Zertifizierte Fortbildung für Ärztinnen und Ärzte

Krankheitsmanagement der allergischen Rhinitis: MACVIA-TherapiealgorithmusProf. Dr. med. Martin Wagenmann, Hals-Nasen-Ohrenklinik der Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf

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Prof. Dr. Martin Wagenmann Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Universitätsklinikum Dusseldorf, erklärt: Bei der Erstellung des oben genannten Beitrages fur eine durch die Hessische Landesärzte-kammer anzuerkennende Fortbildung bestanden keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org).

Die Produktneutralität dieser Fortbildung wurde durch ein Review von zwei Gutachtern gepruft.

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Krankheitsmanagement der allergischen Rhinitis: MACVIA-Therapiealgorithmus

Autor:Prof. Dr. med. Martin WagenmannGeschäftsfuhrender OberarztLeiter der Rhinologie, Allergologie und Endoskopischen SchädelbasischirurgieHals-Nasen-Ohrenklinik der Heinrich-Heine-Universität DusseldorfMoorenstr. 540225 Dusseldorf

Review:Dr. med. Johannes Uerscheln, DusseldorfDr. med. Astrid Schapfeld, Frankfurt/M.

Impressum

Zertifiziert durchLandesärztekammer Hessen

Ärztliche LeitungDr. med. Alexander VoigtSpartaweg 797084 Wurzburg

Redaktion und VeranstalterCramer PR im Gesundheitswesen und Consultant GmbHRathausplatz 12-1465760 Eschbornredaktion@arztcme.de

Realisation und Technikhealth&media GmbHDolivostraße 964293 Darmstadtwww.arztcme.de

ISSN 2512-9333

Zertifizierte FortbildungMACVIA-Therapiealgorithmus

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1 Einleitung

Allergische Erkrankungen schränken die Lebensqualität der Betroffenen häufig stark ein. Aktuell leidet fast ein Fünftel der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland an mindestens einer Allergie. Nachdem die Prävalenz in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts kon-tinuierlich gestiegen war, scheint sie derzeit bei einigen allergischen Erkrankungen auf einem hohen Wert zu stagnieren. Die Häufigkeiten von ärztlich diagnostizier-ter allergischer Rhinitis, Neurodermitis und Nahrungs-mittelallergien blieben in den letzten 15 Jahren nahezu unverändert. Dagegen ist bei allergischem Asthma weiterhin ein Anstieg zu verzeichnen: Im Vergleich zwischen 1998 und 2008 - 2011 stieg die Prävalenz für Asthma um knapp drei Prozentpunkte. Die Lebenszeit-prävalenz allergischer Erkrankungen in Deutschland liegt für Asthma bronchiale bei 8,6 % und für allergische Rhinitis bei 14,8 % [1]. Die allergische Rhinitis (AR) stellt ein weltweites Gesundheitsproblem mit erheblichen wirtschaftlichen Auswirkungen dar. In Schweden bei-spielsweise, ein Land mit 9,5 Millionen Einwohnern, ver-ursacht die AR jährlich Gesamtkosten in Höhe von etwa 1,3 Milliarden Euro (Therapiekosten, Arbeitsausfall). Die Autoren der Studien vermuten, dass die Kosten geringer ausfallen würden, wenn die Betroffenen den Leitlinien entsprechend behandelt würden [2].

2 Charakteristika der allergischen Rhinitis2.1 Definition und Klassifikation

Bei der AR liegt eine symptomatische Hyperreaktivität der Nasenschleimhaut vor, die durch eine IgE-vermit-telte Entzündung nach Allergenexposition hervorgeru-fen wird. Die nasale Überempfindlichkeit führt zu einer starken Antwort auf unspezifische Reize, wie Tabak-rauch, Stäube, Geruchsstoffe, Temperaturänderungen und Anstrengung. Niesen, Juckreiz, klare Sekretion und nasale Obstruktion sind die Hauptsymptome der AR [3]. Die AR wird nach der Dauer und Schwere der Symptomatik klassifiziert (Tabelle 1). Die früher übliche Unterscheidung zwischen der saisonalen (z. B. Pollen) und der ganzjährigen (z. B. Hausstaubmilben) Form der AR wurde aufgegeben.

Krankheitsmanagement der allergischen Rhinitis: MACVIA-TherapiealgorithmusProf. Dr. med. Martin Wagenmann, Hals-Nasen-Ohrenklinik der Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf

Dauer der Symptomatik

intermittierend persistierend

weniger als 4 Tage pro Woche oder weniger als 4

Wochen

mehr als 4 Tage pro Woche und mehr als 4 Wochen

Schwere der Symptomatik

gering mäßig bis schwer

Symptome sind vorhanden.

Symptome beeinträchtigen die Lebensqualität nicht.

Symptome sind vorhanden und belasten.

Symptome beeinträchtigen die Lebensqualität.

Tab. 1: Klassifikation der AR [3]

Abb. 1: Beispielhafte, typische Symptome der AR. Insbesondere die behinderte Nasenatmung ist zu beachten.

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2.4 Diagnostik der allergischen RhinitisIm Rahmen der Anamnese werden die Symptome so-wie deren Auftreten (örtliche und zeitliche Zusammen-hänge) und Schwere geklärt. Angaben zur Einschrän-kung der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit geben weitere Hinweise auf die Schwere der Erkrankung. Ein wichtiger Part ist die Expositions- und die Medikamen-tenanamnese. Mögliche allergische Vorerkrankungen und die Familienanamnese sind des Weiteren von In-teresse. Die klinische Untersuchung umfasst insbeson-dere die innere und äußere Nase, die Augen sowie die umgebenden Hautregionen. Bei der Rhinoskopie – am besten endoskopisch – zeigt sich typischerweise eine geschwollene Nasenschleimhaut und vermehrte Se-kretion. Der Pricktest gilt als diagnostischer Standard bei der AR zum Nachweis der allergischen Sensibilisie-rung. Ist ein Hauttest nicht möglich, sollten spezifische IgE-Antikörper im Serum bestimmt werden. Dabei ist die Konzentration spezifischer IgE-Antikörper unter Be-rücksichtigung des Gesamt-IgE zu bewerten. Ein posi-tiver Nachweis bestimmter Allergene im Hauttest oder von spezifischem IgE im Serum bedeutet jedoch nicht automatisch, dass diese Allergene auch die allergische Erkrankung verursachen. Deren klinische Relevanz lässt sich insbesondere bei perennialen Allergenen erst mit einem nasalen Provokationstest mit dem Allergen nach-weisen [3].

2.2 Typische Symptome

In einer prospektiven Querschnittstudie wurden die Symptome von 990 AR-Patienten in Allgemeinarztpra-xen erfasst. Von den Patienten litten 20  % an milder intermittierender AR, 17  % an milder persistierender AR, 15 % an moderater bis schwerer intermittierender AR und 48 % an moderater bis schwerer persistierender AR. Beides, Schwere und Dauer der AR reduzierten die Lebensqualität der Patienten. Am meisten fühlten sie sich durch okulare Symptome wie Bindehautentzün-dung und geschwollene Lider beeinträchtigt, an zweiter Stelle von nasaler Obstruktion und nasalem Juckreiz. Häufige weitere nasale Symptome waren Rhinorrhoe und Minderung des Riechvermögens [4, 5]. Ein großes Problem für die Patienten, insbesondere bei chronischer AR, ist eine Beeinträchtigung der Schlafqualität, die sich in Einschlaf- und Durchschlafstörungen, frühem Aufwa-chen sowie Tagesmüdigkeit zeigt [6, 7, 8]. Menschen mit AR leiden doppelt so häufig an Schlafproblemen wie Gesunde [9]. Die Daten über eine Assoziation von AR und Schlafapnoe sind uneinheitlich. Während manche Forscher eine Assoziation fanden, konnten andere dies nicht bestätigen [10, 11].

2.3 Relevante Komorbiditäten

Die Komorbiditäten der AR betreffen vor allem die Atem-wege und die Psyche [12]. Rund 30 % der AR-Patienten leiden zusätzlich an Asthma [13, 14]. Umgekehrt zählt die AR bei asthmakranken Kindern zu den häufigsten Komorbiditäten [15].Über eine Assoziation zwischen allergischen Erkran-kungen und Depression ist vielfach berichtet worden. Allergiker haben ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen wie Angststörungen, Panikattacken, De-pression. Eine adäquate Behandlung der allergischen Erkrankung kann sich positiv auf die psychische Gesund-heit auswirken [16]. In einer kleinen Querschnittstudie zeigte sich, dass AR bei Frauen – nicht aber bei Männern – mit Angststörungen und Depression assoziiert ist [17]. Eine andere Arbeitsgruppe fand einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Allergenen in der Atemluft, dem IgE-Status, dem Auftreten allergischer Symptome und der Verschlechterung auf der Depressionsskala [18].

Abb. 2: Häufigste Beeinträchtigung der Lebensqualität für die Patienten: okulare Symptome, wie Bindehautentzündung und geschwollene Lider.

Abb. 3: In einer kleinen Querschnittstudie zeigte sich, dass AR bei Frauen – nicht aber bei Männern – mit Angststörungen und Depression assoziiert ist [17].

Abb. 4: Die klinische Untersuchung der AR umfasst insbeson-dere die innere und äußere Nase, die Augen sowie die umge-benden Hautregionen.

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es gemäß ARIA-Leitlinien sinnvoll sein, ein Glukokorti-koid-Nasenspray mit einem oralen H1-Antihistaminikum zu kombinieren [20]. Bei intermittierender AR sind die in-tranasalen Glukokortikoide den Leukotrienantagonisten überlegen [20]. In den meisten Studien erwies sich die Kombination eines oralen Antihistaminikums bzw. eines Leukotrienrezeptorantagonisten mit einem intranasalen Glukokortikoid als nicht effektiver als die Gabe des Glu-kokortikoids allein [19]. Bei Patienten mit schweren Sym-ptomen, die anders nicht zu kontrollieren sind, können oral bzw. inhalativ applizierte Glukokortikoide hilfreich sein. Allerdings ist dies durch Studien nicht belegt [19].

3.3 MP29-02 (Fixkombination aus intranasalem Glukokortikoid und intranasalem Antihistaminikum)

MP29-02 wurde nicht nur unter den Bedingungen kli-nischer Studien untersucht, sondern auch in einem weniger selektierten Patientengut. Im Rahmen einer multizentrischen, nicht-interventionellen Studie wurde MP29-02 über 14 Tage bei insgesamt 1781 Patienten

3 First-Line-Therapie der allergischen Rhinitis

Für die Behandlung der AR steht eine Reihe wirksamer, sicherer und gut dokumentierter Medikamente zur Auswahl.

3.1 H1-Antihistaminika

H1-Antihistaminika verdrängen Histamin kompetitiv von den H1-Rezeptoren und verhindern so dessen Wirkungen wie Juckreiz, Niesreiz, laufende Nase, Rötung, Schwel-lung und Augentränen. Während H1-Antihistaminika der ersten Generation müde machten, zeigen neuere H1-An-tihistaminika, wie z. B. Levocabastin, Loratadin und Ce-tirizin, diese Nebenwirkung nur noch in sehr geringem Maße. In der Behandlung der AR zählen die moderneren H1-Antihistaminika zu den Therapeutika der ersten Wahl bei leichten Beschwerden. Sie können sowohl nasal als auch oral gegeben werden – hinsichtlich der Frage, wel-che Applikationsart effektiver ist, gehen die Meinungen auseinander [19]. Topische Antihistaminika wirken rasch (innerhalb von 15 min), sind zweimal täglich anzuwen-den und gut verträglich. Bezüglich der Kontrolle der AR-Symptome sind H1-Antihistaminika weniger effektiv als intranasale Glukokortikoide [19].

3.2 Glukokortikoide

Intranasal applizierte Glukokortikoide gelten als First-Line-Therapeutika bei moderaten bis schweren Symp-tomen. Die Konzentration verschiedener Entzündungs-mediatoren in der Nasenschleimhaut sinkt unter der Behandlung. Nachteilig ist, dass die Wirkung erst nach einigen Tagen voll zum Tragen kommt. Eine Atrophie der Nasenschleimhaut oder eine Störung der mukozi-liären Clearance sind auch nach Langzeitanwendung nicht zu erwarten. Ebenso ist das Risiko für systemische Nebenwirkungen nach langdauernder Anwendung sehr gering. Alle nasalen Symptome der AR werden durch Glukokortikoide stärker reduziert als durch orale H1-Anti-histaminika. Allerdings sind intranasale Glukokortikoide den oralen H1-Antihistaminika bei der Besserung der all-ergischen Augensymptome unterlegen. Deswegen kann

Abb. 5: Der Pricktest gilt als diagnostischer Standard bei der AR zum Nachweis der allergischen Sensibilisierung.

Abb. 6: Intranasal applizierte Glukokortikoide gelten als First-Line-Therapeutika bei moderaten bis schweren Symptomen.

Abb. 7: Bei Patienten mit schweren Symptomen, die anders nicht zu kontrollieren sind, können oral bzw. inhalativ applizierte Glukokortikoide hilfreich sein.

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3.4 Leukotrienantagonisten

Leukotrienantagonisten wirken antiinflammatorisch, indem sie an Leukotrienrezeptoren binden und so die Wirkung der Leukotriene unterbinden. Leukotriene sind wesentlich an der allergischen Entzündung beteiligt und spielen vor allem bei der Sekretion und Obstruk-tion eine Rolle. Vertreter dieser Wirkstoffgruppe sind Montelukast und Zafirlukast. Leukotrienantagonisten gelten als weniger wirksam als orale H1-Antihistaminika [19]. In Deutschland ist allein Montelukast zur Behand-lung von allergischer Rhinitis (und Asthma bronchiale) zugelassen.

mit persistierender und/oder intermittierender AR ein-gesetzt. Bereits am dritten Tag der Therapie gab gut die Hälfte der Patienten eine gute Symptomkontrolle an [21]. Die Wirkung trat damit schneller ein, als bei alleiniger Glukokortikoid-Gabe zu erwarten wäre. Die Anwen-dung dieses Kombinationspräparats wird empfohlen, wenn die alleinige Gabe von intranasalem H1-Antihist-aminikum oder Glukokortikoid kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt [19]. In einer Meta-Analyse zeigte sich eine signifikant stärkere Linderung der nasalen und der okularen Symptome gegenüber den Standardtherapeu-tika unabhängig vom Schweregrad der AR (Abbildung 8) [22].

MP4002 (n=831)

0

0,5

1

1,5

2

3

3,5

2,5

MP29-02 FLU AZE

Än

der

un

g g

egen

üb

er P

lace

bo

(rT

NS

S)

MP4004 (n=776)

0

0,5

1

1,5

2

3

3,5

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MP29-02 FLU AZE

Än

der

un

g g

egen

üb

er P

lace

bo

(rT

NS

S)

MP4006 (n=1791)

0

0,5

1

1,5

2

3

3,5

2,5

MP29-02 FLU AZE

Än

der

un

g g

egen

üb

er P

lace

bo

(rT

NS

S)

Metaanalyse (n=3398)

0

0,5

1

1,5

2

3

3,5

2,5

MP29-02 FLU AZE

Än

der

un

g g

egen

üb

er P

lace

bo

(rT

NS

S)

Abb. 8: Wirkung von MP29-02, Fluticasopropionat (FLU) und Azelastin (AZE) auf nasale Symptome bei mittelschwerer bis schwerer AR zu unterschiedlichen Jahreszeiten (MP4002, MP4004, MP4006) sowie Metaanalyse [modifiziert nach 22]. FLU = Fluticasone AZE = azelastinerTNSS = reflective total nasal symptom score (Morgen plus Abend) bei Patienten mit moderater bis schwerer AR.

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4.2 Folgeerkrankungen

Auch wenn die AR nicht lebensbedrohlich ist, so kann eine schlechte Symptomkontrolle doch erhebliche Kon-sequenzen für die Lebensqualität und die Gesundheit haben. Nicht nur nasale und okulare Symptome machen den Betroffenen zu schaffen, sondern auch die vorher erwähnten Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und Stimmungseinbußen. Patienten mit AR haben ein dreifach höheres Asthma-Risiko als Menschen ohne AR [23].

Bei rund 40 % der Betroffenen mit AR kommt es inner-halb von 10 bis 15 Jahren zum sogenannten Etagen-wechsel: Die Allergie breitet sich in die unteren Atem-wege aus und es entwickelt sich allergisches Asthma. Während die Prävalenz von Asthma bei Menschen ohne AR <2  % beträgt, liegt sie bei AR-Patienten zwischen 10 % und 40 % [24]. Andererseits berichten Patienten, die an Asthma und AR leiden, dass sich das Asthma bessert, wenn die Behandlung der AR erfolgreich ist [9].

5 Therapiemanagement mit dem MACVIA-Algorithmus

Die für die Therapie der AR entwickelte Leitlinie der ARIA-Gruppe (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) ist zwar international anerkannt, doch erhal-ten lediglich etwa 10 % der AR-Patienten eine leitlinien-gerechte Therapie [25].

Neben den vorher beschriebenen Ursachen (mangelnde Adhärenz, Bagatellisierung der Erkrankung) könnte ein Grund darin liegen, dass die Algorithmen der Leitlinie möglicherweise zu komplex sind, um im Praxisalltag routinemäßig umgesetzt zu werden. Denn die ARIA-Klassifikation trägt der Komplexität der allergischen Rhinitis Rechnung und unterscheidet sowohl nach Schweregrad als auch nach Verlauf. Auch Begleiter-krankungen, insbesondere Konjunktivitis und Asthma, werden berücksichtigt.

Um die Therapie flächendeckend zu verbessern, entwi-ckelten Experten gemeinsam ein strukturiertes Therapie-management, das für Patient und Arzt alltagstauglich ist. Die klinische Entscheidungshilfe MACVIA basiert auf einem Therapiealgorithmus, der nach einem einfachen Step-Up/Step-Down-Prinzip aufgebaut ist [19]. Damit kann die Behandlung kurzfristig an die Symptome ange-passt werden. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass die Schwere von AR-Symptomen, insbesondere wegen der wechselnden Allergenexposition, stark schwanken kann. Ziel ist es des Weiteren, Nebenwirkungen und Kosten durch das Step-Up/Step-Down-Prinzip gering zu halten.

4 Therapeutische Situation4.1 Fehleinschätzungen

Wie bei kaum einer anderen Erkrankung besteht bei der AR eine Diskrepanz zwischen der Wahrnehmung von Patient bzw. Arzt und der tatsächlichen Bedeutung der Erkrankung. Die AR gilt vielfach als Bagatellerkran-kung, insbesondere wenn sie saisonal auftritt. Die Ein-stufung als weniger ernsthafte Erkrankung wird zudem dadurch verstärkt, dass viele Präparate zur Behandlung der AR freiverkäuflich sind.

Auch manche Ärzte können sich von dieser Fehlein-schätzung nicht ganz frei machen. Nicht selten beurtei-len Ärzte den Schweregrad der Erkrankung deutlich ge-ringer als die Patienten selbst. Diese fühlen sich häufig unverstanden, was zu einer Abnahme der Compliance und/oder einer Hinwendung zur Selbstmedikation führt. Mitunter sind die Patienten auch unzufrieden mit der ärztlichen Behandlung, weil keine befriedigende Sym-ptomkontrolle erreicht wird. Auch das ist dann häufig ein Grund, selbst nach einer Lösung zu suchen. Viele Patienten probieren immer wieder neue Behandlungs-methoden aus, um endlich eine Therapie zu finden, die wirkt. Manche kaufen zu der verordneten Therapie wei-tere Präparate hinzu, ohne dies dem behandelnden Arzt mitzuteilen. Andere Patienten behandeln sich lange Zeit selbst und suchen erst dann einen Arzt auf, wenn die Symptome zu belastend werden [19].

Wenn Ärzte die AR als Bagatellerkrankung einstufen, sehen sie oft nicht die Notwendigkeit einer leitlinien-gerechten Therapie oder aber es ist ihnen gar nicht bekannt, dass es Leitlinien für die Behandlung dieser Erkrankung gibt.

Abb. 9: Durch die Fehleinschätzung der AR als Bagatelle fühlen sich viele Patienten unverstanden und wenden sich der Selbstmedikation zu.

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Erfahrungen mit Präparaten bzw. Nebenwirkungen zu berücksichtigen. Auch die mögliche Angst vor Neben-wirkungen und Risiken sowie die Kosten der Therapie sollten angesprochen werden. Ohne Berücksichtigung dieser Faktoren ist die Adhärenz gefährdet.

Besonders hervorzuheben bei MACVIA ist die starke Einbindung des Patienten in das Krankheitsmanage-ment. Mit Hilfe einer visuellen Analogskala (VAS) do-kumentiert er täglich seine auftretenden Symptome (s. Kasten 1). Diese Dokumentation erleichtert die Kom-munikation zwischen Arzt und Patient erheblich und ermöglicht einen kontinuierlichen Informationsfluss.

Sie hilft dem Arzt, das Therapie-Outcome zu bewerten und die Therapie individuell an die Beschwerden anzu-passen. Ähnliche Skalen werden seit Jahren erfolgreich in der Schmerztherapie eingesetzt. Der Einsatz einer VAS im Therapiemanagement der AR wurde in Abgren-zung mit anderen Methoden, wie dem Rhinoconjunc-tivitis Quality-of-Life Questionnaire (RQLQ) and total symptom score (TSS), evaluiert. Dabei hat sie sich als hochsensitiv für die Erfassung der Beschwerden und der Lebensqualität bei AR erwiesen [26]. Eine Befragung von 257 Ärzten beim europäischen Allergiekongress 2013 zeigte, dass die VAS ein nützliches Instrument bei der Behandlung von Patienten ist, deren Beschwerden trotz Therapie bislang nur unzureichend kontrolliert wer-den konnten [27]. Voraussetzung für ein erfolgreiches Therapiemanagement ist selbstverständlich, dass der Arzt dem Patienten die Step-Up/Step-Down-Strategie ausführlich erklärt. Des Weiteren sind die Präferenzen des Patienten (orale, nasale Applikation) und seine

Abb. 10: MACVIA erleichtert die Kommunikation zwischen Arzt und Patient erheblich.

Visuelle Analogskala (VAS)

„Insgesamt betrachtet – als wie störend empfanden Sie heute Ihre AR-Symptome?“

0 mm 100 mm

überhaupt nicht störend extrem störend

Kasten 1: Auf der visuellen Analogskala (VAS) kann der Patient täglich die Stärke seiner AR-Symptome dokumentieren. Neben der Papierform stehen seit einiger Zeit auch VAS-Apps zur Verfügung (für iOS- und Android-Betriebssysteme). Sie erlauben zudem eine Online-Übertragung der Ergebnisse an den Arzt.

Zusammenfassung der MACVIA Therapieemp-fehlungen zur allergischen Rhinitis (AR) und Kon-junktivitis, die im Algorithmus verwendet werden:

• OraleoderintranasaleH1-Antihistaminika sind we-niger wirksam als intranasale Glukokortikoide für die Gesamt-Rhinitis-Symptome.

• Leukotrienrezeptorantagonisten sind in der Regelweniger wirksam als orale H1-Antihistaminika.

• Vergleich orale und intranasale H1-Antihistami-nika: Keine eindeutige Unterscheidung in der Wirksamkeit.

• Fixkombination intranasales Fluticasonpropionatund Azelastinhydrochlorid ist effektiver als eine Monotherapie – First-Line-Empfehlung. Bei Patien-ten indiziert, bei welchen eine Monotherapie (intra-nasales H1-Antihistaminikum oder Glukokortikoid) eine unzureichende Wirkung erzielt.

• Intranasale Antihistaminika und intranasale Glu-kokortikoide sind bei Augensymptomen wirksam (kein signifikanter Unterschied zwischen beiden). Allerdings ist die Kombination von Azelastin und Fluticasonpropionat wirksamer als Fluticasonpro-pionat allein.

• In denmeisten Studien sind Kombinationen vonoralen Antihistaminika oder Leukotrienrezeptoran-tagonisten und intranasalen Glukokortikoiden nicht wirksamer als eine Monotherapie mit intranasalen Glukokortikoiden.

• IntraokulareH1-Antihistaminika oder Cromone sind für okuläre Symptome wirksam. Die Bedeutung von abschwellenden Substanzen ist umstritten. (Die Wirksamkeit der Behandlung variiert jedoch mit der individuellen Patientenreaktion.)

• In der klinischen Praxis benötigen intranasaleGlukokortikoide einige Tage, um voll wirksam zu sein, während intranasale H1-Antihistaminika oder kombiniertes intranasales Fluticason und Azelastin einen schnellen Wirkungseintritt zeigen.

• Alle empfohlenenMedikamente gelten als sicherbei der üblichen Dosierung. H1-Antihistamine der ersten Generation wirken sedierend und sollten deshalb in der Therapie nicht angewandt werden.

• Orale Glukokortikoide können bei Patienten mitschwerem Krankheitsgrad hilfreich sein, sollen aber nur kurzfristig verwendet werden. Intramuskuläre Glukokortikoide sollen bei der AR nicht eingesetzt werden: sehr ungünstiges Verhältnis zwischen Ne-benwirkungen und Wirkung.

• DieStudienlagefürKinderimVorschulalteristun-zureichend für fundierte Empfehlungen, obwohl aktuelle Studien die Wirksamkeit von oralen H1-Antihistaminika nachweisen.

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Umgekehrt kann ein Step-Down in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient nach einigen Tagen symptom-frei ist. Die Dauer der Behandlung richtet sich nach dem AR-Typ: Patienten mit intermittierender AR sollten über zwei Wochen täglich oder während der gesamten Zeit der Allergen-Exposition therapiert werden. Bei Patien-ten mit persistierender AR ist in der Regel eine längere Behandlung notwendig. Hier ist es besonders wichtig, die Adhärenz des Patienten im Auge zu behalten und zu stärken [19]. Eine abschließende Bewertung von MACVIA ist erst in Zukunft möglich, wenn der Algorith-mus breit angewendet und evaluiert wurde. Erste gute Erfahrungen mit MACVIA stimmen allerdings schon heute positiv (Schema siehe Abbildung 11).

6 ZusammenfassungZwar stehen wirkungsvolle Medikamente und evaluierte Leitlinien zur Behandlung der AR zur Verfügung, doch sind die Erfolge der Therapie aus verschiedenen Grün-den vielfach nicht zufriedenstellend. Deswegen wurde ein alltagsnahes strukturiertes Therapiemanagement entwickelt. MACVIA basiert auf einem Therapiealgo-rithmus, der nach einem Step-Up/Step-Down-Prinzip aufgebaut ist. Damit kann die Behandlung unter enger Einbindung des Patienten kurzfristig an die Symptome angepasst werden. Ziel ist es, mit einem alltagstaugli-chen Therapiemanagement die Lebensqualität der Pati-enten zu verbessern und schwerwiegende Folgeerkran-kungen wie Asthma zu verhindern.

Der MACVIA-Algorithmus weist vier Stufen auf und de-finiert eine First-Line-Therapie:

First-Line: • Antihistaminika(oral/intranasal) • Leukotrienrezeptorantagonisten • Glukokortikoide(intranasal) • Glukokortikoide(intranasal)infixer

Kombination mit Azelastin

Stufe 1 (leichte Beschwerden): intranasale oder orale nichtsedierende H1-Antihistaminika

Stufe 2 (mittelschwere bis schwere Symptome und/oder persistierende AR): intranasale Glukokortikoide, bei Be-darf hohe Dosierung wählen

Stufe 3 (Patienten mit unkontrollierten Symptomen der Stufe 2): Fixkombination von intranasalem Glukokorti-koid und intranasalem H1-Antihistaminikum

Stufe 4: Kurzzeitige orale Gabe eines Glukokortikoids, um Symptomkontrolle von Stufe 3 zu erzielen oder zu festigen.

Gegen okulare Symptome können Cromone oder H1-Antihistaminika als Augentropfen gegeben werden. Die Behandlung sollte je nach den Symptomen zügig innerhalb von 1 - 7 Tagen angepasst werden. Patienten der Stufe 3, bei denen keine Symptomkontrolle erzielt werden konnte, sollen an Spezialisten überwiesen wer-den. Bei ungenügender Symptomkontrolle sollte jedoch auch immer die Adhärenz des Patienten und die Hand-habung der intranasalen Applikation geprüft werden.

Abb. 11: Therapiealgorithmus für unbehandelte AR-Patienten unter Zuhilfenahme einer visuellen Analogskala (VAS) [19]. AIT = Allergen-Immuntherapie

VAS < 5/10

VAS < 5/10

VAS < 5/10

VAS ≥ 5/10

VAS ≥ 5/10

VAS ≥ 5/10

Beginne BehandlungJede 1. Wahl

Beginne BehandlungIntermittierende Rhinitis: Jede

Persistierende Rhinitis: INCS oder INCS+AZE

Step-Up und Re-Evaluation VAStägl. bis zu 7-14 d

Symptomatisch:Behandlung fortsetzen

Keine Symptome:Erwäge Step-Down oder Stop

Erwäge Überweisungan Spezialist und AIT

1. WahlAnti H1 oral/IN

oder INCS oder LTRAoder INCS+AZE

Re-Evaluation VAStägl. bis zu 48-72 h

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BildquellenTitel © Cornelia Pithart - Fotolia.comAbb. 1 © simoneminth - Fotolia.comAbb. 2 © soupstock - Fotolia.comAbb. 3 © Antonioguillem - Fotolia.comAbb. 4 © Viacheslav Iakobchuk - Fotolia.comAbb. 5 © Gerhard Seybert - Fotolia.comAbb. 6 © arborpulchra - FotoliaAbb. 7 © zlikovec - Fotolia.comAbb. 8 arztCME modifiziert nach Carr et al. 2012Abb. 9 © Herrndorff - Fotolia.comAbb. 10 © ISO K° - photography - Fotolia.com Abb. 11 arztCME modifiziert nach Bousquet et al. 2016

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Lernkontrollfragen

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1. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland liegt für allergische Rhinitis bei etwa …

a. 2 %b. 5 %c. 10 %d. 15 %e. 50 %

2. Was ist korrekt?

a. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland liegt für Asthma bronchiale und allergische Rhinitis gleich hoch.b. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland liegt für Asthma bronchiale höher als für allergische Rhinitis.c. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland ist für Asthma in den letzten Jahren gesunken.d. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland ist für allergische Rhinitis in den letzten Jahren unverändert geblieben.e. Etwa ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland leidet an mindestens einer Allergie.

3. Was zählt nicht zu den typischen Symptomen einer AR?

a. Herpes nasalisb. Bindehautentzündungc. geschwollene Liderd. nasale Obstruktione. nasaler Juckreiz

4. Wie hoch ist ungefähr der Anteil der AR-Patienten, die zusätzlich an Asthma leiden?

a. 5 %b. 10 %c. 15 %d. 20 %e. 30 %

5. Welche Aussage zu H1-Antihistaminika ist richtig?

a. H1-Antihistaminika sind wirksam gegen Niesreiz, laufende Nase, Schwellung und Augentränen.b. Cetirizin gehört zu den Antihistaminika der ersten Generation.c. Levocabastin wirkt bei den meisten Patienten müde machend.d. H1-Antihistaminika sind Therapeutika der ersten Wahl bei schweren AR-Beschwerden.e. Die nasale Anwendung von H1-Antihistmainika ist deutlich wirksamer als die orale.

6. Welche Aussage ist falsch?

a. Intranasal applizierte Glukokortikoide gelten als First-Line-Therapeutika bei moderaten bis schweren Symptomen.b. Die Wirkung intranasal applizierter Glukokortikoide tritt innerhalb von 15 Minuten ein.c. Unter Glukokortikoid-Behandlung sinkt die Konzentration verschiedener Entzündungsmediatoren in der

Nasenschleimhaut.d. Selbst nach Langzeitanwendung intranasal applizierte Glukokortikoide sind keine systemischen Nebenwirkun-

gen zu erwarten.e. Bei schweren Symptomen, die anders nicht zu kontrollieren sind, können oral applizierte Glukokortikoide hilf-

reich sein.

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7. Welche Aussage ist falsch?

a. Die Wirkung von MP29-02 tritt schneller ein als bei Glukokortikoid-Gabe.b. Die Wirkung von MP29-02 ist unabhängig vom Alter der Patienten.c. Die Wirkung tritt bei intermittierender AR schneller ein als bei persistierender AR.d. MP29-02 lindert auch okulare Symptome.e. MP29-02 ist wirksamer als Azelastin allein.

8. Die allergische Rhinitis (AR) wird aus unterschiedlichen Gründen mitunter als Bagatellerkrankung eingeschätzt. Welcher Grund zählt nicht dazu?

a. Die Beschwerden sind häufig nur saisonal.b. Die Erkrankung ist nicht lebensbedrohlich.c. Viele Präparate sind frei verkäuflich.d. Man kann durch Allergenvermeidung eine Besserung erzielen.e. Auf Basis einer AR kann sich Asthma bronchiale entwickeln.

9. Welche Medikamente werden auf der Behandlungsstufe 1 des MACVIA-Algorithmus empfohlen?

a. intranasale Cromoneb. intranasale H1-Antihistaminikac. intranasale oder orale nicht-sedierende H1-Antihistaminikad. intranasale Glukokortikoidee. Kombination von intranasalem Glukokortikoid mit intranasalem H1-Antihistaminikum

10. Welche Aussage zum MACVIA-Algorithmus ist falsch?

a. Patienten mit intermittierender AR sollten über zwei Wochen täglich oder während der gesamten Allergen-Exposition therapiert werden.

b. Ein Step-Down kann in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient nach einigen Tagen symptomfrei ist.c. Gegen okulare Symptome können Glukokortikoide als Augentropfen gegeben werden.d. Die Behandlung sollte, je nach der Schwere der Symptome, zügig innerhalb von 1-7 Tagen angepasst werden.e. Bei ungenügender Symptomkontrolle sollte die korrekte Handhabung der intranasalen Applikation geprüft

werden.

Das Online-Lernmodul, die zertifizierende Ärztekammer und den Bearbeitungszeitraum finden Sie unter:

www.arztcme.de/macvia-therapie

Zur Teilnahme am Test scannen Sie bitte den QR-Code mit Ihrem Mobilgerät.Einen geeigneten QR-Reader finden Sie z. B. unter www.barcoo.com

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