III) DIAGNOSTIK Einführung - Tumorerkrankungen der … · 2013-04-15 · Sonographie verbessert werden. Die US-Untersuchung ist auch eine sehr geeignete Methode, um Bauchwasser zu

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III) DIAGNOSTIK Einführung In den vergangenen 10-15 Jahren ist auf dem Gebiet der Dia-gnostik von Pankreaskarzinomen sehr viel gearbeitet und ver-bessert worden.

Auf dem Gebiet der sog. bildgebenden Diagnostik sind insbe-sondere die Ultraschalluntersuchung (US), die Compu-tertomographie(CT), die Magnet-Resonanz-Tomographie (MR) mit den zusätzlichen Möglichkeiten der MR-Cholangio-Pan-kreatikographie (MRCP) und der MR-Angiographie sowie die Entwicklung der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zu nennen.

Auf dem Gebiet der Endoskopie wurden die Möglichkeiten der endoskopisch-retrograden-Cholangio-Pankreaticographie (ER-CP) und der endoskopischen Ultraschalluntersuchung (Endo-sonographie=EUS) wesentlich verbessert bzw. weiterent-wickelt.

Unter den Laboruntersuchungen hat die Einführung der Be-stimmung sogenannter Tumormarker(TM) im Blut, insbeson-dere des CA 19-9, eine wesentliche Verbesserung gebracht. Hier allerdings nicht so sehr für eine Frühdiagnostik, sondern insbesondere für die Verlaufskontrolle eines bereits diagnosti-zierten Pankreaskarzinoms, und hier insbesondere zur Thera-piekontrolle. Da die Bauchspeicheldrüse von außen nicht zu tasten ist, sie liegt tief versteckt im Oberbauch, sollten diese Möglichkeiten der Diagnostik frühzeitig eingesetzt werden, um den Verdacht auf eine Pankreaserkrankung auszuschließen oder zu erhär-ten.

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Im Rahmen der Erstdiagnostik des Pankreaskarzinomleidens sind diese Untersuchungen Voraussetzungen für die Beant-wortung der folgenden Fragen: ⇒ liegt wirklich ein Tumorleiden der Bauchspeichel-

drüse vor?

⇒ wo wächst der Tumor in der Bauchspeicheldrüse?

⇒ wieweit ist die Krebserkrankung schon über das

Pankreas hinaus fortgeschritten?

⇒ gibt es Metastasen?

⇒

einen neuroendokrinen Tumor?

Die Beantwortung dieser Fragen ist Voraussetzung, um einen Pankreaskarzinom-Patienten möglichst frühzeitig und unter Ausschöpfung der heutigen therapeutischen Möglichkeiten zu behandeln. Alle diese Untersuchungen können ambulant durchgeführt werden. Dies gilt auch für eine evtl. heute noch als erforderlich angesehene Gefäßdarstellung der großen Oberbauchgefäße über einen in die Gefäße von der Leiste hochgeschobenen Katheter (Angiographie). Allerdings kann auf diese soge-nannte invasive Untersuchung heute in der Regel angesichts der guten Möglichkeiten der Endosonographie und der MR-Angiographie verzichtet werden. Insbesondere US, CT und Endosonographie erlauben da-rüberhinaus eine gezielte Punktion tumorverdächtiger Verän-derungen durch die Haut bzw. vom Magen/Darm aus durch die Schleimhaut unter Sicht des Untersuchers, um über die weitere cytologische bzw. histologische Untersuchung die Di-agnose zu sichern.


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handelt es sich um ein Adenokarzinom oder um

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Ultraschall Bei einem Patienten mit Beschwerden im Oberbauch sollte nach einer ausführlichen Befragung (Anamnese), einer kli-nischen Untersuchung und evtl. Laboruntersuchungen in je-dem Fall eine Untersuchung mit Ultraschall als erstem bildge-benden Verfahren durchgeführt werden. Hier werden Schallwellen, die von einem „Schallkopf“ (piezo-elektrischer Quarz) ausgestrahlt und in Abhängigkeit von Tiefe und Beschaffenheit von Strukturen unterschiedlich schnell und intensiv reflektiert werden (Schallkopf = Empfänger), genutzt, um ein Bild tieferliegender Strukturen zu erstellen. Die US-Untersuchung erlaubt ohne Belastung des Patienten eine Beurteilung der Leber, der Gallenblase und der Gallen-wege, beider Nieren und der Milz sowie – allerdings nicht im-mer zufriedenstellend – der Bauchspeicheldrüse. In der Regel lassen sich der Kopf und der Körper des Pankreas zufrieden-stellend darstellen, eine Beurteilung des Pankreasschwanzes ist aber bei einigen Patienten infolge von Störfaktoren, wie Luftüberlagerung, erschwert. Im Ultraschall lassen sich bei Nutzung entsprechender Geräte oft auch die arteriellen gro-ßen Gefäße des Oberbauches, zumindest deren Abgang von der Hauptschlagader (Aorta), und die großen Venen (v. por-tae, v. mesenterica und v. lienalis) gut darstellen (Farbdoppler-Untersuchung). Die Darstellung von Lebermetastasen und Gefäßen konnte darüber hinaus in den letzten Jahren durch Entwicklung und den gleichzeitigen Einsatz spezieller Kontrastmittel für die Sonographie verbessert werden. Die US-Untersuchung ist auch eine sehr geeignete Methode, um Bauchwasser zu erkennen, beim liegenden Patienten ins-besondere im Unterbauch hinter der Blasenregion (meist der tiefste Punkt der Bauchhöhle im Liegen).


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Sonographischer Nachweis eines Tumors im Körper der Bauchspeicheldrüse (links unten) mit Lebermetastasen (oben links und rechts) und einem Lymphknoten oberhalb des Pank-reaskopfes (rechts unten). CT und MR Die US-Untersuchung ist gut geeignet für einen ersten Über-blick und für Verlaufskontrollen von diagnostizierten Tumoren. Sie lässt aber häufig angesichts einer nicht-optimalen Beur-teilbarkeit einzelner Strukturen durch Störfaktoren Fragen of-fen. Daher wird in der Regel noch ein weiteres bildgebendes Ver-fahren erforderlich, meist zunächst eine Computertomo-graphie (CT). Über eine spezielle Röntgentechnik werden mittels eines mit einer Vielzahl von Detektoren bestückten Detektorkranzes die in Abhängigkeit von den in zahlreichen Schichten zu untersuchenden Geweben abgeschwächten Röntgenstrahlen als Signal empfangen, elektronisch aufgear-


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beitet und in einem Rechner über Dichtemessungen zu einem Bild verarbeitet. Die CT-Untersuchung erlaubt z. B. im Gegensatz zum US im-mer eine Beurteilung der ganzen Bauchspeicheldrüse, da die Luft in den Darmschlingen im CT nicht stört. In Verbindung mit einer Angiographie ("Angio-CT") soll es der Sonographie viel-fach auch in der Erkennung kleiner Lebermetastasen überle-gen sein. US und CT beruhen damit auf unterschiedlichen Techniken

sich ergänzende, aber nicht sich ersetzende Untersuchungen.

CT eines Patienten mit ausgedehnter Lebermetastasierung eines Pankreaskarzinoms Zunehmend kommt heute auch die MR-Untersuchung (Mag-netresonanz-Untersuchung oder Kernspin-Untersuchung) zum Einsatz, insbesondere dann, wenn das Gallengangs- und

sind. Die MR-Untersuchung baut ein Bild über Magnetfelder auf, sie führt damit zu keiner Strahlenbelastung. Ohne ERCP und ohne Katheter-Angiographie können die MR-CP (MR-


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(Echoprinzip vs Röntgenuntersuchung), beide sind vielfach

das Pankreasgangsystem Gegenstand der Untersuchung

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Cholangio-Pankreaticographie) und die MR-Angiographie heu-te zuverlässig und qualitativ hochwertig beide Gangsysteme und die Gefäße des Oberbauches darstellen. Die MR-Untersuchung zeigt mit geeigneten Kontrastmitteln auch eine sehr hohe Auflösung für die Erfassung kleiner Lebermetasta-sen, so dass von vielen Chirurgen vor einer Operation eines Pankreastumors eine MR-Untersuchung zum Ausschluss von Lebermetastasen gefordert wird.

ERCP/EUS Die ERCP, die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreaticographie, ermöglicht derzeit nach wie vor die ge-naueste Beurteilung des Gallengangs- und Pankreasgang-

winnung von reinem Pankreassaft und entsprechend cytologi-sche Untersuchungen im Pankreassaft, seit einigen Jahren auch die Einführung von Baby- oder Mini-Endoskopen in die Gangsysteme. Für die ERCP wird die Spitze eines Endoskops im Zwölffin-gerdarm vor die Papille, die Einmündung des Pankreasgangs

Nachweis einer Einen-gung der Pfortader mit-tels einer MR-Angiogra-phie bei Zustand nach Whipple-Operation eines Pankreaskopfkarzinoms


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systems. Darüber hinaus erlaubt diese Technik auch die Ge-

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und damit meistens auch des Gallengangs, geschoben. Durch das Endoskop wird dann durch die Papille ein Katheter in den Pankreas- und/oder Gallengang eingeführt. Dann wird unter Durchleuchtung Kontrastmittel in das Gangsystem gespritzt und zur Dokumentation des Befundes geröntgt. Trotzdem hat die ERCP in Anbetracht der diagnostischen Al-ternativen mit geringerer Invasivität, insbesondere der MR-CP und der EUS (endoskopische Ultraschall-Untersuchung), an Bedeutung für die Primärdiagnostik und die Abklärung einer Operabilität einer Raumforderung im Pankreas abgenommen.

Bei der EUS, der endoskopischen Ultraschall-Unter-suchung, ist vorn an einem Endoskop ein Ultraschallkopf an-gebracht, der dann vom Magen/Zwölffingerdarm aus, d. h. unmittelbar vor Ort, durch die Magen-/Darmwand eine Beurtei-lung der Bauchspeicheldrüse und der umgebenden Gewebe erlaubt. Durch diese Untersuchung vor Ort werden Störfaktoren der externen, konventionellen Ultraschalluntersuchung, wie z.B.

darüber hinaus eine höhere Auflösung und damit höhere Sen-sitivität dank einer niedrigeren unteren Nachweisgrenze von Veränderungen.

ERCP des Gallenwegs- und Pankreasgangsystems (chro-nische Pankreatitis)


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Darmluftüberlagerungen, umgangen. Die Untersuchung zeigt

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In den letzten Jahren wurde darüber hinaus auch die Mög-lichkeit einer endosonographisch gesteuerten Punktion der Bauchspeicheldrüse durch die Magen-/Darmwand entwickelt. Die EUS erlaubt damit:

− eine sorgfältige praeoperative Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms,

− eine bessere Differenzierung zwischen gut- und bösar-tigen Veränderungen,

− eine relativ zuverlässige Beurteilung einer möglichen Invasion der Wände der großen Oberbauchgefäße durch einen Tumor und damit auch

− eine gute Differenzierung zwischen noch resektablen und nicht mehr operablen Tumoren. Dies gilt auch hin-sichtlich der Feststellung und Differenzierung von Ver-änderungen der umliegenden Lymphknoten.

Nach der aktuellen Datenlage scheint die EUS zur Zeit das geeignetste Verfahren, um kleine Tumore zu erfassen und zu differenzieren. Insbesondere im Bereich von Vorsorgeunter-suchungen bei Hochrisikopatienten sollte von einem Aus-schluss eines Pankreaskarzinoms nur nach erfolgter EUS aus-gegangen werden.

Laboruntersuchungen/Tumormarker Nach dem ersten Gespräch zwischen Arzt und Patient und der anschließenden klinischen Untersuchung werden in der Regel Analysen von Blutparametern im Labor durchgeführt.

Nachweis eines Pankreastumors mit der EUS-Untersuchung. Durch das Endoskop wird unter EUS-Kontrolle auch eine Punktion der Raumforderung durchgeführt.


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Hierzu gehören z. B. die Leberwerte Gamma-GT, GOT, GPT und Bilirubin, die Pankreasenzyme Amylase und Lipase (evtl. ergänzt durch die Analyse der exkretorischen Pankreas-funktion über eine Stuhl- oder Urinuntersuchung), die Nieren-werte Creatinin und/oder Harnstoff-N, das Blutbild und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), das C-reaktive Pro-tein (CRP) und die Blutzucker (BZ)-Bestimmung oder die Analyse des HbA1c. Mit der Frage nach einem Pankreaskarzinom bzw. dessen Verlaufskontrolle hat sich in den letzten Jahren zusätzlich die Bestimmung der sogenannten Tumormarker CA 19-9 und/ oder CEA bei erfahrenen Ärzten durchgesetzt. TM sind Substanzen, die von einem Tumor selbst in das Blut abgegeben werden, oder aber von Organen des Patienten, durch den Tumor induziert. Aus ihrer Konzentration im Blut und dem Verlauf der Werte z. B. unter Therapiemaßnahmen sind mit gewissen Vorbehalten wertvolle Rückschlüsse auf ein Tumorleiden möglich. Die sogenannten Adenokarzinome, d. h. die vom Pankreas-gang ausgehenden Karzinome, produzieren ganz überwie-gend den TM CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9). Vergleichbare Tumormarker sind das CA 50, CA 195 und CA 242. Sie erge-ben in der Regel nur gleichwertige, aber keine zusätzlichen Informationen. Sie sollten daher nicht routinemäßig zusätzlich zu dem CA 19-9 bestimmt werden. Ein guter TM zweiter Wahl neben bzw. zusätzlich zum CA 19-9 ist dagegen das CEA (carcino-embryonale Antigen). Das CEA ist als TM länger als das CA 19-9 bekannt und als der Tumormarker der 1. Wahl für Dickdarmkarzinome aner-kannt. Weitere TM, die in einzelnen Fällen auch für

das CA 72-4 (TM der 1. Wahl für das Magenkarzinom) und das CA 125


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Pankreaskarzinompatienten von Bedeutung sein können, sind

(der TM der 1. Wahl für das Eier-stock(Ovarial)karzinom).

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Die bisher vorliegenden Daten zeigen, dass ein sensitiver Tu-mormarker im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren für

Informationsgewinn unter palliativer Chemotherapie durch mona-tliche Bestimmung des CA 19-9 im Vergleich zur 8-wöchentlichen CT-Untersuchung bei 40 Patienten mit einem Pankreaskarzinom unter locoregionaler/systemischer Chemotherapie mit einer Kombi-nation von Gemcitabine + Mitomycin-C. Oben: Signifikant höhere Tumorantwort (CR/PR/MR) im Tumormar-kerverlauf im Serum im Vergleich zur Tumorgröße im CT. Unten: Nachweis einer schnelleren Reaktion des Tumormarkers auf die Therapie (schnellerer Abfall und früherer Nadir) im Vergleich zur Tumorgröße im CT und schnellerer erneuter Anstieg der Tumormar-ker im Blut im Vergleich zur Tumorgröße als Ausdruck einer erneu-ten Progression des Tumorleidens. Entsprechend ist das sog. pro-gressionsfreie Intervall bei Wahl des Tumormarkers als Verlaufspa-rameter kürzer als bei Wahl der bildgebenden Verfahren. die Mehrzahl der Patienten den Verlauf eines Tumorleidens empfindlicher und schneller wiedergibt. Dies zeigen die nach-folgenden 2 Tabellen für das CA 19-9. Im Falle von TM-Bestimmungen im Abstand von ca. 4 Wochen zeigt das CA 19-9 die Tumorantwort auf eine Chemotherapie empfindlicher an als die bildgebenden Verfahren (signifkant höhere Rate


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einer Therapiewirksamkeit). Ebenso zeigt das CA 19-9 eine deutlich schnellere Antwort im Vergleich zum CT als bild-gebendem Verfahren (Nadir des Abfalls und erneute Progres-sion nach Einleitung einer effektiven Chemotherapie). Bereits an dieser Stelle sei erwähnt, dass diese Tumormarker aber nicht für eine Frühdiagnose von Pankreaskarzinomen geeignet sind. Ein „normaler Tumormarker“ schließt daher ein kleines Pankreaskarzinom nicht aus. Es gibt auch einige we-nige Patienten, bei denen auch ein großer Tumor zu keiner Erhöhung der CA 19-9 Konzentration im Blut führt. Bei fort-geschrittenen Pankreastumoren ist das CA 19-9 im Serum aber in über 90% erhöht. Positronen-Emissions-Tomographie (PET) Bei der PET-Untersuchung wird eine in die Vene injizierte "markierte" Substanz (z.B. radioaktiv markierte Fluor-18-Deoxyglucose=FDG) in die Tumorzellen aufgenommen und deren weitere Verstoffwechselung im Tumor sichtbar gemacht. Der Patient sollte im nüchternen Zustand und mit gut eingestellten Blutzuckerwerten untersucht wer-den, damit der Tumor möglichst viel der injizierten Deo-xyglucose aus dem Blut aufnimmt. Dieses Verfahren kann in einzelnen Fällen auch kleinere Tumore erkennen als die anderen genannten bildgeben-den Verfahren. Darüber hinaus kann diese Untersuchung bei einigen Patienten zur Differentialdiagnose zwischen gutartigen und bösartigen Veränderungen beitragen. Aber auch die PET-Untersuchung kann sog. falsch posi-tive oder auch falsch negative Ergebnisse liefern. Eine Verbesserung stellt die Kombination von PET und CT dar mit der Möglichkeit der besseren Zuordnung von im PET


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gefundenen Abweichungen zu im CT dargestellten Or-ganstrukturen. Damit sinkt auch die Rate falsch positiver Ergebnisse. Auch PET bzw. PET-CT sind bisher als Ersatzkassenleis-tung nicht anerkannt. Diese Untersuchung wird daher auch in ärztlich begründeten Fällen von den Ersatzkas-sen in der Regel nicht übernommen.

Nachweis eine Pankreaskopfkarzinoms mit PET-CT: links: CT mit KM, rechts: PET, Mitte: PET-CT Fusion Die PET Untersuchung könnte in den kommenden Jahren auch in Verlaufsuntersuchungen von Tumorleiden unter The-rapie Eingang finden, da sie als „funktioneller Parameter“ schneller als die bildgebenden Verfahren US, CT oder MR die Wirksamkeit einer Therapie oder auch einen erneuten Pro-gress einer Tumorerkrankung anzeigen könnte. Skelettszintigramm Ein Skelettszintigramm hilft bei der Suche nach Tumorabsied-lungen in den Knochen (Knochenmetastasen). Den Patienten


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wird eine schwach radioaktive Substanz gespritzt, die sich in den Knochen anreichert und Metastasen entweder als Defekte oder als Anreicherungen im szintigraphischen Bild zeigt. Die Sklelettszintigraphie ist eine Ganzkörperuntersuchung, die ohne nennenswerte Belastung des Patienten durchgeführt wird. Besteht der Verdacht, dass Metastasen nur im Bereich der Brust- und/oder der Lendenwirbelsäule vorliegen, kann auf das Skelettszintigramm heute vielfach verzichtet werden. CT und/oder MR erlauben mit entsprechenden Knochenfenstern vielfach eine zuverlässige bzw. ausreichende Untersuchung dieser Abschnitte der Wirbelsäule und damit die Diagnose oder den Ausschluss von Metastasen. Somatostatinrezeptor-Szintigraphie Die Somatostatinrezeptorszintigraphie wird eingesetzt, wenn Tumore des endokrinen Pankreas vermutet werden. Die Zel-len dieser Tumore können an ihrer Oberfläche bestimmte Empfänger (Rezeptoren) tragen. Werden radioaktiv markierte Substanzen, die sich an diese Rezeptoren anlagern ( z.B. mit

das Blut injiziert, dann lassen sich diese Tumoren oft durch Anreicherung der Radioaktivität auf diesen Tumoren erkennen und lokalisieren. Das Somatostatinrezeptorszintigramm ist ebenfalls eine Ganzkörperuntersuchung, die Belastung für den Patienten nicht nennenswert. Die Verteilung bzw. Anreiche-rung der Radioaktivität wird von außen mit entsprechenden detektierenden Geräten nachgewiesen. Die Rezeptorszintigraphie hat auch für die Therapie der endo-krinen Tumoren Bedeutung erlangt. Einmal für die Verlaufs-kontrolle unter Therapie. Zum anderen ist eine ausreichende Anreicherung Voraussetzung für die peptidrezeptor-vermittelte Radiotherapie (PRRT) mit Indium markierten Somatostatin-Analoga (vergl. S. 136).


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111 Indium markierte somatostatin-ähnliche Substanzen) in

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Somatostatinrezeptor-Szintigramm mit Nachweis eines neuro-endokrinen Tumors im Pankreaskopf. Darstellung des Tumors in verschie-denen Schnittebenen. Weitere Röntgen-Untersuchungen Röntgenuntersuchungen des Bauches(Abdomen) bzw. des Magen-Darm-Traktes spielen heute diagnostisch/differential-diagnostisch nur noch eine untergeordnete Rolle. Hierzu gehören die Röntgen-"Abdomen-Übersicht", die Dar-stellung der Gallenwege durch i.v. applizierte Gallenkontrast-mittel (i.v. Cholecysto-Cholangiographie), die Röntgenunter-suchung des Magen-Darm-Traktes (Magen-Darm-Passage), oder in sehr seltenen Fällen die Darstellung der Oberbauchge-fäße über eine Angiographie. In einzelnen Fällen haben diese Untersuchungen aber weiter-hin ihre Berechtigung, z. B. die Röntgen-Abdomen-Übersicht zur orientierenden Untersuchung mit der Frage nach einem Darmverschluss (Ileus), oder die Magen-Darm-Passage mit der Frage nach einer mechanischen Behinderung der Passa-ge in Dünndarmabschnitten, die endoskopisch nicht erreicht werden können, oder mit der Frage nach sog. funktionellen Passagestörungen.


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Cytologie/Histologie/ Immuncytologie/-histochemie Wenn irgend möglich, sollte die Diagnose eines Pankreas-karzinoms auch feingeweblich gesichert werden, durch eine Zytologie (Untersuchung von Zellen bzw. Zellverbänden) oder wenn möglich durch eine Histologie (Untersuchung von Ge-webeschnitten). Zellverbände bzw. kleine Gewebezylinder zur zytologischen bzw. histologischen Untersuchung können auf verschiedene Weise gewonnen werden: Im Rahmen einer Operation oder durch Punktion von außen durch die Haut (transkutan) unter Kontrolle mit einem bildgebenden Verfahren, wie Ultraschall und CT, oder über eine sogenannte endoskopische Punktion. Hier wird unter endosonographischer Kontrolle biopsiert. Die transkutane Punktion unter Ultraschall- bzw. CT-Kontrolle wird vielfach als zytologische Untersuchung durchgeführt und ist eigentlich risikolos. Ziel der endosonographischen Punktion ist ebenfalls entweder eine Cytologie oder aber eine Biopsie mit Gewinnung eines kleinen Gewebezylinders. Grundsätzlich können Komplikationen auftreten, unter Beach-tung der notwendigen Kriterien ist das Risiko gegenüber dem potentiellen Gewinn aber zurückzusetzen. Auch die Punktio-nen zur Gewinnung von Material für eine Zytologie oder für eine Histologie können grundsätzlich ambulant durchgeführt werden. Falls erforderlich, können Cytologie und Histologie durch die sogenannte Immuncytochemie/-histochemie ergänzt werden. Hier werden spezifische Antikörper den aufbereiteten Zellen/ Geweben zugesetzt. Wenn diese Zellen/Gewebe jetzt die kor-respondierenden Strukturen (Antigene) tragen, dann bilden sich Antigen-Antikörper-Komplexe, die durch Hinzugabe von Markersubstanzen sichtbar gemacht werden können.


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Heute steht eine Vielzahl von Antikörpern zur Verfügung. Die Immuncytochemie/-histochemie erlaubt in der Regel zwar auch keine sichere Differenzierung zwischen gut- und bös-artigen Zellen. Sie spielt aber eine zunehmende Rolle in der Differentialdiagnose von Tumoren – über die alleinige Cytolo-gie/Histologie hinaus. Dies gilt insbesondere für die Diffe-rentialdiagnose z.B. von Lebermetastasen und für die Differen-tialdiagnose zwischen den exokrinen Pankreastumoren (meist Adenokarzinome) einerseits und den endokrinen Tumoren (neuroendokrine Tumore) andererseits. Die Immuncytologie und -histochemie könnten in Zukunft auch für die Therapie dieser Tumore Bedeutung erlangen, wenn z.B. Antikörper für eine Behandlung zur Verfügung stehen sollten. Dann könnte über eine Immuncytologie/-histochemie früh bzw. vor Einleitung einer Therapie geprüft werden, ob die erforderlichen Antigene/Rezeptoren überhaupt bzw. in ausrei-chender Menge an den Tumorzellen eines Patienten vorhan-den sind.


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Bei einigen Patienten mit Pankreaskarzinom wird auch im Rahmen einer Laparoskopie (Bauchspiegelung), heute auch als Mini-Laparoskopie durchführbar, punktiert, und zwar dann, wenn sich der Verdacht auf Metastasen als Zufallsbefund im Rahmen einer anderweitig indizierten Laparoskopie ergibt, oder wenn gezielt nach Lebermetastasen gesucht werden soll, um z. B. vor einer geplanten Whipple-Operation so weit wie möglich eine Metastasierung auszuschließen. Denn die direkte Aufsicht auf die Leber oder das Bauchfell(Peritoneum) im Rahmen einer Bauchspiegelung kann grundsätzlich kleinere Metastasen erkennen lassen, als die bisher genannten bildge-benden Verfahren US, CT oder MR mit einer unteren Nach-weisgrenze von einigen Millimetern und mehr.

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