KLINISCHES DOSSIER

Therapie bei kardiogenem Schockmit der Impella®

Inhalt

3 Kurze Zusammenfassung

4 Epidemiologie des kardiogenen Schocks

5 Trends und Inzidenz des kardiogenen Schocks bei der heutigen Patientenpopulation

7 Herausforderungen für die aktuelle Therapie bei kardiogenem Schock

7 Intravenöse Inotropika und/oder Vasopressoren

9 Intraaortale Ballonpumpen

11 Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

12 Impella® – Beschreibung des Geräts und hämodynamische Charakteristika

12 Aktuelle klinische Erfahrungen

13 Impella-Plattform/FDA-Zulassungen

14 Der hämodynamische Nutzen einer Impella-Therapie bei kardiogenem Schock

16 Klinischer Nachweis der Sicherheit und Wirksamkeit der Impella bei kardiogenem Schock

16 USpella/cVAD Registry™-Ergebnisse für alle Impella-Geräte

18 Analyse der USpella/cVAD Registry-Daten

20 Notwendigkeit der Früherkennung von Patienten mit kardiogenem Schock

22 Benchmark-Daten aus dem AB5000/BVS 5000 Registry

22 Prospektive, randomisierte Studie ISAR-SHOCK für die Impella® 2.5-Herzpumpe

23 Literaturüberprüfung

24 Best Practices bei kardiogenem Schock

25 Der Schlüssel für gute Ergebnisse

25 Frühzeitige Stabilisierung (STEMI & NSTEMI)

26 Vollständige Revaskularisation

27 Beurteilung der Erholung des Herzmuskels

28 Eskalation und/oder Ambulation

28 Linksherz- und Rechtsherz-Unterstützung

29 Kosteneffizienz

30 Referenzen

3

Auslassbereich

Aortenklappe

Einlassbereich

Fluss

Cardiac Power Output O2-Versorgung

Koronare Perfusion

Mikrovaskulärer Widerstand

O2-Bedarf

MAP LVEDP und LVEDV

Wandspannung Mechanische Arbeit

Entlastung zur myokardialen ErholungEndorgan-Perfusion

Auslassbereich

Aortenklappe

Einlassbereich

Die Herzpumpen Impella® 2.5, Impella CP®, Impella® 5.0 und Impella® LD haben jetzt die FDA-Zulassung für die Behandlung eines bestehenden kardiogenen Schocks erhalten. Die Impella-Herzpumpen ermöglichen in derartigen Situationen die hämodynamische Stabilisierung des Patienten, Entlastung des linken Ventrikels, Perfusion der Endorgane und Erholung des nativen Herzens. Die Impella-Geräte haben sich außerdem aufgrund einer Reduzierung der Länge von Krankenhausaufenthalten, Wiedereinweisungen und der Gesamtkosten im Vergleich zu alternativen Behandlungsmethoden als kosteneffizient erwiesen.1 Die neueste Zulassungserweiterung der FDA eröffnet eine weitere Behandlungsmöglichkeit zusätzlich zur bereits vorhandenen Indikation der Impella 2.5 für elektive und dringliche Hochrisiko-, perkutane Koronarintervention (PCI: percutaneous coronary intervention) oder Protected PCI.

Früherkennung eines kardiogenen Schocks• Systolischer Blutdruck (SBP: Systolic Blood Pressure) < 90 mmHg oder Gabe von Inotropika/Pressoren

• Kalt, feuchtkalt, Tachykardie

• Laktat erhöht >2 mmoI/L

Untersuchung der kardiogenen Ätiologie

• EKG (STEMI/NSTEMI)

• Echokardiographie

• Sofern vorhanden, PA-Katheter, Herzzeitvolumen (HZV), CPO (Cardiac Power Output), Herzindex (CI: Cardiac Index), pulmonalkapillarer Verschlussdruck (PCWP: Pulmonary Capillary Wedge Pressure), gemischtvenöse Sauerstoffsättigung SVO2

* Das katheterbasierte VAD Registry ist ein weltweites, multizentrisches, IRB-genehmigtes, überwachtes Register aller Patienten der teilnehmenden Studienzentren. Die Registerdaten werden zur Einreichung des Antrags auf Zulassung vor dem Inverkehrbringen (PMA: Pre-Market Approval) bei der FDA verwendet

Frühzeitige Stabilisierung kann die Ergebnisse bei kardiogenem Schock verbessern „Ein frühzeitiger Beginn der hämodynamischen Unterstützung vor der PCI mit der Impella 2.5 ist

bei refraktärem kardiogenen Schock als Komplikation eines AMI (akuter Myokardinfarkt) mit einer vollständigeren Revaskularisation und höheren Überlebensrate assoziiert.“21

William W. O’Neill, MD., Theodore Schreiber, M.D., David H. W. Wohns, M.D.,Charanjit Rihal, M.D., Srihari S. Naidu, M.D., Andrew B. Civitello, M.D.

Simon R. Dixon, M.D., CH.B., Joseph M. Massaro, Ph.D., Brijeshwar Maini, M.D.,& E. Magnus Ohman, M.D.

Hämodynamische Effekte der Unterstützung mit der Impella

Schockspirale mit Impella umdrehen

Impella-Pumpen werden nun in den klinischen Leitlinien der größeren Fachgesellschaften aufgeführt, einschließlich ACC/AHA/SCAI/ISHLT/HFSA

ÜBER

LEBE

NSRA

TE

302520151050

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

TAGE AB EINSATZ DER IMPELLA

Log-rank, p = 0,004

Impella Prä-PCI

IABP/Inotropika Prä-PCI

Herzzeitvolumen

MAP

Endorgan- perfusion

Koronarperfusion

Fortschreitende kardiale Dysfunktion

Ischämie

Endorgan- versagenSchockspirale

Spirale mit Impella umdrehen

Ziel Myokardiale

ErholungPatienten

30-Tage-Überleben 20

cVAD Registry* N = 154

Cardiac Power Output20

(MAP x HZV x 0,0022)

P < 0,00010,48 ± 0,17

1,06 ± 0,48

120 % (n = 23) P < 0,0001

31,9 ± 11,1

19,2 ± 9,740 % (n = 25)

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

PCWP20

Kurze Zusammenfassung Verbesserte Ergebnisse bei kardiogenem Schock

MAP20

P < 0,0001

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

62,7 ± 19,2

94,4 ± 23,1

51 %

(n = 143)

P < 0,0001

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

3,4 ± 1,3

5,3 ± 1,7

56 %

(n = 23)

Herzzeitvolumen20Prinzipien des Impella-Designs2-19 cVAD Registry™*

4

Epidemiologie des kardiogenen Schocks

Bei kardiogenem Schock führt eine profunde Depression der myokardialen Kontraktilität zu einem Teufelskreis aus verringertem Herzzeitvolumen (HZV), niedrigem Blutdruck, weiterer Herzinsuffizienz und weiterer Reduktion der Kontraktilität und des HZV.13 In Reaktion auf die Depression des HZV findet eine kompensatorische systemische Vasokonstriktion mit hohem systemischen Gefäßwiderstand (SVR: Systemic Vascular Resistance) statt.21 Cotter, et al. kategorisierten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz hinsichtlich Herzzeitvolumen und verwiesen auf dessen Bedeutung bei der Risikostratifizierung und Therapiewahl.22 Cardiac Power Output (CPO), das Produkt aus Herzzeitvolumen und mittlerem arteriellem Blutdruck – CPO = (HZV x MAP/451) – ist ein hilfreicher Prognoseindikator bei chronischer Herzinsuffizienz.5

Bei der SHOCK-Studie war der CPO die hämodynamische Variable, die am stärksten mit der Mortalität während des Klinikaufenthalts assoziiert (siehe Abbildung 1) war.5 Bei einem Teil der Patienten im SHOCK-Register wurde ein kardiogener Schock ohne Hypotonie auf Basis einer systemischen Hypoperfusion, niedrigem HZV und erhöhter ventrikulärer Füllungsdrucke diagnostiziert. Während des Klinikaufenthalts war die Mortalitätsrate dieser Patienten (43 %) niedriger als die Mortalitätsrate von Patienten mit hypotensivem Schock (66 %), trotz vergleichsweise ähnlicher LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) (34 %), ähnlichem Herzindex (1,9 L/min pro m2) und pulmonalkapillarem Verschlussdruck (25 mmHg) zu Baseline in beiden Gruppen. Die Vasokonstriktion der Gefäßbetten, die nicht-lebenswichtige Organe versorgen (z. B. Haut) ist eine wichtige kompensatorische Reaktion auf eine Verringerung des HZV. Vasodilatatoren (endogene und exogene) behindern diese kritische Reaktion, die nötig ist, um den Fluss zu den zerebralen und koronaren Kreisläufen aufrechtzuerhalten. Der CPO ist außerdem wichtig für die Prognose, da er die für den Fluss notwendige myokardiale Reserve widerspiegelt, wenngleich er in Gegenwart hohen Widerstands reduziert ist.5

Abbildung 1: Cardiac Power Output #1 korreliert mit der Mortalität bei kardiogenem Schock bei AMI 5

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

GESC

H. M

ORTA

LITÄ

T W

ÄHRE

ND

KLIN

IKAU

FEN

THAL

T

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2

CARDIAC POWER OUTPUT (WATT)

Cardiac Power Output(MAP x Herzzeitvolumen x 0,0022)

(n = 189)

5

Trends und Inzidenz des kardiogenen Schocks bei der heutigen Patientenpopulation

Trotz enormer Fortschritte bei den interventionellen Techniken im letzten Jahrzehnt liegt die Gesamtinzidenz kardiogener Schocks mit einer schrittweisen Zunahme in den letzten Jahren immer noch bei 5-10 %.23 Ein ähnlicher Trend ist auch in der Medicare-Patientenpopulation (Medicare: US-Gesundheitsversorgung für alte Menschen) festzustellen (siehe Abbildung 2). Dies wird auf die demografischen Veränderungen in den Populationen zurückgeführt (z. B. zunehmende Adipositas, Diabetes), die mit primärer PCI behandelt werden, sowie einer möglicherweise verbesserten Dokumentation des Schocks bei ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI: ST-Segment Elevation Myocardial Infarction).24

Abbildung 2: Zunahme der Inzidenz kardiogener Schocks23 und Zunahme kardiogener Schocks bei STEMI im Medicare-Alter24

n = 1.990.486

n = 157.892

15

12

9

6

3

0

KARD

IOGE

NER

SCH

OCK

(%)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nur ≥ 65 Jahre; ohne Nicht-Medicare-Population

36.969

AMI Cardiogenic Shock in MedicareAge Increasing

56.508

2010 2014

53 %

Nur Alter ≥ 65; nicht-Medicare-Population ausgeschlossen.

Die Mortalitätsrate während des Klinikaufenthalts bei kardiogenem Schock bei AMI liegt seit mehr als einem Jahrzehnt konstant bei 50 %.25 Patienten, die einen durch einen kardiogenen Schock komplizierten AMI bis zur Entlassung aus der Klinik überleben, haben in den ersten 60 Tagen nach Entlassung ein zusätzliches Mortalitätsrisiko von 10 % (siehe Abbildung 3).26 Der kombinierte Effekt durch die Gefahr während des Klinikaufenthalts und kurz nach Entlassung führt zu einer Mortalitätsrate von fast 60 %.

Abbildung 3: Der kardiogene Schock bleibt die häufigste Mortalitätsursache bei akutem Myokardinfarkt 25, 26

N = 112.668

Bestehende Gefahr nach Entlassung nach kardiogenem Schock bei AMI

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

MOR

TALI

TÄT

% N

ACH

ENTL

ASSU

NG

TAGE SEIT ENTLASSUNG AUS KLINIK

N = 23.696

Hohe Mortalität bei AMI mit kardiogenem Schock während Klinikaufenthalt

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

STER

BERA

TE %

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 10 20 30 40 50 60

6

Trotz der dringenden klinischen Notwendigkeit für verbesserte Ergebnisse bei kardiogenem Schock haben die Verbesserungen der Systeme zur Behandlung eines STEMI mit primärer PCI (z. B. nationale Maßnahmen zur Optimierung der Door-to-Balloon-Zeit) im Allgemeinen keine Auswirkungen auf die Behandlungssysteme bei AMI-komplizierenden Schocks gezeigt.27 Wie zu erwarten, kommt es mit der steigenden Anzahl primärer PCI-Zentren und der Verteilung des PCI-Volumens und der STEMI-Behandlungen auf eine größere Anzahl von Zentren häufiger dazu, dass sich AMI-Patienten mit kardiogenem Schock in kleinen, oft kommunalen Kliniken sowie Katheterlaboren mit kleinerem Verfahrensvolumen vorstellen.27 Im Jahr 2005 erhielten zwei Drittel der AMI-Patienten mit kardiogenem Schock PCI-Verfahren in größeren Kliniken (> 500 PCI/Jahr). Im Jahr 2011 erhielten nahezu die Hälfte der AMI-Patienten mit kardiogenem Schock ein PCI-Verfahren in größeren Kliniken, während die andere Hälfte PCI-Verfahren in kleineren Kliniken mit geringerem PCI-Volumen erhielten (< 500 PCI/Jahr; siehe Abbildung 4).27 Diese Veränderung der Behandlungssituation erfordert eine vermehrte Schulung hinsichtlich Früherkennung, schnellstmöglicher Behandlung und dringende Maßnahmen hinsichtlich der Entwicklung der klinikübergreifenden Behandlungssysteme, um das Überleben der Patienten und die Ergebnisse zu optimieren. Gegebenenfalls ist eine Verlegung zur Behandlungseskalation entscheidend für eine fortschrittlichere Behandlung.

Abbildung 4: Kardiogener Schock bei AMI wird häufig in kommunalen Kliniken behandelt 27

Kardiogener Schock bei AMI mit PCIN = 56.497

Privat/Kommunal

Universität/Staatlich

90 %

10 %

69 %

> 500PCI

2005-2006

31 %

< 500PCI

52 %

> 500PCI

2011-2013

48 %

< 500PCI

7

Herausforderungen für die aktuelle Therapie bei kardiogenem Schock

Vor der Verfügbarkeit von Impella®-Systemen waren die traditionellen therapeutischen Optionen zur Behandlung des kardiogenen Schocks von beschränktem Nutzen und die klinischen Ergebnisse blieben dürftig.25 Folgende Therapien werden derzeit zur Behandlung des kardiogenen Schocks angewendet:

1. Intravenöse Inotropika und/oder Vasopressoren – Die Verwendung von intravenösen Inotropika bei kardiogenem Schock bleibt weiterhin eine übliche Praxis. Häufig verschriebene Inotropika sind Dobutamin (Dobutrex) oder Milrinon (Primacor). Häufig verschriebene Vasopressoren sind Noradrenalin (Levophed), Phenylephrin (Neo-Synephrine) oder hochdosiertes Dopamin.

2. Intraaortale Ballonpumpe (IABP) – Die IABP wird zur Gegenpulsationstherapie verwendet. Diese kann bei Patienten mit kardiogenem Schock mit oder ohne Verabreichung von Inotropika erfolgen. Randomisierte klinische Studien zeigten bei der IABP im Vergleich zur medikamentösen Therapie keinen hämodynamischen oder Mortalitätsvorteil.28

3. Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) – Die ECMO wird zur Unterstützung bei Patienten mit refraktärem kardiogenen Schock angewendet. Es gibt jedoch keine ECMO-Systeme, die von der FDA zur Behandlung dieser Patienten zugelassen oder freigegeben sind.

Intravenöse Inotropika und/oder Vasopressoren:

Bisher wurden Inotropika und Vasopressoren bei Patienten mit kardiogenem Schock als Primärtherapie verwendet, um den systolischen Blutdruck umgehend durch eine erhöhte myokardiale Kontraktilität (Inotropika) oder einen erhöhten Vaskulartonus (Vasopressoren) anzuheben. Die Verwendung dieser Substanzen ist größtenteils begrenzt auf die Verwendung bei intensivpflichtigen Patienten mit schwerwiegender hämodynamischer Instabilität, bei denen der Gewebeblutfluss nicht ausreicht, um die metabolischen Anforderungen zu erfüllen. Ein großer Nachteil dieser Therapie besteht in der erhöhten Mortalität in Verbindung mit der Verabreichung von Inotropika29 und der temporären Verbesserung der hämodynamischen Parameter und des Herzzeitvolumens auf Kosten eines erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarfs sowie Myozytentod, speziell bei AMI.

Intravenöse Inotropika erhöhen rasch die myokardiale Kontraktilität und somit auch das native Herzzeitvolumen. Inotropika können zudem durch vasodilatatorische Mechanismen auch den systemischen Gefäßwiderstand (SVR) verringern. Wenn ein Patient auf das erste Arzneimittel nicht reagiert, wird üblicherweise entweder die Arzneimitteldosis erhöht oder eine andere vasoaktive Substanz hinzugefügt.

8

Samuels, et al. konnten nachweisen, dass eine Korrelation zwischen Klinikmortalität und Anzahl und Grad der inotropen Unterstützung besteht.29 Die Studie zeigte, dass ein Patient mit einer moderaten Dosis von Inotropika oder Vasopressoren ein Mortalitätsrisiko von 7,5 % hat, das sich schrittweise auf 80 % bei drei hochdosierten Inotropika erhöht (siehe Abbildung 5).29

Abbildung 5: Hochdosierte Vasopressoren/Inotropika sind mit einer erhöhten Klinikmortalität assoziiert 29

Keine Inotropika

Niedrige Dosis

Moderate Dosis

Eine hoheDosis

Zwei hoheDosen

Drei hoheDosen

2 % 3 % 7,5 %

21 %42 %

80 %

Mortalitätsrisiko (N = 3.462)

Inotropika und Vasopressoren erhöhen den myokardialen Sauerstoffverbrauch (MVO2). Durch die Erhöhung der Kontraktilität und der Nachlast erhöht sich auch der myokardiale Sauerstoffbedarf und die mechanische Arbeit in dem bereits beeinträchtigten Ventrikel.

Vasopressoren verursachen eine Vasokonstriktion und erhöhen somit den MAP. Allerdings haben viele Arzneimittel sowohl vasokonstriktive als auch inotrope Wirkungen. Obwohl Vasopressoren seit den 1940er Jahren verwendet werden, wurden nur wenige kontrollierte klinische Studien durchgeführt, bei denen diese Substanzen direkt verglichen wurden, oder die verbesserte Ergebnisse dokumentierten. De facto konnten De Backer, et al. nachweisen, dass Dopamin im Vergleich zu Noradrenalin bei kardiogenem Schock mit einem erhöhten Patientenmortalitätsrisiko assoziiert ist (siehe Abbildung 6).30

Vasopressoren und Inotropika sind hilfreiche Substanzen, um Zeit zu gewinnen, ihre Verwendung sollte jedoch auf die geringstmögliche Dosis und das kürzestmögliche Zeitintervall eingeschränkt werden, um die kardiogene und Endorgan-Gefährdung einzuschränken.29 Die Thematisierung und Behandlung der zugrundeliegenden Ätiologie und die Anwendung einer effektiven mechanischen Kreislaufunterstützung (MCS: Mechanical Circulatory Support) ermöglicht eine Reduzierung und Beendigung der Verabreichung von Vasopressoren und Inotropika.

9

Abbildung 6: Dopamin Ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko bei kardiogenem Schock assoziiert 30

ÜBER

LEBE

NSW

AHRS

CHEI

NLI

CHKE

IT N

ACH

28 T

AGEN

2824201612840

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

TAGE NACH RANDOMISIERUNG

p-Wert nach Log-rank-Test = 0,03

NoradrenalinDopamin Art des Schocks

Alle Patienten

Hypovolämisch

Kardiogen

Septisch

Hazard-Ratio (95 % CI)

0,5 1,0 1,5

NORADRENALIN BESSER

DOPAMIN BESSER

ÜBER

LEBE

NSW

AHRS

CHEI

NLI

CHKE

IT N

ACH

28 T

AGEN

2824201612840

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

TAGE NACH RANDOMISIERUNG

p-Wert nach Log-rank-Test = 0,03

NoradrenalinDopamin Art des Schocks

Alle Patienten

Hypovolämisch

Kardiogen

Septisch

Hazard-Ratio (95 % CI)

0,5 1,0 1,5

NORADRENALIN BESSER

DOPAMIN BESSER

Intraaortale Ballonpumpen:

In einigen Fällen des kardiogenen Schocks wird die IABP zusammen mit einer inotropen oder vasopressorischen Substanz angewendet. Es wird angenommen, dass die IABP den myokardialen Sauerstoffverbrauch (MVO2) verringert, indem sie die Nachlast verringert und dadurch das Herzzeitvolumen erhöht (Anstieg von etwa 5-10 %). Um von Nutzen zu sein, muss die IABP zeitlich präzise an das EKG des Patienten angepasst werden. Daher ist sie bei Patienten mit Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen nicht optimal. In der Studie IABP-SHOCK-I20 konnte keine hämodynamische Wirkung auf den kardiogenen Schock bei einem AMI nachgewiesen werden (siehe Abbildung 7A), was wahrscheinlich auf das geringe native Herzzeitvolumen zurückzuführen ist, das normalerweise bei einem kardiogenen Schock auftritt.

Die Studie IABP-SHOCK-II (n = 600) ergab keinen Mortalitätsvorteil bei IABP im Vergleich zur medikamentösen Behandlung bei einem durch kardiogenen Schock komplizierten AMI.31 Bis Tag 30 waren 39,7 % der Patienten in der IABP-Gruppe und 41,3 % der Patienten in der Kontrollgruppe gestorben (siehe Abbildung 7B).31 Beim 12-Monats-Follow-Up dieser Patienten konnte kein Überlebensvorteil zwischen dem IABP-Arm und dem Kontrollarm festgestellt werden.32

Abbildung 7: IABP bei AMI mit kardiogenem Schock: Kein hämodynamischer oder Überlebensvorteil 31,32

MOR

TALI

TÄT

(%)

302520151050

50

40

30

20

10

0

ZEIT NACH RANDOMISIERUNG (TAGE)

Log-rank, p = 0,92

41,3 %39,7 %

Randomisierte, kontrollierte Studie IABP-SHOCK-IIN = 600

Randomisierte, kontrollierte Studie IABP-Shock-IN = 40

CPO = MAP x Herzzeitvolumen x 0,0022CARD

IAC

POW

ER O

UTPU

T (C

PO IN

WAT

T)

VORHER 24 48 72 96

1,5

1,0

0,5

0

ZEIT IN STUNDEN

N.S.

IABP Increased hazard risk of stroke, downgraded to Class III (harm). Level of Evidence A, ESC STEMI Cuidelines 2014

IABP (n = 19)Medikamentöse Therapie (n = 21)

IABP (n = 301)Medikamentöse Therapie (n = 299)

A B

10

Des Weiteren zeigte eine Meta-Analyse von Sjauw, et al., dass die IABP das Risiko für Blutungen und Schlaganfall bei AMI-Patienten mit kardiogenem Schock erhöht.33 Folglich stufte die European Society of Cardiology (ESC) die Leitlinien-Empfehlung für die IABP auf Klasse III (Schaden) herunter und rät, dass die IABP bei Patienten mit kardiogenem Schock nicht routinemäßig angewendet werden sollte.34

In der US-Populationsstudie von Stretch, et al. wurde die aktuelle Verwendung von MCS-Geräten von 2004 bis 2011 analysiert (Daten wurden aus dem Nationwide Inpatient Sample des Healthcare Cost and Utilization Project erhoben) und festgestellt, dass eine Verwendung der IABP vor dem MCS ein Prädiktor für die Mortalität und erhöhte Kosten war.35 Dies ist wahrscheinlich auf die Behandlungsverzögerung der AMI-Patienten mit kardiogenem Schock zurückzuführen (siehe Abbildung 8).35

Abbildung 8: Prädiktoren für Mortalität bei AMI mit kardiogenem Schock35 und aktuelle Studien Mit IABP 36

Prädiktoren für Mortalität bei kardiogenem Schock während AMI

CPR-Anwendung

IABP-Anwendung

Intubation

Vasopressoren-Gabe

3,50

2,00

1,71

1,39

2,20

Odds Ratio

Unteres95 % CI

Oberes95 % CI p-Wert

1,58

1,27

0,75

5,57

2,52

2,30

2,58

< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,30

Bis zu 7 Tage vor PVAD-Anwendung durchgeführt oder verabreicht.Contemporary Trials with IABP JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 9 NO. 9, 2016

MAY 9, 2016: 871-83

IABP-SHOCK-II (3) AMI and CS 600 41.3% 39.7% No difference in survivalSBP<90 mm HG for > 30 minor vasoactive medicaionsneeded to maintain SBP>90, pulmonary edema, end-organ dysfunction

(AMS, cool extremities, UOP<30 mL/h, lactate >2)

TACTICs (59) AMI and CS 57 67% at 30 daysKillip III/IV: 20% at

6 months

73% at 30 daysKillip III/IV: 61% at

6 months

No significant difference except in Killip III/IV

patients who recieved IABP

s/p fibrinolysis

Waksman et al. (58) AMI and CS 45 19% 46% In-hosptal survivalimproved with IAB use

in patients s/pfibrinolysis

s/p fibrinolysis

NRMI (81) AMI and CS IABP=7,268No IABP=15,912

Lytics: 67%in-hospitalmortality

PTCA: 42%in-hospitalmortality

lytics: 49%in-hospital

mortalityPTCA: 47%in-hospital

mortality

IABP provided substantial benefit in patients with

AMI and CS who received fibroinolysis

Observational study: IABPcompared to no IABPamong patients given fibrinolysis or primary

angioplasty

Trial/First Author(Ref. #)f Indications Definition

Control or NoIABP Survival

Prophylatic orIABP Survival Routine UseN

(modi�ed from Atkinson et al.)

Aktuelle Studien Mit IABP36 Aktuelle Studien mit IABP36

IABP-SHOCK-II AMI und CS 600 41,3 % 39,7 % Kein Unterschied für Überleben

SBP < 90 mmHg für >30 Min. oder vasoaktive

Medikationen nötig zur Erhaltung eines SBP > 90, Pulmonalödem,

Endorgan-Dysfunktion (AMS, kühle Extremitäten,

UOP < 30 mL/h, Laktat > 2)

TACTICs AMI und CS

AMI und CS

AMI und CS

57 67 % nach 30 Tagen Killip III/IV:

20 % nach 6 Monaten

73 % nach 30 Tagen Killip

III/IV: 61 % nach 6 Monaten

Kein signifikanter Unterschied, außer bei

Killip III/IV-Patienten, die IABP erhielten

s/p-Fibrinolyse

Waksman et al. 45 19 % 46 % Überleben während Klinikaufenthalt verbessert

bei IABP-Anwendung bei Patienten mit s/p-

Fibrinolyse

s/p-Fibrinolyse

NRMI IABP = 7.268Keine IABP = 15.912

Lytika: 67 % Mortalität während

Klinikaufenthalt PTCA: 42 %

Mortalität während Klinikaufenthalt

Lytika: 49 % Mortalität während

Klinikaufenthalt PTCA: 47 %

Mortalität während Klinikaufenthalt

IABP ergab substanziellen Nutzen bei Patienten mit

AMI und CS, die eine Fibrinolyse erhielten

Beobachtungsstudie: IABP im Vergleich zu keiner IABP

bei Patienten mit Fibrinolyse oder primärer Angioplastie

Studie/Erstautor Indikationen DefinitionKontrolle oder Kein Überleben mit IABP

Prophylaktisch oder Überleben mit IABP RoutineanwendungN

Tabelle adaptiert aus Atkinson et al.36

11

Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO):

Im vergangenen Jahrzehnt hat die Anwendung der ECMO rapide zugenommen; die Daten zeigen jedoch keine Evidenz für verbesserte Ergebnisse bei kardiogenem Schock.37 Der größte Nutzen einer ECMO besteht bei Patienten mit primärer pulmonaler Insuffizienz, Neugeborenen oder Kleinkindern mit persistierender fetaler Kreislauf- und respiratorischer Insuffizienz oder bei Patienten mit akutem kardiopulmonalem Stillstand verbunden mit kardiopulmonaler Reanimation (CPR: Cardiopulmonary Resuscitation) oder sogenannter extrakorporaler kardiopulmonaler Reanimation (ECPR: Extra-Corporeal Cardiopulmonary Resuscitation).37

Zusätzlich zeigte eine kürzlich von Cheng, et al. durchgeführte Meta-Analyse bei 1.866 erwachsenen Patienten, die zur Behandlung bei kardiogenem Schock und Herzstillstand mit ECMO unterstützt wurden, dass mit dieser Behandlung eine signifikante Mortalität assoziiert ist, einschließlich der Amputation unterer Extremitäten (4,7 %), Schlaganfall (5,9 %), neurologischer Komplikationen (13,3 %) akutem Nierenversagen (55,6 %), schwerer oder signifikanter Blutungen (40,8 %), Rethorakotomie wegen Blutung oder Tamponade bei Postkardiotomie-Patienten (41,9 %) und signifikanter Infektion (30,4 %).38 Des Weiteren zeigen neuere Studien, dass Ergebnisse mit ECMO in der Behandlung von kardiogenem Schock eine inakzeptabel hohe Mortalitätsrate von mehr als 70 % aufweisen.37,39

ECMO-Systeme (die aus Pumpen, Oxygenatoren, Heiz- und Kühlsystemen und Schläuchen bestehen) ermöglichen einen hohen Blutfluss, entlasten jedoch das Herz nicht. Tatsächlich ist es so, dass der durch die Ausflusskanüle in der absteigenden Aorta erzeugte retrograde Fluss bei einem beachtlichen Teil der Fälle zu einem gefährlichen Druckanstieg im linken Atrium und Ventrikel führen kann.40,41 Folglich kann diese Komplikation der ECMO zu einer extremen Dilatation des Herzens und zu Lungenödemen führen, senkt die Ischämieschwelle des Herzens und verringert die Wahrscheinlichkeit der Erholung des linken Ventrikels. Systeme zur Behebung der Ventrikeldilatation beinhalten bisher die Verwendung einer IABP oder Ventrikelbehälter zur Drainage des linken Herzens, die wiederum die Komplikationsrate erhöhen können. Der aus dem retrograden femoralen Blutfluss resultierende Anstieg der Nachlast kann das Myokardium stark gefährden und dadurch die Chancen auf myokardiale Erholung minimieren.42-44

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei der ECMO trotz der oftmals angewandten Strategien zur Verbesserung der Ergebnisse und Reduzierung der Komplikationsraten weiterhin hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten bestehen. Maßnahmen zur Verhinderung einer Ischämie distaler Gliedmaßen, Dehnung des linken Ventrikels und zentralen Hypoxie beinhalten oftmals zusätzliche Geräte, Verfahren und Kosten. Insgesamt haben sich diese Maßnahmen als ineffektiv und nachteilig für das langfristige Ergebnis des Patienten erwiesen.45

12

Impella® – Beschreibung des Systems und hämodynamische Charakteristika

Das ventrikuläre Unterstützungssystem Impella® besteht aus einer Produktfamilie von Herzpumpen: Impella® 2.5, Impella CP®, Impella® 5.0 und Impella RP®. Diese Pumpen sind die kleinsten, perkutanen ventrikulären Unterstützungsgeräte, die erhältlich sind. Die linksseitigen Impella-Geräte werden perkutan eingeführt und über die Aortenklappe im linken Ventrikel platziert, wo sie einen Vorwärtsfluss des Bluts in die aufsteigende Aorta erzeugen und den linken Ventrikel direkt entlasten. Bei Verwendung der Impella-Geräte werden der systemische Aortendruck (AOP), mittlere arterielle Blutdruck (MAP) und Cardiac Power Output (CPO) erhöht. Die Entlastung des linken Ventrikels durch die Impella-Unterstützung erfolgt durch den aktiven Abtransport von Blut aus der Ventrikelkammer, wodurch sowohl das Volumen als auch der Druck reduziert werden (gemessen als linksventrikuläres enddiastolisches Volumen [LVEDV], und linksventrikulärer enddiastolischer Druck [LVEDP]) und der koronare Spitzen-Blutfluss erhöht wird.17 Diese Veränderungen führen zu einer vorteilhaften Änderung des Gleichgewichts zwischen myokardialer Sauerstoffversorgung und myokardialem Sauerstoffbedarf. Insgesamt optimiert der durch die Impella-Technologie entstehende physiologischen Nutzen die Bedingungen für die Erholung des nativen Herzens.

Aktuelle klinische Erfahrungen:

Die Impella 2.5, Impella CP und Impella 5.0 wird in der klinischen Praxis in einer Vielzahl klinischer Szenarios verwendet, um Notfallpatienten mit hämodynamischer Instabilität aufgrund eines kardiogenen Schocks zu unterstützen. Weltweit wurde die Technologie von mehr als 3.000 Ärzten verwendet, um mehr als 40.000 Patienten zu unterstützen. Die Impella-Plattform, die die Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0 und die Impella RP (rechts-perkutan) umfasst, wurde von der U.S. Food & Drug Administration (FDA) für verschiedene gerätespezifische Indikationen zugelassen. Seit der Einführung auf dem US-amerikanischen Markt im Jahr 2008 wurden in mehr als 1.000 Kliniken mehr als 37.000 Patienten mit der Impella hämodynamisch unterstützt. Im letzten Jahrzehnt wurden in prospektiven klinischen Studien, Registern sowie mono- und multizentrischen Studien, aus denen mehr als 300 Fachpublikationen hervorgingen, umfangreiche Beweise erbracht, die Impella zum meist-untersuchtesten Kreislaufunterstützungssystem auf dem Markt machen. Die Geräte sind außerdem in Europa (2004), Kanada (2007), Latein- und Südamerika (2008-2012) und China (2013) unter anderem für die Indikationen einer perkutanen Koronarintervention (PCI: Percutaneous Coronary Intervention) mit hohem Risiko und kardiogenem Schock zugelassen.

13

Impella®-Plattform/FDA-Zulassungen:

In den Vereinigten Staaten wird die Impella® 2.5 seit 2006 verwendet. Die erste Untersuchung der Impella fand in der PROTECT 1, FDA-Studie für Hochrisiko-PCI statt.46 Die Impella 2.5 erhielt 2008 die 510(k)-Freigabe der US-amerikanischen FDA und 2015 die Zulassung vor dem Inverkehrbringen (PMA), wodurch sie als sicher und wirksam bei elektiver und dringlicher Hochrisiko-PCI oder Protected PCI™ erachtet wird. Die zugelassene Verwendung der Impella 2.5 für die Protected PCI beinhaltet die Behandlung hämodynamisch stabiler Patienten mit schwerer koronarer Arterienkrankheit und verringerter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF), die einer elektiven oder dringlichen PCI unterzogen werden. Die FDA hat bestimmt, dass die Verwendung der Impella 2.5 in Verbindung mit diesen Patienten zu einer Reduzierung der peri- und postprozeduralen unerwünschten Ereignisse führen kann.

Im Jahr 2016 erhielten die Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0 und Impella LD die FDA-Zulassung für die Behandlung eines bestehenden kardiogenen Schocks, der unmittelbar (< 48 Stunden) nach einem akuten Myokardinfarkt (AMI) auftritt, oder eines kardiogenen Postkardiotomie-Schocks (PCCS: Postcardiotomy Cardiogenic Shock). Die FDA-Indikation gibt an, dass die Verwendung dieser Impella-Systeme zusammen mit dem Automated Impella® Controller sicher und wirksam und für eine vorübergehende Verwendung indiziert ist (≤ 4 Tage bei Impella 2.5 und Impella CP, und ≤ 6 Tage bei Impella 5.0†) zur Behandlung eines bestehenden kardiogenen Schocks, der unmittelbar (< 48 Stunden) nach einem akuten Myokardinfarkt (AMI) auftritt, oder bei einer Operation am offenen Herzen aufgrund einer isolierten linksventrikulären Insuffizienz, die nicht auf optimale medikamentöse und konventionelle Behandlungsmaßnahmen mit oder ohne intraaortaler Ballonpumpe (IABP) anspricht. Der Zweck einer Behandlung mit dem Impella®-System bei kardiogenem Schock ist die Reduzierung der ventrikulären Arbeit und die Ermöglichung einer Erholung des Herzens sowie einer frühzeitigen Beurteilung der verbleibenden myokardialen Funktion.

Das neueste Geräte der Impella-Plattform ist die Impella RP®, eine perkutane Pumpe zur Unterstützung des rechten Herzens. Im Jahr 2015 erhielt die Impella RP von der FDA eine Humanitarian Device Exemption (HDE)-Zulassung für die Kreislaufunterstützung bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten mit einer Körperoberfläche von ≥ 1,5 m2, die eine akute Rechtsherz-Insuffizienz entwickeln, sowie für die Dekompensation nach Implantation eines linksventrikulären Unterstützungsgeräts, Myokardinfarkt, Herztransplantation oder Operation am offenen Herzen. Die Impella RP optimiert die Hämodynamik des rechten Herzens und befördert bis zu vier Liter Blut pro Minute.

Hämodynamische Stabilisierung mit der Impella

Entlastung des linken Ventrikels43 & Koronare Perfusion17

Endorgan- Perfusion2,3

Rechtsseitige Unterstützung4

Eskalation & Ambulation47

†CE-Zulassung: Impella 2.5, Impella CP 5 Tage, Impella 5.0, Impella LD: 10 Tage

14

Der hämodynamische Nutzen einer Impella®-Therapie bei kardiogenem Schock

Die Impella Linksherz-Pumpe befördert das Blut aus dem linken Ventrikel weiter in die Aorta. Der aktive Vorwärtsfluss und der Beitrag zum systemischen Aortendruck der Impella erhöhen den MAP. Durch diese Erhöhung des MAP sowie des antegraden Flusses wird eine Endorganperfusion erreicht, die sowohl Druck als auch Fluss benötigt. Die objektive Messung dieser Parameter besteht aus deren Produkt (MAP x HZV/451) und wird als Cardiac Power Output (CPO) bezeichnet. Die direkte Entlastung des linken Ventrikels durch die Impella ist unter den MCS-Geräten einzigartig.48 Der aktive Transport des Blutes aus der LV-Kammer reduziert das enddiastolische Volumen (LVEDV) und den enddiastolischen Druck (LVEDP) und erhöht den koronaren Spitzen-Blutfluss. Dies führt zu einer vorteilhaften Änderung des Gleichgewichts zwischen myokardialer Sauerstoffversorgung und myokardialem Sauerstoffbedarf. Diese Kaskade hämodynamischer Effekte wurde in der Fachliteratur beschrieben und in mehreren präklinischen und klinischen Studien anhand von Computermodellen validiert (siehe Abbildung 9).2-20 Der koronare Blutfluss erhöht sich bei einer Schocksituation mit der Impella-Unterstützung durch einen dualen Mechanismus. Erstens erhöht der erhöhte Aortendruck (die Druckhöhe für den koronaren Blutfluss während der Diastole) den Aufwärtsstromdruck für die myokardiale Perfusion. Zweitens sinkt durch den Entlastungsmechanismus der Impella mit der kontinuierlichen Reduzierung des ventrikulären Volumens die LV-Wandspannung. Die LV-Wandspannung (von Laplace charakterisiert als Druck x Durchmesser/Wanddicke) sinkt und führt zu einer nachfolgenden Reduzierung des mikrovaskulären Widerstands. Einfach gesagt verbessert sich der myokardiale Perfusionsgradient mit einer Erhöhung des MAP und einer Senkung des LVEDP. Nellis, et al. konnten anhand eines Tiermodells zeigen, dass zwischen den koronaren Arteriolen und Venolen ein Druckgradient von 40 mmHg besteht.49 Eine anhaltende Hypotonie bei koronaren Perfusionsgradienten < 40 mmHg kann zu einer schwer-wiegenden myokardialen Ischämie führen, die einen bereits beeinträchtigten linken Ventrikel schnell weiter belastet und zu kardiovaskulärem Kollaps und Stillstand führen kann.50

Abbildung 9: Prinzipien des Impella-Designs2-19

Auslassbereich

Aortenklappe

Einlassbereich

Fluss

Cardiac Power Output O2-Versorgung

Koronare Perfusion

Mikrovaskulärer Widerstand

O2-Bedarf

MAP LVEDP und LVEDV

Wandspannung Mechanische Arbeit

Entlastung zur myokardialen ErholungEndorgan-Perfusion

Auslassbereich

Aortenklappe

EinlassbereichcVAD Registry™*

MAP20

Herzzeitvolumen20

P < 0,0001

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

62,7 ± 19,2

94,4 ± 23,1

51 %

(n = 143)

P < 0,0001

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

3,4 ± 1,3

5,3 ± 1,7

56 %

(n = 23)

Cardiac Power Output20

(MAP x HZV x 0,0022) PCWP20

P < 0,00010,48 ± 0,17

1,06 ± 0,48

120 % (n = 23) P < 0,0001

31,9 ± 11,1

19,2 ± 9,740 % (n = 25)

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

* Das katheterbasierte VAD Registry ist ein weltweites, multizentrisches, IRB-genehmigtes, überwachtes Register aller Patienten der teilnehmenden Studienzentren; die Registerdaten werden zur Einreichung des Antrags auf Zulassung vor dem Inverkehrbringen (PMA: Pre-Market Approval) bei der FDA verwendet

15

Eine Arbeit von Remmelink, et al. bewertete die Wirkungen der Impella® auf die koronare Perfusion unter Verwendung der koronaren Flussgeschwindigkeitsreserve (CFVR: Coronary Flow Velocity Reserve). Es zeigte sich eine signifikante Erhöhung der hyperämischen Flussgeschwindigkeit und der CFVR mit steigendem Grad der Impella-Unterstützung.17 Die Wirkungen der Impella auf die myokardiale Perfusion werden in der myokardialen Szintigrafiestudie von Aqel, et al gezeigt.51 In diesem Fallbericht unterzog sich ein Patient der Protect II-Studie einer hämodynamisch unterstützten PCI des letzten verbliebenen Gefäßes (LAD) in der Situation eines chronischen Totalverschlusses (CTO: Chronic Total Occlusions) der rechten oder seitlichen Koronararterie (RCA oder koronare Circumflex). Nach der LAD-PCI, ohne Revaskularisation der RCA und Circumflex, können mehrere Unterschiede beobachtet werden. Mit Impella-Unterstützung ist eine Auflösung der myokardialen Perfusion an der inferolateralen Wand (Kreise), eine verbesserte endokardiale Perfusion und ein kleineres Ventrikelvolumen zu sehen (siehe Abbildung 10).17,51

Abbildung 10: Verbesserte myokardiale Perfusion mit der Impella17,51

Impella AUS Impella EIN

BETTSEITIGE PLANARE BILDGEBUNG MIT GAMMA-KAMERA

CTO von LCX und RCA nicht behandelt

Verschlossener RCA-/LCX-Bereich

P < 0,0001

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

61

72

18 %

Koronare Flussgeschwindigkeit(cm/s) n = 11

Impella AUS Impella EIN

BETTSEITIGE PLANARE BILDGEBUNG MIT GAMMA-KAMERA

CTO von LCX und RCA nicht behandelt

Verschlossener RCA-/LCX-Bereich

P < 0,0001

Vor der Unterstützung

Während der Unterstützung

61

72

18 %

Koronare Flussgeschwindigkeit(cm/s) n = 11

Durch eine erweiterte Bildgebung der sublingualen Mukosavaskulatur konnte außerdem eine Perfusion der Endorgane mit der Impella nachgewiesen werden. Lam, et al. verwendeten zur Beurteilung der Verbesserung der sublingualen Mikrozirkulation die Side Stream Dark Field (SDF)-Bildgebung, mit ausgeschalteter (A) und eingeschalteter (B) Impella, in der Situation eines STEMI mit Schock (siehe Abbildung 11).2

Abbildung 11: Verbesserte Endorgan-Perfusion mit der Impella2

Impella AUS Impella EIN

BASELINE VOR IMPELLA-UNTERSTÜTZUNG NACH 48 STUNDEN IMPELLA-UNTERSTÜTZUNG

Changes in Sublingual Microcirculation

16

Klinischer Nachweis der Sicherheit und Wirksamkeit der Impella® bei kardiogenem Schock

Bei der Bestimmung der Gesamt-Sicherheit und -Wirksamkeit der Impella-Systeme bei kardiogenem Schock konnte die FDA auf wissenschaftliche klinische Nachweise aus mehreren primären Quellen und eine umfassende Prüfung der Literatur zurückgreifen:

• USpella Registry; beinhaltet Daten von allen Impella-Systemen der teilnehmenden Studienzentren

• Benchmarking-Daten aus dem AB5000 Registry

• Daten aus der prospektiven, randomisierten und kontrollierten ISAR-SHOCK-Studie

• Klinische Studiendaten aus der RECOVER I-Studie

• Literaturüberprüfung der wissenschaftlichen Publikationen

USpella/cVAD Registry™ Ergebnisse (für alle Impella-Pumpen):Sämtliche Daten für die US-PMA-Zulassungen stammen aus dem USpella Registry, das dem cVAD Registry™ vorausging. cVAD, ein globales Register, wird gegenwärtig verwendet, um weitere Daten in Bezug auf die Verwendung der Impella weltweit zu sammeln. Das katheterbasierte Ventricular Assist Device Registry bzw. cVAD Registry ist ein multizentrisches, retrospektives Beobachtungsregister von Patienten, die mit der Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0, Impella LD oder Impella RP® unterstützt wurden. Der Zweck des cVAD Registry ist die Erfassung von Daten, die die „echte Welt“ der Verwendung von Impella-Pumpen in der aktuellen klinischen Praxis widerspiegeln, Einsichten zu Patientencharakteristika, Begleiterkrankungen, Ergebnisse, Behandlungsmuster und Leistungsmessung der teilnehmenden Einrichtungen zu bekommen, und somit eine Anleitung für mögliche Verbesserungen zu bieten (siehe Abbildung 12). Das Register wurde 2009 von Abiomed® gestartet und nimmt an den qualifizierenden Studienzentren in den Vereinigten Staaten und Kanada Patienten auf. Die aktuellen Studienzentren umfassen Zentren mit großem und geringem Volumen, akademische (lehrende) und nicht-akademische Kliniken, öffentliche und private Einrichtungen, sowie kommerzielle und gemeinnützige Zentren und liefern somit eine breit gefächerte Repräsentation der klinischen Praxis in den USA. Vor kurzem wurden dem Register auch europäische Zentren hinzugefügt und voraussichtlich werden nach der regulatorischen Zulassung der Impella-Pumpen in Japan auch japanische Zentren hinzugefügt.

Zusätzlich zu den klinischen Daten aus der PROTECT II-Studie, verwendete Abiomed für den PMA-Antrag Daten des cVAD Registry als unterstützendes Evidenzmaterial für die Sicherheit und Wirksamkeit der Impella 2.5, die bei Hochrisiko-PCI-Indikation in der täglichen klinischen Routinepraxis verwendet wird.

17

Abbildung 12: USpella/cVAD Registry

Charakteristika der AMI/CS-PatientenN = 485*

59 %

69 %

54 %

38 %

20 %

33 %

STEMI

Kardiogener Schock bei Einlieferung

Herzstillstand

IABP vor Impella eingeleitet

Kardiogener Schock > 12 Stunden

Anoxische Gehirnverletzung

Von den Register-Zentren berichtete Anwendung

N = 2704

HRPCI Elektiv & Notfall 47 %

(n = 1275)

Kardiogener Schock

40 %(n = 1090)

Andere(EP,

BAV usw.)(n = 339)

Charakteristika der AMI/CS-PatientenN = 485*

59 %

69 %

54 %

38 %

20 %

33 %

STEMI

Kardiogener Schock bei Einlieferung

Herzstillstand

IABP vor Impella eingeleitet

Kardiogener Schock > 12 Stunden

Anoxische Gehirnverletzung

Von den Register-Zentren berichtete Anwendung

N = 2704

HRPCI Elektiv & Notfall 47 %

(n = 1275)

Kardiogener Schock

40 %(n = 1090)

Andere(EP,

BAV usw.)(n = 339)

* USpella/cVAD Registry-Daten von Patienten, die einer PCI aufgrund AMI mit kardiogener Schockkomplikation unterzogen wurden; Stand September 2015.

Des Weiteren wurde die PMA-Zulassung der linksseitigen Impella®-Pumpen bei kardiogenem Schock durch die Daten aus dem cVAD Registry gestützt. Die Daten beinhalteten: demographische Patientendaten und Baseline-Charakteristika (Risikofaktoren, medizinische Anamnese und Anamnese früherer kardiologischer Interventionen), klinische Präsentation bei der Index-Klinikaufnahme, Daten zu kardiologischen Indexverfahren, Impella-Pumpendaten, hämodynamische Parameter (vor, während und nach der Impella-Unterstützung), kardiovaskuläre Medikationen, Laborergebnisse, Patienten-Ergebnisdaten bei Entlassung und beim 30-Tage-Follow-Up sowie von den Zentren berichtete unerwünschte Ereignisse. Es wurden sowohl von den Zentren berichtete Sicherheitsdaten als auch vom Komitee für klinische Ereignisse (CEC: Clinical Event Committee) adjudizierte Daten übermittelt.

Die übermittelten Daten umfassten 324 Patienten, die einer PCI unterzogen wurden und mit einer linksseitigen Impella-Pumpe für Komplikationen bei kardiogenem Schock und AMI unterstützt wurden. Das Durchschnittsalter betrug 65 Jahre und die Mehrheit war männlich (75 %). Sie wiesen signifikante Risikofaktoren und Komorbiditäten auf, einschließlich Diabetes (42 %), Hypertonie (71 %), Niereninsuffizienz (24 %) und einen Score für Mortalität und Morbidität der Society of Thoracic Surgery (STS) von jeweils 21 % und 60 %. Vor Beginn der Impella-Unterstützung befanden sich die Patienten im kardiogenen Schock mit schlechter Hämodynamik, offenkundigen Anzeichen einer Gewebe-Hypoperfusion und Endorgan-Dysfunktion trotz Katecholamintherapie und/oder IABP-Unterstützung.

Die mediane Dauer der Impella-Unterstützung betrug bei der Gesamtkohorte 26 Stunden und war bei den Überlebenden etwa doppelt so lang. Während der Unterstützung betrug der mittlere Pumpenfluss 2,2 L/min mit Impella 2.5, 2,9 L/min mit Impella CP und 3,5 L/min mit Impella 5.0/LD. Der mediane Aufenthalt in der Intensivstation betrug 6 Tage mit Impella 2.5, 5 Tage mit Impella CP und 19 Tage mit Impella 5.0/LD. Der mediane Klinikaufenthalt betrug 7 Tage mit Impella 2.5, 5,5 Tage mit Impella CP und 23 Tage mit Impella 5.0/LD.

18

Analyse der USpella/cVAD Registry™-Daten:

Es wurde eine Subgruppenanalyse durchgeführt, um Patienten zu beurteilen, die jenen in früheren randomisierten Studien zu kardiogenem Schock gleichen. Dies erfolgte, indem das cVAD Registry* in zwei Gruppen aufgeteilt wurde, eine „DEFINE (RCT)-Gruppe“ (eine Gruppe, die für die SHOCK-Studie geeignet gewesen wäre) und eine Gruppe von „Salvage“-Patienten, die von dieser Studie ausgeschlossen worden wären. Die „Salvage-Patientenpopulation“ beinhaltete Patienten, bei denen eine anoxische Gehirnverletzung vor der Implantierung oder bereits vor dem Klinikaufenthalt ein Herzstillstand vorlag und jene, die aus einer anderen Klinik überwiesen wurden. Die Gesamtergebnisse des 30-Tage-Überlebens (Schätzungen der Kaplan-Meier-Kurve) für die beiden Subgruppen sind in Abbildung 13 dargestellt.52 Erwartungsgemäß wies die „Salvage“-Patientengruppe schlechtere Ergebnisse als die RCT-Gruppe auf, die repräsentativer ist für Patienten, die für kardiogene Schock-RCTs ausgewählt wurden. Zusätzlich sind die Ergebnisdaten für das 30-Tage-Überleben und das Überleben bis zur Entlassung mit den verschiedenen Impella®-Pumpen in Abbildung 14 bzw. 15 dargestellt.

Abbildung 13: Ergebnisse aus den Impella Register-Subgruppen 52

Ergebnisse aus den Impella Register-Subgruppen: Für RCT wahrscheinlich geeignete Patienten vs. für RCT wahrscheinlich ungeeignete Patienten („Salvage“-Patienten)

TAGE NACH DER GERÄTEIMPLANTATION

Log-rank-Test, p < 0,001

AMI CSWahrscheinlich für RCT ungeeignet

AMI CSWahrscheinlich für RCT geeignet

FREI

VON

TOD

100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %

0 %0 7 14 21 30

*Früher als USpella Registry bezeichnet.

19

Abbildung 14: 30-Tage-Ergebnisse (nach Gerät) aus den Impella® Register-Subgruppen 52

30-Tage-Ergebnisse (nach Gerät) aus den Impella® Register-Subgruppen: Für RCT wahrscheinlich geeignete Patienten vs. für RCT wahrscheinlich ungeeignete Patienten („Salvage“-Patienten)

AMI CS Wahrscheinlich ausgeschlossen

AMI CS Wahrscheinlich eingeschlossen

30-T

AGE-

ÜBER

LEBE

NSRA

TE

Impella 2.5 Impella CP Impella 5.0/LD

31,0 %

50,0 %

n = 116 n = 54 n = 58 n = 37 n = 19 n = 4

24,1 %

51,4 %47,4 %

75,0 %

100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %

0 %

Abbildung 15: Ergebnisse für das Überleben bis zur Entlassung (nach Gerät) aus den Impella Register-Subgruppen 52

Ergebnisse für Überleben bis Entlassung (nach Gerät) aus den Impella Register-Subgruppen:Für RCT wahrscheinlich geeignete Patienten vs. Für RCT wahrscheinlich ungeeignete Patienten

(„Salvage“-Patienten)

ÜBER

LEBE

NSRA

TE B

IS E

NTLA

SSUN

G

Impella 2.5 Impella CP Impella 5.0/LD

40,2 %

54,8 %

n = 127 n = 62 n = 63 n = 48 n = 19 n = 5

31,8 %

64,6 %

42,1 %

80,0 %

100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %

0 %

AMI CS Wahrscheinlich ausgeschlossen

AMI CS Wahrscheinlich eingeschlossen

20

Die Notwendigkeit der Früherkennung bei Patienten mit kardiogenem SchockSchlechte Ergebnisse und ineffektive oder nachteilige Behandlungen bei Patienten mit kardiogenem Schock machen es erforderlich, die klinische Community zum Ergreifen neuer Maßnahmen aufzurufen, um bessere Lösungen zur Behandlung dieser Patientenpopulation zu finden. Ein Schlüssel zur Verbesserung dieser Ergebnisse liegt in der frühzeitigen Erkennung und dem schnellen Eingreifen bei kardiogenem Schock. Während die wissenschaftliche Definition des kardiogenen Schocks in Studien generell eine hämodynamische Beurteilung durch Rechtsherz-Katheterisierung beinhaltet, werden die in der klinischen Praxis verwendeten Erkennungsmerkmale aufgrund der vorliegenden Dringlichkeit der Behandlung allgemein angewendet. Es ist von entscheidender Bedeutung, ein Bewusstsein für die „Abwärtsspirale“, die mit einem kardiogenen Schock einhergeht, zu schaffen (siehe Abbildung 17).

In der medizinischen Fachliteratur ist der kardiogene Schock definiert durch ein verringertes Herzzeitvolumen und Anzeichen einer Gewebehypoxie bei Vorhandensein eines adäquaten intravaskulären Volumens. Das verringerte Herzzeitvolumen führt zu einer persistierenden systemischen Hypotonie mit einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg (oder zur notwendigen Verabreichung von Vasopressoren und/oder Inotropika zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks über 90 mmHg) mit einer Reduzierung des Herzindex unter 2,2 L/min/m2 und normalem oder erhöhtem Füllungsdruck bei einem Pulmonalkapillardruck über 15 mmHg.53

Wenn im klinischen Umfeld (Notaufnahme, Intensivstation, kardiologische Station) eine Katheterisierung des rechten Herzens nicht sofort verfügbar ist, werden zur Erkennung eines kardiogenen Schocks die kardialen oder Endorgan-Erkennungsmerkmale verwendet. Anzeichen einer Endorgan-Hypoperfusion können klinisch durch einen SBP < 90 mmHg, verändertes Sensorium, kalte Extremitäten, verringerte Harnleistung und erhöhte Laktatwerte von > 2 mmol/L manifestiert werden. In der Praxis hat sich gezeigt, dass Laktatwerte im Blut ein Surrogatmarker für Gewebeoxygenierung sind und in der Situation eines Schocks zur Identifizierung einer Endorgan-Hypoperfusion hilfreich sein können.54

Die frühzeitige Identifizierung eines Schocks und Bestimmung der Ätiologie als kardiogen sind für die Einleitung der geeigneten Behandlung entscheidend. Das Erkennen einer Endorgan-Hypoperfusion bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz anhand klinischer Beurteilung, Labortests (Laktat, Azidämie) und invasiven Tests mittels Rechtsherz-Katheterisierung ermöglicht eine Diagnose und eine individuell zugeschnittene Behandlungsplanung.

Abbildung 16: 30-Tage-Überleben20

ÜBER

LEBE

NSRA

TE

302520151050

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

TAGE AB EINSATZ DES IMPELLA

Log-Rank, p=0.004

Impella Prä-PCI

IABP/Inotropika Prä-PCI

30-TAGE-ÜBERLEBENcVAD REGISTRYTM*

N = 154

Metrik der Door-to-Ballon-Zeit – Fälle mit kardiogenem Schock und hämodynamischer Unterstützung sind von den Door-to-Ballon (DTB)-Metriken ausgeschlossen, Quelle: CMS, SCAI & ACC *Das katheterbasierte VAD Registry ist ein weltweites, multizentrisches, IRB-genehmigtes, überwachtes Register aller Patienten der teilnehmenden Studienzentren; die Registerdaten werden zur Einreichung des Antrags auf Zulassung vor dem Inverkehrbringen (PMA: Pre-Market Approval) bei der FDA verwendet

21

Abbildung 17: Schockspirale mit Impella umkehren

®

Herzzeitvolumen

LVEDP

Endorganperfusion Koronarperfusion

Ischämie

Endorganversagen

Progressive myokardiale Dysfunktion

Schockspirale

Spirale mit Impella umkehren

ZielMyokardiale

Erholung

Reverse the Cardiogenic Shock SpiralImpella Now FDA Approved for Cardiogenic Shock Therapy

22

Benchmark-Daten aus dem AB5000/BVS 5000 Registry:

Weitere Daten erhielt die FDA durch eine Benchmark-Analyse der cVAD Registry™-Patienten, die aufgrund eines kardiogenen Schocks bei AMI mit Impella® unterstützt wurden und vergleichbaren Patienten aus dem Abiomed® AB5000/BVS5000-Register. Die extrakorporale Operationspumpe BVS5000 von Abiomed war das erste ventrikuläre Unterstützungssystem (VAD: Ventricular Assist Device), das 1992 von der FDA zur Unterstützung von Patienten mit linker, rechter oder biventrikulärer Insuffizienz in der Situation eines kardiogenen Schocks zugelassen wurde. Im Jahr 2003 erteilte die FDA die Marktzulassung zur Verwendung des AB5000 VAD bei Patienten mit kardiogenem Postkardiotomie-Schock oder akuten kardialen Störungen, die zu einer hämodynamischen Instabilität führen, nach Abschluss einer Studie für die Zulassung nach Inverkehrbringen (PMA: Post Market Approval) mit 60 Patienten. Das AB5000 gleicht dem BVS5000 insoweit, als dass es ein Schlagvolumen von 80 mL und einen Fluss von 6 L/min erzeugen kann, es unterscheidet sich jedoch durch höhere Zuverlässigkeit und der Möglichkeit der Ambulation für Patienten.

Die Datenquelle für diese Benchmark-Analyse beinhaltete die Überprüfung von 2.152 Patienten, die im AB5000/BVS5000 Register aufgenommen wurden. Davon waren 115 Patienten, die aufgrund eines AMI mit kardiogenem Schock mit der AB5000-Pumpe unterstützt wurden geeignet für einen Vergleich mit den 324 cVAD-Patienten, die bei gleicher Indikation mit Impella unterstützt wurden. Die Ergebnisse dieser Benchmark-Analyse zeigten ein signifikant besseres Überleben bis Entlassung (p = 0,036) für die Impella-unterstützten Patienten.

Prospektive, randomisierte Studie: ISAR-SHOCK (für den Impella 2.5):

Seyfarth, et al. publizierten die Ergebnisse der ISAR-SHOCK-Studie (n = 26) im Journal of the American College of Cardiology. In der Studie wurden die hämodynamischen Effekte der Impella 2.5 mit der IABP verglichen.48 Diese prospektive, randomisierte Studie zeigte, dass die Impella 2.5 gegenüber der IABP bei Patienten mit kardiogenem Schock eine überlegene hämodynamische Verbesserung lieferte (siehe Abbildung 18).48 Die Impella 2.5 zeigte im Vergleich zur IABP eine signifikante Erhöhung des Herzindex bei simultaner Entlastung des linken Ventrikels.

Abbildung 18: Hämodynamische Stabilität und LV-Entlastung mit dem Impella 48

Verbesserung des Herzindex Randomisierte, kontrollierte Studie ISAR SHOCK

(L/min/m2)N = 26

Vor derUnterstützung

Mit Impella

1,71 ± 0,45

Impella 2.5 IABP

2,20 ± 0,64

Augmentierter CI

Ventrikuläre Entlastung

Vor derUnterstützung

Mit IABP

1,73 ± 0,591,84 ± 0,71

NativesHerz

Impella2.5

N.S.

Natives CI

p = 0,02

23

Literaturüberprüfung:

Die Überprüfung der Impella®-Literatur umfasst eine umfangreiche wissenschaftliche Evidenz aus mehr als 315 Publikationen. Die Literaturüberprüfung bietet weitere Einsichten in die Verwendung der Impella-Pumpen in der klinischen Routinepraxis.

Die Literaturanalyse zeigt, dass Patienten, die in einer Notfallsituation mit hämodynamischer Unterstützung behandelt wurden, im Allgemeinen älter waren und mit Hochrisiko-Komorbiditäten, schlechtem funktionellen Status und verringerter Herzfunktion vorstellig wurden. Insgesamt scheinen die Überlebensraten und Morbiditäten für die Verwendung der Impella-Pumpen anstelle von chirurgischen VAD-Systemen zu sprechen. Diese umfassende Datenbasis, die über mehr als 12 Jahre aus Registerergebnissen der „realen Welt“, klinischen Studien und publizierter Literatur zum Impella 2.5, Impella CP und Impella 5.0 zusammengetragen wurde, wurde der US-amerikanischen FDA vorgelegt und ergab, dass die FDA Impella als sicher und wirksam in der Situation eines postchirurgischen und post-AMI kardiogenen Schocks befunden hat.

Abbildung 19: Klinische Leitlinien der Fachgesellschaften für die Impella-Therapie

Clinical Society Guidelines for Impella Therapy

Klasse Letzte Aktualisierung

Impella FDA-Zulassung

Populationen aus den Leitlinien der klinischen Fachgesellschaften(SCAI, ACCF, HFSA, STS, ISHLT, HRS)

PCI bei kardiogenem Schock I 2013 2016

Multiorganversagen, kardiogener Schock I 2013 2016

PCI bei niedriger Ejektionsfraktion, komplexe CAD IIb 2011* 2015

Bridge-to-Recovery oder -Decision, kardiogener Schock IIa 2013 2016

STEMI und kardiogener Schock IIb 2013 2016

STEMI und Notfall-CABG IIa 2013 2016

Akute dekompensierte Herzinsuffizienz IIa 2012 Noch offen

Konsensusdokument zur hämodynamischen Unterstützung n.v. 2015 2015/16

** Kategorien in Bezug auf Impella beinhalten perkutane LVAD, PVAD, Nicht-dauerhafte MCS, TCS und perkutane MCSD* Nicht aufgenommen wurden die randomisierte, kontrollierte Protect II-Studie und FDA-PMA-Zulassungsstudien aufgrund der zeitlichen Verfügbarkeit von Daten im Jahr 2011

24

Best Practices bei kardiogenem Schock Bei Patienten mit kardiogenem Schock ist eine frühzeitige Diagnose, Stabilisierung, Revaskularisation und Beurteilung der Herzerholung notwendig. In Einrichtungen in den USA werden zunehmend Protokolle entwickelt und einige Kliniken haben koordinierte Strategien erarbeitet, einschließlich des Aufbaus von Schock-Teams. Diese Strukturen werden entwickelt, um die Best Practices der Behandlung von Trauma, STEMI und akuter Pulmonalembolie darzustellen. Die Schock-Teams sollten aus mehreren Disziplinen zusammengestellt werden und mit den Ressourcen, die von der Klinik bereitgestellt werden können, vollständig vertraut sein. Falls die Klinik keine frühzeitige Revaskularisation für Patienten mit kardiogenem Schock anbieten kann, wird eine schnelle Verlegung in eine Einrichtung, die eine frühzeitige Revaskularisation anbieten kann, empfohlen. Eine mehrstufige Strategie zur Identifizierung und Behandlung eines kardiogenen Schocks ist nachfolgend aufgezeigt (siehe Abbildung 20).

Abbildung 20: Impella® Best Practices bei kardiogenem Schock aufgrund AMI

Beurteilung für myokardiale Erholung (Protokolle für Ausschleichen und Überweisung)

Vollständige Revaskularisation

Frühzeitig stabilisieren

Identifizieren(Protokolle)

Myokardiale Erholung

Keine Erholung Eskalation

& Ambulation

• SBP < 90 mmHg oder verabreichte Inotropika/Pressoren• Kalt, feuchtkalt, Tachykardie• Laktatwerte erhöht >2 mmol/L

• Impella-Unterstützung prä-PCI• Reduzierung von Inotropika/Pressoren

• PCI-Leitlinien basierend auf kardiogenem Schock

• Herzzeitvolumen• Cardiac Power Output• Harnleistung• Laktatwerte• Inotropika

• Bestehende Linksherzinsuffizienz• Prüfung auf Rechtsherzinsuffizienz

• EKG (STEMI/NSTEMI)• Echokardiographie• Sofern vorhanden, PA-Katheter, HZV, CPO, CI, PCWP, Svo2

Untersuchung der kardiogenen Ätiologie

Impella Best Practices in AMI Cardiogenic Shock

25

Der Schlüssel für gute Ergebnisse

In einem Leitartikel von Hollenberg, et al. wurde der Schlüssel für gute Ergebnisse bei kardiogenem Schock als „ein organisierter Ansatz“ definiert, der mit der frühzeitigen Diagnose und einer sofortigen Behandlung beginnt.21 Die aggressive Behandlung des kardiogenen Schocks beinhaltet mehrere Schritte, einschließlich: schneller Diagnose (Identifizierung) und sofortiger Einleitung einer pharmakologischen Behandlung (Stabilisierung) und Aufhebung der zugrundeliegenden Ursache (Revaskularisation). Die wichtigste Intervention zur Verbesserung des Überlebens (bei kardiogenem Schock aufgrund eines AMI) ist eine „frühzeitige und definitive Wiederherstellung des koronaren Blutflusses.“ Zusätzlich empfiehlt das „2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care“ die „schnellstmögliche perkutane Einführung mechanischer Unterstützungsvorrichtungen bei Patienten mit kardiogenem Schock, wenn die anfänglichen Versuche mit Flüssigkeitsreanimation und pharmakologischer Unterstützung keinen signifikanten Nutzen zeigen, noch vor einer PCI“.55 Deshalb ist die Erschließung und Anwendung einer schnellen Identifizierung und Stabilisierung eines kardiogenen Schocks, einschließlich der frühzeitigen Anwendung mechanischer Unterstützungssysteme und Revaskularisationsprotokolle, unerlässlich für das Erzielen verbesserter Ergebnisse in der Patientenpopulation mit kardiogenem Schock.

Frühzeitige Stabilisierung (STEMI & NSTEMI):

Sobald bei einem Patienten ein kardiogener Schock diagnostiziert wurde, wird die sofortige Stabilisierung des Patienten zur obersten Priorität und lokal entwickelte Protokolle müssen eine Anleitung für die frühzeitige und aggressive Behandlung bieten. Wie von Wayangankar, et al. nachgewiesen, ist das Risiko für schlechte Ergebnisse bei Patienten mit kardiogenem Schock bei AMI höher, wenn sich die therapeutische Intervention verzögert; deshalb muss sich die Protokollbasis auf die frühzeitige Identifizierung von Patienten mit kardiogenem Schock, die schnelle Stabilisierung und Revaskularisation konzentrieren.27

Die Protokolle und Verfahren müssen eine sofortige Stabilisierung ermöglichen. Die Kliniken sollten diese sofortige Stabilisierung sowohl für Patientenpopulationen mit kardiogenem Schock bei ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) als auch Non-STEMI beachten. Gemäß vorhandener Protokolle zur Diagnose eines STEMI sollte sofort ein EKG durchgeführt werden, um zu bestimmen, ob der Schock mit dem STEMI zusammenhängt. Wenn ein STEMI diagnostiziert wird, sollte die Klinik den vorhandenen STEMI-Algorithmus befolgen, um die Revaskularisation des Patienten zu beschleunigen. Wie jedoch im zuvor erwähnten 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS-Konsensus-Statement gefordert, sollte bei Patienten mit kardiogenem Schock vor einem Revaskularisationsversuch ein perkutanes Unterstützungssystem angewendet werden.55 Daher sollten Kliniken ihre vorhandenen STEMI-Protokolle entsprechend anpassen, sodass diese Leitlinien befolgt werden, wenn Patienten einen kardiogenen Schock entwickeln.

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Nur verantwortliche Arterie vs. Mehrgefäß-PCI

Empfehlungs-klasse

Evidenz-stufe Empfehlung

B-RIIb

PCI einer nicht-infarzierten Arterie kann bei bestimmten Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung, die hämodynamisch stabil sind, in Erwägung gezogen werden; entweder zum Zeitpunkt der primären PCI oder als geplantes Stufenverfahren.1

1. Modifizierte Empfehlung der Leitlinie von 2013 (geänderte Klassifizierung von III: Schaden zu IIb und erweiterter Zeitrahmen, in dem eine Mehrgefäß-PCI durchgeführt werden kann).

Traditionell sind bisher sowohl bei Patientenpopulationen mit kardiogenem Schock infolge eines STEMI als auch eines Non-STEMI Inotropika und Vasopressoren die Primärtherapie zur Stabilisierung der Hämodynamik. Aufgrund des potentiellen Schadens durch die Verwendung mehrerer hochdosierter Inotropika und Vasopressoren sollten Klinikärzte kontinuierlich die Möglichkeiten zum Ausschleichen der Inotropika/Vasopressoren bei den Patienten beurteilen.27 Bei der kontinuierlichen Neubeurteilung der Patienten in der Intensivpflege hinsichtlich einer ausbleibenden Verbesserung der Anzeichen des kardiogenen Schocks (wie etwa höheres Herzzeitvolumen, erhöhte Harnleistung, höherer Blutdruck und verringerte Laktatwerte) sollte eine Therapie-Eskalation auf MCS in Erwägung gezogen werden. Der Zeitrahmen für diese Entscheidung sollte vom klinischen Team festgelegt werden; der Schlüssel für ein erfolgreiches Ergebnis bei dieser Patientenpopulation basiert jedoch auf der frühzeitigen Stabilisierung und Revaskularisation, wodurch diese Entscheidung ein Muss für die schnelle Eskalation zur Verwendung von MCS, wie beispielsweise Impella®, ist. Im Algorithmus (siehe Abbildung 20) folgt auf die erfolgreiche Identifizierung des kardiogenen Schocks das Erreichen einer hämodynamischen Stabilisierung und anschließend die Revaskularisation. Sobald der Patient revaskularisiert ist, sollten die Klinikärzte die hämodynamische Stabilität des Patienten kontinuierlich überwachen.

Vollständige Revaskularisation:

Bisher wurde in den klinischen Praxisleitlinien von einer PCI (Klasse III, Schaden) von Stenosen der nicht-verantwortlichen Arterie zum Zeitpunkt der primären PCI bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI abgeraten. Dies basierte jedoch in erster Linie auf den Ergebnissen nicht-randomisierter Studien, Meta-Analysen und Sicherheitsbedenken (2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction). Mittlerweile gibt es jedoch Hinweise aus vier randomisierten, kontrollierten Studien (PRAMI, CvLPRIT, DANAMI 3 PRIMULTI, PRAGUE-13), dass die Strategie einer Mehrgefäß-PCI, entweder zum Zeitpunkt der primären PCI oder als geplantes Stufenverfahren bei bestimmten Patienten mit STEMI sicher und von Nutzen sein kann.56

Auf Basis dieser Ergebnisse wurden die Leitlinien vor kurzem aktualisiert (2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI for Patients with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention), sodass die primäre Mehrgefäß-PCI bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI nun eine Klasse IIb-Empfehlung aufweist und die Erwägung einer Mehrgefäß-PCI, entweder zum Zeitpunkt der primären PCI oder als geplantes Stufenverfahren beinhaltet. (Klasse IIb, Evidenzstufe B-R)

Abbildung 21: Nur verantwortliche Arterie vs. Mehrgefäß-PCI

27

Beurteilung der Erholung des Herzmuskels:

Sobald eine hämodynamische Stabilität erreicht und der Patient revaskularisiert ist (wie indiziert), sollten die Protokolle ein Schema zum Ausschleichen aller Inotropika/Vasopressoren enthalten, gefolgt von der Entwöhnung von der Impella®-Unterstützung. Entwöhnungs- bzw. Ausschleichprotokolle sind wichtig, um sicherzustellen, dass sich die Herzfunktion der Patienten erholen kann, bevor die Arbeitslast des Herzens wieder erhöht wird.

Kliniken mit erfolgreichen Programmen, die auf die Erholung des Herzens fokussiert sind, beinhalten Schulungszeit für das Pflegepersonal der Intensivstation, um den Nutzen eines frühzeitigen Ausschleichens von Inotropika/Vasopressoren näherzubringen. Die Protokolle sollten sich außerdem mit dem Bedürfnis der Patienten, wieder zu den alltäglichen Aktivitäten zurückzukehren, sowie deren Lebensqualität befassen. Deshalb sollten so früh wie möglich Pläne erstellt werden, um den Patienten zu ambulieren.

Des Weiteren sollten die Protokolle eine Anleitung beinhalten, wie bei Patienten vorzugehen ist, die trotz einer erfolgreichen Revaskularisation während der hämodynamischen Unterstützung keine Verbesserung zeigen. Die Protokolle beinhalten allgemeine Parameter für Patienten mit kardiogenem Schock und Rechtsherzinsuffizienz. Für den Fall, dass beim Patienten keine Besserung eintritt oder eine Rechtsherzinsuffizienz vorliegt, sind Klinikprotokolle nötig, anhand derer ein refraktärer Schock identifiziert werden kann und die ein eindeutiges Schema enthalten, welcher Grad an Unterstützung nötig ist, damit eine Erholung des Herzmuskels möglich ist. Klinikärzte sollten außerdem den neurologischen und Endorgan-Status des Patienten berücksichtigen. Die Protokolle sollten ebenfalls Schritte beinhalten, um zu bestimmen, ob eine weitere Behandlung des Patienten nutzlos ist. Falls eine Nutzlosigkeit festgestellt wird, sollten die Klinikärzte mit dem Patienten und dessen Familie über eine Ausschleichung bzw. Entwöhnung und Entscheidungen zum möglichen Ableben sprechen.

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Eskalation und/oder Ambulation:

Falls sich der Zustand des Patienten (klinisch und hämodynamisch) nicht verbessert, sollte eine sofortige Eskalation der Behandlung auf Grundlage der individuellen Bedürfnisse des Patienten erfolgen. Vor der Einrichtung und Eskalation der Unterstützung müssen wichtige Fragen geklärt werden. Zum einen die physiologischen Bedürfnisse des Patienten hinsichtlich von Größe und Gewicht oder der Körperoberfläche (BSA: Body Surface Area) des Patienten. Der andere Faktor ist der Grad der Beeinträchtigung des Patienten. Eine qualitative Beurteilung des Ausmaßes der Reduktion des Herzzeitvolumens und der Dauer des Defekts ist hilfreich für die Einschätzung der erforderlichen Größenordnung der MCS.

Ebenso wie ein früheres Einsetzen der mechanischen Unterstützung die Ergebnisse verbessert, ist auch eine sofortige Eskalation der Unterstützung eine zeitsensible Entscheidung. Wenn Patienten Anzeichen einer Auflösung des kardiogenen Schocks aufweisen und während der Verabreichung von Inotropika/Vasopressoren oder während einer First-Line- Impella®-Unterstützung weiterhin Anzeichen einer Verschlechterung vorhanden sind, müssen Klinikärzte beurteilen, ob die Notwendigkeit besteht, die Behandlung des Patienten auf eine Impella-Pumpe mit höherem Unterstützungsgrad umzustellen. Eine invasive hämodynamische Überwachung sowie der klinische Status helfen dem Arzt, zu bestimmen, ob die aktuelle hämodynamische Unterstützung angemessen ist. Anzeichen einer Besserung der nativen Kontraktilität sind unter anderem eine Erhöhung der arteriellen Pulsatilität, die den Herzindex verbessert, und die Bewertung der ventrikulären Leistung in der Echokardiografie. Ein verringerter Bedarf an Inotropika, sich verbessernde Laktatwerte und eine gut Perfusion der Endorgane sind Anzeichen einer myokardialen Erholung.

Unterstützung des linken und rechten Herzens:

Patienten, bei denen trotz univentrikulärer Impella-Unterstützung keine Besserung eintritt, sollten hinsichtlich einer kontralateral-ventrikulären Insuffizienz beurteilt werden sowie hinsichtlich einer Eskalation der Unterstützung der unterstützten Seite. Die Impella RP® hat eine FDA-Zulassung für Patienten, die eine akute Rechtsherzinsuffizienz entwickeln, sowie zur Dekompensation nach LVAD-Implantierung, Myokardinfarkt, Herztransplantation oder Operationen am offenen Herzen. Die Impella RP ist das einzige perkutane rechtsventrikuläre Unterstützungssystem mit FDA-Zulassung. Sie liefert mehr als vier Liter hämodynamische Unterstützung durch das Ansaugen von Blut aus dem RA-IVC-Übergang (RA: rechtes Atrium; IVC: Inferior Vena cava) und befördert das Blut in die Pulmonalarterie. Die Identifizierung einer Rechtsherzinsuffizienz bei einem Patienten, der bereits linksseitig unterstützt wird, unterscheidet sich zum Teil von der Identifizierung einer isolierten Rechtsherzinsuffizienz. Linksseitige Füllungsdrücke können bei einem Patienten mit isolierter rechtsventrikulärer (RV)-Insuffizienz niedrig sein oder die LVAD-Flüsse können aufgrund einer Beeinträchtigung des zum linken Ventrikel transportieren Volumens infolge einer RV-Dysfunktion beeinträchtigt sein.

Die Patienten weisen möglicherweise erhöhte zentralvenöse Drücke (ZVD) auf, die nicht in Proportion zum PCWP stehen. Ein ZVD/PCWP-Verhältnis > 0,63 ist ein Maß für RV-Insuffizienz.57 Korabathina, et al. konnten zeigen, dass das Verhältnis von pulmonalarteriellem Pulsdruck zum RA-Druck, bezeichnet als Pulmonalarterien-Pulsatilitäts-Index (PAPi; berechnet als PA sys-PA diastolischer/RA-Druck) prädiktiv für die Notwendigkeit einer Rechtsherz-Unterstützung ist, wenn der PAPi < 1,0 liegt.58 Die Einleitung einer linksventrikulären Unterstützung kann u. U. die Notwendigkeit einer rechtsseitigen Unterstützung aufdecken. Eine RV-Insuffizienz kann sich in einer deutlichen Erhöhung des RA-Drucks und dem Auftreten einer neu einsetzenden trikuspidalen Regurgitation manifestieren. Umgekehrt zeigen nach einer rechtsseitigen univentrikulären Unterstützung die Erhöhung des PCWP und ein beginnendes Pulmonalödem oftmals die Notwendigkeit einer LV-Unterstützung an. Bei einer weiterhin nötigen Verabreichung mehrerer hochdosierter Inotropika, erhöhten Laktatwerten, einem verringerten CPO und Verschlechterung der Endorganfunktion sollte der Klinikarzt eine Eskalation der systemischen Unterstützung auf ein Gerät mit höheren Flusskapazitäten erwägen. Die Beurteilung der hämodynamischen Bedürfnisse eines Patienten (BSA) zusammen mit dem Grad der hämodynamischen Beeinträchtigung (LVED oder Auswurffraktion [EF: Ejection Fraction]) sowie die Beurteilung der gewünschten Verbesserung des systemischen Flusses sollten in die Behandlungsentscheidung einbezogen werden. Ein junger muskulöser männlicher Patient mit einer BSA von 2,4 m2 benötigt möglicherweise eine Eskalation von Impella 2.5 zur Impella CP, damit Inotropika ausgeschlichen oder der CPO auf 0,7 Watt erhöht werden kann. Alle diese kritischen Behandlungsentscheidungen erfordern eine invasive hämodynamische Überwachung und eine kontinuierliche Intensivpflege-Überwachung sowie eine Neubewertung und Entscheidungsfindung, um die Ergebnisse durch geeignete Eskalation oder Deeskalation der links- und rechtsseitigen Unterstützung zu optimieren.

29

Kosteneffizienz

Impella® hat sich als eine der kosteneffizientesten Behandlungsmethoden bei kardiogenem Schock erwiesen. Maini, et al. kamen zu dem Ergebnis, dass Patienten, die mit Impella-Pumpen behandelt wurden, zusätzlich zu einer Reduzierung der Aufenthaltsdauer (LOS: Length of Stay) eine verbesserte Überlebensrate bei geringeren Kosten aufwiesen.1 Eine systematische Überprüfung von Studien zur Kosteneffizienz ergab ebenfalls eine Reduzierung der LOS über mehrere Patientenpopulationen hinweg.

Abbildung 22: Reduzierung der Aufenthaltsdauer zwischen PVAD und entsprechenden Vergleichsgruppen1

p = 0,05

p = n.v.*p = 0,055

p = 0,338

*Nicht verfügbar/berechnet.Abbildung adaptiert aus Maina et al.1

p = 0,003

Reduzierung der Aufenthaltsdauer zwischen PVAD und entsprechenden Vergleichsgruppen

Notfallsituation

-2,5 Tage -4 Tage -5 Tage -10 Tage -11 Tage

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

KLIN

IKTA

GE

30

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ANWENDUNGSGEBIETE (IN DEN USA)Die Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0/LD-Pumpen in Verbindung mit dem Automated Impella Controller sind Systeme zur temporären ventrikulären Unterstützung und für eine kurzzeitige Verwendung vorgesehen (≤ 4 Tage mit Impella 2.5 und Impella CP und ≤ 6 Tage mit Impella 5.0 und LD†). Sie sind vorgesehen zur Behandlung eines bestehenden kardiogenen Schocks, der unmittelbar(< 48 Stunden) nach einem akuten Myokardinfarkt (AMI) auftritt, oder bei Operationen am offenen Herzen aufgrund einer isolierten linksventrikulären Insuffizienz, die nicht auf optimale medikamentöse und konventionelle Behandlungsmaßnahmen mit oder ohne intraaortaler Ballonpumpe (IABP) anspricht.* Der Zweck der Therapie mit dem Impella-System ist die Reduzierung der ventrikulären Arbeit und die nötige Kreislaufunterstützung, damit sich das Herz erholen kann, sowie eine frühzeitige Beurteilung der verbleibenden myokardialen Funktion.* Optimale medizinische Versorgung und konventionelle Behandlungsmethoden beinhalten Volumengabe und Verwendung von Pressoren und Inotropika mit oder ohne IABP.

GEGENANZEIGENDie Impella-Pumpen sind für diesen Verwendungszweck kontraindiziert bei Patienten, bei denen folgende Bedingungen vorliegen:Wandthrombus im linken Ventrikel; Vorhandensein einer mechanischen Aortenklappe oder eines Herz-einengenden Geräts; Aortenklappenstenose/-kalzifizierung (entsprechend einem Öffnungsbereich von 0,6 cm2 oder weniger [in Bezug auf Impella 2.5]) oder (eingestuft als ≥ +2 entsprechend einem Öffnungsbereich von 1,5 cm2 oder weniger [in Bezug auf Impella CP, Impella 5.0 und Impella LD]); Moderate bis schwere Aorteninsuffizienz (Beurteilung mittels Echokardiografie eingestuft als ≥ +2); Schwere periphere arterielle Erkrankung, die eine Platzierung des Impella-Systems ausschließt; Signifikante Rechtsherzinsuffizienz; kombinierte kardiorespiratorische Insuffizienz; aktuelle Durchführung einer CPR; Vorhandensein eines atrialen oder ventrikulären Septumdefekts (einschließlich VSD [ventrikulärer Septumdefekt] nach Infarkt); linksventrikuläre Ruptur; und Herztamponade.

MÖGLICHE UNERWÜNSCHTE EREIGNISSEAkute renale Dysfunktion, Aortenklappenverletzung, Blutung, zerebraler Insult/Schlaganfall, Tod, Hämolyse, Extremitätenischämie, Nierenversagen, Thrombozytopenie und Gefäßverletzung

Der Einsatz der Kreislaufunterstützung mit Impella wurde in folgenden Situationen nicht untersucht: Vorhandensein eines irreversiblen Endorganversagens; und Vorhandensein einer schweren anoxischen Gehirnverletzung

Zusätzlich zu den oben genannten Risiken sind weitere WARNUNGEN und VORSICHTSHINWEISE mit der Verwendung der Impella gemäß des vorliegenden Verwendungszwecks assoziiert. Weitere Informationen finden Sie unter: www.cardiogenicshock.com/isi

ANWENDUNGSGEBIETE (IN DER EU)Impella® 2.5/CP (Intrakardialpumpe zur Unterstützung des linken Ventrikels) ist für die klinische Anwendung in der Kardiologie und Herzchirurgie für bis zu 5 Tage bei folgenden sowie anderen Indikationen vorgesehen:• Das Impella®-System ist ein Kreislaufunterstützungssystem für Patienten mit reduzierter Funktion des linken Ventrikels, z. B. bei Postkardiotomie-Low-Output-Syndrom oder

kardiogenem Schock nach akutem Myokardinfarkt oder zum Schutz des Myokards nach akutem Myokardinfarkt.• Das Impella®-System kann auch als kardiovaskuläres Unterstützungssystem bei koronaren Bypass-Operationen am schlagenden Herz verwendet werden, insbesondere bei

Patienten mit eingeschränkter präoperativer Ejektionsfraktion und hohem Risiko eines postoperativen Low-Output-Syndroms.• Unterstützung während einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit hohem Risiko.• Post-PCI.

ANWENDUNGSGEBIETE (IN KANADA)Impella® 2.5/CP (Intrakardialpumpe zur Unterstützung des linken Ventrikels) ist für die klinische Anwendung in der Kardiologie und Herzchirurgie für bis zu 5 Tage bei folgenden Indikationen vorgesehen:• Das Impella®-System ist ein Kreislaufunterstützungssystem für Patienten mit reduzierter Funktion des linken Ventrikels, z. B. bei Postkardiotomie-Low-Output-Syndrom oder

kardiogenem Schock nach akutem Myokardinfarkt oder zum Schutz des Myokards nach akutem Myokardinfarkt.• Das Impella®-System kann auch als kardiovaskuläres Unterstützungssystem bei koronaren Bypass-Operationen am schlagenden Herz verwendet werden, insbesondere bei

Patienten mit eingeschränkter präoperativer Ejektionsfraktion und hohem Risiko eines postoperativen Low-Output-Syndroms.• Unterstützung während einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit hohem Risiko.• Post-PCI.

ANWENDUNGSGEBIETE (IN DER EU)Impella® 5.0/LD (Intrakardialpumpe zur Unterstützung des linken Ventrikels) ist für die klinische Anwendung in der Kardiologie und Herzchirurgie für bis zu 10 Tage bei folgenden sowie anderen Indikationen vorgesehen:• Das Impella® 5.0/LD-System ist ein kardiovaskuläres Unterstützungssystem für Patienten mit reduzierter Funktion des linken Ventrikels, z. B. Postkardiotomie-Low-Output-Syndrom

oder kardiogenem Schock nach akutem Myokardinfarkt.• Das Impella® 5.0/LD-System kann auch als kardiovaskuläres Unterstützungssystem bei koronaren Bypass-Operationen am schlagenden Herz verwendet werden, insbesondere bei

Patienten mit eingeschränkter präoperativer Ejektionsfraktion und hohem Risiko eines postoperativen Low-Output-Syndroms.

ANWENDUNGSGEBIETE (IN KANADA)Das Impella® 5.0/LD-Kreislaufunterstützungssystem ist zur Bereitstellung von hämodynamischer Unterstützung des linken Ventrikels in Situationen vorgesehen, in denen ein Patient hämodynamisch beeinträchtigt ist, oder bei denen mit hämodynamischer Instabilität gerechnet wird, um den Patienten so vor einem hämodynamischen Kollaps und Schock zu schützen. Das Impella® 5.0/LD-Kreislaufunterstützungssystem ist für die Verwendungsdauer von bis zu 10 Tagen zugelassen.

ANWENDUNGSGEBIETE (IN DEN USA)Das Impella RP® System ist vorgesehen für eine maximal 14 Tage andauernde Kreislaufunterstützung bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten mit einer Körperoberfläche von ≥ 1,5 m2, die eine akute Insuffizienz des rechten Herzens entwickeln, sowie für die Dekompensation nach Implantation eines linksventrikulären Unterstützungsgeräts, Myokardinfarkt, Herztransplantation oder Operation am offenen Herzen.

GEGENANZEIGENDie Impella RP ist kontraindiziert für eine Verwendung bei Patienten, bei denen eine der folgenden Situationen vorliegt: (1) Erkrankungen der Pulmonalarterienwand, die eine korrekte Platzierung der Impella RP-Pumpe ausschließen; (2) Mechanische Herzklappen, schwere Klappenstenose oder valvuläre Regurgitation der Trikuspidalklappe oder Pulmonalklappe; (3) Wandthrombus des rechten Atrium oder der Vena cava; (4) Anatomische Bedingungen, die eine Einführung der Pumpe ausschließen; (5) Andere Erkrankungen oder Therapieanforderungen, die eine Verwendung der Pumpe ausschließen; und (6) Vorhandensein eines Vena-cava-Filters oder einer Vena-Cava-Unterbrechungsvorrichtung, sofern kein freier Zugang von der femoralen Vene zum rechten Atrium vorhanden ist, der für die Unterbringung eines 22-Fr-Katheters groß genug ist.

MÖGLICHE UNERWÜNSCHTE EREIGNISSEZusätzlich bestehen für die Verwendung des Impella RP folgende mögliche Risiken: Arrhythmie; Vorhofflimmern; Blutung; Herztamponade; kardiogener Schock; Tod; Gerätefehlfunktion; Hämolyse; Leberversagen; Infektion an der Einfuhrstelle; Perforation; Phlegmasia cerulea dolens (eine schwere Form der tiefen Venenthrombose); Pulmonalklappeninsuffizienz; respiratorische Dysfunktion; Sepsis; Thrombozytopenie; thrombotische vaskuläre (nicht-Zentralnervensystem) Komplikation; Trikuspidalklappenverletzung; vaskuläre Verletzung; Venenthrombose; Kammerflimmern und/oder Tachykardie

Die Impella RP ist zur Verwendung beim Menschen zugelassen. Seine Wirksamkeit für die oben genannten Indikationen ist nicht nachgewiesen.

†CE-Zulassung: Impella 2.5, Impella CP 5 Tage, Impella 5.0, Impella LD: 10 Tage