Erworbene Mitralklappenfehler

Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen

Pappilarmuskelischämie oder -abrissMyokardinfarkt

Fehlbildung Angeborene Entwicklungsstörung (1)

Elongation und Prolaps der SegelBindegewebserkrankung(Marfan)

Verdickung und Elongation der Segel, SehnenfadenabrissMyxoide Degeneration

Destruktion der KlappenstrukturenAkute Endokarditis

Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der Kommissuren

Rheumatische Entzündung

PathomorphologieÄtiologie

(1) Vorlesung: angeborene Herzfehler

Mitralstenose

• Physiologische Öffnungsfläche der Mitralklappe 4-6 cm2

• Bei Öffnungsfläche < 2 cm2 entsteht ein transvalvulärer Druckgradient

• Bei Öffnungsfläche < 1 cm2 ist der Druckgradient 20mmHg (= kritische Mitralstenose)

• Folge: Druck in Lungenstrombahn wächst

• Folge: Dilatation des linken Vorhofs

• Folge: chronisches Vorhofflimmern

• Ein ansteigendes Herzminutenvolumen und eine ansteigende Herzfrequenz unterBelastung führen zu weiterem Druckanstieg im linken Vorhof

• Druck im pulmonalvaskulären System > onkotischer Plasmadruck (25-30mmHg) führtzum Lungenödem

Endstadium der Mitralstenose

Bei lange bestehender Mitralstenose kann der Druck in derPulmonalarterie die Höhe des Systemdruckes erreichen.

Im Endstadium kommt es zum Rechtsherzversagen und Lungenödembei massiver linksatrialer Drucksteigerung.

Symptome der Mitralstenose

• Dyspnoe bei Belastung• Husten• Hämoptysen• Orthopnoe• Nächtliche paroxsymale

Dyspnoe• Vorhofflimmern

Typische Mitralkonfiguration des Herzensim Röntgenbild

Vorhofflimmern bei Mitralstenose

Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt

• verminderte Bewegung des Blutes

• wandständige Thromben

• arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei 10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom)

Diagnostik der Mitralstenose

• Facies mitralis

• Zyanose und Halsvenenstauung

• Betonter erster Herzton

• Frühdiastolischer Mitralöffnungston

• Rechtsherzhypertrophiezeichen im EKG ( P-Mitrale, Vorhofflimmern)

• Vergrößerter li. Vorhof, Mitralkonfigurationdes Herzens, Lungenstauung im Röntgenbild

• Fribrotische Klappenverdickung mit Kalkeinlagerungen in der Echokardiografie

• Druckgradient in der Dopplerecho-kardiografie

• Druckgradient in der Herzkatheteruntersuchung

„Facies mitalis“ aus Tischendorf F.W.: Der diagnostischeBlick, Schattauer, 6.Aufl., 54

Operationsindikation für Mitralstenose

Der symptomatische Patient sollteoperiert werden, da ohne Opera-tion die Gefahr der Thrombembo-lien besteht.

„Überlebensrate konservativ behandelterPatienten mit Herzklappenfehlern“

aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenenHerzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18

Mitralinsuffizienz

• Regurgitationsvolumen: linksventrikuläres Volumen strömt während der Systole in den Vorhof zurück

• zunehmende Volumenfüllung

• Dilatation des li. Ventrikels, einschließlich des Mitralklappenringes

• Zunahme der Klappeninsuffizienz

• Drucksteigerung in der Lungenstrombahn bis hin zum Lungenödem

Endstadium der akuten Mitralinsuffizienz

Bei schwerer akuter Mitralinsuffizienz gibt es keine chronischeAdaption. Es kommt rasch zum Druckanstieg im Vorhof über

40mmHg und Lungenödem. Es kommt zum biventrikulären Versagen.

Symptome der chronischen Mitralinsuffizienz

• lange Zeit assymptomatisch, dann• Dyspnoe• Herzklopfen• nächtliche Hustenanfälle

Diagnostik der Mitralinsuffizienz

• leiser erster Herzton

• systolisches Decrescendogeräusch mit p.max. über Herzspitze

• Zeichen der Linksherzhypertrophie und P-Mitrale im EKG

• häufig Vorhofflimmern

• Mitralkonfiguration des Herz-schattens im Röntgenbild

• Mitralregurgitation in der Doppler-Echokardiografie (insb. im TEE!)

• Regurgitation sichtbar im Herzkatheter

Operationsindikation für Mitralinsuffizienz

• Die chronische Mitralinsuffizienz wird operiert, wenn die Insuffizienz mitel- bis schwergradig und die Belastbarkeit der Patienten eingeschränkt ist.

• Bei akuter Mitralinsuffizienz muss meist innerhalb weniger Tage oder sofort ein unmittelbarer Klappenersatz erfogen („Notfall-Operation!“)

Methoden der Mitralklappenrekonstruktion

Mitralstenose

• geschlossene Komissurotomie (50er und 60er Jahre) ohne Herz-Lungen-Maschine

• Weiterentwickelt zur heutigen interventionellen Ballon-Valvuloplastie(Nachteil: unkontrollierte Sprengung, Klappensegelriss)

• chirurgische, offene Mitralklappenkommissurotomie mit Skalpell unter Sicht

Operative Behandlung der Mitralklappenerkrankung

Bevorzugt wird die klappenerhaltende Operation ohne Ersatz durch eineProthese.

• Dadurch bleiben die Nachteile von mechanischen Prothesen erspart.• Der subvalvuläre Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae), der für die

Ventrikelgeometrie wichtig ist, bleibt erhalten.

Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist, wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt!

Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktflächeder Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen.

Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz

Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus autologem Perikard

Postrheumatische Klappensegelschrum-pfung

Meist prothetischer Klappenersatz notwendigWeitgehende Zerstö-rung bei akuter Endo-karditis

Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden AnteilsElongation eines Se-gels wg. Gewebe-überschuss

Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötigRupturierter Papillar-muskel

Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem MaterialRupturierte Chordae

Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion

Zurückschlagen der Segel in den Vorhof (Prolaps)

Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie)Dilatation des Klappen-ringes

Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu reduzieren)Ursache

Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion

• Überlebensrate nach 5 Jahren 94%• Überlebensrate nach 10 Jahren 84%• Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre 20%• Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre 50%

Mehrfachklappenersatz

• Gleichzeitige operative Versorgung

• Kombination von klappenerhaltenden und prothetischen Maßnahmen möglich

• operatives Risiko erhöht durch

– Verlängerte Operationszeit– Addition des Risikos des jeweiligen Klappenersatzes– komplexere, präoperative Herzschädigung.

Technik: Kommissurotomie

Technik der MK-Rekonstruktion –Fusion der Kommissuren

Ursache: Fusion der Kommissuren bei MitralklappenstenoseTechnik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie)

Technik der MK-Rekonstruktion –Ringanuloplastik

Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik

externe Kamera

Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik

endoskopische Kamera

Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel

Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadentransposition

Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden

Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadenresektion

Technik der MK-Rekonstruktion –Sehenfadenresektion

Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden

Segelprolaps, Sehenfadenabriss

Segelresektion und Adaption

Ringprothese (Anuloraphie)

Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadenresektion

Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden

Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation)Technik: Verkürzung der Sehnenfäden

Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadenverkürzung

Technik der MK-Rekonstruktion –extensive Verkalkung des posterioren Ringes

Ursache: extensive Verkalkung des posterioren RingesTechnik: Entkalkung oder supraanuläre Klappenimplantation

Technik der MK-Rekonstruktion –Segelaufbau

Ursache: Segelperforation bei EndokarditisTechnik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2)

Technik der MK-Rekonstruktion –Sliding leaflet technique

Ursache: Elongation eines SegelsTechnik: Reduktion des posterioren Segels

Septische Mitralklappe

Vegetation

Explantierte Mitralklappe

moderne Herzklappen

• MIDCAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass

• OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass (nur bei Bypass-Operation!)

• TECAB Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass

Minimal invasive HerzchirurgieDie Technik der Herzchirurgie entwickelt sich von der

„Standardprozedur“ zu einem individuell auf die Erkrankung hinausgerichteten Verfahren.

Neue minimal invasive Zugänge

Beispiel MIDCAB Mitralklappenrekonstruktion

Kosmetisches Ergebnis

Beispiel MIDCAB Mitralklappenersatz

Kosmetisches Ergebnis

Jankowski, RJ; Tissue Engineering (1999)

Tissue engineering- Herzklappenersatz

1. Gewinnung Femoralarteriensegment

2. Aufbereitung

3. Zellkultur (8-10 Wochen)

4. Besiedelung der Matrix

5. „Shaping“ der Matrix

6. Implantation der Klappe