Komplikationen nach ERCP

Gastroenterologe 2014 · 9:222–236DOI 10.1007/s11377-014-0873-8Online publiziert: 30. April 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

T. Rabenstein1 · H.J. Schulz2

1 Diakonissen‐Stiftungs‐Krankenhaus Speyer2 Klinik für Innere Medizin I, Sana Klinikum Lichtenberg, Berlin‐Lichtenberg

Komplikationen  nach ERCP

Die Definition und Schweregradein-teilung von Komplikationen nach en-doskopisch retrograder Cholangio-pankreatikographie (ERCP) sind in . Tab. 1 zusammengefasst. Typische sedierungsassoziierte Komplikatio-nen, wie sie bei allen endoskopischen Untersuchungen auftreten können, dürfen zwar nicht außer Acht gelas-sen werden, sollen hier aber, insbe-sondere da es zu diesem Thema eine eigene und gerade erst aktualisierte Leitlinie der DGVS gibt, nicht weiter erörtert werden. Wegen des Kompli-kationsrisikos, aber auch wegen des relativ komplexen diagnostisch-the-rapeutischen Kontextes, in dem die ERCP zum Zuge kommt, wird sie in Deutschland nur selten bei ambulan-ten Patienten eingesetzt.

Post-ERCP-Pankreatitis

Die Inzidenz der Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) liegt zwischen 2 und 10%, sie ver-läuft klinisch überwiegend mild bis mo-derat, aber in bis zu 10% ist sie schwergra-dig und auch potenziell tödlich [1, 2, 3, 4]. In klinischen Studien und im Rahmen der Qualitätssicherung wird der Schweregrad rückblickend aus dem Verlauf heraus be-urteilt und unter Berücksichtigung von Dauer der Hyperlipasämie und der beglei-tenden Schmerzen sowie möglichen Fol-gekomplikationen in Schweregrade einge-teilt [5, 6].

Verschiedene Mechanismen tragen zum Entstehen der PEP bei. Hierbei ist es sinnvoll, das Kanülierungs- bzw. Papillo-tomietrauma von den immunologischen

Mechanismen der folgenden Pankreatitis zu unterscheiden [1].

Risikofaktoren

Vielfältige Risikofaktoren, die mit der Ent-stehung einer PEP signifikant assoziiert sind, konnten in umfangreichen prospek-tiven Studien ermittelt werden. Gängig ist eine grobe Einteilung in anamnestisch ermittelbare patientenbezoge Risikofak-toren und sich aus dem Untersuchungs-verlauf heraus ergebende untersuchungs-technische Risikofaktoren [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Die genaue Kenntnis der im Einzel-fall vorliegenden Risiken ermöglicht es, das individuelle Pankreatitisrisiko besser abzuschätzen und bei Studien oder Quali-tätssicherung vergleichbare Patientenkol-lektive zu generieren (. Tab. 2).

Es besteht ein signifikanter Zusam-menhang zwischen der Anzahl der vor-liegenden Risiken und der tatsächlichen Inzidenz der PEP [1, 2, 3, 4, 7]. Dennoch kann die Vorhersagewahrscheinlichkeit nicht die Inzidenz der tatsächlich einge-treten Pankreatitis reduzieren: Bei kli-nisch gegebener Indikation zur ERCP muss die Untersuchung dennoch durch-geführt werden. Gesicherte Risikofakto-ren sind [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9]:F  Oddi-Sphinkter-Dysfunktion,F  junges Patientenalter,F  normales Bilirubin zum Zeitpunkt

der ERCP,F  frühere akute Pankreatitis oder

ERCP-Pankreatitis,F  schwierige Kanülierungsbedingungen

(Trauma),F  Anzahl der Kontrastmittelinjektionen

in den Pankreasgang bzw. Füllungs-

grad des Pankreasorgans mit Kont-rastmittel und Papillendilatation.

In einigen Studien war das ERCP-Risiko auch bei weiblichen Patienten, bei Abwe-senheit von Gallengangssteinen und bei Untersuchern mit geringer ERCP-Fre-quenz erhöht. Dagegen ist das alleinige Vorhandensein eines schlanken Gallen-gangs oder die Durchführung einer Od-di-Sphinkter-Manometrie kein gesicher-ter Risikofaktor. Nach Durchführung einer vollständigen biliären Sphinkterot-omie ist das Risiko der ERCP-Pankreatitis üblicherweise reduziert, was die historisch niedrige Pankreatitisrate bei der klassi-schen Indikation zur ERCP mit Sphink-terotomie, der Choledocholithiasis, er-klärt [10].

Prophylaxe 

Inzwischen liegen auch gesicherte Er-kenntnisse über die Wirksamkeit von

11

0

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PEP insgesamt (n: 28/524 vs. 11/442)in 6 RCT

Anz

ahl P

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nten

mit

PEP

28IntensivierteKanülierung

FrühzeitigerVorschnitt

Abb. 1 8 Metaanalyse des PEP-Risikos bei früh-zeitigem Vorschnitt vs. intensivierte Kanülie-rungsversuche; OR für frühzeitigen Vorschnitt: 0,47 (0,24–0,91). (Adaptiert nach [20]).

RedaktionB. Kohler, BruchsalJ.F. Riemann, Ludwigshafen

222 |  Der Gastroenterologe 3 · 2014

Schwerpunkt: Komplikationsmanagement in der Endoskopie

Maßnahmen zur Vermeidung der PEP vor: Verbesserung der Untersuchungs-technik, prophylaktische instrumentel-le Maßnahmen und pharmakologische Interventionen [1].

Eine hervorragende Übersicht inklu-sive einer Bewertung des Evidenz- und Empfehlungsgrades zu den einzelnen Maßnahmen gibt die 2010 veröffentlich-te Leitlinie der European Society of Gas-trointestinal Endoscopy (ESGE; [11]). Eine entsprechende deutsche Leitlinie wird derzeit erstellt und soll voraussichtlich noch 2014 veröffentlicht werden.

Verbesserung der Untersuchungstechnik

Bei ERCP-Untersuchungen mit gleich-zeitiger Durchführung einer endoskopi-schen Sphinkterotomie ist die Untersu-chungsfrequenz des Untersuchers invers mit der Häufigkeit der ERCP-Pankreatitis korreliert, und es ist auch eine Lernkur-ve für Endoskopiker mit höherer Untersu-chungsfrequenz nachweisbar (signifikant reduzierte Pankreatitisrate bei einer EST-Frequenz >40 pro Jahr; [2, 12]). Dagegen ist der Zusammenhang zwischen Unter-sucher und Pankreatitis bei ERCP-Unter-

suchungen ohne Sphinkterotomie nicht eindeutig belegt [3, 4, 11, 13, 14].

Das häufigste Ziel der ERCP ist eine selektive tiefe Intubation des Gallengangs für nachfolgende therapeutische Maß-nahmen. Klassischerweise wurde hier-für zunächst eine Sondierung mit einem Kontrastmittelkatheter und die diagnos-tische Darstellung der Gallenwege ange-strebt. Dieses Vorgehen ist mit dem schon genannten Kanülierungstrauma und mit dem Risiko nichtselektiver Kontrastinjek-tionen inklusive ungewollter KM-Injek-tionen in den Pankreasgang verknüpft. Da der Füllungsgrad des Pankreasganges mit Kontrastmittel ein bedeutender Risiko-

Tab. 1  Definition und Schweregrad von Komplikationen

  Mild Moderat Schwer

Blutung nach ERCP/ESTa

Hb-Abfall >3 g/dl und unter Normbereich und klinische Blutungszeichen (Teerstuhl, frisches Blut, Hämatemesis, endoskopisch gesicherte Blutungsquelle)

Dauer <4 Tage 4–10 Tage >10 Tage

Transfusion Keine ≤4 EK >4 EK

Therapie Konservativ oder endoskopisch Konservativ, endoskopisch oder interventionell

Operation wegen Blutung

Folgen Keine Keine Komplikationen der akuten Blutung (hämorrhagischer Schock,  Infarkt, Insult)

Hyperamylasämie/Hyperlipassämie nach ERCP/EST bzw. Schmerzen bei/nach ERCP/ESTAmylase-/Lipaseanstieg ohne klinische Symptomatik und ohne spezifische Therapie; vorübergehende Schmerzen bei/nach ERCP ohne Begleit-symptomatik

Pankreatitis nach ERCP/ESTAmylase-/Lipaseanstieg über den 3-fachen oberen Normbereich (innerhalb 24 h nach ERCP, für mindestens 24 h Dauer) und klinische Zeichen einer akuten Pankreatitis von mindestens 24 h Dauer (Schmerzen bzw. Analgetikabedarf noch am nächsten Morgen)

Dauer ≤4 Tage 4–10 Tage >10 Tage

Therapie Konservativ oder endoskopisch Konservativ oder endoskopisch Perkutane oder operative Therapie

Folgen Keine Keine Komplikationen der Pankreatitis (Nekrose Pseudozyste, Infektion)

Fieber bzw. drohende Infektion nach ERCPTemperaturerhöhung <38,5°C oder von weniger als 24 h Dauer, ggf. prophylaktische therapeutische Maßnahmen, jedoch ohne klinische Manifestation einer Infektion

Infektion nach ERCPFieber >38,5°C und typische klinische und laborchemische Zeichen (für mindestens 24 h Dauer, zeitliche Assoziation mit ERCP, DD: Cholangitis, Cholezystitis, Pankreasinfektion, Sepsis)



Operation wegen Infektion

Folgen Keine Keine Komplikationen der Infektion (Abszess, Sepsis)

Perforationb nach ERCPMögliche bzw. gesicherte retroperitoneale oder freie Perforation (Extraenterat, Hautemphysem, freie Luft, positives CT)

Klinik Verdacht auf Perforation Gesicherte Perforation



Operation wegen Perforation

Folgen Keine Keine Komplikationen der Perforation (Abszess, Peritonitis, Sepsis)aBlutung bei ERCP/Sphinkterotomie: Sickerblutung oder arterielle Blutung bei Sphinkterotomie, ggf. mit (prohylaktischer) endoskopischer Therapie, jedoch ohne klinische Symptomatik bzw. ohne Hb-Abfall.bVerdacht auf Perforation, Paraenterat, Führungsdrahtperforation: submuköses Kontrastmitteldepot, ungewöhnliche Führungsdrahtposition bei ERCP, Schmerzen bei/nach ERCP.ERCP endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie, EST endoskopische Sphinkterotomie.



faktor für das Auftreten der PEP ist [1– 4, 11, 13, 15], sind unnötige Sondierungen zu vermeiden. Die Kontrastmittelinjektion sollte sehr vorsichtig und ausschließlich unter Röntgendurchleuchtung erfolgen.

Nachdem heutzutage in den meisten Fällen der ERCP eine solide diagnostische Sicherung der Indikation zum therapeu-tischen Eingriff vorausgeht (z. B. MRCP, EUS), ist dieser primär in diagnostischer Intention gewählte Untersuchungsablauf entbehrlich. In prospektiven Studien hat sich gezeigt, dass die tiefe Sondierung des Gallengangs primär mithilfe eines atrau-matischen Führungsdrahts das Risiko der PEP signifikant senken kann. Mehre-re Metaanalysen randomisierter kontrol-lierter Studien kommen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die Führungsdrahtkanülie-rung gegenüber der klassischen Kontrast-katheterkanülierung bei einem geringeren Risiko der PEP zu einem höheren Kanü-lierungserfolg führt [16, 17, 18]. Mit einem Evidenzlevel 1+ empfiehlt die ESGE des-wegen diese Zugangstechnik zum Gallen-gang [11]. Bei mehrfachen Fehlkanülie-rungen und erhöhtem Pankreatitisrisiko wird die prophylaktische Pankreasgang-drainage zur Reduzierung der PEP emp-fohlen (Evidenzlevel 2+, Empfehlungs-grad B)[11].

Während die erfolgreiche Durch-führung einer biliären endoskopischen Sphinkterotomie unwidersprochen zu einer Senkung des PEP-Risikos führt, waren die Folgen eines Nadelmesservor-schnitts als Kanülierungshilfe lange Zeit umstritten [19]. Retrospektive und pro-spektive Studien sowie eine Metaanaly-se randomisierter Untersuchungen ha-ben in der Zwischenzeit belegt, dass ein frühzeitiger Einsatz des Nadelmessers zur Vorschnittpapillotomie in Händen geüb-ter Endoskopiker das Pankreatitisrisiko signifikant senken kann, während jedoch der gewünschte Effekt einer Erhöhung der Erfolgsrate der Index-ERCP nicht eindeu-tig belegt werden konnte [20, 21]. Bemer-kenswert erscheint zu diesem Thema, dass die erste Publikation, die durch eige-ne Daten und ein Review die These auf-stellte, dass der Nadelmesservorschnitt in den Händen darin geübter Endoskopi-ker kein Komplikationsrisiko darstellt, in der Literatur keine Beachtung fand [19]. Das in älteren Studien vermutete Kom-

plikationsrisiko hing eher mit einer man-gelnden Vertrautheit mit der Technik zu-sammen, die nur selten und ausschließ-lich dann eingesetzt wurde, wenn alle an-deren intensivierten Kanülierungsversu-che vorher frustran verlaufen waren. Um-so erfreulicher ist es, dass zumindest in den größeren Zentren und auf der Basis aktueller Studien nun offensichtlich ein Umdenken stattgefunden hat. . Abb. 1 demonstriert die Bedeutung des frühzei-tigen Vorschnitts zur Senkung der PEP im Vergleich zu intensivierten Kanülierungs-versuchen anhand der wesentlichen Er-gebnisse einer aktuellen Metaanalyse von 6 kontrollierten randomisierten Untersu-chungen [20].

In mehreren Einzelstudien sowie zwei großen Metaanalysen wurde der protekti-ve Effekt von prophylaktisch applizierten Pankreasstents zur Vermeidung der PEP belegt [22–24]. Dennoch wird der Einsatz dieser Pankreasstents gerade in Deutsch-land kritisch diskutiert und nicht grund-sätzlich empfohlen (zusätzlicher Auf-wand, Gefahr der proximalen Stentmigra-tion, stentinduzierte Gangveränderungen, Zweiteingriff zur Stentextraktion). Jedoch kann in Risikokonstellationen die Indi-kation zum Pankreasstent gestellt wer-den [11]. Im Vergleich zur medikamentö-sen Prophylaxe der PEP durch Indomet-hacin und NSAR scheint der prophylak-tische Pankreasstent nunmehr wieder in den Hintergrund zu rücken (s. unten).

Die Liste der Medikamente ohne nach-gewiesene Wirkung zur PEP-Vermeidung ist lang [1, 3, 4, 7, 9, 11, 15]. Unzählige gut durchgeführte Single- und Multizenters-tudien sowie multiple Metaanalysen mit negativen Untersuchungsergebnissen lie-gen vor, ohne dass hier im Einzelnen da-rauf eingegangen werden soll. Für Inter-essierte wird an die aktuelle europäische Leitlinie [11] und die zukünftige deutsche Leitlinie der DGVS verwiesen. Lediglich für Proteaseinhibitoren, die vor und nach ERCP verabreicht werden, ist ein gewis-ser protektiver Aspekt nachweisbar [25–30]. Dieser scheint aus klinischen Ge-sichtspunkten jedoch von unzureichen-der Relevanz zu sein. In 3 Metaanalysen zeigte prophylaktisch verabreichtes Nitro-glycerin (Glyceryl-Trinitrat) einen güns-tigen Effekt hinsichtlich PEP, jedoch kei-ne Vorteile bei der eigentlich angestreb-

ten erleichterten Kanülierung [31–33]. Bei der oralen oder intravenösen Verab-reichung machen signifikante Nebenwir-kungen wie Blutdruckabfall (relatives Ri-siko 2,25) und Kopfschmerzen (RR 3,65)

Zusammenfassung · Abstract

Gastroenterologe 2014 · 9:222–236DOI 10.1007/s11377-014-0873-8© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

T. Rabenstein · H.J. SchulzKomplikationen nach ERCP

ZusammenfassungDie endoskopisch retrograde Cholangiopan-kreatikographie (ERCP) hat sich seit ihrer Eta-blierung Anfang der 1970er Jahre von einer primär diagnostischen Prozedur zu einem überwiegend therapeutischen Verfahren ent-wickelt. Diagnostisch werden heutzutage von wenigen Ausnahmen abgesehen komplika-tionsärmere Alternativen wie Endosonogra-phie (EUS) und Magnetresonanz-Cholangio-pankreatikographie (MRCP) eingesetzt. Die therapeutische ERCP ist eine der invasivs-ten endoskopischen Untersuchungstechni-ken mit einem Komplikationsrisiko von bis zu 10%. Es dominiert die Post-ERCP-Pankreati-tis, gefolgt von Cholangitis, Cholezystitis, Blu-tung und Perforation. Risikofaktoren für Kom-plikationen und prophylaktische Maßnah-men werden in diesem Artikel erörtert.

SchlüsselwörterEndoskopie · Post-ERCP-Infektion · Post-ERCP-Blutung · Perforation · Prophylaxe

Complications after ERCP

AbstractEndoscopic retrograde cholangiopancreat-icography (ERCP) has developed from a pri-mary diagnostic procedure at the time of es-tablishment in the beginning of the 1970s to a mainly therapeutic procedure nowadays. Less complicated investigations, such asend-oscopic ultrasound (EUS) and magnetic res-onance cholangiopancreaticography (MRCP) are now the preferred diagnostic alternatives apart from a few exceptions. Therapeutic ER-CP is one of the most invasive endoscopic procedures and is associated with a compli-cation risk of up to 10%. Post-ERCP pancreati-tis is the dominating complication followed by cholangitis, cholecystitis, hemorrhage and perforation. The risk factors and prophylaxis of complications are discussed in this article.

KeywordsEndoscopy · Infections · Bleeding · Perforation · Prophylaxis

225Der Gastroenterologe 3 · 2014  | 

die Anwendung von Nitroglycerin unat-traktiv [31].

Diclofenac, Indomethacin und diverse andere NSAR-Präparate wurden in meh-reren früheren Untersuchungen als wirk-sam beschrieben, obwohl es auch gegen-teilige Studienergebnisse gab [34–36].

Mehrere aktuelle Studien sprechen jedoch eindeutig für die Wirksamkeit dieser Es-sigsäurederivate, vor allem für die rekta-le Applikationsform. Eine aktuelle Meta-analyse aus 10 randomisierten Studien er-brachte eine hochsignifikante Risikore-duktion durch NSAR: RR 0,75 (0,38–0,86,

p=0,007; [37]). Die absolute Risikoreduk-tion betrug 5,9%, die NNT („number needed to treat“) betrug 17. NSAR redu-zierten auch die Häufigkeit der modera-ten und schweren PEP: RR 0,46 (0,28–0,75, p=0,002). Die absolute Risikoreduk-tion betrug 3%, die NNT 34 (. Abb. 2). Eine hochrangig publizierte, prospekti-ve randomisierte multizentrische Studie von Elmunzer et al. [8] an 602 Patienten mit hohem Risiko für eine PEP (82% Od-di-Sphinkter-Dysfunktion) belegte eine signifikante Risikoreduktion von 16,9% (52/307) auf 9,2% (27/295; p=0,005). Mo-derate und schwere PEP wurden in der Indomethacin-Gruppe nur halb so häu-fig beobachtet wie in der Placebogrup-pe (4,4%, n=13 vs. 8,8%; n=27; p=0,03) (. Abb. 3). Eine Post-hoc-Analyse der-selben Studie sortierte die Patienten in 4 Vergleichsgruppen [38]: Keine Prophy-laxe, Pankreasstent, Indomethacin-Sup-positorien und Kombination aus Pan-kreasstent und Indomethacin. Nach Ri-sikoadjustierung mittels unterschiedli-cher logistischer Regressionsanalysen er-gab sich, dass rektal appliziertes Indomet-hacin in der Monotherapie die PEP ef-fektiver verhindert als keine Prophylaxe, als Pankreasstent und sogar als die Kom-bination aus Indomethacin und Pankre-asstent (. Tab. 3). Zum selben Ergebnis kommt eine weitere Netzwerkmetaanaly-se aus 29 Studien (22 mit Pankreasstents, 7 mit NSAR; [39]). Die Autoren berich-ten, dass sowohl Pankreasstents als auch NSAR besser als Placebo die PEP verhin-dern können. Die Kombination aus rek-taler NSAR-Gabe und Pankreasstents war der jeweiligen Monotherapie nicht überle-gen, es ergaben sich jedoch Hinweise, dass die Monotherapie mit rektaler NSAR-Ap-plikation der alleinigen Stentplatzierung überlegen ist: OR 0,48 (0,26–0,87). Zu-sammen zeigen diese Studien die inzwi-schen unbestreitbare Effektivität rekta-ler NSAR und weisen darüber hinaus auf eine Überlegenheit dieses Verfahrens gegenüber einem prophylaktischen Pan-kreasstent hin, der hierdurch in den meis-ten Fällen überflüssig zu sein scheint.

Auch in der Kosten-Nutzen-Betrach-tung war die Indomethacin-Monother-apie den anderen Alternativen überlegen [38]. Hinweise für ein erhöhtes Blutungs-risiko oder renale Nebenwirkungen durch

Tab. 2  Risikofaktoren für spezifische Komplikationen nach endoskopisch retrograder  Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Risikofaktoren für Post-ERCP-Pankreatitis (nach [8])

Hauptrisikofaktoren Geringeres Risiko

Klinischer V. a. Oddi-Sphinkter-Dysfunktion Alter <50 Jahre

Frühere Post-ERCP-Pankreatitis ≥2 Episoden akuter Pankreatitis

Pankreassphinkterotomie ≥3 KM-Injektionen in Pankreas-gang

Vorschnittpapillotomie Pankreasparenchymographie

Mehrere Kanülierungsversuche (>8) Pankreaszytologie (Bürste)

Papillendilatation  

Papillektomie  

Risikofaktoren für Post-ERCP-Infektion

Interventionell/ERCP-bezogen Patientenbezogen

Repetitive ERCPs Maligner Verschlussikterus

PTC + ERCP + Drainage Z. n. Lebertransplantation

Gallengangs-Stent Z. n. Cholezystektomie

Funktionell schlechte oder missglückte Drainage

Leberzirrhose

ERCP-Frequenz <100 pro Jahr Cholestase vor ERCP (alkalische Phosphatase ↑)

Keine Antibiotikaprophylaxe periinterven-tionell

Hämatologische Grunderkran-kung, Leukopenie

Risikofaktoren für Perforation

Tumoren oder Stenosen des oberen Gastrointestinaltrakts

Postoperative Anatomie, z. B. B-II-Magenresektion

Maligne biliäre Stenose

Endoskopische Sphinkterotomie und Vorschnitt/Nadelmesserpapillotomie

Verzögerte Diagnose (Risikofaktor für einen ungünstigen Ausgang)

Risikofaktoren für Blutung

Endoskopische Sphinkterotomie

Gerinnungsstörung

Antikoagulanzien

Akute Cholangitis

Papillenstenose

Precut-PapillotomiePTC perkutane transhepatische Cholangiographie.

Tab. 3  Placebo vs. Pankreasgangsstent vs. Indomethacin plus Pankreasstent vs. Indometha-cin-Monotherapie zur PEP-Prophylaxe bei Risikopatienten (Post-hoc-Analyse einer prospekti-ven randomisierten Studie, nach [38])

Auswertungsgruppe Unjustiertes PEP-Risiko (%)

PEP-Risiko nach Risiko-score-Adjustierung (%)

PEP-Risiko nach „Prospen-sity“-Score-Adjustierung (%)

Keine Prophylaxe (n=58)

20,7 25,7 23,1

Pankreasstent allein (n=249)

16,1 15,3 15,7

Indomethacin + Pan-kreasstent (n=247)

9,7 9,4 9,5

Indomethacin allein (n=48)

6,3 7,8 7,1



NSAR ergaben sich in keiner der genann-ten Studien. In der aktuellen europäi-schen Leitlinie von 2010 wird die Appli-kation von Diclofenac oder Indomethacin (100 mg rektal vor der ERCP) mit einem Evidenzlevel von 1++ und Empfehlungs-grad A empfohlen [11].

Post-ERCP-Infektion

Die akute Cholangitis, die akute Cholezys-titis, die Septikämie und die Bakteriämie nach Durchführung oder Versuch einer ERCP mit oder ohne Sphinkterotomie werden zur Kategorie der Post-ERCP-In-fektion (PEI) zusammengefasst. Eine PEI ist insgesamt ein relativ seltenes Ereignis. Dennoch ist sie eine nicht zu unterschät-zende Komplikation, da bei älteren oder multimorbiden Patienten auch schwe-re und bisweilen tödliche Verläufe gese-hen werden. In der Literatur wird für das Auftreten von Infektionen die Bandbrei-te zwischen 0,4 und 16% angegeben [40]. Bei einer Zusammensetzung der Patien-ten, die dem durchschnittlichen Indika-tionsspektrum zur ERCP oder Papilloto-mie entspricht, ist nach aktueller Datenla-ge von einer Häufigkeit infektiöser Kom-plikationen von 1–3% auszugehen [2, 10, 41]. Eine Schweregradeinteilung erfolgt analog zur PEP [5, 6].

Risikofaktoren

Verschiedene Untersuchungen und Re-views über ERCP- und EST-beding-te Komplikationen beschrieben spezielle Risiken, bei denen ein erhöhtes Risiko für Infektionen nach ERCP vorliegt [2, 3, 42]. Wegen der im Vergleich zur PEP geringe-ren Inzidenz und der eher weichen klini-

schen Definition dieser Komplikation in den vorliegenden Studien sind die Ergeb-nisse statistischer Untersuchungen jedoch weniger präzise und uniform, teilweise so-gar widersprüchlich. In der wohl bekann-testen Publikation von Freeman über die endoskopische Sphinkterotomie wurden bei einer Inzidenz von 1,0% folgende Ri-sikofaktoren für Infektionen ermittelt [2]:F  kombiniert perkutaner und endosko-

pischer Zugang zum Gallengang,F  Stenting bei malignem Verschlussik-

terus,F  missglückter biliärer Zugang oder

Drainage (jeweils p<0,001).

In anderen Untersuchungen zeigten Pa-tienten mit fortgeschrittener hämatologi-scher Grunderkrankung, Leukopenie und Zustand nach Lebertransplantation eben-falls ein erhöhtes Risiko [43, 44]. Eine wei-tere aktuelle Untersuchung identifizierte an 70 Fällen mit nachgewiesener Bakte-riämie nach ERCP einen Zustand nach Lebertransplantation (p=0,006), eine er-höhte alkalische Phosphatase vor ERCP (p<0,001) und eine biliäre Drainageproze-dur (p<0,004) als unabhängige Risikofak-toren für eine PEI [45]. Auch eine Stent-migration oder eine Stentokklusion kann zu einer Cholangitis oder Cholezystitis führen, was aber im engeren Sinne nicht als PEI gewertet wird [46].

Der Endoskopiker selbst scheint eben-falls einen Anteil am PEI-Risiko zu tragen, darauf weisen eine ältere [2] und eine ak-tuelle Untersuchung hin [40]. Auch bei kleinen Endoskopieabteilungen scheint das Risiko für Post-ERCP Infektionen er-höht zu sein [41].

Die aktuelle deutsche Studie verfüg-te mit 2349 Patienten über eine repräsen-

tative Untersuchungsanzahl, um speziel-le Risikofaktoren für PEI zu bestimmen [40]. Mit 2,0% lag die Inzidenz für Infek-tionen im Erwartungsbereich. Durch spe-zielle statistische Methoden konnten erst-mals sowohl primäre ERCP-Eingriffe als auch repetitive ERCPs hinsichtlich Risi-kofaktoren für eine PEI untersucht wer-den (. Tab. 4).

Die Untersuchungsfrequenz des En-doskopikers hatte einen messbaren Ein-fluss auf die Infektionsrate nach ERCP. Führte ein Endoskopiker im Studien-zeitraum weniger als 100 ERCPs pro Jahr durch, so zeigte sich in der logistischen Regressionsanalyse der Index-ERCP-Untersuchungen eine Infektionsrate von 3,3% (7/212). Bei Endoskopikern mit hö-herer ERCP-Frequenz lag die Infektions-rate mit 1,8% (12/670) signifikant niedri-ger (p=0,02). Die Untersuchungsfrequenz des Endoskopikers erwies sich auch bei der Betrachtung repetitiver ERCP-Un-tersuchungen als hochsignifikanter Risi-kofaktor (p=0,01). In dieser Analyse be-trug die Infektionsrate bei Endoskopi-kern mit einer ERCP-Frequenz von we-niger als 100 Untersuchungen pro Jahr 2,5% (13/512). Die Infektionsrate bei En-doskopikern mit höherer ERCP-Frequenz betrug dagegen nur 1,8% (33/1837). Wei-tere signifikante Risikofaktoren sind in . Tab. 4 zusammengefasst.

»  Die Untersuchungsfrequenz des Endoskopikers hat einen messbaren Einfluss auf die Infektionsrate nach ERCP

Neben den aus der Literatur bekannten Risiken ist also möglicherweise auch bei Patienten mit Zustand nach Cholezystek-tomie und mit der Nebendiagnose einer Leberzirrhose das PEI-Risiko erhöht. Re-petitive ERCP-Untersuchungen erhöhen offensichtlich das kumulative Infektions-risiko zusätzlich, insbesondere bei malig-nem Verschlussikterus und eingeschränk-tem Gallenfluss nach ERCP. Eine gerin-ge ERCP-Frequenz des Endoskopikers scheint sowohl bei der Index-ERCP, als auch bei repetitiven ERCPs ein unabhän-giger Risikofaktor für infektiöse Kompli-kationen der ERCP zu sein [40].

159

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PEP insgesamt (n:159/1145 vs. 90/1124) in

10 RCT

schwere und moderatePEP (n: 45/854 vs.19/838) in 6 RCT

Anz

ahl P

atie

nten

mit

PEP

Plazebo

NSAR

Abb. 2 9 NSAR zur Prophylaxe der PEP insgesamt und der moderaten bis schwe-ren PEP (Meta-Analy-se nach [37]). PEP ins-gesamt: RR 0,57 (0,38–0,86, p=0,007). Schwe-re und moderate PEP: RR 0,46 (0,28–0,75, p=0,002)



Antibiotikaprophylaxe und -therapie

Die meisten Fachgesellschaften empfeh-len eine Antibiotikaprophylaxe zur Ver-meidung der PEI, entweder generell oder zumeist bei Vorliegen von Risiken. Als Präparate werden wegen des zu erwar-tenden Erregerspektrums – es dominie-ren gramnegative Erreger, speziell Ent-eriobacteriaceae und Enterokokken [47] – zumeist Chinolone empfohlen [48]. In der Therapie haben sich Chinolone eben-falls bewährt, wenn auch bei der Wahl

der Präparate immer die regionale Resis-tenzlage und das individuelle Keimspek-trum berücksichtigt werden sollte. Im-mer wieder tauchen gut dokumentierte Einzelfallberichte über Pseudomonas-In-fektionen nach ERCP auf [45], ein Keim, der scheinbar besonders häufig bei Leber-transplantierten eine Rolle spielt und ggf. bei der kalkulierten antibiotischen The-rapie berücksichtigt werden sollte. Kürz-lich wurde auch über eine Häufung von Infektionen mit einem multiresistenten Klebsiella-pneumoniae-Erreger berich-tet, der auf schlecht gereinigte Arbeitska-

näle eines Duodenoskops zurückgeführt werden konnte [49]. Dies unterstreicht die herausragende Bedeutung von Hygi-enemaßnahmen, Hygienekontrollen so-wie einer akkuraten Geräteaufbereitung und Lagerung zur Prophylaxe von Infek-tionen in Zusammenhang mit endosko-pischen Untersuchungen allgemein und ERCP im speziellen.

Eine generelle Antibiotikaprophylaxe ist nicht unumstritten. Mehrere Studien konnten zwar eine tendenzielle Reduktion von Infektionen nachweisen, jedoch nicht eine Signifikanz in der multivariaten Be-trachtung oder eine klinische Bedeutung hinsichtlich harter Kriterien wie Post-ERCP-Sepsis oder das Gesamtüberleben [43, 46]. Frühere Metaanalysen erbrach-ten ebenfalls Ergebnisse, die nur tenden-ziell für die Wirksamkeit einer Prophylaxe sprachen [50, 51]. Intravenös verabreich-te Antibiotika erzielten keine besseren Er-gebnisse als oral verabreichte.

Die aktuellste und methodisch sicher-lich aufwendigste Cochrane-Metaanaly-se aus nunmehr 9 randomisierten klini-schen Studien an 1573 Patienten weist je-doch signifikante positive Aspekte einer Antibiotikaprophylaxe der PEI nach, die in . Tab. 5 zusammengefasst sind [44]. Cholangitis (RR 0,54; 0,33–0,91) und Bakteriämie (RR 0,50; 0,33–0,78) wurden durch eine Antibiotikaprophylaxe signifi-kant reduziert, während die Effekte hin-sichtlich Sepsis und Pankreatitis nur ten-denziell vorteilhaft waren. Die Gesamt-überlebensrate wurde nicht beeinflusst. Gelang es, ein biliäres Abflusshinder-nis in der primären ERCP zu beseitigen, war keinerlei Effekt einer Antibiotikaga-be nachweisbar (RR 0,98; 0,35–2,69). Die Autoren kommen zu der Schlussfolge-rung, dass durch eine Antibiotikaprophy-laxe Cholangitis und Bakteriämie nach ERCP scheinbar vermieden werden kön-nen. In der Untergruppe mit unkompli-zierter ERCP scheint diese Wirkung kli-nisch jedoch nicht vorhanden zu sein. Ins-gesamt ist die Datenlage jedoch immer noch nicht ausreichend für finale Emp-fehlungen.

In der schon erwähnten eigenen Ana-lyse zu Risikofaktoren der PEI wur-de bei der Verabreichung von Antibioti-ka (41,2%, n=969) zwischen der einmali-gen Gabe zum Zeitpunkt der ERCP (4,3%,

Tab. 4  Signifikante Risikofaktoren für PEI bei Index-ERCP und repetitiver ERCP. (Nach [40])

Risikofaktor Multivariate Analyse der Index-ERCP GEE(general estimating equati-ons)-Analyse der repetitiven ERCPs

% der In-fektionen (19/882)

p-Wert logistische Regression

Odds-Ratio (95%-CI)

% der In-fektionen (46/2349)

p-Wert  Odds-Ra-tio (95%-CI)

Leberzirrhose 5,6 0,11 4,5 (0,7–27,9) 4,4 0,0339 2,83 (1,08–7,39)

Z. n. akuter Pankreatitis

2,9 0,5 1,6 (0,4–6,1) 3,3 0,029 2,5 (1,10–5,67)

Z. n. Cholezy-stektomie

5,0 0,004 5,2 (1,7–16,2)

2,5 0,0696 1,92 (0,95–3,88)

Antibiose 0,9 0,08 0,3 (0,1–1,1) 1,4 0,0234 0,41 (0,19–0,89)

ERCP-Fre-quenz <100

3,3 0,02 4,4 (1,2–15,8)

2,5 0,0117 2,5 (1,21–4,55)

Maligne GG-Stenose

1,9 0,61 1,5 (0,3–7,5) 3,4 0,0134 3,34 (1,28–8,66)

Schlechte Drainage

4,0 0,62 1,5 (0,3–7,9) 7,1 0,009 3,45 (1,36–8,71)

Tab. 5  Post-ERCP-Infektionen: Prophylaktische Antibiose vs. Placebo (Metaanalyse aus 9 randomisierten klinischen Studien. (Nach [44])

Komplikation Anzahl der Studien Anzahl der Patienten Ausmaß der Wirkung

Risiko-Ratio (95% CI)

Tod jeder Art 7 1294 1,29 (0,35, 4,74)

Akute Cholangitis 8 1474 0,57 (0,34, 0,94)

Sepsis 6 973 0,28 (0,12, 0,68)

Bakteriämie 6 579 0,50 (0,33, 0,78)

Pankreatitis 4 698 0,54 (0,29, 1,00)

Tab. 6  Post-ERCP/EST-Perforationen: Häufigkeit, Management und Ausgang

Autor/Studie Perforationen Management   Mortalität

% (Anzahl) Konservativ (n) Operativ (n) (n)

Historische EST-Studien

Freeman [2] 0,3% (8/2347) 5 3 1

Rabenstein [12] 0,5% (17/3498) 8 9 3

Aktuelle ERCP-Studien

Kim [58] 0,62% (68/11.048) 59 9 4

Salminen [56] 0,2% (5/2555) 1 4 1


n=102) und der Dauermedikation (min-destens 1 Tag vor ERCP bis mindestens 3 Tage nach ERCP; 36,6%, n=862) unter-schieden [40]. Es wurde insbesondere bei Patienten mit offensichtlich eingeschränk-tem Gallenfluss (Ikterus oder Cholesta-se mit erweiterten Gallenwegen) oder an-deren infektionsgefährdeten Situationen, wie Leberzirrhose, Pankreaspseudozysten oder schlechtem klinischen Zustand rela-tiv liberal die Indikation zur prophylakti-schen Antibiotikagabe gestellt. Patienten mit gesicherter Infektion nach ERCP wur-den üblicherweise mit Ciprofloxacin und Metronidazol oder bei schweren Infek-tionen bzw. bei Infektionen des Pankreas auch mit Imipenem intravenös behandelt und nicht in die Analyse einbezogen.

In der logistischen Regressionsanaly-se aller Index-ERCP-Untersuchungen be-trug die Infektionsrate bei antibiotischer Dauerbehandlung 0,9% (3/334), während die Rate ohne Antibiose 2,9% (10/548) be-trug. Dieser Unterschied lag nahe an der statistischen Signifikanz (p=0,055). Wur-den, wie das methodisch durch Anwen-dung der GEE-Analyse („general estima-ting equations“) möglich war, auch repe-titive ERCP-Untersuchungen in die Ana-lyse einbezogen, war der Unterschied sta-tistisch signifikant zugunsten der antibio-tischen Dauertherapie (1,4%; 12/867 vs. 2,3%; 34/1482; p=0,0234). Es zeigte sich somit, dass mit der periinterventionellen Gabe von Antibiotika eine gewisse Prä-vention von Infektionen nach ERCP er-reicht werden konnte.

Postoperative infektiöse Komplikationen nach durchgeführter ERCP oder Drainage

Auch wenn der Fokus dieser Arbeit auf den periinterventionellen Komplikatio-nen nach ERCP liegt, soll hier kurz auf das Problem eingegangen werden, dass im Rahmen der ERCP und der ggf. durchge-führten biliären Stenttherapie möglicher-weise auch Probleme induziert werden können, die sich erst im Rahmen einer nachfolgenden biliären Operation mani-festieren. In einer englischen Studie an 331 Patienten, die wegen einer malignen Grunderkrankung an Leber, Gallenwe-gen oder Pankreas operiert wurden, hat-ten 154 einen primären operativen Ein-griff und 162 eine vorausgegangene ERCP [52]. Die präoperative biliäre Drainage er-höhte signifikant die Rate an postoperati-ver Sepsis, Wundinfektion und Kranken-hausaufenthalt. Patienten mit Stent hat-ten signifikant häufiger eine Bakteriobilie – überwiegend coliforme Bakterien und Enterokokken (40 vs. 85%) – und Fungo-bilie (8% vs. 34%). Vorausgehende perku-tane Eingriffe (PTC) waren mit einem si-gnifikant erhöhten Risiko für eine MRSA-Sepsis assoziiert. Eine weitere englische Studie kam zu ähnlichen Ergebnissen [53]. Eine dritte Untersuchung zu diesem Thema an 280 Patienten mit malignem Verschlussikterus und operativem Ein-griff verglich 118 drainierte Patienten (98 ERCP, 20 PTC) mit den primär operierten [54]. Auch hier wurden in der Stentgrup-pe signifikant häufiger positive Gallenkul-turen (83% vs. 55%; p=0,000003), Kom-plikationen (54% vs. 41% p=0,03), Pan-kreasleckagen (p=0,013) und Blutungs-komplikationen (p=0,003) nachgewiesen,

ohne dass jedoch die 30-Tages-Mortali-tät (8,5% vs. 6,8%; p=0,6) oder 1-Jahres-Mortalität (35% vs. 28%; p=0,21) einen si-gnifikanten Unterschied aufwies.

Diese und weitere Beobachtungen weisen darauf hin, dass im Rahmen einer ERCP eine Keimverschleppung in das Gallenwegssystem vermutlich wesentlich häufiger stattfindet, als wir es in unse-rem Routinepatientengut bewusst wahr-nehmen oder als dass es in unserem kli-nischen Blickwinkel eine signifikante Re-levanz darstellen würde. Im Fall immun-supprimierter Patienten, z. B. nach Le-bertransplantation, oder onkologischer Patienten mit nachfolgender Chemothe-rapie oder Operation sollten wir diesem Risiko jedoch verstärkte Aufmerksamkeit widmen und gemeinsam mit den onkolo-gischen und chirurgischen Partnern eine Strategie festlegen, die dem Problem ge-recht wird, z. B. periinterventionelle Anti-biotikaprophylaxe oder frühzeitige primä-re Operation ohne ERCP bzw. Stent.

Post-ERCP-Perforation

Eine Perforation nach ERCP mit oder oh-ne Sphinkterotomie ist mit einer Inzidenz von deutlich unter einem Prozent eine der seltenen Komplikationen, die jedoch oft einen schweren Verlauf nimmt und von allen Komplikationen die höchste Morta-lität aufweist ([2, 3, 10, 55, 56, 57, 58, 59]; . Tab. 6). Die Klassifikation und Schwe-regradeinteilung erfolgt analog zu ande-ren Komplikationen der ERCP [5, 6, 55]. Es ist sicherlich auch diejenige Komplika-tion, die am häufigsten zu Klagen gegen den durchführenden Arzt führt. Nicht nur aus diesem Grund muss bei Beschwerden jeglicher Art nach ERCP zu einer frühzei-

16.9

9.28.8

4.4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

PEP insgesamt (n:52/307 vs. 27/295)

schwere undmoderate PEP (n:

27/307 vs. 13/295)

Proz

ent

Patie

nten

mit

PEP

Plazebo

Indomethacin

Plazebo

Indomethacin

a b

7

4

2

00

1

2

3

4

5

6

7

8

GI-Blutung (7/307 vs.4/295)

Nierenversagen (2/307vs. 0/295)

Anz

ahl P

atie

nten

mit

UE

Abb. 3 9 Indomethacin vs. Placebo zur PEP-Prophy-laxe (prospektiv randomi-sierte Studie nach [8]). a PEP-Inzidenz (relative Ri-sikoreduktion 46%, NNT 13, p=0,005 für PEP ins-gesamt). b Inzidenz un-erwünschter Ereignisse



tigen und umfassenden Abklärung, ggf. auch zur Durchführung einer Compu-tertomographie zum sicheren Ausschluss freier Luft geraten werden.Da die Symptome erst verzögert auftre-ten, eine frühzeitige Nahrungsaufnahme den Verlauf aber deutlich verschlechtern kann, ist eine Nüchternperiode von ca. 4 h nach Beendigung der ERCP zu empfeh-len, üblicherweise bis zum vollständigen Abklingen der verabreichten Sedoanalge-sie. Daneben ist eine ärztliche Visitation des Patienten zu diesem Zeitpunkt sicher-lich hilfreich, mögliche Komplikationen so frühzeitig wie möglich zu erkennen, zu dokumentieren und prophylaktische oder therapeutische Maßnahmen einzu-leiten. In einer aktuellen Arbeit wurde ein positiver Blumberg-Loslassschmerz nach

ERCP als richtungsweisend für eine Per-foration, aber auch für einen ungünstigen Ausgang dieser Komplikation beschrie-ben [58]. Auf Grundlage der persönli-chen Erfahrung der Autoren in gutachter-licher Tätigkeit ist es von sehr großer Be-deutung, bei Verdacht auf eine Perforation unmittelbar einen Chirurgen hinzuziehen und die zeitlichen Abläufe der eingeleite-ten Maßnahmen exakt zu dokumentie-ren, um im Nachhinein formulierte Vor-würfe eines Behandlungsfehler abweisen zu können, egal ob primär ein konserva-tives oder ein operatives Komplikations-management gewählt wird.

Man unterscheidet Perforationen des Gastrointestinaltrakts von einer retro-peritonealen Perforation [46, 55, 56, 57, 58, 59]. Perforationen des Gastrointesti-

naltrakts werden überwiegend durch das Duodenoskop verursacht, sind oft direkt bei der Endoskopie als eine Eröffnung des Peritoneums oder Mediastinums detek-tierbar und sind in vielen Fällen mit beni-gnen oder malignen Stenosen oder einer postoperativen Anatomie assoziiert.Die Therapie der Wahl ist ein sofortiger operativer Verschluss der Perforations-stelle unter einem intensivmedizinischen Management. Es liegen Einzelfallberich-te über eine erfolgreiche endoskopische Therapie mit modernen Verschlusssyste-men vor. Letztendlich handelt es sich da-bei aber um einen individuellen, nicht-operativen Therapieversuch, der nicht vom oben beschriebenen interdiszipli-nären Komplikationsmanagement be-freit [46, 55–59]. Duodenale Perforatio-

Abb. 4 9 Rezidivierende Blutung nach endoskopi-scher Papillotomie (EPT).  a Blutung nach EPT wegen Choledocholithiasis, Pan-kreasstent zur Prophylaxe der Post-ERCP-Pankreati-tis. b Blutstillung durch In-jektionstherapie (Epine-phrin 1:10.000) nach Gal-lengangstenteinlage. c, d Unter einer Therapie mit 2×80 mg Clexane nach 4 Tagen: Teerstuhl, Hb-Ab-fall von 6,8 auf 4,8 mmol/l, Transfusion von 2 EK, Re-zidivblutung aus der Pa-pillotomie. e, f Blutungs-stop durch Applikation von Endoclot. (Mit freundli-cher Genehmigung von Dr. Kaul/Prof. Schulz, Unfall-krankenhaus Berlin) 



nen durch Stents oder Draht hingegen können durch einen sofortigen endosko-pischen Verschluss erfolgreich behandelt werden [60].

Die retroperitoneale Perforation, über-wiegend durch Sphinkterotomie verur-sacht, bzw. eine ERCP-induzierte biliäre Leckage, z. B. durch Führungsdraht oder Stentmigration, ist schwerer zu diagnosti-zieren und manifestiert sich oft erst zeit-verzögert durch anhaltende starke Be-schwerden und erhöhte Entzündungs-parameter. Die Ausbildung eines Abs-zesses oder einer Sepsis ist möglich. Dif-ferenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung zur akuten Pankreatitis und zur Infek-tion nach ERCP schwierig, aber wichtig. Eine Computertomographie scheint des-wegen unerlässlich [3, 46]. Während sich bei einer zunächst konservativ behandel-ten und im klinischen Verlauf schlechter werdenden retroperitonealen Perforation ein operativer Eingriff zwingend erforder-lich werden kann, sollte bei einer schwe-ren akuten Post-ERCP-Pankreatitis die konservative Therapie fortgesetzt und ggf. bei Zeichen einer sekundären Infektion ggf. durch interventionelle Maßnahmen ergänzt werden. Die Therapie erfolgt also analog zur Therapie einer akuten Pankre-atitis anderer Genese.

Retroperitoneale oder biliäre Perfora-tionen können üblicherweise erfolgreich konservativ behandelt werden [3, 10, 46]. Entscheidend ist die unmittelbare oder frühzeitige Diagnose und die sofortige erfolgreiche Durchführung einer inter-nen Drainage über die Perforationsstel-le hinaus (biliäre Stents, ggf. extrahierba-re gecoverte selbstexpandierende Metall-stents, nasobiliäre Drainage). Ist dies auf dem endoskopischen Weg nicht möglich, so bleibt die Möglichkeit einer PTC-Drai-nage. Diese Interventionen werden beglei-tet von interdisziplinären intensivmedizi-nischen Maßnahmen wie Nahrungska-renz, parenterale Ernährung, breite anti-biotische Abdeckung und nasogastrische Saugung.

Risikofaktoren

Die Quantifizierung der statistischen Si-gnifikanz von Risikofaktoren ist wegen der Seltenheit von Perforationen qua-si unmöglich. Die Erfahrungen begrün-

den sich im Wesentlichen auf Einzelfall-berichte, größere retrospektive Fallserien und auf prospektive Analysen zum Risi-ko der ERCP im Allgemeinen. Tumoren oder Stenosen des oberen Gastrointesti-naltrakts, eine postoperative Anatomie, z. B. B-II-Magenresektion, maligne biliä-re Stenosen und die Durchführung einer endoskopischen Sphinkterotomie sind die wesentlichen Risikofaktoren für eine Post-ERCP-Perforation [3, 46, 55, 57, 58, 59]. Der primäre Einsatz von Führungsdräh-ten zur selektiven Sondierung des Gallen-gangs anstelle einer primären Sondierung mit einem kontrastmittelgefüllten Dar-stellungskatheter stellt keinen Risikofak-tor dar, sondern erhöht die Erfolgsrate der ERCP, bei Senkung des Pankreatitisrisikos [11, 16, 17, 18].

Lange Zeit galt die Durchführung eines Papillenvorschnitts bzw. einer Na-delmesserpapillotomie als besonders ris-kantes Manöver mit erhöhtem Perfora-tionsrisiko. Daten aus älteren Studien, aber auch die Freeman-Studie zur biliären endoskopischen Sphinkterotomie weisen darauf hin [2]. Andere Untersuchungen und aktuelle Metaanalysen, die im Ab-schnitt Post-ERCP-Pankreatitis diskutiert wurden, zeigen jedoch, dass mit entspre-chender Übung und Vertrautheit mit der Methode die Vorschneidetechniken das Perforationsrisiko nicht über das Maß der endoskopischen Sphinkterotomie hinaus anheben, dafür jedoch im Vergleich zu in-tensivierten konservativen Sondierungs-versuchen insbesondere das Pankreatitis-risiko minimieren [19, 20, 21, 61, 62]. Im Vergleich zur diagnostischen ERCP oh-ne Durchführung einer Sphinkterotomie oder bei Praktizierung durch ungeübte Untersucher sind Papillenvorschnitt und Nadelmesserpapillotomie jedoch sicher-lich auch hinsichtlich einer Perforation als riskanter einzuschätzen.

Post-ERCP-Blutungen

Post-ERCP-Blutungen werden in der Re-gel durch therapeutische Eingriffe, vor al-lem die endoskopische Sphinkterotomie (EST), selten durch eine diagnostische ERCP verursacht. Als „Blutung bei ERCP/Sphinkterotomie“ werden Sickerblutun-gen oder arterielle Blutungen ohne klini-

sche Symptomatik (Hb-Abfall), ggf. auch mit endoskopischer Therapie, definiert.

Klinisch relevant sind „Blutungen nach ERCP/Sphinkterotomie“ (. Tab. 1; [5]), wenn sie mit einem Hb-Abfall von ≥3 g/l oder einer Transfusionsbedürftig-keit sowie Symptomen, wie Teerstuhl, fri-scher peranaler Blutabgang oder Hämat-emesis einhergehen [2]. Sie werden meist sofort beobachtet oder verzögert regist-riert (innerhalb von 24–48 h, im Einzel-fall bis zu 2 Wochen).

Bei den meisten Patienten verlaufen die anterioren und posterioren Äste der A. retroduodenalis nicht über dem int-ramuralen Abschnitt des distalen Duc-tus choledochus, so dass das Risiko einer schweren Blutung (Transfusionsmen-ge >4 TE, interventionelle Angiographie oder Operation erforderlich) niedrig ist (0,1—0,5%; [2, 41, 64, 65]).

Die Häufigkeit von Post-EST-Blutun-gen wird bei uneinheitlicher Definition mit 0,76–3,2% angegeben [2, 41, 63]. Als Risikofaktoren für eine Blutung, die durch multivariate Analysen gesicherte sind [2, 41, 63], gelten:F  Durchführung einer EST, Gerin-

nungsstörung zum Zeitpunkt des Eingriffs;

F  Einnahme von oralen Antikoagulan-zien ≤72 h nach EST, akute Cholangi-tis;

F  Papillenstenose, Precut-Papillotomie, Blutung während der EST;

F  ungenügender Trainingszustands des Endoskopikers (≤1 EST-pro Woche).

Daneben sicherten univariate Analysen verschiedene Risikofaktoren [13, 66, 67].

Folgenden weiteren Faktoren kommt im Zusammenhang mit Blutungen eine Bedeutung zu:F  Die EST unter ASS führt nicht zu

einer erhöhten Blutungsrate [2].F  Die Häufigkeit relevanter Blutungen

kann durch die Korrektur von Gerin-nungsstörungen, das Pausieren einer Antikoagulanzientherapie und eine sorgfältige endoskopische Technik minimiert werden.

F  Durch Lokalisation der Papillenin-zision zwischen 10 und 11 Uhr kann eine Reduktion des postinterventio-nellen Blutungsrisikos erreicht wer-


den, da dort nur 10 bzw. 11% aller Pa-pillenarterien lokalisiert sind [68].

F  Bei Verwendung reinen Schneide-stroms wurde eine erhöhte Rate ge-ringgradiger Blutungen registriert [69].

F  Retrospektive Daten zeigen, dass eine EST unter dualer Thrombozytenag-gregationshemmung möglich ist [70]. Die aktuelle Empfehlung, Clopidog-rel mindestens eine Woche vor Hoch-risikoeingriffen zu stoppen bzw. zu unterbrechen, erfordert bei hohem Thromboembolierisiko eine indivi-duelle Entscheidung. Gleiches gilt für das Aussetzen einer oralen Antiko-agulation durch Vitamin-K-Antago-nisten 5 Tage vor dem Eingriff.

F  Bei hohem Thromboembolierisiko ist ein Bridging mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin und eine Pause von 8 h vor dem Ein-griff möglich [71]. Die Kumulation therapeutischer Heparindosen oder der frühzeitige postinterventionelle Beginn einer oralen Antikoagulation können persistierende oder Spätblu-tungen begünstigen.

Therapie

Sistiert eine Post-EST-Blutung nicht spon-tan, dann kann die Blutung in den meis-ten Fällen endoskopisch durch Injektion von Epinephrin (1:100.000), im Einzel-fall auch durch Fibrin oder durch alter-native Techniken wie die lokale Thermo-therapie durch Elektrokoagulation/APC oder Heater-Probe, durch einen Hämoc-lip, eine Ballontamponade oder die Ein-lage eines beschichteten Metallstents [72] effektiv behandelt werden. Injektionen in der Nähe der Pankreasgangöffnung sind zu vermeiden. Die Einlage eines Kunst-stoffstents in den Gallengang (ggf. auch in den Pankreasgang) sichert bei Lokalthera-pien den Sekretabfluss. Ist dieser gewähr-leistet, könnte auch ein neues Reservever-fahren, die Hämostase mit Pulver (En-doclot® oder Hemospray®) zur Anwen-dung kommen.

Tritt eine Blutung bei partieller EST auf, dann kann die Erweiterung der EST zur effektiven Blutstillung beitragen (bes-sere spontane Blutstillung, bessere Thera-pie nach Lokalisation des Blutungsortes).

Massive arterielle Blutungen erfordern eine rasche intensivmedizinische Betreu-ung und eine sofortige Verlegung zur an-giographischen Embolisation oder zur Operation (. Abb. 4).

Fazit für die Praxis

F  Die therapeutische ERCP ist eine der invasivsten endoskopischen Untersu-chungstechniken mit einem Kompli-kationsrisiko von bis zu 10%.

F  An Komplikationen finden sich Post-ERCP-Pankreatitis, -Cholangitis, -Cho-lezystitis, -Infektion, -Blutung und -Perforation.

F  Die Inzidenz der Post-ERCP-Pankreati-tis (PEP) liegt zwischen 2 und 10%, sie verläuft klinisch überwiegend mild bis moderat, aber in bis zu 10% ist sie schwergradig und auch potenziell tödlich.

F  Eine medikamentöse PEP-Prophylaxe wird generell empfohlen (Indometha-cin oder Diclofenac-Supp.).

F �Perforationen nach ERCP mit oder oh-ne Sphinkterotomie sind selten. Sie weisen von allen Komplikationen die höchste Mortalität auf. Das Manage-ment ist interdisziplinär.

F  Auch Post-ERCP-Infektionen sind ins-gesamt relativ seltene Ereignisse. Bei älteren oder multimorbiden Patien-ten werden auch schwere und biswei-len tödliche Verläufe gesehen.

F  Mit der periinterventionellen Gabe von Antibiotika lässt sich eine gewis-se Prävention von Infektionen nach ERCP erreichen. Bei vorliegenden Ri-siken sollte eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe erwogen wer-den.

F  Die Behandlung von Post-ERCP-Blu-tungen, die nicht spontan sistieren, erfolgt durch eine effektive endosko-pische Blutstillung.

F  Schwere Blutungen sind selten (0,1–0,5%); sie erfordern eine interven-tionelle Angiographie oder/und eine Operation.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. T. RabensteinDiakonissen‐Stiftungs‐Krankenhaus SpeyerHilgardstr. 26, 67346 [email protected] 

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  T. Rabenstein und H.J. Schulz ge-ben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1.  Rabenstein T, Hahn EG (2002) Post-ERCP pancreati-tis: new momentum. Endoscopy 34: 325–329 (Re-view)

  2.  Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al (1996) Complications of endoscopic biliary sphincterot-omy. N Engl J Med 335: 909–918

  3.  Freeman ML (2012) Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: avoidance and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 22: 567–586

  4.  Cheng CL, Sherman S, Watkins JL et al (2006) Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 101: 139–147

  5.  Cotton PB, Lehman GA, Vennes J et al (1991) En-doscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastroin-test Endosc 37: 383–393

  6.  Ell C, Rabenstein T, Ruppert T et al (1995) 20 Jah-re endoskopische Papillotomie – Analyse der Er-langer Erfahrungen bei 2752 Patienten. Dtsch Med Wochenschr 120: 163–167

  7.  Rabenstein T, Roggenbuck S, Framke B et al (2002) Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? Gastrointest Endosc 55: 476–483

  8.  Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA et al (2012) A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med 366: 1414–1422

  9.  Rabenstein T, Fischer B, Wiessner V et al (2004) Low-molecular-weight heparin does not prevent acute post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 59: 606–613

10.  Rabenstein T, Schneider HT, Hahn EG, Ell C (1998) 25 years of endoscopic sphincterotomy in Erlan-gen: assessment of experience in the treatment of 3498 patients. Endoscopy 30(Suppl 2): A194–A201

11.  Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J et al (2010) European Society of Gastrointestinal Endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pan-creatitis. Endoscopy 42: 503–515

12.  Rabenstein T, Schneider HT, Nicklas M et al (1999) The impact of skill and experience of the endosco-pist on the outcome of endoscopic sphincterot-omy. Gastrointest Endosc 50: 628–636

13.  Rabenstein T, Schneider HT, Bulling D et al (2000) Assessment of risk factors of endoscopic sphincte-rotomy techniques: a prospective series with emp-hasis on the decreased risk of post-EST pancreatitis by low-dose anticoagulation. Endoscopy 32: 10–19



14.  Rabenstein T, Hahn EG (2002) Post-ERCP pancrea-titis: is the endoscopist’s experience the major risk factor? JOP 3: 177–187

15.  Abdel Aziz AM, Lehman GA (2007) Pancreatitis af-ter endoscopic retrograde cholangio-pancreato-graphy. World J Gastroenterol 13: 2655–2668

16.  Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM et al (2009) Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ERCP pan-creatitis?: a meta-analysis of randomized control-led trials. Am J Gastroenterol 104: 2343–2350

17.  Choudhary A, Puli S, Ibdah J, Bechtold M (2009) Guidewire use for prevention of post ERCP pan-creatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 69: AB305

18.  Cheung J, Tsoi KK, Quan W-L et al (2009) Guidewi-re versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a systematic reviewand meta-analy-sis. Gastrointest Endosc 70: 1211–1219

19.  Rabenstein T, Ruppert T, Schneider HT et al (1997) Benefits and risks of needle-knife papillotomy. Gastrointest Endosc 46: 207–211

20.  Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM et al (2010) Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangio-pancreatography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy 42: 381–388

21.  Gong B, Hao L, Bie L et al (2010) Does precut tech-nique improve selective bile duct cannulation or increase post-ERCP pancreatitis rate? A meta-ana-lysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 24: 2670–2680

22.  Mazaki T, Masuda H, Takayama T (2010) Prophylac-tic pancreatic stent placement and post-ERCP pan-creatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 42: 842–853

23.  Sofuni A, Magucki H, Mukai T et al (2011) Endosco-pic pancreatic duct stents reduce the incidence of post-endoscopicretrograde cholangiopancreato-graphy pancreatitis in high-risk patients. Clin Gas-troenterol Hepatol 9: 851–858

24.  Choudhary A, Bechtold ML, Arif M et al (2011) Pan-creatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis and systematic re-view. Gastrointest Endosc 73: 275–282

25.  Andriulli A, Clemente R, Solmi L et al (2002) Gabe-xate or somatostatin administration before ERCP in patients at high risk for post-ERCP pancreatitis: a multicenter, placebo-controlled, randomized clini-cal trial. Gastrointest Endosc 56: 488–495

26.  Seta T, Nogucki Y (2011) Protease inhibitors for preventing complications associated with ERCP: an updated meta-analysis. Gastrointest Endosc 73: 700–706

27.  Yoo KS, Huh KR, Kim KO et al (2011) Nafamostat mesilate for prevention of post-endoscopic retro-grade cholangiopancreatography pancreatitis: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Pancreas 40: 181–186

28.  Park KT, Kang DH, Choi CW et al (2011) Is high-do-se nafamostat mesilate effective for the preventi-on of post-ERCP pancreatitis, especially in high-risk patients? Pancreas 40: 1215–1219

29.  Zheng M, Chen Y, Yang X et al (2007) Gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gas-troenterol 7: 6

30.  Chen S, Shi H, Zou X, Luo H (2010) Role of ulinasta-tin in preventing post-endoscopic retrograde cho-langiopancreatography pancreatitis: the emperor’s new clothes or Aladdin’s magic lamp? Pancreas 39: 1231–1237

31.  Chen B, Fan T, Wang CH (2010) A meta-analysis for the effect of prophylactic GTN on the incidence of post-ERCP pancreatitis and on the successful rate of cannulation of bile ducts. BMC Gastroenterol 10: 85

32.  Bai Y, Xu C, Yang X et al (2009) Glyceryl trinitrate for prevention of pancreatitis after endoscopic retro-grade cholangiopancreatography: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Endoscopy 41: 690–695

33.  Bang UC, Nojgaard C, Andersen PK, Matzen P (2009) Meta-analysis: nitroglycerin for prevention of post-ERCP pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 29: 1078–1085

34.  Murray B, Carter R, Imrie C et al (2003) Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio-pancreatogra-phy. Gastroenterology 124: 1786–1791

35.  Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Corinaldesi R (2010) NSAIDs and acute pancreatitis: a systematic re-view. Pharmaceuticals 3: 558–571

36.  Cheon YK, Cho KB, Watkins JL et al (2007) Efficacy of diclofenac in the prevention of post-ERCP pan-creatitis in predominantly high-risk patients: a ran-domized double-blind prospective trial. Gastroin-test Endosc 66: 1126–1132

37.  Ding X, Chen M, Huang S et al (2012) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of post-ERCPpancreatitis: a meta-analysis. Gastrointest En-dosc 76: 1152–1159

38.  Elmunzer BJ, Higgins PDR, Saini SD et al (2013) Do-es rectal indomethacin eliminate the need for pro-phylactic pancreatic stent placement in patients undergoing high-risk ERCP? Post hoc efficacy and cost-benefit analyses using prospective clinical tri-al data. Am J Gastroenterol 108: 410–415

39.  Akbar A, Abu Dayyeh BK, Baron TH et al (2013) Rectal nonsteroidal anti-inflammatory drugs are superior to pancreatic duct stents in preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholang-iopancreatography: a network meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 11: 778–783

40.  Rabenstein T, Bachmann A, Radespiel-Tröger M, Schneider HT (2012) Risikofaktoren für Infektio-nen. Endheu 25: 235–243

41.  Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al (1998) Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a pospectivemulticenter study. Gastrointest Endosc 48: 1–10

42.  Rabenstein T, Ell C, Schneider HT et al (1998) Clini-cal significance of risk factor analysis for complica-tions of endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 127: 411

43.  Vila JJ, Artifon EL, Otoch JP (2012) Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complica-tions: how can they be avoided? World J Gastroin-test Endosc 4: 241–246

44.  Brand M, Bizos D, O’Farrell P Jr (2010) Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective en-doscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev 10: CD007345

45.  Kwak MS, Jang ES, Ryu JK et al (2013) Risk factors of post endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography bacteremia. Gut Liver 7: 228–233

46.  Kahaleh M, Freeman M (2012) Prevention and ma-nagement of post-endoscopic retrograde cho-langiopancreatography complications. Clin Endosc 45: 305–312

47.  Anderson DJ, Shimpi RA, McDonald JR et al (2008) Infectious complications following endoscopic re-trograde cholangiopancreatography: an automa-ted surveillance system for detecting postproce-dure bacteremia. Am J Infect Control 36: 592–594

48.  Davis AJ, Kolios G, Alveyn CG, Robertson DA (1998) Antibiotic prophylaxis for ERCP: a comparison of oral ciprofloxacin with intravenous cephazolin in the prophylaxis of high-risk patients. Aliment Pharmacol Ther 12: 207–211

49.  Aumeran C, Poincloux L, Souweine B et al (2010) Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae out-break after endoscopic retrograde cholangiopan-creatography. Endoscopy 42: 895–899

50.  Harris A, Chan AC, Torres-Vierra C (1999) Metaana-lysis of antibiotic prophylaxis in ERCP. Endoscopy 31: 718–724

51.  Bai Y, Gao F, Gao J et al (2009) Prophylactic antibio-tics cannot prevent endoscopic retrograde cho-langiopancreatography-induced cholangitis: a meta-analysis. Pancreas 38: 126–130

52.  Jethwa P, Breuning E, Bhati C et al (2007) The mi-crobiological impact of pre-operative biliary drai-nage on patients undergoing hepato-biliary-pan-creatic (HPB) surgery. Aliment Pharmacol Ther 25: 1175–1180

53.  Ngu W, Jones M, Neal CP et al (2013) Preoperative biliary drainage for distal biliary obstruction and post-operative infectious complications. ANZ J Surg 83: 280–286

54.  Morris-Stiff G, Tamijmarane A, Tan YM et al (2011) Pre-operative stenting is associated with a higher prevalence of post-operative complications follo-wing pancreatoduodenectomy. Int J Surg 9: 145–149

55.  Howard TJ, Tan T, Lehman GA et al (1999) Classifi-cation and management of perforations compli-cating endoscopic sphincterotomy. Surgery 126: 658–663

56.  Salminen P, Laine S, Gullichsen R (2008) Seve-re and fatal complications after ERCP: analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc 22: 1965–1970

57.  Alfieri S, Rosa F, Cina C et al (2013) Management of duodeno-pancreato-biliary perforations after ERCP: outcomes from an Italian tertiary referral center. Surg Endosc 27: 2005–2012

58.  Kim J, Lee SH, Paik WH et al (2012) Clinical outco-mes of patients who experienced perforation as-sociated with endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. Surg Endosc 26(11): 3293–3300

59.  Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K et al (2002) ERCP-related perforations: risk factors and ma-nagement. Endoscopy 34: 293–298

60.  Baron TH, Gostout CJ, Herman L (2000) Hemoclip repair of a sphincterotomy-induced duodenal per-foration. Gastrointest Endosc 52: 566–568

61.  Palm J, Saarela A, MäkelÄ J (2007) Safety of Erlan-gen precut papillotomy – an analyses of 1044 con-secutive ERCP examinations in a single institution. J Clin Gastroenterol 41: 528–533

62.  Manes G, Di Giorgio P, Repici A et al (2009) An ana-lysis of factors associated with the development of complications in patients undergoing precut sphincterotomy: a prospective, controlled, rando-mized, multicenter study. Am J Gastroenterol 104: 2412–2417

63.  Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni A (2003) Risk factors for pancreatitis following endoscopicre-trograde cholangiopancreatography: a meta-ana-lysis. Endoscopy 35: 830–834

64.  Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J (2004) Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 60: 721–773

65.  Freeman ML (2002) Adverse outcomes of ERCP. Gastrointest Endosc 56(6 Suppl): S273–S282


66.  Schmidt H, Drossel R, HUschner W et al (2001) Ris-ken und Komplikationen der endoskopischen Pa-pillotomie – Ergebnisse einer prospektiven Studie. Endo Heute 14: 163–173

67.  Barthet M, Lesavre N, Desjeux A et al (2002) Com-plications of endoscopic spincterotomy: results from a single tertiary referral center. Endoscopy 34: 991–997

68.  Mirjalili SA, Stringer SD (2011) The arterial supply of the major duodenal papilla and its relevance to endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 43: 307–311

69.  Verma D, Kapadia A, Adler DG (2007) Pure versus mixed electrosurgical current for endoscopic bilia-ry sphincterotomy: a meta-analysis of adverse out-comes. Gastrointest Endosc 66: 283–290

70.  Abdel Samie A, Theilmann L (2013) Endoscopic procedures in patients under clopidogrel/dual an-tiplatelet therapy: to do or not to do? J Gastroin-testin Liver Dis 22: 33–36

71.  Fuchs ES, Jakobs R (2012) Elektive endoskopische Eingriffe unter oraler Antikoagulation oder Throm-bozyteninhibierung. Endo Heute 25: 119–125

72.  Shah JN, Marson F, Binmoeller KF (2010) Tempora-ry self-expandable metal stent placement for tre-atment of post-sphincterotomy bleeding. Gastro-intest Endosc 72: 1274–1278


Weniger Intervalltumoren bei hoher Adenom-Nachweisrate

Laut einer aktuellen Studie steigt mit ab-

nehmender „Adenoma Detection Rate“ des 

Arztes das Risiko des Patienten auf einen 

Intervalltumor. Die Untersuchung umfasst 

136 Gastroenterologen, die zu Beginn der 

Studie über eine Berufserfahrung von mehr 

als 300 Koloskopien verfügten. Die Ärzte führ-

ten 314.872 Darmspiegelungen durch. Ihre 

„Adenoma Detection Rate“ (ADR) variierte 

zwischen 7,4 und 52,5 Prozent. Im Zuge der 

Studie wurden die Ärzte nach der ADR in fünf 

gleich große Gruppen eingeteilt. Bei der Ana-

lyse von 10Jahresdaten kam heraus, dass die 

Intervalltumoren nur halb so häufig auftraten, 

wenn die Untersuchung von Ärzten im Quintil 

mit der höchsten ADR durchgeführt wurden 

im Vergleich zum Quintil mit der niedrigsten 

ADR.

Die adjustierte Hazard Ratio betrug 0,52 und 

war mit einem 95%-Konfidenzintervall von 

0,39 bis 0,69 signifikant. Für ein fortgeschrit-

tenes Karzinom betrug die Hazard Ratio 0,43 

(0,29-0,64) und für tödliche Intervalltumoren 

sogar 0,38 (0,22-0,65). Die Abhängigkeit war 

nahezu linear. Jeder Anstieg der ADR um 1% 

war mit einer Abnahme des Krebsrisikos um 

3% verbunden (Hazard Ratio 0,97; 0,96-0,98). 

Der Anteil der Intervalltumoren an allen ent-

deckten kolorektalen Karzinomen betrug 

8,2%. NEJM Journal Watch spricht von einer 

„wegweisenden Studie“. Die ADR könnte zu 

einem häufig nachgefragten Qualitätsmarker 

für die Sorgfalt des kolosko-pierenden Arztes 

werden. 

Quelle:��

Deutsches�Ärzteblatt,�www.aerzteblatt.de

Literatur: Corley DA et al (2014) Adenoma De-

tection Rate and Risk of Colorectal Cancer and 

Death NEJM 370:1298–1306

Fachnachrichten

Deutsche Kinderkrebsnach sorge – Stiftung für das chronisch kranke Kind vergibt Nachsorge-preis 2014

Der Preis ist mit 10.000 Euro dotiert und 

wird in diesem Jahr zum 13. Mal vergeben. 

Prämiert werden zukunftsweisende Arbeiten, 

Projekte und Initiativen der familienorientier-

ten Nachsorge. Für die Preisverleihung kom-

men sowohl Arbeitsgruppen, Initiativen und 

Verbände, als auch Einzelpersonen aus dem 

deutschen Sprachraum in Betracht.

Die Bewerbungsfrist endet am 31. Juli 2014.

Der Nachsorgepreis der Deutschen Kinder-

krebsnachsorge soll dazu beitragen, die 

stationäre und ambulante Versorgung, 

Betreuung sowie Nachsorge für krebs-, herz- 

und mukoviszidosekranke Kinder und ihren 

Familien zu verbessern sowie das Konzept der 

familienorientierten Rehabilitation zu fördern.

Quelle:��

DEUTSCHE�KINDERKREBSNACHSORGE�–��

Stiftung�für�das�chronisch�kranke�Kind,��

www.kinderkrebsnachsorge.de

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Komplikationen nach ERCP