Implantationen im atrophierten Kiefer

In Standardfällen erfolgt die Implantat-

insertion in den ortsständigen Knochen

und die Implantate heilen unter der

Schleimhaut ein. Dieses Knochenlager

kann aber durch eine Atrophie reduziert

sein, wobei das periimplantäre Knochen-

lager keine ausreichende Dimension für

ein langzeitstabiles Ergebnis zeigt [5]. Vor

allem im Unterkieferseitenzahnbereich

kann die Kortikalis sehr stark ausgeprägt

sein, sodass die Ernährung des periim-

plantären Knochenlagers nicht gegeben

ist und besonders eine dünne vestibuläre

knöcherne Abdeckung schnell resorbiert.

Dies führt zunächst zu einer erhöhten Son-

dierungstiefe mit dem Risiko einer periim-

plantären Mukositis, die sich unbehandelt

zu einer Periimplantitis mit einem fort-

schreitenden Knochenverlust entwickeln

kann. Je nach Konfiguration des Alveolar-

fortsatzes kann sich der Knochenabbau

stabilisieren, wenn das Knochenangebot

an der Basis des Implantats eine ausrei-

chende Breite zeigt. Meistens ist dann

aber das Weichgewebe nicht mehr fixiert,

sodass es durch die mobile Schleimhaut

besonders von lingual zu rezidivierenden

Entzündungen kommt [1].

Materialauswahl

Bei einem reduzierten Knochenangebot

werden vor oder parallel zur Implanta-

tion augmentative Verfahren empfohlen.

Neben den Operationstechniken unter-

scheiden sich diese Verfahren vor allem

in der Art des Materials, mit der das Lu-

men aufgefüllt wird. Die Verwendung von

autologem Material erfordert in der Regel

eine zweite Operationsstelle, aus der das

Knochentransplantat entnommen wird.

Je nach anatomischen Verhältnissen und

dem Umfang der Kieferkammrekonstruk-

tion kann das Material vorzugsweise aus

dem retromolaren Bereich des Unter-

kiefers, manchmal auch vom Oberkiefer

oder aus der Kinnregion entnommen

werden [7]. Während die retromolare

Entnahme im Unterkiefer relativ kompli-

kationsarm durchführbar ist, kann es im

Langzeit-stabilität von vertikalen Knochenaug-mentationenTransplantation von autologem KnochenEin Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer�1,2, Dr. Frank Kistler�1, Dr. Steffen Kistler�1 und Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller�2, 1�Landsberg am Lech, 2�Köln

Für den Langzeiterfolg einer Implantatversorgung mit einem sta-

bilen periimplantären Knochenniveau sind verschiedene Faktoren

verantwortlich. Neben dem Implantatdesign mit einer mikro-

strukturierten Implantatoberfläche und einem idealerweise im

Durchtrittsbereich des Weichgewebes reduzierten Abutmentprofil

als sogenanntes Platform-Switch ist die Wahl der Augmentations-

methode von essenzieller Bedeutung. Obwohl die Transplantation

von autologem Knochen von Behandler und Patient einen erhöh-

ten Behandlungsaufwand erfordert, zeigt sich im weiteren Verlauf

ein effektiveres Ergebnis, da keine Folgeeingriffe notwendig sind.

62 BZB Mai 2019

wissenschaft und fortbildung

mentationshöhe erfolgt die Präparation

des Weichgewebes weit im Vestibulum.

Dies erfordert im Oberkieferseitenzahn-

bereich im Bereich des Ausführungsgan-

ges der Glandula parotis und im Unter-

kiefer im Bereich des Nervus mentalis ein

vorsichtiges Vorgehen, um die anatomi-

schen Strukturen zu schonen. Da auch

hier die Struktur des Weichgewebes ver-

ändert wird, liegt nach der Implantation

im Gegensatz zur Periostschlitzung ein

Überschuss an Weichgewebe vor, das bei

der Freilegungsoperation im Sinne eines

apikalen Verschiebelappens zurückver-

lagert werden muss.

Stabilisierung des Augmentats

Damit eine stabile Auflagerung erreicht

werden kann, muss das eingebrachte

Material stabilisiert werden. In der Ver-

gangenheit erfolgten immer wieder Ver-

suche, vertikale Auflagerungsplastiken mit

synthetischen oder allogenen Blöcken zu

erzielen. Dies scheiterte zunächst an der

durch das individuelle Konturieren nicht

passgenau zu erreichenden Auflage am

ortsständigen Knochen, sodass in der Folge

eine Durchbauung mit Knochen nicht er-

reicht wurde [8].

Die Weiterentwicklung mit patienten-

individuell hergestellten Blöcken mittels

CAD/CAM-Technologie und 3-D-Diagnos-

tik durch eine digitale Volumentomogra-

fie zeigt aber auch hohe Komplikations-

raten [2]. Diskutiert werden die nicht

ausreichende Neoangiogenese und die

damit notwendige Reossifikation des

Transplantats, sodass sich diese Technik

für eine reproduzierbare vertikale Aug-

mentation noch nicht etablieren konnte.

Alternativ erscheint die Methode der CAD/

CAM-unterstützten Formung von Metall-

gittern vielversprechend, da diese genau

an die Defektkonfiguration angepasst

werden können [14]. Die Autoren dieser

Methode empfehlen eine Mischung von

xenogenem und autologem Material,

um eine bestmögliche Regeneration zu

erreichen.

Bei der Verwendung von autologem

Material, das aus der anterioren Becken-

schaufel als monokortikale Streifen oder

derivaten, zeigen eine gering ere Volu-

menregeneration als nicht resorbierbare

Membranen [9].

Weichgewebemanagement

Zur komplikationslosen Einheilung und

Regeneration benötigt das eingebrachte

Augmentat eine vollständige und span-

nungsfreie Abdeckung mit Weichgewebe.

Besonders bei einer vertikalen Augmenta-

tion erfordert dies eine weite Mobilisation

des Mukoperiostlappens. Damit ist häufig

ein Verlust der Mukogingivalgrenze mit äs-

thetischen und funktionellen Einschrän-

kungen verbunden, sodass weitere Weich-

gewebsoperationen wie zum Beispiel ein

Bindegewebetransplantat oder eine Vesti-

bulumplastik notwendig werden [1].

Bei der Periostschlitzung muss da rauf

geachtet werden, dass lediglich das Peri-

ost und nicht die Gefäßversorgung durch-

trennt wird. Sonst besteht die Gefahr, dass

durch die Minderversorgung des mobili-

sierten Weichgewebelappens eine Wund-

heilungsstörung entsteht [6]. Wichtig ist

dies besonders bei Patienten mit einem

bereits geschädigten Gefäßsystem, zum

Beispiel durch Diabetes und Hypercho-

lesterinämie. Durch die weite Mobilisa tion

kommt es häufig auch zu einer starken

Einblutung und Ödembildung, was die Pa-

tienten zusätzlich beeinträchtigt. Kommt

es dennoch zu einer Perforation und ist die

Regeneration des Augmentats noch in der

Anfangsphase, kann dies leicht zu einer

Infektion des Materials führen. Dann ist

das Risiko erhöht, dass vor allem bei nicht

resorbierbaren Knochenersatz materialien

diese lediglich bindegewebig einheilen.

Bei der späteren Implantation zeigt sich

dieses Gewebe dann zwar mechanisch

fest, ist aber für eine Osseointegration

des Implantats nicht geeignet. Spätere

lokale Infektionen im Sinne einer periim-

plantären Mukositis führen dann schnell

zu einem Verlust des vermeintlich aufge-

bauten Kieferkamms [3].

Alternativ kann die vestibuläre Schnitt-

führung mit einer Präparation eines mu-

koperiostalen Lappens für die Abdeckung

einer vertikalen Augmentation empfohlen

werden [16]. Je nach angestrebter Aug-

Kinnbereich zu Sensibilitätsausfällen kom-

men und die Menge im Oberkiefer kann

sehr gering sein [7].

Für umfangreiche Rekonstruktionen

empfiehlt sich die Entnahme am Becken-

kamm [16]. Damit die Einschränkung der

Bewegungsfähigkeit und die postopera-

tive Belastung so gering wie möglich sind,

sollten nur monokortikale Streifen aus der

Innenseite der Beckenschaufel entnom-

men werden [10]. Es liegen zwar Daten für

eine geringere postoperative Belastung

bei einem posterioren Zugang vor, dies

bedeutet aber eine Umlagerung des Pati-

enten während der Narkose, die wiederum

mit Risiken verbunden ist [11]. Die größte

Einschränkung bei der Verwendung von

autologem Knochen aus dem Bereich des

Beckenkamms stellt aber der operative

Eingriff selbst dar, der meist unter statio-

nären Bedingungen in einer Klinik durch

einen Facharzt für Chirurgie oder Mund-

Kiefer-Gesichtschirurgie erfolgen muss.

Biologische Wertigkeit

Um diesen operativen Aufwand zu umge-

hen, werden unterschiedliche Materialien

propagiert, die durch eine Aufbereitung

von natürlichem Spendermaterial oder

durch synthetische Verfahren gewonnen

werden [3]. Es hat sich aber gezeigt, dass

die biologische Wertigkeit abnimmt, je

stärker die Materialien deproteinisiert

werden. Die Knochenregeneration hängt

von der Möglichkeit der Neoangiogenese

und des Remodellings ab, die umso bes-

ser funktionieren, je biologisch intakter das

Material ist [6]. Dies wird aber auf der ande-

ren Seite als Risiko diskutiert, da bei einem

Restproteingehalt das Risiko einer Über-

tragung von Krankheiten steigen könnte.

Neben der biologischen Regeneration

ist besonders für die vertikale Rekons-

truktion von Kieferkammdefekten die

mechanische Stabilität des Materials ent-

scheidend dafür, ob Defekte ausreichend

rekonstruiert werden können. Es hat sich

gezeigt, dass titanverstärkte Teflonmem-

branen die beste Kombination von Kno-

chenregeneration und Volumenstabilität

aufweisen. Resorbierbare Membranen,

besonders auf der Basis von Milchsäure-

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wissenschaft und fortbildung

allogenen Knochenblöcken ein dezidiertes

und zeitintensives Vorgehen [13]. Die Höhe

der vertikalen Augmentation wird durch

die Breite der fixierten Platten bestimmt.

Gerade bei der Verwendung von mono-

kortikalen Streifen aus dem Beckenkamm

können diese leicht geformt werden und

es steht ausreichend Material für eine ge -

samte Kieferkammrekonstruktion zur Ver-

fügung. Durch die gute Verfügbarkeit des

Knochenmaterials muss aber, wie bereits

Spongiosa oder partikuliertem kortika-

lem Knochen und lokal gewonnenen

Knochenspänen aufgefüllt werden. Dies

hat den Vorteil, dass die Kieferkamm-

rekonstruktion ausschließlich mit kör-

pereigenem Material erfolgt und nach

der knöchernen Konsolidierung praktisch

kaum ein Übergang vom ortsständigen

zum augmentierten Bereich zu erkennen

ist. Die Verarbeitung erfordert aber gerade

im Gegensatz zu den CAD/CAM-gefertigten

im retromolaren Bereich des Unterkiefers

gewonnen werden kann, bietet es sich an,

die Stabilisierung im Sinne von dünnen

Platten zu erreichen [6]. Dazu wird bei den

monokortikalen Streifen die anhaftende

Spongiosa entfernt oder zumindest kom-

primiert und aus den soliden kortikalen

Blöcken des Unterkiefers werden dünne

Scheiben oder Platten mit einer Diamant-

scheibe präpariert. Das Lumen zwischen

den Platten kann mittels komprimierter

Abb. 1a DVT (Galileos Comfort, Dentsply Sirona) zur Bestim-mung des Knochenniveaus bei rezidivierender Periimplan titis im Unterkiefer

Abb. 1e Komplikationslose Abheilung mit Verlust der Umschlagfalte bei vertikaler Augmentation

Abb. 1b Vestibuläre Schnittführung mit Darstellung des Foramen mentale und des Kieferkammdefekts

Abb. 1f DVT zur Planung (Galileos Implant, Sicat) der Implantatposi-tionen nach Kieferkammrekonstruktion im Ober- und Unterkiefer

Abb. 1c Vertikale Augmentation mit Fixierung von zwei Knochenplatten vestibulär und lingual durch Osteosyntheseschrauben (Ustomed)

Abb. 1d Auffüllen des Hohlraums zwischen den Platten mit komprimierter Spongiosa

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terials hoch ist und dessen Lagestabilität

durch ausreichend vertikal vorhandenen

ortsständigen, vitalen Knochen gesichert

wird [15].

Eine Augmentation über das vertikale

Niveau des periimplantären Knochens

führt oftmals zu einer Dehiszenz, auch

wenn das Implantat nach der Augmenta-

tion mit einem mobilisierten Mukoperiost-

lappen abgedeckt war (Abb. 2a bis n).

Regenerationsfähigkeit des Weichgewe-

bes eingeschränkt. Bereits bei der Lap-

penpräparation kann es zu einem Verlust

von Weichgewebe kommen. Auch wer-

den häufig Wunddehiszenen beobachtet.

Dies kann durch eine breite Präparation

des Mukoperiostlappens kompensiert

werden. Eine Reosseointegration kann

nur erreicht werden, wenn die biologi-

sche Wertigkeit des eingebrachten Ma-

oben ausgeführt, auf die Möglichkeit der

ausreichenden Weichgewebsabdeckung

geachtet werden (Abb. 1a bis k).

Sonderfall Periimplantitis

Bei der Defektaugmentation einer rezi-

divierenden Periimplantitis liegt eine

Sonderform der vertikalen Augmentation

vor. Durch die chronische Infektion ist die

Abb. 1g Epikrestale Implantatinsertion nach Entfernung des Osteosynthesematerials

Abb. 1h Insertion von sieben Implantaten (Xive S, Dentsply Sirona) mit Erhalt der Teleskop-pfeiler für die provisorische Versorgung

Abb. 1i Prothetische Versorgung mit Kompensa-tion der fehlenden vertikalen Dimension durch rosa eingefärbte Keramik an den Brücken

Abb. 1j Prothetische Kontrolle ein Jahr nach Implantatinsertion mit ausgeheilten Extraktionswunden in regio 18 bis 16

Abb. 1k Stabiles Knochenniveau an den krestal mikrostrukturierten Implantaten sechs Jahre nach Insertion

Abb. 2a Klinische Situation nach Infektion bei erfolgter Augmentation mit Knochenersatzmaterial und Membrantechnik im Jahr 1997

Abb. 2b Kollagenartige Struktur nach Entfernung der expandierten Teflonmembran

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Infektionsherd, der zum sukzessiven Verlust

der einzelnen Granulas führen kann. Neben

der knöchernen Durchbauung kann das

Resorptionsverhalten des augmentierten

Bereichs auch durch das periimplantäre

Weichgewebe beeinflusst werden [1].

Gerade hochansetzende Bänder oder

eine mobile Schleimhaut bewirken durch

funktionelle Mikrobewegungen einen

kontinuierlichen Reiz, sodass es zu einer

Resorption kommen kann. Daher ist das

Weichgewebemanagement nicht nur bei

Porosität besitzt, eingeschränkt sein [9]. Die

Stabilität kann auch durch das Resorp-

tionsverhalten des Materials selbst limitiert

sein. Sofern die erwartete Ersatzresorp tion

schneller verläuft als die Reossifika tion

erfolgt, liegt kein für eine Implantation

stabiles Knochenlager vor [12]. Bei nicht

resorbierbaren Materialien kann es bei

einer Weichgewebedehiszenz oder Wund-

infektion durch die Porenstruktur zu einer

bakteriellen Besiedelung des Materials

kommen. Dies bedingt einen chronischen

Diskussion

Bei vertikalen Augmentationen wird beson-

ders das Resorptionsverhalten mit einem

möglichen periimplantären Knochenver-

lust diskutiert [3]. Die Stabilität des Kno-

chens wird durch verschiedene Faktoren

bedingt. Zunächst ist für ein stabiles Kno-

chenlager eine ausreichende knöcherne

Konsolidierung notwendig. Diese kann

durch das Material, das besonders bei syn-

thetischer Herstellung keine ausreichende

Abb. 2c Intraoperative Abformung für die Indexregistrierung zur Vorberei-tung der provisorischen Versorgung mit Darstellung der vermeintlichen Knochenregeneration

Abb. 2g Periimplantitisoperation mit Entfernung des Granulationsgewebes an den ersten Stufen des Implantats (Frialit-2, Dentsply Sirona)

Abb. 2e Definitive prothetische Versorgung mit Keramikabutment (Cerabase, Dentsply Sirona)

Abb. 2d Weitere laterale Augmentation mit xenogenem Material und Membrantechnik nach erfolgter Implantation

Abb. 2h Mit antimikrobieller Photodynamischer Therapie (aPDT) (Helbo, bredent medical) unterstützte Periimplantitisoperation im Jahr 2006

Abb. 2f Röntgenkontrolle zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung mit unzureichender krestaler Knochenregeneration

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Parameter, um die vermeintlichen Vorteile

im Vergleich zu den guten Ergebnissen bei

der Anwendung von autologen Transplan-

tationen nutzen zu können.

Korrespondenzadresse:Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer

Zahnärztliche GemeinschaftspraxisDres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen

Von-Kühlmann-Straße 186899 Landsberg am Lech

neugebauer@implantate-landsberg.de

Literatur bei der Redaktion

eine mikrostrukturierte Implantatober-

fläche mit einer feinen Gewindestruktur

im krestalen Bereich vorteilhaft zu sein [4].

Klinische Relevanz

Bei der vertikalen Augmentation von

Kieferkammdefekten stehen heute zahl-

reiche Methoden zur Verfügung, die von

verschiedensten Parametern beeinflusst

werden. Besonders innovative Konzepte

erfordern eine genaue Beachtung dieser

der Augmentation wichtig, sondern es muss

auch bei oder nach der Freilegungsopera-

tion eine ausreichend breite Zone fixierter

Schleimhaut am Implantat vorliegen.

Klinische Studien zum Einfluss des

Implantatdesigns auf den Erhalt des

periimplantären Knochenniveaus wer-

den aufgrund der statistisch benötigten

Fallzahlen im nicht augmentierten Kiefer

durchgeführt. Hier werden oftmals keine

Unterschiede entdeckt. Für die Implanta-

tion im augmentierten Kiefer scheint aber

Abb. 2i Augmentation mit partikuliertem Knochen und Knochenspänen zur Defektrekonstruktion

Abb. 2m Stabiles Weichgewebe ohne Entzündungszeichen elf Jahre nach vertikaler Augmentation bei Periimplantitis

Abb. 2k Reizlose Abheilung mit stabilem periimplantären Weichgewebe ohne weitere Entzündungszeichen

Abb. 2j Klinischer Befund nach periimplantärer Augmentation mit breitem Lappendesign

Abb. 2n Radiologisch unver-ändertes Knochenniveau im Vergleich zur Defektaugmentation nach 20-jähriger prothetischer Versorgung

Abb. 2l Röntgenkontrolle ein Jahr nach Defektaugmentation mit Rege-neration der Entnahmestelle

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