Fragebogen / EinzugsermächtigungBitte in Druckbuchstaben ausfüllen und zurücksenden an:

Bundesknappschaft

45115 Essen Betriebsnummer

Rechtskreis: West Ost

Ansprechpartner Telefon Telefax

E-Mail Rechtsform

Zahl der Beschäftigten

Falls abweichende Empfängeranschrift für künftige Korrespondenz: Anschrift (Straße, Ort, PLZ)

Geschäftsführer Anschrift (Straße, Ort, PLZ)

Steuerberater Telefon Telefax

Anschrift (Straße, Ort, PLZ)

Zusätzliche Betriebsnummern (abweichend von der Hauptbetriebsnummer)Wenn sie mehrere Beitragsnachweise mit verschiedenen Betriebsnummern einreichen, die Beiträge jedoch in einer Summe zahlen möch-ten, bietet es sich an, ein Arbeitgeberhauptkonto und mehrere Unterkonten einzurichten. Sollte dies bei ihnen der Fall sein, bitten wir sie,die Betriebsnummer des Arbeitgeberhauptkontos nachstehend vorzugeben.

Betriebsnummer des Arbeitgeberhauptkontos

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtigen wir die Bundesknappschaft, die von uns zu entrichtenden Pauschalabgaben bei Fälligkeitzu Lasten unseres Geschäftskontos per Lastschrift einzuziehen.

Kto.-Nr. BLZ

Kreditinstitut

Name des Kontoinhabers

___________________________________ _____________________________________Ort, Datum Unterschrift

Sollten sich zukünftig Änderungen bzgl. der von Ihnen gemachten Angaben ergeben, bitten wir Sie, uns entsprechend zu informieren