HerzklappenersatzMöglichkeiten, Komplikationen

und Folgetherapie

T. FleissnerKardiologie Universitätsklinikum Düsseldorf

Allgemeines:

• Jährlich weltweit ca. 225.000 Klappenoperationen

• Hauptsächlich Reparatur und Ersatz der Aorten(60%)- und Mitralklappe(40%)

• Man unterscheidet den mechanischen (60%) und biologischen Klappenersatz (40%)

• OP-Letalität bis zu 10% (je nach präoperativem Risikostatus)

Indikationen AKE:

• AV mit Symptomen (Synkope, AP, ventr.Rhythm.st.)

• Aortenstenose mit mittlerem Gradienten >40mmHg

• Stenose mit einer AÖF < 0.8 cm2

• Stenose mit progredienter LV-Hypertrophie

• Stenose oder Insuffienz mit progredienter Verschlechterung der LV-Funktion

• Prothesendysfunktion (Thromben, Leckbildung, Infektion, rezidivierende Embolisationen trotz Antikoagulation)

Indikationen MKE:

• Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA III/IV

• Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA II +neuaufgetretenes VHFli oder + rezidivierende Embolien

• Dysfunktion infolge von Thromben, Gewebs- verwachsungen, Infektionen die zu Insuff./Stenose führen

• Insuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion oder Ruptur nach Myokardinfarkt einhergehend mit Herzinsuffizienz

• Floride Endokarditis

Mechanische Klappen:

• Material: Kunststoff, Carbon, Metall

• Antikoagulation erforderlich

• Lange Haltbarkeit

• Arten: Kugelventilklappen

Kippscheibenklappen

Doppelflügelscheibenklappen

Kugelventilklappen I

Starr-Edwards-Klappe - die aktuellen Modelle

unverändert seit 1965 für die MK, seit 1968 für die AK

- Kugelventilklappen liegen im Zentrum des Ausflusstraktes

Kugelventilklappen II

• Während der Klappenöffnung bewegt sich das Kugelventil komplett aus der Öffnung

Reduziert das Risiko von Thrombuseinwachsungen vom Nahtring

In 200.000 Implantaten keine Klappenfrakturen

Kippscheibenklappen I

• Verhindern ein Zusammenstoßen der Klappe mit der Ventrikelwand

• Produzieren einen zentraleren Blutfluss als die Kugelventilklappen

Kippscheibenklappen I

Björk-Shiley-Klappe

• seit 1986 nicht mehr implantiert

• ca. 22.000 Patienten

• Komplikation:

outflow strut fracture

Klappenfehlbewegungen (0.7-3.9%)

Kippscheibenklappen II

Medtronic-Hall• Implantiert seit 1977

• Titanverkleidung

• Scheibe mit Carbon beschichtet

Doppelflügelklappen

St. Jude Medical• die aktuell weltweit am

häufigsten verwendeten Klappenersatze (580.000)

• im Gegensatz zu KV- und DS-Klappen sind die halbkreisförmigen Klappen fest am Gehäuse verankert

Biologische Klappen

• Produziert aus biologischem Gewebe (Xenografts z.B. Schweineklappen, Klappen aus Rinderperikard; Homografts und Autografts)

• Normalerweise keine Antikoagulation

• Klappenersatz ca. alle 10 Jahre erforderlich

Schweineklappen I

Carpentier-Edwards• Schweineklappen sind

Aortenklappen umgeben von einem Polymergerüst die auf einen Stent aufgezogen werden können

• Hancock-Klappe, Biocor

Schweineklappen II

Toronto SPV Klappe• Um die Hämodynamik zu

verbessern wurden nicht gestentete Schweine-klappen ohne Nahtring entwickelt

• Sie besitzen eine enge Polymerhülle zur Förderung der Gewebseinwachsung

Bovine Pericard Klappen

• aus bovinem Pericard manuell hergestellt

• Symetrischere Öffnung führt zu verbesserter Hämodynamik

• Höherer Kollagenanteil als Schweineklappen

• Längerer Haltbarkeit als Schweineklappen

Pulmonaler Autograft

Ross Procedure• Doppelklappenersatz

(Aortenklappersatz durch eigene Pulmonalklappe, Pulmonalklappenersatz durch Homograft)

• Exzellente LZ-Resultate

• Wachstumsmöglichkeit

• Einsatz häufig bei Kindern

Komplikationen I

• Klappenthrombose • Thromboembolien • Blutungen • Klappendysfunktionen• Infektionen

Das Gesamtrisiko eine Komplikation zu entwickeln liegt bei ca. 3% pro Jahr.

Klappendysfunktionen

• Am häufigsten paravalvuläre Lecks (meistens geringgradig und ohne Progress) – LDH Kontrolle

• Mechanische Klappen zeigen in Langzeitstudien fast keine Dysfunkionen/Frakturen (20-30a haltbar)

• Biologische Klappen zeigen in ca. 20% (homografts) und 35% (xenografts) der Fälle nach 8-10 Jahren höhergradige Dysfunktionen (häufigste Ursache Endokarditis die zu einer Regurgitation über der Klappe führt), mit höherem Patientenalter längere Haltbarkeit

• Höheres Risiko bei MKE als bei AKE (36 vs 15%)

Klappenthrombose

• Vergleichbare Inzidenz bei mechanischen und biologischen Klappen (0.03-5.7%)

• Höhere Raten finden sich bei Patienten mit Mitralklappenersatz und/oder subtherapeutischer Antikoagulation

Therapie: Thrombolyse oder chirurgisch (hohe operative Mortalität)

Systemische Embolisationen

• Tritt als Folge auf von : Klappenthrombose, Vegetationen, oder links atrialen Thromben

• Risiko ca. 0.7-1% pro Jahr bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz und Antikoagulation mit Marcumar, bei Mitralklappenersatz Risiko verdoppelt

• Vergleichbares Risiko bei biologischen Klappen (Veterans Affairs Cooperative Study: Björk Shiley vs porcine biosynthetic valve)

Blutungen

• Höheres Risiko bei mechanischen Klappen, wegen der erforderlichen lebenslangen Antikoagulation

• Veterans Affairs Cooperative Study: 575 Patienten, 11-Jahres Risiko für Blutungen bei mechanischen Klappen 42% gegenüber 26% bei biologischen Klappen

Infektionen

• Risiko für eine infektiöse Endokarditis ist vergleichbar bei mechanischem und biologischem Klappenersatz

• Gesamtrisiko beträgt ca 1% pro Jahr (innerhalb der ersten 6 Monate ca 3.4%, in den weiteren Jahren ca 0.68%)

• Konsequente Endokarditisprophylaxe erforderlich

Folgetherapie

• Entlassung nach ca 2 Wochen post-OP bei komplikationslosem Verlauf in AHB

• regelmäßige Evaluierung der Klappenfunktion• Antikoagulation• Endokarditisprophylaxe

Evaluierung der Klappenfunktion

• regelmäßige mind. jährliche Anamnese und körperliche Untersuchung (Symptome des Herversagens, abnormaler Auskultationsbefund z.B. Fehlen des typischen Klappenöffnungs/verschlusstons)

• regelmäßige echokardiographische Kontrollen vor Entlassung und bei den Folgeuntersuchungen (Fragestellung: Klappenstabilität, Regurgitation, transvalvuläre Druckgradienten), bei V.a. Dysfunktionen ggf. TEE

Antikoagulation I

Mechanische Klappen

• INR 2.5 bei AKE (KS/DFK) bei normaler LA-Größe, SR und normaler LV-Funktion

• INR 3.0 bei MKE (KS/DFK), AKE (DFK) mit Vorhofflimmern

• INR 3.0 plus low-dose Aspirin(80-100mg/d) bei KVKE und Patienten mit mechanischem Klappenersatz und Embolisation trotz effektiver Antikoagulation

Antikoagulation II

Biologische Klappen

• Antikoagulation (INR 2.0-3.0) für 3 Mo post-OP

• INR 2.5 bei Patienten mit biologische Klappenersatz und Vorhofflimmern (diskutiert bei Herzschrittmacher, Z.n. sytemischer Embolisation, eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion <30%)

Endokarditisprophylaxe

• Bei allen therapeutische und diagnostische Eingriffen, die mit dem Risiko einer erhöhten Bakteriämie einhergehen

• 2g Amoxicillin 1h vor Eingriff, bei hohem Risiko ggf. 1g Amoxicillin zusätzlich 6h nach Eingriff

• Bei Penicillinallergie 600mg Clindamycin 1h vor Eingriff

• Bei unbehandelten Patienten liegt das Risiko eine Endokarditis zu entwickeln bei ca. 2.7%, bei effizienter AB-Prophylaxe nahe 0

Kernspintomographie ?

• Die aktuelle Studienlage zeigt, das keine negative Auswirkungen durch Erwärmung der Herzklappe und die magnetisch wirkende Kräfte zu befürchten sind

• Über ernsthafte Komplikationen nach MRT, bei den aktuellen KE, wird nicht berichtet

• Voraussetzung: Sicherstellung der korrekten Klappenfunktion und korrektem Sitz des KE (ECHO)

• Vorsicht bei Klappenersatz mit Baujahr <1969