Dr. med. Wolfgang Dörr

Facharzt für Allgemeinmedizin

Lehrbeauftragter am Institut für Allgemeinmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität

Frankfurt am Main

Akademische Forschungs- und Lehrpraxis der

Goethe-Universität in Rödermark

Beschwerden im Bereich des Thorax

Symptom orientiertes Vorgehen in der

Allgemeinmedizin

Herr Doktor,

ich hab s

am Herz

Themenübersicht und Lernziele

1) Systematik und Kasuistik

2) Fallbeispiele aus der Allgemeinpraxis

(interaktiv, unter Anwendung der Besonderheiten

allgemeinmedizinischer Diagnostik)

3) Asthma bronchiale und COPD in der Allgemeinmedizin

Systematik und Kasuistik

Thoraxbeschwerden

muskuloskelettal Haut gastroent. kardiovaskulär pulmo somatoform

Tietze-Syndrom

Herpes

Zoster GERD akutes Koronarsyndrom Lungenembolie Da-Costa-

NPPL & degenerative

WS-Veränderungen Pankreatitis Peri-Myokarditis Pneumothorax Syndrom

Osteoporose

Boerhaave-

syndrom CMP Pleuropneumonie

Wirbelfraktur diss. Aortenaneurysma Tumore

Interkostalneuralgie Asthma / COPD

gripp. Infekt

Pleuraerguss

Symptome in der Praxis:

Thoraxbeschwerden,

Dyspnoe,

Dämpfung, kein

Atemgeräusch,

aufgehobener

Stimmfrenitus

links basal

(Ellis-Damoiseausche-

Linie links)

Spannungspneumothorax

Symptome in der Praxis:

plötzlicher Thoraxschmerz,

Dyspnoe, oberer Einfluss-

stau, kein Atemgeräusch,

hypersonorer Klopfschall,

kein Stimmfrenitus links,

Tachykardie,

respiratorische

Insuffizienz, Schock

64-jähriger Patient, der mit funktionellen abdominalen Beschwerden in die Sprechstunde kommt.

EA: Diabetes mellitus, diabetische Polyneuropathie

EKG-Befund: Myokardinfarkt

Procedere: Akut-PCI innerhalb von 30 Minuten, Stent.. P. musste wegen Kammerflimmerns kurz vor

der PCI reanimiert werden.

45-jähriger Patient kommt mit retrosternalem Engegefühl, in den linken Arm ausstrahlend,

in die Sprechstunde. Ein vor zwei Wochen angefertigtes EKG zeigte einen Normalbefund.

Aktuell : neu aufgetretener Linksschenkelblock. Nach den Leitlinien der DGK entspricht dieser

Befund einem STEMI. Noteinweisung, PCI mit Stent.

Muskuloskelettale Beschwerden

des Thorax in der Hausarztpraxis:

Interkostalneuralgie

BWS-Syndrom

Bandscheibenvorfall im BWS-Bereich

Symptome: Bewegungs- und evtl.

Atemabhängigkeit ; häufig Klopf- oder

Druckschmerz; ggf. neurologische Defizite

Sonderfall: Tietze-Syndrom: sternocostale,

druckschmerzhafte Schwellung 2.,3. Rippe

Atemw.-Lungenkrkh.

W. Petermann Paderborn

Jahrgang 33 Nr.7/2007,S. 269-274

Knickbildung in der BWS

durch Sinterfrakturen von

3 benachbarten Wirbelkörpern

Akute Symptomatik: heftiger,

infarktähnlicher Thoraxschmerz mit

Atemnot

Wirbelfraktur bei Osteoporose

Ein Fall aus der Praxis:

55-jährige Patientin mit plötzlichen, linksthorakalen Schmerzen; der

Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach

entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die

kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert. Hier wird sofort

eine Koronarangiopraphie durchgeführt. Diese ist ohne Befund.

Nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine

Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.

Befund: Spontanfraktur des 5. BWK bei Osteoporose.

Fallbeispiele aus der Allgemeinpraxis

(interaktiv, unter Anwendung der

Besonderheiten allgemeinmedizinischer

Diagnostik)

Patient A, 64 Jahre alt

Herr A kommt montags wegen Rückenschmerzen im

BWS-Bereich in die Sprechstunde. Er war am Sonntag

(gestern) wegen dieser Beschwerden bereits beim

Notarzt.

Der Notarzt hat nach kurzer Untersuchung die Diagnose

akutes BWS-Syndrom gestellt , den Patienten

“eingerenkt“ und Diclofenac Tabletten rezeptiert.

Wie gehen Sie weiter vor?

Anamnese:

Frage:

Sie kommen wegen Rückenschmerzen,

seit wann haben Sie diese Schmerzen,

sind die Schmerzen im BWS-Bereich bewegungs- oder atemabhängig,

haben Sie auch Schmerzen ohne Bewegung oder ohne zu atmen ?

Antwort des Patienten:

die Schmerzen sind vor allem atemabhängig,

weniger in Ruhe. Deshalb tippte der Notarzt

auch auf eine Beteiligung der Interkostalnerven

rechte Brustkorbseite. Beim Atmen bekomme

der Patient auch etwas weniger Luft.

Frage:

Hatten Sie plötzlich Schmerzen oder

entwickelten sich die Schmerzen langsam?

wie ist der Schmerzcharakter?

Antwort des Patienten:

der Schmerz entstand plötzlich. Es ist ein stechender Schmerz im Rücken rechts.

Eigenanamnese: keine Kinderkrankheiten in Erinnerung; als Jugendlicher immer gesund; seit ca. 10 Jahren ist ein Vorhofflimmern bekannt ; seit 2 Jahren Bluthochdruck, mit ACE-Hemmer gut eingestellt

eine Antikoagulation habe er aus Überzeugung abgelehnt, da er beim Sport eine hohe Sturzgefahr habe. Er sei voll belastungsfähig und könne seinen Sport problemlos ausüben.

Familienanamnese:

der Vater sei nach einem Schlaganfall verstorben.

Der Sohn des Patienten sei wegen einer Psychose in Behandlung.

Soziale Anamnese:

Bankkaufmann im Ruhestand, verheiratet

Medikamenteneinnahme: Ramipril 5mg/die

Was denken Sie?

Wie gehen Sie weiter vor ?

Untersuchungsbefund:

Kopf/Hals : o.B.

Thorax: seitengleiche Atmung, AF 18/min,

RR 130/80mmHg, Puls 92/min,

vesikuläres AG, sonorer KS,

diskretes Pleurareiben rechts basal,

Stimmfrenitus gleich, keine Dämpfung

Abdomen: o.B.

Extremitäten: o.B.

Neurologie: o.B.

Was würden Sie tun, wie gehen Sie weiter vor ?

Würden Sie die Therapie des Notarztes

weiterführen?

Deshalb kommt der Patient in die Praxis!!!

Wir haben eine Konstellation aus

a) Vorhofflimmern in der Anamnese

b) atemabhängigen Schmerzen rechte Thoraxseite

c) Pleurareiben rechts ohne Ergussbildung oder

Pneumoniezeichen (keine feuchten RGs, Stimmfrenitus

o.B.)

Verdachtsdiagnose: Lungenembolie

Procedere:

EKG: absolute Arrhythmie bei VHF,

S in I und Q in III

Weitere Untersuchungen :

D-Dimere und Spiral-CT

Es handelt sich um einen abwendbar

gefährlichen Verlauf !

Weiteres Vorgehen:

Noteinweisung ins Krankenhaus

Krankenhausbefund: D-Dimere erhöht,

Lungenembolie im CT

Folgerung

Gründliche Anamnese, genaue physikalische Untersuchung führen zur Verdachtsdiagnose eines abwendbar gefährlichen Verlaufes.

Hier ist auch die Grenze des Fachgebietes Allgemeinmedizin erreicht. Der Patient muss weiter überwiesen werden.

Umgekehrt muss der allgemeinmedizinisch tätige Arzt die Methoden Anamnese- und Befunderhebung detailliert beherrschen, um den abwendbar gefährlichen Verlauf zu erkennen.

Weiterer Fall:

Patient B, 57 Jahre alt

Herr B kommt um 12:00 Uhr nach der

Vormittagssprechstunde unangemeldet in die

Praxis, um auf Wunsch seiner Partnerin kurz

eine Frage zu stellen.

Seit gestern habe er im Abstand von einigen

Stunden ein Ziehen in der rechten Brustseite.

Wie verhalten Sie sich, was ist bzgl.

Anamnese und Befund wichtig ?

Anamnese:

AA: Seit gestern im Abstand von zunächst

7 Stunden, dann ca. 3-4 Stunden ein Ziehen

in der rechten Thoraxseite (> 20 Minuten ).

Die Beschwerden sind nicht atemabhängig,

bei körperlicher Belastung (seit gestern aber

nur geringe Belastung) änderten sie sich

nicht. Zur Zeit sei er ohne Beschwerden.

EA: Immer gesund, Kinderkrankheiten: Masern,

Mumps, Windpocken, zeitweilig grippale Infekte.

FA: Vater mit 65 Jahren durch Schlaganfall gestorben,

in der Familie kein Diabetes oder sonstige Risiko-

faktoren. Der Patient ist Nichtraucher, kein Sport.

SA: Manager, lebt mit Lebenspartnerin zusammen,

ein Sohn (dieser ist gesund), keine Allergien, keine

Medikamenteneinnahme.

Untersuchungsbefund:

Gesamtstatus o.B.

Wie gehen Sie weiter vor ?

Was hätten Sie weiter unternommen?

Procedere im konkreten Fall:

P. wurde wegen instabiler Angina pectoris

unter der Diagnose „akutes Koronarsyndrom“

als Notfall in die Notaufnahme des nächsten

Krankenhauses mit Katheter-

Interventionsmöglichkeit eingewiesen.

Instabile Angina pectoris : erstmalig(de novo) und/oder in Ruhe(at rest) oder Crescendo aus

stabiler A.p. (Plaqueruptur),

kein Nitroeffekt, > 20 min.

stabile Angina pectoris : reproduzierbar durch körp. Belast.,

prompte Nitrowirkung, 5-10 min.

Warum akutes Koronarsyndrom bei normalem EKG ?

Akutes Koronarsyndrom

Instabile Angina pectoris

Myokardinfarkt

Plötzlicher Herztod

Akutes Koronarsyndrom

EKG Biomarker

STEMI ST-Hebung Anstieg

NSTEMI keine ST-Hebung Anstieg

Instabile A. p. keine ST-Hebung kein Anstieg

Reihenfolge des Anstieges infarkttypischer Markerproteine

(Enzyme)

Troponin T / I (TnI / TnT/ Tsens.)

CK / CKMB (Quotient CKMB= 6 – 20 % der Gesamt - CK)

GOT

LDH

HBDH

Was kann die Allgemeinmedizin leisten?

genaue Anamnese !!

Erkennen des abwendbar gefährlichen

Verlaufes !

Wie entwickelte sich der Fall weiter?

Der P. wurde als Notfall im Krankenhaus aufgenommen.

Auch hier normales EKG , Troponin T negativ

Nach zwei Stunden ST-Hebung im EKG (STEMI), schwere Angina pectoris

Koronarangiographie

Befund: Verschluss des RIVA

PCI, Stent

Nach 3 Tagen AHB

Wie wird der Patient nach Entlassung aus der

AHB hausärztlich weiter betreut?

Hausärztliche Weiterbehandlung nach ACS

Medikamentöse Therapie: ß- Blocker, ASS, Statin,

(z.B. Clopidogrel 75mg/die) zeitlich begrenzte, duale

Thrombozytenfunktionshemmung zur Prävention eines

Stentverschlusses; anschließend ASS lebenslang

kardiologische Kontrollen jedes Jahr

strenge Einstellung der Risikofaktoren

(LDL-Cholesterin, RR, Übergewicht, Koronarsport)

Sekundärprävention!

Herr B ist heute voll arbeitsfähig. Nach einer

Reihe von Gesprächen in der Praxis hat er

die Grenzerfahrung Herzinfarkt mental gut

verarbeitet.

Patientin C, 66 Jahre alt

• AA: seit 2 Tagen Husten, Fieber, extrem schlapp

• EA: immer gesund, KK nicht erinnerlich, geht

selten zum Arzt

• FA: Vater am Herzinfarkt verstorben, Mutter

hatte Brustkrebs

• SA: Rentnerin, lebt mit dem Ehemann, dieser ist

starker Raucher

Thorax: seitengleich beatmet, AF 28/min (Ruhedyspnoe),

sonorer KS, feuchte, ohrnahe RGs ausgedehnt

linker Oberlappen,

diskrete Dämpfung links apikal, Stimmfrenitus links

verstärkt , Bronchialatmen links,

RR 90/6o mmHg, HF:110/min, schlechter AZ

Diagnose: akute Pneumonie

Procedere?( CRB-65 Score ) stationäre Einweisung:

abwendbar gefährlicher Verlauf

Leitsymptom Husten und Dyspnoe

Asthma bronchiale und COPD

in der Allgemeinmedizin

Definition des Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine chronisch-

obstruktive,reversible,variable Atemwegs-

erkrankung mit Entzündung und

Schleimbildung

Asthmatypen

1) Exogen-allergisches Asthma bronchiale

2) Intrensic Asthma bronchiale

3) Gemischtförmiges Asthma bronchiale

Asthma-Schweregrade

Bezeichnung Symptome FEV1 bzw. PEF

(in % vom Sollwert)

1, intermittierend Tag: < 1 pro Woche

Nacht: ≤ 2 pro Monat

≥ 80 %

<20% PEF-Variab.

2, persistierend, leicht

Tag: < 1 täglich

>1 x pro Woche

Nacht: > 2 pro Monat

≥ 80 %

20-30% PEF-Variab.

3, persistierend, mittelgradig Tag: täglich

Nacht:> 1 pro Woche

60−80 %

20-30% PEF-Variab.

4, persistierend, schwer Tag: ständig

Nacht: häufig

≤ 60 %

>30% PEF-Variab.

DAL/DGP Leitlinie 2007

COPD - Definition

Verhinderbare und behandelbare Erkrankung

Charakterisiert durch eine Atemwegsobstruktion

Nicht voll reversibel

Typischerweise progredient

Assoziiert mit abnormer Entzündungsreaktion

In erster Linie durch Zigarettenrauch verursacht

Signifikante extrapulmonale Effekte

C. Vogelmeier C et al. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der DGP. Pneumologie 2007; 61: e1-e40

Schwere-grad

I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer

Charak-teristika

• FEV1/VK < 70%

• FEV1 ≥ 80%

• mit/ohne Symptomatik

• FEV1/VK < 70%

• 50% ≤ FEV1< 80%

• mit/ohne Symptomatik

• FEV1/VK < 70%

• 30% FEV1< 50%

• mit/ohne Symptomatik

• FEV1/VK < 70%

• FEV1 ≤ 30% oder

• FEV1 < 50% und chronische respiratorische Insuffizienz, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz

Vermeidung von Risikofaktoren, Grippe- und Pneumokokken-Schutzimpfung. Zusätzlich bei Bedarf kurzwirksamer Bronchodilatator

Zusätzliche Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren, Rehabilitation.

Zusätzlich inhalative Glukokortikoide bei wieder-kehrenden Exazerbationen.

Zusätzlich Langzeitsauer-stofftherapie bei respirato-rischer Insuffizienz. Prüfen, ob chirurgische Behandlung angezeigt ist.

© Deutsche Atemwegsliga e.V. 2007

Schweregrade und Therapie der COPD

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit