kwd ffh affektive stoerungen.ppt [Kompatibilitätsmodus]downloads.schmitte.de/kwd_ffh_affektive_stoerungen.pdf · Die Suizidrate von depressiv erkrankten Menschen liegt bei 15-17%

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Affektive Störungen

und Suizidalität

22.01.2015 Holger Schmitte, M.Sc. 1

Affektive Störungen - Definition ICD 10


Diese Gruppe enthält Störungen, deren Hauptsymptome in einer

Veränderung der Stimmung oder der Affektivität entweder zur Depression - mit oder ohne begleitende(r) Angst - oder zur gehobenen Stimmung bestehen. Dieser Stimmungswechsel wird meist von einer Veränderung des allgemeinen Aktivitätsniveaus

begleitet. Die meisten anderen Symptome beruhen hierauf oder sind im Zusammenhang mit dem Stimmungs- und Aktivitätswechsel leicht zu verstehen. Die meisten dieser

Störungen neigen zu Rückfällen. Der Beginn der einzelnen Episoden ist oft mit belastenden Ereignissen oder Situationen in Zusammenhang zu bringen.

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Affektive Störungen - Ätiologie

• Biologische Faktoren

– Genetische Disposition– Neurochemische Befunde– Neuroendokrinologie– Schlaf– Somatische Erkrankungen und Pharmaka– Chronobiologische Faktoren

• Psychosoziale Faktoren

– Typus melancholicus– Psychodynamische Aspekte– „Live events“– Lerntheoretische und kognitive Aspekte


Annahme: Multifaktorielle/multikausale Ätiopathogenese

Ätiologie - Psychosoziale Faktoren

• Typus melancholicus

– Persönlichkeitsfaktoren: Ordentlich, gewissenhaft, akkurat, empfindlich

• Psychodynamische Aspekte

– Ich-Schwäche durch Verlust des Selbstwertgefühls (narzisstische Krise). Verlust wichtiger Bezugspersonen. Frühkindliche Mangelerfahrungen und Verlustängste führen zu dem Gefühl des „existenziellen Zu-wenig“ (Zu-wenig-Sein, Nichts-wert-sein, Nicht-können). Gegen sich selbst gerichtete Aggression oder hypersoziales Verhalten.


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Ätiologie – Psychosoziale Faktoren• „Life events“

– Psychoreaktive Auslösung durch kritische Lebensereignisse im Sinne einer Stressreaktion. Häufig Verlust wichtiger Bezugspersonen, Scheidung, Trennung. Verluste mit z. T. langen sozialen Folgen. Länger andauernde Überlastung mit Rückzug.

• Lerntheoretische und kognitive Aspekte– Verstärkerverlust: Insbesondere Verlust von Bindungen– „Gelernte Hilflosigkeit“: Hilfloses Ausgeliefertsein gegenüber

aversiven Reizen.– Internale Attribution: Gefühl der selbstverschuldeten

Hilflosigkeit.– Wechselwirkung zwischen kognitiven und affektiven Prozessen:

Negative Sicht der eigenen Person, (der Vergangenheit), der Zukunft und der Umwelt (kognitive Triade). Kognitiv dysfunktionale Wahrnehmung unterhält Depression.



Depression

• Agitiert-ängstliche Depression

• Akut suizidale Depression

• Somatisierte (lavierte) Depression

• Zwanghaft-gehemmte Depression

• Psychotisch-wahnhafte Depression

Diagnostik

Die Diagnostik der Depression ergibt sich aus einer psychopathologischen Untersuchung und dem auffälligen klinischen Erscheinungsbild sowie testpsychologischen Verfahren (Persönlichkeitsinventare).

Klinische Prägnanztypen

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Klinische Diagnose einer depressiven

Episode (nach ICD-10)

• Hauptsymptome– Gedrückte, depressive Stimmung

– Interessenverlust, Freudlosigkeit

– Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

• Zusatzsymptome– Verminderte Konzentration, Aufmerksamkeit– Vermindertes Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen– Gefühle von Schuld, Wertlosigkeit– Negative, pessimistische Zukunftsperspektiven– Suizidgedanken/-handlungen– Schlafstörungen– Verminderter Appetit


Mindestens 2 Hauptsymptome PLUS mindestens 2 Zusatzsymptome über > 2 Wochen

Persönlichkeitsmerkmale

können einen Risikofaktor

für die Entstehung von

Depressionen darstellen.

Die Eigenschaft

´vegetative Labilität´ in Verbindung mit dem

Merkmal ´Rigidität´ kann die Gefährdung erhöhen.

Auch Stress und

chronische Überforderung

kann ein Risikofaktor sein.

Depressive Störung – 4 primäre

Behandlungsstrategien

• aktiv-abwartende Begleitung („watchful

waiting“)

• medikamentöse Behandlung

• psychotherapeutische Behandlung

• Kombinationstherapie


Weitere Therapieverfahren, z. B. Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport- und Bewegungstherapie bzw. Ergotherapie ergänzen die Behandlungsmöglichkeiten. Darüber hinaus kommen Verfahren wie beispielsweise künstlerische Therapien zum Einsatz.

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Depressive Störung - Behandlungsziele

• die Mortalität, insbesondere durch Suizid zu verringern;

• die berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit wiederherzustellen;

• das seelische Gleichgewicht wieder zu erreichen sowie

• die Wahrscheinlichkeit für einen direkten Rückfall oder eine spätere Wiedererkrankung zu reduzieren.


Als allgemeine Behandlungsziele gelten für Patienten mit

depressiven Störungen:

die Symptome der depressiven Störung zu vermindern und

letztlich eine vollständige Remission zu erreichen;

Pflegediagnosen

• Major Depression, dysthyme Störung

– Gefahr der Gewalttätigkeit gegen sich und andere

– Ungelöstes Trauern

– Störung des Selbstwertgefühls

– Soziale Isolation/Beeinträchtigte soziale Interaktion

– Machtlosigkeit

– Beeinträchtigte Denkprozesse

– Mangelernährung

– Schlafstörung

Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H.,

Pointner H.:

Praxishandbuch PflegeprozessSpringer Verlag, 2006

Townsend 1998

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Uhrzeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

07:00 Uhr Wecken Wecken Wecken Wecken Wecken

07:30 Uhr Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück

08:00 Uhr Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

09:00 Uhr Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde

09:15 Uhr Visite Einzeltherapie Mototherapie Einzeltherapie Visite

10:30 Uhr Ergotherapie Kunsttherapie Ergotherapie

12:00 Uhr Mittagessen Mittagessen Mittagessen Mittagessen Mittagessen


RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

14:00 Uhr Genussgruppe Kunsttherapie Musiktherapie Mototherapie Musiktherapie

15:30 Uhr Bezugspflege GSK Kochgruppe Bezugspflege Kaffeetrinken

18:00 Uhr Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen


RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

Medikamente/

RR/P

22:00 Uhr Medikamente Medikamente Medikamente Medikamente Medikamente

Wochenplan eines Patienten mit Schwerer depressiver Episode (Grundgerüst 2009)

Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Sa/So keine bzw. kaum Therapieangebote

Depression – Professioneller Umgang

• aktives flexibles und stützendes Vorgehen, Vermittlung von Ermutigung und Hoffnung;

• empathische Kontaktaufnahme, Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung;

• Exploration des subjektiven Krankheitsmodelles, Klärung aktueller Motivationen und von Erwartungen des Teilnehmers;

• Vermittlung eines Verständnisses der Symptome, ihrer Behandelbarkeit und ihrer Prognose, Vermittlung eines „biopsychosozialen Krankheitsmodelles“ zur Entlastung des Teilnehmers von Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und Versagensgefühlen;


Der professionelle Umgang mit depressiven Störungen beinhaltet folgende Aspekte:

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Depression – Professioneller Umgang

• Klärung aktueller äußerer Problemsituationen, Entlastung von zurzeit überfordernden Pflichten und Ansprüchen am Arbeitsplatz und in der familiären Situation;

• Verhinderung depressionsbedingter Wünsche nach überstürzter Veränderung der Lebenssituation, Unterstützung beim Formulieren und Erreichen konkreter, erreichbarer Ziele zum Wiedergewinnen von Erfolgserlebnissen (positive Verstärker);

• Vermittlung von Einsicht in die individuelle Notwendigkeit adäquater Therapien (z. B Antidepressiva, Richtlinien-Psychotherapie);

• Einbezug von Angehörigen, Stärken der Ressourcen;

• Ansprechen von Suizidimpulsen, Erarbeitung eines Krisenmanagements.


Der professionelle Umgang mit depressiven Störungen beinhaltet folgende Aspekte:

Suizidalität - Risikofaktoren

• Lebensituation: alleinstehend, arbeitslos, chronische Erkrankung, mehrfache aktuelle Belastungen

• Suizidversuche in der Vorgeschichte (wichtigster Risikofaktor!)? Hart, weich?

• Familie: Suizide oder Suizidversuche?

• Aktuell Suizide in der Umgebung („Werther-Effekt“)?

• Patient alt? Patient männlich?

• Religiöse oder ähnliche Bindung?


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Suizidalität - Risikofaktoren

• Aktuelle Symptomatik: Hoffnungslosigkeit, keine Zukunftsvorstellung, Selbstanklage, Schuldgefühle, starke Denkeinengung, Agitiertheit, anhaltende Schlafstörungen, Gewichtsverlust

• Suizidintention: konkrete Vorstellungen/Pläne? Suizidvorbereitungen? „Harte“ Methode? Abschiedsvorbereitungen? Bereits kürzlich Suizidversuch?


Suizidalität – Umgang und Behandlung

• Immer ansprechen!

• Abklären von Suizidalität, Risikofaktoren

• Fremdanamnese

• Wichtigster Faktor stabile therapeutische Beziehung (!): nie bagatellisieren; empathische, vorurteils-/vorwurfsfreie, objektive Kontaktaufnahme

• Kurzfristige konkrete Folgetermine (Zeit, Ort!)

• Antisuizidpakt bis zum nächsten Termin

• Einweisung, ggf. auch Unterbringung

• Akutmedikation: Benzodiazepine


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Suizidalität – Umgang und Behandlung

• Fallstricke: Angst, durch Ansprechen Suizid zu

provozieren; Fehlbeurteilung der Ruhe nach

dem Entschluss; unverbindliche

Therapieempfehlungen („Melden Sie sich,

wenn es nicht gut geht…“); einseitiges Setzen

auf Pharmako- oder Psychotherapie;

Missachten der Fremdanamnese


Das kognitive Modell am Beispiel der

Depression (Annahmen n. Beck)• kognitive Triade: Die Gedankeninhalte betreffen das Selbst, die Welt und die

Zukunft. Der Patient hat ein negatives Selbstbild, er beurteilt sich selbst als fehlerhaft, unzulänglich, wertlos und nicht begehrenswert. Diese Gedanken gehen so weit, dass der Betroffene denkt, ihm fehlen Eigenschaften, um glücklich zu sein. Außerdem neigt er dazu, sich zu unterschätzen und zu kritisieren. Erfahrungen werden in der Regel negativ interpretiert, subjektiv werden überwiegend Enttäuschungen und Niederlagen empfunden und auch die Zukunftserwartung ist negativ geprägt. Eine Veränderung der gegenwärtig empfundenen Situation wird ebenso wenig als möglich angenommen, wie eine eigene Beteiligung an dieser.

• Schemata: Die genannten Kognitionen gehen auf Schemata zurück, die aus vergangenen Erfahrungen entstanden sind. Mit diesem Konzept wird erklärt, warum ein depressiver Patient trotz objektiver Belege für positive Faktoren in seinem Leben seine schmerzverursachende und selbstverletzende Haltung beibehält. Schemata sind hier stabile kognitive Verarbeitungsmuster, die sich in der Kindheit und Jugend herausgebildet haben. Sie können für längere Zeit inaktiv sein, aber durch bestimmte Umweltereignisse (z.B. Stresssituationen) reaktiviert werden.

• kognitive Fehler: Aufgrund der in der Kindheit gelernten Schemata findet laut Beck bei Depressiven eine fehlerhafte Informationsverarbeitung statt, die dem von Piaget beschriebenen kindlichen Denken ähnelt. Die Annahmen sind eindimensional, global, invariabel, verabsolutierend oder irreversibel.


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„Denkfehler“ führen zu ungünstigen

Kognitionen


• Maximieren und Minimieren: Negative Ereignisse werden übertrieben und positive Ereignisse untertrieben. Zum Beispiel: "Dass ich einen bestimmten Abschluss hinbekommen habe, ist nichts wert. Aber, dass der Kunde heute noch nicht zurück gerufen hat, zeigt, dass ich ein schlechter Verkäufer bin!"

• Katastrophisieren: Das Eintreffen oder die Bedeutung von negativen Ereignissen wird stark überbewertet. "Meinen Kindern wird bestimmt etwas Schlimmes passieren!"

• Emotionale Beweisführung: Das Gefühl wird als Beweis für die Richtigünkeit der Gedanken genommen. "Ich fühle, dass ich nichts wert bin, also ist das auch so!"

• Etikettierung: Aus einer Handlung wird ein umfassender Sachverhalt gemacht, z.B. "Ich habe verloren - ich bin ein absoluter Verlierer!"

• Gedankenlesen: Man meint ohne nachzufragen, die Gedanken der anderen zu kennen. "Die anderen denken, ich bin ein Versager!"

• Tunnelblick (selektive Aufmerksamkeit): Jemand sieht nur einen bestimmten Aspekt seines gegenwärtigen Lebens. "Wenn ich Stress auf der Arbeit habe, dann ist mein Leben verpfuscht!"

„Denkfehler“ führen zu ungünstigen

Kognitionen


• Willkürliche Schlussfolgerungen: ohne sichtbaren Beweis oder sogar trotz Gegenbeweisen werden willkürlich Schlussfolgerungen gezogen.

• Übergeneralisierung nach dem Muster: aufgrund eines Vorfalls wird eine allgemeine Regel aufgestellt, die unterschiedslos auf ähnliche und unähnliche Situationen angewendet wird.

• Dichotomes Denken: Denken in Alles oder Nichts-Kategorien.• Personalisierung: Ereignisse werden ohne klaren Grund auf sich

selbst bezogen.• Selektive Abstraktion: Einige Einzelinformationen werden

verwendet und überbetont, um eine Situation zu interpretieren. Damit werden bestimmte Informationen auf Kosten anderer überbewertet. Zum Beispiel wenn jemand, der von allen gegrüßt wird, von jemandem nicht beachtet wird und denkt, dass ihn keiner mag.

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Ziel der KVT


Ziel der Therapie ist es, dem Patienten zu

vermitteln, dass Denkfehler und irrationale

Annahmen zu Gefühlen von Minderwertigkeit

und Bedrohung führen. Deshalb ist es wichtig,

die negativen Gedanken zu identifizieren und

in Frage zu stellen. Dies soll dazu führen, dass

alternative, genauere und angepasstere

Gedanken entwickelt werden.


Eine kleine Übung…

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Der sokratische Dialog

• Stimmt das, was der Klient mir sagt?

• Nicht erklären, sondern fragen!


Where are the prouves?


Depressive Störung

Verlauf und Prognose

Mit und ohne Behandlung kann in der Regel ein Abklingen der einzelnen Phase mit völliger Remission erreicht werden. Bei 10% kommt es zu einer hypomanen Nachschwankung, ein Umkippen in eine manische Phase ist möglich (bipolar). Bei medikamentöser Prävention kann eine Abschwächung oder ein Ausbleiben weiterer Rezidive bei rund 60% der Patienten erreicht werden. Die mittlere Phasendauer beträgt etwa 5 Monate. Die Suizidrate von depressiv erkrankten Menschen liegt bei 15-17%.

Therapie

Ob eine ambulante oder stationäre Behandlung notwendig ist, hängt vom sozialen Umfeld des Betroffenen und der Schwere der Erkrankung ab. Bei bestehenden Suizidgedanken ist eine stationäre Behandlung ggf. unter geschlossenen Bedingungen erforderlich.

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Depressive Störung

Medikamentöse Therapie

•Antidepressiva zur Stimmungsaufhellung, Angstlösung oder Antriebssteigerung•Bei wahnhaften Elementen: mittel bis hochpotente Neuroleptika•Bei ausgeprägter Angst: Benzodiazepine•Bei ausgeprägten Schlafstörungen: Hypnotika •Lithiumpräparate und Antiepileptika zur Phasenprophylaxe bei rezidivierenden Störungen

Professioneller Umgang / Psychotherapeutische Verfahren

•Begleitende stützende Psychotherapie (Zuwendung, Hoffnung vermitteln, direktive Interventionen, Problem(berge) ‚zurechtrücken‘)•Verhaltenstherapeutische Verfahren zur Bearbeitung der negativen Selbstwahrnehmung•Gesprächstherapie, um auslösende Konflikte zu Ergründen und Frühwarnzeichen und stressreduzierende Faktoren zu erarbeiten.


Depressive StörungSoziotherapie, Ergo- und Mototherapie

Je nach Intensität der Erkrankung und aktueller Befindlichkeit sollte die stufenweise Eingliederung in die Tagesstruktur mit Teilnahme an der Ergotherapie, zur Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten, sowie an der Mototherapie, zur Bewegung und Schulung der Körperwahrnehmung, erfolgen.

Sonstige Therapien

-Schlafentzugsbehandlung komplett (von morgens bis zum nächsten Abend) oder fraktioniert mit 3-4 h Nachtschlaf-Lichttherapie vormittags bis zu 2 h täglich starke Lichteinstrahlung-EKT (Elektro-Krampf-Therapie) bei therapieresistenten Depressionen

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Klinische Diagnose einer manischen

Episode (nach ICD-10)

• Ohne psychotische Symptome– Situationsinadäquat gehobene Stimmung– Vermehrter Antrieb, Rededrang und Überaktivität– Vermindertes Schlafbedürfnis– Starke Ablenkbarkeit– Größenideen und übertriebener Optimismus

• Mit psychotischen Symptomen– Selbstüberschätzung/Größenideen wahnhaften Ausmaßes– Ideenflucht und Rededrang bis zur sprachlichen Unverständlichkeit– Evtl. Verfolgungswahn– Körperliche Aktivität bis zu Aggressivität/Gewalttätigkeit– Evtl. weitere psychotische Symptome (z. B. Wahngedanken,

Halluzinationen)


Wenigstens 1 Woche folgende Symptome:

Pflegediagnosen

• Bipolare Störungen, manisch

– Gefahr einer Körperschädigung

– Gefahr der Gewalttätigkeit gegen sich und andere

– Mangelernährung

– Beeinträchtigte Denkprozesse

– Wahrnehmungsstörung

– Beeinträchtigte soziale Interaktion

– Schlafstörung

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Pointner H.:

Praxishandbuch PflegeprozessSpringer Verlag, 2006

Townsend 1998

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Grundlegende pflegerische Aspekte

• Es ist sinnvoll, sich während der ersten

Behandlungszeit eines manischen Patienten

auf eine störungsreiche Zeit einzurichten!

• Reizarme Umgebung schaffen!

• Nicht provozieren lassen!

• Viele Kurzkontakte ermöglichen, Freiräume zum Reden, Erklären und Bewegen lassen! Aber auch: Klare Grenzen aufzeigen, Realität vermitteln!


Generalisierte Angststörung

Synonym: Angstneurose

Wesentliches Symptom ist eine generalisierte und anhaltende Angst, die aber nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt oder darin nur besonders betont ist, d.h. sie ist frei flottierend. Es bestehen unrealistische Befürchtungen, motorische Spannung und vegetative Übererregbarkeit.

In der Regel sind folgende Einzelsymptome festzuhalten:

Sorge über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten, motorische Spannung, körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit

Zeitkriterien: primäre Symptome von Angst an den meisten Tagen der Woche, mindestens mehrere Wochen lang.

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Generalisierte Angststörung

Therapie:

Kombination von pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Strategien (z.B. Verhaltenstherapeutische Verfahren in Verbindung mit der Gabe von in erster Linie Antidepressiva und Benzodiazepinen.)

Verlauf:

Der spontane Verlauf von Angststörungen gilt als insgesamt wenig günstig. Die generalisierte Angststörung besteht ohne Behandlung gewöhnlich über einen Zeitraum von mehreren Jahren bzw. Jahrzehnten.

Komorbidität:

Etwa 60% der Patienten mit einer Panikstörung bzw. einer generalisierten Angststörung weisen auch die Symptome einer (behandlungsbedürftigen) Depression auf. Bei 20 bis 40% der Patienten kommt es zu einer Komorbidität mit Missbrauch oder

Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten oder anderen Drogen.


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