersatzansprüche gegenüber Vitakt sind ausgeschlossen. Dieses gilt nicht, soweit ein Schaden durch Vitakt vorsätzlich oder grob fahrlässig verur-sacht wurde und bei Verletzungen des Lebens, des Körpers oder der Gesund-heit. Vitakt haftet bei einfacher Fahrlässigkeit ansonsten nur, wenn eine wesent-liche Vertragspflicht verletzt worden ist. Für solche Schadensfälle ist die Haftung gegenüber dem einzelnen Kunden auf den Höchstbetrag von 12.500,00 € je schadensverursachendem Ereignis beschränkt.

8. Die Haftung ist im Falle höherer Gewalt, insbesondere Sturm, Gewitter, Hochwas-ser, Erdbeben und Ähnlichem ausgeschlossen. Vitakt kann für Beeinträchtigun-gen und Störungen der Strom- und Telefonnetze und -leitungen nicht haftbar gemacht werden. Die Sicherstellung der Empfangbarkeit des GSM-Mobilfunk-netzes ist nicht vertragliche Leistung von Vitakt. Vitakt haftet nicht für Störungen beim Betrieb des Vario- bzw. des Basis-Systems bei Anschluss über VoIP/Inter-net-Telefonie, die auf eine Unterbrechung der Stromversorgung und des Emp-fangs des GSM-Mobilfunknetzes zurückzuführen sind und ihre Ursache nicht im Vario-/Basis-System haben. Vitakt weist darauf hin, dass es hinsichtlich der Empfangbarkeit des GSM-Mobilfunknetzes zu Änderungen und Schwankungen kommen kann, die nicht im Einflussbereich von Vitakt liegen und für die Vitakt nicht haftet. Es kann in solchen Situationen zu einer Einschränkung der Not-ruffunktion kommen.

9. Personenbezogene Daten des Kunden wie Vorname, Name, Anschrift, Telefon-nummer, Geburtsdatum, Versicherten-Nummer sowie die personenbezogenen Daten von Personen, die zur Notrufverfolgung/Hilfeleistung benannt sind, wer-den nur erhoben, soweit diese zum Zwecke der Vertragserfüllung (Erbringung der Leistung, Abrechnung mit den Leistungsträgern) erforderlich sind. Darüber hinausgehende Daten und Informationen (Angaben über den Gesundheitszu-stand, Medikamenteneinnahmen, Pflegerische Maßnahmen, Wohnverhältnis-se etc.), die z.B. in einem medizinischen oder pflegerischen Notfall oder bei der Betreuung des Kunden dienlich sein können, werden nur erhoben und gespei-chert, wenn sie vom Kunden freiwillig mitgeteilt werden und nur zur Erfüllung des Vertrages durch Vitakt und durch von Vitakt beauftragte Dritte genutzt. Die Behandlung aller Daten erfolgt vertraulich unter Einhaltung der Bestimmungen der geltenden Datenschutzgesetze.

10. Der Vertrag kann zum Monatsende gekündigt werden. Kündigungen müssen spätestens am letzten Werktag des Monats eingegangen sein. Das System, ein-schließlich zusätzlicher Funksender und Armbandsender, ist bis zur Beendigung des Vertrags in einwandfreiem Zustand an Vitakt zurückzugeben (per Post oder Übergabe an den Vitakt-Partner vor Ort). Der Kunde trägt die Kosten des Rücktransports und das Risiko von Verlust und Beschädigung des Systems beim Rücktransport. Das monatliche Entgelt wird vom Kunden-Konto abgebucht, bis das Vitakt-Hausnotrufsystem bei Vitakt in Rheine oder einem Vitakt-Partner vor Ort eingetroffen ist (vgl. § 546a BGB).

Besondere Nutzungsbedingungen (für Privatzahler)1. Der Vertrag kommt mit Eingang dieses vollständig ausgefüllten Formulars (insbe-

sondere der Kontaktliste) und dem Versand des Vitakt-Hausnotrufsystems durch Vitakt zustande. Einer schriftlichen Bestätigung durch Vitakt bedarf es nicht.

2. Das monatliche Entgelt ist im Voraus spätestens zum Ersten eines jeden Monats fällig. Teilweise genutzte oder angebrochene Kalendermonate werden in voller Höhe abgerechnet. Die Einrichtungsgebühr, das erste monatliche Entgelt, die Gebühr für die Bereitstellung der Telekommunikationsleistung (Vitakt-Vario) und etwaige Kaufpreisforderungen bzw. Mietpreisforderungen für Sonderzubehör sind sofort fällig. Gekauftes Zubehör verbleibt bis zur vollständigen Kaufpreiszah-lung im Eigentum von Vitakt. Alle Zahlungen können ausschließlich im Einzugs-verfahren abgerechnet werden. Fehlt eine wirksame Einzugsermächtigung des Kunden, ist Vitakt nicht zur Leistung verpflichtet bzw. zur fristlosen Kündigung des Vertrages berechtigt. Rückbelastungsgebühren gehen zulasten des Kunden. Vitakt erstellt grundsätzlich keine Rechnungen. Die Rechnungsstellung wird in Höhe von 10,00 € je Rechnung gesondert berechnet. Maßgeblich für die Recht-zeitigkeit der Zahlung ist der Zahlungseingang bei Vitakt. Vitakt kann bei Zah-lungsrückstand in Höhe von zwei Monatsmieten diesen Vertrag fristlos kündigen.

Bedingungen der Zahlungsvereinbarung Hausnotrufbereitschaft1. Vitakt erhält, wenn für die Zahlungsvereinbarung eingesetzt, vom Vitakt-Partner

eine Aufwandsentschädigung.2. Die Forderung des Vitakt-Partners gegen den Vitakt-Kunden wird nicht an Vitakt

abgetreten. Vitakt ist je Betrag und pro Monat nur einmalig zum Einzug berechtigt.3. Wird vom Vitakt-Kunden und/oder vom Vitakt-Partner die Bankverbindung nicht

oder verspätet beigebracht, haftet Vitakt nicht für daraus entstehende Schäden.4. Geht der Bankeinzug ins Leere, weil entweder die angegebene Kontoverbin-

dung falsch ist, das Konto nicht gedeckt ist oder aus anderen Gründen, wird Vitakt keinen weiteren Einzugsversuch unternehmen. Die entstandenen Rück-belastungsgebühren kann Vitakt entweder dem Vitakt-Partner oder dem Vitakt-Kunden in Rechnung stellen.

5. Vitakt haftet nicht für falsch übermittelte Preis-Informationen. Keinesfalls haftet sie für andere als vorsätzlich oder grob fahrlässig durch die Vermittlungstätigkeit verursachte Schäden.

6. Datenschutz Die personenbezogenen Daten werden ausschließlich im Rahmen der gelten-

den Bestimmungen und zur Erfüllung dieser Vereinbarung genutzt. Die Bestim-mungen des Hausnotrufvertrags sind zu beachten.

Schlussbestimmungen Die Unwirksamkeit einzelner Bedingungen beeinflusst nicht die Gültigkeit der Üb-rigen. Eine bestehende Lücke (auch durch Unwirksamkeit) ist mit einer angemes-senen Regelung, die dem Willen beider Parteien am nächsten kommt, zu füllen.

ERGÄNZENDE INFORMATIONEN (FREIWILLIG)2Bi

tte in

Dru

ckbu

chst

aben

aus

fülle

n!

Mein Name ist (Vitakt-Kunde):

Mein Gesundheitszustand:

Asthmatiker

Bettlägerig

Blutverdünner

Depressionen

Demenz Alzheimer

Diabetiker

Dialyse Patient

Herzinfarkt gefährdet

Herzschrittmacher

Infektionskrankheiten

MS

Parkinson

Schlaganfall gefährdet (z.B. hoher Blutdruck)

Sehbehinderung

Sprachstörungen

Taubheit

Meine pflegerische Versorgung:

Pflegerische Einsätze (wie oft und zu welchen Zeiten?):

Wichtige Informationen für den Notarzt:

Mein Hausarzt (Name/Telefon):

Durch Pflegedienst (Name/Telefon) oder evtl. VP-Nr.:

Mein Lebensumfeld:

Mein Mitbewohner (z.B. Ehepartner):

Mein Haustier (Name/Art):

Meine Wohnsituation:

Einfamilienhaus

Allergien, wenn ja, welche

Hörgerät

andere Erkrankungen bzw. Bemerkungen:

Doppelhaus, Eingang links rechts

Alle Informationen und Angaben, die Sie uns auf diesem Beiblatt mitteilen, sind freiwillig (nicht verpflichtend). Diese Angaben können uns bei der Bearbeitung Ihrer Meldungen hilfreich sein.

Sämtliche erfassten Daten werden gem. den Datenschutzbestimmungen gespeichert und nur zur Erfüllung des Vertragszweckes verwendet. Die Speicherung von weitergehenden Informationen, wie z.B. Grunderkrankungen, erfolgt nur auf Wunsch des Kunden zur Erfüllung des Vertragszweckes. Jede Verwendung von Daten erfolgt gem. den Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten gemäß §§ 67 bis 85a SGB XI.

Vorname:

Geb.Datum:

Name:

Mehrfamilienhaus, die Wohnung befindet sich in der Etage links rechts

Betreutes Wohnen, die Wohnung Nr. befindet sich in der Etage links rechts

Schlüsselversteck:

Meine Anmerkungen/Notizen/weitere Personen für die Kontaktliste:(Vermerken Sie bei den Personen für die Kontaktliste bitte die Wegzeit in Minuten und ob ein Schlüssel vorliegt!)

Aufbewahrungsorte:

Medikamente:

Patientenverfügung:

Vorname: Name:

05/2

018

ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHMEfür ein Hausnotrufsystem IK Nr.: 590550621 Pos. Nr.: 52.40.01.1010

3Bi

tte in

Dru

ckbu

chst

aben

aus

fülle

n!

Vers.-Nr.:

Gründe für die Beantragung des Hausnotrufsystems sind:

mit folgender Adresse:

Ich verfüge seit dem über einen Pflegegrad.

Ich verfüge über einen Beihilfeanspruch.

Ich bin über weite Teile des Tages allein lebend.

Ich bin sturzgefährdet.

In Notsituationen kann ich mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.

Ich habe den Pflegegrad am beantragt.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich, den Vitakt-Kunden meinen Angehörigen

meinen gesetzlichen Betreuer meinen Pflegedienst bzw. Vitakt-Partner

Mein/e Mitbewohner/in ist aufgrund seiner/ihrer körper-lichen/geistigen Einschränkung nicht in der Lage in Notsituationen einen Hilferuf selbstständig abzusetzen.

Aufgrund meines Krankheits-/Pflegezustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsver-schlechterung zu erwarten.

Wir beauftragen Vitakt, ein Vitakt-Hausnotrufsystem zu dem vertraglich vereinbarten Satz von 23,00 € monatlich für den o.g. Versicherten bereitzustellen.

Stempel/Anschrift der Pflegekasse

Auftrag der Pflegekasse zur Bereitstellung eines Hausnotrufsystems:

Dur

ch Ih

re P

flege

kass

e au

szuf

ülle

n.

ab sofort ab dem

der o.g. Versicherte ist zu % beihilfeberechtigt.

Ansprechpartner:(Bitte leserlich für Rückfragen)

Ort, Datum:

Anschluss des Hausnotrufsystems:

Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist am in Betrieb genommen worden.

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels:

Ich habe die Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels auf der Rückseite des Antrags auf Kostenübernahme gelesen.

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers, gesetzlichen Vertreters etc.

Pflegekasse:

Straße/Nr.:

PLZ/Ort:

Mein Name ist (Vitakt-Kunde):

Vorname:

Straße/Nr.: PLZ/Ort:

Telefon: Geb.Datum:

Name:

Bei welcher Pflegekasse sind Sie versichert?

Vorname:

Straße/Nr.: PLZ/Ort:

Telefon: E-Mail:

Name:

Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist noch nicht in Betrieb genommen worden. Ich warte auf die Genehmigung und be-auftrage Vitakt, meine Pflegekasse unverzüglich zu benachrichtigen, wenn das Vitakt-Hausnotrufsystem bei mir in Betrieb genommen worden ist.

05/2

018

Leistungen der Pflegekasse entsprechend dem Vertrag zwischen der Vitakt Hausnotruf GmbH und den Spitzen-verbänden der Pflegekassen.

Die beschriebenen Leistungen meiner Pflegekasse sind ausreichend und zweckmäßig. Sie sind für mich nach An-tragsgenehmigung als Sachleistung zuzahlungsfrei.

1. Bereitstellung des Vitakt-Hausnotrufsystems (Vitakt-Sender, Empfänger) in augenscheinlich hygienisch und tech-nisch einwandfreiem Zustand.

2. Einweisung des Versicherten sowie aller beteiligten Per-sonen in den Gebrauch des Vitakt-Hausnotrufsystems.

3. Abstimmung eines Maßnahmenplans (Kontaktliste).

4. Programmierung des Vitakt-Hausnotrufsystems über das Telefonnetz an eine 24-Stunden-erreichbare Vitakt-Serviceleitstelle an erster Stelle und Einleitung der erfor-derlichen Maßnahmen nach dem Notrufverfolgungs-plan entsprechend der jeweiligen Situation.

5. Sicherstellung der technisch einwandfreien Funktion des Hausnotrufsystems einschließlich der Anbindung an die Vitakt-Serviceleitstelle während der Versorgungsdauer durch automatische Selbsttests des Vitakt-Hausnotruf-systems und Testauslösungen durch den Versicherten.

6. Unverzügliche Beseitigung von Mängeln am Vitakt-Hausnotrufsystem durch Instandsetzung oder Ersatz.

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels

Wenn meine Pflegekasse feststellt, dass ich einen An-spruch auf die Versorgung mit einem Vitakt-Hausnotruf-system habe, ist diese Leistung für mich zuzahlungsfrei. Ich bin von Vitakt darüber informiert worden, dass die Versorgung mit dem Vitakt-Hausnotrufsystem durch mei-ne Pflegekasse die links nebenstehenden Leistungen be-inhaltet, die von Vitakt zuzahlungsfrei erbracht werden. Sollte ich mich für Dienstleistungen entscheiden, die über die beschriebenen hinausgehen, muss ich die Mehrkosten selbst übernehmen.

Ich erhalte das Vitakt-Hausnotrufsystem leihweise. Ich darf dieses leihweise überlassene Vitakt-Hausnotrufsystem kei- nem Dritten leihen, übereignen oder verpfänden. So-bald ich das Vitakt-Hausnotrufsystem nicht mehr benö-tige, informiere ich Vitakt und meine Pflegekasse unver-züglich. Ich bin verpflichtet, das Vitakt-Hausnotrufsystem schonend zu behandeln und zu pflegen.

Ich beantrage die leihweise Überlassung des technischen Pflegehilfsmittels Vitakt-Hausnotruf (Pos. Nr.: 52.40.01.1010). Eine Durchschrift dieses Antrags und dieser Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels Vitakt-Hausnotruf habe ich er-halten. Mit den allgemeinen Nutzungsbedingungen des Vitakt-Hausnotrufsystems (Rückseite des Vitakt-Vertrags) bin ich einverstanden.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne jederzeit unter der Tel.: 0 59 71 / 93 43 10 zur Verfügung.

BITTE PER FAX ZURÜCK AN: 0 59 71 - 93 43 80Oder per Post an:

Vitakt Hausnotruf GmbHPostfach 210148411 Rheine

© 2018 Vitakt Hausnotruf GmbH, Hörstkamp 32, 48431 Rheine, eingetragen AG Steinfurt HRB 3741, Geschäftsführung: Britta Schönweitz, Karl-Hans Schönweitz, Günter Schönweitz, Gläubiger-ID: DE91ZZZ00000460148, IBAN: DE21403500050000083766, SWIFT-BIC: DELADED1RHN

Vitakt Hausnotruf GmbHHörstkamp 3248431 Rheine

Tel.: 0 59 71 - 93 43 56Fax: 0 59 71 - 93 43 80

www.vitakt.cominfo@vitakt.com

Mein Vitakt-Partner vor Ort:

04/2

018

Apr

il 201

8