Kurzanleitung Tumorschmerz - therapie · Fraktur, Nerven-, Viszeral- oder Weichteilinfiltration, akuter Zoster, postherpetische Neural- ... oral, buccal, s.l., nasal Schmerzspitzen,

KurzanleitungTumorschmerz -therapieS. Wirz et al.

1. Auflage 2011

Hinweis:Die Autoren sind für die Inhalte externer Internetseiten nicht verant-wortlich.

1Inhalt

1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2. Grundlegende Behandlungsprinzipien: Evaluation / Assessment . . . . . . 3

3. WHO-Stufenschema der Analgetikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4. Nicht-Opioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

5. Opiate und Opioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6. Koanalgetika / Adjuvantien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV / Off-label-use 21

8. Symptomkontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

9. Invasive und weiterführende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie zur Schmerzlinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

11. Palliativmedizin und Hospiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

12. Psychoonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

13. Weiterführende Informationsangebote und verwendete Quellen . . . . . . . 32

14. „Auf einen Blick“: Schemata und Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Autoren: S. Wirz, M. Schenk, O. Emrich, H.C. Wartenberg, U. Junker, H.B. Sittig, M. Zimmermann G. Itting, K. Gastmeier

http://dgss.org/neu/aktumorschmerz.asp

2 Einleitung

1. Einleitung

Erarbeitet im Arbeitskreis Tumorschmerz der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes.

Adressaten:Ärzte und Pflegende, die Patienten mit einer Tumorerkrankung behandeln und eine Orientie-rung zur Behandlung von Schmerzen suchen.

Hinweis:Diese Anleitung ersetzt nicht die Lektüre und den Gebrauch von Leitlinien zur Behandlungvon Schmerzen bei Tumorerkrankungen. Jeder Patient muss individuell und umfassend diagnostiziert und behandelt werden. Die Autoren haben den Inhalt dieser Kurzanleitung nachdem aktuellen Stand der Wissenschaft zusammengestellt. Die Autoren übernehmen keineHaftung für Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der Informationen. Therapien aufgrundder Informationen der Kurzinformation erfolgen auf eigene Verantwortung. Es besteht keineHaftung für direkte oder indirekte Schäden medizinischer, materieller oder ideeller Art, diedurch die Nutzung der Informationen verursacht werden. Dies bezieht sich auch auf den off-label Einsatz von Medikamenten oder Verfahren.

Die Orientierung an nationalen und internationalen Leitlinien zur Schmerztherapie bei Tumor-erkrankungen wird ausdrücklich empfohlen.

Eine nationale Leitlinie „Medikamentöse Therapie bei Tumorschmerzen“ ist als S2- oder S3-Leitlinie geplant. Daneben wird ausdrücklich die Umsetzung des „Pflegestandards Schmerz“empfohlen. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, Hrsg.): Exper-tenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Entwicklung – Konsentierung – Implemen-tierung, 2005. 160 Seiten.ISBN 3-00-012743-7www.dnqp.de

Im ICD 10 ist derzeit die Diagnose „Tumorschmerz“ nicht ausgewiesen und die Mehrzahl derTherapieempfehlungen aus gängigen Lehrbüchern zum Thema „Tumorschmerz“ sind off-label(Weiteres siehe Kapitel 7).

Stand der Kurzanleitung: September 2011

3Grundlegende Prinzipien

2. Grundlegende BehandlungsprinzipienEvaluation / Assessment

• Angemessen ausführliche Schmerzanamnese unter besonderer Berücksichtigung der allgemeinen Beeinträchtigung durch Schmerz und psychischer, sozialer, funktioneller undspiritueller Faktoren

• Symptombezogene körperliche Untersuchung • Regelmäßige Verwendung von Skalen zur Schmerzstärke (von 0 = kein Schmerz bis 10 = stärks-

ter vorstellbarer Schmerz) – und zur Schmerzerträglichkeitsmessung (siehe Beispiel im Anhang)

• In regelmäßigen Zeitintervallen Überprüfung der Schmerzstärke / auslösender Ursachen,Durchbruchschmerzen, des Behandlungsergebnisses und behandlungsbedingter Neben-wirkungen (Re-Evaluation)

2.1 Abklärung der Schmerzursachen

• Tumorbedingte Schmerzen und Beeinträchtigungen (z. B. ossäre Metastasen, pathologischeFraktur, Nerven-, Viszeral- oder Weichteilinfiltration, akuter Zoster, postherpetische Neural-gie, Lymphödem, Thrombosen, Embolien)

• Therapieassoziierte Schmerzen und Beeinträchtigungen (z. B. Mukositis, Mononeuropathie, Polyneuropathie)

• Tumor- und therapieunabhängige Schmerzen

2.2 Neurophysiologisches Korrelat

• Nozizeptiver Schmerz (somatisch – viszeral)• Neuropathischer Schmerzen (zentral – peripher)• Gemischt nozizeptive-neuropathische Schmerzen (mixed pain)• Psychosomatische Ko-Morbidität (schmerzassoziierte Depression – psychosoziale Konflikte)

2.3 Therapiemöglichkeiten

Antineoplastische Therapie gemäß Tumorentität, z.B. durch Bestrahlung, Chemo- und Hormontherapie, Operation (s.a.: Abschnitt 10) bei direkt tumorbedingten Schmerzen

Multimodale Schmerztherapie, sobald problematische Schmerzen apparent werden.

Medikamentöse analgetische Therapie in Anlehnung an das „WHO-Stufenschema“, abermechanismenorientiert (s. Abschnitt 3 ff.)

Adjuvante Therapie assoziierter Symptome (z.B. Erbrechen, Inappetenz, Schlaflosigkeit,Atemnot oder Angst)

Minimalinvasive Techniken der Schmerztherapie – Eingriffe in die Schmerzleitung (s.a.: Abschnitt 9) (Nervenblockaden, chemische Neurolysen, Kathetertechniken)

4 Grundlegende Prinzipien

2.4 Grund-Regeln der medikamentösen Schmerztherapie

Orale Applikation! Parenterale oder transdermale Gabe nur bei gravierender Störungoder Ablehnung der oralen Aufnahme (z. B. bei Dysphagie, Stomati-tis, Bewusstseinstrübung, Erbrechen, (Sub-)Ileus).

Retardpräparate bei Regelmäßige Analgetikagabe nach 24-h-Zeitschema: Dauerschmerzen! Retardtabletten/-kapseln alle 8/12/24 Stunden geben, Pflastersys-

teme je nach Präparat alle 72/84 Stunden bzw. alle 7 Tage wechseln,evtl. können die Zeitabstände um 33 % verkürzt werden, häufigere Gaben der retardierten Opioide sind nicht sinnvoll.

Durchbruchschmerzen Schnell freisetzende analgetische Durchbruchschmerzen Zusatz-medikation (ROO = Rapid onset Opioid) oral, buccal, s.l., nasal

Schmerzspitzen, Kurzwirksames nichtretardiertes Opioid gleicher Wirkstufe und Re -Dosistitration, zeptoraffinität wie das Retardpräparat verwenden. In der Regel Rescuemedikation werden 1/10 bis 1/6 der Tagesdosis des retardierten Opioids als sog.

„Rescue“-Dosis empfohlen.

Individuell gegen den Bis ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. Bei unzureichen-Schmerz titrieren! dem analgetischen Effekt Steigerung der Tagesdosis um jeweils 25 –

50% (keine Angst vor hohen Dosen!).

TTS erst nach 48 h Dosierung der transdermalen Systeme frühestens nach 48 Stundenerhöhen! erhöhen.

Keine Dosisbegrenzung Bei stark wirksamen Opioiden (außer Buprenorphin) gibt es prinzi-bei starken Opioiden! piell keine Maximaldosierung wegen des fehlenden „Ceiling effects“.

Alleine die Schmerzursache / das pathophysiologische Korrelat sowieder Therapieeffekt und die Nebenwirkungen bestimmen die angemes-sene Dosierung sowie die Auswahl zu kombinierender weiterer Medi-kamente.

Opioid-Wechsel! Bei Dosiseskalation oder nicht beherrschbaren Nebenwirkungen einen Wechsel des Opioids („Opioid-Rotating“) und weiterführende(minimal)-invasive Therapien schnell indizieren! Art, Wirkung undÄquipotenztabelle bei Vormedikation beachten! Cave: IndividuelleDosistitration erforderlich! Besondere Vorsicht bei Umstellung auf

Psychoonkologische Betreuung von Patient und Angehörigen (siehe: Abschnitt 12)z.B. Einsatz von schmerz-psychologischen Methoden

Leidensadaptierte Physiotherapie (Krankengymnastik, Lymphdrainage, Massage, physikalische Therapie) und

Hilfsmittelversorgung (z.B. Orthesen, Prothesen, Rollstuhl)

5WHO-Stufenschema

Levomethadon oder bei Änderung des Applikationsweges (z. B. Fen-tanyl- oder Buprenorphin-Pflaster auf orales Opioid).

An invasive Methoden Bei einigen Indikationen (z.B. Plexus coeliacus-Blockade bei Pan-denken! kreas-Karzinom).

Erfahrungen Im Zweifel erfahrenen Schmerztherapeuten oder Schmerzdienstaustauschen! konsultieren.

Prophylaxe und Therapie Siehe Abschnitt 8 von Nebenwirkungen!

Schriftliche Einnahme- Stets schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige anleitung mitgeben! mitgeben.

3. WHO-Stufenschema der Analgetikatherapie

Durch ein international zusammengesetztes Expertengremium wurden unter der Regie derWeltgesundheitsorganisation (WHO) Behandlungsleitlinien für die Schmerztherapie bei Tumorerkrankten erarbeitet. Nach Validierung durch begleitende Studien wurden diese 1986von der WHO veröffentlicht und 1996 novelliert. Kernpunkte sind Empfehlungen zur differenzierten Schmerzdiagnostik, zur vorzugsweisen oralenApplikation („by the mouth“), zur regelmäßigen, nach einem festen zeitlichen Schema festge-legten Einnahme („by the clock“) und schließlich die Auswahl der Schmerzmittel nach einemdefinierten Stufenplan („by the ladder“) unter Beachtung von Patienten-individuellen „Details“.Diese Leiter („ladder“) ist das sog. „WHO-Stufenschema“ und gilt bis heute weltweit als Stan-dard in der Tumorschmerztherapie. Es wird jedoch diskutiert, schwach wirksame Opioide derStufe 2 durch niedrig dosierte stark wirksame Opioide der Stufe 3 zu ersetzen und invasive Methoden in allen Stufen in Betracht zu ziehen.http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

Stufe 1 Nichtopioidanalgetika + Ko-Analgetika und Adjuvanzien

(z.B. Benzodiazepine, Kortikoste-roide, Antidepressiva, Antiepilep-tika, Calcitonin, Bisphosphonate, Laxanzien, Antiemetika, Scopola-min)

Stufe 2 Schwach wirksame + Nicht-OpioideOpioide + Ko-Analgetika und Adjuvanzien

Stufe 3Stark wirksame + Nicht-OpioideOpioide + Ko-Analgetika und Adjuvanzien Stufenplan modifiziert

nach WHO

4. Nicht-Opioidanalgetika

Die Dosierungen orientieren sich an den Angaben der Fachinformationen (Stand: September2010). Stets exakte (zeitgenaue) schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörigemitgeben!

Trotz der Empfehlung gemäß WHO-Stufenschema und analgetischer Wirksamkeit besteht lautBeipackzettel meist keine angegebene Indikation von Nicht-Opioidanalgetika zur Therapie vonstarken und stärksten Schmerzen, insbesondere Tumorschmerzen. Trotzdem sind sie meistwichtige Bestandteile einer „multimodalen“ Therapiekombination wegen ihrer entzündungs-hemmenden (NSAR), muskelrelaxierenden (Flupirtin) und spezifisch antigastroenterospasti-schen (Novaminsulfon) Wirkungen neben den hypalgetischen Wirkungen.

Cyclooxygenase-Hemmer mit signifikanten antientzündlichen Eigenschaften – NSAR – (nichtsteroidale Antirheumatika)Indikation: Nozizeptive somatische Schmerzen, z.B. tumoröse Weichteil- und Knocheninfil-

tration, und andere Schmerzzustände mit „entzündlicher“ Komponente.

Alle diese Hemmer von Cyclooxygenase vermittelten biologischen Abläufen haben neben dererwünschten entzündungshemmenden und hypalgetischen Wirkung aber auch mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen mit unterschiedlicher Inzidenz z.B. gastrointestinal

Wirkstoff Beispiel Einzel- Wirkung Wirk- Häufige Tages-Handels- dosis dauer UAW maximal-name (mg) (h) dosis (mg)

Ibuprofen Imbun® 400 – 800 6–12 2.400

Dexibuprofen Deltaran® 100 – 400 8 1.200

Dexketo- Sympal 25 6–12 150profen (i.v.)® 50

Diclofenac Voltaren® 50 –150 6–12 150

Naproxen Proxen® 250 –1.000 6–12 1.250

Meloxicam Mobec® 7,5 –15 24 15

Celecoxib Celebrex® 100 –200 6 – 12 400

Etoricoxib Arcoxia® 30 –120 24 90(120/8d)

Parecoxib Dynastat 20 – 40 6 – 12 80(i.v.)®

Novaminsulfon Novalgin® 500 –1.000 COX- 6 – 8 Orthostase 4.000Hemmungkaum anti-

phlogistisch

Paracetamol Ben-U- 500 –1.000 Zentrale 6 – 8 Cave 3.000Ron® 10 –15 / COX- Hepatotoxizität

kg KG Hemmung in hohen Dosennicht anti-

phlogistisch

Flupirtin Trancopal 100 – 400 Zentraler 6 – 8 Leberwert- 900dolo® Kalium- Long: Erhöhung

Kanalöffner 24 Müdigkeit

6 Nicht-Opioide

COX-Hemmung

anti-phlogistisch

anti-pyretisch

I

Teils nicht

retard,teils

retard

Wirk-dauer

4 bis 24Stunden

GastritisDiarrhoe

BronchospastikÖdeme

NiereninsuffizienzHypertonus

7Nicht-Opioide

(Ulzerationen), renal (Ödeme, Hypertonie) oder im Bereich des Gerinnungssystems (Thrombo-embolien). Generell erhöhen traditionelle NSAR und Coxibe gleichermaßen das kardiovaskuläreRisiko (Thromboseneigung, Myokardinfarkt, Apoplex, Blutdruckerhöhung) bei Dauertherapie.Deshalb sollen diese Medikamente nur so kurz wie nötig und in der möglichst niedrigsten Dosis eingesetzt werden (Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur, EMA).

Aufgrund der Daten hat die europäische Zulassungsbehörde EMA in einer Stellungnahme(EMEA/CHMP/343456/2005. www.ema.europa.eu) folgende für die NSAR bestehenden Warn-hinweise in Kontraindikationen abgeändert:• Anamnese von durch NSAR hervorgerufenen GI-Blutungen und/oder Perforation;• aktives peptisches Ulkus oder Blutung oder mindestens 2 verschiedene frühere derartige

Ereignisse.

Alle COX-Hemmer sollten bei floriden Magen-Darmulzera, schweren Leberfunktionsstörungen,entzündlichen Darmerkrankungen, schwerer Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, koronarerHerzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und zerebrovaskulären Erkrankungennicht eingesetzt werden.

4.1 Nichtselektive Cyclooxygenase (COX-) Hemmer (Auswahl)

4.1.1 Arylpropionsäure-DerivateIbuprofen (z.B. Imbun®)

• Einmaldosis: 400 – 800 mg (TMD 2.400 mg) • Dosierungsintervall: 6 – 12 Stunden

Relativ schwache analgetische/entzündungshemmende Potenz z.B. im Vergleich zu Diclofenac,aber auch etwas geringere Häufigkeit gastrointestinaler unerwünschter Arzneimittelwirkun-gen. Als Dexibuprofen auch in der reinen rechtsdrehenden Form (wirksamen Form des Enantiomers Ibuprofen) (Deltaran® Dosierung 1 : 2 zu Ibuprofen, ED 100 – 400 mg, TMD 1.200 mg,Wirkdauer 8 Stunden).

Dexketoprofen (Sympal®)• Einmaldosis: 25 mg oral, 50 mg i.v. (TMD 150 mg) • Dosierungsintervall 6 – 12 Stunden

Besonderheit: Auch parenteral (i.v.) verfügbar. Cave: Injektionsschmerz bei i.m. Verabreichung!Lichtempfindlich.

Naproxen (z.B. Proxen®)• Einmaldosis: 250 – 1.000 mg (TMD 1.250 mg) • Dosierungsintervall: 6 – 12 Stunden

Klinisch wie Ibuprofen zu bewerten und in Langzeitstudien vergleichsweise geringste thrombo-embolische Komplikationen.

4.1.2 Arylessigsäure-DerivateDiclofenac (z.B. Voltaren®)

• Einmaldosis: 50 – 150 mg (TMD 150 mg) • Dosierungsintervall: 6 – 12 Stunden

Dosierungsbeispiel: 1 Tbl./Drg. = 25/50 mg, 1 Retardtbl. = 100 mg, 1 Supp. = 25/50/100 mg. Vergleichsweise größte hypalgetische/entzündungshemmende Potenz, aber auch höhere Rate

8 Nicht-Opioide

an gastrointestinalen und thromboembolischen Störwirkungen im Vergleich zu Ibuprofen oderNaproxen.

4.1.3 OxicameMeloxicam (z.B. Mobec®)

• Einmaldosis: 7,5 oder 15 mg (TMD 15 mg)• Dosierungsintervall: 24 Stunden

COX-2-Wirkung überwiegt, daher tendenziell weniger starke COX-1-typische Nebenwirkungen.

4.2 Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Auswahl)

4.2.1 Celecoxib (z.B. Celebrex®)• Einmaldosis: 100 – 200 mg (TMD 400 mg) • Dosierungsintervall: 6 – 8 Stunden

Prinzipiell geringere Rate an gastrointestinalen Störwirkungen, aber kein diesbezüglich aus-geschlossenes Risiko. Kreuzallergie zu Sulfonamiden.

4.2.2 Etoricoxib (Arcoxia®)• Einmaldosis: 30 – 120 mg (TMD 90 mg oder 120 mg für max. 8 Tage) • Dosierungsintervall: 24 Stunden

Bewertung analog Celecoxib mit dem Vorteil der Einmalgabe. Gegenüber den alten NSARkonnte eine ca. 50% bessere Verträglichkeit im Gastrointestinaltrakt gezeigt werden. In dieserStudie zeigte sich eine höhere Studienabbruchrate unter Etoricoxib gegenüber Diclofenac we-gen Hypertonie (ca. 2 × höher), die anderen Zulassungsstudien bestätigten dieses Ergebnis nicht.Die Studienabbrüche wegen unerwünschter Nebenwirkungen an der Leber waren bei Diclo-fenac signifikant erhöht, ca. 10%. Im Vergleich zu den anderen Coxiben ist das sehr schnelleAnfluten eine besondere Eigenschaft. Etoricoxib ist neben Celecoxib eine weitere Substanz,die gegen Indometacin verglichen wurde, welches als das stärkste NSAR (NSAID) gilt.

4.2.3 Parecoxib (Dynastat®) • Einmaldosis: 20 – 40 mg (TMD 80 mg) • Dosierungsintervall: 6 – 12 Stunden

Prodrug von Valdecoxib, das unter dem Namen Bextra® 2005 zuerst von der FDA vom Marktgenommen worden ist. Parecoxib ist deshalb in der Schweiz ebenfalls vom Markt genommen.Es dient im Wesentlichen der Behandlung postoperativer Schmerzen, sollte jedoch nicht un-mittelbar nach Operationen angewendet werden. Einziger Vorteil: Es liegt zur i.v. -/ i.m. -Anwendung vor.

Einige bislang propagierte Coxibe haben wegen einer vergleichsweise höheren Rate throm-boembolischer Komplikationen (Herzinfarkte, Apoplexien) oder hepatotoxischer Wirkungen(Prexige) mittlerweile ihre Zulassung verloren (Vioxx®, Bextra®). Für diese speziellen Risiken aller Cyclooxygenase-Hemmer wurden deshalb Anwendungshin-weise und -beschränkungen formuliert:Arzneimittelkommission: Dtsch. Ärztebl. 2004; 101: A3365 (Heft 49)Vergleiche auch: Leitlinien zur Anwendung von DMARDs (Disease modifiing antirheumatic drugs)www.dgrh.de/pleitlinien.html

9Nicht-Opioide

Kardiovaskuläres Risiko:Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bestehen Einschränkungen bei der An-wendung aller Cyclooxygenasehemmer wegen der Gefahr kardiovaskulärer Risiken (Blut-druckerhöhung, Myokardinfarkte, Apoplex). Deshalb wurden folgende Hinweise formuliert (Kearney et al., 2006):• Kontraindikation bei allen kardiovaskulären Risikopatienten• Strenge Indikationsstellung bei Patienten über 65 Jahren• Anwendung nur so lange wie nötig: intermittierend drei bis maximal sechs Monate

Gastrointestinales Risiko:Coxibe haben zwar prinzipiell bezüglich gastrointestinaler Nebenwirkungen eine niedrigere In-zidenz, andererseits aber eine erhöhte Rate thromboembolischer Störwirkungen. Ein Schutzmit Protonenpumpenhemmern ist beim Einsatz von nichtselektiven Cyclooxygenaseinhibitorenunbedingt notwendig, bei gefährdeten Patienten gilt dies auch für selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer. Grundsätzlich gilt nach Tannenbaum et al. (2006) für folgende Patientengruppen einerhöhtes Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen (Erosionen, Ulzerationen im gesamten Magen-Darm-Trakt):• „Ältere Patienten“ • Ulkus oder GI-Blutung in der Anamnese• Co-Medikation mit Steroiden, ASS, Antikoagulantien

Renales Risiko:Sowohl bei selektiven und nichtselektiven Cyclooxygenasehemmern besteht insbesondere beieiner Langzeitanwendung die Gefahr der Verminderung der tubulären Sekretion bis hin zur manifesten Niereninsuffizienz. Besondere Vorsicht ist deshalb bei vorbestehender Nieren -insuffizienz bzw. Hypertonie geboten. Kontrollen der Kreatinin-Clearance/Retentionswerte sinddeshalb vor Anwendung, bei klinischem Verdacht und im Verlauf bei Langzeitanwendung er-forderlich (LeLorier et al., 2002).

Off-label-use vergleiche Kapitel 7.

4.3 Cyclooxygenase-Hemmer ohne signifikante antientzündliche Eigenschaften

4.3.1 Metamizol, Novaminsulfon (z.B. Novalgin®)• Einmaldosis: 500 – 1.000 mg (TMD bis 5 g) • Dosierungsintervall: 4 – 6 Stunden

1ml Trpf. Lsg. = 500 mg, 1 Tbl. = 500 mg, 1 Supp. = 1.000 mg, Inj-Lsg. = 1000 / 2.500 mg Pyrazolon-Derivat. Cyclooxygenase-Hemmer mit nur leichter antiphlogistischer Wirkung. Dafürstark schmerzlindernd (analgetisch) und stark fiebersenkend (antipyretisch), darüber hinauskrampflösend (spasmolytisch). Der Wirkmechanismus von Metamizol ist nicht gänzlich ge-klärt. Vermutlich haben Metamizol und sein Hauptmetabolit 4-N-Methylaminoantipyrin nebenden peripheren Wirkungen zusätzliche Effekte im zentralen Nervensystem. Aventis Pharma: Fachinformation Novalgin 1511-B885, August 2009.

Differenzial-Indikation: Nozizeptiver Schmerz, spasmolytisch, daher gut geeignet bei nozizep-tiv-viszeralen bzw. gastroenterospastischen Schmerzen. Spezielle Begleitwirkungen/UAW:Erhöhte Inzidenz von Hyperhidrosis (Cave: Begleitanwendung transdermaler Systeme), in derDiskussion erhöhte Inzidenz allergischer (Haut)-Reaktionen insbesondere bei zu schneller parenteraler Injektion, sehr selten Knochenmarkdepression z.B. Agranulozytose. Die Häufig-keit einer Agranulozytose bei der Gabe von Metamizol wird kontrovers diskutiert. Das abso-

10 Nicht-Opioide

lute Mortalitätsrisiko beträgt unter Berücksichtigung der relevanten Komplikationen und Ne-benwirkungen bei Metamizol 25 Todesfälle pro 100 Mio. Behandlungen und ist damit deutlichgeringer als bei der Anwendung von Acetylsalicylsäure (185) oder Diclofenac (592). Metamizolwurde in einigen Ländern vorübergehend vom Markt genommen bzw. nicht zugelassen, unteranderem in Schweden, Dänemark, Griechenland, Island, England und den USA.Quelle: Der Arzneimittelbrief: Wie gefährlich ist Metamizol? AMB 2003, 37, 6bwww.der-arzneimittelbrief.net/Jahrgang2003/Ausgabe01Seite06b.htm

4.3.2 Paracetamol (z.B. Ben-U-Ron®) • Einmaldosis: 500 – 1.000 mg bzw 10 –15 mg/kg KG (TMD 3 g) • Dosierungsintervall: 6 – 8 Stunden

Anilinderivat. Wirkweise: Während die meisten Cyclooxygenasehemmer das aktive Zentrumblockieren, greift Paracetamol an einer anderen Stelle der COX an. Dies geschieht vor allemim zentralen Nervensystem und nicht in der Peripherie des Körpers und erklärt, warum Para-cetamol – im Gegensatz etwa zur Acetylsalicylsäure – nur eine sehr schwache entzündungs-hemmende Wirkung besitzt. Die Hauptwirkung von Paracetamol scheint in einer Hemmung derCyclooxygenase-2 (COX-2) im Rückenmark aufzutreten und hemmt damit die Schmerzweiter-leitung ins Gehirn. Auch Serotonin-Rezeptoren (Typ 5-HT3) im Rückenmark und Glutamat-NMDA-Rezeptoren im Gehirn werden beeinflusst. Differential-Indikation: Nozizeptive schwache Schmer-zen, postoperative Schmerzen sowie bei nozizeptiven Schmerzen und gleichzeitigen gastrointestinalen Risikokonstellationen für die Anwendung von entzündungshemmenden Cyclooxygenase-Hemmern (s.o.).

Potenziell hepatotoxisch durch Verbrauch der Gluthathion-Reserven der Leber bei Überdosie-rung (ab 6 g/Tag über 1 Woche, 20 g innerhalb 2 – 3 Tagen oder vorbestehendem Leberscha-den). Besondere Vorsicht bei Kombination mit Alkohol, Flupirtin; bei malnutritierten und geria-trischen Patienten Dosisreduktion (z.B. 2 g/d). Eine den NSAR und Coxiben ähnlich hoch aus-geprägte kardiovaskuläre Toxizität von Paracetamol wird zunehmend diskutiert.

4.4 Nichtopioide Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Eigenschaften

4.4.1 Flupirtin (z.B. Trancopal dolo®) • Einmaldosis: 100 – 400 mg (TMD 600 mg oral, 900 mg rektal) • Dosierungsintervall: 4 – 24 Stunden

2-Amino-3-ethoxycarbonylamino-6-[4-fluor]-benzylaminopyridinStrukturchemisch völlig verschieden zu NSAR bzw. Opioiden, zentraler Wirkmechanismusdurch selektive Kalium-Kanal-Öffnung (SNEPCO), muskelrelaxierend, daher gut bei damit ver-bundenen Schmerzzuständen.Begleitend mäßige Sedationseffekte, Kontraindikation: Leberfunktionsstörungen, keine gleich-zeitige Gabe von Paracetamol, Kontrolle der Transaminasen vorher und im Verlauf der Behandlung erforderlich. Wegen des unterschiedlichen und einzigartigen WirkmechanismusKombination mit allen anderen Hypalgetika möglich.Off-label-use vergleiche Kapitel 7.

4.5. Lokalanästhetika

4.5.1 Capsaicin (Qutenza® 179 mg kutanes Pflaster) • Jedes Pflaster enthält 179 mg Capsaicin (8% w/w)

11Opioide

• Anwendungsdauer: 30 min• Dosierungsintervall: Nach 90 Tagen ist eine Wiederbehandlung möglich

Capsaicin ist ein hoch selektiver Agonist für den TRPV1-Rezeptor. Der Ersteffekt ist die Aktivierung von TRPV1-exprimierenden kutanen Nozizeptoren, was zu Stechen und Erythemdurch Freisetzung von vasoaktiven Neuropeptiden führt. Nach der Anwendung werden dieNozizeptoren weniger empfindlich für verschiedene Reize (Desensibilisierung). Diese ist i.d.R.innerhalb weniger Wochen reversibel.

Qutenza® wird angewendet zur Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen beiErwachsenen, die nicht an Diabetes leiden. Qutenza® kann als Monotherapie oder in Kombi-nation mit anderen Arzneimitteln verwendet werden. Maximal 4 Pflaster auf die schmerzen-den Hautareale für 30 Minuten aufbringen (Cave: Immer Nitrilhandschuhe tragen). Vorberei-tung des Hautareals mit topischem Lidocain 4%ig über 60 Minuten.

4.5.2 Lidocain Pflaster (Versatis® 5% wirkstoffhaltiges Pflaster)• Jedes Pflaster enthält 700 mg (5% w/w) Lidocain• Einmal täglich bis zu 12 Stunden in einem Zeitraum von 24 Stunden auf den schmerzen-

den Bereich kleben.• Nicht mehr als drei Pflaster gleichzeitig• Neubewertung der Behandlung nach 2 – 4 Wochen• Anwendung bei Patienten ab 18 Jahren

Lidocain hat eine lokalanästhetische Wirkung (hier bei der Applikation als Pflaster). DieserMechanismus beruht vermutlich auf einer Herunterregulierung der Na+-Kanäle, welche somiteine Stabilisierung der neuronalen Zellmembran bewirkt und dadurch die Schmerzlinderungerzielt.Versatis® ist in Deutschland nur zur Linderung der Symptome von neuropathischen Schmerzennach einer Herpes-zoster-Infektion (Post-Zoster-Neuralgie, PZN) zugelassen.

5. Opiate und Opioidanalgetika

5.1 Grundlegendes5.1.1 Retardpräparate (Opiate und Opioide mit dem Zusatz „Retard“ sive „ret“ (Ausnahme Buprenprohin s.l. (Temgesic®))Galenisch verzögert, d.h. in der Regel über 8–12 h, zuweilen bis 24 Stunden freisetzende oralePräparate. „Schmerz-Pflaster“ mit hautgängigen Opioiden (Fentanyl und Buprenorphin) in derMatrix setzen ihre Wirkstoffe in einem Zeitraum von 2 – 7 Tagen transdermal ab.

Orale Retardtabletten und Pflaster stellen die Basistherapie bei Dauerschmerzen dar. Je stärkerdie Schmerzen schwanken bzw. Schmerzspitzen und -durchbrüche bzw. Schmerzen schnell pro-gredient sind, bestehen bei reiner „Basis-Retardtherapie“ Nachteile wegen schlechter „Steuer -barkeit“ und langsamer „Anschlagszeit“ (langsamer Wirkbeginn vor allem bei den „Pflastern“).

Merke: Die Basistherapie von andauernden und gleichförmigen Tumorschmerzen erfolgtdurch kontinuierliche Therapie mit retardierten oder transdermalen Opioiden nach festem Zeit-schema! Diese Dauertherapie mit retardiert freisetzenden Opioiden sollte bei stark schwan-kenden Schmerzen und Schmerzspitzen von einer Bedarfsmedikation mit nicht retardiertenOpioiden begleitet sein.

12 Opioide

5.1.2 Opioide mit nicht retardierter FreisetzungNicht retardierte Opioide, d.h. „normal“ freisetzende Präparate zur Behandlung von Schmerz-spitzen und Durchbruchschmerzen, werden in ihrem Dosis-Erfordernis „titriert“, in der Regelals Einzelgabe von 1/6 bis 1/10 der Basis-Tagesdosis. Diese Präparate haben einen schnellenklinischen Wirkbeginn (ca. 15 bis 30 Minuten), aber eine kürzere Wirkdauer (ca. 4 Stunden) alsihre retardierten Vergleichs-Präparate. Sie lassen sich in der Regel besonders in der Tropfen-form gut titrieren. Eine sehr schnelle Schmerzlinderung bei unvorhersehbaren Durchbruch-schmerzen wird durch Buccaltabletten und Nasensprays mit Fentanyl (jeweils Wirkeintritt innerhalb 10 Minuten, Wirkdauer ca. 1h) erreicht. Ultraschnell wirksame Fentanyl-Präparateeignen sich nicht zur Dosistitration.

Cave: Ein durch die schnelle (cerebrale) Anflutung („Kick-Effekt“) bestehendes Suchtpotenzial(im Gegensatz zu retardierten oder transdermalen Applikationsformen) ist ein allenfalls theo-retisches Problem bei Tumorschmerzen.

5.1.3 Durchbruchschmerz5.1.3.1 Durchbruchschmerz („breakthrough pain“):

• Unter effizienter Analgesie mit Basismedikation spontane, ohne äußerlich erkennba-ren Anlass auftretende Schmerzattacken.

5.1.3.2 „end of dose failure“:• Schmerz mit Beginn vor der nächsten geplanten Dosis. Verursacht durch zu langes

Dosierungsintervall oder zu geringe Dosis des Retardpräparates.

5.1.3.3 Bewegungsabhängiger Schmerz („incident pain“). Dieser Schmerz wird entweder vomPatienten durch spezifische Aktivitäten wie Schlucken, Husten, Bewegung verursacht, oder auchvom Pflegepersonal (z.B. durch Lagerungsmanöver). Die Therapie des „incident pain“ kann auch„präemptiv“, z.B. vor Lagerungsmanövern oder bestimmten Belastungssituationen, erfolgen.

5.1.4 Kombinationen von Opioiden untereinanderDie Kombination von schwachen oder mittelstarken Opioiden der WHO-Stufe II (Tramadol,

Cave: Aufgrund der sehr schnell anflutenden und abklingenden Wirkspiegel besteht bei häufigerAnwendung das Risiko einer Hyperalgesie.

Merke: Die Therapie von Durchbruchschmerzen erfolgt als Bedarfsmedikation durch Fentanyl-Präparate (ROO) mit ultraschneller Freisetzung/schnellem Wirkbeginn, sehr kurzer Wirkdauer und sicherem Applikationsort. Eine Wiederholung der ROO-Applikation sollte frühestens nach 4 h, maximal 4x/d erfolgen.Die Einzeldosis der schnell freisetzenden Fentanyl-Präparate orientiert sich nicht an derDosis der Dauermedikation und beträgt in der Regel 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis, sondernist individuell zu titrieren.Eine Wiederholung der ROO-Applikation sollte frühestens nach 4 h, maximal 4x/d erfolgen.Die ultraschnell freisetzende Fentanyl (ROO) sind nicht zur Dosistitration der retardiertenBasismedikation geeignet.Schmerzspitzen werden mit kurzwirksamen, nichtretardierte Opioiden der gleichen Substanz behandelt. Die Dosis der Rescuemedikation beträgt in der Regel 1/6 bis 1/10 derTagesdosis. Bei End of Dose Failure sollte die Erhöhung der retardierten Basismedikationvor dem Einsatz einer Rescuemedikation erwogen werden.

13Opioide

Tilidin, Dihydrocodein) mit starken Opioiden der WHO-Stufe III (Morphin, Oxycodon/Naloxon,Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl) wird nicht empfohlen. Stufe II-Opioide sind schwache µ-Agonisten und haben deshalb bei gleichzeitiger Verabreichung von starken (spezifischen)µ-Agonisten keine reelle Wirkchance mehr, die man ausnutzen könnte.Die Kombination von diesen eben genannten µ-Agonisten mit auch in der Tumorschmerztherapiegebräuchlichen µ-Partial-Agonisten (Buprenorphin) sollte vermieden werden.

5.1.5 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)Häufig: Obstipation*, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Vigilanzstörungen. Nach wenigen Tagen Daueranwendung reduzieren sich aber diese UAWs in ihren Störwirkungen bis auf dieObstipation*, die in der Regel nicht spontan nachlässt.Selten: Pruritus, Schwitzen, Myoklonien, Halluzinationen, Albträume, Atemdepression.

* Unter Oxycodon/Naloxon – in der Regel ist bei der Behandlung keine Obstipationsprophy-laxe erforderlich.

5.1.6 TTS: Transdermale Therapie-SystemeTTS, sog. „Schmerzpflaster“ sind nicht sinnvoll zur primären Einstellung von (starken) Tumor-schmerzen (hohe erforderliche Initialdosen), bei stark wechselnden Schmerzen oder rascherSchmerz-Progredienz. Sie sind sinnvoll bei stabilem Dauerschmerz und/oder bei enteralen Auf-nahmestörungen, wenn man parenterale minimal invasive Zugangswege zunächst nicht beschreiten möchte.

5.2 Zubereitungen

5.2.1 WHO-Stufe ll: Schwach wirksame Opioide (Auswahl)Relativ schwache Rezeptoraffinität an zentralen Opioid-Rezeptoren (z.B. µ-Rezeptor). Alleschwach wirksamen Opioide sind Pro-Drugs, das heißt, nicht der Wirkstoff an sich, sonderneiner der Metabolite ist analgetisch aktiv.

Indikation: leichte bis mittelstarke Tumorschmerzen. Einstieg in eine Opioid-Therapie

Merke: Viele der UAW lassen sich durch prophylaktische Therapie reduzieren bzw. vermeiden(siehe: „6. Koanalgetika / Adjuvantien“).

Wirkstoff Beispiel Einzel- Morphin- Wirk- Häufige Tages-Handels- dosis Äquivalent dauer UAW maximal-name (mg) (mg) (h) dosis (mg)

Dihydro- DHC Mundi- 60 – 120 10 – 20 (8) –12 Obstipation, 240codein pharma® Sedierung

Tramadol Tramundin ret® 50 – 200 5 – 20 8 –12 serotonerg 600Übelkeit, Erbrechen

Tilidin/ Valoron® N ret 50 – 200 5 – 20 (8) –12 Müdigkeit, Übelkeit, 600Naloxon Erbrechen,

Obstipation u.a.

Tramadol Tramal® 4– 8 600(Kps/Tr)

Tilidin/ Valoron® N (Tr) 4 600Naloxon

II

Opioideretard

Opioidenichtretard

1 Kps oder20 Tr =50 mg

dtoDto.

+ Abhäng-Potenzial

14 Opioide

Dihydrocodein ist das halbsynthetische Derivat des Codeins und kurz wirksam. Wie Codein wirdDihydrocodein (DHC) glucuronidiert (ca. 27% DHC-Glucuronid) sowie O- und N-demethyliert.Die Demethylierung zu Dihydromorphin erfolgt über Cytochrom P 450 2D6, die N-Demethylie-rung zu Nordihydrocodein hauptsächlich durch CYP 3A. Etwa 30 – 35% werden unverändertrenal eliminiert. Die orale Bioverfügbarkeit ist bedingt durch einen hohen Firstpass-Metabo-lismus mit ca. 20 % sehr gering. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt bei Patienten mit nor-maler Nierenfunktion 3,5 – 4,5 Stunden. Ausgeprägte obstipierende und antitussive Wirkung. Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. DHC Mundipharma® o.a.)• Einzeldosis: 60 mg, 90 mg, 120 mg Tabletten• Dosisintervall: (8 –) 12 Stunden• Tageshöchstdosis: 240 mgCa. Äquivalenzdosis zu Morphin 6 – 12:1

5.2.1.1 Tramadol ist ein reiner Agonist und das einzige injizierbare Opioid-Analgetikum, dasnicht unter die BtMVV fällt. Tramadol ist ein synthetisches 4-Phenyl-Piperidin-Analogonvon Codein und als Racemat zweier Enantiomere ((+)- und (-)-Tramadol) im Handel. Dieorale Bioverfügbarkeit beträgt 60 – 75%. Tramadol wird in der Leber durch O- und N-Demethylierung metabolisiert, die entsprechenden Metabolite werden anschließendglucuronidiert. Durch N-Demethylierung über das Cytochrom-P450-Enzymsystem entstehtein aktiver Metabolit M1. Etwa 30% einer Tramadoldosis werden unverändert renal aus-geschieden. Die Eliminationshalbwertszeit von Tramadol beträgt etwa 5,5 Stunden, diedes aktiven Metaboliten ca. 9 Stunden. Schwacher Agonist an den µ-Rezeptoren undan GABA-Rezeptoren sowie schwacher Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-hemmer. Schwache antidepressive und anxiolytische Wirkung. Cave: Kombination mitanderen SSRI (Selektive Serotonin Wiederaufnahme-Hemmer) (Serotoninsyndrom), Amphetaminen, Ondansetron (Wirkabschwächung), Kokain u.a.. Wegen überwiegendrenaler Elimination kann es im höheren Lebensalter zur Akkumulation von Metabolitenmit der Notwendigkeit einer Dosisreduktion kommen.

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Tramal long®, Tramundin®, o.a.)• Einzeldosis: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Tabletten• Dosisintervall: alle (8 –) 12 Stunden• Tageshöchstdosis: 600 mg• Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tramadol 50 mg 1 – 0 – 1Ca. Äquivalenzdosis zu Morphin 10 – 20:1

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Tramundin® Tropfen, o.a. )• Tramadol Tropfen• 20 Tropfen = 50 mg Tramadol• Dosierung: Nach Bedarf alle 4 – 8 Stunden

5.2.1.2 Tilidin/Naloxon Beimischung des Opioidantagonisten Naloxon um das historisch gut be-legte hohe Missbrauchspotenzial von Tilidin zu minimieren. Tilidin ist ein Prodrug. Deraktive Metabolit Nortilidin entsteht durch Demethylierung in der Leber. Die orale Bioverfügbarkeit von Tilidin beträgt nur 6 %, da es bereits bei der ersten Leberpassagein hohem Maß zu Nortilidin metabolisiert wird. Nach peroraler Gabe von Tilidin wird we-niger als 0,1 % der Dosis unverändert renal eliminiert. Die Eliminationshalbwertszeit desaktiven Metaboliten Nortilidin, das seinerseits zu Bisnortilidin metabolisiert wird, beträgtnach oraler Applikation 3,3 – 3,6 Stunden.

15Opioide

Naloxon besitzt einen hohen First-pass-Effekt und wird nach oraler Applikation deshalbnicht wirksam, so dass die analgetische Wirkung von Nortilidin nicht beeinträchtigtwird. In der fixen Kombination mit Naloxon untersteht Tilidin (Valoron N) nicht der BtMVV.

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Valoron® N retard, o.a.)• Einzeldosis: 50/4 mg, 100/8 mg, 150/12 mg, 200/16 mg Retard-Tabletten• Dosierungsintervall: alle (8 –) 12 Stunden• Tageshöchstdosis: 600 mg• Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tilidin/Naloxon 50/4 mg 1 – 0 – 1Ca. Äquivalenzdosis zu Morphin 5 – 10:1

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Valoron® N Tropfen, o.a.)• Tilidin/Naloxon Tropfen• 20 Tropfen = 50/4 mg Tilidin/Naloxon.• Dosierung: Nach Bedarf alle 4 Stunden

5.2.2 WHO-Stufe lll: Stark wirksame Opioide (Auswahl)Hohe Rezeptoraffinität an zentralen Opioid-Rezeptoren (z.B. µ-Rezeptor)Indikation: Starke bis stärkste Schmerzen oder bei erwarteter schneller Progredienz

Merke: Tilidin Naloxon-Tropfen und -Tabletten, d.h. die nicht-retardierten Zubereitungen, haben einrelativ hohes suchterzeugendes Potenzial.

Besonderheit: Kombination aus µ-Agonisten mit µ-Antagonisten, keine Dosisreduktion beiNiereninsuffizienz erforderlich. Bei Leberinsuffizienz möglicherweise Behinderung der first-pass-Elimination von Naloxon und Wirkeinschränkung durch verzögerte Metabolisierungdes Tilidin in seine wirksamen Endprodukte.

Wirkstoff Beispiel Einzel- Morphinäqui- Wirk- Häufige Tages-Handels- dosis valent (Tages- dauer UAW maximal-name (mg) dosis) (mg) (h) dosis (mg)

Fentanyl Durogesic® 12,5 – 100 30 – 240 48 –72SMAT µg/h

Hydro- Palladon® 4 – 24 30 – 180 12morphon Jurnista® 4 – 64 30 – 480 24

Oxycodon Oxygesic® 5 – 80 10 – 160 12

MST® 10 – 200 12MST Continus® 30 – 200 24

Oxycodon/Naloxon

Transtec Pro® 35 –70 60 – 120 96µg/h

Norspan® 5 –20 10 – 40 7 Tageµg/h

Tapentadol Palexia® 50 – 250 20 – 100 12 Schwindel, Übelkeit Tagesdosisretard mg Verstopfung max. 500 mg

III

Opioideretard

Referenz

Targin® 5 – 40* 10 – 80 12 ÜbelkeitErbrechen

Opioidtypisch:Obstipation

ÜbelkeitErbrechen

Sehr hohe Rezeptor -affinität, schlechtebis keine Antagoni-

sierbarkeit mit Naloxon

KeineDosis-ober-

grenzen

Ceiling-Effekt ab105 µg/h

Morphin

Bupre-norphin

*Die zugelassene Tagesmaximaldosis von Targin® beträgt 80 mg Oxycodon/40 mg Naloxon

16 Opioide

5.2.2.1 MorphinDauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. MST®, M long®, o.a.)• Einzeldosis:10/30/60/100/200 mg Retard-Tabletten• Einzeldosis: 20/30/60/100/200 mg Retard-Granulat (Beutel)• Dosierungsintervall: Alle 12 Stunden (MST Continus® alle 24 Stunden)• Mögliche Initialdosis: Morphin SR 10 – 60 mg/d

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Sevredol®, Morphin Merck Tr., o.a.)• Einzeldosis: 10/20 mg Tabletten, Morphin-Lösung 0,5% – 4% 1 ml = 5 – 40 mg• Dosierungsintervall: Nach Bedarf alle 4 Stunden

Besonderheit: „Referenzsubstanz“, aber: Kumulation bei Niereninsuffizienz (relative bis ab-solute Kontraindikation)

Wirkstoff Beispiel Dosierung/ Morphinäqui- Wirk- Häufige Tages-Handels- Einzeldosis valent (Tages- dauer UAW maximal-name (mg) dosis) (mg) (h) dosis (mg)Actiq® 200–1.600 µg/h 20 – 160 1–2

TransmukosalerLutscher = i.v.!

Effentora® Buccaltbl. 10 – 80 1–20,1– 0,8

Abstral® Sublingualtbl. 10 – 80 1–20,1– 0,8

Instanyl® Nasenspray 5 – 40 1–20,05 – 0,4

PecFent® Nasenspray 10 – 40 1–20,1– 0,4

Hydro- Kps: 1,3 –2,6 10 – 20morphon Palladon® Inj. (Pumpe) 14 –700

2–100

Piritramid Dipidolor® Inj. 15 10 6 – 8

Sevredol® Tbl: 10 – 20 Referenz

Morphin Tr: 16 Tr = 5 mg 4 – 6Merck 0,5% – 2% 16 Tr = 20 mgMorphin Inj: 10 – 20Gry® mg/ml

Bis 50 ml(Pumpen/Port)

L-Polami- 5 mg/ml = don® Tr. 20 Tr.L-Polami- 2,5 – 5 4 – 6don® Inj.

Bupren- Temgesic® 0,2 – 0,4 10 – 20 6 – 8orphin

III

Opioidenichtretard

Opioidtypisch:Obstipation

ÜbelkeitErbrechen

KeineDosis-ober-

grenzen*

Fentanyl

4

Levo-methadon

Morphin

Sehr hohe Rezeptor -affinität; schlechtebis keine Antagoni-

sierbarkeit mit Naloxon

Ceiling-Effekt

* Siehe Beschreibung der Substanzen.

Boli undKontin.

4 – 6

17Opioide

5.2.2.2 Buprenorphin Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS)• Dosierungseinheiten: 5 µg/h, 10 µg/h, 20 µg/h, 35 µg/h (Beladung: 20 mg), 52,5 µg/h (Bela-

dung: 30 mg), 70 µg/h (Beladung: 40 mg)• Dosierungsintervall (Pflasterwechsel): Norspan® 5-, 10-, 20 µg/h alle 7 Tage;

Transtec® 35-, 52,5-, 70 µg/h alle 3,5 Tage• Mögliche Initialdosis: Buprenorphin-TTS 35 µg/h, ca. Äquivalenzdosis zu Morphin SR 60 mg/d

Dauermedikation: Sublingualtabletten (z.B. Temgesic®, Temgesic forte®)• Einzeldosis: Buprenorphin Sublingualtabletten: 0,2 mg/0,4 mg• Dosierungsintervall: alle 6 – 8 h (durch hohe Rezeptoraffinität „natürliche“ Retardierung)

5.2.2.3 Fentanyl Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Durogesic® SMAT)• Dosierungseinheiten: 12,5 µg/h (Beladung: 2,1 mg), 25 µg/h (Beladung: 4,2 mg),

50 µg/h (Beladung: 8,4 mg), 75 µg/h (Beladung: 12,6 mg), 100 µg/h (Beladung: 16,8 mg)• Dosierungsintervall (Pflasterwechsel): alle (2 –) 3 Tage• Mögliche Initialdosis: FentanyI-TTS 12,5 µg/h, ca. Äquivalenzdosis von Morphin SR 30 mg/d

Schnell freisetzende Fentanyl-Präparate

Durchbruchschmerzbehandlung: Transmukosales orales Therapeutisches System (O-TTS,„Lutscher“) (z.B. Actiq®)• Einzeldosis: 200, 400, 600, 800, 1.200, 1.600 µg• Dosierungsintervall: Nach Bedarf bis zu alle 4 Stunden

Durchbruchschmerzbehandlung: Nasenspray (Instanyl®)• Einzeldosis: 50/100/200 µg/Dosis• Dosierungsintervall: 4 Stunden, max. 4 mal täglich 2 Sprühstöße innerhalb 10 min• Mögliche Initialdosis: 50 µg in ein Nasenloch appliziert, ca. Äquivalenzdosis zu Morphin

Durchbruchschmerzbehandlung: Nasenspray (PecFent®)• Einzeldosis 100/400 µg/Dosis• Dosierungsintervall: 4 Stunden, max. 4 mal täglich 2 Sprühstöße • Initialdosis immer 100 µg• Mögliche Dosis: 100, 2x 100, 400 bis 2 x 400 µg in je ein Nasenloch appliziert,

ca. Äquivalenzdosis zu Morphin

Besonderheit: Bei Niereninsuffizienz keine Dosisreduktion erforderlich. Merke: Partialagonist, bindet an µ-Opioidrezeptoren. Am κ-Opioidrezeptor wirkt Buprenorphinantagonistisch. Langsamer Wirkeintritt, 30 – 60 Minuten der oralen Form, durch Naloxon er-schwert antagonisierbar. Eingeschränkte Kombinierbarkeit mit reinen µ-Agonisten.

Besonderheit: Gleich schneller Wirkbeginn wie Morphin i.v. Sehr hohes Abhängigkeitsrisiko, was aber inpraxi bei schnell progredienten Tumorschmerzen oder starken Durchbruchschmerzen keinerelevante Bedeutung besitzt.

18 Opioide

Durchbruchschmerzbehandlung: Buccaltablette (Effentora®)• Einzeldosis: 100/200/400/600/800 µg Buccaltabletten• Dosierungsintervall: 4 Stunden oder nach Bedarf, max. 4 mal täglich• Mögliche Initialdosis: 100 µg

Durchbruchschmerzbehandlung: Sublingualtablette (Abstral®)• Einzeldosis: 100/200/300/400/600/800 µg Sublingualtabletten• Dosierungsintervall: 4 Stunden oder nach Bedarf, max. 4 mal täglich• Mögliche Initialdosis: 100 µg

5.2.2.4 Hydromorphon Dauermedikation: Retardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon® Retard-Kapseln, Jurnista®)• Einzeldosis: 4/8/16/24 mg Retard-Kapseln• Dosierungsintervall: Alle 12 Stunden (Jurnista® alle 24 Stunden)• Mögliche Initialdosis: Hydromorphon Retardkapseln 4 mg, 1 – 0 – 1, ca. Äquivalenzdosis zu

Morphin 1:5 – 1:7,5, d.h. 8 mg TD = 40 – 60 mg TD Morphin

Bedarfsmedikation: Unretardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon®-Kapseln 1,3/2,6 mg)• Einzeldosis: Hydromorphon-Kapseln à 1,3 oder 2,6 mg• Dosierungsintervall: Nach Bedarf, ca. alle 4 Stunden

5.2.2.5 OxycodonDauermedikation: Retardierte Oxycodon Tabletten (Oxygesic® Retard-Tabletten)• Einzeldosis: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Retardtabletten• Dosierungsintervall: Alle (8 –) 12 Std.• Mögliche Initialdosis: Oxycodon Retardtabletten 5 mg 1 – 0 – 1, ca. Äquivalenzdosis zu

Morphin 1:2, d.h. 10 mg TD Oxycodon = ca. 20 mg TD Morphin

Besonderheit: Keine aktiven Metaboliten, keine Kumulation bei Niereninsuffizienz, wegen besonders ge-ringer Plasma-Eiweißbindung geringe Interaktion mit anderen Pharmaka. Die 1,3 mg / 2,6mg-Kapseln können geöffnet werden, die Granula sind retardiert und können über weicheNahrung gestreut werden.

Besonderheit: Orale Bioverfügbarkeit bis zu 87%, schneller Wirkeintritt, keine klinisch relevanten aktivenMetabolite, Retardierung durch Zerbröseln der Tablette aufgehoben.

Cave: Gleichzeitige Behandlung mit nasal anzuwendenden Arzneimitteln mit abschwellender Wirkung vermeiden.

19Koanalgetika / Adjuvantien

Dauermedikation: Kombinierte Oxycodon/Naloxon Retardtabletten (Targin®)• Einzeldosis: 5 mg/2,5 mg, 10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/20 mg Retardtabletten.• Dosierungsintervall: 12 Stunden• Besonderheit: Erhält die normale Darmfunktion• Mögliche Inititaldosis: Oxycodon/Naloxon Retardtabletten 10 mg/5 mg 1 – 0 – 1

Bedarfsmedikation/Dosistitration: Akut Kapseln (Oxygesic® Akut) oder Schmelztabletten(Oxygesic® Dispersa)• Einzeldosis: Schmelztabletten à 5 mg, 10 mg, 20 mg Oxycodon • Dosierungsintervall: Nach Bedarf, ca. alle 4 – 6 Stunden

5.2.2.7 LevomethadonBedarfsmedikation: Tropfen oder Injektionslösung (L-Polamidon®)• Einzeldosis Tropfen: 5 mg/ml = 19/20 Tropfen• Einzeldosis Injektionslösung: 2,5 mg/ml• Dosierungsintervall: Nach Bedarf alle 4 – 6 Stunden

5.2.2.8 TapentadolDauermedikation, Filmtablette retardiert (Palexia® retard)• Einzeldosis Tablette 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg• Therapiebeginn mit einer Einzeldosis 50 mg• Dosierungsintervall: Alle 12 Stunden, maximale Tagesdosis 500 mg

Ungefähr 97% der Muttersubstanz werden metabolisiert. Der wichtigste Stoffwechselweg beiTapentadol besteht in der Konjugation mit Glucuronsäure zu Glucuroniden. Nach oraler Anwendung werden ungefähr 70% der Dosis als konjugierte Form in den Urin ausgeschieden.Uridin-Diphosphat-Glucuronyl-Transferase (UGT) ist das primäre an der Glucuronidierung beteiligte Enzym. Insgesamt werden 3% der aktiven Substanz in unveränderter Form in den Urinausgeschieden. Tapentadol wird zusätzlich durch CYP2C9 und CYP2C19 zu N-Desmethyl-Tapentadol (13%) und durch CYP2D6 zu Hydroxy-Tapentadol (2%) metabolisiert. Diese werdendurch Konjugation weiter verstoffwechselt. Keiner der Metabolite ist an der analgetischenWirkung beteiligt. Tapentadol und seine Metabolite werden fast ausschließlich (99 %) über dieNieren ausgeschieden.

6. Koanalgetika / Adjuvantien6.1 Therapie neuropathischer SchmerzenSymptomatisch typisch sind brennende, heiße, elektrisch einschießende Schmerzen. Objektivfindet sich meist eine Hyperpathie und/oder Allodynie. Auftreten vorzugsweise bei Tumor -affektion neuronaler Strukturen, oder als Folge von Begleitinfektionen (Herpes zoster), meta-bolischen Begleitkrankheiten (Diabetische Neuropathie) oder als Nebenwirkung von Chemo-therapie und Radiatio.

Cave:Eliminationshalbwertszeit von 24 –72 Stunden überdauert die analgetische Wirksamkeitdeutlich. Interindividuell stark unterschiedliche Plasmaspiegel bewirken das Risiko derKumulation, nach 3 –7 Tagen Dosisreduktion um 20 – 30 % versuchen.

20 Koanalgetika / Adjuvantien

6.1.1 Antidepressiva6.1.1.1 1. Wahl sind die tricyclischen, „nichtselektiven“ Wiederaufnahmehemmer (NSMRI =

Non Selective Monoamino Reuptake Inhibitors) z.B. Amitriptylin (Saroten®) ED 10/ 25/50/ 75 mg/d. Einschleichende Dosierung, Gabe zur Nacht, „start low and go slow“ wegen anticholinerger Nebenwirkungen (NW), Müdigkeit, Mundtrockenheit.

6.1.1.2 2. Wahl sind die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI =Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor) z.B. Duloxetin (Cymbalta®) 30 mg am Morgen.Nicht gut belegt sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI = Selective Serotonine Reuptake Inhibitor) z.B. Paroxetin, die bei einer massiven Depression mit störender Antriebshemmung am Morgen indiziert sein können, für die aber bislang keine spezifische schmerzlindernde Wirkung auf neuropathischeSchmerzen belegt ist.

6.1.2 Antiepileptika6.1.2.1 Gabapentin, Antiepileptikum mit Calcium-Kanal-blockierenden Eigenschaften in Kom-

bination mit Antidepressiva (s.o.). Gabapentin (Neurontin®) mit 3 × 100 mg beginnen, TMD 3.600 mg, vorsichtig aufdosieren.

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Hyponatriämie

6.1.2.2 Pregabalin, Antiepileptikum mit Calcium-Kanal blockierenden Eigenschaften in Kombi-nation mit Antidepressiva (s.o.).Pregabalin (Lyrica®) mit 3 × 25 mg beginnen, TMD 600 mg, vorsichtig aufdosieren.

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Hyponatriämie

6.1.2.3 Carbamazepin, „typisches“ Antiepileptikum mit natriumkanal-blockierenden Eigen-schaften, indiziert in Kombination mit Antidepressiva (s.o.), vor allem bei neuropathischenParoxysmen (Ticartig einschießende Schmerzen)Carbamazepin ret. (z.B. Tegretal® ret.) 100 – 800 (1.600) mg/d, vorsichtig aufdosieren mitBlutspiegelkontrollen (Zielwert 5 – 10 µg/ml), Nachteil: geringe therapeutische Breite.UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Exantheme, Blutbildver-änderungen, Anstieg von Leberenzymen. EBL: 1 (s.u.), Hyponatriämie.Allgemein: Patient über zu erwartende UAW, Art der Medikation (Antidepressivum bzw.Antikonvulsivum) und verzögerten Wirkeintritt (Tage bis Woche(n)) aufklären.

Cave:Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine Nephrotoxizität).

Cave:Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine Nephrotoxizität).

21Versorgung mit Betäubungsmitteln

6.1.3 NMDA-RezeptorantagonistenKetamin als Antagonist am spinalen N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor scheint die analgetischeWirkung von Morphin und Fentanyl zu steigern sowie die Toleranzentwicklung von Morphin unddie Sensibilisierung des nozizeptiven Systems zu vermindern. Bei plötzlich nachlassender Opioid- wirkung kann ein Therapieversuch mit zusätzlichem, niedrig dosiertem S-Ketamin erwogenwerden.

6.2 GastroprotektivaAls Prophylaxe medikamenteninduzierter (speziell NSAR), gastrointestinaler Läsionen ist aus-schließlich die Wirksamkeit von Prostaglandinanaloga oder Protonenpumpenhemmern belegt.H2-Blocker (z.B. Ranitidin) sind in der Prophylaxe unterlegen. Empfohlen wird deshalb bei Risikokonstellationen für gastrointestinale Ulzerationen die Gabe von NSAR sehr kritisch abzuwägen und ggf. immer mit einem Protonenpumpenhemmer zu kombinieren. Ulzerationenunterhalb der gastralen Ebenen sind dabei aber immer noch möglich und müssen anamnes-tisch und labortechnisch monitoriert werden.

Beispiel: Pantoprazol 40 mg/24 h (Pantozol® oder andere Generika) 1 Tbl. = 20/40 mg.UAW: Diarrhoe, Nausea, Bauchschmerzen, Hautveränderungen.

7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV / Off-label-use(Stand: 11.05.2011)

Im Vergleich zu den Regelungen vor der BtMVV-Novelle von 1998 ist die Verordnung von Medikamenten, die der BtMVV unterliegen, deutlich vereinfacht worden.www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle

Die Regelungen im Einzelnen:Verschreibungs-Höchstmengen von Betäubungsmitteln (BtM). Höhere Mengen sind jedoch jederzeitmöglich, sind aber mit einem „A“ auf dem Rezept zu kennzeichnen (s.u. „Ausnahmeregelungen“).Höchstmengen-Beispiele für häufig in der Tumorschmerztherapie eingesetzte BtM

• Buprenorphin 800 mg • Fentanyl 500 mg• Hydromorphon 5.000 mg • Morphin 20.000 mg• Oxycodon 15.000 mg • Tapentadol 18.000 mg• Außerdem: Dronabinol (Tetrahydro-Cannabinol) 500 mg

Verordnung von bis zu zwei BtM innerhalb von 30 Tagen unter Einhaltung der jeweiligen Höchst-menge. Verschiedene Darreichungsformen eines Wirkstoffs gelten als ein BtM.

AusnahmeregelungenBei medizinischer Indikation für Patienten in Dauerbehandlung:Überschreitung• der Anzahl der verordneten BtM• der festgesetzten HöchstmengenKennzeichnung des BtM-Rezeptes mit „A“ (Meldung an Aufsichtsbehörde entfällt!)

Notfall-VerschreibungIn Notfällen können BtM auf Normalrezept verordnet werden. Die Verordnung ist mit dem Wort

22 Aspekte der BtMVV / Off-label-use

„Notfall-Verschreibung“ zu kennzeichnen. Der Arzt muss unverzüglich ein BtM-Rezept nach-reichen, das mit dem Buchstaben „N“ gekennzeichnet ist.

Ausstellen von BtM-RezeptenBtM-Rezepte einschließlich des Verordnungsteils können komplett maschinell ausgestellt wer-den. Die Unterschrift und ggf. der Zusatz „i.V.“ sind handschriftlich zu leisten. Änderungen derVerschreibung muss der Arzt handschriftlich vornehmen und durch Unterschrift bestätigen.

Erforderliche Angaben:• Name, Vorname und Anschrift des Patienten• Ausstellungsdatum (Gültigkeit der Verordnung: 7 Tage)• Bezeichnung des Medikamentes falls dadurch nicht eindeutig bestimmt, zusätzlich:

– Darreichungsform sowie Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen BtM– Menge des verordneten Arzneimittels in Ziffern (Stückzahl/Menge in Gramm bzw. Milliliter)– Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder Vermerk „Gemäß schriftlicher

Anweisung“, wenn der Patient eine schriftliche Einnahmeanweisung erhalten hat– Ggf. Zusatz „A“ (Verordnung nach Ausnahmeregel) oder „N“ (Notfall-Verschreibung)– Name, Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer des verschreiben-

den Arztes (Unterschrift, ggf. Vermerk „i.V.“)

Abgabe von BtM durch den ApothekerDer Apotheker darf nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt fehlende Angabenauf demBtM-Rezept ergänzen und nicht korrekt ausgefüllte Rezepte ändern. Falls eine Rücksprachenicht möglich ist, dürfen fehlerhafte BtM-Rezepte vom Apotheker beliefert werden, wenn eindringender medizinischer Bedarf vorliegt.

Off-label-useDie Diagnose „Tumorschmerz“ oder „Krebsschmerz“ ist derzeit im ICD10 nicht abgedeckt. Derzulassungsüberschreitende Einsatz von Medikamenten (sog. off-label-use) ist in der Palliativ-medizin weit verbreitet. Er führt neben haftungsrechtlichen Problemen zu rechtlichen Ausein -andersetzungen um eine Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Haftungsrechtliche Probleme um die indikationsferne Anwendung von Medikamenten sinddurch das in der Palliativmedizin zumeist sehr vertrauensvolle Verhältnis zwischen Arzt undPatient ungewöhnlich, Fallberichte sind den Autoren nicht bekannt. Demgegenüber bietenAuseinandersetzungen um die Erstattung von Medikamentenkosten im off-label Bereich immerwieder Anlass zu Konflikten bis hin zu Entscheidungen des Bundessozial- und Bundesverfas-sungsgerichts. Tatsächlich steht Palliativpatienten aufgrund ihrer begrenzten Lebenserwartungdie Möglichkeit den Rechtsweg auszuschöpfen nicht offen. (Thöns M., Sitte T., Gastmeier K.,Tolmein O., Zenz M.: http://www.der-schlafdoktor.de/DGP2010offlabel.pdf)

Definition: Off–label–use(http://www.dgss.org/uploads/media/Curriculum_Tumorschmerz_Datensatz_20080514.pdf)• „Gebrauch außerhalb des Etiketts/der Kennzeichnung“ (Beipackzettel) • Die Anwendung eines Arzneimittels erfolgt entweder nicht entsprechend des arzneimittel-

rechtlichen zugelassenen Anwendungsgebietes und/oder es erfolgt eine von der zugelasse-nen Applikationsform abweichende Anwendung.

• Substanzgruppen bzw. Substanzen, die hinsichtlich Tumorschmerz off-label sind, sind u.a. Coxibe, Flupirtin, die Anwendung von Opioiden zur Behandlung der Dyspnoe.

23Symptomkontrolle

8. SymptomkontrolleDas Auftreten von Symptomen stellt für Patienten mit einer inkurablen Tumorerkrankung regel-mäßig eine gravierende Einschränkung ihrer Lebensqualität dar. Symptome treten erkrankungs-bedingt oder therapiebedingt auf. Nach Literaturangaben treten bei bis zu 60% der Tumor-schmerzpatienten Anorexie und Schwäche, gastrointestinale, pulmonale, zentrale bzw. neu-ropsychiatrische und dermatologische Symptome auf, deren Kontrolle problematischer sein kannals die der Schmerzen. Ein häufiges Problem der Tumorschmerztherapie und Symptomkontrolleist die Abwägung des Ausmaßes therapeutischer Maßnahmen, des zu erwartenden Erfolges,der Lebensqualität und der Wünsche des Patienten und der Angehörigen.

8.1 Anorexie, AppetitlosigkeitHäufige Ursachen sind unzureichend behandelte Schmerzen, gastrointestinale Ursachen (Obsti-pation, Dysphagie, Nausea therapieunabhängig oder bei Radiatio, Chemotherapie, Opioidthera-pie), Mundtrockenheit oder Störungen der Geschmacksempfindung. Eine ursachenorientierteTherapie kann in einer Opioidrotation und/oder dem Einsatz von Antiemetika bestehen. GeeigneteNahrung anzubieten ist oft schwierig, sollte aber im therapeutischen Kontext genauso wichtigsein, wie jedwede medikamentöse therapeutische Option. Häufig werden zusätzliche appetit-bzw. geschmacksmodulierende Medikationen notwendig, die auch die Gesamtbefindlichkeitverbessern können. • Kortikosteroide, z.B. Urbason® beginnend 4 – 8 mg am Morgen • Cannabinoide, z.B. Dronabinol, rezeptiere: „Dronabinol ölige Tropfen 2,5% 10 g“,

Dronabinoltropfen in Neutralöl 2,5%, 10 g entsprechen 250 mg Dronabinol. Dosierung: Einschleichend mit 2 × 3 Tropfen (2 × 2,5 mg) täglich beginnen, 1 Tropfen einer2,5%igen Lösung entspricht ca. 0,83 mg Dronabinol, 30 ölige Tropfen entsprechen etwa 1 ml.Dosisobergrenze: Nicht definiert, im klinischen Alltag bei 3 × 8 Tropfen. BTM Privatrezept eventuell in Verbindung mit einem Antrag auf Kostenübernahme durchdie gesetzliche Krankenkasse.

8.2 Schwäche, FatigueImmobilität, Depression, Kachexie, Anämie, therapeutische Interventionen (Chemotherapie,Radiatio, postoperativ) und unerwünschte Medikamentenwirkungen führen regelmäßig zum Fatigue-Syndrom. Die Therapie umfasst stützende Psychotherapie, Ernährungstherapie, dieAnhebung des Hämoglobinwertes (Einmalkonserven, Erythropoetin), Mobilisationsversucheund medikamentöse Behandlung. Nach Möglichkeit alle sedierend wirksamen Medikamenteabsetzen, Kontrolle Schilddrüsenhormone.• Dosisneueinstellung oder Rotation von Opioiden (s.o.)• Antidepressiva (s.o.) mit antriebssteigernder Wirkkomponente (Desipramintyp)• Anxiolytika vom Benzodiazepin-Typ z.B. Lorazepam (Tavor®) beginnend mit 0,5 mg bis 2,5 mg/d

bei Angstzuständen sind nur bei Angstzuständen, nicht bei der FS sinnvoll.• Stimulantien (Ritalin, Modafinil) off-label

8.3 ObstipationEine Obstipation tritt regelhaft auf z.B. bei Immobilität, Schwäche, Dehydratation, Hypokaliämie,Hyperkalzämie, Parkinsonoid, Obstruktion, Aszites, Hämorrhoiden, Fissuren, medikamentöserTherapie mit Chemotherapeutika/Zytostatika (Alkylierende Mittel, Antimetabolite, Alkaloide,zytotoxische Antibiotika und Topoisomerase-Hemmer), Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika,5-HT3-Antagonisten, Butylscopolamin und Calciumantagonisten. Monitoriert wird hier die objektive Erfassung nach den Rom-Kriterien (stuhlfreies Intervall

24 Symptomkontrolle

> 3 Tagen, harter Stuhl, langes Pressen, Gefühl der unvollständigen Entleerung).

Eine Laxanzienprophylaxe ist bei der Gabe von Opioiden, Antidepressiva oder Neuroleptika sinn-voll und sollte in erster Linie osmotisch wirksame Laxanzien beinhalten. Beim Präparat Oxycodon/Naloxon kann wegen der Kombination mit einem µ-Antagonisten zunächst auf eineLaxanziengabe verzichtet werden. • Wasser-Binder Macrogol (Movicol®) ED 1 Beutel bis 3 Beutel • Natriumpicosulfalt (Laxoberal®) beginnend bei ED 10 – 20 Tropfen am Morgen• Freier Diphenol-Wirkstoff (Bisacodyl®) (antiresorptiv/hydragog)• Gär-Zucker Lactulose (Bifiteral®) ED 5 – 10 g bis 20 g/d Cave: Meteorismus, Wirkverlust bei

Dauergabe

Stufenschema Falls die Ernährungsempfehlungen und Mobilität nicht mehr ausreichend reali-siert werden können, erfolgt die Therapie der manifesten Obstipation nach einem Stufenschema1) Antiabsorptives/sekretagoges oder osmotisch wirksames Laxans (Na-Picosulfat oder Poly-

ethylenglykol, oral) 2) Antiabsorptives/sekretagoges und osmotisch wirksames Laxans (Na-Picosulfat oder Poly-

ethylenglykol, oral) 3) wenn kein Erfolg zusätzlich zu (2) Bisacodyl (Dulcolax®) ED 10 mg als Supp. 4) wenn kein Erfolg zusätzlich zu (2) und (3) Mikroklysma oder Einlauf5) Naloxon 10 – 30 mg Injektionslösung p.o./d – in Extremfällen Gastrografin® 50 – 100 ml oral

– wenn notwendig manuelle Ausräumung

8.4 DiarrhoeZu einer Diarrhoe führen verschiedene Ursachen wie Infektion, Radiatio, Antibiotika, Zytostatika,Cyclooxygenasehemmer, Kurzdarmsyndrom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Pankreasinsuffizienz mit Malabsorption, „Überlaufdiarrhö“ bei Obstipation, Stuhlimpaktion oder paraneoplastisches Syndrom. Symptomatische Maßnahmen bestehen in Rehydrierung, Elektrolytsubstitution, Ballaststoffen, medikamentös und nutritiv:• Mucilaginosa z.B. Pektin (Diarrhoesan®)• Enkephalinase Abbau-Hemmer (Tiorfan®) ED 10 – 30 mg p.o., 70 kg = TMD 300 mg • Aluminiumhydroxid • Kohlekompretten ED 500 –1.000 mg bis zu 4 mal täglich• Loperamid (Imodium®) ED 2 –12 mg/d Cave: Obstipation bei Überdosierung• Parasympatikolytikum • Butylscopolamin (Buscopan®) ED 10 –20 mg p.o. TMD 60 mg, i.v. bis 5 ml/d = 100 mg/d

Cave: Tachykardie• Kausal bzw. Pankreasinsuffizienz: Enzymsubstitution Pankreatin (Kreon®) 10.000 – 40.000

I.E. /Mahlzeit• Bei entzündlich bedingten Diarrhoen: lokale Entzündungshemmung mit 5-Aminosalicylsäure• Mesalazin (Salofalk®) ED 250 – 500 bis 1.500 mg/d, • Kurzdarmsyndrom: Gallensäurebinder Colestyramin (Quantalan®) ED 4 g TMD 12 g• Karzinoid Somatostatin-Analogon: Octreotid (Sandostatin®) ED 0,05 – 0,1 mg s.c. bis max.

0,3 mg/d

Cave:Das voreilige Absetzen von Opioiden und die fehlende konsequente Anwendung einer Pro-phylaxe mit Laxanzien.

25Symptomkontrolle

8.5 Nausea, EmesisUrsachen sind u. a. Schmerzen, Medikamente (Chemotherapie, Opioide), Radiatio, Tumore,Obstipation, Ileus, Ikterus, Urämie, Hyperkalzämie, Hirndruck und neuropsychiatrische Ursachen.Eine parenterale Rehydrierung kann notwendig werden. Bei einer kausalen Therapie stehendie Behandlung einer gastrointestinalen Obstruktion, des Hirndrucks, der metabolischen Ent-gleisungen oder nicht-tumorbedingten Ursachen (Migräne) im Vordergrund, während sympto-matisch folgender Stufenplan ausgeführt wird.

1) Metoclopramid (Paspertin®) ED 10 mg p.o./i.v. TMD 40 mg oder Domperidon (Motilium®)ED 10 – 20 mg TMD 80 mg

2) (zusätzlich) Dimenhydrinat (Vomex A®) ED 50 –100 mg p.o. TMD 400 mg, ED 62 –186 mg i.v.TMD 400 mg, Butylscopolamin (Buscopan®) ED 10 – 20 mg p.o. TMD 60 mg, ED 20 – 40 mgi.v. TMD 100 mg

3) Alternative Neuroleptika zu Metoclopramid: Haloperidol (Haldol®) ED 0,5 mg (i.e. z.B. 5Tropfen) TMD 3 mg, Promethazin (Atosil®) ED 25 – 30 mg (i.e. z.B. 20 – 30 Tropfen oder 1 Tbl.) TMD 150 mg

4) 5HT3-Antagonisten: Ondansetron (Zofran®) ED 4 – 32 mg p.o./i.v., Granisetron (Kevatril®) ED 1– 3 mg p.o./i.v TMD 9 mg

5) Cannabinoide: Dronabinol ED 5 mg TMD 30 mg6) Kortikosteroide: Dexamethason (Fortecortin®) ED 4 – 8 mg p.o./i.v.

Bei chemo- oder radiatiobedingter Nausea oder Emesis empfiehlt sich ein frühzeitiger Beginnmit 5HT3-Agonisten. Der Sonderfall einer nicht kurativ behandelbaren gastrointestinalen Obstruktion kann die Gabe von Octreotid oder Butylscopolamin, Kortikosteroiden, ggf. einepalliativ-chirurgische Entlastungsoperation oder die Anlage einer PEG (perkutane endoskopi-sche Gastrostomie) erforderlich machen.

8.6 DyspnoeDas subjektive Gefühl der Atemnot, oftmals verbunden mit erhöhter Atemarbeit, ist eines derhäufigsten Symptome in der Terminalphase. Verschiedenartige Ursachen wie z.B. Infektion, Obstruktion, Tumor, Metastasen, Pleuraerguss, Sekretverhalt, kardiozirkulatorische Gründe,Perfusionsstörung (Embolie), Bronchospasmus, COPD, Azidose, neuromuskuläre Ursachen(Muskelatrophie) oder Angst führen zu einer Dyspnoe. Die Abwägung kurativer versus pallia-tiver Maßnahmen (Sauerstoffgabe, Intubation und Beatmung) kann für die Behandelnden pro-blematisch sein. Zu symptomatischen Therapiemaßnahmen zählen Beruhigung und der Einsatzeines Handventilators (subjektiv als lindernd angesehen). Das beste Medikament gegen Atem-not, falls noch nicht vorher wegen Schmerzen eingesetzt, ist ein Opioid! Der Gebrauch vonOpoioden zur Behandlung der Dyspnoe erfolgt off-label.• Morphin ED 5 –20 mg Tagesdosis p.o./s.c. • Hydromorphon ED 0,5 – 6 mg p.o. • Anxiolyse, Sedierung Lorazepam® (Tavor expedit®) ED 1,0–2,5 mg s.l., Diazepam (Valium®)

ED 5 –20 mg p.o. ggf. parenterale Applikation i.v./i.inf.Ursachenorientiert kann beim Pleuraerguss eine Pleurapunktion oder eine Pleurodese, bei einer Bronchospastik der Einsatz von Theophyllin, ß2-Mimetika, Anticholinergika, und/oderKortikosteroiden – oral, parenteral, per inhalationem – indiziert sein.

26 Symptomkontrolle

8.7 Rasselatmung / Flüssigkeitsgabe in der FinalphaseSekretverhalt, Ödemneigung und Flüssigkeitsgabe können in der Finalphase zu dem für Außen-stehende subjektiv belastenden Symptom (sie denken der Patient muss „ersticken“ und „verdursten“) der Rasselatmung führen, das häufig einen unnötigen und möglicherweise den Patienten quälenden Aktionismus bewirkt (Absaugen).Orales oder endotracheales Absaugen hilft gegen die Rasselatmung nicht, das Absaugen machtden Sterbenden meist nur unruhig. Der Patient sollte wenn möglich leicht auf die Seite gelagertwerden. Medikamentös können Anticholinergika, (Butylscopolamin, Atropin, Glycopyrrolat),Opioide (Dosissteigerung bei Opioiddauertherapie) und Benzodiazepine eingesetzt werden.Angehörige befürchten oft, der Sterbende könne verdursten und fordern Flüssigkeitsgabe ein. Inder Finalphase aber kann Flüssigkeitszufuhr den Sterbeprozesses stören, die Luftnot (Lungenödem)oder/und die Rasselatmung verstärken. Der Sterbende benötigt nicht unbedingt Flüssigkeitszu-fuhr, er braucht gegen das Durstgefühl eine gute Mundpflege (Tee, Butter, Salbeilösung, Jogurt,Ananas). Lemonsticks können das Gefühl der Mundtrockenheit verstärken.

8.8 Neuropsychiatrische Symptome, zentrale SymptomeUnterschiedliche neuropsychiatrische oder zentrale Symptome wie Sedierung, Agitation, Halluzinationen, Angst und Depression haben meist multifaktorielle Ursachen (z.B. erkran-kungsbedingt, therapiebedingt, Organinsuffizienz, Kachexie, Infektion, Hypoxie, Hirndruck beiMetastasen, Hydrocephalus).

8.9 Myoklonien Myoklonien treten häufig bei Kumulation von Opioidmetaboliten, insbesondere bei Nieren - insuffizienz auf. Nach Ausschluss anderer therapierbarer Ursachen (z.B. erhöhter Hirndruck,Hyperkalzämie) sollten medikamentöse Ursachen (Opioide, Benzodiazepine, Antidepressiva,Neuroleptika, Anticholinergika) ausgeschlossen werden. Dies kann eine Medikamentenrotation (Opioidrotation) oder eine Dosisanpassung bei Organ -insuffizienz notwendig machen. Gemäß dem neuropsychiatrischen Bild ist der Einsatz von stimulierenden Substanzen (s. Abschnitt: 8.2 Schwäche, Fatigue), Sedativa und Neuroleptikaindiziert.

8.10 Singultus Bei Schluckauf kann ein Versuch mit vorsichtiger Pharynxstimulation (weiche Sonde, kaltesWasser), Antiepileptika (Gabapentin), Neuroleptika, Baclofen oder Nifedipin unternommenwerden.

8.11 Juckreiz Neben primär dermatologischen oder allergologischen Ursachen kann Juckreiz auch bei einerCholestase oder dem Einsatz von Opioiden oder Chemotherapeutika auftreten. Symptomatischkommen kühlende, harnstoffhaltige Salben, Antihistaminika (z.B. Cetirizin TMD 10 mg) und nie-derpotente Neuroleptika (Promethazin TMD 100 mg), Anxiolytika (Tavor 1,0 mg), Antidepressiva(Amitriptylin 10 mg) zur Anwendung. Bei cholestatischem Juckreiz: Colestyramin bis maximal32 g/Tag.

Merke:Demnach sind in der Finalphase im Wesentlichen nur fünf Präparate noch sinnvoll: Opioid,Benzodiazepin, Levomepromazin, Dexamethason und Glycopyrrolat.

27Invasive und weiterführende Verfahren

8.12 Immunsuppression Von Morphin, Methadon und Fentanyl ist bekannt, dass sie in der Langzeitanwendung immun-suppressiv wirken, da sie über einen zentralen Effekt die Immunkompetenz des Organismusnegativ beeinflussen. Oxycodon und Hydromorphin verhalten sich wahrscheinlich immunneu-tral, Tramadol soll sogar einen immunstimulierenden Effekt haben.

9. Invasive und weiterführende Verfahren

9.1 Indikationen für invasive SchmerztherapieInvasive Schmerztherapie ist nicht ultima ratio, sondern von Anfang an gleichwertige Thera-pieoption,– weil invasive Methoden zusätzlich zu konservativen Methoden eine frühe Chronifizierung ver-

hindern (z.B. Ganglion Stellatum-Blockaden bei sympathisch unterhaltenen Schmerzen),– weil invasive Methoden in Einzelfällen konservativen Methoden überlegen sind (z.B. Kathe-

teranalgesie bei Tumorinfiltration in den Plexus Brachialis),– weil eine medikamentöse Schmerztherapie wegen unerwünschter Wirkungen bei manchen

Patienten nicht durchgeführt werden kann (z.B. bei multimorbiden oder sehr reduzierten Patienten).

Stellen Sie Ihre Tumorpatienten ggf. in einer Spezialeinrichtung vor (auch telefonisch). Grund-sätzlich sind invasive Verfahren gerade in der Tumorschmerztherapie eine therapeutischeMöglichkeit innerhalb eines multimodalen Behandlungskonzeptes, an die in der Praxis seltenbis gar nicht, und wenn in der Regel zu spät, gedacht wird.

9.2 Voraussetzungen zur invasiven SchmerztherapieInvasive Eingriffe dürfen nur dann vorgenommen werden,– wenn eine eingehende Aufklärung über Vorgehen, Nutzen und Risiken stattgefunden hat, und

eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten vorliegt,– wenn ein ausreichendes Monitoring zur Verfügung steht (EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie),– wenn im Notfall Maßnahmen ergriffen werden können (intravenöser Zugang liegt, Notfall-

ausrüstung und Notfallmedikamente stehen bereit, Personal hat eine Notfallausbildung).

Die folgende Aufstellung stellt nur eine Auswahl der möglichen spezifischen schmerzthera-peutischen Maßnahmen dar:

9.3 Invasive DiagnostikDie Erfahrung, dass morphologische Befunde nicht immer mit der Symptomatik korrelierenund Schmerzen auch ohne morphologisches Korrelat vorzufinden sind (Beispiel Rücken-schmerz), gilt auch für Tumorschmerzsyndrome. Trotzdem ist der Versuch, die schmerzaus -lösenden Faktoren weitestgehend einzugrenzen, um möglichst „mechanismenorientiert“ behandeln zu können, erstrebenswert.

9.4 Parenterale PharmakotherapieIndikation: Behinderung der oralen Applikation. Zur kontinuierlichen intravenösen (z.B. Portsysteme) oder subkutanen Medikamentengabe stehen transportable bzw. implantierbare Pumpen zur Verfügung. Bei vielen Pumpensystemen

Merke: Denken Sie bereits frühzeitig an invasive Methoden der Tumorschmerztherapie.

28 Invasive und weiterführende Verfahren

kann man neben der kontinuierlichen Gabe auch einen Bedarfsbolus einstellen. Zeitlimits undMengenbegrenzungen verhindern Überdosierungen. Bei jedem Patienten muss der analgeti-sche Bedarf individuell ermittelt werden. Durch die Einführung transdermaler Applikations-systeme ist die parenterale Pharmakotherapie heute seltener geworden.

9.5 Rückenmarknahe/peridurale/intrathekale AnalgesieIndikation: Nicht tolerierbare unerwünschte Wirkungen, die bei guter analgetischer Wirkungeinen Einsatz von Opioiden auf anderen Wegen unmöglich machen. In der Regel werden hier-durch nur gleichbleibende Dauerschmerzen therapiert.

Hierbei werden Opioide (und/oder andere Medikamente, z.B. Baclofen, Catapresan®, Prialt®)über epidurale, intrathekale oder sogar intraventrikuläre Katheter appliziert. Dieses erfolgt ent-weder über einen Port (im allgemeinen kurzfristige, zeitliche Überbrückung) oder durch ein voll-ständig implantierbares Pumpensystem. Hierbei werden Opioide in deutlich niedrigeren Dosierungen appliziert (z.B. Morphin i.v. 1/3, peridural 1/10 und intrathekal 1/100 der vorigenoralen Tagesdosis) und zudem nur zu einem kleinen Teil systemisch wirksam. Bei modernen,ferngesteuerten und programmierbaren Systemen kann man Tagesprofile und Bedarfs-Bolieingeben, die somit besser an einen wechselnden Analgetikabedarf angepasst sind. HäufigsteKomplikationen sind Katheterverlagerungen, Abbrüche und Infektionen des Systems.

9.6 Neurolysen9.6.1 Ganglium CoeliacumIndikation: Schmerzen bei malignen Tumoren im Oberbauch (insbesondere Pankreas, Leber,Galle). Besonders hier ist die Indikation frühzeitig zu stellen.

Gezielte Unterbrechung aller viszeralen Afferenzen und sympathischen Efferenzen ausdem Oberbauch, entweder durch Einbringen eines Neurolytikums (z.B. 50 – 100%iger Alkoholnach erfolgreicher Testung durch und in Lokalanästhesie, 5 – 10%iges Phenol ist wegen derhohen Gewebetoxizität nicht mehr indiziert). Alternativen sind Neurolysen durch Kryo- undThermokoagulation als Radiofrequenzläsion. CT – oder röntgendurchleuchtungsgesteuerteVerfahren sind hierfür heute klinischer Standard.

9.6.2 Lumbaler Grenzstrang (perkutane Sympathektomie)Indikation: Schmerzreduktion bei malignen Tumoren im Becken-Beinbereich.

Kryo- oder Thermokoagulation oder Injektion eines Neurolytikums (siehe chemische Neuro-lyse des Ggl. coeliacum) am lumbalen Sympathikus. Dieses Verfahren ist ebenfalls nur unterZuhilfenahme bildgebender Verfahren (CT, Röntgendurchleuchtung) durchzuführen.

9.6.3 Periphere NervenIndikation: Nur in ausgesuchten Fällen, z.B. bei segmentalen Schmerzen im Bereich eines Intercostalnerven (Rippenmetastasen). Nur in wenigen Fällen erfolgversprechend (Nn. Occi-pitales, Nn. Intercostales), ist aber gleichwohl technisch relativ einfach durchführbar.

9.6.4 Intrathekale NeurolyseWird heute nur noch selten in Form der Chordotomie durchgeführt. Dabei wird die Nervenlei-tung im Tractus spinothalamicus des Rückenmarks unterbrochen. Nur einseitige Ausführung;Lebenserwartung < 6 Monate.

29Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie zur Schmerzlinderung

9.7 FazitWegen des extremen Leidensdruckes sollte bei Tumorschmerzpatienten möglichst frühzeitigmit einer invasiven Therapie begonnen werden, wenn hierdurch begründete Aussicht besteht,dem Patienten mehr zu nutzen, als durch die Therapie weiter zu schaden. Diese Abwägungmuss in jedem Falle individuell erfolgen und sollte nicht, wie leider vielerorts noch üblich, „vergessen“ werden. In den letzten Jahren sind durch wirkungsvolle neue Therapiemöglich-keiten (retardierte Opioide, Pflasterapplikationen) neurodestruierende Eingriffe mehr und mehrin den Hintergrund gerückt. Deswegen und wegen unnötiger bürokratischer Hindernisse durchdie Kostenträger sind invasive schmerztherapeutische Eingriffe in Deutschland deutlich sel-tener als im benachbarten europäischen Ausland.

10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie zur Schmerzlinderung

Stets sorgfältige Abwägung von Nutzen, Nebenwirkungen und erzielbarer Verbesserung derLebensqualität. Die Auswahl der Tumorbehandlung hängt von folgenden Kriterien ab:• Klinischer Status des Patienten • Zytostatische oder strahlentherapeutische Vorbehandlung• Spezifische Eigenschaften des Tumors• Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente• Nebenwirkung der Therapie

10.1 Chemo- oder HormontherapieChemo- oder hormonsensible Tumoren sind insbesondere: maligne Lymphome, Plasmozytome,Mamma-, Ovarial-, Prostata- und kleinzelliges Bronchialkarzinom.

10.2 Therapie mit BisphosphonatenDie Osteoklastenbildung wird reduziert. Hierdurch kann eine Verminderung der osteoklasten-bedingten Knochenresorption erreicht werden. Als Folge werden Osteolysen und patholo- gische Knochenfrakturen vermindert.

10.3 Strahlentherapie• Perkutan, intrakavitär, interstitiell• Intraoperativ (insbesondere Knochen-, ZNS-, Augen-, Weichteil-, Hautmetastasen, Rezidiv-

tumoren)• Radionuklide (Schilddrüsenkarzinom, Knochenmetastasen)• Notfallindikationen, therapeutische Intervention in < 8 – 12 Stunden erforderlich:

– drohende Querschnittslähmung (Chemo- und /oder Strahlentherapie bzw. operative Dekompression)

– obere Einflussstauung (Chemo- und/oder Strahlentherapie)

10.4 Interventionelle radiologische Maßnahmen• Regionale Zytostatikaperfusion, Embolisation (z.B. Lebermetastasen)• Tubus- und Stent-Implantation (z.B. Bronchialkarzinom)

Merke:Invasive Methoden müssen bei differenzialtherapeutischen Überlegungen berücksichtigtwerden, um Tumorpatienten schnell eine wirkungsvolle Analgesie zu ermöglichen.

30 Palliativmedizin und Hospiz

10.5 Interventionelle orthopädische MaßnahmenVertebroplastie/Kyphoplastie bei Knochenschmerzen durch ossäre Metastasen der Wirbel-säule.

10.6 Operative Maßnahmen• Tumorresektion, Dekompression• Laser-, Elektro-, Kryoresektion• Stabilisierung (frakturgefährdeter) ossärer Prozesse• Umgehungsanastomosen• Drainage gestauter Hohlorgane (z.B. Überlaufsonde MDT, Aszitesdrainage)• Plastische Deckung

11. Palliativmedizin und Hospiz

Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit nicht heilbarer, pro-gredienter und weit fortgeschrittener Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Die WHO(World Health Organization) definiert Palliative Care als „Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, die miteiner lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, durch Vorbeugen und Lindern von Leiden,durch frühzeitiges Erkennen, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowieanderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ (WHO 2010).Palliativmedizin kann in verschiedenen Organisationsstrukturen umgesetzt werden.

11.1 Ambulanter Palliativdienst (APD)Dienste, die sich ausschließlich auf die palliative, ärztliche und pflegerische Betreuung spe-zialisiert haben. Die hauptamtlichen Pflegekräfte des APD verfügen über Palliative Care-Weiter -bildung und sind beratend (Pflegeanleitung) und in der Versorgung tätig. Die Betreuung wirdrund um die Uhr gewährleistet. Eine solche Einrichtung kann auch als Ambulantes Hospiz-und Palliativzentrum (AHPZ) (DGP & BAG Hospiz 2006) direkt an einen ambulanten Hospizdienst (s. u.) angeschlossen sein.

11.2 PalliativstationPalliativpatienten werden bei akuten palliativmedizinischen Problemen auf einer Palliativ stationaufgenommen (Bedarf 50 Betten/Mio. EW, lt. GBE). Viele Palliativstationen leisten einen Palliativmedizinischen Konsiliardienst im eigenen Krankenhaus.

11.3 Ambulante HospizinitiativeGruppe Interessierter, meist als e. V. organisiert, setzt sich für die Belange Sterbender und derenAngehöriger ein. Dazu werden ehrenamtliche Hospizhelfer ausgebildet, die psychosoziale Begleitung von Betroffenen anbieten, sowie Angebote für die Trauerbegleitung. WesentlichesElement ist die ehrenamtliche Mitarbeit.

11.4 Ambulanter Hospizdienst (AHD)Weiterentwicklung einer Hospizinitiative, verfügt über qualifizierte Hospizhelfer (ab 15 ge-schulten Ehrenamtlichen wird 1/2 Stelle für eine hauptamtliche, qualifizierte KoordinatorInnach § 39a SGB V kassenfinanziert). Hospizhelfer erhalten Ausbildung, Begleitung (z.B. Super-vision) und regelmäßige Fortbildungen. AHD bietet feste Erreichbarkeit an.

31Psychoonkologie

11.5 Weitere AusbaustufenAmbulante Hospizdienste mit palliativpflegerischer Beratung (durch weitergebildete Pflege-kraft bei Förderung nach § 39a verpflichtend).Ambulante Hospizdienste mit (eigenem) Palliativ-Pflegedienst.

Stationäres Hospiz: vom Krankenhaus oder Pflegeheim unabhängige, eigenständige Einrichtung,die Schwerkranke mit absehbarem Lebensende betreut, wenn sie zu Hause nicht gepflegt wer-den können und Behandlung im Krankenhaus (z.B. auf einer Palliativstation) nicht benötigen. Sta-tionäres Hospiz bietet Geborgenheit und kompetente Betreuung (gem. Rahmenvereinbarung überArt und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung vom 13.03.1998).

11.6 Allgemeine und spezialisierte ambulante Palliativversorgung (AAPV und SAPV)Die allgemeine Palliativversorgung stellt eine Basisversorgung dar, während die SAPV für„Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden […] Erkrankung bei einer zugleich be-grenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen“ (§ 37b SGB V),darüber hinausgeht. Die SAPV zielt darauf ab, ärztliche und pflegerische Leistungen sowie deren Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle im häuslichenUmfeld zu ermöglichen. Sie zeichnet sich durch 24h-Erreichbarkeit und zusätzliche Qualifika-tionen des Palliative Care-Teams aus.

12. Psychoonkologie

Psychoonkologische Angebote:

Patientenzentrierte Gesprächstherapie entsprechend dem Krankheitsstadium• Bei der Erstdiagnose Krebs • In Remission• Bei einem Rezidiv • Beim sterbenden Patienten

Einzeltherapiegespräche• Information, Beratung, Edukation • Schulung, Verhaltenstraining• Medizinische Aufklärung, ergänzende • Progressive Muskelrelaxation, Autogenes

medizinische Behandlungsmöglichkeiten Training, Yoga, Raucherentwöhnung,• Krisenintervention – Gesprächstherapie, Kommunikationstraining

Trauerarbeit

Stützende Gespräche mit Patient oder Angehörigen• Annahme der Erkrankung im • Neuorientierung

lebensgeschichtlichen Kontext • Familien- bzw. Partnergespräche• Aktivierung und Stabilisierung des

Individuums

Verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungstechniken• Verfahren der Aufmerksamkeitslenkung • Selbstmanagement-Methoden• Entspannung, Imagination, Suggestion

KriseninterventionHilfe bei ComplianceproblemenAngehörigenbetreuung

32 Weiterführende Informationsangebote & verwendete Quellen

13. Weiterführende Informationsangebote & verwendete Quellen

Deutschlandhttp://www.dgss.orghttp://www.dgss.org/index.php?id=792http://www.dgpalliativmedizin.dehttp://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/EMEA/CHMP/343456/2005. www.ema.europa.euDer Arzneimittelbrief: Wie gefährlich ist Metamizol? AMB 2003, 37, 6b,www.der-arzneimittelbrief.net/Jahrgang2003/Ausgabe01Seite06b.htmhttp://www.der-schlafdoktor.de/DGP2010offlabel.pdfwww.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle

Definition: Off–label–usehttp://www.dgss.org/uploads/media/Curriculum_Tumorschmerz_Datensatz_20080514.pdfhttp://www.medizin.uni-Greifswald.de/intensiv/fileadmin/user_upload/palliativ/downloads/palliative-care-teams-4.pdfhttp://www.hospiz.nethttp://www.IABS-Nezt.de

Österreich Schweizhttp://www.palliativ.at http://www.palliative.chhttp://www.hospiz.at

Großbritannienhttp://www.palliative-medicine.orghttp://www.ncpc.org.uk/http://www.rcn.org.ukhttp://www.helpthehospices.org.uk/hospiceinformation/

USA Kanadahttp://www.aahpm.org http://www.chpca.net/http://www.nhpco.orghttp://www.hospicecare.com

Hinweis:Die Autoren sind für die Inhalte externer Internetseiten nicht verantwortlich.

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– Chan AT, Manson JE, Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Curhan GC, Rimm EB, Willett WC,Fuchs CS (2006): Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardio-vascular events. Circulation. 28;113(12):1578-87

33Auf einen Blick

– Doyle D, Hanks G (2003): Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. A. Oxford University Press

– Fuessgen I, Gruss HJ, Hardt R, Wanitschke R, Wirz S (2004): Consense-conference: Constipation – a problem related to pain therapy? Eur J Geriat, 6; 2:102-107 EbL 3

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– Kaiser H, Kieseritzky, Sittig H-B (Hrsg.) (2009): Kursbuch Palliative Care. Angewandte Pallia-tivmedizin und -pflege, UNI-MED Science

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– Wirz S (2009): Tumorschmerztherapie bei geriatrischen Patienten. MMW Fortschr Med.19;151(47): 87-90

– Wirz S (Hrsg.) (2010): Symptomkontrolle in der Schmerztherapie, Palliativmedizin, Anästhesieund Intensivmedizin, UNI-MED Science

– Zenz M, Jurna I (Hrsg.) (2001): Lehrbuch der Schmerztherapie: Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart

– Zenz M, Donner B (2002): Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik undTherapie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

34 Auf einen Blick

14. „Auf einen Blick“: Schemata und Tabellen

14.1 Anamnese: Schmerzintensität & -charakter, Lokalisation, Dauer (siehe Anhang: Kurz-Schmerz-Fragebogen)

14.2 Reevaluation: Änderung/Verstärkung von Schmerzintensität, Opioidwechsel, Radiatio,intrathekale (epidurale) Therapie, Chirurgie (Debulking), Neurochirurgie

14.3 Prophylaxe & Kontrolle der Opioidnebenwirkungen

14.3.1 Übelkeit / ErbrechenProphylaktische Antiemese MCP 4 × 36 Tropfen

Haloperidol 6 × 0,5 mg p.o.Dimenhydrinat 2 × 150 mg rect.Domperidon 3 × 20 mg p.o.

AntiemetikaUrsachenorientierte, „sinnvolle“ Therapeutika: Neuroleptika: Metoclopramid, Haloperidol5-HT 3 Agonisten: Ondansetron Glucocorticoide: Z.B. bei Hirnoedem H1-Antagonisten: DimenhydrinatAcetycholinantagonisten Gastro-Intestinaltrakt z.B. bei Obstruktion oder durch Opiate: Metoclopramid, Domperidon

Schmerzcharakter Medikamentöse BehandlungNozizeptiv-viszeral Dumpf, drückend, ziehend Metamizol TMD 6 g

Butylscopolamin TMD 60 mgBewegungsabhängig Ibuprofen TMD 2.400 mg

+ Pantozol TMD 20 mg

Knochenschmerz Scharf, stechend, drückend Diclofenac TMD 150 mg + Pantozol TMD 20 mg

Belastungsabhängig / Bisphosphonat z.B. Ibandronat 6 mg alle 3 WochenMetastasen Dexamethason TMD 2 – 4 – 8 mg

Neuropathisch (Konstant oder einschießend) Trizyklika (Amitriptylin 10 – 25 mg z.N.)brennend, spontan oder Gabapentin TMD 3.600 mg evoziert einschießend, Pregabalin TMD 600 mgstechend, elektrisierend Einstieg: Tramadol ret oder Valoron ret 2 x 50 mg

bzw. 50/4 mg + gleiches Opioid als Tropfen gegen Durchbruchschmerzenoderstark wirksames Opioid in niedriger Dosis z.B. Oxycodon/Naloxon 2 x 5/2,5 mg

Steigerung max. um 30 – 50% (oder um Menge derZusatzgaben des kurzwirksamen Opioids)– alle 24 h bei oralen Opioiden– frühestens alle 48 h bei transdermalen Systemen

35Auf einen Blick

Beispiele:Opiat induzierte Übelkeit/ErbrechenBasismedikation:Prophylaktisch in der Einstellungsphase für ca. 2 Wochen:

Haloperidol (Haldol®) 0,3 – 0,5 mg (entsprechen 3 – 5 Tropfen) alle 4 – 8 Stunden und/oder: Metoclopramid (Gastrosil®) 10 mg alle 6 – 8 Stunden

Weitere Optionen bei unzureichender Wirkung:Dexamethason (Fortecortin®) 4 – 8 mg/d, Ondansetron (Zofran®), Dimenhydrinat (Vomex A®) 3 × 50 –100 mg, Übelkeit/Erbrechen durch Chemotherapeutika Dexamethason (Fortecortin® 4 – 8 mg/d) + 5-HT 3 Antagonist (Ondansetron, Tropisetron etc.) EBL: 1 (s.u.) (EBL = Evidence based Level)

14.3.2 ObstipationProphylaktische Laxanzien Macrogol 1 – 3 Beutel p.o. Na-Picosulfat 5 –10 mg p.o.

Mikroklist 1 Klistier rect. Klysma salinisch 125 ml rect.

Stufe 1 (oral): Osmotisches Laxanz oder propulsives LaxanzMacrogol 3350/Elektrolyte oder Na-Picosulfat

Stufe 2 (oral): Osmotisches Laxanz und propulsives LaxanzMacrogol 3350/Elektrolyte in Kombination mit Na-Picosulfat

Stufe 3: Osmotisches Laxanz und propulsives Laxanz und SuppositoriumStufe 2 + Suppositorium Bisacodyl

Stufe 4: Medikamentöse und nichtmedikamentöse MaßnahmenDiagnostische Abklärung in Kombination mit medikamentösen Maßnahmen Stufe 3 +Sennoside, Rizinus, Amidotrizoeessigsäure, Naloxon + Physiotherapie (Colonrahmen-massage), Einläufe, manuelle Ausräumung (Nach Fuessgen et al., 2004).

Stufentherapie der Obstipation bei Patienten der Schmerztherapie

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4Osmotisches Laxanz oder propulsives Laxanz

+ Suppositorium

+ weitere medikamentöse undnichtmedikamentöse Maßnahmen

Osmotisches Laxanz + propulsives Laxanz

36 Auf einen Blick

14.4 Äquivalenzdosen-Opioide

Medikament Applikationsart Tagesdosen Medikament : Morphin

Dihydrocodein ret. oral 60 – 240 mg 6 – 12 : 1

Tramadol ret. oral 50 – 400 mg 10 : 1

Tramadol parenteral s.c., i.v. 50 – 400 mg 10 : 1

Tilidin/Naloxon ret. oral 50 – 600 mg 10 : 1

Morphin oral 10 – ca. 600 mg (danach invasive –Applikation überdenken)

Morphin parenteral s.c., i.v. 1/3 der oralen TMD berechnet auf 4h-Inter- –valle oder kontinuierlich über Pumpe

Morphin peridural epidural 1/10 der oralen TMD berechnet auf 4h-Inter- –valle oder kontinuierlich über Pumpe

Morphin spinal intrathekal 1/100 der oralen TMD berechnet auf 4h-Inter- –valle oder kontinuierlich über Pumpe

Oxycodon oral 5 – ca. 160 mg 1 : 2

Oxycodon/Naloxon oral 5 – 80 mg 1 : 2

Hydromorphon oral, parenteral 8 – 96 mg 1 : 5 – 1 : 7,5

Hydromorphon epidural 1/10 der oralen TMD berechnet auf 4h-Inter- 1 : 70peridural valle oder kontinuierlich über Pumpe

Hydromorphon intrathekal 1/100 der oralen TMD berechnet auf 4h-Inter- 1 : 700spinal valle oder kontinuierlich über Pumpe

Buprenorphin sublingual 0,6 –1,6 mg oder höher, 1 : 75(Temgesic®) nicht schlucken!

Buprenorphin s.c., i.v. Bis zu 4 Einzelampullen à 0,3 mg 1 : 33parenteral

Buprenorphin 5/35/52,5/70 µg/h (höhere Dosierungentransdermal werden nicht empfohlen)

Piritramid parenteral s.c., i.v. 7,5 – 120 mg 1 : 0,66

Tapentadol oral 100 – 500 mg 1 : 0,4

Fentanyl parenteral s.c., i.v. Bis 4 Einzelamp. / „Lutscher“ à 0,2 – 1,6 mg 1 : 100

Fentanyl transdermal 12,5– 200 µg/h 1 : 100

Fentanyl schnell buccal, nasal 0,2 – 0,8 mg 1 : 100freisetzend und sublingual

Merke: Bei mehr als 2 großen Pflastern Dosiserfordernis spätestens Umstellung auf oralebzw. invasive Therapien erwägen.

37

Kurz-Schmerzfragebogen

1. Haben Sie ein Problem mit Schmerzen? Ja Nein

2. Wegen welcher Schmerzen kommen Sie zur Behandlung?

3. Seit wann bestehen Ihre Schmerzen?

weniger als 1 Monat ½ Jahr bis 1 Jahr 2 bis 5 Jahre 1 Monat bis ½ Jahr 1 bis 2 Jahre mehr als 5 Jahre

4. Wie oft treten Ihre Schmerzen zur Zeit auf? (Mehrfachangaben sind möglich)

andauernd täglich etwa 1x im Monat anfallsweise etwa 1x / Woche ab und zu

5. Bitte malen Sie in den Körperschemata(rechts) ein, wo Sie überall Schmer-zen haben. Bitte kennzeichnen Sie dasganze Schmerzgebiet bzw. alle Schmerz- orte (z.B. durch Schraffierung mit Blei-stift oder Kugelschreiber), damit wirgenau wissen, wo überall Sie Schmer-zen haben.

6. Bitte beschreiben Sie Ihre Schmerzen mit Ihren eigenen Worten (zum Beispiel „ziehender“oder „brennender“ oder „pochender“ Schmerz, in der Schulter beginnend, in den Unterarmausstrahlend; verstärkt bei Bewegung).

Kurz-Schmerzfragebogen

38 Kurz-Schmerzfragebogen

Medikament Art (Tabletten, Dosierung EinnahmeZäpfchen, Tropfen, (Wie oft am Tag?)Spray, Pflaster)

Beispiel: Voltaren Tabletten 50 mg 3 x 1 tgl. regelmäßig nach Bedarf Anzahl pro Monat

Vielen Dank für Ihre Mühe. Die Analyse dieses Bogens wird eine Grundlage für die weitereDiagnostik und Therapie Ihrer Schmerzen sein.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10kein

Schmerzstärkster

vorstellbarerSchmerz

7. Bitte geben Sie im Folgenden die Stärke Ihrer Schmerzen an.

39Adressen der Autoren

Dr. Stefan WirzSprecher des Arbeitskreises Tumorschmerz DGSSChefarzt der Abteilung für Anästhesie, Interdisziplinäre Intensivmedizin, Schmerztherapie, Palliativmedizin

CURA – katholisches Krankenhaus im SiebengebirgeSchülgenstr. 15, 53604 Bad HonnefTel.: +49 (0)2224 772 -0, -1194 Fax: +49 (0)2224 772 -1155email: [email protected]

Dr. Michael Schenk2. Sprecher des Arbeitskreises Tumorschmerz DGSSLeitender Arzt der Abteilung für Anästhesie und SchmerztherapieFacharzt für Anästhesie, spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin

Gemeinschaftskrankenhaus HavelhöheKladower Damm 221, 14089 BerlinTel.: +49 (0)30 36501 160 Fax: +49 (0)30 36501 161

Dr. Oliver EmrichZentrum für Allgemeine und innere Medizin, spezielleSchmerztherapie, Suchtmedizin, Naturheilverfahren, Akupunktur Ludwigshafen – OppauFacharzt für Allgemeinmedizin und Anästhesiologie, spezielle Schmerztherapie, Naturheilverfahren, Akupunktur, suchtmedizinische Grundversorgung

Rosenthalstraße 17, 67069 Ludwigshafen Tel.: +49 (0)6 21- 65 40 31 Fax: +49 (0)6 21- 65 40 33

PD Dr. Hans-Christian WartenbergPolikliniek PijnbestrijdingAfdeling anesthesiologie H1-115, Academisch Medisch Centrum

Universiteit van AmsterdamMeibergdreef 9, NL-1105 AZ AmsterdamTel.: +31 (0)20-566 3830 Fax: +31 (0)20-6979441

Adressen der Autoren:

40 Adressen der Autoren

Dr. Hans-Bernd SittigFA für Anästhesie, Spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin,Anästhesiologische Intensivmedizin, NotfallmedizinÄrztlicher Leiter des Medizinischen Versorgungs-Zentrum-Buntenskamp/GeesthachtVorsitzender der Akademie Palliative Care Norddeutschland -PACE-g.e.V.

Buntenskamp 5a, 21502 GeesthachtTel.: +49 (0)4152 / 877 10 30 Fax: +49 (0)4152 / 877 10 39

Dr. Uwe JunkerChefarzt des Zentrums für Anästhesie, Intensiv-, Schmerz- und Palliativmedizin Sana Klinikum Remscheid,Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln

Burger Str. 211, 42859 Remscheid Tel.: +49 (0)2191-13-5100 Fax: +49 (0)2191-13-5109

Dr. med. Michael ZimmermannOberarztLeiter der Schmerzambulanz Klinik für Anästhesiologie,Intensivmedizin, SchmerztherapieJohann-Wolfgang-Goethe-Universität

Theodor-Stern-Kai 7, 60590 FrankfurtTel.: +49 (0)69 6301-4870 Fax: +49 (0)69 6301-5355

Dr. Gabriele Itting SchmerztherapieThüringen-Kliniken, „Georgius Agricola“ GmbH Klinik für Anästhesie, Intensivtherapie und Schmerztherapie

Rainweg 68, 07318 Saalfeld/SaaleTel.: +49 (0)3671 54-1315 Fax: +49 (0)3671 54-1327

Dr. Knud Gastmeier Praxis für ambulantes Operieren, Schmerztherapie und Palliativmedizin

Karl-Marx-Straße 42, 14482 PotsdamTel.: +49 (0)331-743070 Fax: +49 (0)331-4730725

Der Umweltzuliebe.

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