Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS

P.b.b. 02Z031117M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Mozartgasse 10 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie

Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems

Journal für

www.kup.at/ JNeurolNeurochirPsychiatr

Homepage:

www.kup.at/ JNeurolNeurochirPsychiatr

Online-Datenbank mit Autoren-

und Stichwortsuche

Ultraschall in der Diagnostik

peripherer Nervenläsionen

Peer S

Journal für Neurologie

Neurochirurgie und Psychiatrie

2009; 10 (1), 54-59

Seggauer Fortbildungstage 2018

Entzündlicher Formenkreis, Therapieansätze und Pathophysiologie. Individualisierte Arzneimitteltherapie

13. bis 14. Oktober 2018in schloss seggau bei leibnitz zum Programm

www.kup.at/cgi-bin/redirect.pl?url=https://www.seggauerfortbildungstage.at/seggau/seg_home.html

54 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)

Ultraschall in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen

Ultraschall in derDiagnostik peripherer Nervenläsionen

S. Peer

Kurzfassung: Die Anwendung der Sonographiefür die Untersuchung von Erkrankungen des peri-pheren Nervs hat in den letzten Jahren deutlichzugenommen. Durch hohe Detailauflösung,Interaktivität und zuverlässige Ergebnisse bietetsich die Sonographie geradezu als ideale Me-thode für die Abklärung einer Vielzahl vonPathologien des peripheren Nervs an: Nicht nurKompressionssyndrome, sondern auch traumati-sche Läsionen, Tumoren und Entzündungen desperipheren Nervs können mit hoher diagnosti-scher Sicherheit dargestellt werden. Daneben

besteht die Möglichkeit, die Sonographie zurSteuerung der Regionalanästhesie, von Biopsi-en oder therapeutischen Instillationen einzuset-zen. In dieser Arbeit wird eine Übersicht überden derzeitigen Stand der Sonographie des peri-pheren Nervensystems gegeben.

Abstract: Sonographic Diagnosis of Pe-ripheral Nerve Lesions. The use of sono-graphy for the examination of peripheral nervediseases has steadily evolved during the lastyears. Because of the high spatial resolution,

Einleitung

Die Sonographie des peripheren Nervensystems wurde be-reits relativ früh versucht: 1988 publizierte Radiology einenArtikel von Bruno Fornage mit dem Titel „Peripheral nervesof the extremities: Imaging with ultrasound“ [1], in demerstmals die Struktur peripherer Nerven mit Hilfe der Sono-graphie analysiert wurde. Daneben beschäftigte sich dieserArtikel – wegen der damals noch limitierten Detailauflösung– hauptsächlich mit der Darstellung großer Nerven und vonNerventumoren. Danach dauerte es relativ lange, bis Mitte der1990er Jahre die ersten Arbeiten erschienen, welche die de-taillierte Ultrastruktur von Nerven mit der Sonographie ver-glichen [2] bzw. versuchten, die Sonographie gezielt auf dieAnalyse bestimmter Pathologien des peripheren Nervs anzu-wenden [4–6]. Seither hat der kontinuierliche technologischeFortschritt in der Sonographie dazu geführt, dass mehr undmehr Veränderungen am peripheren Nerv der Sonographiezugänglich sind bzw. die Detailauflösung auch kleinerer Ner-ven immer besser wird.

Wozu aber sollte man sich mit der Sonographie des periphe-ren Nervs befassen, bestehen doch für die Primärdiagnostikund den Follow-up peripherer Nervenläsionen eine Reihe vonetablierten Methoden: Neben der ausgefeilten klinisch-neuro-logischen Untersuchungstechnik haben wir Elektrophysiolo-gie, Liquordiagnostik, CT und MRT zur Verfügung. FrancisWalker gibt uns in seinem Reviewartikel aus dem Jahr 2004eine mögliche Antwort auf diese Frage: „It seems likely thatimaging technology will continue to evolve and ultrasoundappears to be the most suitable technique for neuromuscularclinicians to begin using at the bedside to address clinical andresearch questions in the field“ [7]. In der Folge werde ichversuchen, diese Einschätzung mit Beispielen aus der derzei-tigen Praxis zu untermauern.

the interactive approach and the reliable results,sonography is ideally suited for the assessmentof a multitude of peripheral nerve pathologies:not only nerve compression syndromes but alsotraumatic lesions, tumors, and inflammatory con-ditions are demonstrated with high diagnosticaccuracy. In addition, sonography can be usedfor the control of regional anesthesia, of biop-sies or therapeutic instillations. This articlegives an overview of the current state of periph-eral nerve sonography. Neurochir Psychiatr2009; 10 (1): 54–9.

Ein Wort zur Technik

Eine Methode ist nur so gut, wie wir als Anwender damitumgehen. Ohne entsprechende Geräteausstattung bzw. Grund-kenntnisse in Sonographie und der sonographischen Topolo-gie bzw. regionalen Anatomie ist der Wert der Sonographiefür die Praxis minimal. Um gute Ergebnisse zu erzielen, ist einmodernes Sonographiegerät mit entsprechender Artefakt-reduktionssoftware notwendig. Die einzelnen Hersteller wäh-len dafür unterschiedliche Methoden, aber meist handelt essich um eine Kombination aus Image Compounding, Har-monic Imaging und anderen Software-Paketen, welche letzt-lich dazu führen, dass Grenzflächen schärfer dargestellt,Kantenartefakte reduziert, Unterschiede in der Schallabsorp-tion bzw. Reflexion deutlicher voneinander diskriminiert wer-den bzw. die Auflösung im Nahfeld verbessert wird. Wichtigerjedoch ist die Verwendung eines hochauflösenden Trans-ducers. Für die meisten Fragestellungen ist hier ein 12 MhzLinearschallkopf geeignet, je nach Größe des zu untersuchen-den Nervs bzw. der Lage kann jedoch auch ein anderer Trans-ducer besser geeignet sein. Tabelle 1 zeigt eine exemplarischeÜbersicht der von uns verwendeten Transducer und der dazupassenden Untersuchungsregion, wobei der angegebeneTransducer die Minimalanforderung wiedergibt.

Neben der korrekten Technologie ist die Kenntnis des Nor-malbefundes wesentlich: Periphere Nerven sind tubuläreStrukturen mit einer typischen sonographischen Textur(Abb. 1a, b): Im Querschnitt stellen sich die einzelnen Faszi-kelgruppen als rundliche, hypoechogene Strukturen dar,welche durch echoreiches epineurales Gewebe voneinanderabgegrenzt sind. Unabhängig von der zugrundeliegendenPathologie kommt es bei Läsionen peripherer Nerven in derRegel zum Verlust dieser typischen Gliederung im Rahmeneiner unspezifischen Ödemreaktion. Auch im Längsschnittkommt die typische Gliederung eines Nervs in der Sonogra-phie zum Ausdruck, wobei sich die langen, hypoechogentubulären Faszikelgruppen sehr deutlich von den diskonti-nuierlichen Signalen angrenzender Sehnen abgrenzen lassen(Abb. 2).

Aus der Universitätsklinik für Radiologie, Medizinische Universität InnsbruckKorrespondenzadresse: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Siegfried Peer, Universitätsklinikfür Radiologie, Medizinische Universität Innsbruck,A-6020 Innsbruck, Anichstraße 35; E-Mail: siegfried.peer@i-med.ac.at

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)

Ultraschall in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen

55

Tabelle 1: Übersicht der Ultraschall-Transducer und deren Eignung (Mindestanforderung) für die Sonographie bestimmterNerven/Regionen bzw. Fragestellungen.

Transducer Nerv Fragestellung

3–9 Mhz oder ähnlich N. ischiadicus (proximal) Trauma

5–12 Mhz oder ähnlich N. ischiadicus (distal), Plexus brachialis, Trauma, Tumoren, Kompressionssyndrome (Querschnittsbeurtei-N. femoralis, N. radialis, ulnaris, medianus lung), postoperative Läsionen (z. B. Narbenkompression), Inter-

ventionssteuerung

5–17 Mhz oder ähnlich N. radialis, ulnaris, medianus, N. peroneus, Kompressionssyndrome (Binnendiagnostik), Trauma, Neuritiden,tibialis, saphenus, Fingernerven kleine Tumoren

a b

Abbildung 1: Sonographischer Transversalschnitt (a) und Plastinationsschnitt (b) durch ein anatomisches Hand-gelenkspräparat mit Darstellung des Nervus medianus. In der Korrelation zeigt sich der Aufbau des Nervs aus mehrerenFaszikelgruppen (Pfeile), welche durch echoreiches epineurales Gewebe voneinander getrennt und durch eine äu-ßeres Epineurium (Pfeilspitzen) gegen die Umgebung abgegrenzt sind. FS: Flexorensehnen, PQM: Pronator quadra-tus-Muskel.

Klinische Anwendungen

KompressionssyndromeEine Kompressionsneuropathie kann an unterschiedlichstenStellen im Körper auftreten, wobei manche periphere Nervendurch ihre spezielle anatomische Situation besonders anfälligfür ein Kompressionssyndrom sind: So z. B. der Nervus (N)medianus, N. ulnaris, N. peronaeus und N. tibialis. Auf denklinischen Hintergrund soll hier nicht näher eingegangen wer-den, aus Sicht der Sonographie liegt jedoch allen Kompres-sionssyndromen ein relativ uniformes Reaktionsmuster zu-grunde (Abb. 3a, b, c):• Plötzliche Kaliberänderung am Ort der Kompression mit

Abflachung des Nervs (ausgedrückt in einer Änderung desNervenquerschnitts)

• Schwellung des Nervs proximal der Kompression durchvenöse Kongestion

• Verlust der faszikulären Gliederung durch endoneuralesÖdem (venöse Kongestion)

• Unscharfe Abgrenzung des Nervs durch Verstreichen desechoreichen äußeren Epineuriums (Ödem durch reaktiv ent-zündliche Reaktion bzw. Perineuritis)

• Vermehrte Durchblutung in der Farb-Doppler-Sonographie(Ausdruck der reaktiven Neuritis)

Alle diese Zeichen sind an unterschiedlichen Nerven mehr-fach belegt worden [3, 5, 8, 9]. Wichtig ist in diesem Zusam-menhang, nicht auf eine Beurteilung der umliegenden Struk-turen zu vergessen, damit ein sekundäres Kompressionssyn-drom (durch akzessorische Muskelbäuche, arterielle Aneu-rysmen etc.) nicht übersehen wird (Abb. 4). Eine dynamische

Abbildung 2: Sonographischer Längsschnitt durch denNervus medianus (Pfeile) am distalen Unterarm einesProbanden mit Darstellung der typischen longitudinalverlaufenden, durch echoreiches Epineurium geglie-derten, hypoechogenen Faszikelgruppen. Im Gegensatzdazu diskontinuierliche, eher echoreiche Faszikel derBeugesehnen (Pfeilspitzen).

Untersuchung des Nervs unter Flexion/Extension eines Ge-lenks oder Muskelaktivierung kann zusätzliche Informationüber die lokale Verschiebbarkeit eines Nervs liefern (beiKompressionssyndromen u. U. reduziert), eine dynamischeKompression durch Muskeldruck bestätigen oder eine Verla-gerung des Nervs über eine Knochenkante wie z. B. beimSnapping Ulnaris/Snapping Triceps-Syndrom nachweisen.

Wann ist ein Nerv sonographisch wirklich als pathologischeinzustufen? Für jedes Kompressionssyndrom bestehen hierbestimmte zusätzliche Kriterien bzw. Normwerte für das nor-male Kaliber des jeweiligen Nervs bzw. Grenzwerte, ab wannder Nerv als pathologisch abgeflacht/verdickt zu beurteilenist. Für die Beurteilung einer pathologischen Verdickung desN. medianus im proximalen Karpaltunnel schwankt z. B. derin der Literatur angegebene kritische Grenzwert für dieQuerschnittsfläche zwischen > 9 mm2 und > 15 mm2, wodurchsich eine Sensitivität/Spezifität von 82 %/97 % bzw. 88 %/96 % ergibt [10]. Für eine akzeptable Relation zwischen aus-reichender Sensitivität und Spezifität hat sich in der Routineein Grenzwert von > 10 mm2 bis > 12 mm2 für den N. media-nus ergeben. Für den N. ulnaris zeigt sich bei Messung desgrößten Durchmessers des Nervs im Kubitaltunnel und beieinem Grenzwert von > 2,5–2,7 mm (je nach Position entlang desKubitaltunnels) eine Sensitivität/Spezifität von 81 %/91 % [11].In beiden Fällen sind jedoch unabhängig vom gewählten Grenz-wert die weiteren Zeichen einer Kompressionsneuropathie(s. o.) in die Gesamtbeurteilung unbedingt mit einzubeziehen.Neuere Studien geben einen in der Praxis sehr einfach anzu-wendenden Hinweis:1. Vergleich mit der gesunden Gegenseite.

56 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)

Ultraschall in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen

2. Vergleich des gemessenen, ödematösen, verdickten Ab-schnitts z. B. des N. medianus mit der Dicke wenige Zenti-meter proximal. Ein Quotient zwischen der verdickt impo-nierenden Stelle proximal einer Kompression und demNerv wenige Zentimeter weiter kranial von über 1,1 ist inder Regel als pathologisch zu bewerten [12].

NerventraumaPrimäre traumatische Läsionen peripherer Nerven sind garnicht so selten. Wenn man die Verletzung des Plexusbrachialis und der Nervenwurzeln mit einbezieht, dann kom-men derartige Läsionen in immerhin 5 % der Patienten vor,welche in ein Traumazentrum eingeliefert werden [13].

Daneben gibt es allerdings eine Reihe von Nervenläsionen,die nicht primär traumatisch sind, aber zum Beispiel nach deroperativen Versorgung einer Fraktur auftreten können. Zu-sammen mit anderen Nervenläsionen, welche ursächlich miteiner ärztlichen Intervention zusammenhängen – Durchtren-nung, Lagerungsschaden, thermische Schäden etc. – sind sieder Gruppe iatrogener Läsionen zuzuordnen, welche auch ju-ristisch ein großes Problem darstellen [14, 15].

Bei den primär traumatischen Nervenläsionen, welche an sichproblemlos klinisch-neurologisch zu diagnostizieren sind, istin der diagnostischen Abklärung nach Möglichkeit die Fragenach der Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention zubeantworten, d. h. zwischen einer „Minor lesion“ und einer

Abbildung 3: (a) Sonographischer Längsschnitt durch den Nervus medianus (Pfeile)am distalen Unterarm eines Patienten mit Karpaltunnelsyndrom: Abrupter Kaliber-sprung (Pfeilspitzen) im Verlauf unter dem Ligamentum carpi transversum. (b)Sonographischer Querschnitt durch den Nervus medianus bei einem weiteren Patien-ten mit Karpaltunnelsyndrom: Deutliche Auftreibung des Nervs im proximalen Ver-lauf unter dem Ligamentum carpi transversum (Pfeilspitzen) mit einer Querschnitts-fläche von 0,21 cm2 (Normwert bis 12 cm2). (c) Sonographischer Längsschnitt (selberPatient) durch den aufgetriebenen Nervus medianus (Pfeilspitzen) mit Darstellungmultipler Farbsignale, hinweisend auf eine reaktive Entzündung.

Abbildung 4: Sonographischer Querschnitt durch den Karpaltunnel einer Patientinmit klinischem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom. Der Nerv weist einegrenzwertige Querschnittsfläche von 0,11 cm2 auf, allerdings zeigt sich bei Hyper-extension ein weit unter das Ligamentum carpi transversum (Pfeilspitzen) reichenderMuskelbauch (M).* : normale Beugesehne.

Abbildung 5: Sonographischer Querschnitt durch den Sulcus nervi ulnaris bei einemPatienten mit posttraumatischer Ulnarisparese. Im Seitenvergleich ist der Nervusulnaris (Pfeil) der betroffenen linken Seite deutlich ödematös aufgetrieben, bei Ver-lust der faszikulären Gliederung. E: Epicondylus medialis numeri.

a

Abbildung 6: Sonographischer Längsschnitt („Extended field of view“-Sonogramm)durch den Nervus peronaeus bei einem Patienten nach Kniegelenksluxation mit Aus-bildung eines „Neuroma in continuity“. Der Nerv (Pfeilspitzen) ist bei erhaltener äu-ßerer Hülle langstreckig aufgetrieben (Doppelpfeil) und von mehreren Traktions-neuromen (Pfeile) durchsetzt.

c

b

J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)

Ultraschall in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen

57

„Major lesion“ zu unterscheiden. Während bei „Minor le-sions“, wie z. B. Überdehnungen eines Nervs ohne faszikuläreRuptur (Abb. 5) ein konservatives Vorgehen (unter regelmä-ßiger klinischer und elektrophysiologischer Kontrolle) zuempfehlen ist, ist bei „Major lesions“ (komplette/inkompletteDurchtrennung, „Neuroma in continuity“ etc.) eine frühe In-tervention sinnvoll (Abb. 6). Hier bietet die Sonographie zahl-reiche Vorteile hinsichtlich der Graduierung und Ausdehnungder Läsion, der exakten Beurteilung des betroffenen Nerven-abschnitts und in der Beurteilung eventueller Sekundär-faktoren (Kompression durch Knochensporn, Hämatom,Narbenbildung etc.) [16]. Im Rahmen einer geplanten chirur-gischen Intervention kann die Sonographie zudem wichtigeInformationen über die genaue Lage des Nervs bzw. derNervenstümpfe oder die Ausdehnung der Rupturzone liefern– Daten, welche klinisch und elektrophysiologisch praktischkaum fassbar sind. Dadurch ergibt sich unter Umständen einekomplette Änderung des chirurgischen Vorgehens (andererbzw. größerer operativer Zugang).

Bei Nervenläsionen, welche nach einer chirurgischen Inter-vention neu auftreten oder sich verschlechtern, gibt es eine

Reihe von möglichen sonographischen Befunden: So kanneine Kompression durch chirurgische Implantate, Narbenoder Hämatome vorliegen (Abb. 7), bei Operation direkt amNerv ist die Sonographie auch geeignet, eine ungünstige Hei-lung mit partieller oder kompletter Lockerung der Nerven-naht, Diskontinuität oder die Ausbildung von Anastomosen-neuromen (Abb. 8) zu dokumentieren [14].

NerventumorenObwohl Tumoren des peripheren Nervs eher seltene Entitätendarstellen, ist die Kenntnis ihrer sonographischen Kriterien fürden Radiologen nicht unwichtig, da derartige Läsionen einewichtige Differenzialdiagnose unter den Weichteiltumoren dar-stellen. Für den klinisch tätigen Neurologen primär weniger vonBedeutung, kann sich allerdings bei Auftreten einer neurologi-schen Symptomatik zusammen mit einer Raumforderung dieFrage ergeben, ob es sich um eine indirekte Symptomatik durchBedrängung eines Nervs oder um eine direkt vom Nerv ausge-hende Raumforderung handelt. Hier stellt die Sonographie eineschnelle und sehr zuverlässige Methode für die Differenzialdiag-nose dar [17]. Durch die Darstellung einer direkten Verbindungder Läsion mit einem Nerv und die entsprechenden sonogra-phischen Kriterien der Binnentextur des Tumors, zusammen miteiner Beurteilung der Durchblutung in der Doppler-Sonogra-phie, lassen sich benigne Läsionen wie Schwannome (Abb. 9)und Neurofibrome, aber auch maligne Nervenscheiden-tumoren mit hoher Spezifität differenzieren [17]. Darüber hi-naus besteht die Möglichkeit, die Sonographie zur Steuerungeiner Tumorbiopsie zu verwenden.

Abbildung 9: (a) Sonographischer Längsschnitt durch eine exzentrisch dem Nervusmedianus (Pfeile) anliegende Raumforderung (Pfeilspitzen) mit etwas inhomogenerfeingranulärer Binnentextur. Zusammen mit einer hohen Binnenvaskularisierung imFarbdoppler-Sonogramm (b) typisch für ein Schwannom.

a

b

Abbildung 7: Sonographischer Längsschnitt durch den Nervus radialis (Pfeilspitzen)bei einem Patienten mit Radialisparese nach operativer Versorgung einerHumerusschaftfraktur. Der Nerv wird durch die vom Knochen etwas abstehende Plat-te (kurze Pfeile) abgedrängt und komprimiert (langer Pfeil).

Abbildung 8: Sonographischer Querschnitt durch den Nervus medianus bei einemPatienten nach operativer Versorgung einer Schnittverletzung. Während Teile desNervs im Nahtbereich eine regelrechte Faszikelstruktur aufweisen (Pfeile), findetsich eine partielle Diskontinuität mit einem exzentrischen Anastomosenneurom(Pfeilspitzen).

58 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)

Ultraschall in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen

Reaktive pseudotumoröse Veränderungen wie Morton-Neu-rome sind in den meisten Fällen ebenfalls relativ sicher zu di-agnostizieren (Abb. 10). Ebenso eignet sich die Sonographiefür den Nachweis von Stumpfneuromen bei Patienten mitPhantomschmerzen.

InterventionDie Sonographie wird bereits seit Langem zur Steuerung derRegionalanästhesie verwendet. Sie bietet dabei den Vorteil,dass die Punktion, zum Beispiel des Plexus brachialis, ge-zielter, rascher und weniger traumatisierend erfolgen kann.Aus einer Vielzahl von Arbeiten ist das geringere Kompli-kationsrisiko bzw. die höhere „Success rate“ bei sonogra-phisch gesteuerter Regionalanästhesie bekannt [18, 19].Daneben besteht die Möglichkeit, Tumoren am peripherenNerv unter sonographischer Kontrolle zu biopsieren. Wichti-ger für die neurologische Praxis ist aber wohl die Möglichkeitder gezielten Instillation von Pharmaka an Nerven bei chroni-schen Schmerzsyndromen wie z. B. der Meralgia paraesthe-tica [20] (Abb. 11), dem Karpaltunnelsyndrom [21] aber z. B.auch als Ultraschall-gezielte Facettenblockade an der LWS[22]. Bei Patienten mit Phantomschmerz nach Amputation ei-ner Gliedmaße kann durch die kontrollierte Applikation vonPhenol in den Nervenhals proximal eines Stumpfneuroms un-ter Ultraschallsicht in vielen Fällen eine bleibende Besserungder Schmerzsymptomatik erzielt werden [23]. Die sonogra-phische Kontrolle verbindet dabei eine hohe Effektivität miteiner äußerst niedrigen Komplikationsrate. So konnte in einereigenen Arbeit gezeigt werden, dass bei mehr als 50 % der mitPhenol behandelten Patienten mit Phantomschmerz eine blei-bende Verbesserung der Beschwerden erzielt werden kann.Relevante Komplikationen traten nur in ca. 1 % der behandel-ten Patienten auf.

Abgrenzung zu anderen bildgebenden

Verfahren

Die einzige Alternative zur Sonographie des peripheren Nervsstellt die MRT dar. Sie liefert bei entsprechender Untersu-

chungstechnik mit schrägen Schichten entlang des Plexusgute Ergebnisse in der Abklärung des Plexus brachialis bzw.des lumbosakralen Plexus. In allen anderen Fragestellungenist die MRT der Sonographie in der Regel unterlegen: Dieseinerseits wegen der schlechteren Detailauflösung, aber auchwegen des komplexen anatomischen Verlaufs peripherer Ner-ven. Während sonographisch ein Nerv problemlos entlangseiner gesamten Länge verfolgt und evaluiert werden kann,sind gute Ergebnisse in der MRT nur mit hochauflösendenOberflächenspulen zu erzielen, allerdings eben nur bei einge-schränktem Bildfeld.

Probleme für die Sonographie bestehen bei tief liegendenNerven bzw. Adipositas, bei Abschattung des interessieren-den Nervs durch Narbengewebe, Hämatome oder Knochen.Die Detailauflösung der Sonographie ist in der Regel ausrei-chend für die Beantwortung praktisch aller Fragestellungen,lediglich bei sehr kleinen Nerven (Finger, Fazialisäste etc.)besteht hier noch eine Einschränkung.

Abbildung 10: Sonographischer Querschnitt durch die Fußsohle bei einem Patientenmit interdigitalen Schmerzen und Verdacht auf ein Morton-Neurom. Darstellung ei-ner rundlichen hypoechogenen Raumforderung (Pfeilspitzen) im 3. Interdigitalraumvereinbar mit einem Morton-Neurom. Im Vergleich dazu normaler 2. Interdigitalraum(Kreis).

a

Abbildung 11: (a) Sonographischer Querschnitt durch den Nervus cutaneus femorislateralis (Pfeilspitzen) im Seitenvergleich. Der Nerv der linken Seite ist massiv öde-matös verdickt. (b) Sonographisch gezielte Cortison-Instillation an den Nerv (langePfeile). Kurzer Pfeil = Nadel; Pfeilspitzen = verteiltes Cortison.

b

a

J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)

Ultraschall in der Diagnostik peripherer Nervenläsionen

59

Literatur:

1. Fornage BD. Peripheral nerves of the ex-tremities: Imaging with ultrasound. Radiol-ogy 1988; 167: 179–82.

2. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, Berto-lotto M, Chiaramondia M, Rosenberg I. Echo-texture of peripheral nerves: correlation be-tween US and histologic findings and crite-ria to differentiate tendons. Radiology 1995;197: 291–6.

3. Buchberger W, Schön G, Strasser K, JungwirthW. High-resolution ultrasonography of thecarpal tunnel. J Ultrasound Med 1991; 10:531–7.

4. Bodner G, Huber B, Schwabegger A, LutzM, Waldenberger P. Sonographic detection

of radial nerve entrapment within a humerusfracture. J Ultrasound Med 1999; 18: 703–6.

5. Chiou HJ, Chou YH, Cheng SP, Hsu CC,Chan RC, Tiu CM, Teng MM, Chang CY.Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J UltrasoundMed 1998; 17: 643–8.

6. Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Berto-lotto M, Gandolfo N, Derchi LE. Ultrasonog-raphy of peripheral nerves. J Peripher NervSyst 1996; 1: 169–78.

7. Walker FO, Cartwright MS, Wiesler ER,Caress J. Ultrasound of nerve and muscle.Clin Neurophysiol 2004; 115: 495–507.

8. Bodner G, Harpf C, Meirer R, Gardetto A,Kovacs P, Gruber H. Ultrasonographic ap-

pearance of supinator syndrome. J Ultra-sound Med 2002; 21: 1289–93.

9. Peer S, Kovacs P, Harpf C. High resolutionsonography of lower extremity peripheralnerves: anatomic correlation and spectrumof pathology. J Ultrasound Med 2002; 21:315–22.

10. Beekmann R, Visser LH. Sonography inthe diagnosis of carpal tunnel syndrome: acritical review of the literature. MuscleNerve 2003; 27: 26–33.

11. Beekman R, Schoemaker MC, Van DerPlas JP, Van Den Berg LH, Franssen H,Wokke JH, Uitdehaag BM, Visser LH. Diag-nostic value of high-resolution sonographyin ulnar neuropathy at the elbow. Neurology2004; 62: 767–73.

12. Hobson-Webb LD, Massey JM, Juel VC,Sanders DB. The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpaltunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2008;119: 1353–7.

13. Noble J, Munro CA, Prasad VS, Midha R.Analysis of upper and lower extremity pe-ripheral nerve injuries in a population of pa-tients with multiple injuries. J Trauma 1998;45: 116–22.

14. Gruber H, Peer S, Kovacs P, Marth R,Bodner G. The ultrasonographic appearanceof the femoral nerve and cases of iatrogenicimpairment. J Ultrasound Med 2003; 22:163–72.

15. Peer S, Bodner G, Meirer R, Willeit J,Piza-Kratzer H. Evaluation of postoperativeperipheral nerve lesions with high resolu-tion ultrasound. AJR 2001; 177: 415–9.

16. Gruber H, Glodny B, Galiano K, KamelgerF, Bodner G, Hussl H, Peer S. High-resolutionultrasound of the supraclavicular brachial

Ao. Univ.-Prof. Dr. Siegfried PeerGeboren 1962. 1981–1988 Medizinstudiuman der Leopold-Franzens-Universität Innsbruck,1989–1990 Medizinalpraktikum an der Uni-versitätsklinik für Neurochirurgie, 1990–1992Turnus zum praktischen Arzt, 1993 Forschungs-stipendiat am Institut für Magnetresonanz-tomographie und Spektroskopie in Innsbruck,1994–1999 Facharztausbildung in medizini-scher Radiologiediagnostik an der Universi-tätsklinik für Radiodiagnostik/Abteilung Radio-logie 1 in Innsbruck. Habilitation in medizinischer Radiologiediagnostik2003.

plexus – can it improve therapeutic deci-sions in patients with plexus trauma? EurRadiol 2007; 17: 1611–20.

17. Gruber H, Glodny B, Bendix N, TzankovA, Peer S. High-resolution ultrasound of pe-ripheral neurogenic tumors. Eur Radiol 2007;17: 2880–8.

18. Chan VW, Perlas A, Rawson R, OdukoyaO. Ultrasound-guided supraclavicular bra-chial plexus block. Anesth Analg 2003; 97:1514–7.

19. Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia: current con-cepts and future trends. Anesth Analg 2007;104: 1265–9.

20. Tumber PS, Bhatia A, Chan VW. Ultra-sound-guided lateral femoral cutaneousnerve block for meralgia paresthetica.Anesth Analg 2008; 106: 1021–2.

21. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff,Shekhar S, Goel D. A prospective study ofthe long-term efficacy of local methyl pred-nisolone acetate injection in the manage-ment of mild carpal tunnel syndrome. Rheu-matology 2005; 44: 647–50.

22. Galiano K, Obwegeser AA, Walch C,Schatzer R, Ploner F, Gruber H. Ultrasound-guided versus computed tomography-con-trolled facet joint injections in the lumbarspine: a prospective randomized clinicaltrial. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 317–22.

23. Gruber H, Glodny B, Bodner G, Kopf H,Bendix N, Galiano K, Strasak A, Peer S.Practical experience with sonographicallyguided phenol instillation of stump neu-roma: predictors of effects, success, andoutcome. AJR Am J Roentgenol 2008; 190:1263–9.

Zusammenfassung und Ausblick

Bei entsprechender Expertise ist die Sonographie eine relativeinfach durchzuführende, den Patienten nicht belastende Me-thode und erlaubt eine rasche und valide Diagnose bei einerVielzahl unterschiedlicher Pathologien des peripheren Nervs.Für die Zukunft erwarten wir uns weitere Verbesserungen derMethode vor allem durch die Farb-Doppler-Sonographie unddie Anwendung von Ultraschall-Kontrastmittel, wodurch sichüber die Beurteilung funktioneller Durchblutungsparameterunter Umständen neue Aussagen über die Pathophysiologievon Nervenläsionen ergeben könnten.

Relevanz für die Praxis

In der Praxis empfiehlt sich die Sonographie bei Patientenmit peripheren Nervenläsionen insbesondere in folgendenFällen:• Untypische Präsentation eines Kompressionssyndroms

bzw. Verdacht auf eine Kompression von außen (durchGanglien, Tumoren etc.).

• Bei allen primären und sekundären traumatischen Läsio-nen zur Beurteilung des Schweregrades, der exaktenAusdehnung bzw. einer eventuellen Vernarbung, Kom-pression durch Hämatome etc.

• Zur Steuerung interventioneller Eingriffe am peripherenNerv – Instillationen, Regionalanästhesie.

Mitteilungen aus der Redaktion

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Besuchen Sie unserezeitschriftenübergreifende Datenbank

Bilddatenbank Artikeldatenbank Fallberichte