Ausgabe 28/11Aus Wissenschaft und Praxis12 Die ZahnarztWoche

Implantation nach KnochenblocktransplantationMaxilloPrep-Spread-Condense erlauben schonende Knochenkondensation – Dres. Martin und Volker Dürholt über das MaxilloPrep-System (7)

Der letzte Fall dieser Serieist ein typisches Beispielfür den Einsatz der Maxil-

loPrep-Bone-Instrumente (Gebr.Brasseler/Komet, Lemgo): eineImplantation in regio 21 nach Kno-chenblocktransplantation. Ab-schließend ziehen wir zudem einResümee: Besonders minimal-in-vasive Techniken unterliegen ei-ner Lernkurve, sie verlangen einhohes Maß an Erfahrung undÜbung. Doch diese Serie konntevermitteln: Der atraumatischeEinsatz der MaxilloPrep-Systemelohnt sich durch höhere Erfolgs-quoten, zufriedenere Patientenund eine stärkere Akzeptanz desBehandlungsspektrums.

Der FallEine 23-jährige Patientin wur-

de nach multiplen Wurzelspit-zenresektionen und transdenta-ler Fixation alio loco zu uns über-wiesen (Abb. 1). Es bestand eineFistel. Im ersten Schritt erfolgtendie Entfernung des Zahns und dieAnfertigung einer Interimspro-these für den Zahn 21. Nach vier-monatiger Ausheilung stellte sichdie klinische Situation wie in Ab-bildung 2 dar. Die stabile Gingiva-situation täuscht über einen erheb-lichen knöchernen Defekt hinweg.

Mittels einer sulkulären Schnitt-führung konnte das OP-Gebietausreichend dargestellt werden(Abb. 3). Eine Entlastungsinzisonkonnte im Frenulum labiale ver-steckt werden. Die Knochenober-fläche zeigte eine zerklüftet undvon narbigem Bindegewebe durch-zogene Struktur (Abb. 4). Der ver-narbte minderwertige Knochenwurde mit einer MaxilloPrep-Bone-

Trepansäge Größe 2 entfernt (Abb.5) und basale Bindegewebsresteexkochleiert.

Im nächsten Schritt wurde dieSpenderregion eröffnet. Die Schnitt-führung entsprach hierbei einemZugang, wie er häufig zur Entfer-nung retinierter Weisheitszähneverwendet wird. Da die Transplan-tation eines „J-Bones“ geplantwar, wurde direkt von okklusal aufder Linea obliqua mit dem Plaeau-bohrer Größe 3 der Ansatz für diekorrespondierende Trepansägeangelegt (Abb. 6).

Anschließend erfolgte die Tie-fenpräparation entsprechend denDimensionen des vorbereitetenTransplantatlagers. Da die buk-kale Kompakta des Unterkieferssenkrecht durchschnitten werdenmusste, war langsames, intermit-tierendes Arbeiten sehr wichtig.In kurzen Intervallen mussten dieSpäne aus den Zähnen der Trepan-säge entfernt werden. Mit dem Kno-chenspanbohrer wurde noch par-tikuläres Material gewonnen (Abb.7). Vor der Entnahme des Trans-plantats erfolgte die Vorbohrungfür die Befestigungsschraube, undes wurde mit einem chirurgischenRundbohrer eine Senkung für denSchraubenkopf angelegt.

Die Knochenwunde wurde mitKollagenvlies austamponiert undes erfolgte ein Wundverschlussmit PTFE-Nähten in Stärke 4-0(Sybron). Die Abbildung 8 zeigtden entsprechend dem Empfän-gerlager genormten, bikortikalenKnochenblock mit einem Spon-giosaanteil. Die kortikalen Antei-le des Blocks zeigten nach Fixie-rung mit einer MaxilloPrep-Bo-neFix-Schraube nach okklusal undvestibulär. Um den Block in derdarunter befindlichen Spongiosasicher zu fixieren, sind ausrei-chend dimensionierte Schraubenerforderlich (Abb. 9). Hier wurdefür einen 8 Millimeter hohen Blockdie Länge zwölf Millimeter ge-wählt. Das zusätzlich gewonnenepartikuläre Knochenmaterial wur-de mit BoneCeramics (Straumann)als Resorptionsschutz vermischtund zur Modellation über demBlock aufgetragen. Auch hier er-folgte ein Wundverschluss mit ei-ner PTFE-Naht.

Nach zehn Wochen Einheilungzeigte sich ausreichend Volumen-gewinn. Der Einsatz langsam re-sorbierenden Hydroxylapatits(BoneCeramics) führte zum Ent-stehen eines ceramofibrösen Ge-mischs über dem vitalen Knochen.Hierdurch war sowohl die Son-dierung als auch die Röntgendia-gnostik bezüglich des erzieltenKnochenvolumens erschwert. Eswurde erneut ein Volllappen präpa-riert. Die Abbildung 10 zeigt dieAufdehnung des Implantatbetts.

Die häufig zu beobachtendeTendenz zur Fraktur des trans-plantierten Knochens beim Dehn-vorgang ist auch hier zu erken-nen. Nach Implantation einesStraumann-Bone-Level-Implan-tats 3,3 mal 12 (Abb. 11) ließ sichjedoch der überlastete Bereichmit BoneCeramics-Knochener-satzmaterial (Straumann) abde-cken. Nach Einsetzen des Gingi-vaformers wurde der Wundver-schluss wie gehabt durchgeführt(Abb. 12).

BewertungAugmentative Maßnahmen wei-

sen ein hohes Maß an Technik-sensitivität auf. Gerade minimal-invasive Techniken unterliegendabei deutlichen Lernkurven, dadas Arbeiten in einem begrenztenSichtfeld ein hohes Maß an plane-rischer Erfahrung und technischerÜbung verlangt. Von Operateurzu Operateur sind selbst beimEinsatz gleicher Instrumente undMaterialien deutliche operativeUnterschiede zu beobachten. Hie-raus erklärt sich einerseits diekaum übersehbare Flut von Ver-öffentlichungen (Acocella, A. etal. 2010; Beitlitum, I. et al. 2010;Boronat, A. et al. 2010; Cordaro,L. et al. 2002; Dorow, A. 2010; Hel-lem, S. et al. 2003; Jensen, S. S. etal. 2009; Khoury, F. 2009; Nkenke, E.

et al. 2002; Sohn, D. S. et al. 2010;Wallowy, P. et al. 2010), anderer-seits das geringe Maß an Vergleich-barkeit zwischen den einzelnenStudien. Die Zahl von Übersichts-arbeiten ist gering, dafür umsointeressanter.

Chiapasco et al. (2006) unter-suchten die Erfolgsraten ver-schiedener Techniken zum Kie-feraufbau in der Literatur. Hierbeifanden sie die höchsten Schwan-kungen für Membrantechniken(GBR). Die untersuchten Artikel

wiesen zwischen 60 Prozent und100 Prozent Erfolg aus. Deutlichhomogener sind die Angaben zuBlockaugmentationen, bei denenErfolgsquoten von 92 bis 100 Pro-zent gefunden wurden. In der zi-tierten Studie schnitten Kiefer-

Knochen

minimal-invasiv

Mehr

minimal-invasiv

Abb. 1: Der wurzelspitzenresezierte und trans-dental fixierte Zahn 21 bereitet Probleme.

Abb. 2: Die klinische Situation vier Monatenach Zahnentfernung

Abb. 3: Das OP-Gebiet wird mit sulkulärerSchnittführung inklusive Entlastungsinzisiondargestellt.

Abb. 4: Die Knochenoberfläche stellt sich zer-klüftet dar.

Abb. 5: Die Trepansäge entfernt das minder-wertige, vernarbte Gewebe.

Abb. 6: In der Spenderregion: die kreisrundeFührungsrille als Ansatz für die nachfolgendeTrepansäge

Abb. 7: Partikulärer Knochen, gewonnen mit demrotierend arbeitenden Knochenspanbohrer

Abb. 8: Der gewonnene bikortikale Knochenblockmit Spongiosaanteil

Abb. 9: Der mit MaxilloPrep-Bonefix-Schraubefixierte Knochenblock

Abb. 10: Die Aufdehnung des Implantatbettsmit MaxilloPrep-Spread-Condense

Abb. 11: Das inserierte Implantat Abb. 12: Letzter Schritt: das Einsetzen des Gingiva-formers mit anschließendem Wundverschluss

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kammspreizungen mit Erfolgsan-gaben von 98 bis 100 Prozent ambesten ab.

Ebenfalls in einer Übersichts-arbeit untersuchte Aghaloo (2007)diverse Augmentationstechniken.Kieferkammspreizungen wurdenbei der Literaturrecherche mit er-fasst, die geringe Datenlage ließjedoch nach den Kriterien dieserArbeit keine Aussagen über Er-folgsquoten zu. Die nach Aghalooam besten untersuchten Verfah-ren waren Membrantechniken(GBR). Diese wiesen mit 95,5 Pro-zent Erfolg ein besseres Ergebnisauf als Blockaugmentate (90,4 Pro-zent).

Donos et al. (2008) verzichtetein seiner Übersichtsarbeit aufQuerschnittswerte. Er weist da-rauf hin, dass einerseits methodi-sche Unterschiede zwischen denzitierten Arbeiten einen solchenVergleich nicht zulassen, ande-rerseits die Definition von Kom-plikationen äußerst inhomogensind. Beispielsweise sind Naht-dehiszenzen typisch bei Mem-brantechniken. Jedoch ist dieseForm von Komplikationen häufiggut beherrschbar, und nur ein ge-ringer Anteil der exponierten Fäl-le weist auch Implantatverlusteauf. Dies erklärt, dass die Studievon Chiapasco eine hohe Schwan-kungsbreite der Ergebnisse fürMembrantechniken zeigt. Eben-falls zu berücksichtigen ist derEinsatz diverser Membranen ausunterschiedlichen Materialien,der Einfluss auf die Ergebnissehaben könnte.

In einer eigenen Studie konn-te für Kieferkammspaltungen imEinsatz mit den oben beschrie-ben Instrumenten und Verfahrenanalog zu den zitierten Ergebnis-

sen Chiapascos ein besondershohes Maß an Therapiesicherheitfür Kieferkammspaltungen ge-funden werden (Dürholt, M. et al.2011).

Warum aber sind die Daten fürKieferkammspaltungen so gering,wenn doch die Ergebnisse au-genscheinlich gut sind? – Die Ein-führung schraubenförmiger Os-teotome in den vergangenen Jah-ren ist ein wesentliches Elementfür den Erfolg dieser Technik. Diekontrollierte und schonende Ar-beitsweise dieser Werkzeuge führtzu einer deutlich erhöhten The-rapiesicherheit. Andersherum ge-sagt, hatte sich die Kieferkamm-spaltung vor Einführung von Dehn-schrauben aufgrund des für Be-handler und Patienten problema-tischen hammergetriebenen In-strumentariums nicht durchsetzenkönnen (Summer, R. B. 1994). DieDatenlage ist dementsprechendgering. – Ein weiterer Aspekt fürdie fehlende Verbreitung dieserTechniken ist ein initialer kresta-ler Knochenverlust nach Kiefer-kammspaltung entsprechend denbekannten Abläufen bei der Aus-heilung von Extraktionsalveolen.Gerade im ästhetisch sensiblenFrontzahnbereich kann dies zuerheblichen kosmetischen Be-einträchtigungen führen. Hier sindKnochenblöcke häufig die besse-re Therapiealternative.

Typisch für Blockaugmentatio-nen ist eine deutliche Beeinträch-tigung der Patienten durch Schwel-lung und Schmerzen durch daszweite OP-Gebiet der Spender-region. Insbesondere Techniken,die Blockentnahmen mit minimal-invasiven Zugängen ermöglichen,sind hier zu bevorzugen. Bei klei-nen Defekten bis zu zwei Zähnen

sind Trepansägen eine ernst zunehmende Alternative zu klassi-schen Entnahmetechniken mitSägen und/oder Fräsern.

Persönliche Vorlieben und Er-fahrungen beeinflussen stark un-sere Therapieentscheidungen.Dies sollte jedoch nicht dazu füh-ren, dass immer ein und dasselbeVerfahren angewendet wird. Ge-rade durch den spezifischen Ein-satz unterschiedlicher Technikenkann die Umsetzung eines mini-mal-invasiven Behandlungskon-zepts vorangetrieben werden –zum Nutzen unserer Patienten.

Mit dem MaxilloPrep- und Angle-Modulation-System steht uns einaußerordentlich vielseitiges undgleichzeitig kompaktes Instru-mentarium zur Verfügung, mini-mal-invasive Augmenationstech-niken im Rahmen der zahnärzt-lichen Implantologie einzusetzen.Der durchdachte modulare Auf-bau lässt Spielraum für Indivi-dualität bei der Zusammenstel-

lung und erspart uns als AnwenderKosten für nicht benötigte Werk-zeugsätze.Dr. med. dent. Martin Dür-holt, Dr. med. dent. VolkerDürholt, Bad Salzuflen n

Ein ausführliches Literatur-verzeichnis kann per E-Mail

unter leserservice@dzw.de angefordert werden.

Dr. med. dent. Martin Dür-holt (Jahrgang 1974) stu-

dierte von 1995 bis 2000 Zahn-medizin in Würzburg. Seit 2000ist er in Gemeinschaftspraxismit Dr. Volker Dürholt in Bad Salz-uflen niedergelassen. Er absol-vierte das 1. Curriculum Implan-tologie der ZahnärztekammerWestfalen-Lippe, 2003 erfolgtedie Anerkennung der Tätigkeits-schwerpunkte Implantologieund Parodontologie durch dieKammer. 2008 Gründung undModeration des ArbeitskreisesImplantologie Ostwestfalen-Lippe, Autoren- und Referen-tentätigkeit im In- und Ausland.

Implantatsysteme: Frialit II,XiVE, MicroPlant, Ankylos,Straumann

Dr. med. dent. Volker Dür-holt (Jahrgang 1944) stu-

dierte von 1968 bis 1973 Zahn-medizin an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg und ab-solvierte dort von 1973 bis 1975auch die oralchirurgische Aus-bildung. Seit 1975 ist er in eige-ner Praxis in Bad Salzuflen nie-dergelassen.

Seit 1976 ist er Gründungs-mitglied der WestfälischenGesellschaft für zahnärztlicheImplantologie NRWI (DGI),2003 erfolgte die Anerkennung

des TätigkeitsschwerpunktsImplantologie durch die Kam-mer.

Implantatsysteme: Tübin-ger-Sofortimplantate, IMZ, Fria-lit II, XiVE, MicroPlant, Ankylos,Straumann

Dr.med. dent. Martin Dürholt

Dr. med. dent. Volker Dürholt

Unter der wissenschaftlichenLeitung von Prof. Dr. Holger

Jentsch (Universität Leipzig) fin-det am 3. September 2011 das ers-te internationale Symposium zuAnwendungen der Hyaluronsäu-re in der Zahnmedizin statt; Ver-anstalter ist die Riemser Arznei-mittel AG.

Die Hyaluronsäure ist in derzahnmedizinischen Behandlungin vielen Ländern der Welt eine ge-schätzte Substanz, heißt es in ei-ner Presseinformation. In Deutsch-land führe sie trotz der vielen po-sitiven Eigenschaften noch einSchattendasein. Dieser erste in-ternationale Kongress in Deutsch-land werde die Hyaluronsäure, ih-re Anwendungsmöglichkeiten undihre Wirkungen bei der Behand-lung von entzündlichen und trau-matischen Zuständen des Mund-und Rachenraums intensiv undwissenschaftlich beleuchten.

Hierzu konnte Riemser Arznei-mittel nach eigenen Angaben inter-nationale Experten aus Wissen-schaft und Praxis gewinnen: ZumBeispiel Prof. Sebastiano Andreana(Buffalo/USA), Prof. Peter Galgut

(London/UK), Prof. Reha Yavuzer(Istanbul/Türkei), Dr. Miguel deAraújo Nobre (Clinica Malo/Portu-gal) und viele weitere Spitzenrefe-renten werden mit ihren Vorträ-gen zahnmedizinische und fach-übergreifende Themen vielseitigbeleuchten. Neben Basis-Informa-tionen zur Hyaluronsäure werdenpraxisnahe und mit wissenschaft-lichen Fakten belegte Behandlungs-ansätze in der Zahnmedizin präsen-tiert. Die wissenschaftliche Lei-tung des Kongresses übernimmtJentsch, der sich in Deutschlandbereits mit Hyaluronsäure beschäf-tigt hat. Für den Besuch dieses Kon-gresses werden sieben Fortbildungs-punkte gemäß der Empfehlungder Bundeszahnärztekammer ver-geben. Infos unter https://events.colada.biz/hyaluronan. n

„Hyaluronsäure im Mittelpunkt“Tissue Care Symposium am 3. September 2011 in Frankfurt

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