Thema Nr. 2

Alternative Vergütungssysteme zur Alternative Vergütungssysteme zur Fallpauschale im stationären SektorFallpauschale im stationären Sektor

Christina Kreuzer – Frank Siegmund – Lars Nevermann

Gliederung1. Problemstellung

2. Grundlagen Vergütungssysteme

3. Abrechnungseinheiten

4. Budgetsysteme

5. Anwendungsbeispiele

6. Fazit

1. Problemstellung

Problemstellung

• „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen

• Stationärer Sektor als großen Anteil der Krankenkassenausgaben

• Finanzierbarkeit langfristig zu gewährleisten

• Kostensenkung Gesundheitsversorgung

=> Problem: Einflussnahme auf die Kostenentwicklung durch die Wahl des Vergütungssystems

AkteureKrankenhaus/Arzt

Patient Krankenkasse

: Geldstrom : Leistungsstrom

Krankenhaus / Arzt : Leistungsanbieter

Patient : Leistungsnachfrager

Krankenkassen : Leistungsfinanzierer

Vergütungssystem zur Verhaltenssteuerung

• Negative Anreize vermeiden – positive Anreize schaffen

• Finanzielle Anreize stärker als nicht-monetäre Anreize

• Optimum für die Krankenkasse muss auch für den Arzt/Krankenhaus optimal sein

• Je größer die Eigenverantwortung desto größer das Kostenbewusstsein

2. Grundlagen Vergütungssysteme

Grundlagen Vergütungssysteme

Vergütungssystem

Entgeltverfahren

Abrechnungs-einheit

EntgeltverfahrenRetrospektiv (Kostenerstattungsverfahren):

• alle entstandenen Kosten werden erstattet

• Vergütungssumme erst rückwirkend erfassbar

Prospektiv (Preisfestsetzungsverfahren):

• Leistungen werden nach Preisen vergütet

• Preise werden vorab festgelegt

• Preise beziehen sich auf Abrechnungseinheiten

Retrospektives Verfahren Selbstkostendeckungsprinzip

• Offenlegung aller angefallenen Betriebskosten

• Kostenerstattung nach Prüfung auf Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit

• An Kosteneinsparungen partizipieren nur die Krankenkassen

Fokus auf Kostennachweis

Kein Anreiz zum Kostenbewusstsein

3. Die Abrechnungseinheiten

Abrechnungseinheiten

Um Krankenhausleistungen abzurechnen bedarf es einer Um Krankenhausleistungen abzurechnen bedarf es einer Grundlage auf der die Verrechnung erfolgt.Grundlage auf der die Verrechnung erfolgt.

Diese Grundlage bilden die Abrechnungseinheiten. Diese Grundlage bilden die Abrechnungseinheiten.

Jeder Abrechnungseinheit wird ein Preis zugeordnet.Jeder Abrechnungseinheit wird ein Preis zugeordnet.

D e r E in ze lfa ll

P a tie n ten g le iche P au sch a le

In d ire kte M e tho de

D R G 's P M C 's

D ire kte M eth o de

A b rech n un g d iffe re n z ie rterB e ha nd lu ng sfä lle

K ra n khe its fa ll D e r P fle ge tag

Abrechnungseinheiten

Die Einzelleistung

Abrechnung auf der untersten AggregationsstufeAbrechnung auf der untersten Aggregationsstufe

Bei der Einzelleistung wird jede Leistung einzeln Bei der Einzelleistung wird jede Leistung einzeln abgerechnet.abgerechnet.

Beispiele für eine Einzelleistung: Fango, Massage... Beispiele für eine Einzelleistung: Fango, Massage...

Die erbrachte Gesamtleistung am Patienten ist die Summe der Die erbrachte Gesamtleistung am Patienten ist die Summe der Einzelleistungen.Einzelleistungen.

Die Einzelleistung

Es besteht ein Anreiz die Summe der Einzelleistungen zu Es besteht ein Anreiz die Summe der Einzelleistungen zu maximieren, um möglichst viel Geld zu generieren.maximieren, um möglichst viel Geld zu generieren.

Notwendige Menge an Einzelleistungen bei komplexen Notwendige Menge an Einzelleistungen bei komplexen Behandlungen schwer vom Finanzträger kontrollierbar.Behandlungen schwer vom Finanzträger kontrollierbar.

Gute Vergleichbarkeit der Preis-Leistungs-Verhältnisse in den Gute Vergleichbarkeit der Preis-Leistungs-Verhältnisse in den Krankenhäusern (vor allem für Privatpatienten)Krankenhäusern (vor allem für Privatpatienten)

Mögliche negative Effekte durch zu viele Einzelleistungen (Bsp. Mögliche negative Effekte durch zu viele Einzelleistungen (Bsp. Röntgenbilder)Röntgenbilder)

Der KrankheitsfallPatientengleiche Pauschale

Der Krankheitsfall ist hier Abrechnungsgrundlage der Der Krankheitsfall ist hier Abrechnungsgrundlage der Krankenhausleistung.Krankenhausleistung.

Erbrachte Leistungen werden als homogen betrachtet und mit Erbrachte Leistungen werden als homogen betrachtet und mit einer einheitlichen Pauschale abgegolten. einer einheitlichen Pauschale abgegolten. Krankheitsfälle sind nicht homogen und verursachen Krankheitsfälle sind nicht homogen und verursachen

unterschiedliche Kosten, daher besteht hier die Möglichkeit unterschiedliche Kosten, daher besteht hier die Möglichkeit des Rosinenpickens mit möglichem Know-How und des Rosinenpickens mit möglichem Know-How und Prestigeverlust.Prestigeverlust.

Kostenpauschale deckt evtl. die Kosten eines schweren Kostenpauschale deckt evtl. die Kosten eines schweren Krankheitsfalls nicht.Krankheitsfalls nicht.

Der KrankheitsfallPatientengleiche Pauschale

Die Liegedauer hat keinen Einfluß auf die Pauschale und es Die Liegedauer hat keinen Einfluß auf die Pauschale und es ergibt sich der Anreiz durch eine Verringerung der Liegedauer ergibt sich der Anreiz durch eine Verringerung der Liegedauer den Gewinn zu erhöhen.den Gewinn zu erhöhen.

Folgen einer verkürzten Liegedauer:Folgen einer verkürzten Liegedauer: Keine unnötig langen KrankenhausaufenthalteKeine unnötig langen Krankenhausaufenthalte Evtl. negative Qualitätsbeeinflussung der BehandlungEvtl. negative Qualitätsbeeinflussung der Behandlung Drehtüreffekt, da pro Krankheitsfall abgerechnet wirdDrehtüreffekt, da pro Krankheitsfall abgerechnet wird

Der KrankheitsfallAbrechnung differenzierter Behandlungsfälle –

Indirekte Methode Die Fallpauschale wird unter Berücksichtigung des unterschied-Die Fallpauschale wird unter Berücksichtigung des unterschied-

lichen Ressourcenverbrauchs eines Krankenhauses berechnet lichen Ressourcenverbrauchs eines Krankenhauses berechnet unter Beachtung, Messung und Auswertung folgender Faktoren:unter Beachtung, Messung und Auswertung folgender Faktoren: Daten über die Struktur des Krankenhauses (Fachabteilungs-, Daten über die Struktur des Krankenhauses (Fachabteilungs-,

Betten-, Personal-, Ärzteanzahl)Betten-, Personal-, Ärzteanzahl) Daten über die Patienten (Alter, Geschlecht, Beruf)Daten über die Patienten (Alter, Geschlecht, Beruf) Daten über die Region des Krankenhauses (Bettendichte)Daten über die Region des Krankenhauses (Bettendichte)

Jedes Krankenhaus ermittelt einen Fallschwereindex Jedes Krankenhaus ermittelt einen Fallschwereindex (durchschnittl. Ressourcenaufwand für einen durchschnittl. (durchschnittl. Ressourcenaufwand für einen durchschnittl. Behandlungsfall) der der Basis für die Fallpauschale entspricht.Behandlungsfall) der der Basis für die Fallpauschale entspricht.

Der KrankheitsfallAbrechnung differenzierter Behandlungsfälle -

Direkte Methode Gruppierung von Patienten mit dem selben KrankheitsbildGruppierung von Patienten mit dem selben Krankheitsbild Vergütung hängt vom Krankheitsfall ab (selbe Gruppe, selbe Vergütung hängt vom Krankheitsfall ab (selbe Gruppe, selbe

Vergütung)Vergütung)DRG‘sDRG‘s

Aufteilung in Hauptdiagnosegruppen und noch weitere Aufteilung in Hauptdiagnosegruppen und noch weitere Untergliederung entspricht dann den DRG‘s Untergliederung entspricht dann den DRG‘s

Kostenberechnung auf Basis von Kosten pro DRGKostenberechnung auf Basis von Kosten pro DRGPMC’sPMC’s

Eingruppierung des Patienten nach medizinischen Eingruppierung des Patienten nach medizinischen Gesichtspunkten in ein Modul mit dem dazugehörigen Gesichtspunkten in ein Modul mit dem dazugehörigen Behandlungsweg Behandlungsweg

Vergütung auf Basis von Pflegetagen

alternative Möglichkeit: Bezahlung nach Pflegetagenalternative Möglichkeit: Bezahlung nach Pflegetagen

Leistung bezieht sich auf die tägliche Versorgung der PatientenLeistung bezieht sich auf die tägliche Versorgung der Patienten• Einzelleistungen, die pro Tag u. Patient erbracht werden, Einzelleistungen, die pro Tag u. Patient erbracht werden,

werden mit Pauschale für jeden Tag vergütetwerden mit Pauschale für jeden Tag vergütet

unterschiedliche Ausgestaltung von Pflegetagen möglichunterschiedliche Ausgestaltung von Pflegetagen möglich

Linearer Pflegesatz• Pauschale, die Krankenhäuser erhalten, pro Tag gleich hoch

• Annahme dahinter: Ressourcenverbrauch pro Tag und Patient jeden Tag gleich

• Anreize:

• Kosten pro Pflegetag werden gesenkt

• Zeit des Krankenhaus-Aufenthalts wird verlängert über medizinisch sinnvolle Dauer

• Erhöhung des Patientenzahlen, allerdings nur bei solchen Patienten, die ebenso ambulant behandelt werden könnten

• Effekt des cream-skimming (Rosinenpicken)

Degressiver Pflegesatz

• Unterschiedlicher Ressourcenverbauch im Zeitablauf der Behandlung wird abgebildet

• Pflegetage zu Beginn der Behandlung werden als homogen angesehen und mit höherem Preis bewertet als die Tage zum Ende der Behandlung

Abteilungsbezogener Pflegesatz

• Festlegung von Pflegesätzen für die einzelne Fachabteilungen

• Anreiz: Bei Multimorbidität der Krankheitsbilder wird Patient in Abteilung mit höchstem Abteilungspflegesatz verlegt

Pflegesätze nach Pflegeintensität• Ausgestaltung erfolgt auf Basis der Unterscheidung in Intensiv-,

Normal-, Langzeit- und Minimalpflege

• je höher der Grad an Pflege, desto höher die Vergütung

Pflegesätze nach Versorgungsstufe

• sind Krankenhäuser aufgrund von Größe, Ausstattung und Aufgabengebiet, auf das sie spezialisiert sind, einer Versorgungsstufe zuzuordnen, erhalten sie eine pro-Tag Vergütung in gleicher Höhe

Fazit Pflegetagsvergütungen• leistungsorientierte Vergütung kaum möglich, da nicht ersichtlich, welche medizinische Leistungen überhaupt erbracht worden sind

• Erlöshöhe über Pflegesatz festgeschrieben

• Anreiz bei Leistungserstellung Kosten einzusparen

• Kostenanreizeffekt kann sich jedoch negativ auf die Behandlungsqualität auswirken

- qualitativ hochwertige und in der Tendenz teure Leistungen werden im geringeren Umfang erbracht

4. Budgetsysteme

Budgetsysteme

Das Budgetsystem soll die gesamten Kosten über eine feste Das Budgetsystem soll die gesamten Kosten über eine feste Periode steuern, dazu werden Kosten und Leistungen des Periode steuern, dazu werden Kosten und Leistungen des Krankenhauses vor der Periode geschätzt.Krankenhauses vor der Periode geschätzt.

Grundlage ist eine Abrechnungseinheit (z.B. Pflegetag). Grundlage ist eine Abrechnungseinheit (z.B. Pflegetag).

Kosten des Krankenhauses können in fixe und variable Kosten Kosten des Krankenhauses können in fixe und variable Kosten aufgeteilt werden.aufgeteilt werden.

Budgetsysteme

Grundlage für die Schätzungen bilden Vergangenheitswerte.Grundlage für die Schätzungen bilden Vergangenheitswerte.

Das Budget ergibt sich aus der Summe der geschätzten Das Budget ergibt sich aus der Summe der geschätzten Fixkosten und dem Produkt der geschätzten variablen Kosten Fixkosten und dem Produkt der geschätzten variablen Kosten mit der geschätzten Summe an Abrechnungeinheiten über die mit der geschätzten Summe an Abrechnungeinheiten über die Periode.Periode.

Das Budget geteilt durch die geschätzten Leistungseinheiten, Das Budget geteilt durch die geschätzten Leistungseinheiten, ergibt den Betrag, den das Krankenhaus für jede ergibt den Betrag, den das Krankenhaus für jede Abrechnungseinheit über die Periode im voraus erhält.Abrechnungseinheit über die Periode im voraus erhält.

Budgetsysteme

D a s B ud ge t oh neA us g le ich sre ge lu ng

D a s fixeB u dg et

D a s f lex ib leB u dg e t

B u dg e ts m itA us g le ich sre ge lu ng

D as po pu la tion sbe zo ge neB u dg e t

D ie B u dg e ts

Das Budget ohne Ausgleichsregelung

Die vor der Periode dem Budget zu Grunde gelegte Menge an Die vor der Periode dem Budget zu Grunde gelegte Menge an finanziellen Mitteln pro Abrechnungseinheit wird für jede finanziellen Mitteln pro Abrechnungseinheit wird für jede erbrachte Leistungseinheit gezahlt.erbrachte Leistungseinheit gezahlt.

Es erfolgt nach der Periode kein Ausgleich.Es erfolgt nach der Periode kein Ausgleich.

Das Budget ohne Ausgleichregelung

Das Budget ohne Ausgleichregelung

Es besteht ein Anreiz das Budget zu überschreiten, da die Es besteht ein Anreiz das Budget zu überschreiten, da die Fixkosten ab Erreichen des Budgets gedeckt sind, jede weitere Fixkosten ab Erreichen des Budgets gedeckt sind, jede weitere über die Periode gezahlte Abrechnungeinheit aber weiter einen über die Periode gezahlte Abrechnungeinheit aber weiter einen Fixkostenanteil enthält. Fixkostenanteil enthält.

Budgetunterschreitung führt in der Regel zu Verlusten, da die Budgetunterschreitung führt in der Regel zu Verlusten, da die Fixkosten nicht gedeckt werden können.Fixkosten nicht gedeckt werden können.

Heutige Leistung ist später Grundlage der Budgets der Heutige Leistung ist später Grundlage der Budgets der Folgeperioden.Folgeperioden.

Das Budget mit AusgleichregelungDas fixe Budget

Zahlungen pro Leistungseinheit über die Periode entsprechen Zahlungen pro Leistungseinheit über die Periode entsprechen dem Budget ohne Ausgleichsregelung.dem Budget ohne Ausgleichsregelung.

Zahlungen über die im Budget festgelegte Menge müssen nach Zahlungen über die im Budget festgelegte Menge müssen nach der Periode erstattet werden.der Periode erstattet werden.

Werden Leistungen unter den im Budget geschätzten erbracht, Werden Leistungen unter den im Budget geschätzten erbracht, wird trotzdem das komplette Budget bezahltwird trotzdem das komplette Budget bezahlt

Das Budget mit AusgleichregelungDas fixe Budget

Das Budget mit AusgleichregelungDas fixe Budget

Es besteht kurzfristig ein Anreiz die im Budget geplante Es besteht kurzfristig ein Anreiz die im Budget geplante Leistungsmenge nicht zu unterschreiten. Leistungsmenge nicht zu unterschreiten.

In der langen Frist erfolgt die Berechnung des Budgets aber auf In der langen Frist erfolgt die Berechnung des Budgets aber auf Vergangenheitswerten, was dem Krankenhaus in den Folge-Vergangenheitswerten, was dem Krankenhaus in den Folge-perioden zur Last fallen würde.perioden zur Last fallen würde.

Flexibles Budget auf Basis von Pflegetagen Problem des fixen Budgets: Gewinne und Verluste sind rein Problem des fixen Budgets: Gewinne und Verluste sind rein

belegungsabhängigbelegungsabhängig

Lösung: Flexibilisierung des Budgets, d.h. Anpassung an tatsächliche Lösung: Flexibilisierung des Budgets, d.h. Anpassung an tatsächliche BelegungBelegung

Kalkulation von Budget und Tagespauschale erfolgt von Vorgehensweise Kalkulation von Budget und Tagespauschale erfolgt von Vorgehensweise analog zu fixem Budgetanalog zu fixem Budget

Unterschied: geplante Gesamtkosten bzw. Budget wird in Fix- und variable Unterschied: geplante Gesamtkosten bzw. Budget wird in Fix- und variable Kosten unterteiltKosten unterteilt

Annahme bei Einführung dieses Ansatzes (1986) in BRD:Annahme bei Einführung dieses Ansatzes (1986) in BRD:75% der Gesamtkosten sind fix, 25% sind variabel;75% der Gesamtkosten sind fix, 25% sind variabel;variable Kosten belegungsabhängig und damit direkt von Krankenhäusern variable Kosten belegungsabhängig und damit direkt von Krankenhäusern beeinflussbarbeeinflussbar

Grafische Darstellung

X* X‘‘X‘

Plan- GesamtkostenErwartete Gesamteinnahmen Vorläufige

Gesamteinnahmen

Plan-Gesamtkosten=flexibles Budget

Gesamtkosten bei erhöhter Wirtschaftlichkeit

Fixkosten

Ax‘‘

Gx‘‘

Ax‘

Belegung

Fazit

Flexibles Budget gewährleistet, dass genau die Leistungsmenge Flexibles Budget gewährleistet, dass genau die Leistungsmenge bezahlt wird, die produziert worden istbezahlt wird, die produziert worden ist

Gewinnmöglichkeiten nur dadurch vorhanden, dass bei Gewinnmöglichkeiten nur dadurch vorhanden, dass bei Leistungserstellung variable Kosten unter geplantes Niveau (25%) Leistungserstellung variable Kosten unter geplantes Niveau (25%) gesenkt werdengesenkt werden

Problematisch: Zugrundelegung des PflegetagesProblematisch: Zugrundelegung des Pflegetages→ Unterstellung gleichen Ressourcenverbrauches pro Tag; Anreiz zu Unterstellung gleichen Ressourcenverbrauches pro Tag; Anreiz zu

cream-skimmingcream-skimming→ Lösung: Budget auf Basis von FällenLösung: Budget auf Basis von Fällen

Budget auf Basis von Fällen Kalkulation des Budgets erfolgt analog zu bisherigen AnsätzenKalkulation des Budgets erfolgt analog zu bisherigen Ansätzen

Anpassung des Budgets beiAnpassung des Budgets bei Abweichung der tatsächlichen Fallzahlen von geplantenAbweichung der tatsächlichen Fallzahlen von geplanten Änderung der FallstrukturÄnderung der Fallstruktur

Damit bessere Abbildung des Leistungsgeschehens im KrankenhausDamit bessere Abbildung des Leistungsgeschehens im Krankenhaus

Populationsbezogenes Budget

Idee: Leistungsmessung anhand Größe und Struktur von zu versorgender Idee: Leistungsmessung anhand Größe und Struktur von zu versorgender BevölkerungBevölkerung

Vergütung erfolgt für „potentielle Patienten“, nicht tatsächlich behandelte PatientenVergütung erfolgt für „potentielle Patienten“, nicht tatsächlich behandelte Patienten

Vorgehensweise:Vorgehensweise:

Potentielle Patienten werden entweder über zwangsweise Zuordnung oder Potentielle Patienten werden entweder über zwangsweise Zuordnung oder freies Einschreibeverfahren Krankenhäusern zugeordnetfreies Einschreibeverfahren Krankenhäusern zugeordnet

Versicherte werden in Risikoklassen eingeteilt; jedes Mitglied einer Versicherte werden in Risikoklassen eingeteilt; jedes Mitglied einer Risikoklasse lässt ähnlichen Ressourcenverbrauch erwartenRisikoklasse lässt ähnlichen Ressourcenverbrauch erwarten

Nach Einordnung in Risikoklassen: Krankenhaus erhält für jeden Patienten Nach Einordnung in Risikoklassen: Krankenhaus erhält für jeden Patienten „risikoangepasste“ Kopfpauschale„risikoangepasste“ Kopfpauschale

Summe über alle dem Krankenhaus zugeordneten Personen ergibt JahresbudgetSumme über alle dem Krankenhaus zugeordneten Personen ergibt Jahresbudget

Anreize Kosten werden bei Leistungserstellung so gering wie möglich Kosten werden bei Leistungserstellung so gering wie möglich

gehaltengehalten

Bei freier Einschreibung durch Versicherte:Bei freier Einschreibung durch Versicherte: Qualitätsdruck für Krankenhäuser, da Gefahr des Verlustes Qualitätsdruck für Krankenhäuser, da Gefahr des Verlustes

der Patienten bei nächster Einschreibungder Patienten bei nächster Einschreibung

Problem: Anreiz für Krankenhäuser, Patienten verfrüht zu Problem: Anreiz für Krankenhäuser, Patienten verfrüht zu entlassenentlassen

Fazit: Gewährleistung, dass Patienten kostengünstig und effizient Fazit: Gewährleistung, dass Patienten kostengünstig und effizient versorgt werdenversorgt werden

5. Anwendungsbeispiele

Schweiz

• Krankenhausleistungen werden in allgemeine und private Abteilungen unterteilt

• Vergütung der allgemeinen Abteilungen durch Krankenkassen anhand von Tagespflegesatz

• Vergütung der privaten Abteilungen vom Patienten oder durch Zusatzversicherung

• Bei Defizit Kostenübernahme möglich

Italien

• Unterscheidung zwischen öffentlichen Krankenhäuser und Privatkliniken

• Nationaler Gesundheitsdienst vergütet die öffentlichen Krankenhäuser auf Selbstkostenbasis

• Nationaler Gesundheitsdienst ist deren Eigentümer

• Vergütung der Privatkliniken durch Tagespflegesätzen oder durch Selbstzahlung

Frankreich• Öffentlichen und anerkannte, private Krankenhäuser werden anhand eines Budgets mit Ausgleichszahlungen vergütet

• Restlichen Privatkliniken können zwischen Pflegesätzen oder freier Preisgestaltung wählen

England

• Krankenhausleistungen werden anhand eines fixen Budgets vergütet

• Als Bestimmungs- und Abrechnungseinheit gilt die Kopfpauschale bzw. die Bevölkerungszahl in der jeweiligen Region

6. Fazit

Fazit Kostenbewußtsein steigt mit zunehmender Kostenbewußtsein steigt mit zunehmender

EigenverantwortungEigenverantwortung

Je differenzierter die Abrechnungseinheiten, desto geringer Je differenzierter die Abrechnungseinheiten, desto geringer die Spielräume der Krankenhäuser => leistungsorientierte die Spielräume der Krankenhäuser => leistungsorientierte VergütungVergütung

In der Praxis streten Vergütungssysteme häufig in In der Praxis streten Vergütungssysteme häufig in Mischformen aufMischformen auf