Z. Neurol. 198, 120--124 (1970) © by Springer-Verlag 1970

Kurze Mitteilungen / Short Communications

Langsam wachsender Tumor in der Axilla Das Neurinom am t~bergang des Fasciculus posterior

zum Nervus radialis

H. C. HOPF

Neurologische Universitgtsklinik G6ttingen (Direktor: Prof. Dr. Bauer)

Eingegangen am 8. Mai 1970

Slowly Growing Tumor o/ the Axilla Neurlnoma Arising/rom the Fasciculus posterior Passing to the Radial Nerve

Summary. This report deals with the clinical findings in two patients who developed a neurinoma and neurofibroma, respectively, of the axillary pit.

Surgical treatment led to a lesion of the radial nerve where it arises, imme- diately distally to the branching-off of the axillary and thoraeo-dorsal nerves, from the fasciculus posterior.

Tumoren in der Axilla mit mehr oder minder ausgepr~gter Wachs- tumstendenz lassen in erster Linie einen malignen ProzeB vermuten. Zur diagnostischen Kliirung bietet sich eine operative Revision evtl. in Ver- bindung mit einer Probeexeision an. Ein etwas ausgefallener Befund ergab sich dabei bei zwei PatienC~n, die im folgenden besehrieben werden sollen. In beiden Fgllen handelte es sich um einen vom Nervengewebe ausgehenden gutartigen Tumor, dessen Natur vor der Operation nicht erkannt wurde, denn neurologisehe Ausfglle waren nicht faBbar - - ab- gesehen vielleieht yon der Angabe fiber ausstrahlende Schmerzen bei derber Palpation. Die beiden Beobaehtungen erscheinen yon allgemeinem Interesse nicht so sehr wegen ihrer relativen Seltenheit, sondern des- wegen, weil sie einerseits eindringlieh die neurologische Ausfallsympto- matik bei Lgsionen dieser Lokalisation demonstrieren, und weft sie an- dererseits auch zeigen, dat3 sieh bei sorgsamerem operativem Vorgehen bleibende Ausf~lle weitgehend vermeiden lassen.

Fallbesehreibung Fall I.

Engelbert Br., geb. 1.8. 1947. Die Familienmitglieder, yon denen der Vater und beide Geschwister selbst untersucht werden konnten, sind gesund.

Im 11. Lebensjahr fiel erstmals ein ,,Knoten" im Bereich der linken Achselh6hle auf. Dieser vergrSl~erte sich langsam, bis er 4 Jahre spgter eine derartige GrSBe

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erreieht hatte, dab das Anlegen des linken Armes an den K6rper behindert war. Schmerzen, Paraesthesien, IAihmungen oder GeffhlsstBrungen waren nicht vorhan- den, in den Arm ausstrahiende Schmerzen wurden lediglieh bei Palpation ausgel6st. Ein Chirurg stellte zu dieser Zeit die Indikation zur Exstirpation dieses Knotens unter dem Verdacht auf ein Malignom.

Der gut abgrenzbare, g~nseeigrol]e, weil31iche Tumor mit einem Gewicht yon 50 g schien die Achselgrube weitgebend auszufiillen. Er wurde abgetragen. Die histologisehe Untersuchung ergab sin Neurinom. Nach dem Eingriff konnte der Patient die Finger nieht strecken, die Hand nieht dorsal flektieren, das Ellenbogen- gelenk nicht strecken und es hatte sich eine SensibilitiitsstBrung fiber der Unterarm- streekseite und fiber dem Handrficken eingestellt.

Nachdem die konservative Behandlung ohne Erfolg blieb, wurde eine operative Revision durchgeffihrt mit Darstellung der Abgiinge der grol3en Armnerven im distalen Abschnitt der Achselh6hle, ohne dal3 - - abgesehen yon narbigen Ver- wachsungen und Narbenstriingen - - ein eindeutig pathologiscber Befund auffiel.

Neurologiseher Befund 5 Jahre nach der Operation: Paralyse und Atrophic der M. m. triceps brachii und brachioradialis, sowie der Hand- und Fingerstrecker. Parese ffir Supinationsbewegungen der Hand. Obrige Muskulatur, insbesondere M. deltoi- deus, pectoralis, latissimus dorsi und Rotatoren des Schultergelenkes intakt. Hyp- aestbesie und Hypalgesie in einem streifenf'6rmigen Bezirk, der distal fiber dem Grundgelenk des 1.---3. Strahles beginnt, 3--4 QF breit fiber der Streckseite des Unterarmes und an dsr Aul3enseite des 0berarmes zieht und zungenf6rmig his zum distalen Ansatz des M. deltoides reicht, wobei sowohl die Ellenbeuge als auch dcr Epicondylus lateralis ausgespart bleiben. Eigenreflex des M. triceps brachii und brachio-radialis aufgehoben. Ver~nderungen entsprechend einer Neurofibromatose wurden nicht gefunden.

E~Irtromyoyramm. In den Mm. triceps brachii, brachioradiali~, extensor carpi uln. und ext. pollicis lebhafte Denervationsaktivit~t. Keine willkiirlich rekrutier- baren Potentiale. Rsizung im Plexusbereich bleibt in den genannten Muskeln ohne Reizantwort.

Fail I I Dr. Hans-Joachim E., gel). 15. 5. 1921. Bei dem sonst gesunden 45j~hrigen Mann

entwickelte sieh ein Tumor in der linken Axilla. Paresen odsr Sensihilit~tsstfrungen waren nicht aufgetreten. Wegsn dsr WachstumsC~ndenz wurde die Indikation zur operativen Entfernung gestellt.

Es fand sieh ein kirschgrol3er, derber, gut abgrenzbarer Tumor unmittolbar an der ,,Teilungsatelle der gro~en Nerven", dot ohne Kontinuit~tunterbrochung des zugehfrigen Nervenstammes ausgesch~lt werden konnte. Nach der Operation stellten sich dennoch Paresen und Sensibili~tsstfrungen am linken Arm sin.

Ursprfinglicher Befund gleich nach der Operation: Hochgradige Parese der Mm. triceps brachii und brachioradialis sowie s~mtlicber Strecker am Vorderarm. Sensibilit~tsstfrung in einem Streffen an der Au~enseite des Oberarmes unterhalb des M. deltoides beginnend, fiber die Strecksoite des Unterarmes und fiber dem Hand- rficken, distal fiber dora Metacarpale I - - I I I endend. Ellenbeuge und lateraler Epi- condylus waren freigebfieben. Armabduktion und Sehulterrotation waren yon An- fang an nicht betroffen. Die histologische Untersuchung ergab ein Neurofibrom.

Ein halbes Jahr nach dem Eingriff traten die ersten Anzeichen dsr Regeneration auf. Untersuchungsbefund 1 ~ Jahr nach dem Eingriff: noch m~13ige Parese der Fingerextensoren und des M. ext. carpi rad. Deutliche Parese des M. ext. carpi uln., dot Daumenstrecker sowis der Supination. Leichte Atrophic des M. brachioradialis, deutlicber der Unterarmstreeker mit einer Umfangsdifferenz yon 1,5 cm gegenfiber rechts. M. brachioradialis und triceps brachii zeigton die gleiche Kraftentwicklung

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wie der gesunde rechte Arm. Hypaesthesie noch in einem 3 QF breiten Streifen dorsal vom Streckeransatz am Ellenbogen bis zum Handgelenk. Anschliel]ende Analgesie und Anaesthesie fiber dem Handrficken im Bereich des Metacarpale I und I I mit hypaes~hetischer Randzone von 1 QF Breite. Distale Grenze am Grundgelenk der Finger. Keine Zeiehen einer Neurofibromatose.

Elektromyogramm. Ausfall motorischer Einheiten, daneben Regenerationspoten- tiale im M. ext. carpi uln. Auf 10---12°/o vermehrte Polyphasien im Mm. triceps brachii und brachioradialis mit Potentialbreiten im oberen Normbereich.

Bespreehung Beide Patienten wurden durch eine progrediente Resistenz und An-

schwellung in der Axilla auf den Tumor aufmerksam. Die Wachstums- tendenz und die Lokalisation bildeten jedesmal die Indikation zum opera- riven Eingriff. Sensibilit~tsstSrungen, Paraesthesien, Paresen und selbst Schmerzen fehlten sowohl bei dem ersten Patienten nach 4j~hriger Ana- mnese als auch bei dem zweiten nach 2--3j~hriger Krankheitsdauer. I m ersten Fall wurden lediglich ausstrahlende Schmerzen durch Druek auf den Tumor ausgelSst. Das vorsiehtige ehirurgische Vorgehen ermSglichte einmal, die Funktion des N. radialis zu erhalten. Bei dem zuerst ge- schilderten Patienten wurde ein Regre~verfahren eingeleitet.

Hinsichtlieh der klinisch-neurologischen Diagnostik erseheinen beide F~lle lehrreieh. Die Symptomatologie einer L~sion des Fasciculus poste- rior, dort wo er bereits den Iq. axillaris und den N. thorako-dorsalis ab- gegeben hat, in einem Absehnitt also, den man sehon als Beginn des N. radialis bezeiehnen mfi~te, ist gekennzeichnet dureh eine Paralyse aller , ,Radialismuskeln" einsehlie[31ich des M. braehioradialis und des M. triceps brachii. Es kommt zum Verlust dcr Eigenreflexe dieser letzt- genannten Muskeln und zu einer Sensibflit~tsstSrung, die den Hand- rficken im radialen Anteil betrifft und streifenfSrmig fiber das Dorsum des Unterarmes und an der Au~enseite des 0berarmcs bis zum Del- toideusansatz hinaufzieht.

Variationen der nervSsen Versorgung kommen praktisch nur in der Ausbreitung der Sensibilit~tsstSrung vor. Sie wurden yon Foerster aus- fiihrlieh dargestellt. Die sp~teren Autoren [2, 10] nehmen auf seine Aus- fiihrungen Bezug. In unseren F~llen stellt sich die Sensibilit~tsstSrung weiter dorso-radial dar, als in den Tafeln yon Miiller-Hiller-Spatz ein- gezeiehnet ist. Am Oberarm reicht sie nieht so weit nach dorsal, wie Bodeehtel u. Krautzun angeben. Das betroffene Areal erstreckt sieh im Vergleieh zur Darstellung yon Schad~ am Unterarm weniger weir auf die Volarfl~ehe und auf dem Handrfieken weiter naeh ulnar, l ~ t aber die Fingergrundglieder aueh am Daumen frei. Unterbreehungen in der In- tensit~t der Sensibilit~tsstSrung fiber den L~ngsverlauf der Extremit~t hinweg (vgl. Foerster) lie~en sieh in keinem der beiden F~lle heraus- arbeiten.

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Isolierte Neurinome oder Neurofibrome der grollen Nervenst/~mme an Arm und Bein - - unabh~ngig yon der gencralisierten Neurofibromatose beim Morbus Reeklinghausen - - sind keineswegs selten. Sic wurden ge- legentlieh vom Plexus ausgehend besehrieben, wobei sie gewShnlich supraelavicul~r hervortreten [12]. Meist entstehen sie weiter distal im Bereich der ExtremitKten an kleineren Nerven. Unter den 50 Neurinomen, die Stout zusammengestellt hat, waren 2 im Plexus lokalisiert, unter den 194 F/~llen von Sommer eins im Plexus, eins ging vom N. medianus aus und eins vom N. ulnaris. Eine ~bersicht fiber die H~ufigkeit der Ncuri- nome in Beziehung zu versehiedenen Nervenst~mmen ist deshalb nicht zu gewinnen, weft in den einzelnen Zusammenstellungen oft detaillierte Angaben fehlen. Soweit zu sehen ist, scheint der N. medianus am h/iufig- sten betroffen (Courvoisier, zit. n. Schmidt u. Delbanco), danaeh der N. ulnaris und der N. ischaidicus, nur sehr selten die Nn. radialis, pero- n/i.us oder tibialis [9, 17, 12, 16, 15, 18, 3, 4, 6].

Neurinome oder Neurofibrome der Axfllarregion werden nur ganz ver- einzelt erw/~hnt [14, 8, 9]. Der Fall IV von Godwin hatte beidseits in der Axilla Knoten, die vom medialen Faszikel ausgingen. In seinem Fall I I I entwickelte sich das Neurinom am N. axillaris und trat supraclavieul/tr hervor. In seinem Fall VI ging der Tumor, der sich als maligne erwies, vom ,,dorsalen Faszikel" aus, postoperativ resultierte eine Deltoideus- paralyse. Bei der Beobachtung yon Sehmidt u. Delbaneo bestand ein kindskopfgroSer Tumor, ausgehend v o n d e r Axilla, nach dessen Ent- fernung eine ulnare Sensibilit/~tsstSrung und Handmuskelparesen auf- traten. Freifeld beschreibt in seinem 4. Fall einen neurogenen Tumor in der Axilla, erw/~hnt jedoch keine klinisehen Befunde. Wenn also aueh Neurinome speziell in der Axillarregion offenbar selten vorkommen, so mud man doch gelegentlich daran denken. Wesentlich dabei erscheint, da$ eine unvorsichtige Excision des Tumors nur zu leicht eine irreparable Nervensch/£digung hervorruft, die, wie unser zweiter Fall zeigt, bei vor- siehtiger Pr/~paration vermieden oder doch in Grenzen gehalten werden kann.

L i t e r a t u r

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Prof. Dr. H. C. Hopf Neurologische Universitatsklinik D-3400 GSttingen, v. Siebold-StraBe 5