Eichenhofer · v. Koppenfels-Spies · Wenner

Kommentar zum Sozialgesetzbuch VHerausgegeben von

Prof. Dr. Dr. h.c. Eberhard Eichenhofer (bis 31.03.2016)Universität Jena

Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-SpiesUniversität Freiburg

Prof. Dr. Ulrich WennerVors. Richter am Bundessozialgericht, Kassel

3. Auflage

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V

Vorwort

In keiner Legislaturperiode des Deutschen Bundestages ist das SGB V so oft und so umfassend geändert worden wie in der abgelaufenen 18. Periode. Für die Versicherten und die Leistungserbringer sind damit – anders kann es nach dem Willen des Gesetzgebers gar nicht sein – natürlich nur Verbesserungen verbunden, für die Interpreten des Gesetzes vor allem viel Arbeit. Wir haben die Arbeit aufgeteilt, und die Vorauflage auf dem Stand des GKV-VSG vom 16.07.2015 herausgebracht. Nun folgt – neben den selbstverständli-chen Aktualisierungen aller Erläuterungen – die Einarbeitung der neuen, bis Ende 2017 in Kraft tretenden Bestimmungen, insbesondere des Krankenhausstrukturreformgesetzes, des PSG III, des GKV-Selbstver-waltungsstärkungsgesetzes, den Gesetzes zur Verbesserung der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln und der Versorgung mit Arzneimitteln und des Gesetzes zum sicheren Umgang mit Blut und Gewebe, um nur die wichtigsten zu nennen. Vorschriften, die schon beschlossen sind, aber erst bis Mitte 2018 sukzessive in Kraft treten, werden bereits erläutert. Auf Normen, die später in Kraft treten, wird jeweils nur hingewiesen. Herausgeber und Autoren hoffen, mit dem Inhalt der Kommentierungen und dem Timing des Erscheinens der Neuauflage den Interessen der Nutzer entgegenzukommen und ihnen für die nächsten Jahre eine verläss-liche Orientierung im immer unübersichtlicher werdenden Krankenversicherungsrecht zu geben.

Dem unermüdlichen Änderungswillen des Gesetzgebers korrespondiert eine hohe Konstanz bei den Auto-rinnen und Autoren des Kommentars. Ausgeschieden ist nur Frau Dr. Padé; ihren Part hat Dr. Barbara Lungstras zusätzlich zu ihren bisherigen Kommentierungen übernommen.

Eine wichtige Änderung ist vom Herausgebertandem zu berichten. Prof. Eichenhofer hat nach seinem altersbedingten Ausscheiden aus dem Dienst als Hochschullehrer in Jena auch seine Tätigkeit für den (frü-heren) »Wannagat« beendet. Seine Funktion übernimmt Frau Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-Spies (Universität Freiburg). Es bleibt somit bei der Idee, die Gesamtverantwortung für die Kommentare zum Sozialversicherungsrecht bei einer Hochschullehrerin, die das Sozialrecht aus der Perspektive des Zivilrechts lehrt und erforscht, und einem Richter, der nach Neigung und alltäglicher Arbeitsausrichtung dem öffent-lichen Recht zuzuordnen ist, zu bündeln.

Kassel und Freiburg, im Oktober 2017 Ulrich Wenner und Katharina von Koppenfels-Spies

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VII

Bearbeiterverzeichnis

Herausgeberin/Herausgeber:

Prof. Dr. Dr. h.c. Eberhard Eichenhofer (bis 31.03.2016)Universität Jena

Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-SpiesUniversität Freiburg

Prof. Dr. Ulrich WennerVors. Richter am Bundessozialgericht, Kassel

Autorinnen und Autoren:

Doris ArmbrusterRichterin am Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Prof. Dr. Peter AxerUniversität Heidelberg

Dr. Stefan BäuneRechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht,Essen

Barbara BernerRechtsanwältin und Syndikusrechtsanwältin der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin

Dr. Eckhard BlochRechtsanwalt, Leiter der Abteilung Grundsatz-fragen/Justiziariatbei der DAK-Gesundheit, Hamburg

Prof. Dr. Corinna GrühnHochschule Bremen

Dr. Judith IhleRechtsanwältin, Berlin

Katrin JustRichterin am Bundessozialgericht, Kassel

Dr. Anne Barbara LungstrasRichterin am Sozialgericht Berlin

Horst MarburgerSozialrechtlicher Fachautor, Geislingen

Dr. Thomas MotzRechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht,Lübeck

Prof. Dr. Andreas MusilUniversität Potsdam

Dr. Christiane Padé (bis 2. Aufl.)Richterin am Landessozialgericht Baden-Württemberg

Dr. Ingo PflugmacherRechtsanwalt, Fachanwalt für Verwaltungsrecht,Fachanwalt für Medizinrecht, Bonn

Prof. Dr. Oliver RickenUniversität Bielefeld

Dr. Thomas RompfKassenärztliche Bundesvereinigung, Justiziar, Berlin

Wolfgang SeifertRichter am Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Prof. Dr. Mathias UlmerRichter am Landessozialgericht Sachsen-Anhalt

Prof. Dr. Ulrich WennerVors. Richter am Bundessozialgericht, Kassel

Dr. Britta WiegandRichterin am Sozialgericht, z.Z. Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Bundesverfassungsgericht

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IX

Inhaltsverzeichnis1

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VBearbeiterverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIIInhaltsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IXVerzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung. . . . . . . . . 1

Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1§ 1 Solidarität und Eigenverantwortung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1§ 2 Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9§ 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22§ 2b Geschlechtsspezifische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23§ 3 Solidarische Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24§ 4 Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26§ 4a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37§ 5 Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37§ 6 Versicherungsfreiheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74§ 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86§ 8 Befreiung von der Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Zweiter Abschnitt Versicherungsberechtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106§ 9 Freiwillige Versicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Dritter Abschnitt Versicherung der Familienangehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118§ 10 Familienversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Drittes Kapitel Leistungen der Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139§ 11 Leistungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152§ 13 Kostenerstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162§ 14 Teilkostenerstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191§ 15 Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192§ 16 Ruhen des Anspruchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200§ 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209§ 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages

zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

§ 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

1 Red. Anm.: Die Inhaltsübersicht wurde redaktionell angepasst.

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Inhaltsverzeichnis

X

Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsför-derung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft . . . . . 228

§ 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228§ 20a Leistungen zur Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten . . . . . . . . . . . . . . . . 232§ 20b Betriebliche Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234§ 20c Prävention arbeitsbedingter Unfallgefahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236§ 20d Nationale Präventionsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238§ 20e Nationale Präventionskonferenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240§ 20f Landesrahmenvereinbarung zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie . . . . . . . . . 241§ 20g Modellvorhaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242§ 20h Förderung der Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243§ 20i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245§ 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248§ 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249§ 22a Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit

Behinderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250§ 23 Medizinischen Vorsorgeleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251§ 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255§ 24a Empfängnisverhütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257§ 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259§ 24c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261§ 24d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263§ 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265§ 24f Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266§ 24g Häusliche Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268§ 24h Haushaltshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269§ 24i Mutterschaftsgeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Vierter Abschnitt Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

§ 25 Gesundheitsuntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275§ 25a Organisierte Früherkennungsprogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281§ 26 Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Erster Titel Krankenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288§ 27 Krankenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288§ 27a Künstliche Befruchtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303§ 27b Zweitmeinung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311§ 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316§ 29 Kieferorthopädische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326§§ 30, 30a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331§ 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331§ 31a Medikationsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348§ 32 Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352§ 33 Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

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XI

§ 33a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367§ 34a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372§ 35a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380§ 35b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390§ 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392§ 36 Festbeträge für Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394§ 37 Häusliche Krankenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397§ 37a Soziotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406§ 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409§ 38 Haushaltshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413§ 39 Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417§ 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450§ 39b Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462§ 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467§ 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480§ 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482§ 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483§ 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487§ 43b Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder

schweren Mehrfachbehinderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489§ 43c Zahlungsweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Zweiter Titel Krankengeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494§ 44 Krankengeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494§ 44a Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von

Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501§ 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504§ 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508§ 47a Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen . . . . . 514§ 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unter-

haltsgeld oder Kurzarbeitergeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515§ 48 Dauer des Krankengeldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517§ 49 Ruhen des Krankengeldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520§ 50 Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526§ 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

Dritter Titel Leistungsbeschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533§ 52a Leistungsausschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543§ 53 Wahltarife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543§ 54 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

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XII

Siebter Abschnitt Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550§ 55 Leistungsanspruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550§ 56 Festsetzung der Regelversorgungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562§ 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564§§ 58, 59 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

Achter Abschnitt Fahrkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565§ 60 Fahrkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

Neunter Abschnitt Zuzahlungen, Belastungsgrenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571§ 61 Zuzahlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571§ 62 Belastungsgrenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572§ 62a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

Zehnter Abschnitt Weiterentwicklung der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579§ 63 Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583§ 64a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586§ 64b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588§ 64c Modellvorhaben zum Screening auf 4MRGN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590§ 64d Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591§ 65 Auswertung der Modellvorhaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593§ 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594§ 65b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung . . . . . . . . . . . . . . . . 596§ 65c Klinische Krebsregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598§ 65d Förderung besonderer Therapieeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604§ 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606§ 67 Elektronische Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608§ 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Viertes Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern . . . . . . . . . . . . . . . . 611Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611§ 69 Anwendungsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623§ 71 Beitragssatzstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

Zweiter Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . 630Erster Titel Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung. . . . . . . . . 630§ 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . 630§ 72a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632§ 73 Vertragsärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635§ 73a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645§§ 73c, 73d (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657§ 74 Stufenweise Wiedereingliederung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657§ 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658

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Inhaltsverzeichnis

XIII

§ 75a Förderung der Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670§ 76 Freie Arztwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676

Zweiter Titel Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679§ 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679§ 77a Dienstleistungsgesellschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684§ 77b Besondere Regelungen zu Einrichtungen und Arbeitsgemeinschaften der

Kassenärztlichen Bundesvereinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686§ 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688§ 78a Aufsichtsmittel in besonderen Fällen bei den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen . . . . . 692§ 78b Entsandte Person für besondere Angelegenheiten bei den Kassenärztlichen

Bundesvereinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694§ 78c Berichtspflicht des Bundesministeriums für Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697§ 79 Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697§ 79a Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706§ 79b Beratender Fachausschuss für Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709§ 79c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende

Fachausschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711§ 80 Wahl und Abberufung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712§ 81 Satzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717§ 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721

Dritter Titel Verträge auf Bundes- und Landesebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724§ 82 Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724§ 83 Gesamtverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727§ 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730§ 85 Gesamtvergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737§ 85a, 85b, 85c, 85d, 86 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758§ 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche

Orientierungswerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758§ 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung,

Behandlungsbedarf der Versicherten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780§ 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793§ 87c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807§ 87d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810§ 87e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812

Vierter Titel Zahntechnische Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813§ 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

Fünfter Titel Schiedswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814§ 89 Schiedsamt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814

Sechster Titel Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822§ 90 Landesausschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822§ 90a Gemeinsames Landesgremium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827§ 91 Gemeinsamer Bundesausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

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Inhaltsverzeichnis

XIV

§ 91a Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839

§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842§ 92a Innovationsfonds, Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen zur

Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855

§ 92b Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

§ 93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861§ 94 Wirksamwerden der Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Siebter Titel Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865

§ 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865§ 95b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908§ 95c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister . . . . . . . . . . . . 911§ 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913§ 96 Zulassungsausschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919§ 97 Berufungsausschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923§ 98 Zulassungsverordnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927

Achter Titel Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932§ 99 Bedarfsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932§ 100 Unterversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935§ 101 Überversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938§ 102 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950§ 103 Zulassungsbeschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950§ 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963§ 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965

Neunter Titel Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982§ 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983§ 106c Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen . . . . . . . . . . . . . 990§ 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994

Dritter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . 1001§ 107 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,

Krankenhäusern und Vertragsärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001§ 108 Zugelassene Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005§ 108a Krankenhausgesellschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008§ 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009§ 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016§ 110a Qualitätsverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022§ 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024

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Inhaltsverzeichnis

XV

§ 111a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028

§ 111b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030

§ 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032§ 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . 1035§ 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . 1039§ 114 Landesschiedsstelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042

Vierter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045§ 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,

Krankenhäusern und Vertragsärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052§ 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057§ 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063§ 115d Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065§ 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069§ 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075§ 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078§ 117 Hochschulambulanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089§ 118 Psychiatrische Institutsambulanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096§ 118a Geriatrische Institutsambulanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101§ 119 Sozialpädiatrische Zentren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103§ 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107§ 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109§ 119c Medizinische Behandlungszentren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1114§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116§ 121 Belegärztliche Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124§ 121a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129§ 122 Behandlung in Praxiskliniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134§ 123 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136

Fünfter Abschnitt Beziehungen zu den Leistungserbringern von Heilmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . 1136§ 124 Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136§ 125 Rahmenempfehlungen und Verträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155

Sechster Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180§ 126 Versorgung durch Vertragspartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180§ 127 Verträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201§ 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten . . . . . . . . . 1233

Siebter Abschnitt Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern . . . . . . . . . . . . . 1258§ 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258§ 129a Krankenhausapotheke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294§ 130 Rabatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299§ 130a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306

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Inhaltsverzeichnis

XVI

§ 130b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel, Verordnungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341

§ 130c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376§ 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387

Achter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394§ 132 Versorgung mit Haushaltshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394§ 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408§ 132b Versorgung mit Soziotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1432§ 132c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1441§ 132d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445§ 132e Versorgung mit Schutzimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454§ 132f Versorgung durch Betriebsärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463§ 132g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1471§ 132h Versorgungsverträge mit Kurzzeitpflegeeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1480§ 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1484§ 134 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1501§ 134a Versorgung mit Hebammenhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1501

Neunter Abschnitt Sicherung der Qualität der Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1521Vorbemerkungen zu §§ 135 ff. SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1521§ 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1524§ 135a Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1538§ 135b Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539§ 135c Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541§ 136 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung. . . . . . . . . . . . . . . 1543§ 136a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in

ausgewählten Bereichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1544§ 136b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus . . 1548§ 136c Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Qualitätssicherung

und Krankenhausplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1553§ 136d Evaluation und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen

Bundesausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1557§ 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesaus-

schusses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1558§ 137a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1560§ 137b Aufträge des Gemeinsamen Bundesausschusses an das Institut nach § 137a . . . . . . . . . . . . . 1569§ 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus . . . . . . . . . . . 1570§ 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation. . . . . 1575§ 137e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1578§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1587§ 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1588§ 137h Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten

hoher Risikoklasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1593§ 137i Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern; Verord-

nungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1599

Leseprobe

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Inhaltsverzeichnis

XVII

§ 138 Neue Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1602§ 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1605§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1611§ 139b Aufgabendurchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1612§ 139c Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1612§ 139d Erprobung von Leistungen und Maßnahmen zur Krankenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1618

Zehnter Abschnitt Eigeneinrichtungen der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1618§ 140 Eigeneinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1618

Elfter Abschnitt Sonstige Beziehungen zu den Leistungserbringern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1620§ 140a Besondere Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1620§§ 140b–140d (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1637

Zwölfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern europäischer Staaten . . . . . . . . . . . . . . . 1637§ 140e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1637

Dreizehnter Abschnitt Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1639

§ 140f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 1639§ 140g Verordnungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1644§ 140h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die

Belange der Patientinnen und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1645

Fünftes Kapitel Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1646

§ 141 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1646§ 142 Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1646

Sechstes Kapitel Organisation der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648Erster Abschnitt Arten der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648Vor §§ 143–172 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648

Erster Titel Ortskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648§ 143 Bezirk der Ortskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648§ 144 Freiwillige Vereinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1649§ 145 Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1650§ 146 Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1652§ 146a Schließung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1653

Zweiter Titel Betriebskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1653§ 147 Errichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1653§ 148 Verfahren bei Errichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656§ 149 Ausdehnung auf weitere Betriebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1657§ 150 Freiwillige Versicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1658§ 151 Ausscheiden von Betrieben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1659§ 152 Auflösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1660

Leseprobe

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Inhaltsverzeichnis

XVIII

§ 153 Schließung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1661§ 154 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1662§ 155 Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1662§ 156 Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1665

Dritter Titel Innungskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1666§ 157 Errichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1666§ 158 Verfahren bei Errichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1668§ 159 Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1669§ 160 Vereinigung von Innungskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1670§ 161 Ausscheiden einer Handwerksinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1670§ 162 Auflösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1671§ 163 Schließung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1672§ 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen,

Dienstordnungsangestellte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1673

Vierter Titel (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1675§ 165 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1675

Fünfter Titel Landwirtschaftliche Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1675§ 166 Landwirtschaftliche Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1675

Sechster Titel Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1676§ 167 Deutsche Rentenversicherung, Knappschaft-Bahn-See . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1676

Siebter Titel Ersatzkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1676§ 168 Ersatzkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1676§ 168a Vereinigung von Ersatzkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1677§ 169 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1678§ 170 Schließung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1678§ 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen . . . . . . . . . . 1679

Achter Titel Kassenartenübergreifende Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1680§ 171a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1680§ 171b Insolvenz von Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1682§ 171c Aufhebung der Haftung nach § 12 Absatz 2 der Insolvenzordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1684§ 171d Haftung im Insolvenzfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1684§ 171e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1687§ 171f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1689§ 172 Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1689§ 172a Zusammenschlusskontrolle bei Vereinigungen von Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1691

Zweiter Abschnitt Wahlrechte der Mitglieder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1692§ 173 Allgemeine Wahlrechte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1692§ 174 Besondere Wahlrechte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1702§ 175 Ausübung des Wahlrechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1704

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XIX

Zweiter Titel (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723§§ 176–185 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723

Dritter Abschnitt Mitgliedschaft und Verfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723Erster Titel Mitgliedschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723§ 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723§ 187 Beginn der Mitgliedschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733§ 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733§ 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1740§ 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1742§ 191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1746§ 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1748§ 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1751

Zweiter Titel Satzung, Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1753§ 194 Satzung der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1753§ 195 Genehmigung der Satzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1759§ 196 Einsichtnahme in die Satzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1760§ 197 Verwaltungsrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1762§ 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1765§ 197b Aufgabenerledigung durch Dritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1769

Vierter Abschnitt Meldungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771§ 198 Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtige Beschäftigte . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771§ 199 Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1772§ 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1774§ 201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1776§ 202 Meldepflichten bei Versorgungsbezügen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1779§ 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1781§ 203a Meldepflicht bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder

Unterhaltsgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1782§ 204 Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1783§ 205 Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1784§ 206 Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1785

Siebtes Kapitel Verbände der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1788§ 207 Bildung und Vereinigung von Landesverbänden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1788§ 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1790§ 209 Verwaltungsrat der Landesverbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1790§ 209a Vorstand bei den Landesverbänden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1791§ 210 Satzung der Landesverbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1792§ 211 Aufgaben der Landesverbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1793§ 211a Entscheidungen auf Landesebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795§ 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,

Verbände der Ersatzkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1796§ 213 Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1798§ 214 Aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1800

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XX

§§ 215–217 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1801§ 217a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1801§ 217b Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1802§ 217c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung . . . . . . . . . . . 1805§ 217d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1808§ 217e Satzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1810§ 217f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1813§ 217g Aufsichtsmittel in besonderen Fällen bei dem Spitzenverband Bund

der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1816§ 217h Entsandte Person für besondere Angelegenheiten bei dem Spitzenverband Bund der

Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1818§ 217i Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1820§ 217j Berichtspflicht des Bundesministeriums für Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1822§ 218 Regionale Kassenverbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1823§ 219 Besondere Regelungen zu Einrichtungen und Arbeitsgemeinschaften

des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1823§ 219a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1826§ 219b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen

Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland . . . . . . . . 1827§ 219c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland . . . . . . . . . . 1828§ 219d Nationale Kontaktstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1829

Achtes Kapitel Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1832Erster Abschnitt Beiträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1832Erster Titel Aufbringung der Mittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1832§ 220 Grundsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1832§ 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1841§§ 221a, 221b, 222 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1844§ 223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze . . . . . . . . . . . . . . . 1844§ 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld

oder Elterngeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845§ 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1847

Zweiter Titel Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1848§ 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1848§ 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche

Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1852§ 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1852§ 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1853§ 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1855§ 231 Erstattung von Beiträgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1855§ 232 Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1857§ 232a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder

Kurzarbeitergeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1859§ 232b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld . . . . . . . . . . . . . . . 1861§ 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1862§ 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1863

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XXI

§ 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1864

§ 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1867§ 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1867§ 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1868§ 238a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1869§ 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1870§ 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1870

Dritter Titel Beitragssätze, Zusatzbeitrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875§ 241 Allgemeiner Beitragssatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875§ 241a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875§ 242 Zusatzbeitrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875§ 242a Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1877§ 242b Sozialausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1878§ 243 Ermäßigter Beitragssatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1878§ 244 Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1879§ 245 Beitragssatz für Studenten und Praktikanten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1880§ 246 Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1881§ 247 Beitragssatz aus der Rente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1882§ 248 Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883

Vierter Titel Tragung der Beiträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1884§ 249 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1884§ 249a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1886§ 249b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1887§ 249c Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1889§ 250 Tragung der Beiträge durch das Mitglied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1889§ 251 Tragung der Beiträge durch Dritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1890

Fünfter Titel Zahlung der Beiträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893§ 252 Beitragszahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893§ 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1895§ 254 Beitragszahlung der Studenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896§ 255 Beitragszahlung aus der Rente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896§ 256 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1898§ 256a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1899

Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1900§ 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1900§ 258 Beitragszuschüsse für andere Personen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1913

Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1915§ 259 Mittel der Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1915§ 260 Betriebsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1916§ 261 Rücklage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1917§ 262 Gesamtrücklage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1918

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Inhaltsverzeichnis

XXII

§ 263 Verwaltungsvermögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919§ 263a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1920§ 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen

Kostenerstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1920

Vierter Abschnitt Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds . . . . . . . . . . . . 1926§ 265 Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1926§ 265a Finanzielle Hilfen zur Vermeidung der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse . . . . 1926§ 265b Freiwillige finanzielle Hilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1929§ 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1930§ 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1937§ 268 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1940§ 269 Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943§ 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946§ 270a Einkommensausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947§ 271 Gesundheitsfonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1949§ 271a Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1954§ 272 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1956§ 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1956

Fünfter Abschnitt Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1958§ 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1958

Neuntes Kapitel Medizinischer Dienst der Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962Erster Abschnitt Aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962§ 275 Begutachtung und Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962§ 275a Durchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Krankenhäusern durch den

Medizinischen Dienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1974§ 275b Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei

Leistungen der häuslichen Krankenpflege durch den Medizinischen Dienst . . . . . . . . . . . . . 1978§ 276 Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1982§ 277 Mitteilungspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1989

Zweiter Abschnitt Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1991§ 278 Arbeitsgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1991§ 279 Verwaltungsrat und Geschäftsführer; Beirat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993§ 280 Aufgaben des Verwaltungsrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1996§ 281 Finanzierung und Aufsicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1997§ 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1998§ 283 Ausnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2002

Zehntes Kapitel Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz . . . . . . . . . 2003Erster Abschnitt Informationsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2003Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2003§ 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2003§ 285 Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2006

Leseprobe

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Inhaltsverzeichnis

XXIII

§ 286 Datenübersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009§ 287 Forschungsvorhaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2010

Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012§ 288 Versichertenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012§ 289 Nachweispflicht bei Familienversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012§ 290 Krankenversichertennummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2014§ 291 Elektronische Gesundheitskarte als Versicherungsnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015§ 291a Elektronische Gesundheitskarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2019§ 291b Gesellschaft für Telematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027§ 291c Schlichtungsstelle der Gesellschaft für Telematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2033§ 291d Integration offener Schnittstellen in informationstechnische Systeme,

Verordnungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2035§ 291e Interoperabilitätsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2037§ 291f Übermittlung elektronischer Briefe in der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 2039§ 291g Vereinbarung über technische Verfahren zur konsiliarischen Befundbeurteilung und zur

Videosprechstunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2040§ 292 Angaben über Leistungsvoraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2041§ 293 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2042

Zweiter Abschnitt Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2046

Erster Titel Übermittlung von Leistungsdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2046§ 294 Pflichten der Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2046§ 294a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden . . . . . . . . . 2048§ 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2054§ 295a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b und § 140a sowie vom

Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2059§ 296 Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2062§ 297 Weitere Regelungen zur Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen . . . . . . . . . . 2064§ 298 Übermittlung versichertenbezogener Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2066§ 299 Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung . . . . . . . . 2067§ 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2074§ 301 Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2077§ 301a Abrechnung der Hebammen und der von ihnen geleiteten Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . 2081§ 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2082§ 303 Ergänzende Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085

Zweiter Titel Datentransparenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2087§ 303a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2087§ 303b Datenübermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2088§ 303c Vertrauensstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2091§ 303d Datenaufbereitungsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2092§ 303e Datenverarbeitung und -nutzung, Verordnungsermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2092§ 303f (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2095

Leseprobe

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Inhaltsverzeichnis

XXIV

Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2095§ 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und

Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2095§ 305 Auskünfte an Versicherte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2098§ 305a Beratung der Vertragsärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2101§ 305b Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2103

Elftes Kapitel Straf- und Bußgeldvorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2105§ 306 Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten . . . . . . . . . . . . . 2105§ 307 Bußgeldvorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2106§ 307a Strafvorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2109§ 307b Strafvorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2110

Zwölftes Kapitel Überleitungsregelungen aus Anlaß der Herstellung der Einheit Deutschlands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2112

§ 308 (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2112§ 309 Versicherter Personenkreis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2112§ 310 Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2114§ 311 Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2114§§ 311a, 311b, 312, 313, 313a (weggefallen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2116

Dreizehntes Kapitel Weitere Übergangsvorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2117§ 314 Beitragszuschüsse für Beschäftigte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2117§ 315 Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2120§ 316 Übergangsregelung zur enteralen Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2127§ 317 Psychotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2127§ 318 Übergangsregelung für die knappschaftliche Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2128§ 319 Übergangsregelung zum Krankengeldwahltarif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2129§ 320 Übergangsregelung zur befristeten Weiteranwendung aufgehobener Vorschriften . . . . . . . . 2129§ 321 Übergangsregelung für die Anforderungen an die strukturierten

Behandlungsprogramme nach § 137g Absatz 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2130§ 322 Übergangsregelung zur Beitragsbemessung aus Renten und aus

Versorgungsbezügen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2130

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2131

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Versicherungspflicht § 5

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eine zeitliche Grenze zu ziehen ist. Da § 7 Abs. 3 SGB IV vorliegend nicht greift, wird z.T. eine Regelungs-lücke gesehen und in Anlehnung an § 311 RVO ein Monat als zeitliche Grenze vorgeschlagen.111

Auf die Art der Leistung kommt es nicht an, sodass auch eine Dienstleistung für die Einrichtung aus-reichend ist. Anders als bei § 5 Abs. 1 Nr. 7 genügt eine Tätigkeit in Heimarbeit indes nicht.

b) Beginn und Ende der Versicherungspflicht, Beiträge. Bezüglich des Beginns und des Endes der Ver-sicherungspflicht sowie bezüglich der beitragspflichtigen Einnahmen und der Beitragstragung und -zahlung kann auf die Ausführungen zu § 5 Abs. 1 Nr. 7 verwiesen werden.112

Ebenso wie im Hinblick auf die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 besteht die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 7.

10. Studenten (Nr. 9). Aufgrund ihrer Schutzbedürftigkeit waren Studenten bereits nach § 165 Abs. 1 Nr. 5 RVO seit dem Jahre 1975 in die Versicherungspflicht einbezogen. Zur Vermeidung von Missbrauch und um gleichzeitig der Tendenz zur Verlängerung von Hochschulstudien entgegenzuwirken, wurde jedoch mit der Aufnahme in das SGB V ein Höchstalter und eine Höchstdauer der Fachstudienzeit eingefügt.113

a) Personenkreis. Eine Definition des Begriffs »Student« fehlt in § 5 Abs. 1 Nr. 9 zwar, indes ergeben sich die Ziele des Studiums aus § 7 Hochschulrahmengesetz (HRG). Voraussetzung ist die Immatrikulation und die tatsächliche Aufnahme des Studiums. Nicht maßgeblich ist grds., ob das Studium ernsthaft betrieben wird. Übt der Student während des Studiums eine Beschäftigung gegen Entgelt aus, ist es jedoch notwendig, dass er seinem Erscheinungsbild nach Student bleibt.114 Von der Versicherungspflicht erfasst werden dabei neben Studenten eines Erststudiums grds. auch solche eines Aufbau-115 und Erweiterungsstudiums116 oder eines Zweitstudiums, da § 5 Abs. 1 Nr. 9 keine Beschränkung auf den ersten Ausbildungsgang zu entneh-men ist. Ein sich dem Studium nach Erlangung des Abschlusses eines Bachelors anschließendes Master-studium ist wohl als Fortsetzung des noch nicht abgeschlossenen Erststudiums anzusehen und stellt kein Zweit- oder Aufbaustudium dar.117

Nicht erfasst von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 werden Teilnehmer eines Studien vorberei-tenden Sprachkurses, unabhängig davon, ob sie in dieser Zeit immatrikuliert sind.118 Ebenso genügt das Durchlaufen eines Studienkollegiats,119 der Besuch eines Ferienkurses oder die Einschreibung als Gasthörer nicht. Gleiches gilt für nach einem abgeschlossenen Hochschulstudium als Promotionsstudent eingeschrie-bene Doktoranden120 -auch nach Änderung des Hochschulrechts durch den sog. Bologna-Prozess121 – und muss demnach auch für Teilnehmer eines Graduiertenkollegs gelten.Unklar ist, ob die Versicherungspflicht während des Urlaubssemesters eines immatrikulierten Studenten weiter besteht. Für den Fortbestand der Versicherungspflicht spricht zwar die Aufrechterhaltung einer gewissen Kontinuität.122 Hiergegen lässt sich jedoch einwenden, dass keine sachlichen Gründe ersichtlich sind, die es rechtfertigen, die tatsächliche Unterbrechung allein wegen der hochschulrechtlichen Möglich-keit der Rückmeldung anders zu behandeln als sonstige Auszubildende, bei denen bereits eine kürzere Unterbrechung das Ende der Versicherungspflicht zur Folge hat. Zudem spricht die Begrenzung auf eine bestimmte Fachsemesterzahl für diese Ansicht.123

Die Versicherungspflicht setzt nicht voraus, dass der Student über einen inländischen Wohnsitz oder einen ständigen Aufenthalt im Inland verfügt, sodass auch »Grenzgänger-Studenten« von der Versicherungspflicht

111 Jahn/Sommer-Klose § 5 SGB V Rn. 116.112 S. unter Rdn. 64.113 BT-Drucks. 11/2237, S. 159.114 Vgl. hierzu Kostorz, NZS 2012, 161 (162 f.).115 S. hierzu BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 8/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 7, wonach im Hinblick auf die Begren-

zung dann aber danach zu differenzieren ist, ob Studium und Aufbaustudium eine Einheit bilden.116 BSG, Urt. v. 29.09.1992 – 12 RK 31/91, SozR 3-2200 § 172 Nr. 2.117 So SG Mainz, Urt. v. 19.09.2006 – S 6 KR 400/04.118 BSG, Urt. v. 29.09.1992 – 12 RK 15/92, SozR 3-2500 § 5 Nr. 2.119 BSG, Urt. v. 29.09.1992 – 12 RK 16/92, SozR 3-2500 § 5 Nr. 3.120 BSG, Urt. v. 23.03.1993 – 12 RK 45/92, SozR 3-2500 § 5 Nr. 10.121 LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 07.12.2016 – L 9 KR 4/16, Juris Rn. 21 ff. – anhängig bei dem BSG unter B

12 KR 1/17 R.122 So KassKomm/Peters § 5 SGB V Rn. 92; im Ergebnis auch Hauck/Noftz-Gerlach § 5 SGB V K Rn. 352.123 So Jahn/Sommer-Klose § 5 SGB V Rn. 124; im Ergebnis ebenso JurisPK-SGB V/Felix § 5 Rn. 61; Krauskopf/

Baier § 5 SGB V Rn. 31.

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§ 5 Versicherungspflicht

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erfasst werden, sofern sie keinen Sachleistungsanspruch gegen einen ausländischen Krankenversicherungs-träger haben.124 Etwas anderes könnte hier jedoch bei der Einschreibung an einer Fernuniversität gelten.

b) Einrichtung. Das Studium muss an einer inländischen staatlichen oder i.S.v. § 70 HRG staatlich aner-kannten Hochschule absolviert werden. Bei einer Hochschule handelt es sich gem. § 1 Satz 1 HRG um Uni-versitäten, Pädagogische Hochschulen, Kunsthochschulen, Fachhochschulen und sonstige Einrichtungen des Bildungswesens, die nach Landesrecht staatliche Hochschulen sind. Das Studium an einer privaten Hochschule begründet demnach keine Versicherungspflicht.

c) Begrenzungen. Die Versicherungspflicht ist zum einen im Hinblick auf das Alter, zum anderen bezüg-lich der Zahl der Fachsemester beschränkt. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Altersbegrenzung hat das BSG verneint.125

Im Hinblick auf die Begrenzung nach der Fachsemesterzahl erscheint es sachgerecht davon auszugehen, dass sich diese jeweils auf einen Studiengang bezieht, wobei auch verschiedene Fächer zu einem Studien-gang gehören, wenn diese für einen (gemeinsamen) Abschluss benötigt werden.126 Hiergegen wird jedoch eingewandt, dass dieses Verständnis zu einer Privilegierung derjenigen Studenten führe, die häufig das Studienfach wechseln.127

Absolviert der Student ein Aufbaustudium, ist im Hinblick auf die Höchstdauer danach zu differenzieren, ob es sich bei dem Erst- und dem Aufbaustudium um eine Einheit mit dem vorangegangenen Grundstu-dium handelt, was i.d.R. zu bejahen sein dürfte.128 Urlaubssemester werden nicht angerechnet. Zeiten, in denen die Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 durch eine Vorrangversicherung (Abs. 7 Satz 1), eine Fami-lienversicherung (Abs. 7 Satz 1) oder eine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit verdrängt wurde (Abs. 5), werden hingegen mitgezählt. Eine andere Bewertung würde in Widerspruch zu dem Sinn und Zweck der Vorschrift sowie der Gleichbehandlung der Studenten untereinander stehen.

d) Ausnahmen. Eine Ausnahme von den genannten Begrenzungen kommt nur im Fall eines rechtfertigen-den Hinderungsgrundes i.S.v. § 5 Abs. 1 Nr. 9 Halbs. 2 in Betracht. Die Hinderungsgründe sind eng auszule-gen129, wobei unerheblich ist, ob diese bereits die Aufnahme des Studiums verhinderten oder zu einer Unter-brechung oder Verzögerung führten. Maßgeblich ist jedoch, dass der Hinderungsgrund ursächlich für die Verhinderung/Verzögerung ist.130 Liegen mehrere Gründe vor, kommt eine Ausnahme nur in Betracht, wenn die Verzögerung auch ohne das Vorliegen der anderen Gründe eingetreten wäre. Die Gründe dürfen dabei nicht nur aus Sicht des Einzelnen, sondern müssen bei objektiver Betrachtungsweise bestanden haben.131

In der Gesetzesbegründung werden als mögliche Gründe etwa Erkrankung, Behinderung, Schwangerschaft oder Geburt eines Kindes sowie anschließende Betreuung oder Eingehen einer mindestens achtjährigen Dienstverpflichtung als Soldat132 genannt.133 Nicht ausreichend ist hingegen allein der Umstand, dass ein größerer Teil der Studenten für ein bestimmtes Studium mehr als 14 Semester benötigt oder mangels vor-heriger Existenz des Studiengangs das Studium erst mit 29 Jahren aufgenommen wurde.134 Wird eine Person zu einem gewählten Studiengang nicht zugelassen und beginnt sodann ohne weitere Bewerbungen eine Berufsausbildung135, rechtfertigt dies ebenso wie generell eine vorherige Berufsausbildung oder -tätig-keit136 nicht die Annahme eines Hinderungsgrundes. Etwas anderes gilt allerdings für den Fall, dass die Berufstätigkeit Voraussetzung für den Zweiten Bildungsweg ist und der Zweite Bildungsweg nicht so spät

124 BT-Drucks. 11/2237, S. 159.125 BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 35/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 5; hieran festhaltend: BSG, Urt. v. 15.10.2014 –

B 12 KR 1/13 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 25 Rn. 22.126 Hauck/Noftz-Gerlach § 5 SGB V K Rn. 368; vgl. auch LPK-SGB V/Moritz-Ritter § 5 Rn. 40.127 Jahn/Sommer-Klose § 5 SGB V Rn. 130.128 S. BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 8/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 7.129 BT-Drucks. 11/2237, S. 159.130 BSG, Urt. v. 15.10.2014 – B 12 KR 1/13 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 25 Rn. 17.131 BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 40/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 4.132 Hiergegen wendet Jahn/Sommer-Klose § 5 SGB V Rn. 143 ein, dass eine freiwillig eingegangene Dienstver-

pflichtung schon kein persönlicher Hinderungsgrund sei.133 BT-Drucks. 11/2237, S. 159; die aufgezählten Gründe werden von Hauck/Noftz-Gerlach § 5 SGB V K Rn. 374

als teilweise willkürlich kritisiert.134 BSG, Urt. v. 30.01.1997 – 12 RK 39/96, SozR 3-2500 § 5 Nr. 32.135 BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 50/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 6.136 Vgl. aus neuerer Zeit BSG, Urt. v. 06.11.2003 – B 12 KR 17/03 B.

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Versicherungspflicht § 5

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beschritten wurde, dass das Studium erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres aufgenommen werden kann.137 Ebenfalls gerechtfertigt ist eine Ausnahme, wenn das Studium infolge durchgängig bestehender Hinderungsgründe erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres aufgenommen wird.138

Sofern ein Hinderungsgrund vorliegt, lässt sich dem Gesetz jedoch nicht entnehmen, um welche Zeit sich die Versicherungspflicht verlängert. Das BSG hat in einem Fall, in welchem nach versagter Zulas-sung zum Studium eine Berufsausbildung absolviert wurde, ausgeführt, dass die Verhinderung grds. nur für das Semester besteht. Für die nachfolgenden Semester müsse grds. jeweils ein eigener Hinderungs-grund vorliegen.139 Aus Gründen der Praktikabilität und Verhältnismäßigkeit wird jedenfalls für Sachver-halte, in denen die Hinderungszeiten die Zeiten der Nichtverhinderung überwiegen, vorgeschlagen, den gesamten Verlängerungszeitraum als Hinderungszeit zu berücksichtigen.140 Zu berücksichtigen sind nur solche Hinderungszeiten, die vor Vollendung des 30. Lebensjahres gelegen haben.141 Daraus folgt nach der Rechtsprechung des BSG eine »absolute« Altersgrenze, über die hinaus auch bei fortlaufend vorlie-genden Hinderungsgründen die Versicherungspflicht als Student nicht mehr fortbestehen kann.142 Die Versicherungspflicht als Student und die darauf beruhende Mitgliedschaft in der GKV endet daher selbst in Extremfällen (in dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Fall waren bei dem Kläger für die gesamte Zeit von dem Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung spätestens mit 19 Jahren bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe angenommen worden), spätestens mit Ablauf eines Monats nach Ende des Semesters, in dem der Betroffene das 37. Lebensjahr vollendet.143

e) Beginn und Ende, Beiträge. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 beginnt gem. § 186 Abs. 7 mit dem Semester, frühestens mit dem Tag der Einschreibung oder Rückmeldung. Für den Beginn des Semesters ist dabei auf den kalendermäßigen Beginn nach dem Hochschulrecht abzustellen. Gem. § 190 Abs. 9 endet die Mitgliedschaft einen Monat nach Ablauf des Semesters, für das sich der Student zuletzt eingeschrieben oder zurückgemeldet hat. Nicht geregelt ist damit das Ende der Versicherungspflicht für den Fall des Erreichens der Höchststudiendauer oder Altersgrenze. Z.T. wird die Regelung des § 190 Abs. 9 auf diesen Fall übertragen, sodass die Versicherungspflicht einen Monat nach Ende des Semesters ende, in dem der Student das 14. Fachsemester beendet oder das 30. Lebensjahr vollendet hat.144 Da § 190 Abs. 9 für den Fall der verspäteten Rückmeldung einen lückenlosen Versicherungsschutz gewährleisten will, erscheint die Anwendung auch auf den Fall des Erreichens der Höchstgrenzen indes nicht sachgerecht, sodass die auf den Tag des 30. Geburtstages bzw. das Erreichen des Semesterendes des 14. Fachsemesters145 oder in beiden Fällen auf das Erreichen des Semesterendes146 abstellenden Ansichten vorzugswürdig erscheinen.Die beitragspflichtigen Einnahmen ergeben sich aus § 236 Abs. 1 und der Beitragssatz aus § 245 Abs. 1. Die Beitragstragung erfolgt gem. § 250 Abs. 1 Nr. 3 durch das Mitglied selbst; die Beitragszahlung richtet sich nach §§ 252 Abs. 1, 254.Gem. § 8 Abs. 1 Nr. 5 besteht die Möglichkeit der Befreiung, die jedoch nur zu Beginn der Versicherungs-pflicht gegeben ist. Wird von der Befreiungsmöglichkeit Gebrauch gemacht, gilt dies für die gesamte Dauer des Studiums.147 In einer »neben« dem Studium ausgeübten Beschäftigung gegen Entgelt, sind Studenten gem. § 6 Abs. 1 Nr. 3 versicherungsfrei.148

137 BSG, Urt. v. 06.11.2003 – B 12 KR 17/03 B; kritisch hierzu äußert sich Hauck/Noftz-Gerlach § 5 SGB V K Rn. 378.

138 BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 3/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 8.139 BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 50/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 6.140 Hauck/Noftz-Gerlach § 5 SGB V K Rn. 389.141 BSG, Urt. v. 30.09.1992 – 12 RK 3/91, SozR 3-2500 § 5 Nr. 8; Fortentwicklung durch BSG, Urt. v. 15.10.2014 –

B 12 KR 17/12 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 24 Rn. 14, hierzu Harich, jurisPR-SozR 13/2015 Anm. 4 und BSG, Urt. v. 15.10.2014 – B 12 KR 1/13 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 25 Rn. 17.

142 BSG, Urt. v. 15.10.2014 – B 12 KR 17/12 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 24, Rn. 14 ff.143 BSG, Urt. v. 15.10.2014 – B 12 KR 17/12 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 24, Rn. 24.144 JurisPK-SGB V/Felix § 5 Rn. 65; Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching-Ulmer, BeckOK, SGB V, § 5 Rn. 34.145 Jahn/Sommer-Klose § 5 SGB V Rn. 129 f.; Krauskopf/Baier § 190 SGB V Rn. 34.146 So wohl Hauck/Noftz-Gerlach § 5 SGB V K Rn. 365, 372 unter Bezugnahme auf ein Gemeinsames Rund-

schreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 29.05.1996, Nr. 6.2.1.147 BSG, Urt. v. 23.06.1994 – 12 RK 25/93, SozR 3-2500 § 8 Nr. 1; vgl. hierzu im Fall der Aufnahme eines Zweit-

studiums: SG Trier, Urt. v. 16.02.2011 – S 5 KR 119/10.148 S. im Einzelnen hierzu die Kommentierung zu § 6 Rdn. 35 f.

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Krankenhausbehandlung § 39

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des § 107 Abs . 1 die Einrichtung über ausreichende, dem Versorgungsauftrag entsprechende, diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen muss, um Krankenhaus i .S .d . SGB V zu sein .Darüber hinaus verlangt § 107 Abs . 1 Nr . 3 von der jeweiligen Einrichtung, dass diese über jederzeit verfügbares ärztliches, pflege-, funktions- und medizinisch-technisches Personal verfügen muss . Demnach setzt der Krankenhausbegriff des SGB V eine gewisse personelle und sachliche Mindestausstattung voraus . Diese Mindestausstattung orientiert sich am Versorgungsauftrag des Krankenhauses, der sich wiederum, zumindest bei Plankrankenhäusern, aus dem Feststellungsbescheid gem . § 8 Abs . 1 Satz 3 KHG i .V .m . den entsprechenden Bestimmungen im Krankenhausrecht der Länder ergibt .28 Zwar besteht i .d .R . im Hinblick auf den Krankenhausbegriff eine Verknüpfung zwischen dem Krankenhausbegriff des Leistungs- und dem des Leistungserbringerrechts .29 Dieses kann aber nicht uneingeschränkt gelten . Andernfalls würde dies etwa in Notfällen zu kuriosen Ergebnissen führen, wenn sich herausstellt, dass für den konkreten Notfall die jeweilige Einrichtung nicht über die erforderlichen personellen und/oder sachlichen Ressourcen verfügt . Insofern ist die Frage, ob ein bestimmtes Krankenhaus die Anforderungen des Krankenhausbegriffes i .S .d . § 107 erfüllt, nicht in Bezug auf den einzelnen Behandlungsfall zu prüfen . Dies hat vielmehr erst Bedeu-tung, wenn die Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in Rede steht . Bei diesem Punkt hat dann auch die Aussage, dass der Zahlungsanspruch eines Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, seine unmittelbare Berechtigung .30 Für die Prüfung, inwieweit der Versicherte einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung hat, ist unabhängig vom jeweiligen Behand-lungsfall zu fragen, ob es sich bei der jeweiligen Einrichtung um ein Krankenhaus i .S .d . § 107 handelt . Erst bei der Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist dann der jeweilige Behandlungsfall konkret zugrunde zu legen und zu entscheiden, ob der Versicherte in Bezug auf die personelle und sachliche Aus-stattung eines Krankenhauses krankenhausbehandlungsbedürftig ist .

b) Krankenhausbehandlung. Krankenhausbehandlung umfasst eine Komplexleistung, für die eine intensive ärztliche Behandlung und Betreuung charakteristisch ist .31 Diese definiert das BSG in ständiger Rechtsprechung als eine Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer ambulanten Versorgung ent-weder überhaupt nicht oder nicht in dieser Weise, insb . nicht in dieser Kombination und Konzentration, ergriffen werden könnten .32 Im Kern handelt es sich bei Krankenhausbehandlung um den kombinierten Einsatz personeller und sächlicher Mittel zu Behandlungszwecken, wobei die daneben i .d .R . zur Ver-fügung gestellte Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Grundpflege lediglich dienende Funk-tion haben .33

Ob Krankenhausbehandlung vorliegt, ist für jeden einzelnen Behandlungsfall zu prüfen, wobei eine Gesamt-bewertung vorzunehmen ist, sodass es durchaus sein kann, dass in Bezug auf den jeweiligen Behandlungs-fall einzelne Elemente, welche kennzeichnend für die Krankenhausbehandlung sind, überwiegen, während andere nur von untergeordneter Bedeutung bleiben können, ohne dass die Behandlungsmaßnahme ihre Eigenschaft als Krankenhausbehandlung verliert .34 Krankenhausbehandlung liegt jedoch nicht mehr vor, wenn etwa die ärztliche Behandlung nur noch einen die stationäre Versorgung und die pflegerischen Maß-nahmen begleitenden Charakter hat .35

Mit der zunehmenden Flexibilisierung von Arbeitsbedingungen in den Krankenhäusern kommt es immer wieder vor, dass einzelne, die Krankenhausbehandlung prägende Elemente nicht durch klinikeigenes Per-sonal erbracht werden, sondern dass die Klinikträger zunehmend für den jeweiligen Behandlungsfall Dritte in die Krankenhausbehandlung mit einbeziehen . In Fällen, in denen etwa die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch Dritte, nicht beim jeweiligen Klinikträger beschäftigte

28 Huster/Kaltenborn-Stollmann, Krankenhausrecht, 2 . Aufl . 2017, § 4 Rn . 44; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl . v . 11 .03 .2011 – 13 A 1745/10, MedR 2011, 740 .

29 BSG, Urt . v . 28 .02 .2007 – B 3 KR 15/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 7 .30 Vgl . BSG, Urt . v . 25 .09 .2007 – GS 1/06, SozR 4-2500 § 39 Nr . 10; BSG, Urt . v . 10 .04 .2008 – B 3 KR 19/05 R,

NZS 2009, 273; BSG, Urt . v . 01 .07 .2014 – B 1 KR 2/13 R, NZS 2014, 821 .31 BT-Drucks . 11/2237, S . 177; BeckOK/Knispel, § 39 SGB V Rn . 3 .32 BSG, Urt . v . 28 .02 .2007 – B 3 KR 15/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 7; BSG, Urt . v . 10 .04 .2008 – B 3 KR 19/05 R,

SozR 4-2500 § 39 Nr . 12 .33 BSG, Urt . v . 28 .02 .2007 – B 3 KR 15/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 7; BSG, Urt . v . 10 .04 .2008 – B 3 KR 20/07 R,

SozR 4-2500 § 39 Nr . 15 .34 Becker/Kingreen-Becker, § 39 SGB V Rn . 5 .35 BSG, Urt . v . 12 .11 .1985 – 3 RK 33/84, SozR 2002 § 184 Nr . 28; LSG Rheinland-Pfalz, Urt . v . 16 .10 .2003 – L

5 KR 80/01 (für den Fall einer Arzneimittelstudie) .

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§ 39 Krankenhausbehandlung

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Ärzte, durchgeführt wird, soll es sich nach Auffassung einiger Sozial- und Landessozialgerichte nicht um Krankenhausbehandlung handeln .36 Da § 2 Abs . 2 Satz 2 Nr . 2 KHEntgG aber grds . auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter als Krankenhausleistung definiert und dort nicht danach differenziert wird, ob es sich um sog . Haupt- oder Nebenleistungen handelt, kommt es für die Zuordnung von Leistungen Dritter zur Krankenhausleistung allein darauf an, ob das Krankenhaus für die jeweilige Behandlungsmaßnahme im Fall der Einschaltung eines dritten Leistungserbringers die Gesamtverantwor-tung trägt .37 Dem entspricht es, wenn der Gesetzgeber des GKV-VStG sowohl bei § 115a Abs . 1 als auch bei § 115b Abs . 1 ausdrücklich auf Kooperationsmöglichkeiten zwischen Krankenhäusern und niederge-lassenen Vertragsärzten Bezug genommen hat . Folgerichtig wurde § 2 Abs . 1 Satz 1 KHEntG durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen v . 21 .07 .2012 (PsychEntgeltG)38 klarstellend dahingehend ergänzt, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen können .39 Zwar konnte aus Sicht des BSG für die Rechtslage vor Inkrafttreten des Psy-chEntgeltG eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter nur dann erfolgen, wenn die durch den Dritten durchgeführte Operation nicht die Hauptleistung ist,40 mit der Folge, dass Hauptleistungen für Versicherte der GKV nicht von Vertragsärzten erbracht werden durften . Das BSG sieht aber durch die Vorschriften des PsychEntgeltG eine »Abkehr« von dieser Rechtslage,41 so dass die vom BSG entwickelte übergesetzliche Beschränkung der Einschaltung Dritter nicht mehr für die derzeitige Rechtslage Geltung beanspruchen kann . Die Verpflichtung der Krankenhäuser, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzu-halten, ist statusneutral, sodass z .B . auch niedergelassene Ärzte von den Krankenhäusern zur Versorgung der Krankenhauspatienten herangezogen werden können, ohne dass dies zwingend in einem Anstellungsver-hältnis zu erfolgen hat .42 Allerdings sind die Krankenhäuser gemäß dem ebenfalls durch das PsychEntgeltG eingefügten § 2 Abs . 3 KHEntG dazu verpflichtet, sicherzustellen, dass ihre »Honorarkräfte« die fachlichen Anforderungen in dem Umfang erfüllen, wie dies auch für das ärztliche Krankenhauspersonal gilt . Das hat zur Konsequenz, dass solche Honorarärzte die formalen Anforderungen erfüllen müssen, die auch für angestellte Krankenhausärzte gelten und ihre Tätigkeit darüber hinaus mit den gesetzlichen Regelungen, insbesondere zum Gesundheitsschutz, zur Gefahrenabwehr oder zur Arbeitszeit im Einklang stehen muss .43 Dies kann allerdings nur insoweit gelten, als die entsprechenden gesetzlichen Vorschriften überhaupt auf die Tätigkeit selbstständiger Honorarärzte anwendbar sind . Keine Beschränkung enthält die Regelung zu der Frage, inwieweit es sich noch um Krankenhausleistungen handelt, wenn die Tätigkeit von Honorarärzten, die gleichzeitig Vertragsärzte sind, gegen § 20 Ärzte-ZV verstößt .44 Richtigerweise betrifft diese Vorschrift jedoch allein den Rechtskreis des Vertragsarztrechts und trifft somit keine Regelung für den Bereich der Krankenhausversorgung .45 Aus diesem Grund wurde in der Begründung zur Neuregelung die Tätigkeit des Honorararztes auch ausdrücklich als »statusneutral« bezeichnet,46 was darauf schließen lässt, dass gerade keine vertragsarztrechtlichen Restriktionen gelten sollen .

aa) Vollstationäre Krankenhausbehandlung. Auch heute noch dürfte die vollstationäre Behandlung der Regelfall einer Krankenhausbehandlung sein . Zentrales Merkmal einer vollstationären Behandlung ist, wie sich aus § 39 Abs . 1 Satz 2 ergibt, die »Aufnahme« . Damit ist die physische und organisatorische Einglie-derung des Versicherten als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses gemeint .47 Im Hinblick auf die Abgrenzung zu anderen Behandlungsformen ist die Dauer der (geplanten) Eingliederung

36 LSG Sachsen, Urt . v . 30 .04 .2008 – L 1 KR 103/07, MedR 2009, 114 ff .; SG Kassel, Urt . v . 24 .11 .2010 – S 12 KR 168/10; vgl . hierzu Plagemann, GuP 2011, 77 (78); Quaas, GesR 2009, 459 (463); Clausen/Schroeder-Printzen, ZMGR 2010, 3 (9) .

37 Ricken, NZS 2011, 881 (885) .38 BGBl . I, 2012, S . 1613 .39 Vgl . BT-Drucks . 17/9992, S . 26 .40 BSG, Urt . v . 17 .11 .2015 – B 1 KR 12/15 R, SozR 4-2500 § 109 Nr . 50 .41 BSG, Urt . v . 17 .11 .2015 – B 1 KR 12/15 R, SozR 4-2500 § 109 Nr . 50 .42 Vgl . BT-Drucks . 17/9992, S . 26 .43 Näher dazu BT-Drucks . 17/9992, S . 26 .44 Ricken, NZS 2011, 881 (886); dazu auch Möller/Makoski, GesR 2012, 647 (650 f .) .45 A .A . Prütting, GesR 2012, 332 (335 f .) .46 BT-Drucks . 17/9992, S . 26 .47 BSG, Urt . v . 09 .10 .2001 – B 1 KR 1/01 R; BSG, Urt . v . 19 .02 .2002 – B 1 KR 32/00, NZS 2003, 31 (32); Trefz,

PKR 2009, 10 (13) .

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von entscheidender Bedeutung .48 So muss sich die (geplante) Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecken, um als vollstationäre Krankenhausbehandlung eingeordnet werden zu können .49 Dagegen führt die Unterzeichnung eines entsprechenden Krankenhausaufnahmevertrages nicht bereits dazu, dass man von einer stationären Behandlung ausgehen kann . Ansonsten hätten es die Vertragspar-teien (Versicherter und Krankenhaus) in der Hand, eine Leistungspflicht der Krankenkasse für eine statio-näre Behandlung zu begründen, ohne dass sich an der Leistung selbst etwas ändern würde .50 Maßstab ist vielmehr zunächst das jeweilige Behandlungskonzept der Krankenhausärzte .51 Sieht dieses Behandlungs-konzept eine Eingliederung52 des Patienten für mindestens einen Tag und eine Nacht vor, so ist vollsta-tionäre Behandlung gegeben, selbst wenn der Patient vorzeitig die Klinik verlässt .53 Aber auch, wenn nach dem ersten Behandlungskonzept keine zeitlich umfangreiche Eingliederung vorgesehen war und es dann i .R .d . geplanten Behandlung zu Schwierigkeiten kommt, die eine weitergehende zeitliche Eingliederung erforderlich machen, wird aus der zunächst vielleicht als ambulant geplanten Behandlung eine einheitliche vollstationäre Behandlung .54 Bei der zuvor durchgeführten Behandlung muss es sich dann aber um eine solche »des« Krankenhauses gehandelt haben, diesem muss auch die Vergütung hierfür zustehen . Eine ein-heitliche vollstationäre Behandlung kann demnach nicht vorliegen, wenn eine stationäre Eingliederung im Anschluss an eine ambulante (vertragsärztliche) Behandlung durch ermächtigte Krankenhausärzte nach § 116 SGB V erfolgt .55 Eine vollstationäre Behandlung ist auch dann nicht ausgeschlossen, wenn der Patient weniger als einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus verbleibt . Es kommt dann darauf an, in welchem Umfang der jeweilige Patient neben der Dauer der Behandlung die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt .56 Ein Patient ist daher ebenfalls eingebunden in den Krankenhausbetrieb, wenn er sich auf einer intensiv-medizinischen Abteilung befindet, da diese über eine besondere medizinisch-organisatori-sche Infrastruktur verfügt, sodass durch die Einbindung in diese Infrastruktur von einer Eingliederung des Patienten auszugehen ist, unabhängig von der jeweiligen Dauer des Aufenthalts .57 Abzulehnen ist daher jede pauschalisierende Herangehensweise, wonach der Aufnahme- und Entlassungstag in keinem Fall identisch sein dürfen .58 Insofern ist die geplante Behandlungsdauer von einem Tag und einer Nacht nicht schematisch anzuwenden, sondern bedarf der wertenden Ausfüllung .59

bb) Stationsäquivalente Behandlung. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistung (PsychVVG) hat der Gesetzgeber eine neue Behandlungsform der Krankenhausbehandlung eingeführt .60 Diese Behandlungsform ist räumlich vom Krankenhaus als Ort der Leistungserbringung entkoppelt, da sie definitionsgemäß im häuslichen Umfeld erbracht wird . Die entsprechende leistungserbringerrechtliche Ausgestaltung findet sich in § 115d SGB V sowie § 17d Abs . 2 Satz 1 KHG . Dass die Krankenhausbehandlung nicht zwingend im jeweiligen Kran-kenhaus zu erfolgen hat, zeigt sich ua, daran, dass nach der bisherigen Fassung des § 39 Abs . 1 Satz 2 der Versicherte Anspruch auf Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus hatte, während nach der Neufassung Versicherte Anspruch auf Behandlung durch ein zugelassenes Krankenhaus haben . Insofern erweitert der Gesetzgeber damit das Aufgabengebiet von Krankenhäusern in Richtung auf den ambulanten Bereich, ohne aber dessen Rechtsregime für die stationsäquivalenten Leistungen übernehmen zu wollen .

48 Ebenso Berchtold/Huster/Rehborn-Kunze, Gesundheitsrecht, § 39 SGB V, Rn . 6 .49 BSG, Urt . v . 19 .09 .2013 – B 3 KR 34/12 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 20; BSG, Urt . v . 17 .03 .2005 – B 3 KR

11/04 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 5; Krauskopf/Wagner, § 39 SGB V Rn . 7 .50 Vgl . BSG, Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, GesR 2004, 382; Hedermann, GesR 2014, 321 (324) .51 BSG, Urt . v . 17 .03 .2005 – B 3 KR 11/04 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 5 .52 Hierzu: Peters/Schmidt, KV (SGB V), § 39 SGB V Rn . 131 .53 BSG, Urt . v . 17 .03 .2005 – B 3 KR 11/04 R, NZS 2006, 88; Becker/Kingreen/Becker, § 39 SGB V Rn . 12 .54 Vgl . BSG, Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, GesR 2004, 382; Kass .Komm/Gamperl, § 39 SGB V Rn . 17 .55 Vgl . BSG, Urt . v . 27 .11 .2014 – B 3 KR 12/13 R, ZMGR 2015, 34 .56 BSG, Urt . v . 19 .09 .2013 – B 3 KR 34/12 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 20; BSG, Urt . v . 28 .02 .2007 – B 3 KR

17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 8; LSG Schleswig-Holstein, Urt . v . 24 .03 .2011 – Az . L 5 KR 50/10, GesR 2011, 571 .

57 BSG, Urt . v . 28 .02 .2007 – B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 8 .58 So aber LSG Hamburg, Urt . v . 01 .11 .2012 – L 1 KR 130/11; LSG Hamburg, Urt . v . 01 .11 .2012 – L 1 KR

106/11 .59 A .A . Hedermann, GesR 2014, 321 (326), wonach es auf zeitliche Aspekte überhaupt nicht ankommen soll, son-

dern allein medizinische Gesichtspunkte entscheidend sein sollen .60 Siehe hierzu: Makoski, GesR 2017, 425 .

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Inhaltlich umfasst die stationsäquivalente Behandlung gem . § 39 Abs . 1 Satz 4 eine psychiatrische Behand-lung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams .61 Sie hat dabei gem . § 39 Abs . 1 Satz 5 hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung zu entsprechen . Ziel der stationsäquivalenten Behandlung soll eine kontinuierliche Begleitung der Versicherten während einer Krankheitsphase sein, um so stationäre Aufnahmen zu vermeiden .62 Entgegen der Fassung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung63 ist diese Leistung nicht auf akute Krankheitsphasen beschränkt, sondern vielmehr auf kontinuierliche Behandlung angelegt . Es ging dem Gesetzgeber darum, dass die betroffenen Patienten in ihrem gewohnten Lebens-umfeld bleiben können, sodass eine stärkere individuelle Ausrichtung der Behandlung auf die persönlichen Lebensumstände möglich wird . Die Option einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung hilft den Betroffenen, Bindungen und Familienkompetenzen aufrechtzuerhalten . Hier hatte der Gesetzgeber insbesondere psychisch kranke Menschen im Auge, die Kinder zu versorgen haben . Indem die Behandlung in einem häuslichen Umfeld erfolgt, bleibt damit die Erziehungskompetenz des betroffenen Elternteils erhalten oder wird gar verbessert und damit kommt die stationsäquivalente Behandlung auch Kindern zugute .64 Aber auch für psychisch kranke Kinder und Jugendliche schafft die stationsäquivalente psychiatri-sche Behandlung die Möglichkeit, dass sie in ihren Familien bleiben können, sodass damit eine Kontinui-tät einer therapeutischen Beziehung erhalten bleibt .65 Stationsersetzende psychiatrische Behandlung hat durch multiprofessionelle Teams zu erfolgen . Hierbei soll für eine Patientin oder einen Patienten immer das gleiche Behandlungsteam zuständig sein .66 Die Teams müssen fachärztlich geleitet und multiprofessionell zusammengesetzt sein, wobei diese Teams aus den vorhandenen Klinikressourcen entstammen sollen . Ange-sichts dessen erscheint es fraglich, ob sichergestellt werden kann, dass immer das gleiche Behandlungsteam zuständig ist . Es muss schließlich gewährleitstet sein, dass eine permanente und rasche Verfügbarkeit der Teammitglieder an 7 Tagen der Woche, 24 Stunden vorhanden ist . Damit hat der Gesetzgeber Anforderun-gen definiert, die einen nicht unerheblichen Aufwand erfordern . Das häusliche Umfeld ist dabei nicht auf die eigene Wohnung beschränkt . So kann auch bei Patienten, die in einem Alten- oder Pflegeheim leben, stationsäquivalente Behandlungsleistungen erbracht werden .67

Voraussetzung für die Behandlungsform »stationsäquivalente Behandlung« ist aber, dass für die gesamte Behandlungsdauer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit fortbesteht . Dem entspricht es, dass nach § 39 Abs . 1 Satz 2 die stationsäquivalente Krankenhausbehandlung der vollstationären Aufnahme in das Krankenhaus gleichgestellt ist .68 Daraus folgt, dass stationsäquivalente Behandlung nur erbracht werden kann, wenn auch die Voraussetzungen für eine vollstationäre Aufnahme gegeben sind . Dies bedeutet aber wiederum, dass ambulante, vor- und nachstationäre oder teilstationäre Versorgungsangebote grundsätzlich vorrangig sind und eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung nur in Betracht kommt, wenn ambulante, vor- und nachstationäre oder teilstationäre Behandlung dem Krankheitszustand und dem Ver-sicherten nicht gerecht wird . Geht es aber bei der stationsäquivalenten Krankenhausbehandlung gerade darum, aus therapeutischen Gründen den Patienten in seinem bisherigen Umfeld zu belassen, ist der Nach-rang dieser Behandlungsform gegenüber der teilstationären Krankenhausbehandlung nicht nachvollzieh-bar, da auch bei teilstationärer Behandlung der Patient eine gewisse Zeit seinem gewohnten Lebensumfeld entzogen wird . Allerdings hat der Gesetzgeber § 39 Abs . 1 Satz 2 die Subsidiarität der stationsäquivalenten Behandlung eindeutig vorgegeben . Von daher ist bei Patienten, die aus therapeutischen Gründen in ihrem bisherigen Umfeld zu belassen sind, dieser Umstand bei der Prüfung, ob eine teilstationäre Behandlung aus-reichend ist, mit zu berücksichtigen . Dagegen besteht kein Vorrangverhältnis zwischen vollstationärer und stationsäquivalenter Behandlung .69 Vielmehr stehen beide Formen gleichwertig nebeneinander .70 Daraus folgt aber auch, dass abgesehen von Regelungen nach § 115d Abs . 2 im Übrigen für die stationsäquivalente

61 Zum sog . »Home treatment« für Menschen mit akuten psychischen Erkrankungen, Hepp/Stulz, Der Nervenarzt (online published) 01 .06 .2017, DOI 10 .1007/s00115-017-0355-6 .

62 BT-Drucks . 18/10289, S . 51 .63 BT-Drucks . 18/9528 .64 BT-Drucks . 18/9528, S . 46 .65 BT-Drucks . 18/9528, S . 46 .66 BT-Drucks . 18/9528, S . 46 f .67 BT-Drucks . 18/9528, S . 47 .68 BT-Drucks . 18/9528, S . 46 .69 BT-Drucks . 18/9528, S . 46 .70 Klever-Deichert/Rau/Tilgen, das Krankenhaus 2017, 98 (102) .

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psychiatrische Behandlung grundsätzlich alle Anforderungen, die für die Qualitätssicherung gelten, auch Anwendung finden .71

cc) Teilstationäre Behandlung. Ebenfalls ist eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses Voraussetzung für die Annahme einer teilstationären Behandlung . Teilstationäre Krankenhausversorgung ist im Vergleich zu vollstationärer Krankenhausbehandlung eine wesensgleiche Teilleistung und unterfällt damit dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen .72 Im Verhältnis zur vollstationären Behandlung unterscheidet sich die teilstationäre Behandlung regelmäßig dadurch, dass diese zeitlich beschränkt ist .73 Umstritten ist zum einen, ob stets ein mehrtägiger Aufenthalt geplant sein muss74, und zum anderen, wie Behandlungen zu beurteilen sind, die zwar nicht täglich, jedoch in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen .75 Mittlerweile hat der 1 . Senat des BSG klargestellt, dass eine teilstationäre Behandlung sich weder über einen längeren Zeitraum erstrecken muss, noch teilstationäre Leistungen nur in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen können .76 Insofern hat der 1 . Senat die Begriffsbestimmung des 3 . Senats,77 die doch viele Fragen offen ließ, konkretisiert . Teilstationäre Krankenhausversorgung bildet ein Teilgeschehen der vollstationären Krankenhausbehandlung und ist damit eine wesensgleiche Teilleistung im Vergleich zur vollstationären Versorgung und nicht etwa eine Übergangsform zwischen vollstationärer und ambulanter Behandlung . Ebenso wie für die vollstationäre Krankenhausversorgung kommt es auch für die teilstatio-näre Krankenhausversorgung darauf an, ob es nach dem zuvor festgelegten Behandlungskonzept (»The-rapieschema«78) der besonderen Mittel des Krankenhauses bedurfte .79 Beispiele für teilstationäre Behand-lung sind insbesondere die Unterbringung von Patienten in einer Tages- oder Nachtklinik, bei der sich der jeweilige Patient entweder nur tagsüber zur Behandlung im Krankenhaus aufhält oder aber nur nachts . Dies betrifft speziell den Bereich der Psychiatrie, Geriatrie sowie die Behandlung von Schlafstörungen .80 Teilstationäre Behandlung erfolgt also i .d .R . nur über einen längeren Zeitraum, in welchem der Patient für die Behandlung die medizinisch-organisatorische Ausstattung eines Krankenhauses benötigt, ohne jedoch »rund-um-die-Uhr« im Krankenhaus sein zu müssen . Gleichwohl ist auch für die Annahme einer derarti-gen teilstationären Behandlung das Vorhandensein eines entsprechenden ärztlichen Behandlungskonzepts erforderlich . Teilstationäre Behandlung ist damit durch zwei Merkmale gekennzeichnet; einmal durch das Erfordernis einer besonderen Behandlungsinfrastruktur81 und zum anderen durch eine im Gegensatz zu einer Rund-um-Versorgung erforderlichen zeitlichen Begrenzung . Ob teilstationäre oder vollstationäre Krankenhausbehandlung vorliegt, entscheidet sich nach dem Behandlungskonzept bei Aufnahme . Ist nach dem Behandlungskonzept zwar die Eingliederung in die besondere Behandlungsinfrastruktur des Kran-kenhauses vorgesehen, ohne aber auf eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung abzuzielen, liegt teilstationäre Krankenhausbehandlung vor .82

dd) Vor- und nachstationäre Versorgung. Die vor- und nachtstationäre Behandlung ist in § 115a Abs . 1 SGB V legal definiert . Danach hat eine vorstationäre Behandlung begrifflich zum Ziel, die Erforderlich-keit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbe-handlung vorzubereiten, während es Aufgabe der nachstationären Behandlung ist, im Anschluss an eine

71 Klever-Deichert/Rau/Tilgen, das Krankenhaus 2017, 98 (104) .72 BSG, Urt . v . 19 .04 .2016 – B 1 KR 21/15 R, SGb 2017, 288 .73 BSG, Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 1 .74 So Peters/Schmidt, KV (SGB V), § 39 SGB V Rn . 134; a .A . Trefz, SGb 2005, 46 (47); Thier, das Krankenhaus

2006, 969 (973 f .) .75 Diese sog . »Intervallbehandlung« wurde vom BSG als ambulante Behandlung eingeordnet, vgl . BSG,

Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, GesR 2004, 382; kritisch dazu Quaas/Dietz, f&w 2004, 513 (516 f .); Seitz, Die Erbringung ambulanter Leistungen durch Krankenhäuser, 2012, S . 129 f .

76 BSG, Urt . v . 19 .04 .2016 – B 1 KR 21/15 R, SGb 2017, 288; hierzu ausführlich: Ricken, SGb 2017, 291 (292) .77 BSG, Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, SGb 2005, 41; BSG, Urt . v . 17 .03 .2005 – B 3 KR 11/04 R, SozR

4-2500 § 39 Nr . 5; BSG, Urt . v . 28 .02 .2007 – B 3 KR 17/06 R; SGb 2007, 687; BSG, Urt . v . 19 .09 .2013 – B 3 KR 34/12 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 20 .

78 BSG v . 19 .04 .2016 – B 1 KR 21/15 R, SGb 2017, 288 .79 Ricken, SGb 2017, 291 (292) .80 BeckOK/Knispel, § 39 SGB V Rn . 11 .81 Becker/Kingreen-Becker, § 39 SGB V Rn . 15 .82 Ricken, SGb 2017, 291 (293) .

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vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen .83 Die nach-stationäre Behandlung, im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung muss also das Ziel haben, den Behandlungserfolg in dem Sinne zu sichern, dass die nachstationäre Therapie den Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles sichern soll, um den sich bereits das Krankenhaus bemüht hat (z .B . Chemotherapie nach stationärer Tumorentfernung) .84 Vor- und nachstationäre Behandlung ist damit, wie sich bereits aus dem Wortsinn ergibt, keine stationäre Behandlung, sondern eine Form der ambulanten Behandlung .85 Allerdings ist grundsätzlich vor- und nachstationäre Behandlung nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht, wobei dieser Grundsatz durch das BSG aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots teilweise Einschränkungen erfährt .86 Zumindest scheint sich in diesem Kontext der Grundsatz des Vorrangs der ambulanten Behandlung zu einem Grundsatz des Vorrangs wirtschaftlicher Behandlungsweise zu verändern . Ihre Sonderstellung ggü . der ambulanten Behandlung erhält die vor- und nachstationäre Behandlung dadurch, dass sie auf eine stationäre Behandlung im Krankenhaus bezogen ist . Dabei setzt die Annahme einer nachstationären Behandlung begriffsimmanent voraus, dass zuvor eine stationäre Behandlung stattgefunden hat, während der vorstationären Behandlung begriffsimmanent ein Behandlungskonzept zugrunde liegt, nach dem nach der vorstationären Behandlung später ein stationärer Aufenthalt erfolgen soll .87 Teilweise findet sich die Auffassung, dass vor- und nachstationäre Behandlung ausschließlich im Krankenhaus stattfinden kann .88 Für diese Begrenzung fand sich allerdings auch schon vor dem Inkrafttreten des GKV-VStG keine gesetzliche Rechtfertigung . Mit der Neuregelung in § 115a Abs . 1 Satz 2 hat der Gesetzgeber klargestellt89, dass das Krankenhaus die vor- oder nachstationäre Behand-lung auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte erbringen kann .90 Das kann in den Räumen des Krankenhauses oder aber auch in einer Arztpraxis geschehen (Beispiel: Durchführung eines MRT außerhalb der Räume des Krankenhauses im Rahmen einer vorstationären Behandlung) . Die Tätigkeit des Vertragsarztes ist dann im Verhältnis zum Versicherten eine Leistung des Krankenhauses,91 während der Vertragsarzt seine Leistungen gegenüber dem Krankenhaus erbringt und hierfür von diesem vergütet wird .92 Er erbringt solche Tätigkeiten nicht als Vertragsarzt im Rahmen des Sicherstellungsauftrages (§ 115a Abs . 2 Satz 5 findet wegen § 115a Abs . 1 Satz 3 gerade keine Anwendung) und wird auch nicht etwa als Belegarzt tätig . Die jeweiligen Leistungen, die der Vertragsarzt aufgrund seiner Beauftragung durch das Krankenhaus erbringt, sind mangels gesetzlicher Einschränkung auch nicht auf beratende oder ergänzende Leistungen beschränkt . Entscheidend ist, dass das Krankenhaus die Gesamtverantwortung für die vor- und nachstationäre Behandlung trägt, auch wenn die Leistung durch einen beauftragten Vertragsarzt durch-geführt wird . Diese Gesamtverantwortung obliegt dem Krankenhaus immer dann, wenn der Vertragsarzt gerade aufgrund einer ausdrücklichen Beauftragung durch das Krankenhaus im Rahmen der vor- oder nach-stationären Behandlung tätig wird . Dies entspricht der Rechtslage, wie sie für die voll- und teilstationäre Versorgung ohnehin nach § 2 Abs . 2 Satz 2 Nr . 2 KHEntgG gilt .

ee) Ambulante Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung kann außerdem eine ambulante Behandlung zählen, worauf § 39 Abs . 1 Satz 1 ausdrücklich hinweist . Allerdings verweist die Vorschrift auch ausdrück-lich auf § 115b, also auf die Vorschrift über das ambulante Operieren . Ob der Verweis auf § 115b im Zusammenhang mit der ambulanten Behandlung als Bestandteil der Krankenhausbehandlung abschlie-ßend ist, ist jedoch gerade in Bezug auf die ambulante spezial(fach)ärztliche Behandlung im Krankenhaus gem . § 116b Abs . 2 umstritten . So wird teilweise vertreten, dass ambulante Krankenhausbehandlung i .S .d . § 39 Abs . 1 Satz 1 sowohl die ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b) als auch das ambulante

83 Hierzu: Gerdts/Gersch, ZMGR 2015, 3 (7 f .) .84 So: BSG, Urt . v . 19 .04 .2016 – B 1 KR 23/15 R, SozR 4-2500 § 115b Nr . 6 .85 Hauck/Noftz-Noftz, § 39 SGB V Rn . 51; Peters/Schmidt, KV (SGB V), § 39 SGB V Rn . 142 (»quasi-ambulant«) .86 BSG, Urt . v . 19 .04 .2016 – B 1 KR 23/15 R, SozR 4-2500 § 115b Nr . 6 .87 Zu den Einzelheiten und zur Dauer derartiger vor- und nachstationärer Behandlungen wird auf § 115a Rdn . 7 ff .,

verwiesen .88 KassKomm/Gamperl, § 39 SGB V Rn . 28 .89 So ausdrücklich: BT-Drucks . 17/8005, S . 114 .90 Vgl . dazu Ratzel/Szabados, GesR 2012, 210 (211) .91 Sie bedarf daher gemäß § 115a Abs . 1 SGB V einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung, vgl . BSG,

Urt . v . 14 .10 .2014 – B 1 KR 28/13 R, SozR 4-2500 § 115a Nr . 5; BSG, Urt . v . 17 .09 .2013 – B 1 KR 67/12 R, NZS 2014, 219 .

92 BT-Drucks . 17/8005, S . 114 .

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Operieren im Krankenhaus (§ 115b) meine .93 Dafür aber, dass es einem Versehen des Gesetzgebers geschul-det sein könnte, dass § 39 Abs . 1 Satz 1 allein auf § 115b verweist, lässt sich allerdings kein Hinweis finden . Insofern spricht der Wortlaut des § 39 Abs . 1 Satz 1 gegen eine Einordnung des § 116b als Krankenhausbe-handlung i .S .d . § 39 .94 Dementsprechend hatte auch der 6 . Senat des BSG Streitigkeiten über die Öff-nung von Krankenhäusern für ambulante Leistungen gem . § 116b Abs . 2 als solche des Vertragsarztrechts eingeordnet .95 Mit der Neuregelung des § 116b durch das GKV-VStG dürfte nunmehr eindeutig geklärt sein, dass Leistungen gem . § 116b nicht der ambulanten Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs . 1 Satz 1 zugerechnet werden können . Mit dieser Neuregelung sollte gerade die Einführung eines sektorenverbin-denden Versorgungsbereichs erreicht werden, um die Aufteilung der GKV-Versorgung in vertragsärztliche Versorgung einerseits und Krankenhausversorgung andererseits zu überwinden .96

Eine ambulante Behandlung i .S .d . § 39 Abs . 1 Satz 1 liegt aber nur vor, wenn der Patient weder vor noch nach dem operativen Eingriff eine Nacht im Krankenhaus verbringt .97 Eine Operation wird zudem nicht schon deshalb zu einer stationären Maßnahme, weil sie unter Vollnarkose des Patienten durchgeführt wird, ebenso wenig wie allein die postoperative Lagerung eines Patienten einer ambulanten Operation entgegen-steht .98 Die Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe, die im Krankenhaus auch ambulant durchgeführt werden können, sind einem Katalog zu entnehmen, der vom Spitzenverband der Krankenkas-sen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren (§ 115b Abs . 1 Satz 1) und von diesen jährlich zu überarbeiten ist .99 Dieser Katalog findet sich als Anlage zum Vertrag nach § 115b Abs . 2 – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) .100 Die Tatsache, dass der Ein-griff in diesem Katalog enthalten ist, bedeutet jedoch nicht zwingend, dass die Behandlung im Einzelfall auch ambulant erfolgt, sondern lediglich, dass diese Möglichkeit besteht bzw ., dass diese Eingriffe gem . § 3 Abs . 2 Satz 1 AOP-Vertrag »in der Regel ambulant erbracht werden sollen«, was jedoch nicht zwingend ist, § 3 Abs . 2 Satz 2 AOP-Vertrag .101 Die Frage, ob die jeweilige Behandlung im Einzelfall tatsächlich ambu-lant oder stationär zu erfolgen hat, kann demnach mit Hilfe des Kataloges nicht beantwortet werden .102 Ebenso wie der Katalog der ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Ein-griffe ist die Vergütung für derartige Maßnahmen sowohl für Krankenhäuser als auch für Vertragsärzte zu vereinbaren (§ 115b Abs . 1 Satz 1 Nr . 2) . In dieser Vereinbarung ist ebenfalls vorzusehen, dass Leistungen nach § 115b Abs . 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können . In diesen Fällen liegt aber nur dann Krankenhausbehandlung i .S .d . § 39 vor, wenn das Krankenhaus die Gesamtverantwortung für die ambulante Behandlung trägt . Soweit jedoch ambulante Behandlungen im Krankenhaus durch ermächtigte Ärzte, die in einem Krankenhaus tätig sind (§ 116), oder durch Hochschulambulanzen (§ 117) erbracht werden, geschieht dies i .R .d . vertragsärztlichen Versorgung, mithin außerhalb des Anwendungs-bereichs des § 39 .103

93 LPK-SGB V/Hellkötter- Backes, § 39 Rn . 6 . 94 Quaas, GesR 2013, 327 (327 f .); Schroeder, NZS 2011, 47 (50); Peters/Schmidt, KV (SGB V), § 39 SGB V

Rn . 153; Mohr, KU 2007, 444 . 95 BSG, Urt . v . 06 .05 .2009 – B 6 A 1/08 R, SozR 4-2500 § 94 Nr . 2; a .A . der 3 . Senat des BSG: BSG,

Urt . v . 12 .08 .2009 – B 3 KR 10/07 R, SozR 4-2500 § 139 Nr . 4; BSG, Urt . v . 15 .03 .2012 – B 3 KR 13/11 R; mit ausführlicher Begründung auch Schroeder, NZS 2011, 47 (49 f .) .

96 BT-Drucks . 17/6906, S . 80; Ratzel, GesR 2012, 210 (214) . 97 BSG, Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 1 . 98 BSG, Urt . v . 04 .03 .2004 – B 3 KR 4/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr . 1 . 99 Aktueller Katalog abrufbar unter: https://www .gkv-spitzenverband .de/krankenversicherung/krankenhaeuser/

ambulante_kh_leistungen/ambulantes_operieren_115_b/ambulantes_operieren_115_b .jsp .100 Anlage 1 zum AOP-Vertrag zum Vertrag nach § 115 b Abs . 1 SGB V, Stand: 01 .01 .2017, abrufbar unter: https://

www .gkv-spitzenverband .de/krankenversicherung/krankenhaeuser/ambulante_kh_leistungen/ambulantes_ope-rieren_115_b/ambulantes_operieren_115_b .jsp .

101 Vgl . KassKomm/Gamperl, § 39 SGB V Rn . 29 .102 Vgl . Hedermann, GesR 2014, 321 (322); a .A . offenbar Seitz, Die Erbringung ambulanter Leistungen durch

Krankenhäuser, 2012, S . 130 f .103 BeckOK/Knispel, § 39 SGB V Rn . 15; Peters/Schmidt, KV (SGB V), § 39 SGB V Rn . 152; vgl . auch BT-

Drucks . 17/6906, S . 80 .

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§ 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

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3 . Rechts- und Interessenwahrnehmungs-auftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4 . Sonstige Aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . 37a) Aufstellung von Richtlinien durch

die Kassenärztlichen Bundesver-einigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

b) Plätze zur Ableistung der Vor-bereitungszeit und der allgemein-medizinischen Weiterbildung . . . . . . 38

c) Verträge zur Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen . . . . . . . 39

I. Inhalt der Norm. Die Norm weist den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen verschiedene Aufgaben zu . Im Einzelnen geht es um den Sicherstellungsauftrag, der sich auch über die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus erstreckt, den Gewährleistungsauftrag, einen Rechts- bzw . Interessenwahrnehmungsauftrag und die freiwillige sowie ange-ordnete Übernahme weiterer Aufgaben .

II. Entstehungsgeschichte. Die Vorschrift wurde mit Wirkung zum 01 .01 .1989 durch das Gesundheits-reformgesetz1 eingefügt und geht in ihren Abs . 1 bis 3, 6 und 7 auf die Regelungen des § 368n Abs . 1, 2 und 4 RVO a .F . zurück . Es folgte eine Vielzahl von Änderungen .2 Insb . wurde durch das Schwangeren- und Familienänderungsgesetz3 mit Wirkung zum 01 .10 .1995 die Regelung in Abs . 9 eingeführt, wonach die Kassenärztlichen Vereinigungen auch Verträge mit Einrichtungen nach § 13 Schwangerschaftskonfliktgesetz zur Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen abzuschließen und die entsprechenden Leistungen zu vergüten haben . Herauszuheben ist weiter das Einfügen der Abs . 3a bis 3c durch das GKV-Wettbewerbs-stärkungsgesetz4 mit Wirkung zum 01 .07 .2007, durch die der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen auf den von den Privatversicherern anzu-bietenden Basistarif sowie den brancheneinheitlichen Standardtarif ausgedehnt worden ist . Durch das GKV-VStG5 sind dann mit Wirkung zum 01 .01 .2012 Konkretisierungen und Klarstellungen zum organisierten Notfalldienst und zur Sicherstellung der fachärztlichen Versorgung vorgenommen worden . Die Regelungen zum organisierten Notfalldienst sind durch das GKV-VSG6 erneut weiterentwickelt und in einen eigen-ständigen neuen Abs . 1b überführt worden . Zudem ist durch das GKV-VSG die Errichtung einer Termin-servicestelle bei den Kassenärztlichen Vereinigungen vorgesehen worden, um die vom Gesetzgeber häufig als zu lang empfundenen Wartezeiten für Facharzttermine zu verringern (§ 75 Abs . 1a) .

III. Erläuterungen. 1. Sicherstellungsauftrag. Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Verei-nigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen erstreckt sich nicht allein auf die vertragsärztliche Versorgung . Über die vertragsärztliche Versorgung hinaus ist die Versorgung der Personen, die gegen ihren Dienstherrn einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben (§ 75 Abs . 3), die Versorgung der im Standardtarif bzw . Basistarif der Privatversicherer versicherten Patienten (§ 75 Abs . 3a), die Versorgung der Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte (§ 75 Abs . 4) sowie ergänzend zur knappschaftlichen Krankenversicherung die Versorgung der knappschaftlich Versicherten (§ 75 Abs . 5) sicherzustellen . Durch diese Ausweitung des Sicherstellungsauftrags soll das funktionsfähige und funktionierende System der gesetzlichen Krankenversicherung auch für diese Leistungsbereiche nutzbar gemacht werden .7

a) Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. aa) Allgemeines. Die Sicherstellung der ver-tragsärztlichen Versorgung ist die zentrale gesetzliche Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen . Beim Sicherstellungsauftrag handelt es sich um das zentrale Organisationsprinzip der vertragsärztlichen Versorgung .8 Er ist von zentraler Bedeutung für die Funktions-fähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung .9 Der Sicherstellungsauftrag folgt zum einen aus dem geltenden Kollektivvertragssystem und zum anderen aus dem in der gesetzlichen Krankenversicherung

1 BGBl . I, 1988, S . 2477 .2 S . zur vollständigen Entstehungsgeschichte Krauskopf/Sproll, Soziale Krankenversicherung, § 74 SGB V Rn . 1 .3 BGBl . I, 1995, S . 1050 .4 BGBl . I, 2007, S . 378 .5 BGBl . I, 2011, S . 2983 .6 BGBl . I, 2015, S . 1211 .7 BSG, Urt . v . 17 .11 .1999 – B 6 KA 14/99 R, SozR 3-2500, § 75 Nr . 11 .8 GKV-Kommentar-Orlowski, § 75 Rn . 2 .9 BSG, Urt . v . 30 .11 .2016 – B 6 KA 38/15 R, GesR 2017, 371, 376 .

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Inhalt und Umfang der Sicherstellung § 75

Bäune 663

geltenden Sachleistungsprinzip10, wonach die Krankenkassen ihren Versicherten die medizinisch not-wendigen Leistungen nicht als Geldleistungen, sondern als Sachleistungen zur Verfügung stellen . Da die Krankenkassen und ihre Verbände auf der einen Seite – von den gesetzlichen Ausnahmen nach §§ 63, 64, 73b und 140a abgesehen – Verträge zur ambulanten ärztlichen Leistungserbringung ausschließlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen abschließen dürfen (§§ 72 Abs . 2, 82, 83) und auf der anderen Seite grds . auch nicht selbst zur Leistungserbringung berechtigt sind (§ 140), kann die Versorgung der Versicherten nur dann gewährleistet sein, wenn diese verpflichtend durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sicherzustellen ist . Der Sicherstellungsauftrag ist damit gleichsam der Preis für die weitgehende – zuletzt allerdings deutlich auf-geweichte11 – Monopolstellung der Kassenärztlichen Vereinigungen . Diese (noch) bestehende weitgehende Monopolstellung sichert die gleichberechtigte Vertragspartnerschaft und Verhandlungsposition der Kassen-ärztlichen Vereinigungen ggü . den zu Beginn des 20 . Jahrhunderts im Einzelvertragssystem übermächtigen Krankenkassen .12 Auch die Aufweichung dieser Monopolstellung durch die für Krankenkassen bestehende Möglichkeit zum Abschluss von Selektivverträgen ändert nichts an der Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrags .13

Beim Sicherstellungsauftrag ist zwischen dem allgemeinen Sicherstellungsauftrag der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Medizinischen Versorgungszentren und der Krankenkassen nach § 72 Abs . 1 Satz 1 und dem besonderen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nach § 75 Abs . 1 zu unterscheiden .14 Der besondere Sicherstellungsauftrag ist letzt-lich Ausprägung und Wahrnehmung des allgemeinen Sicherstellungsauftrags .15

Zur effektiven Wahrnehmung des Sicherstellungsauftrags hat der Gesetzgeber den Kassenärztlichen Ver-einigungen den Status einer Körperschaft des öffentlichen Rechts verliehen (§ 77 Abs . 5), der sämtliche Vertragsärzte, die bei diesen i .R .d . vertragsärztlichen Versorgung tätigen angestellten Ärzte und sämtliche ermächtigten Ärzte als Zwangsmitglieder angehören (§ 77 Abs . 3) .16

bb) Inhalt und Umfang. Mit dem vertragsärztlichen Sicherstellungsauftrag ist den Kassenärztlichen Ver-einigungen die Aufgabe zugewiesen, dafür Sorge zu tragen, dass die Versicherten der gesetzlichen Kranken-versicherung eine ausreichende ambulante medizinische Versorgung erhalten .17 Der Sicherstellungsauftrag erfasst den gesamten in § 73 Abs . 2 festgelegten Versorgungsumfang sowie die Vorhaltung eines ausrei-chenden Notdienstes in den sprechstundenfreien Zeiten (§ 75 Abs . 1b); dies gilt im Übrigen auch für die sprechstundenfreien Zeiten bei bestehender hausarztzentrierter Versorgung (§ 73b Abs . 4 Satz 7) . Dieser Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Vorhaltung eines ausreichenden Notdienstes steht die Verpflichtung des Vertragsarztes zur Mitwirkung gegenüber . Jeder Vertragsarzt übernimmt als Mitglied der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen . Das betrifft auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde . Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notdienst organisiert von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notdienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig ist .18 Dies gilt auch für etwaige Zweigpraxisstandorte, so dass ein Arzt auch in mehreren Notdienstbezirken zur

10 S . dazu ausführlich § 2 Rdn . 26 ff .11 Durch Selektivverträge zu Modellvorhaben (§§ 63, 64), zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b) und zur

besonderen Versorgung (§ 140a) ist das Kollektivvertragssystem deutlich zurückgefahren worden . Insb . die durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführte Verpflichtung der Krankenkassen zum Abschluss hausarztzen-trierter Versorgungsverträge (s . dazu im Einzelnen § 73b, Rdn . 13 ff .) hat zu einer deutlichen Aushöhlung der Monopolstellung der Kassenärztlichen Vereinigungen geführt .

12 Zur historischen Entwicklung vgl . Schnapp/Wigge-Schnapp, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 1 Rn . 1 ff .; Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, § 2 Rn . 1 ff .

13 BSG, Urt . v . 30 .11 .2016 – B 6 KA 38/15 R, GesR 2017, 371, 376 .14 Schneider, Handbuch des Kassenarztrechts, Rn . 312; Ratzel/Luxenburger-Hartmannsgruber, Handbuch Medizin-

recht, § 7 Rn . 326 .15 So auch Sodan-Boecken, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 19 Rn . 17 .16 LSG Berlin, Urt . v . 05 .12 .2001 – L 7 KA 17/99, MedR 2002, 370 .17 BSG, Urt . v . 10 .04 .1987 – 6 RKa 51/86, NJW 1988, 2324; BSG, Urt . v . 17 .11 .1999 – B 6 KA 14/99 R, SozR

3-2500 § 75 Nr . 11 .18 BSG, Urt . v . 11 .05 .2011 – B 6 KA 23/10 R; BSG, Urt . v . 06 .09 .2006 – B 6 KA 43/05 R) .

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§ 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

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Notdienstteilnahme verpflichtet sein kann .19 Da die Verpflichtung zur Notfalldienstteilnahme unmittelbar aus dem Zulassungsstatus folgt, können angestellte Ärzte nicht zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet werden . Beschäftigt ein Medizinisches Versorgungszentrum oder ein Vertragsarzt einen oder mehrere ange-stellte Ärzte, so können ausschließlich das Medizinische Versorgungszentrum bzw . der den angestellten Arzt beschäftigende Vertragsarzt zur Notdienstteilnahme herangezogen werden .20 Da die Verpflichtung zur Notfalldienstteilnahme aus der Zulassung folgt und sich der Status der Ermächtigung deutlich von dieser unterscheidet, insbesondere im Hinblick auf die Präsenzpflicht, dürfen persönlich ermächtigte Kranken-hausärzte nicht zum Notfalldienst herangezogen werden .21

Die nähere Ausgestaltung des Notdienstes fällt in die Zuständigkeit der jeweiligen Kassenärztlichen Ver-einigung, der ein weiter Gestaltungsspielraum zusteht .22 § 75 Abs . 1 Satz 2 stellt insoweit nicht nur eine Aufgabennorm dar, sondern darüber hinaus eine den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügende Ermächtigungsgrundlage für Eingriffe in die persönliche Freiheit und die Freiheit der Berufsausübung, die mit der Verpflichtung von Ärzten zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst einhergehen .23 Nach der durch das GKV-VSG eingeführten Neuregelung des § 75 Abs . 1b Satz 2 sollen die Kassenärztlichen Vereini-gungen den Notdienst auch durch Kooperation und organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Kran-kenhäusern sicherstellen, wobei zu beachten ist, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser für Not-fallbehandlungen gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden darf, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist .24 In der Praxis erfolgt die Ausgestaltung des Notdienstes häufig in Form einer Gemeinsamen Notfalldienstordnung der Kassenärzt-lichen Vereinigung und der Ärztekammer, da sämtliche niedergelassenen Ärzte bereits berufsrechtlich zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet sind .25 Nicht zum Sicherstellungsauftrag gehört die notärztliche Versorgung i .R .d . Rettungsdienstes, soweit landesrechtlich nichts anderes geregelt ist (§ 75 Abs . 1b Satz 1) . Die Abgrenzung zwischen Notdienst und notärztlichem Rettungsdienst erfolgt im Rahmen einer aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot folgenden Stufenfolge: Besonders schwerwiegende akute Gesundheitsstörungen (z .B . Schlaganfälle oder Herzinfarkte) werden über den Rettungsdienst versorgt, unabhängig davon, ob die Gesundheitsstörung während oder außerhalb der sprechstundenfreien Zeiten auftritt . Wenn weniger gra-vierende oder nur schwer eindeutig zu beurteilende Gesundheitsstörungen auftreten, sollen die Patienten während der Sprechstundenzeiten ihren Arzt in der Praxis und außerhalb dieser Zeiten die Notfallpraxis bzw . den Notdienst habenden Arzt aufsuchen .26

Auf die seit einiger Zeit immer wieder medienwirksam vorgetragenen Umfrageergebnisse zu angeblich zu langen Wartezeiten auf Facharzttermine hat der Gesetzgeber durch das GKV-VSG erneut reagiert . Nach-dem die durch das GKV-VStG zunächst aufgenommene Regelung in § 75 Abs . 1 Satz 4 aus Sicht des Gesetzgebers nicht die gewünschte Wirkung entfaltet hat, ist diese Regelung wieder aufgehoben worden . Stattdessen ist nunmehr in einem neu geschaffenen Abs . 1a die Einrichtung einer Terminservicestelle vor-gesehen worden .Die Einrichtung der Terminservicestelle hat durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu erfolgen . Die Terminservicestellen können auch in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden . Die Terminservicestellen haben Versicherten, deren Wohnort innerhalb des Bezirks der die Terminservicestelle betreibenden Kassenärztlichen Vereinigung liegt27, bei Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt innerhalb von einer Woche einen Behandlungstermin bei einem zur vertragsärztlichen Versorgung berechtigten Leistungserbringer zu vermitteln . Einer Überweisung bedarf es nicht für die Vermittlung eines Termins bei einem Augen- oder Frauenarzt . Diese Vermittlungspflicht gilt

19 LSG Nordrhein-Westfalen, Urt . v . 29 .06 .2016 – L 11 KA 5/15 .20 BSG, Urt . v . 11 .12 .2013 – B 6 KA 39/12 R; JurisPK/Hesral, SGB V, § 75 Rn . 95 .21 LSG Hessen, Urt . v . 14 .12 .2016 – L 4 KA 18/15 .22 BSG, Urt . v . 06 .09 .2006 – B 6 KA 43/05 R, SozR 4-2500 § 75 Nr . 5; BSG, Urt . v . 11 .05 .2011 – B 6 KA 23/10 R,

GesR 2011, 487; Spickhoff/Nebendahl, Medizinrecht, § 74 SGB V Rn . 2 . Denkbar ist z .B . die Ausgestaltung als Notdienst in der eigenen Praxis, die Einrichtung einer zentralen Notfallpraxis und/oder eines zentralen Fahr-dienstes .

23 BSG, Urt . v . 12 .10 .1994 – 6 RKa 29/93 .24 BSG, Beschl . v . 17 .07 .2013 – B 6 KA 8/13 B .25 Vgl . dazu BSG, Urt . v . 28 .09 .2005 – B 6 KA 73/04 R, MedR 2006, 491 .26 BSG, Urt . v . 05 .02 .2003 – B 6 KA 11/02 R, SozR 4-2500 § 75 Nr . 1; BSG, Urt . v . 11 .05 .2011 – B 6 KA 23/10 R,

GesR 2011, 487 .27 LSG Rheinland-Pfalz, Beschl . v . 10 .08 .2017 – L 5 KR 171/17 B ER .

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Inhalt und Umfang der Sicherstellung § 75

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nach § 75 Abs . 1a Satz 13 ab Inkrafttreten des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs . 6a Satz 3 auch für psychotherapeutische Behandlungen nach § 28 Abs . 3 hinsichtlich der Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine .Die Wartezeit auf den von der Terminservicestelle vermittelten Termin darf vier Wochen nicht überschrei-ten . Im Bedarfsfall ist diese Frist – in Abhängigkeit vom Einzelfall – zu unterschreiten . Zudem muss die Entfernung zwischen dem Wohnort des Versicherten und der Betriebsstätte des jeweiligen Leistungserbrin-gers für den Versicherten zumutbar sein . Dazu sind von den Bundesmantelvertragspartnern in Anlage 28 zum BMV-Ä nähere Regelungen getroffen worden .Kann die Terminservicestelle innerhalb der Wochenfrist keinen Behandlungstermin vermitteln, der hin-sichtlich Wartezeit und Zumutbarkeit der Entfernung den gesetzlichen Vorgaben entspricht, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; auch insoweit gelten die vorbeschriebenen Vorgaben zu Wartezeit und Entfernung . Offen bleibt allerdings, wie zu verfahren ist, wenn die Terminservicestelle auch bei einem Krankenhaus keinen ambulanten Behandlungstermin unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben anbieten kann . Schließlich haben die Kassenärztlichen Ver-einigungen als Betreiber der Terminservicestellen keine Handhabe gegenüber den zugelassenen Kranken-häusern . Diese sind nicht verpflichtet, Terminanfragen der Terminservicestellen positiv zu beantworten . In einem solchen Fall wäre die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung damit dem ihr obliegenden besonderen Sicherstellungsauftrag nicht nachgekommen .Erfolgt aufgrund einer solchen Terminvermittlung eine ambulante Behandlung im Krankenhaus, gelten für die Behandlung die Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs . 1a Satz 8) . Dies gilt dann sowohl hinsichtlich der Veranlassung weiterer Leistungen, z .B . durch Überweisung oder Verordnung, als auch der Vergütung der erbrachten Leistungen, sodass die Vergütung der Leistungen durch die jewei-lige Kassenärztliche Vereinigung aus der Gesamtvergütung nach den Vorschriften des EBM erfolgt . Da § 75 Abs . 1a Satz 8 allgemein auf die Geltung der Vorschriften der vertragsärztlichen Versorgung verweist, gelten – wie für sämtliche anderen Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung – auch die Vorgaben des jeweiligen Honorarverteilungsmaßstabes . Eine gegen den Grundsatz der Honorarver-teilungsgerechtigkeit verstoßende Ungleichbehandlung der Krankenhäuser darf über etwaige vergütungs-beschränkende Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes freilich nicht erfolgen .Mit der Vermittlung eines Behandlungstermins in einem Krankenhaus kommt die Kassenärztliche Ver-einigung ihrem Sicherstellungsauftrag nach . Allerdings gilt weiterhin der Grundsatz der Vorrangigkeit der Versorgung durch zugelassene Vertragsärzte,28 sodass eine in einem Planungsbereich für ein Fachgebiet bestehende hohe Anzahl an vermittelten Krankenhausterminen zur ambulanten Behandlung einen ent-sprechenden Versorgungsbedarf für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung aufzeigen kann .

cc) Maßnahmen zur Durchführung des Sicherstellungsauftrags. Zentrale Maßnahme zur Durchführung und Erfüllung des Sicherstellungsauftrags ist die Zulassung bzw . Ermächtigung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Medizinischen Versorgungszentren und sonstigen zulassungs-/ermächtigungsfähigen ambulanten Einrichtungen . Zulassung und Ermächtigung erfolgen i .R .d . gemeinsamen Selbstverwaltung durch die Zulassungsgremien . Durch die Kassenärztlichen Vereinigungen können weder Zulassungen noch Ermächtigungen ausgesprochen werden .Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben nach § 105 Abs . 1 alle geeigneten finanziellen und sonstigen Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu gewährleisten, zu verbessern oder zu fördern . Als finanzielle Maßnahmen kommen insb . die Zahlung von Sicherstellungszu-schlägen, die Gewährung von Praxisgründungsdarlehen, die Abgabe von Umsatzgarantien oder die Aufsto-ckung allgemeiner honorarbeschränkender Budgets in Betracht .29 Als sonstige Maßnahmen kommen insb . disziplinarrechtliche Maßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung ggü . ihren Mitgliedern in Betracht, um diese zur Erfüllung ihrer Pflichten anzuhalten (§ 75 Abs . 2 Satz 2) . Insofern bedingt die den Kassenärzt-lichen Vereinigungen auferlegte Sicherstellungsverpflichtung deren Disziplinargewalt .30

28 S . dazu beispielhaft BSG, Urt . v . 02 .07 .2014 – B 6 KA 30/13 R, MedR 2015, 222 .29 Vgl . auch KassKomm/Hess, § 105 SGB V Rn . 2; Sodan/Boecken, Handbuch des Krankenversicherungsrechts,

§ 19 Rn . 23 . Nicht zulässig ist allerdings die Erteilung einer Genehmigung an einen an der hausärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Arzt zur Erbringung fachärztlicher Leistungen außerhalb der gesetzlich vorgesehenen Ausnahmetatbestände, vgl . § 73 Rdn . 5 .

30 BSG, Urt . v . 30 .11 .2016 – B 6 KA 38/15 R, GesR 2017, 371, 372 .

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§ 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

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Reichen finanzielle und sonstige Maßnahmen nicht aus, um die vertragsärztliche Versorgung sicherzustel-len, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 105 Abs . 1 Satz 2 im Benehmen mit den Kranken-kassen befugt, Einrichtungen zu betreiben oder sich an Einrichtungen zu beteiligen, die der unmittelbaren ambulanten medizinischen Versorgung der Versicherten dienen .

dd) Folgen einer mangelnden Sicherstellung. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrer Sicher-stellungspflicht aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen nach § 75 Abs . 1 Satz 3 die Gesamtvergütung teilweise zurückbehalten . Voraussetzung für ein Zurückbehalten ist stets das Andauern der Pflichtverletzung . Schließlich geht es bei einem Zurückbehaltungsrecht nur um ein vorübergehendes Leistungsverweigerungsrecht, das nicht zu einem Erlöschen des Vergütungsanspruchs führt .31 Durch das Zurückbehaltungsrecht soll den Krankenkassen die Möglichkeit gegeben werden, um die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Einhaltung ihrer Gewährleistungsverpflichtung32 anzuhalten .33 Von der Kassenärztlichen Vereinigung zu vertretende Gründe für ein Versagen des Sicherstellungsauftrags können in einem gesetzwidrigen Verhalten (z .B . Boykottaufrufe) oder in einem systematischen Unterlassen gesetzlich gebotener oder vertraglich vereinbarter Maßnahmen bestehen, wenn damit kausal Sicherstellungsdefizite verbunden sind .34 Das BSG geht in seinem Urt . v . 30 .11 .2016 zur Ablehnung eines »Streikrechts« für Vertragsärzte davon aus, dass die Voraussetzungen für einen Einbehalt nach Sinn und Zweck der gesetzli-chen Regelung auch schon dann erfüllt sein dürften, wenn eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in der gebotenen Weise, z .B . durch die Einleitung von Disziplinarmaßnahmen, ärztlichen »Kampfmaßnahmen« entgegentritt oder diese sogar befürwortet .35

Wird vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine bestehende oder drohende Unterversorgung festgestellt, so hat dieser der Kassenärztlichen Vereinigung aufzugeben, die Unterversorgung innerhalb einer von ihm zu setzenden Frist zu beseitigen, wobei er einzelne Maßnahmen empfehlen kann (§ 16 Abs . 2 Ärzte-ZV) .Darüber hinaus geht der Sicherstellungsauftrag bei einem kollektiven Zulassungsverzicht, der die Tat-bestandsvoraussetzungen des § 72a Abs . 1 erfüllt, nach entsprechender Feststellung durch die Aufsichts-behörde auf die Krankenkassen und ihre Verbände über .

b) Sicherstellung der freien heilfürsorglichen Versorgung. Nach § 75 Abs . 3 haben die Kassenärztlichen Vereinigungen – selbstständig neben und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung – auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die aufgrund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewäh-rung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche Versorgung haben . Es handelt sich hier insb . um Angehörige der Bundeswehr und der Bundespolizei, Polizeibeamte und Bundesbahnbeamte, die gegen ihren Dienstherrn einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben . Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärzt-lichen Vereinigungen greift allerdings nur subsidiär, soweit nicht die eigene ärztliche Versorgung durch den Dienstherrn gewährleistet ist . Zur Erfüllung dieser Sicherstellungsaufgabe hat die Kassenärztliche Bundes-vereinigung Verträge mit der BRD geschlossen . Die von den Vertragsärzten danach erbrachten Leistungen sind unmittelbar aus § 75 Abs . 3 durch den jeweiligen Dienstherrn ggü . der jeweiligen Kassenärztlichen Ver-einigung zu vergüten; diese hat für die Vertragsärzte die Abrechnung ggü . dem Dienstherrn vorzunehmen, wobei ein Verwaltungskostenabzug ggü . den Vertragsärzten erhoben werden darf .36 Die Leistungen sind nach § 75 Abs . 3 Satz 2 so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die Leistungen vergüten . Damit erfolgt die Vergütung der ärztlichen Leistungen nach der Euro-Gebührenordnung (§ 87a Abs . 1, 2) und der zahnärzt-lichen Leistungen nach Maßgabe des Bema unter Zugrundelegung des jeweils gesamtvertraglich verein-barten Punktwertes .37 Unbeachtlich sind insoweit etwaige im vertragsärztlichen Bereich bestehende Bud-getierungen sowie die Degressionsregelungen des § 85 Abs . 4b .38

c) Sicherstellung der Versorgung im brancheneinheitlichen Standardtarif (§ 315) sowie im Basistarif (§ 152 Abs. 1 VAG) und Notlagentarif (§ 153 VAG) der Privatversicherer. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz

31 Bayer . LSG, Urt . v . 03 .12 .2008 – L 12 KA 5/08; Krauskopf/Sproll, Soziale Krankenversicherung, § 75 SGB V Rn . 17; jurisPK-Hesral, SGB V, § 75 Rn . 47 .

32 Zur Gewährleistungsverpflichtung s . unten, Rdn . 30 ff .33 BT-Drucks . 15/1525, S . 98; BSG, Urt . v . 30 .11 .2016 – B 6 KA 38/15 R, GesR 2017, 371, 377 .34 BSG, Urt . v . 30 .11 .2016 – B 6 KA 38/15 R, GesR 2017, 371, 376; KassKomm/Hess, § 75 SGB V, Rn . 36a .35 BSG, Urt . v . 30 .11 .2016 – B 6 KA 38/15 R, GesR 2017, 371, 377 .36 BSG, Urt . v . 17 .11 .1999 – B 6 KA 14/99 R, SozR 3-2500 § 75 Nr . 11 .37 Zur Vergütung zahnärztlicher Leistungen BSG, Urt . v . 14 .05 .1997 – 6 RKa 57/96, SozR 3-2500 § 75 Nr . 9 .38 BSG, Urt . v . 14 .05 .1997 – 6 RKa 57/96, SozR 3-2500 § 75 Nr . 9; jurisPK/Hesral, SGB V, § 75 Rn . 150 .

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