Kodierung in der Schmerzmedizin

Reinhard Thoma

Inhalt1 Kodierung der Morbidität des Schmerzpatienten in der ICD-10-GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1 Der ICD-Kode F45.41: Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen

Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Die Kodierhilfe der Deutschen Schmerzgesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Ökonomische Bedeutung des ICD-Kodes F45.41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2 Kodierung der schmerztherapeutischen Maßnahmen: Prozedurenschlüssel OPS . . . . . . . . . . . . . . . . 42.1 Multimodale Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.2 Interventionelle und operative Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.3 Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.4 Akutschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3 Vergütung der stationären Schmerztherapie unter DRG-Bedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.1 Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.2 Multimodale Therapie chronischer Schmerzen nach OPS 8-918.**, 8-91b, 8-91c.**, 1-910 . . . . . . . . . 63.3 Invasive und operative Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.4 Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.5 Akutschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4 Zunehmende Fallzahlen der multimodalen Schmerztherapie – häufigere MDK-Prüfungen . . . . 9

5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6 Internetquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

" Seit 2003 werden die Leistungen der stationären nicht-psychiatrischen Krankenhausversorgung mit Fallpauscha-len (G-DRG – Diagnosis Related Groups) durch die Kosten-träger vergütet. Dies erfolgte zunächst auf freiwilligerBasis, ab 2004 verpflichtend. Das Fallpauschalensystemwar von Anfang an als lernendes System konzipiert. Fürdie Weiterentwicklung des DRG-Klassifikationssystems sindim Auftrag der Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG(Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuserund zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Kranken-hausfinanzierungsgesetz) das Deutsche Institut für Doku-

mentation und Information (DIMDI) und das Institut fürdas Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verantwortlich.Die Selbstverwaltungsorgane haben das InEK beauftragt,zur Förderung der Akzeptanz der G-DRGs externen Sach-verstand einzubinden.

Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS) hat durch jähr-lichen Anträge zur Weiterentwicklung des DRG-Systemsdie Grundlagen für die Darstellung der organisiertenSchmerztherapie im System und die Finanzierung der teil-und vollstationären Schmerztherapie geschaffen.

R. Thoma (*)Algesiologikum Zentren für Schmerzmedizin, München, DeutschlandE-Mail: thoma@algesiologikum.de

# Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018R. Baron et al. (Hrsg.), Praktische Schmerzmedizin, Springer Reference Medizin,https://doi.org/10.1007/978-3-642-54670-9_41-2

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1 Kodierung der Morbidität desSchmerzpatienten in der ICD-10-GM

In Deutschland ist es gesetzlich vorgeschrieben, Diagnosen aufAbrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigun-gen (§ 295 SGB V) sowie bei der Krankenhausbehandlung(§ 301 SGB V) mittels ICD-10-GM-Kode zu verschlüsseln.Es sind jeweils die Diagnosen zu kodieren, derentwegen derPatient ambulant im entsprechenden Quartal und stationärwährend eines Krankenhausaufenthaltes behandelt wurde. DerICD-Katalog ist nach Organkapiteln gegliedert und konntebisher die chronische Schmerzkrankheit in ihrer bio-psycho-sozialen Dimension nicht abbilden. Deshalb wurde in der Ver-gangenheit versucht, den Patienten eher über spezifische Be-handlungsmethoden im System abzubilden.

1.1 Der ICD-Kode F45.41: ChronischesSchmerzsyndrom mit somatischen undpsychischen Faktoren

In den Jahren 2005 bis 2008 gelang es der DeutschenSchmerzgesellschaft in einem schwierigen Abstimmungspro-zess mit anderen Fachgesellschaften, eine angemessene Dia-gnose für chronischen Schmerz zu formulieren und in diedeutsche Version der ICD-10 ab 2009 zu integrieren. Mit demKode F45.41 („Chronische Schmerzstörung mit somatischenund psychischen Faktoren“) ist es erstmals möglich, dieMorbidität chronischer Schmerzpatienten darzustellen.

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischenund psychischen Faktoren (DIMDI 2018b)Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit min-destens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer odermehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangs-punkt in einem physiologischen Prozess oder einerkörperlichen Störung haben. Psychischen Faktorenwird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazer-bation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beige-messen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für derenBeginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsa-mer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen,beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsberei-chen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt odervorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oderSimulation). Schmerzstörungen insbesondere im Zu-sammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisie-rungs- oder psychotischen Störung sollen hier nichtberücksichtigt werden.

Der ICD-Kode F45.41 bezieht sich auf Schmerzen, diedurch einen somatischen Krankheitsfaktor ausgelöst wurden

oder bei denen ein somatischer Auslösefaktor wahrscheinlichist. Hinsichtlich Schweregrad, Exazerbation oder Aufrecht-erhaltung haben psychische Faktoren eine wesentlicheBedeutung. Sowohl die auslösenden somatischen Faktorenwie auch die aufrechterhaltenden psychischen Faktoren müs-sen genau identifiziert und dokumentiert werden.

1.2 Die Kodierhilfe der DeutschenSchmerzgesellschaft

Die Deutsche Schmerzgesellschaft hat eine entsprechendeKodierhilfe formuliert (Meißner et al. 2006; Nilges und Rief2010). Diese unterstützt bei der Abgrenzung rein somatischeroder rein psychischer Störungen von der F45.41 (Tab. 1).2017 hat die Deutsche Schmerzgesellschaft die Prüfkriteriender ICD F45.41 operationalisiert (Arnold et al. 2017)

1.3 Ökonomische Bedeutung des ICD-KodesF45.41

In morbiditätsorientierten Vergütungssystemen wie demG-DRG-System wird die Morbidität des Patienten durchICD-10-GM-Kodes dargestellt. Bei Erkrankungen, bei denender Hauptgrund für die Inanspruchnahme ärztlicher Leistun-gen der akute oder chronische Schmerz ist, bietet die ICD-10jedoch keine Möglichkeit, das Ausmaß der Morbidität (z. B.die Schmerzstärke, die Einschränkungen durch die Schmer-zen und/oder den Grad der Chronifizierung) darzustellen.

In den ICD-Kode F45.41 wurden große Hoffnungengesetzt, dass die Identifikation des chronischen Schmerzpati-enten im System vereinfacht wird. Bisher sind weder dieKassenärztlichen Vereinigungen noch die Krankenkassenselbst in der Lage, anhand ihrer Daten chronische Schmerz-patienten als solche zu identifizieren.

Durch die F45.41 ist die Möglichkeit gegeben, diejenigenchronischen Schmerzstörungen, bei denen psychische Fakto-ren eine wichtige Rolle spielen, jedoch nicht ursächlich fürdie Schmerzen sind, entsprechend zu kodieren. Im Jahre2016 wurde der IDC-Kode F45.41 in 30.725 Krankenhaus-fällen im Zusammenhang mit einer Schmerz-DRG kodiert(Tab. 2). Eine ausreichende Identifikation des breiten Spek-trums der Schmerzkrankheit ist jedoch noch nicht gewähr-leistet. Insbesondere für die rechtzeitige Erkennung eineshohen Risikos für eine Schmerzchronifizierung ist eine ein-zige Diagnose nicht ausreichend. Für die Analyse von Ver-sorgungsstrukturen müssen deshalb komplexere Verfahrenwie die Gruppierung von Diagnosen zu schmerzspezifischenDiagnosemustern eingesetzt werden (Arnold 2010; Freytaget al. 2010).

Der ICD-10-Kode F45.41 identifiziert chronische Schmerz-patienten in den Routinedaten, bei denen neben körperlichen

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auch psychische Faktoren eine wichtige Rolle spielen. Er istkein genereller Marker für alle chronischen Schmerzpatienten!

Allgemein verbindliche Kodierregeln existieren wederambulant noch stationär.

1.3.1 Bedeutung der F45.41 im DRG-SystemIm stationären Bereich hatte die Kodierung des neuen KodesF45.41 von Anfang an erhebliche Auswirkungen auf dieVergütung der multimodalen Schmerztherapie, da bei Einsatzder multimodalen Schmerztherapie nach OPS 8-918.** dieFallpauschale U42Z ausgelöst wurde, die krankenhausindi-viduell mit den Kostenträgern vereinbart werden konnte undmeist pauschal mit Tagessätzen vergütet wurde. Der Fallerlös

ergibt sich aus dem Produkt von Tagessatz und Verweildauerdes Patienten. Die Krankenhäuser konnten bei guter Argu-mentation ihres Therapiekonzeptes in den Budgetverhand-lungen mit den Krankenkassen und der Dokumentation dersomatischen und psychischen Faktoren der Schmerzerkran-kung (Tab. 1) sowie einer hohen Therapieintensität adäquateErlöse erreichen.

Ab dem Fallpauschalenkatalog 2017 wurde die DRGU42Z in drei Schweregrade (U42A, U42B und U42C)gesplittet. Dabei wurden Fallpauschalen für Erwachsene ab19 Jahren fest bewertet (Abb. 4). Die ökonomischen Anreizehaben sich damit verschoben. Erfahrungen mit dem gesplit-teten Kode müssen in 2017 noch gesammelt werden.

Tab. 1 Abgrenzung des ICD-Kodes F45.41 zu rein somatischen oder rein psychischen Störungen (adaptiert nach Nilges und Rief 2010)

Beschreibung Kodierung

Schmerzsyndrome ohne Krankheitswert Unangenehme Schmerzsyndrome, die jedoch nicht einenBeeinträchtigungsgrad erreichen, der eine medizinische Diagnose mitKrankheitswert rechtfertigen würde.

Keine

Akute Schmerzsyndrome Erkrankungsdauer <6 Monate OrganbezogeneDiagnose

Chronische, rein körperlich bedingteSchmerzsyndrome

Chronisches Schmerzsyndrom mit körperlicher Ursache liegt vor, keinepsychischen Faktoren feststellbar.

OrganbezogeneDiagnose

Somatoforme Schmerzstörung Primärer psychischer Faktor, der für die Auslösung derSchmerzsymptomatik identifiziert werden kann.

F45.40

An der Auslösung sind auch körperliche Faktoren substanziell beteiligt. F45.41

Somatisierungsstörung/undifferenzierteSomatisierungsstörung

Schmerzen sind ein häufiges Symptom, jedoch nur ein Symptom untermehreren, und stehen in der Regel nicht im Vordergrund.

F45.0/F45.1

Zusätzlich treffen die Kriterien der chronischen Schmerzstörung zu. F45.41 zusätzlich

Depression Schmerzsymptome (z. B. Kopf- oder Bauchschmerzen) tretenausschließlich während depressiver Phasen auf.

F31–F34

Vollbild einer depressiven Erkrankung zusätzlich zurSchmerzsymptomatik: Depression bzw. affektive Störung ist zusätzlichzu klassifizieren.

F45.41, F31–F34zusätzlich

Angststörungen Ängste ausschließlich auf Schmerzsituationen bezogen (vgl. „Fear-avoidance-Konzept“ zum chronischen Schmerz).

F45.41 ausreichend

Kriterien einer Angststörung oder Hypochondrie erfüllt. Störung kodieren

Bei Schmerzpatienten häufiger generalisierte Angststörungen (F41.1),Panikstörungen (F41.0), soziale Phobie (F40.1)

F45.41,Angstdiagnosezusätzlich kodieren

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) F45.41, PTBSzusätzlich kodieren

Schmerzsymptome ausschließlich während Angstphasen Angstdiagnose (F40,F41.*)

Andauernde Persönlichkeitsänderung beichronischem Schmerzsyndrom

Durch das chronische Schmerzsyndrom trat eine grundsätzlicheVeränderung von Persönlichkeitszügen auf.In der Wahrnehmung sowie im Verhalten und Denken bezüglich derUmwelt und der eigenen Person müssen vor der chronischenSchmerzerkrankung deutlich andere Persönlichkeitsmerkmalevorgelegen haben.

F62.80

Psychische Faktoren oderVerhaltenseinflüsse bei anderenortsklassifizierten Krankheiten

Psychische Störungen sind leicht bis mittelstark ausgeprägt undrechtfertigen nicht die Zuordnung zu einer der anderen Kategorien desKapitels V der ICD-10.

F54

Psychische Faktoren liegen lediglich als Schmerzverstärkung beiBelastungen (z. B. Kopfschmerzzunahme unter Stress) vor.

F54

Psychischen Faktoren kommt eine zentrale Stellung für dieChronifizierung zu.

F45.41

Kodierung in der Schmerzmedizin 3

1.3.2 Bedeutung in der ambulanten VersorgungDie Dokumentation der Morbidität des chronischen Schmerz-patienten hat bisher im ambulanten Bereich keine Auswirkungauf die Vergütung der Leistungserbringer. Die Einführung einermorbiditätsorientierten Vergütung auch im ambulanten Sektorist ein Ziel der Gesundheitspolitik. Als erster Schritt galt dieEntwicklung von Kodierrichtlinien für den ambulanten Bereich(Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband2017). Mit Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes zum01.01.2012 wurde die Verpflichtung zur Anwendung der ambu-lanten Kodierrichtlinien jedoch gestrichen.

Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung inDeutschland stellte im März 2017 fest, dass niedergelasseneÄrzte die ICD-Kodes verantwortungsvoll dokumentieren.Auch in der ab April 2017 geltende Gesetzesnovelle zur Heil-und Hilfsmittelversorgung wird auf ambulante Kodierrichtli-nien verzichtet (Zentralinstitut 2017).

1.3.3 Bedeutung für den Morbi-RSA(morbiditätsorientierterRiskostrukturausgleich)

Chronische Schmerzen zählen zu den teuersten Krankheitenim deutschen Gesundheitssystem. Das Bundesversicherungs-amt hat auch für das Ausgleichsjahr 2017 wieder fünfICD-Kodes zum chronischen Schmerz (Tab. 3) in die80 Krankheitsgruppen umfassende Krankheitsauswahl fürdie Ausgleichsjahre 2013 und 2014 (Bundesversicherungs-amt 2017) aufgenommen. Damit erhalten die Krankenkassenfür Schmerzpatienten über den Morbi-RSA höhere Zuwen-dungen aus dem Gesundheitsfonds.

2 Kodierung der schmerztherapeutischenMaßnahmen: Prozedurenschlüssel OPS

Alle vergütungsrelevanten schmerztherapeutischen Behand-lungen, die im stationären Setting erbracht werden, sind imOPS-Katalog (DIMDI 2018a) dargestellt. Vor allem die inter-ventionellen Leistungen und die organisierte Akutschmerzthe-rapie haben deutlich zugenommen: die epiduralen Injektionenzum Beispiel um 291 %. Die Akutschmerztherapie wurde 201687-mal häufiger kodiert als 2006 (Abb. 1). Die Steigerung derLeistungen der multimodalen Schmerztherapie ist vor allemauf die Steigerung des OPS-Kodes 8-918.0* zurückzuführen(Abb. 2).

Die exakte Leistungsdokumentation und die korrekteKodierung sind die Grundlagen einer adäquaten Finanzie-rung der Schmerztherapie. Leistungen, die nicht dokumen-tiert und kodiert sind, werden nicht vergütet.

2.1 Multimodale Schmerztherapie

Mit den OPS-Kodes für die vollstationäre (OPS 8-918.*, Tab. 4)und die teilstationäre multimodale Schmerztherapie (OPS8-91c.*, Tab. 5) sind Therapiedauer und -intensität der multi-modalen Therapieprogramme kodierbar. Der OPS-Kode 8-91b(Tab. 6) beschreibt die multimodale Kurzzeitbehandlung, dieder Therapieerprobung oder Stabilisierung dient.

Das interdisziplinäre Vorgehen in einer schmerztherapeu-tischen Einrichtung verlangt auch für das Aufnahmeverfah-ren in die Therapie, dass alle therapeutischen Disziplinenin die Therapieentscheidungen eingebunden werden. DieInhalte dieses Assessments sind in dem OPS-Kode 1-910definiert.

2.2 Interventionelle und operativeSchmerztherapie

Die interventionelle und die operative Schmerztherapie sindim OPS-Kode gut abgebildet (DIMDI 2018a).

Tab. 2 Psychiatrische Komorbiditäten, die im Datenjahr 2016 im Zusammenhang mit der vollstationären multimodalen Schmerztherapie inHauptabteilungen kodiert wurden (InEK 2017)

DRG F32.0 F32.1 F32.2 F32.9 F33.0 F33.1 F33.2 F41.0 F41.1 F41.2 F43.0 F43.1 F43.2 F45.40 F45.41 F62.80Fällegesamt

B47A 399 922 126 211 285 699 97 143 100 241 16 210 527 199 4386 995 6.462

B47B 336 609 108 299 278 495 72 143 66 204 22 207 460 140 3766 416 6.524

I42A 881 1198 121 365 618 1217 185 232 171 369 19 379 1105 368 8441 291 14.472

I42B 1215 1780 370 1007 826 1642 230 307 276 631 90 613 1469 563 13.117 641 24.617

U42B 305 799 142 105 377 1032 157 188 123 196 12 284 567 56 735 142 6.031

U42C 152 353 60 52 116 418 67 77 39 131 9 136 191 29 280 64 2.646

Gesamt 3288 5661 927 2039 2500 5503 808 1090 775 1772 168 1829 4319 1355 30.725 2549 60.752

Tab. 3 ICD-Kodes der Krankheitsgruppe 28 im Morbi-RSA (aus:Bundesversicherungsamt 2013)

ICD-Kode Bezeichnung

F45.4 Anhaltende Schmerzstörung

F45.40 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen undpsychischen Faktoren

R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz

R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz

4 R. Thoma

2.3 Tumorschmerztherapie

Durch die Aufnahme schwerer exazerbierter Tumorschmer-zen in die OPS-Kodes 8-918.** und 8-919 sind sowohlmultimodale Therapien als auch interventionelle Verfahren beiTumorschmerzen kodierbar. In der Praxis hatte dies bisher keineBedeutung, da der Kode in der Tumorschmerztherapie, vorallem aber von den Palliativmedizinern nicht angewandt wurde.

2.4 Akutschmerztherapie

Die komplexe Akutschmerztherapie ist über den OPS-Kode8-919 kodierbar. Seit 2003 wurde der OPS-Kode 8-919zunehmend kodiert: Die Fallzahl ist von 2864 Fällen in2004 auf 234.134 Fälle in 2014 gestiegen.

OPS-Kode 8-919Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung undÜberwachung einer speziellen Schmerztherapie oderSymptomkontrolle bei Patienten mit schweren akutenSchmerzzuständen (z. B. nach Operationen, Unfällenoder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) miteinem der unter 8-910 bis 8-911 genannten Verfahren,mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z.B.Plexuskatheter) oder parenteraler patientenkontrollierterAnalgesie (PCA) durch spezielle Einrichtungen (z. B.Akutschmerzdienst) mit mindestens zweimaliger Visitepro Tag.

Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden,bei denen akute Schmerzexazerbationen oder Therapie-resistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten

(Fortsetzung)

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

8-910

8-913

8-914

8-915

8-916

8-917

8-919

Fälle

Abb. 1 Entwicklung der interventionellen und der Akutschmerztherapie 2004–2016 (InEK 2018)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1-910

8-918

8-918.0

8-918.1

8-918.2

Fälle

Abb. 2 Entwicklung der multidisziplinären Diagnostik und der multimodalen Schmerztherapie 2004–2016 (InEK 2018)

Kodierung in der Schmerzmedizin 5

Schmerzzuständen im Vordergrund des Krankheitsbildesstehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischerVerfahren und Techniken erfordern.

Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Doku-mentation von mindestens drei Aspekten der Effektivi-tät der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symp-tomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie).

3 Vergütung der stationärenSchmerztherapie unterDRG-Bedingungen

3.1 Grundbegriffe

Das DRG-System ist ein ökonomisch-medizinisches Klassi-fikationssystem, mit dem Krankenhausleistungen anhand derHaupt- und Nebendiagnosen sowie der angewandten Thera-pien in Fallgruppen klassifiziert werden. Die Bewertungdieser Fallgruppen erfolgt jährlich neu nach dem für dieBehandlung im Vorjahr von Krankenhäusern im Rahmeneiner Fallkostenkalkulation ermittelten durchschnittlichenökonomischen Aufwand. Die Fallpauschalen erfassen nichtdie tatsächlichen Kosten der Behandlung. Das Preissystem istkomplex (Tab. 7). Die Preise werden mit einer sogenanntenBewertungsrelation (Kostengewicht) bewertet, in der sich dieunterschiedlichen Behandlungskosten der jeweiligen Fall-gruppe widerspiegeln. Die Komplexität der Erkrankung unddie behandlungsbedürftigen Komorbiditäten führen zu einerErhöhung des effektiven Kostengewichtes. Dies schlägt beimultimorbiden körperlichen Erkrankungen im PCCL „pati-ent complexity and comorbidity level“) zu Buche. BeiSchmerzpatienten führt der Schweregrad der Chronifizierungnicht zu einer Erhöhung des PCCL (Jennerwein et al. 2006).

Für Leistungen, die mit hohen Sachkosten verbundensind, können über Zusatzentgelte zusätzliche Erlöse erzieltwerden. Diese sind entweder bundeseinheitlich differenziertoder krankenhausindividuell mit den Kostenträgern zu ver-einbaren.

Der Basispreis ist durch die inzwischen landeseinheitlicheBaserate definiert. Der „Preis“ der Fallpauschale ergibt sich ausder Multiplikation von Baserate und Kostengewicht. Gesetzli-che Basis sind das Krankenhaus-Entgeltgesetz (KHEntG) unddie Fallpauschalenvereinbarung (FPV) (Thoma 2010).

Voraussetzung für die Vergütung einer Leistung ist dieKodierbarkeit über einen OPS-Kode. Die Kodierbarkeit einesKrankheitsbildes oder einer Leistung bedeutet nicht automa-tisch, dass für höheren Ressourcenverbrauch auch mehrerlöst werden kann. Es dauert in der Regel mindestens3 Jahre, bis eine neue ICD oder OPS erlösrelevant werdenkann (Abb. 3).

Dabei kann eine (zusätzliche) Vergütung nur dann erfol-gen, wenn ausreichend Daten in der Kalkulationsstichprobeaus Krankenhäusern, die neben den Leistungsdaten auchFallkosten an das InEK übermitteln, vorhanden sind. Da dieFallkostenkalkulation sehr aufwendig ist, haben sich vorallem kleinere und mittlere Krankenhäuser oft nicht an derKalkulationsstichprobe beteiligt.

3.2 Multimodale Therapie chronischerSchmerzen nach OPS 8-918.**, 8-91b,8-91c.**, 1-910

In den Diagnosegruppen MDC 1 (Nervensystem), MDC8 (Bewegungsapparat) und MDC 19 (Psychiatrische Erkran-kungen) steuert der OPS-Kode 8-918.* (MultimodaleSchmerztherapie) jeweils eine eigene DRG an. Die vier Fall-pauschalen für die vollstationäre multimodale Schmerzthera-pie (B47A; B47B, I42A und I42B) gewährleisten durch dieSplittung in zwei Schweregrade eine Basisvergütung niedrigintensiver multimodaler Schmerztherapie sowie eine Vergü-tung der hoch intensiven Schmerztherapie. Im Bereich derFallpauschalen für multimodale Schmerztherapie bei psychi-schen Erkrankungen (U42) wurden für Erwachsene ab 19 Jah-ren zwei fest bepreiste DRG (U42B und U42C) eingeführt.Für Jugendliche unter 19 Jahren wurde eine neue Fallpau-schale (U42A) geschaffen, die weiterhin krankenhausindivi-duell verhandelt werden muss. Die „Preiseentwicklung“ derFallpauschalen von 2005 bis 2017 ist in Abb. 4 dargestellt.Die Differenzierung der Therapieintensitäten im OPS 8-918.*an der 6. Stelle ist erst seit 2009 möglich, hat aber keinenEinfluss auf die Vergütung.

Die DRG U44Z (Multimodale Schmerztherapie beipsychischen Krankheiten und Störungen) musste bis 2016krankenhausindividuell nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 desKrankenhausentgeltgesetzes mit den Kostenträgern verhan-delt werden. Ab 2017 wurde die U42Z in die U42A, dieU42B und die U42C gesplittet. Die U42A (MultimodaleSchmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störun-gen, Alter< 19 Jahre) wird weiterhin krankenhausindividuellvergütet, die U42B (Multimodale Schmerztherapie bei psy-chischen Krankheiten und Störungen, Alter > 18 Jahre, min-destens 14 Behandlungstage) und die U42C (MultimodaleSchmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störun-gen, Alter > 18 Jahre, weniger als 14 Behandlungstage) mitfixen Kostengewichten bewertet.

Die teilstationäre multimodale Schmerztherapie (OPS8-91c) ermöglicht die differenzierte Darstellung der Therapi-eintensitäten pro Behandlungstag und muss ebenfalls kran-kenhausindividuell verhandelt werden.

Die multimodale Schmerztherapie in spezialisierten Ein-richtungen mit standardisierten Programmen und hoher The-rapieintensität ist somit im System kodierbar. Die multimoda-

6 R. Thoma

Tab. 4 Multimodale vollstationäre Schmerztherapie (OPS-Kode 8-918.*)a

HinweiseHier ist eine mindestens 7-tägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlichTumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologischeDisziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Patienten zu kodieren, die mindestens 3 der nachfolgendenMerkmale aufweisen:

1. Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit

2. Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung

3. Bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch

4. Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung

5. Gravierende somatische Begleiterkrankung

Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische,psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren:Psychotherapie, Spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training,Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten umfassendurchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutischesAssessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung.

Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt.

Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ bei der/dem Verantwortlichen voraus.

8-918.0

Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

.00 Bis zu 20 Therapieeinheiten

.01 Mindestens 21 Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

.02 Mindestens 21 Therapieeinheiten, davon mindestens 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-918.1

Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

.10 Bis zu 41 Therapieeinheiten

.11 Mindestens 42 bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

HinweiseEs erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten.Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in dieTherapieentscheidungen eingebunden.

.12 Mindestens 42 bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

HinweiseEs erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten.Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in dieTherapieentscheidungen eingebunden.

.13 Mindestens 56 Therapieeinheiten, davon weniger als 14 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

HinweiseEs erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten.Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in dieTherapieentscheidungen eingebunden.

8-918.2

Mindestens 21 Behandlungstage

.20 Bis zu 83 Therapieeinheiten

.21 Mindestens 84 Therapieeinheiten, davon weniger als 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

HinweiseEs erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten.Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in dieTherapieentscheidungen eingebunden.

.22 Mindestens 84 Therapieeinheiten, davon mindestens 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

HinweiseEs erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten.Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in dieTherapieentscheidungen eingebunden.

aExkl. multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (8-91b)

Kodierung in der Schmerzmedizin 7

len Programme mit hohen Therapieintensitäten führen aller-dings immer noch nicht zu adäquaten Erlösen, obwohl derdamit verbundene größere Ressourcenverbrauch mittlerweilein Form von in Schweregrade gesplittete DRGs in dieDRG-Kostenkalkulation eingeht.

Über den OPS-Kode 8-91b können multimodale Kurzzeit-behandlungen sowohl teil- als auch vollstationär kodiert wer-den. Sie führen definitionsgemäß nicht in die DRGs dermultimodalen Schmerztherapie.

Tab. 5 Multimodale teilstationäre Schmerztherapie (OPS-Kode 8-91c.*)a

HinweiseJeder teilstationäre schmerztherapeutische Behandlungstag, an dem die nachfolgenden Bedingungen erfüllt werden, ist einzeln zu kodieren.Die multimodale algesiologische Diagnostik kann mit dem Kode 1-910 verschlüsselt werden, wenn die dort angegebenen Bedingungenerfüllt sind.Mindestmerkmale:

1. Vor Beginn der teilstationären multimodalen Schmerztherapie multidisziplinäre algesiologische Diagnostik unter Mitarbeit vonmindestens 2 Fachdisziplinen (davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) mit psychometrischer undphysischer Funktionstestung und abschließender Teambesprechung

2. Teamintegrierte Behandlung chronischer Schmerzpatienten unter fachärztlicher Behandlungsleitung nach festgelegtemBehandlungsplan (zum Team gehört ein ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut)

3. Zusatzweiterbildung des verantwortlichen Arztes: „Spezielle Schmerztherapie“

4. Ärztliche Visite oder Teambesprechung mit Behandlungsplanung

5. Gesamtaufenthaltsdauer pro Tag in der teilstationären Einrichtung (inkl. Erholungszeiten) von mindestens 240 Minuten

Die Größe der Behandlungsgruppen ist auf maximal 8 Patienten begrenzt.

Notwendig ist das Vorhandensein folgender Verfahren:

1. Physiotherapie oder Sporttherapie oder andere körperlich übende Verfahren

2. Ärztliche oder psychologische Psychotherapie

Als teamintegriert angewandte Verfahrensarten gelten:

1. Körperlich übende Verfahren wie z. B. aktivierende Physiotherapie, Trainingstherapie, Ausdauertraining, Dehnungsübungen,sensomotorisches Training, Ergotherapie, Arbeitsplatztraining

2. Psychotherapeutisch übende, auch durch Kotherapeuten erbrachte Verfahren wie z. B. Muskelrelaxation, autogenes Training

3. Ärztlich oder psychologisch psychotherapeutische Verfahren wie z. B. psychologische Schmerztherapie, Gruppenpsychotherapie,Edukation, Alltagsplanung, störungsorientierte Einzeltherapie

4. Sonstige Verfahren wie z. B. soziale Interventionen, Kreativtherapie, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie)

Eine gleichzeitige akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren.

8-91c.0

BasisbehandlungMindestmerkmale:a) Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der genannten Verfahrenb) Mindestens 120 Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

.00 2 übende oder sonstige Verfahren

.01 2 Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten

.02 2 Verfahren, zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten

8-91c.1

Umfassende BehandlungMindestmerkmale:a) Teamintegrierter Einsatz von mindestens 3 der genannten Verfahrenb) Mindestens 180 Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

.10 3 übende oder sonstige Verfahren

.11 3 Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten

.12 3 Verfahren, zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten

8-91c.2

IntensivbehandlungMindestmerkmale:a) Teamintegrierter Einsatz von mindestens 4 der genannten Verfahrenb) Mindestens 240 Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

.20 4 oder mehr übende oder sonstige Verfahren

.21 4 oder mehr Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten

.22 4 oder mehr Verfahren, zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten

.23 4 oder mehr Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten undzusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten

aExkl. multimodale Schmerztherapie (8-918 ff.) und multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (8-91b)

8 R. Thoma

3.3 Invasive und operative Schmerztherapie

Die invasive Schmerztherapie im Sinne der OPS 8-910 bis8-917, also die Blockadetechniken mit oder ohne bildge-bende Kontrolle mittels Fluoroskopie oder CT, führen nichtzu einer Erlössteigerung. Der Erlös für den stationären Auf-enthalt entspricht dem Erlös der konservativen Behandlung.

Operative Verfahren der peripheren oder spinalen Neuro-modulation (SCS, periphere Neurostimulation und Implan-tation von Spinalkathetern und Medikamentenpumpen) mün-den nach DRG-Algorithmus in eine operative Fallpauschale.Die Neuromodulation (kontinuierliche intrathekale Analgesieüber implantierte Katheter und Pumpen, SCS, periphereNeurostimulation) sind über Zusatzentgelte erlöswirksam abge-bildet.

3.4 Tumorschmerztherapie

Die DRG-Logik der nichtoperativen Tumor-DRGs wurde inden letzten Jahren mehrfach verändert. Die Therapie mitZytostatika wurde über Zusatzentgelte dargestellt. Die Strah-lentherapie führt in eigene DRGs. Die palliativmedizinischeKomplexbehandlung (8-982.*) wird über Zusatzentgeltfinanziert (ZE 60).

Dadurch wird die Tumorschmerztherapie außerhalb onko-logischer und palliativmedizinischer Abteilungen nicht mehradäquat vergütet. Bei Tumorschmerzen ist die multimodaleTherapie (OPS 8-918.*) und bei schweren, exazerbiertenTumorschmerzen die komplexe Akutschmerztherapie (8-919)kodierbar.

Der OPS-Kode 8-918 wird allerdings nur in drei Diagno-sengruppen (MDC 1, 8 und19) erlösrelevant. Damit sind z. B.Tumorpatienten mit Schmerzen des Bewegungsapparatesund neuropathischen Schmerzen abgedeckt, aber keine vis-zeralen Schmerzen bei Peritonealkarzinose. Anträge zurÄnderung der DRG-Logik in der Weise, dass auch andereDiagnosengruppen bei Anwendung des OPS-Kodes 8-918.*in eine eigene DRG münden, waren erfolglos, da die multi-modale Schmerztherapie bei Tumorpatienten selten kodiertwird und deshalb keine ausreichenden plausiblen Kalkulati-onsdaten vorliegen.

3.5 Akutschmerztherapie

Eine komplexe Akutschmerztherapie (OPS 8-919) im Sinneeines organisierten und strukturierten Akutschmerzdienstesbedeutet einen zusätzlichen Ressourcenverbrauch für die ver-antwortliche Krankenhausabteilung. Andererseits führt einegute postoperative Schmerztherapie zur schnelleren Gene-sung des Patienten, zur Reduktion der Verweildauer unddadurch zur Senkung der Fallkosten der operativen DRGs.

Eine zusätzliche Vergütung ist trotz des zusätzlichen Res-sourcenverbrauches des Akutschmerzdienstes aus Sicht derDRG-Logik nicht möglich. Die Kosten des Akutschmerz-dienstes müssen krankenhausintern berücksichtigt werden.

4 Zunehmende Fallzahlen dermultimodalen Schmerztherapie –häufigere MDK-Prüfungen

Der gesetzliche Auftrag zur Fehlbelegungs- und Abrech-nungsprüfung nach § 17c KHG sieht Stichprobenprüfungendes Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen(MDK) vor. Die Zunahme der Fallzahlen der vollstationärenmultimodalen Schmerztherapie in den letzten Jahren führtebei vielen Krankenkassen zu einer hohen Prüfrate der Leis-tungen der multimodalen Schmerztherapie. Der MDK führt

Tab. 6 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung(OPS-Kode 8-91b)

HinweiseDiese Prozedur wird als Therapieerprobung nach einermultidisziplinären algesiologischen Diagnostik (1-910) oder alsTherapiestabilisierung nach einer multimodalen Schmerztherapie(8-918 ff.) durchgeführt.Mindestmerkmale:

1. Behandlung unter Leitung eines Arztes mit derZusatzweiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“

2. Die Behandlungsdauer beträgt maximal 6 Tage

3. Interdisziplinäre Teambesprechung zum Therapieverlauf

4. Einbeziehung von mindestens 3 therapeutischen Disziplinen,davon eine psychiatrische, psychosomatische oderpsychologische Fachdisziplin mit gleichzeitiger Anwendung vonmindestens 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren:Psychotherapie (Verhaltenstherapie), Spezielle Physiotherapie,Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinischeTrainingstherapie, sensomotorisches Training,Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oderMusiktherapie) oder sonstige übende Therapien inpatientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen

Tab. 7 Das DRG-Preissystem

Fallpauschalen (DRG)Entgelte nach § 6KHEntG

BesondereEinrichtung

Festpreis nachFallpauschalenkatalog

TagesgleichePflegesätze

Basis-DRG vollstationär Teilstätionäre Erlöse

+ Komorbiditäten(PCCL)

+ Zusatzentgelte (ZE) Innovationsentgelte(NUB)

+ Zuschläge- Abschläge

Kodierung in der Schmerzmedizin 9

neben den Stichprobenprüfungen in erster Linie eine Prüfungder möglichen Fehlbelegung und der Qualität der DRG-Kodie-rung durch. Zudem nimmt der MDK Strukturprüfungen in denKrankenhäusern vor.

Die Überprüfung der Qualität der Kodierung richtet sichnach der im OPS-Kode 8-918 festgelegten Struktur- undProzessqualität. Die Kriterien für die Notwendigkeit einervollstationären Behandlung werden in der Neuauflage desBegutachtungsleitfadens des OPS-Kodes 8-918 aufgeführt,den Vertreter der Sozialmedizinischen Expertengruppe(SEG-4) und des BVSD, der Deutschen Schmerzgesellschaftsowie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin erar-beitet und konsentiert haben (MDS 2017). Trotzdem ergeben

sich immer wieder diskrepante Interpretationen der Formu-lierungen der einzelnen OPS-Kriterien zwischen den Leis-tungserbringern und dem MDK. Aus diesem Grund hat dieAd-hoc-Kommission „Interdisziplinäre Multimodale Schmerz-therapie“ der Deutschen Schmerzgesellschaft Hinweise zurpraktischen Umsetzung der OPS-Kriterien vorgelegt (Arnoldet al. 2018). Die Entscheidung, welcher Patient eine teil- odervollstationäre multimodale Schmerztherapie benötigt, kannimmer nur im konkreten Fall durch den behandelnden Kran-kenhausarzt getroffen werden.

Nicht abbildbare Leistung

Anpassung von• OPS• ICD 10 - GM

Anpassung der DRG-Logik

Erlöse

Fachgesellschaften DIMDI:AG ICD und OPS Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen

InEK:Kalkulationsbasis:Krankenhäuser in der Kalkulaionsstichprobe-> GDRG-Handbuch

Alle Krankenhäuser

Antrag ICD/OPS 2017 Kodierbar ab 01.01.2018 Antrag Änderung DRG-Logik 2018 (Daten 2016)

DRG abrechenbar 2019Kodier-qualität

Neuer OPS-Kode Neue Fallpauschale/Zusatzentgelt

Abb. 3 Der lange Weg vom Kode zum Erlös

ICDHD

MDC 1

MDC 8

MDC 19

OPS 8-918.*

Multimodale

Schmerztherapie

B47AB47B

I42AI42B

U42BU42C

Schmerzbild DRG* 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Neuropathische Schmerzen

B47A1,331 1,376 1,485 1,477 1,435 1,402 1,456 1,339 1,306 1,243 1,256

1,557 1,638 1,691

B47B 1,132 1,203 1,209

Schmerzen bei Erkrankungen des Bewegungsapparats

I42A1,239 1,213 1,308 1,278 1,186 1,248 1,260 1,281 1,278 1,197 1,182

1,381 1,425 1,489

I42B 1,063 1,087 1,093

Schmerzen bei psychischen Erkrankungen

U42B1,52 Tagessätze, die jedes Krankenhaus individuell mit den Kostenträgern vereinbaren musste

1,938 1,916

U42C 1,270 1,214

Schmerzen bei Faktoren, die den Gesundheitszustandbeeinflussen

Z44Z 1,527 1,439 1,727 1,039 1,276 1,451 1,377 1,499 1,308 1,276 1,318 Aus dem FP-Katalog gestrichen

MDC 23 Z44Z

* B47A und B47B waren bis 2015 in der DRG B47Z, I42A und I42B in der DRG I42Z zusammengefasst. U42B und U42C waren bis 2016 dieU42Z.

Abb. 4 Entwicklung der Kostengewichte der „Schmerz-DRGs“ in den Jahren 2005–2018

10 R. Thoma

5 Fazit

In der Therapie chronisch schmerzkranker Patienten habensich in den letzten Jahren interdisziplinäre, multimodale teil-und vollstationäre Therapieprogramme und Versorgungs-strukturen entwickelt, die es erlauben, schwer chronifizierteSchmerzpatienten nach dem Stand der aktuellen wissen-schaftlichen Forschung zu versorgen (Arnold et al. 2009).

In einem langwierigen Entwicklungsprozess seit 2003 istes gelungen, einen Großteil der schmerztherapeutischen Dia-gnostik und der multimodalen, interventionellen oder opera-tiven Therapie im OPS-Katalog abzubilden.

Die Darstellung der multimodalen Schmerztherapie imFallpauschalenkatalog mit drei eigenen DRGs sichert dieErlöse einer multimodalen Basistherapie.

Wichtige Bereiche der Schmerztherapie gehören immernoch zu den Verlierern im System: die Tumorschmerzthera-pie außerhalb der onkologischen und palliativmedizinischenStationen und die hochintensiven multimodalen Therapiepro-gramme. Hochintensive Therapieprogramme werden im teil-stationären Setting adäquat vergütet, wenn es gelingt,entsprechende Tagessätze mit den Krankenkassen zu verein-baren. Im vollstationären Setting führen hochintensiveProgramme immer noch zu nicht adäquaten Erlösen. Imambulanten Bereich sind multimodale, multiprofessionelleinterdisziplinäre Ansätze in der Regelversorgung finanziellüberhaupt nicht darstellbar.

Durch die Schaffung des ICD-Kodes F45.41 (chronischeSchmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren)ist es möglich, den chronischen Schmerzpatienten im Systemdarzustellen. Sowohl Krankenhäuser als auch niedergelas-sene Schmerztherapeuten müssen die Morbidität ihrer Pati-enten kodieren können, damit sich der Schmerzpatient in denmorbiditätsorientierten Vergütungssystemen wiederfindet.Nur so können nachhaltige strukturelle und Investitionsent-scheidungen getroffen und die Erlöse für die ressourcenin-tensive multimodale Schmerztherapie langfristig gesichertwerden.

Durch die Aufnahme von fünf ICD-Kodes, die chroni-schen Schmerz beschreiben, in die Liste der für Zuwendun-gen über den Morbi-RSA zu berücksichtigenden Krankheitenerhalten die Krankenkassen für chronische Schmerzpatientenhöhere Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds. Damitbesteht ein Anreiz für die Kassen, chronische Schmerzpati-enten als Kunden zu behalten. Damit die Gelder aus demGesundheitsfonds auch tatsächlich der Versorgung der chro-nifizierten Schmerzpatienten zugutekommen, sind jedochnoch viele Hürden zu nehmen.

6 Internetquellen

Fachgesellschaften

• Deutsche Schmerzgesellschaft: https://www.dgss.org/die-gesellschaft/kommissionen/ad-hoc-kommision-versorgung/

• DGAI: www.dgai.de/• DIVS: www.divs-ev.de/

Berufsverbände

• BVSD: www.bv-schmerz.de• BDA: www.bda.de/

DRG-Institut InEK

• DRG-Institut InEK: www.g-drg.de• Fallpauschalenkatalog 2018: http://www.g-drg.de/con

tent/download/7387/55403/version/1/file/Fallpauschalen_Katalog_2018_171124.pdf

DIMDI

• OPS 301-2018: https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/version2018/systematik/p1sbp2018.zip

• ICD 10-2018: https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icd-10-gm/version2018/systematik/x1gbp2018.zip

Bundesversicherungsamt

• Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA): https://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich.html

• Gesundheitsfond: https://www.bundesversicherungsamt.de/gesundheitsfonds-strukturfonds.html

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Kodierung in der Schmerzmedizin 11

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12 R. Thoma