1

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

© Ankara Ortado¤u Lions Kulübü, 2005ISBN 975-98251-0-4

International Agency for Research on Cancer taraf›ndan 2003 y›ll›nda yay›nlanm›fl olanA practical manual on visual screening for cervical neoplasia / R. Sankaranarayanan,Ramani S. Wesley isimli kitaptan Türkçe’ye çevrilmifltir.

Her hakk› sakl›d›r. Kaynak gösterilerek kullan›labilir.

Bu kitab›n bir k›sm› veya tamam›n›n ço¤alt›lmas› için Ankara Ortado¤u Lions Kulübündenizin istenmelidir.

Bu kitap fianl›urfa ‹linde Üreme Sa¤l›¤› E¤itimi ve Kad›nlarda Serviks Kanseri Taramas›isimli projenin Avrupa Birli¤i taraf›ndan finanse edilen T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Üreme Sa¤l›¤›Program› kapsam›nda desteklenmektedir.

Bu yay›n›n içeri¤i sadece Ankara Ortado¤u Lions Kulübü Derne¤i Proje Ekibi sorumlulu¤ualt›nda olup, hiçbir flekilde T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› ile Avrupa Birli¤inin görüfllerini yans›tmaz.

Dizgi-Bask›: Arkadafl Form Matbaac›l›k

Tel: 0312 341 57 07

II

III

‹çindekiler

Önsöz .......................................................................................................................V

Teflekkür .................................................................................................................. VII

Çevirenlerin önsözü ..........................................................................................................IX

Bölüm 1 Asetik asit (VIA) ve Lugol Solüsyonu (VILI) ile...................................................1

gözlem muayenesinin anatomik ve patolojik temeli

Bölüm 2 %5’lik asetik asit ile gözle yap›lan muayene (VIA)...........................................15

sonuçlar›n›n raporlanmas› ve de¤erlendirilmesi

Bölüm 3 Lugol solüsyonu ile yap›lan gözle muayene (VILI) ..........................................27

sonuçlar›n›n raporlanmas› ve de¤erlendirilmesi

Ek 1 FIGO Servikal Kanserlerin Evrelenmesi ............................................................37

Ek 2 Bilgilendirilmifl olur formu .............................................................................38

Ek 3 VIA ve VILI ile sonuçlar› raporlama formu, VIA ve VILI ile tarama ..................39

Ek 4 Servikal neoplazinin erken tan› ve tedavisi için ............................................. 41

kullan›lan aletlerin ve malzemelerin temizlenmesi ve sterilizasyonu

Ek 5 %5 asetik asit, Lugol iodine ve Monsel solusyonlar›n›n haz›rlanmas›...............43

Daha fazla bilgi için okuma önerileri ................................................................................46

IV

V

Önsöz

Servikal kanser dünya genelinde kad›nlarda en s›k görülen ikinci kanserdir ve y›lda 452 000

yeni olgu geliflece¤i hesaplanmaktad›r. Dünyadaki olgular›n dörtte üçünün geliflti¤inin tahmin

edildi¤i geliflmekte olan bir çok ülkede kad›nlarda en çok görülen ve orta yafl kad›nlarda en

s›k ölüme yolaçan kanserdir. Halk sa¤l›¤›ndaki önemine ra¤men, geliflmekte olan ülkelerin

ço¤unda etkili önleme programlar› yoktur ve bu nedenle hastal›k riski ve servikal kanserden

ölüm büyük ölçüde kontrolsuz kalmaktad›r. ‹nvaziv servikal kanserlere uzun bir prekanseröz

lezyonlar evresi öncüllük eder. Bu lezyonlar tarama ile saptanabilir ve invaziv kanseri

önleyebilen basit yöntemlerle etkili bir flekilde tedavi edilebilir. Sitoloji temelli taramalar

etkilidir fakat bu ülkelerin ço¤unda sa¤l›k hizmetlerinin kapasitelerinin d›fl›ndad›r. Bu

nedenle, servikal neoplazinin erken tan›s›nda di¤er yöntemler, özellikle gözle muayenesine

dayananlar araflt›r›lmaktad›r. E¤itilmifl sa¤l›k personelinin servikal transformasyon zonunda

asetowhite alanlar veya sar› iyot tutmayan sahalar› tespit etme yetene¤ine dayanan,

asetik asit (VIA) ve Lugol solüsyonu (VILI) ile gözle muayene olarak adland›r›lan iki basit,

düflük teknolojili tarama testi, servikal sitolojiye alternatif olarak deneysel ortamlarda

halen de¤erlendirilmektedir. Yay›nlanan sonuçlar kaliteli sitoloji ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda

VIA’n›n benzer sensitivite gösterdi¤ini fakat spesifitesinin daha düflük oldu¤unu

göstermektedir. VILI için, yürütülmekte olan çok say›da çal›flman›n ilk sonuçlar› bir baflka

umut veren tarama testi oldu¤unu iflaret etmektedir. Bu el kitab› sa¤l›k çal›flanlar›,

hemflireler ve hekimler gibi sa¤l›k personeli grubuna VIA ve VILI yapmak için alacaklar›

e¤itimde yard›mc› olmak için tasarlanm›flt›r. Bu el kitab›n›n taslak metinleri, Bill ve Melinda

Gates Vakf›’n›n destekledi¤i Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP) arac›l›¤› ile

Angola, Burkina Faso, Kongo, Gine, Hindistan, Mali, Moritanya, Nepal, Laos, Senegal ve

Tanzanya’da yürütülen spesifik servikal kanser önleme de¤erlendirme çal›flmalar› ba¤lam›nda

sa¤l›k personelini e¤itmek için düzenlenen 22 e¤itim kursunda son üç y›lda kullan›lm›flt›r. Bu

kurslar›n kat›l›mc›lar›ndan ve kurs e¤iticilerinden gelen geri bildirimler bu el kitab›n›n taslak

metinlerini gözden geçirmede yararl› olmufltur. Bu el kitab›n›n, sa¤l›k personelinin do¤ru ve

yeterli e¤itimini sa¤lamak için uzun süredir gereksinim duyulan, kullan›m› kolay kayna¤›

sa¤layaca¤› ve VIA ve VILI’nin deneysel ve klinik uygulamalar›na yard›mc› olaca¤› ümit

edilmektedir.

Dr. P. Kleihues

Direktör, IARC

VI

VII

Teflekkür

Yazarlar bu el kitab›n›n taslak metinlerini gözden geçiren ve düzeltilmesi için de¤erliöneriler ve tavsiyelerde bulunan afla¤›daki meslekdafllar›na içtenlikle teflekkür ederler:

Dr Geethanjali Amin, Tata Memorial Hospital, Bombay, Hindistan

Dr Parthasarathi Basu, Chittaranjan National Cancer Institute, Kalküta, Hindistan

Dr Martha Jacob, EngenderHealth, New York, NY, ABD

Dr José Jeronimo Guibovich, Ginecologia Oncologia, Patalogia Mamaria, Colposcopia,

Instituto de Enfermedades Neoplasicas, Peru

Dr B.M. Nene, Nargis Dutt Memorial Cancer Hospital, Barshi, Hindistan

Dr R. Rajkumar, Christian Fellowship Community Health Centre, Ambillikai, India

Dr John Sellors, Program for Appropriate Technology in Health, Seattle, WA, ABD

Dr Sudha S. Sundar, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK

Yazarlar afla¤›daki meslekdafllar›na bu el kitab›n›n oluflturulmas›ndaki de¤erli ve süreklikatk›lar›ndan dolay› minnettard›rlar:

Dr John Cheney, IARC, Lyon, Fransa, bu el kitab›n› düzeltme görevini üstlendi;

Mrs Evelyn Bayle, IARC, Lyon, Fransa, bu el kitab›n›n bir çok taslak sürümününün öndüzeltmelerini yapt› ve daktilo etti;

Ms Krittika Pitaksaringkarn, IARC, Lyon, Fransa, diagramlar›n haz›rlanmas›na yard›mc›oldu;

Mrs Lakshmi Sankaranarayanan, Lyon, Fransa, çizimlere yard›mc› oldu.

Yazarlar, bu el kitab›n›n kullan›ld›¤› e¤itim kurslar›ndaki bütün ö¤rencilere, yararl› önerileriiçin minnettard›rlar.

VIII

IX

Çevirenlerin Önsözü

Servikal kanser dünya genelinde kad›nlarda en s›k görülen ikinci kanser olmas›na vey›lda 452 000 yeni olgu geliflece¤inin tahmin edilmesine ra¤men Türkiye’de kanserkay›tlar›n›n yeterli tutulmamas› nedeniyle servikal kanser say›s› tam olarak bilinmemektedir.Halk sa¤l›¤›ndaki önemine ra¤men, ülkemizde serviks kanserini önleme programlar›henüz yoktur.

Bu kitap, Avrupa Birli¤i taraf›ndan finanse edilen ve T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n‘Türkiye’de Üreme Sa¤l›¤› Program›’ kapsam›nda Ankara Ortado¤u Lions Kulübü’nünyürüttü¤ü ‘fianl›urfa ‹linde Üreme Sa¤l›¤› E¤itimi ve Kad›nlarda Serviks KanseriTaramas›’ isimli projenin bir ürünü olarak, proje kapsam›nda düzenlenecek kurslarakat›lacaklara ücretsiz olarak da¤›t›lmak üzere taraf›m›zdan Türkçe’ye çevrilmifltir.

Tahmin ediyoruz ki bu proje ve çevirdi¤imiz bu kitap Türkiye’de bir bofllu¤udolduracak ve belki de Türkiye’de ilk defa yap›lacak olan bu pilot çal›flman›nsonuçlar› daha sonra tüm Türkiye’yi kapsayacak bir servikal kanser taramaprogram›n›n öncüsü olacakt›r.

Bu projenin yaz›lmas› ve kitab›n çevrilmesi aflamalar›nda bizden deste¤ini eksiketmeyen baflta S.B. Ankara Etlik Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rmaHastanesi Baflhekimi Doç. Dr. Ali Haberal’a, hastanemizin Jinekolojik OnkolojiKlini¤i fiefi Doç. Dr. M. Faruk Köse’ye ve kitab›n bas›m›na olanak tan›yan AnkaraOrtado¤u Lions Kulübü’ne teflekkür ederiz.

Ankara-2005

Nejat ÖZGÜLGökhan TULUNAYSerdar YALVAÇ

X

1

Bölüm 1

Asetik asit (VIA) ve Lugol solüsyonu (VILI)ile gözle muayenenin

anatomik ve patolojik temeli

Girifl%5 asetik asit (VIA) ve/veya Lugolsolüsyonu (VILI) uygulad›ktan sonraserviksin gözle muayenesi, servikalprekanseröz lezyonlar›n ve erken invazivkanserin erken tan›s› için basit testleriolufltururlar. VILI 20. yüzy›l›n 30 ve 40’l›y›llar›nda servikal kanserlerin erken tan›s›için kullan›lan fakat servikal sitolojininbulunmas›ndan sonra b›rak›lan Schiller’iniyot testine benzer. Kaynaklar k›s›tl›oldu¤unda sitoloji-temelli servikal taramalar›uygulamadaki muhtemel zorluklar servikalneoplazinin erken tan›s› için VIA ve VILI gibialternatif basit teknolojil i testlerindo¤rulu¤unun araflt›r›lmas›n› akla getirmifltir.

VIA ve VILI’nin sonuçlar› hemen eldeedilebilir ve herhangi bir laboratuvardeste¤i gerekt irmez. VIA ve VILIsonuçlar›n›n s›n›fland›r›lmas› servikstegözlenen renk de¤iflikliklerine ba¤l›d›r.VIA ve VILI kullan›larak yap›lan taramalar›ntemelinin anlafl›lmas› ve sonuçlar›n›nyorumlanmas› için; serviksin anatomi,fizyoloji ve patolojisinin tam olarakanlafl›lmas› kesinlikle flartt›r. Bu el kitab›n›nhedefi; doktorlar, hemflireler, ebeler vesa¤l›k çal›flanlar› gibi sa¤l›k hizmetiverenlere, bu testleri uygulama vesonuçlar›n› raporlama deneyimi veyeterlili¤ini kazanmalar› için, testlerintemelini ve uygulamas›n› tan›mlayarakyard›mc› olmakt›r.

Serviksin anatomisiServiks, uterusun alt bölümünü oluflturur.3-4 cm uzunlu¤unda ve 2.5-3.5 cm çap›ndasilindirik veya konik flekildedir. Kad›n›nyafl›na, do¤um say›s›na ve hormonaldurumuna ba¤l› olarak büyüklü¤ü ve fleklide¤iflir. Serviksin afla¤› yar›s› portio vaginalisolarak adland›r›l›r. Vajinaya, onun önduvar ›ndan ç ›k ›nt › yapar . Port iosupravaginalis olarak adland›r›lan yukar›yar›s› vajinan›n üstünde kal›r (fiekil 1.1).Serviks vajinaya eksternal osla aç›l›r. Portiosupravaginalis uterusun gövdesine internalos’ta ba¤lan›r. Do¤urmufl kad›nda, serviksbüyüktür ve eksternal os genifl, enine biryar›k olarak görünür. Do¤urmam›fl kad›nda,eksternal os küçük, yuvarlak (i¤ne deli¤i)bir aç›kl›¤a benzer.

Eksternal osun d›fl k›sm›n› oluflturanserviks parças›na ektoserviks ad› verilirve spekulum ile inceleme s›ras›ndakolayca görü lür . Eksterna l os ’unyukar›s›ndaki parça endoserviks olarakadland›r› l ›r. Endoserviksi uçtan ucageçen endoservikal kanal, uterusunbofllu¤u ile vajinay› ba¤lar ve internalos’tan eksternal osa uzan›r.

2 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

Portio vajinalisi çevreleyen yukar› vajinalboflluk parças› forniks olarak adland›r›l›r.

Serviksin stromas›, içinden serviksin damar,lenfatik ve sinir dokular›n›n geçti¤i yo¤un,fibro-müsküler dokudan oluflur. Serviksinarterleri, internal iliak arterlerden uterinarterlerin servikal ve vajinal dallar› arac›l›¤› ileköken al›r ve serviksin d›fl yüzünden saat 3 ve9 pozisyonunda inerler.

Venler arterlere parallel olarak seyreder vehipogastrik venöz a¤a drene olurlar.Serviksten gelen lenfatik damarlar common,internal ve eksternal iliak, obturator veparametrial nodlara drene olurlar.

fiEK‹L 1.1: Serviks anatomisi

Endoservikal Kanal

3

Bölüm1

fiEK‹L 1.3: Kolumnar epitel (x40)

fiEK‹L 1.2: Çok katl› skuamoz epitel (x20)

Intermediate hücretabakas›

Stromalpapilla

Serviksin sinirleri hipogastrik pleksustanköken al›r. Endoservikste, yo¤un duyusiniri uçlar› vard›r ancak ektoservikste çokaz bulunur. Bu nedenle, birçok kad›ndabiopsi ve kriyoterapi gibi giriflimler lokalanestezi yap›lmadan iyi tolere edilir.Sempatik ve parasempatik lifler deendoservikste çok bol bulundu¤undan,endoserviksin manipulasyonu bu siniruçlar›n› uyarabilir ve aras›ra bafl dönmesiveya bay›lmalara neden olabilir.

Mikroskopik anatomi

Skuamoz epitel

Serviks iki tip epitel ile kapl›d›r; skuamo-kolumnar bileflkede birleflen çok katl›skuamoz epitel ve kolumnar epitel.Ektoserviksin genifl bir k›sm› çok katl›,keratinize olmayan, glikojen içeren skuamozepitel ile kapl›d›r. Çoklu (15-20) hücretabakas›ndan oluflur ve opakt›r (fiekil 1.2).Gözle muayenede soluk pembe renkligörünür. Koyu boyanan, büyük çekirdeklive küçük sitoplazmal›, yuvarlak bazalhücrelerden oluflan tek tabakal› bir bazalmembran ihtiva eder.

Parabazaltabaka

Stroma

Kolumnar hücreler

Stroma

4 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

(a) Erken reprodüktif yafl grubunda, genç bir kad›nda orjinal skuamokolumnar bileflke (SKB). SKBeksternal ostan uzakta yer almaktad›r. Ektoserviksin ço¤unu kaplayan, d›fla dönük ve ektropiyonoluflturan kolumnar epitelin varl›¤›na dikkat ediniz.

(b) Yeni SKB, 30 yafllar›ndaki kad›nda eksternal osun çok daha yak›n›na tafl›nm›flt›r. SKB %5 asetikasit uygulamas›ndan sonra yeni SKB’ye komflu immatür metaplastik skuamoz epitelin varl›¤›na ba¤l›olarak ayr›, beyaz bir çizgi olarak görülmektedir.

(c) Perimenopozal bir kad›nda yeni SKB eksternal osta bulunmaktad›r.

(d) Postmenopozal kad›nda yeni SKB görülebilir de¤il ve endoservikse çekilmifl. Matür metaplastikskuamoz epitel ektoserviksin ço¤unu kapl›yor.

fiEK‹L 1.4: Skuamokolumnar bileflke (SKB) yerleflimi

Bazal membran, epiteli alt›ndaki stromadanay›r›r. Bazal hücreler parabazal, intermediateve superficial tabakalar› oluflturmak içinbölünür ve farkl›lafl›rlar.

Bazal tabakadan superficial tabakaya do¤rugittikçe, hücreler, sitoplazmalar›nda art›flve çekirdeklerinin büyüklü¤ünde azalmagösterirler.

Ektropiyon

Eksternal os

Kolumnarepitel Orjinal SKB

Orjinalskuamozepitel

Metaplastikskuamozepitel Yeni SKB

Kolumnarepitel

Eksternal os

Matür metaplastikskuamoz epitel

Eksternal os Yeni SKB Eksternal os Matür metaplastikskuamoz epitel

5

Bölüm1

Intermediate ve superficial tabakahücreleri sitoplazmalar›nda bol miktardaglikojen içerirler. ‹odin glikojenle kolaycaboyand›¤›ndan, skuamoz epitele Lugolsolüsyonu uygulamas› kahverengi veya siyahrenge boyanma ile sonuçlan›r.Postmenopozal kad›nda, skuamoz epitelhücreleri parabazal tabakadan sonras›naolgunlaflamazlar ve intermediate vesuperficial hücreler gibi çok katl› olarakbirikemezler. Sonuç olarak, skuamoz epitelince ve atrofik hale gelir. Böylece, soluk vesubepitelyal peteflilerle travmaya meyilli veçok k›r›lgan görünür.

Kolumnar epitelEndoservikal kanal, çekirdekleri koyu boya-nan, yüksek hücrelerin tek tabakas›ndanoluflan kolumnar epitel (bazen glandülerepitel olarak da adland›r›l›r) taraf›ndandöflenmifltir (fiekil 1.3). Gözle muayenede,damarl›, çarp›c› k›rm›z› bir alan olarakgörünür çünkü ince, tek hücre tabakas›alt›ndaki stroman›n renginin daha kolaycagörünmesine izin verir. Servikal stromaya, endoservikal kript oluflumuyla sonuçlanan(bazen endoservikal gland olarak adland›r›l›r)çok say›da invajinasyonlar oluflturur.Kolumnar hücreler serviksi ve vajinay› ›slatanmukus salg›larlar. Üst s›n›r›nda, uterusungövdesinde endometrial epitel i lekaynafl›rlar. Alt s›n›r›nda, SKB’de skuamozepitel ile karfl›lafl›r. Aras›ra, kolumnar epitelinpolip fleklinde lokalize proliferasyonu,eksternal ostan d›flar› ç›kan k›rm›z›ms› kitlefleklinde görünebilir (fiekil 2.2). Kolumnarepitel glikojen üretmedi¤inden, Lugolsolüsyonu uygulamas›ndan sonra renkde¤ifltirmez veya ince film fleklinde iyotsolüsyonu ile hafifçe rengi bozulmufl kal›r.

Squamokolumnar bileflkeSkuamokolumnar bileflke (fiekil 1.4) keskinbir s›n›r olarak görünür. Skuamokolumnarbileflke’nin eksternal osa göre yeri yafl,hormonal durum, do¤um travmas› ve gebelikgibi çeflitli fizyolojik durumlara ba¤l› olarakde¤iflir (fiekil 1.4). Çocuklukta ve perime-narflta, eksternal osta veya çok yak›n›ndad›r.Puberte sonras› ve reprodüktif dönemde,kad›n genital organlar› östrojenin etkisialt›nda büyür. Böylece, serviks büyür veendoservikal kanal uzar. Bu olay,ektoserviksteki kolumnar epitelin, özellikleön ve arka dudaklarda eversiyonuna (d›fladönme) yol açar ve ektropiyon veya ektopiile sonuçlan›r. Bu nedenle, reprodüktifça¤da ve gebelik s›ras›nda skuamokolumnarbileflke ektoservikste eksternal ostan uzaktayerleflmifltir (fiekil 1.4a). Gözle muayenede,ektropiyon çarp›c› k›rm›z› ektoserviks olarakgörünür (fiekil 1.4a).

D›fla dönen kolumnar epitel asidik vajenortam› ile karfl›laflt›¤›nda kolumnar hücrelerikaplayan mukusun tamponlay›c› etkisi asitleetkileflir. Bu durum, kolumnar epitelinharabiyetine ve yeni oluflan metaplastikskuamoz epitel taraf›ndan nihai olarak yerininal›nmas›na yolaçar. Metaplazi, bir epitel tipininbir di¤eri taraf›ndan de¤ifltirilmesi veya yerininal›nmas›d›r. Bir kad›n reprodüktif yaflam›n›ndaperimenopozal yafl grubuna do¤ru ilerlerken,skuamokolumnar bileflkenin yeri giderekektoserviksten eksternal osa do¤ru ilerlemeyebafllar (fiekil 1.4b ve c). Bu nedenle,ektoservikste kolumnar epitelin etkilenenalanlar›nda yeni metaplastik skuamozepitelin artarak oluflmas› sonucu eksternalostan de¤iflen uzakl›klarda yer al›r.

6 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

(a) Oklar subkolumnar rezerv hücrelerinin ortaya ç›k›fl›n› göstermektedir.

(b) Rezerv hücreleri üstteki kolumnar epitel tabakas›n›n alt›nda iki s›ra halinde rezerv hücre hiperplazisioluflturmak için ço¤al›rlar.

(c) Rezerv hücreleri immatür skuamoz metaplastik epitel oluflturmak için ço¤almaya devam eder ve farkl›lafl›rlar. Glikojen yap›m› belirtisi yok.

(d) Matür skuamoz metaplastik epitel orijinal skuamoz epitelden pratik olarak hiç bir bak›mdan ayr›lamaz.

fiEK‹L 1.5: Skuamoz metaplastik epitelin geliflimi

Perimenopozal dönemden ve menopozunbafllamas›ndan sonra, serviks, östrojen eksikli¤isonucu küçülür, ve bunun sonucu olarakskuamokolumnar bileflke’nin eksternal osa veendoservikal kanal›n içine do¤ru yerde¤ifltirmesi daha da h›zlan›r (fiekil 1.4c).

Postmenopozal kad›nda, skuamokolumnarbileflke endoservikal kanal içinde yerleflmifltir,ve bu nedenle, s›kl›kla gözle muayenedegörülemez (fiekil 1.4d).

‹mmatür skuamoz metaplazi ‹mmatür skuamoz Matür skuamoz Orijinal skuamozmetaplastik epitelium metaplastik epitel epitel

7

Bölüm1

Skuamoz metaplaziSkuamoz metaplazide ilk olay kolumnarepitelin ekspoze alanlar›nda, rezerv hücread› verilen küçük, yuvarlak, subkolumnarhücrelerin ortaya ç›k›fl›d›r (fiekil 1.5a). Burezerv hücreler ço¤al›rlar (fiekil 1.5b) veince, tabaka oluflturmayan, çok hücreliimmatür skuamoz epitel ad› verilen birepitel oluflturmak için farkl›lafl›rlar (fiekil1.5c). ‹mmatür skuamoz metaplastikepiteldeki hücreler glikojen oluflturmazlarve, bu nedenle, Lugol solüsyonu ilekahverengi veya siyah boyanmazlar. Ayn›anda bir çok immatür skuamoz metaplaziodaklar› ortaya ç›kabilir.

Yeni oluflan immatür metaplastik epitelinsonraki geliflimi iki yolun herhangi birine do¤ruolabilir (fiekil 1.6). Kad›nlar›n büyükço¤unlu¤unda; matür, s›ral›, glikojenoluflturan, pratik olarak her bak›mdanektoservikste bulunan skuamoz epitelebenzeyen skuamoz metaplastik epitel geliflir(fiekil 1.5d). Bu nedenle, Lugol solüsyonuuygulanmas› sonras› kahverengi veya siyahaboyan›r. Naboth kistleri ad› verilen bir çokkist, matür metaplastik skuamoz epiteldegözlenebilir (fiekil 2.3). Bunlar, üstleriniörten metaplastik skuamoz epitel taraf›ndans›k›flt›r›lan kolumnar epiteldeki kriptlerina¤›zlar›n›n t›kanmas› sonucu geliflenretansiyon kistleridir. Kistlerin içine gömü-len kolumnar epitel mukus salg›lamayadevam edebilir, sonuçta kistleri büyütebilir.Kapal› kalan mukus gözlem muayenesindekiste fildifli beyaz› bir renk verir.

Kad›nlar›n çok küçük bir az›nl›¤›nda,immatür skuamoz metaplazi, baz› humanpapillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyonsonucu displastik bir epitele (prekanserözhücresel de¤ifliklikler gösteren de¤iflimeu¤ram›fl epitel) dönüflebilir(fiekil 1.6).

fiEK‹L 1.6: ‹mmatür skuamoz metap-lazinin sonraki matürasyonunun flematikdiagram›.

Transformasyon zonuTransformasyon zonu kolumnar epitelinmetaplastik skuamoz epitel taraf›ndande¤ifltirildi¤i ve/veya de¤ifltirilece¤i serviksalan›d›r. Ç›plak gözle, transformasyonzonunun içteki s›n›r› skuamokolumnarbileflkeyi izleyerek ve d›fltaki s›n›r› enuzaktaki naboth kistlerini (e¤er varsa)veya kript a¤›zlar›n› (ço¤unlukla büyütmealt›nda görülebilir) belirleyerek tan›m-lanabilir. Premenopozal kad›nlarda,transformasyon zonu öncelikle ektoser-vikste yer al›r. Menopozdan sonra, ve ileriyafllara do¤ru östrojenlerin azalan seviyeleriile serviks küçülür. Sonuç olarak, trans-formasyon zonu k›smen, ve daha sonratamamen endoservikal kanal›n içine do¤ruçekilir.

Kolumnar epitel

‹mmatür skuamoz metaplazi

Normal glikojeniçeren matür

skuamozmetaplastik epitel

Atipik veyaDisplastik

Squamoz epitel

OnkojenikHPV tipleri ileenfeksiyon

8 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

(a) ‹ltihapl› serviks; ülsere, kanamal›, nekrotik, yeflilimsi sar› ak›nt› ve iltihabi eksüda ile.

(b) K›rm›z› (angry-looking) görünümlü iltihapl› serviks , kolumnar epitelde villuslar kaybolmufl

ve iltihabi eksüda ile kapl›.

fiEK‹L 1.7:

Hemen hemen bütün servikal neoplazilerbu zonda, skuamokolumnar bileflkeyak›n›nda geliflir.

Uterin serviksin enflamasyonu(fiekil 1.7)Kad›nlar›n serviksini etkileyen en yayg›npatolojik olay enflamasyondur. Bu ço¤unluklaenfeksiyon (genellikle polimikrobiyal) vedaha az s›kl›kla, yabanc› cisimler (unutulantamponlar vs.), travma ve jeller ve kremlergibi kimyasal irritanlar taraf›ndan oluflturulur.Servikste enflamasyon oluflturan enfeksiyonetkenleri flunlar› kapsar: Trichomonas vaginalis;Candida albicans; Gardnerella vaginalis,G. mobilluncus ve peptostreptococcuslargibi anaerobic bakterilerin afl›r› ço¤almas›n›;Haemoph i lus ducrey i , Ne i s se r i agonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,Escherichia coli, streptococci ve staphylococcigibi di¤er bakteri enfeksiyonlar›n›; ve Herpessimplex gibi viral enfeksiyonlar›.

Kolumnar epitel enfeksiyonlara skuamozepitelden daha duyarl›d›r. Bu el kitab›nda,servisit terimini, bütün servikovajinal iltihabiolaylar› tan›mlamak için kulland›k. Klinikolarak, servisit afl›r› ak›nt›, vulva ve vajinadakafl›nt›, a¤r› ve cinsel iliflkide yanma hissi vealt abdominal a¤r› gibi belirtilerle iliflkiliolabilir. Klinik bulgular; afl›r›, renkli [grimsi,grimsi-beyaz, süt kesi¤i-beyaz (kandidaenfeksiyonu varl›¤›nda), sar› veya yeflilimsi-sar›], kötü kokulu veya kokusuz, köpüklüveya köpüksüz ak›nt›lar, hassas, veziküllüveya vezikülsüz k›rm›z›ms› servix,ülserasyonlar ve/veya fibrozisi içerebilir.Kolumnar epitel düzleflmifl görünebilir.Vulvar eritem ve ödem, vulvada, vajina veuyluk içleri ile perinede ekskoriasyon iflaretleribulunabilir.

9

Bölüm1

Mikroskopik olarak, servisit, hücresel art›klar›ve epiteli kaplayan afl›r› sekresyonlar, fliflmiflve iltihapl› hücreler; dökülmüfl, glikojenihtiva eden superficial ve intermediatehücreler, afl›nm›fl epitel ve altta uzananservikal stroman›n yüzeyel ve derinülserasyonu ve konjesyonu ile karakterizedir.Kronik iltihap tekrarlayan ülserasyonlar ilesonuçlan›r ve fibrosis ile iyileflmeye yol açar.

Servisit tan›s› klinik görünümler temelal›narak konabilir. Gözle muayenede,kandida d›fl› enfeksiyonlara ba¤l› servisitvulva eritemi ve ödemi, vulva ve vajinadas›yr›klar, ve kötü kokulu, yeflilimsi sar› veyagrimsi-beyaz mukopürülan ak›nt›, ülsereveya ülsere olmayan, k›rm›z›ms›, hassasserviks ile karakterizedir. Gonokokal servisitolgular›nda, a¤r›l› üretral ak›nt› dagözlenebilir. Kandida servisiti, vulva ödemive eritemi, s›yr›klar ve yo¤un, süt kesi¤i-beyaz›, kokusuz ak›nt› ile karakterizedir.Herpes enfeksiyonu, servikal hassasiyetyan›s›ra d›fl genital organlarda, vajinadavezikül ve ülserlerin varl›¤› ile iliflkilidir.Kandida d›fl› servisiti olan kad›nlar, yedigün, günde iki kez a¤›zdan 400 mgmetronidazole ve 100 mg doxycyclinekombinasyonu ile tedavi edilebilirler.

Kandida servisiti olanlar günlük intravajinal200 mg clotrimazole veya micanazole ileüç gün tedavi edilebilirler.

Servikal neoplazi‹nvaziv servikal kanserler genellikle uzunbir preinvaziv hastal›k evresini izlerler.Mikroskopik olarak, invaziv karsinomlarailerlemeden önce hücresel atipiden, de¤iflenderecelerde servikal intraepitelyalneoplazilere (CIN) ilerleyen prekürsorlezyonlar spektrumu ile karakterizedir.Epidemiyolojik çal›flmalar, CIN ve servikalkanser geliflimine kat›lan bir dizi riskfaktörünü belirlemifltir. Bunlar, baz› humanpapillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyonu,erken yaflta cinsel iliflkiyi, çok say›da seksüelpartneri, mültipariteyi, uzun süreli oralkontraseptif kullan›m›n›, sigara kullan›m›n›,düflük sosyoekonomik durumu, Chlamydiatrachomatis ile enfeksiyonu, yetersiz beslenmeve sebze ve meyvelerden yoksun diyeti kapsar.HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 59 ve 68 tipleri ile CIN ve invaziv kanserkuvvetli bir flekilde iliflkilidir.

Tablo1: CIN, displazi ve Bethesda terminolojileri aras›ndaki iliflki

Hafif displazi Orta displazi A¤›r displazi

Karsinoma in situ

Low-grade skuamoz

intraepitelyal lezyon (LSIL)

High-grade skuamoz

intraepitelyal lezyon (HSIL)

High-grade skuamoz

intraepitelyal lezyon (HSIL)

CIN 1 CIN 2 CIN 3

Yukar›daki HPV tiplerinden bir veya dahafazlas› ile persistan enfeksiyonun servikalneoplazi için gerekli neden oldu¤u kabuledilir.

Onkojenik HPV tiplerinden bir veya dahafazlas› ile enfeksiyon viral genomun konakç›hücre genomuna entegrasyonu ile sonuçlan›rve servikal neoplastik hücrelerin oluflumu ileneticelenir. Bu hücrelerin proliferasyonu,de¤iflen derecelerde CIN (efl anlaml›lar›:displazi veya skuamoz intraepitelyal lezyon(SIL)) oluflumuna yol açar. CIN de invazivkansere ilerleyebilir. Bu el kitab›ndakullan›lan CIN terminolojisi ile di¤erterminolojiler aras›ndaki iliflki Tablo 1 deverilmifltir.

Servikal intraepitelyal neoplaziCIN ile iliflkili spesifik bir belirti veya görülebilirbir bulgu mevcut de¤ildir. Bununla birlikte,CIN varl›¤›ndan, %3-5 asetik asituygulanmas›ndan sonra transformasyonzonunda skuamokolumnar bileflkeye yak›nveya ona bitiflik, iyi tan›mlanm›fl asetowhitealanlar›n veya Lugol solüsyonu uygulanmas›sonras› transformasyon zonunda iyi belirlenenhardal veya safran sar›s› iyot tutmam›flalanlar›n ç›plak gözle tespit edilmesi ile flüpheedilebilir.

fiEK‹L 1.8:CIN 1 Histolojisi: Displastik hücrelerepitelin alt üçte birine s›n›rl›d›r x20.

CIN’in kesin tan›s› serviksten dokuörneklerinin histopatolojik incelenmesi ilekonulur.

fiEK‹L 1.9:CIN 2 Histolojisi: Atipik hücreler ço¤unluklaepitelin alt üçte ikisinde bulunmaktad›r x10.

fiEK‹L 1.10:CIN 3 Histolojisi: Displastik hücreler epitelintam kat›na da¤›lm›flt›r ve hücrelerde polaritekayb› vard›r x20.

10 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

11

Bölüm1

CIN’deki indiferansiye hücreler büyümüflnukleus, artm›fl nükleer boyanmayo¤unlu¤u, nükleer polimorfizm ve nükleerboyutlarda de¤iflim, ve sitoplazmamiktar›nda azalma ve artm›fl nükleersitoplazma oran› ile karakterizedir.‹ndiferansiye hücreler içeren epitel kal›nl›¤›n›noran› CIN derecelendirilmesinde kullan›l›r.CIN 1’de indiferansiye hücreler epitelin derintabakalar›na (alt üçte bir) s›n›rl›d›r (fiekil 1.8). Mitotik figürler mevcuttur fakatçok say›da de¤ildir. CIN 2, CIN 1’e göredaha belirgin nükleer anormalliklerinbulunmas›, displastik hücresel de¤iflik-liklerinin ço¤unlukla epitelin alt yar›s› veyaalt üçte ikisine s›n›rl› olmas› ile karak-terizedir (fiekil 1.9). Mitotik figürler epitelinalt yar›s›n›n her taraf›nda görülebilir. CIN3’te, çok say›da mitotik figürle birlikte,diferansiyasyon ve s›ralanman›n tamamenortadan kalkt›¤› veya sadece epitelinyüzeyel dörtte birinde var oldu¤u görülür(fiekil 1 .10) . Nükleer anormalliklerepitelin kal›nl›¤›n›n her taraf›na yay›lm›flt›r.Baz› mitotik figürler anormal flekilleriçerebilir.

CIN 1 lezyonlar›n büyük ço¤unlu-¤unun geçici oldu¤u; nispeten k›sadönemlerde normale geriledi¤i veyayüksek derecelere ilerlemedi¤i iyibilinmektedir. Di¤er taraftan, yüksekdereceli CIN (CIN 2-3), her ne kadar butür lezyonlar›n da büyük ço¤unlu¤u gerilerveya persiste olurlarsa da, yüksek orandainvaziv kansere ilerleme olas›l›¤› tafl›r. Servikalprekürsörlerin invaziv kansere ilerlemesininortalama 10 ila 20 y›l kadar uzun bir zamanald›¤› kabul edilmektedir.

Takiplerinin sa¤lanamayaca¤› CIN1 olan kad›nlarda lezyon kriyoterapi, loopelektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP)veya so¤uk konizasyon ile hemen tedaviedilmelidir.

Takiplere gelebilecek CIN 1’li kad›nlardaise lezyon alt› veya dokuz ay ara ile ikitakip vizitinde persistan veya progressifhastal›k ortaya ç›karsa tedavi edilmelidir.

Kolumnar epitelden geliflen prekürsörlezyonlar adenokarsinoma in situ (AIS) olarakadland›r›l›r. AIS’de normal kolumnar epitel;anormal, hücre ve nükleus boyutlar›artm›fl, nükleer hiperkromazi, mitotikaktivite, sitoplazmik musin ekspresyonuve hücrelerin tabaka oluflturmas› azalm›fl,düzensiz dizilmifl hücrelerin oluflturdu¤uanormal epitel ile yer de¤ifltirmifltir.

‹nvaziv kanserServiks kanseri, invazyonun çok erkendönemlerinde aflikar belirti ve bulgularlailiflkili olmayabilir ve bu nedenle preklinikinvaziv kanser olarak bilinir. Orta derecedeilerlemifl veya ilerlemifl invaziv serviks kanseriolan kad›nlar s›kl›kla afla¤›daki belirtilerdenbiri veya fazlas›n› gösterirler: intermenstrüelkanama, postkoital kanama, afl›r›seropürülan ak›nt›, tekrarlayan sistit, bela¤r›s›, alt abdominal a¤r›, alt extremitedeödem, obstrüktif üropati, barsakobstrüksiyonu, ciddi anemiye ba¤l› nefesdarl›¤› ve kafleksi.

Stromal invazyon ilerledikçe, hastal›kklinik olarak belirgin hale gelir, spekulummuayenesinde görülebilen çeflitli büyümepaternleri gösterir. Erken lezyonlar,dokunmakla kanayan; kaba, k›rm›z›ms›,granüler alanlar fleklinde görülür(fiekil 1.11). Daha ileri kanserler, kana-ma ve kötü kokulu ak›nt› ile birlikte,prolifere olan, kabart› oluflturan, mantarveya karn›bahar benzeri büyüyenlezyonlar fleklindedir (fiekil 1.12). Bazenfazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba,granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüflirregüler serviks fleklinde görülür.

fiEK‹L 1.11:Erken invaz i v se r v i ka l kanser :dokunmakla kanayan irregüler, granüler,nodüler yüzeye dikkat ediniz.

‹nvazyon ilerlemeye devam ettikçe,vajina, parametriyum, pelvik yan duvarlar,mesane ve rektum tutulur. ‹lerlemifl lokalhastal›¤a ba¤l› olarak üreter kompresyonu,hidronefroz ile sonuçlanan üreteralobstrüksiyona neden olur ve sonundaböbrek yetmezli¤i geliflir. Lokal invazyonunyan›s›ra bölgesel lenf nodlar›na metastazolur. Para-aortik nodlardaki metastatikkanser nod kapsülünden d›flar› yay›labilirve do¤rudan vertebray› ve sinir kökleriniinvaze ederek s›rt a¤r›s› oluflturabilir.Siyatik sinir köklerinin dallar›n›n do¤rudaninvazyonu s›rt, bel ve bacak a¤r›s›na,pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinins›k›flt›r›lmas› ise bacaklarda ödeme nedenolur. Hastal›kta uzak metastazlar geç olur,genellikle para-aortik nodlar, akci¤erler,karaci¤er, kemik ve di¤er yap›lar tutulur.Histolojik olarak, geliflmekte olan ülkelerdegörülen servikal kanserlerin yaklafl›k %90-95’i skuamoz hücreli kanserler (fiekil 1.13)ve %2-8’i adenokarsinomlard›r (fiekil 1.14).Bütün invaziv kanserlerin klinik olarak

fiEK‹L 1.12:‹lerlemifl invaziv servikal kanser: kanamave nekrozla ile beraber karn›bahar benzerikabart› oluflturan, ülseroproliferatifbüyüme.

evrelenmesi zorunludur. Servikalkanserler için en yayg›n olarak kullan›lanevreleme sistemi International Federationof Gynecology and Obstetrics (FIGO)taraf›ndan gelifltirilmifltir (Ek 1’e bak›n›z).Temelde tümör büyüklü¤ü ve hastal›¤›npelvisteki yay›l›m›n› esas alan bir klinikevreleme sistemidir. Kanserin büyüklü¤ü veyayg›nl›¤› klinik olarak bir çok inceleme ilede¤erlendirilerek, hastal›k evreleri I’den IV’edo¤ru kategorize edilmifltir. Evre I servikstes›n›rl› büyümeyi temsil ederken, evre IV,kanserin metastaz ile uzak organlarayay›ld›¤› büyüme dönemini belirtir.

Erken invaziv kanserli (Evre I ve II A)kad›nlar radikal cerrahi ve/veyaradyoterapi ile tedavi edilebilir. Evre IIBve III kanserleri olanlar, cisplatin-temellikemoterapi ile birlikte veya tek bafl›naradyoterapi ile tedavi edilirler. Evre IVkanserli kad›nlar genellikle palyatifradyoterapi ve/veya kemoterapi ilebelirtileri ölçüsünde tedavi edilirler.

12 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 1.13:Histoloji - Keratinize iyi diferansiye invazivskuamoz hücreli karsinom. Stroman›n malignhücre tabakalar› taraf›ndan infiltrasyonu x10.

Di¤er durumlarLökoplaki (hiperkeratoz), keratoza ba¤l›olarak servikste (asetik asit uygulan-mas›ndan önce) bulunan, ç›plak gözlegörülebilen iyi s›n›rl› beyaz aland›r.Lökoplaki genellikle idiyopatiktir, ancakkronik yabanc› cisim iritasyonu, HPVenfeksiyonu veya skuamoz neoplazitaraf›ndan da oluflturulabilir. Kondilomlarveya genital si¤iller genellikle servikste vebazen vajina ve vulvada bulunan 6 ve 11gibi baz› HPV tipleri ile enfeksiyon sonucuoluflan, s›kl›kla çok say›da olan ekzofitiklezyonlard›r. Serviks ve vajinay› tutan diffüz,grimsi-beyaz lezyonlar fleklinde de olabilirler.Kondilomlar (asetik asit uygulamas›ndanönce) ç›plak gözle görülebilirler.

VIA’ in fizyopatolojik temeli%5 asetik asit uygulamas›n›n geri dönebilenkoagülasyona veya hücresel proteinlerinpresipitasyonuna neden oldu¤una inan›l›r.Epitel dokusunda özellikle kolumnar veher türlü anormal skuamoz epitel

fiEK‹L 1.14:Histoloji - ‹yi diferansiye invaziv adeno-karsinom. Servikal kriptleri örten malignhücreler x20.

sahas ›nda fl i flme i le hücre ler indehidrasyonuna neden olur ve serviksinmukus sekresyonlar›n›n koagülasyonu vetemizlenmesine yard›m eder. Ifl›¤›n alttayatan kan damarlar›ndan zenginstromadan yans›mas› sonucu normalskuamoz epitel pembe ve kolumnar epitelk›rm›z› görünür. E¤er epitel fazla hücreselprotein içeriyorsa, asetik asit bu proteinlerikoagüle ederek stroman›n rengini yok eder.Oluflan asetowhite saha, onu çev-releyen serviksin normal skuamozepitel inin normal pembemsi rengii le karfl› laflt›r › ld›¤›nda farkl› olarakgörünür, bu etki genel l ik le ç ›plakgözle de görülür. Asetik asitin etkisiepitelde bulunan hücresel proteinlerinmiktar›na göre de¤iflir. Artm›fl nükleeraktivite ve DNA içeri¤i alanlar› en dramatikbeyaz renk de¤iflimini gösterir. Asetik asit normal skuamoz epiteleuyguland›¤›nda, seyrek nükleus içerensuperficial hücre tabakas›nda çok azkoagülasyon olur. Her ne kadar derindekihücreler daha fazla nükleer proteiniçeriyorlarsa da asetik asit yeterince

13

Bölüm1

derine giremez ve, bu nedenle oluflanpresipitasyon alttaki stroman›n renginiyok etmeye yeterli olmaz. CIN ve invazivkanser alanlar› yüksek nükleer proteiniçerikleri nedeniyle (epitelde bulunan çoksay›da indiferansiye hücreden dolay›)maksimal koagülasyona u¤rarlar ve ›fl›¤›nepitel içinden geçmesini önlerler. Bununsonucunda, subepitelyal damar paterni silinirve epitel yo¤un olarak beyaz görünür.CIN’de, asetik asit beyazlaflmas›skuamokolumnar bileflke yak›n›ndatransformasyon zonuna s›n›rl›yken,kanserde s›kl›kla bütün serviksi tutar.

Asetowhite görünüm sadece CIN veerken kansere özgü de¤ildir. ‹mmatürskuamoz metaplazi, iyileflen ve rejenereolan epitel (iltihapla iliflkili), lökoplaki(hiperkeratoz) ve kondilom gibi artannükleer proteinin oldu¤u di¤erdurumlarda da görülebilir. CIN ve erkeninvaziv kanser ile iliflkili asetowhite epiteldaha yo¤un, kal›n, opak ve çevreleyennormal epitelden iyi s›n›rlanm›fl kenarlarlaayr›l›rken, immatür skuamoz metaplazi,enflamasyon ve rejenere olan epitel ileiliflkili asetik asit beyazlaflmas› daha soluk,ince, s›kl›kla fleffaf ve iyi s›n›rlanamayanyamalar fleklindedir. Enflamasyon veiyileflmeye ba¤l› asetik asit beyazlaflmas›servikste genellikle yayg›n flekilde da¤›l›r,transformasyon zonuna s›n›rl› de¤ildir veh›zla kaybolabilir (bir dakikada). Lökoplakive kondilomlar asetik asit uygulamas›ndansonra yo¤un grimsi-beyaz görünür.Asetik asit etkisi CIN lezyonlar›nda ve erkenpreklinik invaziv kanserlerde, immatürskuamoz metaplazi ve enflamasyona göreçok daha yavafl geri döner. CIN 2-3

oldu¤unda ve invaziv kanserde h›zla oluflurve 3-5 dakika sürer.

VILI ‘nin fizyopatolojik temeli Skuamoz metaplastik epitel glikojen

içerir oysa CIN ve invaziv kanser hücreleriçok az veya hiç glikojen içermezler.Kolumnar epitel glikojen içermez. ‹mmatürskuamoz metaplastik epitel genellikleglikojen içermez veya bazen k›smen içerir.‹yot glikofiliktir ve bu nedenle iyotsolüsyonu uygulanmas› glikojen içerenepitelde iyot tutulmas› ile sonuçlan›r. Buyüzden, normal glikojen içeren skuamozepitel, iyot uygulanmas› sonras› koyukahverengi veya siyah boyan›r. Kolumnarepitel iyot tutmaz ve boyanmadan kal›r,fakat iyot solüsyonunun oluflturdu¤u incefilm tabakas› nedeniyle hafifçe rengibozulur; immatür skuamoz metaplastikepitel iyotla boyanmadan kal›r veya sadecek›smen boyan›r. Skuamoz epitelinenflamasyonu ile iliflkili olarak e¤ersuperficial ve intermediate hücretabakalar›nda dökülme (erozyon) varsa,bu alanlar iyot ile boyanmazlar veçevredeki siyah veya kahverengi arka planiçinde belirgin flekilde renksiz kal›rlar. CINve invaziv kanser sahalar› iyot tutmazlar(glikojen eksikli¤inden) ve yo¤un hardalsar›s› veya safran renginde boyal› alanlarolarak görünürler. Lökoplaki (hiperkeratoz)alanlar› iyotla boyanmaz. Kondilomlar daiyotla boyanmaz, ancak seyrek olarakboyand›klar›nda sadece k›smen boyan›rlar.

14 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

15

Bölüm 2

%5’lik Asetik Asit ‹le Yap›lan Gözle Muayene (VIA)Sonuçlar›n›n Raporlanmas›

Ve De¤erlendirilmesi

Gerekli Araç ve Gereç:• Diz destekli veya topuk konulacak

tipte muayene masas›;• Ifl›k kayna¤› (mümkünse servikse

yönlendirilebilecek tipte parlak birhalojen lamba veya halojen el feneri);

• Steril iki valv’li spekulum (Cusco,Grave’s veya Collin’s);

• Eldiven;• Pamuk çubuklar, gazl › bez;• Ring forceps veya tutucu pens;• %5 taze haz›rlanm›fl asetik asit veya

sirke (Sirke içindeki asetik asitsertli¤ini kontrol et);

• % 0,5 lik klor solüsyonu içerecek veeldivenlerin bat›r›laca¤› çelik veyaplastik kap;

• Aletlerin dekontaminasyonu amac›ile kullan›lacak ve % 0,5 lik klorsolüsyonu içerecek plastik kova;

• T›bbi at›klar›n ve kirli çubuklar›nat›m›nda kullan›lacak ve polietilenbir plastik torba içeren plastik kova.

%5 Seyreltilmifl Asetik Asit’inHaz›rlanmas›%5’lik asetik asit 5 ml glasial asetikasit içine 95 ml distile su kar›flt›-r›lmas› ile elde edilir.E¤er çarfl›dan al›nacak sirkeku›llan›lacak ise sirke sertli¤inin %5olup olmad›¤› kontrol edilmelidir.

Test�Uygulay›c›s›n›n BecerisiTest uygulay›c›s›n›n gözle muayene yöntemiile iliflkili olarak anatomi, fizyoloji ve servikalpatolojiler konusunda çok iyi bilgiye sahipolmas› gerekir. Servikse ait benign durumlarlailgili klinik özellikleri, enflamasyon de¤iflik-liklerini, serviksin prekanseröz ve invazivkanser de¤iflikliklerini bilmesi gerekir.

YöntemTest için müracaat eden kad›na taramayöntemi hakk›nda ayr›nt›l› bilgi verilmelidir.Tarama öncesinde yaz›l› bilgilendirilmifl olurformu al›nmal›d›r. Bilgilendirilmifl olur formu-nun bir örne¤i Ek 2’de verilmifltir. Detayl›obstetrik ve jinekolojik öyküyü sorgulamakve kay›t alt›na almak için haz›rlanm›fl formörne¤i Ek 3 ‘de mevcuttur. Kad›n yöntemina¤r›s›z oldu¤u konusunda ayd›nlat›lmal› vetest aflamas›nda tamamiyle sakin ve rahatolmas› sa¤lanmal›d›r.Kad›ndan, bir kanepeye modifiye litotomipozisyonunda ayaklar› dizlerinin arkas›ndanveya topuklar›ndan desteklenerek yatmas›istenir. Uygun pozisyon sa¤land›ktan sonravajinal ak›nt› olup olmad›¤› gözlenir. D›flgenital ve perineal bölgede, herhangi birekskoriasyon izi, ödem, vezikül, papül, a¤r›l›ülseratif si¤illerin olup olmad›¤› gözlenir.‹nguinal ve femoral bölgede herhangi birflifllik olup olmad›¤›na bak›l›r.

16 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

Daha sonra ›l›k suya bat›r›lm›fl halde bekleyensteril vajinal spekulum nazikçe introitustaniçeriye do¤ru itilir ve spekulumun kanatlar›aç›larak serviks görülmeye çal›fl›l›r. Ifl›kkayna¤›, vajen ve servikste yeterli görüflsa¤layacak flekilde ayarlan›r. Spekulumyavaflça aç›ld›ktan ve valv’ler sabitlendiktensonra serviks görüfl sahas›nda belirir.Serviksin büyüklü¤ü ve yap›s› incelenir.

Eksternal os, k›rm›z› renkteki tek katl›epitel, pembe renkli çok katl› epitel vesquamokolumnar bileflke belirlenir. Üsts›n›r›n› skuamokolumnar bileflkeninoluflturdu¤u transformasyon bölgesinedo¤ru gözleme devam edilir. Servikalkanserlerin squamokolumnar bileflkeye yak›nolan transformasyon bölgesinde ortayaç›kt›¤›n› unutmamak gerekir.

Ektropion, servikal polip, nabothkistleri, servikal dudaklardaki iyileflme izleri,lökoplaki, kondilom ve servisit bulgular›olup olmad›¤›na bak›n›z. Postmenopozalkad›nlarda çok katl› epitelin incelmesi veatrofisine ba¤l› olarak serviksin soluk vegevrek oldu¤unu izleyebilirsiniz. Ak›nt›n›nmiktar, renk, koku ve k›vam gibi özelliklerinide¤erlendirin. Eksternal osdaki ipliksi, incemukuslu salg› ovulasyon oldu¤ununbulgusudur. E¤er eksternal os’tan adetkanamas› esnas›nda yo¤un kanamasaptarsan›z VIA ifllemini 5-15 gün sonratekrarlamak gerekir.

Ektropionda, servikste, eksternal osçevresinde genifl k›rm›z› renkte bir alangörülür ve skuamokolumnar bileflke servikalostan uzaktad›r. Naboth kistleri servikstekabar›k, mavi-beyaz veya sar›-beyaz nodülfleklinde ve yüzeyinde düzenli kan damar›dallanmalar›n›n yer ald›¤› lezyonlard›r. Baz›kad›nlarda naboth kistleri çok büyükboyutlara ulaflarak serviksin yap›s›n› bozabilir.Servikal polip, eksternal os gerisindekiservikal kanaldan ç›kan, koyu k›rm›z› veyapembe-beyaz renkte, düzgün bir kitledir.Bazen nekrotik bir servikal polip kanserian›msatabilir. ‹yileflmifl laserasyonlar, serviksdudaklar›n›n y›rt›lm›fl bir görünümünü and›r›rve eksternal os düzensizdir. Lökoplaki serviksyüzeyinde düzgün görünümlü, kaz›ma ileç›kmayan beyaz renkli bir aland›r. Servikal

kondilom transformasyon zonundaskuamokolumnar bileflke üzerinde veyakenar›nda yüzeyden kabar›k, gri-beyaz birlezyondur ve bu lezyonun benzerleri vajenveya vulvada da beraber bulunabilir.

Servikste içinde s›v› dolu küçükkabarc›klar›n veya küçük ülserlerin olupolmad›¤›na bak›n. Ciddi enfeksiyon veenflamasyon varl›¤›nda vajene de yay›labilenservikal enfeksiyonlar yayg›n k›rm›z› renklisahalar halinde görülebilir. Servikste özellikledokunma ile veya ülseroproliferatiflezyonlar›n herhangi bir yerinden kanamaolup olmad›¤›na bak›n. Çok erken döneminvaziv kanser, dokunma ile kanayan üzeridüzensiz, k›rm›z› renkli granüler bir lezyonfleklinde olabilir. Daha ileri invaziv kanserlerise, serviksten köken alan ülseroproliferatifbüyüyen ekzofitik, üzerinde papiller veyapolipoid oluflumlar içeren fliflkin kitlelerdirveya serviksin bütününü tutan ülser hakimi-yetinde lezyonlard›r. Her iki tip geliflimdede dokunma ile kanama ve nekroz enönemli klinik özelliklerdir. Üzerine eklenmiflenfeksiyon sonucu ortaya ç›kan kötü kokuluak›nt› ise s›kl›kla görülen bir durumdur.Bazen de invaziv kanser infiltratif bir lezyonfleklinde serviksin bütününü büyüterekserviksi düzensiz bir yap›ya dönüfltürür.

Bu aflamada, serviks, nazik fakatkuvvetlice %5 lik asetik asitli pamuklu birçubukla ›slat›l›r. Sekresyonlar yavaflçasahadan uzaklaflt›r›l›r. Pamuklu çubuk dahasonra t›bbi at›k çöp kutusuna at›lmal›d›r.Süt kesi¤i fleklindeki beyaz renkli ak›nt›kandidiazis ile iliflkilidir ve özellikle yap›flkanyap›dad›r. E¤er özenle sahadan uzaklafl-t›r›lamaz ise, asetowhite lezyonu taklitederek yanl›fl pozitif sonuç almam›za nedenolur. Pamuklu çubu¤un sahadan uzaklafl-t›r›lmas›ndan sonra dikkatlice servikste,özellikle de transformasyon bölgesindeskuamokolumnar bileflkeye yak›n bölgelerdeasetowhite lezyon olup olmad›¤›na veyaçok katl› epitel üzerinde yo¤un, yerindenuzaklaflt›r›lamayan aseto-white lezyonlarabak›l›r. Asetik asit uygulamas›ndan bir dakikasonraki

17

Bölüm2

sonuçlar�kaydedilir.�Asetowhite lezyonlar›nne kadar çabuk ortaya ç›k›p ne kadar h›zlakayboldu¤u kaydedilir.

Dikkatlice gözlemleyin:• Asetowhite lezyonun beyaz renginin

yo¤unlu¤u: parlak beyaz, bulan›k beyaz, mat beyaz veya soluk beyaz.

• Beyaz lezyonun kenar ve s›n›r flekli: Keskin ve belirgin, aflikar veya düzensizve da¤›n›k s›n›rl›, kabar›k veya düzgün

s›n›rl›, düzgün veya düzensiz kenarl›.• Lezyondaki beyaz renk her tarafa eflit

mi da¤›lm›fl yoksa de¤iflik bölgelerdebeyaz yo¤unlu¤u farkl› m›? Lezyon içinde erozyone bölgeler var m›?

• Lezyonun yeri: Tranformasyon bölgesiiçinde, kenar›nda veya çok uza¤›ndam›? Skuamokolumnar bileflke ile iliflkisinas›l? Endoservikal kanala uzan›yor mu? Transformasyon bölgesinin tümünü mü, bir k›sm›n› m› kapl›yor?Tüm serviksi içine al›yor mu ( s›kl›klaerken preklinik serviks kanserini iflareteder) ?

• Lezyonlar›n büyüklü¤ü (uzant›lar› veçaplar›) ve say›s›.

E¤er karar verilemez ise testin birkaç keretekrar edilmesinin kanamay› uyaracakönlemleri almak kayd›yla hiçbir sak›ncas›yoktur. ‹nvaziv kanserden flüphe edilenkad›nlar, daha detayl› araflt›rma ve tedaviiçin, ileri merkezlere refere edilmelidir.

Muayenenin bitirilmesiKirli pamuklu çubuklar, gazl› bez ve di¤ert›bbi at›k malzemeleri t›bbi at›k torbalar›içinde plastik kovalara konmal›d›r.

Spekulum nazikçe ç›kar›l›rken vajenduvarlar› kondilom ve asetowhite lezyonlaraç›s›ndan de¤erlendirilir. Kirli eldivenlerç›kar›lmadan önce eller % 0,5‘lik klorsolüsyonu içeren kaba dald›r›l›r. Kullan›lm›fleldivenler % 0,5’lik klorlu solusyon içeren

plastik kovalarda 10 dakika tutularakdekontamine edilir. % 0,5’lik klor solüsyonuhaz›rlama yöntemi Ek 4 ‘de tarif edilmifltir.

VIA da kullan›lan spekulum ve di¤ermalzemeler, su ve deterjan ile temizliköncesinde, % 0,5 lik klor solüsyonunda 10dakika tutularak dekontamine edilir.Temizlenmifl malzemeler, yüksek düzeylidezenfeksiyon yöntemi olan kaynamaktaolan suda 20 dakika tutularak veya birotoklavda sterilizasyona tabi tutularakyeniden kullan›labilirler.

Bulgular›n��KaydedilmesiVe��Kad›na��Verilecek ÖnerilerTestin sonuçlar›n› Ek 3 ‘de verilen kay›tformuna dikkatlice kaydet. Test sonuçlar›n›ve test sonras›nda ne gibi bir takip yöntemiuygulanaca¤›n› kad›na anlat›n. E¤er testnegatif ise, kad›n rahatlat›l›r ve bu testi 5y›l sonra tekrar ettirmesi önerilir. E¤er testpozitif ise, kolposkopi ve biopsi al›nmas› vedo¤rulanm›fl bir lezyon olmas› halindetedavi edilmesi için ileri merkezleregönderilir. ‹nvaziv kanserden flüphelenilmesihalinde kanser tan› ve tedavi imkanlar›n›noldu¤u merkezlere gönderilir.

VIA��Sonuclar›n›n��Rapor EdilmesiVIA negatif (-)VIA taramas› afla¤›daki gözlemlerdenherhangi birinin varl›¤›nda negatif olarakrapor edilir:

• Servikste asetowhite lezyon olmamas›(fiekil 2.1)

• Serviksten sarkan mavi-beyaz renkteasetowhite alan içeren polipler(fiekil 2.2)

• Naboth kistleri beyaz akne veya sivilcegibi dü¤meye benzer flekilde görülürler (fiekil 2.3)

• Endoservikste benekli saha asetik asituygulanm›fl silendirik epitelin üzüm salk›m› fleklindeki görünümüdür(fiekil 2.4).

• Serviksin di¤er bölümlerinde kar›fl›k flekilde görülebilen parlak, pembe-beyaz, bulan›k beyaz, mavi beyaz,donuk yamal› veya flüpheli düzensizkenarl› sa¤l›ks›z tan›mlanan lezyonlar(fiekil 2.5-2.7).

• Köfleli, irreguler, ç›k›nt›l› asetowhite,co¤rafi flekillere benzer skuamoko-lumnar bileflkeden uzakta ve ayr› flekilde (uydu lezyonlar) bulunan lezyonlar (fiekil 2.8).

fiEK‹L 2.1:VIA Negatif: Asetowhite alan izlenmiyor. Önve arka serviks dudaklar›nda oklarlagösterilen bölgede ilerlemifl çok katl›epitelmetaplazisine dikkat edin.

fiEK‹L 2.2:VIA negatif: asetik asit uygulamas› sonras›serviks ve polip üzerinde asetowhite alanizlenmiyor.

• Skuamokolumnar bileflkede, silik çizgisel veya sa¤l›ks›z asetowhite görünüm (fiekil 2.8-2.10).

• Kolumnar epitel üstünde çizgisel asetowhite görünüm (fiekil 2.8).

• Sa¤l›ks›z da¤›n›k soluk devaml›l›k göstermeyen parçal› asetowhite alanlar (fiekil 2.10-2.11).

fiEK‹L 2.3:VIA Negatif: Asetik asit uygulamas› sonras›ndanaboth kistleri sivilce veya dü¤me fleklindebir görünümde olur.

fiEK‹L 2.4VIA Negatif: Ön dudakta kolumnar epitelinasetowhite benekli görünümü. Skuamo-kolumnar bileflke tamam›yle izlenebiliyor.

18 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

19

Bölüm2

fiEK‹L 2.5:VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgelerindeda¤›n›k flekilde izlenen sa¤l›ks›z pembe-beyazve bulan›k beyaz s›n›rlar› net izlenemeyenlezyonlar. Skuamokolumnar bileflke netolarak izlenebiliyor.

fiEK‹L 2.6:VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgesindes›n›rlar› net izlenemeyen sa¤l›ks›z pembe-beyaz lezyon. Skuamokolumnar bileflke netolarak izlenebiliyor.

fiEK‹L 2.7:VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgesindes›n›rlar› net izlenemeyen sa¤l›ks›z pembe-beyaz lezyon. Skuamokolumnar bileflke netolarak izlenebiliyor.

fiEK‹L 2.8:VIA Negatif: Soluk beyaz renkte, girintiliç›k›nt›l›, köfleli (ince ok), skuamokolumnarbileflkeden (kal›n ok) oldukça uzakta uydulezyon. Oval saha içinde kolumnar epiteleait olan ipliksi aseto-white olufluma dikkatediniz.

fiekil 2.10VIA Negatif: Asetik asit uygulamas› sonras›ndaskuamokolumnar bileflke görünür halegeliyor. Ektropionu gözlemleyin.

fiekil 2.11VIA Negatif: Serviks sa¤l›kl› de¤il, ülserasyonlabirlikte iltihapl›, nekroz, kanama ve iltihababa¤l› eksudasyon mevcut. ‹yi s›n›rlanamayan,diffüz, epitelin geri kalan› ile kar›flan pembebeyaz acetowhitelasma gösteren kenarlar(oklar).

20 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 2.9.:VIA Negatif: Asetik asit uygulamas› öncesinde serviks üstünde yo¤un, koyu k›vamda mukus.(Solda). Asetik asit uygulamas› sonras›nda mukus temizlendikten sonra skuamokolumnarbileflke aflikar olarak görülebiliyor (Sa¤da).

VIA pozitif (+)Afla¤›daki durumlardan herhangi birininvarl›¤›nda VIA testi pozitif olarak raporedilir.

• Belirgin, iyi tan›mlanm›fl, yo¤un (opak,donuk renkli veya istridye beyaz-l›¤›nda) düzenli veya düzensiz kenarl›,transformasyon bölgesindeki skuamo-kolumnar bileflkeye çok yak›n veyatemas halinde olan veya skuamo-kolumnar bileflke izlenmiyor iseeksternal os’a yak›n olan asetowhitebölgeler (fiekil 2.12-2.20).

• Kolumnar epitel bölgesinde çarp›c›yo¤unlukta görünen asetowhitebölge (fiekil 2.21-2.22)

• Tüm serviksin asetik asit uygulamas›sonras›nda yo¤un olarak beyaz-laflmas› (fiekil 2.23)

• Skuamokolumnar bileflkeye yak›nbulunan kondilom ve lökoplakininasetik asit sonras› yo¤un olarakbeyazlaflmas›.

fiEK‹L 2.12:VIA Pozitif: Ön ve arka servikal dudaktaskuamokolumnar bileflkeye temas eden veservikal kanal içine do¤ru ilerleyen iyitan›mlanm›fl, opak düzensiz parmaks› aseto-white alan.

fiEK‹L 2.13:VIA Pozitif: Ön dudakta tümüyle görüfl sahas›içinde bulunan ve skuamokolumnarbileflkeye temas eden, düzgün s›n›rl›,dokunma ile kanayan asetowhite alan.

fiEK‹L 2.14:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,belirgin düzgün kenarl› opak asetowhite alan.

21

Bölüm2

fiEK‹L 2.15:VIA Pozitif: Arka dudakta tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye temaseden belirgin ve düzgün s›n›rl› opakasetowhite alan.

fiEK‹L 2.16:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,belirgin düzgün kenarl› opak asetowhite alan.Arka dudaktaki uydu lezyonlara dikkat ediniz.

fiEK‹L 2.17:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,belirgin, düzgün kenarl› opak asetowhitealan. Alt dudakta hastal›kl› görü-nümlü beyazalana dikkat ediniz. Lezyon servikal kanaliçine do¤ru ilerlemektedir.

fiEK‹L 2.18:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,soluk, yo¤un, opak asetowhite alan.

22 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 2.19:VIA Pozitif : Dudakta, tümüyle görünür haldeolan skuamokolumnar bileflkeye dayal›, iyis›n›rl›, o¤un, kabar›k ve yuvarlak kenarl›opak asetowhite alan. Lezyon servikal kanalado¤ru ilerlemektedir.

fiEK‹L 2.20:VIA Pozitif: Arka dudakta endoservikal kanalado¤ru ilerleyen, belirgin kenarl› soluk, yo¤un,opak asetowhite alan.

fiEK‹L 2.21:VIA Pozitif: Ön ve arka dudakta kolumnarepitel üstünde asetowhite alan

fiEK‹L 2.22:VIA Pozitif: Ön dudakta kolumnar epitelbölgesinde yo¤un asetowhite alan.

23

Bölüm2

fiEK‹L 2.23:VIA pozitif: Dört servikal kadran› da tutan veservikal kanala do¤ru ilerleyen yo¤unasetowhite alan.

VIA positif, Invasiv KanserTest sonucu afla¤›daki durumda invazivkabul edilir:

•Serviks üzerinde, asetik asit uygu-lamas› sonras›nda hemen beyazrenge dönüflen ve dokunma ilekanayan klinik olarak�görülebilir�ülseroproliferatif�büyüyen lezyon(fiekil 2.24-2.27).

Test�uygulay›c › lar ›n›n kendi ler inide¤erlendirmeleriTestleri uygulayanlar, kendi VIA testsonuçlar›n›, kolposkopi ve histoloji ile eldeedilen sonuçlarla karfl›laflt›rmal›d›rlar.Doktorlar taraf›ndan yap›lan kolposkopimuayenelerinde haz›r bulunmalar› vesonuçlar›n› gözden geçirmeleri fliddetletavsiye edilmelidir. Bu flekilde testuygulay›c›lar›n›n becerileri geliflecektir.Uygulay›c›n›n becerisini de¤erlendirirkenreferans nokta, o kiflinin muayene etti¤ikad›nlar›n yüzde kaç›n› aseto-pozitif olarakbuldu¤u ve aseto-pozitif kad›nlar›n yüzdekaç›na ise kesin CIN tan›s› kondu¤udur.Yeterince beceri kazanm›fl bir test uygulay›c›,muayene olan kad›nlar›n % 8-15 ‘ini aseto-pozitif olarak kategorize eder ve VIA iletan› konan bu kad›nlar›n % 20-30’unda iseherhangi bir grade de CIN saptan›r.

fiEK‹L 2.24:VIA pozitif, invaziv kanser: Arka dudakta,kenarlar› kabar›k ve yuvarlak, soluk ve opakgörünümlü asetowhite alan içeren, düzensizyüzeyli ve dokunma ile kanayan lezyon.Lezyon servikal kanala do¤ru ilerlemektedirve kanama asetowhite görünümü engel-lemektedir.

fiEK‹L 2.25:VIA pozitif, invaziv kanser: Yo¤un aseto whiteve kanamal› alan ile birlikte proliferatifbüyüme.

24 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 2.26:VIA Pozitif, invaziv kanser: Koyu birasetowhite alanda düzensiz yüzey yap›s›.

fiEK‹L 2.27:VIA Pozitif, invaziv kanser: Ülseroproliferatifbüyüme sahas›nda asetowhite görünüm vekanama.

25

Bölüm2

26 2

27

Bölüm 3

Lugol Solüsyonu ‹le Yap›lan Gözle Muayene (VILI)Sonuçlar›n›n Raporlanmas›

ve De¤erlendirilmesi

Gerekli Araç ve Gereç:• Diz destekli veya topuk konulacak

tipte muayene masas›;• Ifl›k kayna¤› (mümkünse servikse

yönlendirilebilecek tipte parlak birhalojen lamba veya halojen el feneri);

• Steril iki valv’li spekulum (Cusco,Grave’s veya Collin’s);

• Eldiven;• Pamuk çubuklar, gazl › bez;• Ring forceps veya tutucu pens;• %5 taze haz›rlanm›fl asetik asit veya

sirke (Sirke içindeki asetik asitsertli¤ini kontrol et);

• % 0,5 lik klor solüsyonu içerecek veeldivenlerin bat›r›laca¤› çelik veyaplastik kap;

• Aletlerin dekontaminasyonu amac›ile kullan›lacak ve % 0,5 lik klorsolüsyonu içerecek plastik kova;

• T›bbi at›klar›n ve kirli çubuklar›nat›m›nda kullan›lacak ve polietilenbir plastik torba içeren plastik kova.

Lugol�Solüsyonunun Haz›rlan›fl›100 ml distile su içinde 10 gr Potasyumiyodu erit. Potasyum iyot tamamen eridiktensonra üstüne 5 gr iyot ekle. ‹yot parçac›klar›tamamen eriyene kadar kar›flt›r. Busolüsyon, iyotun buharlaflmas›n› önlemekve boyama özelli¤ini kaybetmemesi için,a¤z› kapal› bir flekilde saklanmal›d›r.

Test�Uygulay›c›s›n›n BecerisiTest uygulay›c›s›n›n gözle muayene yöntemiile iliflkili olarak anatomi, fizyoloji ve servikalpatolojiler konusunda çok iyi bilgiye sahipolmas› gerekir. Servikse ait benign durumlarlai lgi l i kl inik özel l ikleri , enflamasyonde¤iflikliklerini, serviksin prekanseröz veinvasiv kanser de¤iflikliklerini bilmesi gerekir.

YöntemTest için müracaat eden kad›na taramayöntemi hakk›nda ayr›nt›l› bilgi verilmelidir.Tarama öncesinde yaz›l› bilgilendirilmifl olurformu al›nmal›d›r. Bilgilendirilmifl olurformunun bir örne¤i Ek 2 ‘de verilmifltir.Detayl› obstetrik ve jinekolojik öyküyüsorgulamak ve kay›t alt›na almak içinhaz›rlanm›fl form örne¤i Ek 3 ‘de mevcuttur.Kad›n yöntemin a¤r›s›z oldu¤u konusundaayd›nlat›lmal› ve test aflamas›nda tamamiylesakin ve rahat olmas› sa¤lanmal›d›r.Kad›ndan, bir kanepeye modifiye litotomipozisyonunda ayaklar› dizlerinin arkas›ndanveya topuklar›ndan desteklenerek yatmas›istenir. Uygun pozisyon sa¤land›ktan sonravajinal ak›nt› olup olmad›¤› gözlenir. D›flgenital ve perineal bölgede, herhangi birekskoriasyon izi, ödem, vezikül, papül, a¤r›l›ülseratif si¤illerin olup olmad›¤› gözlenir.‹nguinal ve femoral bölgede herhangi birflifllik olup olmad›¤›na bak›l›r.

28 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

Daha sonra ›l›k suya bat›r›lm›fl halde bekleyensteril vajinal spekulum nazikçe introitustaniçeriye do¤ru itilir ve spekulumun kanatlar›aç›larak serviks görülmeye çal›fl›l›r. Ifl›kkayna¤›, vajen ve servikste yeterli görüflsa¤layacak flekilde ayarlan›r. Spekulumyavaflça aç›ld›ktan ve valv’ler sabitlendiktensonra serviks görüfl sahas›nda belirir.Serviksin büyüklü¤ü ve yap›s› incelenir.

Eksternal os, k›rm›z› renkteki tek katl›epitel, pembe renkli çok katl› epitel vesquamocolumnar bileflke belirlenir. Üsts›n›r›n› skuamokolumnar bileflkeninoluflturdu¤u transformasyon bölgesinedo¤ru gözleme devam edilir. Servikalkanserlerin squamokolumnar bileflkeye yak›nolan transformasyon bölgesinde ortayaç›kt›¤›n› unutmamak gerekir.

Ektropion, servikal polip, naboth kistleri,servikal dudaklardaki iyileflme izleri,lökoplaki, kondilom ve servisit bulgular›olup olmad›¤›na bak›n›z. Postmenopozalkad›nlarda çok katl› epitelin incelmesi veatrofisine ba¤l› olarak serviksin soluk vegevrek oldu¤unu izleyebilirsiniz. Ak›nt›n›nmiktar, renk, koku ve k›vam gibi özelliklerinide¤erlendirin. Eksternal ostaki ipliksi, incemukuslu salg› ovulasyon oldu¤ununbulgusudur. E¤er eksternal os’tan adetkanamas› esnas›nda yo¤un kanamasaptarsan VILI ifllemini 10-15 gün sonratekrarlamak gerekir.

Ektropionda, servikste, eksternal osçevresinde genifl k›rm›z› renkte bir alangörülür ve skuamokolumnar bileflke servikalostan uzaktad›r. Naboth kisleri servikstekabar›k, mavi-beyaz veya sar›-beyaz nodülfleklinde ve yüzeyinde düzenli kan damar›dallanmalar›n›n yer ald›¤› lezyonlard›r. Baz›kad›nlarda naboth kisleri çok büyükboyutlara ulaflarak serviksin yap›s›n› bozabilir.Servikal polip, eksternal os gerisindekiservikal kanaldan ç›kan, koyu k›rm›z› veyapembe-beyaz renkte, düzgün bir kitledir.Bazen nekrotik bir servikal polip kanserian›msatabilir. ‹yileflmifl laserasyonlar, serviksdudaklar›n›n y›rt›lm›fl bir görünümünü and›r›rve eksternal os düzensizdir. Lökoplaki serviksyüzeyinde düzgün görünümlü, kaz›ma ileç›kmayan beyaz renkli bir aland›r. Servikal

kondilom transformasyon zonundaskuamokolumnar bileflke üzerinde veyakenar›nda yüzeyden kabar›k, gri-beyaz birlezyondur ve bu lezyonun benzerleri vajenveya vulvada da beraber bulunabilir.

Servikste içinde s›v› dolu küçükkabarc›klar›n veya küçük ülserlerin olupolmad›¤›na bak›n. Ciddi enfeksiyon veenflamasyon varl›¤›nda vajene de yay›labilenservikal enfeksiyonlar yayg›n k›rm›z› renklisahalar halinde görülebilir. Servikste özellikledokunma ile veya ülseroproliferatiflezyonlar›n herhangi bir yerinden kanamaolup olmad›¤›na bak›n. Çok erken döneminvaziv kanser, dokunma ile kanayan üzeridüzensiz, k›rm›z› renkli granüler bir lezyonfleklinde olabilir. Daha ileri invaziv kanserlerise, serviksten köken alan ülseroproliferatifbüyüyen ekzofitik, üzerinde papiller veyapolipoid oluflumlar içeren fliflkin kitlelerdirveya serviksin bütününü tutan ülserhakimiyetinde lezyonlard›r. Her iki tipgeliflimde de dokunma ile kanama ve nekrozen önemli klinik özelliklerdir. Üzerineeklenmifl enfeksiyon sonucu ortaya ç›kankötü kokulu ak›nt› ise s›kl›kla görülen birdurumdur. Bazen de invaziv kanser infiltratifbir lezyon fleklinde serviksin bütününübüyüterek serviksi düzensiz bir yap›yadönüfltürür.

Dikkatlice gözlem bulgular›n›z› kaydet-tikten sonra servikse Lugol solüsyonununazik bir flekilde uygulay›n›z. Kad›n›n vekendinizin k›yafetlerine lugol solusyonunubulaflt›rmamaya dikkat edin. Çubuk geriçekildikten sonra dikkatlice serviksteki iyotalmayan (boyanmayan) soluk veya sar›-beyaz, özellikle skuamokolumnar bileflkeyeyak›n olan transformasyon bölgesiniinceleyin. Muayene bittikten sonra vajenforniksindeki fazla iyot solusyonu kuru birgazl› bez ile temizlenmelidir.

Muayenenin bitirilmesiKirli pamuklu çubuklar, gazl› bez ve

di¤er t›bbi at›k malzemeleri t›bbi at›ktorbalar› içinde plastik kovalara konmal›d›r.

Spekulum nazikçe ç›kar›l›rken vajenduvarlar› kondilom ve iyot negatiflezyonlar aç›s›ndan de¤erlendirilir. K i r l i

29

eldivenler ç›kar›lmadan önce eller % 0,5 likklor solüsyonu içeren kaba dald›r›l›r.Kullan›lm›fl eldivenler % 0,5’lik klorlusolüsyon içeren plastik kovalarda 10 dakikatutularak dekontamine edilir. % 0,5’lik klorsolüsyonu haz›rlama yöntemi Ek 4 ‘de tarifedilmifltir.

VILI de kullan›lan spekulum ve di¤ermalzemeler, su ve deterjan ile temizliköncesinde, % 0,5‘lik klor solüsyonunda 10dakika tutularak dekontamine edilir.Temizlenmifl malzemeler, yüksek düzeylidezenfeksiyon yöntemi olan kaynamaktaolan suda 20 dakika tutularak veya birotoklavda sterilizasyona tabi tutarak yenidenkullan›labilirler.

Bulgular›n��KaydedilmesiVe��Kad›na��Verilecek ÖnerilerTestin sonuçlar›n› Ek 3 ‘te verilen kay›tformuna dikkatlice kaydedin. Test sonuçlar›n›ve test sonras›nda ne gibi bir takip yöntemiuygulanaca¤›n› kad›na anlat›n. E¤er testnegatif ise, kad›n rahatlat›l›r ve bu testi 5y›l sonra tekrar etmesi önerilir. E¤er testpozitif ise, kolposkopi ve biopsi al›nmas› vedo¤rulanm›fl bir lezyon olmas› halindetedavi edilmesi için ileri merkezlere refereedilir. ‹nvaziv kanserden flüphelenilmesihalinde kanser tan› ve tedavi imkanlar›n›noldu¤u merkezlere refere edilir.

VILI Sonuçlar›n›n Rapor EdilmesiVILI sonras› sonuçlara efllik edebilecek

paternler fiekil 3.1-3.21 de gösterilmifltir.

VILI negatif (-):VILI taramas› afla¤›daki gözlemlerdenherhangi birinin varl›¤›nda negatif olarakrapor edilir:

• Normal bir servikste; çok katl› yass› epitel maun rengi kahverengiye veyasiyaha dönüflür ve kolumnar epitel rengi de¤iflmez (fiekil 3.2)

• Parçal›, belirsiz ve sa¤l›ks›z renksiz veya k›smen kahverengi boyanm›fl alanlar görülebilir (fiekil 3.3- 3.6).

• Polipler üstünde soluk veya hiç boyaalmam›fl alanlar izlenebilir (fiekil 3.7)

• Leopar deseni görünüm (fiekil 3.8) T.Vaginalis enfeksiyonu ile iliflkilidir.

• Karabiber tanesi gibi iyot almayan alanlar çok katl› epitel üzerinde ve skuamokolumnar bileflkeden uzaktagörülürler (fiekil 3.9)

• Uydusal, ince, sar› renkli, iyot almayanköfleli veya parmaks› uzant›lar içerenve co¤rafik görünümü and›ran bölgeler skuamokolumnar bileflkedenuzakta yer al›rlar ( fiekil 3.10)

VILI pozitif (+):Sonuç transformasyon bölgesi içindeskuamokolumnar bileflkeye temas edenveya skuamokolumnar bileflke görülemiyorsaservikal os ‘a yak›n bölgede (fiekil 3.11-3.15) yo¤un, kal›n, hardal sar›s› veya safransar›s› fleklinde iyot almayan sahalar olmas›veya tüm serviksin tamamiyle sar› rengedönüflmesi durumunda pozitif olarak raporedilir.

VILI pozitif, invaziv cancer.:Servikste aflikar olarak izlenen nodüler,düzensiz, ülseroproliferatif büyüme gösterenbir lezyona lugol uygulamas› sonras›ndakoyu sar› renge dönüflmesi halinde raporedilir (fiekil 3.17-3.19).

Test�uygulay›c › lar ›n›n kendi ler inide¤erlendirmeleriTestleri uygulayanlar, kendi VILI testsonuçlar›n›, e¤er yap›lm›fl ise histoloji ileelde edilen sonuçlarla karfl›laflt›rmal›d›r.Yeterince beceri kazanm›fl bir test uygulay›c›,muayene olan kad›nlar›n % 10-15 ‘ini VILIpozitif olarak kategorize eder ve VILI iletan› konan bu kad›nlar›n % 20-30’unda iseherhangi bir grade de CIN saptar.

Bölüm3

30 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

İĞNE DELİĞİ OS NORMAL EKTROPİYON POLİP

NABOTH KİSTİ SERVİSİT SERVİSİT NON SPESİFİKENFEKSİYONLAR

SKUAMOZMETAPLAZİ

SKUAMOZMETAPLAZİ

UYDULEZYONLAR

VILI Pozitif

fiEK‹L 3.1:Lugol solüsyonu ile gözle muayene (VILI)

31

Bölüm3

fiEK‹L 3.2:VILI Negatif: ‹yot uygulamas› sonras›nda çokkatl› epitel siyah renklidir ve kolumnar epitelrenk de¤ifltirmez.

fiEK‹L 3.4:VILI Negatif: Yamal›, sa¤l›ks›z görünen iyotalmayan (ince oklar) ve k›smen iyot alan(kal›n ok) bölgeler.

fiEK‹L 3.3:VILI Negatif: Transformasyon bölgesi ile s›n›rl›kalmayan yamal›, sa¤l›ks›z görünen da¤›n›k,iyot almayan serviks sahalar›. Bu görünümservikal inflamasyon bulgusudur.

fiEK‹L 3.5:VILI Negatif: Çok katl› epitel kahverengikal›r. Transformasyon bölgesinde olgun-laflmam›fl skuamöz metaplazi veyainflamasyona karfl›l›k gelen yamal›sahalarda iyot almayan veya k›smen alanbölgeler.

SkuamozEpitel

‹yot almayan Kolumnar epitel

fiEK‹L 3.6:VILI Negatif: Yamal›, sa¤l›ks›z görünen iyotalmayan (ince oklar) ve k›smen iyot alan(kal›n ok) bölgeler.

fiEK‹L 3.7:VILI Negatif: Polip üstünde iyot almayan(ince ok) ve k›smen iyot alan (koyu ok)bölgeler. Çok katl› epitel siyah renkte.

fiEK‹L 3.8:VILI Negatif: Parçal› iyot almayan bölgelertransformasyon bölgesinde s›n›rl› kalmay›ptüm servikse da¤›lm›fl vaziyette. Kronikservisit ile uyumlu bir görünümdür.

fiEK‹L 3.9:VILI Negatif: Enflamasyonu takiben oluflan,servikal ülserasyona ba¤l› geliflen, çok katl›epitel üstünde karabiber tanesini and›raniyot almayan bölgeler.

32 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 3.10:VILI Negatif: Skuamokolumnar bileflkedenayr›lm›fl ve uydu lezyon olarak tatan›mlanabilecek iyot negatif düzensiz sar›renkli bölgeler.

fiEK‹L 3.11:VILI Pozitif: Ön dudakta skuamokolumnarbileflkeye temas eden safran sar›s› rengindeiyot almayan bölge.

fiEK‹L 3.12:VILI Pozitif: Ön dudakta skuamokolumnarbileflkeye temas eden hardal sar›s› rengindeiyot almayan bölge.

fiEK‹L 3.13:VILI Pozitif: Ön dudakta skuamokolumnarbileflkeye temas eden hardal sar›s› rengindeiyot almayan bölge.

33

Bölüm3

fiEK‹L 3.14:VILI Pozitif: Düzensiz serviks ön dudaktaskuamokolumnar bileflkeye temas edeniyot almayan koyu hardal sar›s› alan.

fiEK‹L 3.15:VILI Pozitif: Serviks ön ve arka dudaktaservikal kanala do¤ru ilerleyen hardal sar›s›renginde genifl ve büyük bölgeler.

fiEK‹L 3.16:VILI Pozitif: Serviksin, dört kadran›n› datutan ve servikal kanala do¤ru ilerleyengenifl, yo¤un safran sar›s› renginde iyotnegatif bölgeler.

fiEK‹L 3.17:VILI Pozitif, invaziv kanser: Serviksin dörtkadran›n›da tutan ve servikal kanal› kapatanafl›r› koyu, yo¤un hardal sar›s› düzensizve nodüler yüzey.

34 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 3.18:VILI Pozitif, invaziv kanser: ‹nvasiv kanserekarfl›l›k gelen genifl, kal›n, düzensiz venodüler hardal sar›s› lezyon.

fiEK‹L 3.19:VILI Pozitif, invaziv kanser: Düzensiz venodüler yüzeyli servikste genifl koyu hardalsar›s› bölge.

35

Bölüm3

36 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

37

Ek1

Figo servikal kanserlerin evrelenmesi

Evre ITümör kesinlikle servikste s›n›rl›d›r. Uterus korpusuna yay›l›m dikkate al›nmamal›d›r.Evre IA1 ve IA2 tan›s› tercihan konizasyonla ç›kar›lan, tüm lezyonu kapsayan dokununmikroskobik incelemesiyle konur.Evre IA : Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir.Evre IA1 : Stromal invazyon 3 mm den küçük ve tümör 7 mm den genifl de¤ildir.Evre IA2 : Stromal invazyon 3 - 5 mm aras›nda ve tümör 7 mm den genifl de¤ildir.Evre IB : Servikse s›n›rl› klinik lezyonlar veya Evre IA’dan büyük preklinik lezyonlar.Bütün gros lezyonlar yüzeyel invazyon olsa dahi Evre IB kanserlerdir.Evre IB1 : 4 cm den küçük klinik lezyonlarEvre IB2 : 4 cm den büyük klinik lezyonlar

Evre IITümör serviksi aflm›fl, fakat pelvis duvar›na ulaflmam›flt›r. Vajen tutulumu olabilir ancakalt 1/3’e ulaflmam›flt›r.Evre IIA : Belirgin parametrial infiltrasyon yok. Vajenin üst 2/3’üne kadar tutulumvard›rEvre IIB : Belirgin parametrial infiltrasyon vard›r, ancak pelvis yan duvar›naulaflmam›flt›r.

Evre IIITümör pelvik duvara kadar ulaflm›flt›r. Rektal muayenede tümörle pelvis duvar› aras›ndaserbest aral›k yoktur. Tümör vajen alt 1/3 ünü infiltre etmifltir. Hastalarda hidronefrozve/veya nonfonksiyone böbrek bulgular› vard›r.Evre IIIA : Pelvis duvar›na ulaflmam›flt›r, fakat vajen alt 1/3’ü infiltredir.Evre IIIB : Tümör pelvis duvar›na ulaflm›fl veya hidronefroz veya nonfonksiyoneböbrek vard›r.

Evre IV : Tümör gerçek pelvisi aflm›fl veya klinik olarak mesane ve/veya rektummukozas› tutulumu vard›r.Evre IVA : Tümörün komflu prlvik organlara yay›l›m›Evre IVB : Uzak organlara yay›l›m

Kaynak: TNM Classification of malignant tumors. L. Sobin and Ch Wittekind (eds.),UICC International Union Against Cancer, Geneva, Switzerland, pp155-157; 6th ed.2002

38

Ek 2

Bilgilendirilmifl Olur Formu

Doktor/hemflire/ebe taraf›ndan rahmimin a¤›z k›sm›nda geliflebilecek olankanserin erken teflhisi için yap›lmas› gereken iodin (VILI)/asetik asit (VIA) uygulamas›bana aç›kl›kla anlat›ld›. Rahmimin a¤z›na %5 asetik asit solusyonu sürülmesininmuhtemel bir kanser öncesi lezyon veya kanserin tespiti için yap›ld›¤›n› anlad›m. Buifllemin genellikle zarars›z bir ifllem oldu¤unu bazen irritasyona veya hafif kanamayayol açabilece¤ini ve bunun kolayl›kla önlenebilece¤ini anlad›m.

E¤er bu testin sonucu pozitif gelir ise tedavi edilmeden önce rahim a¤z›makolposkop denilen bir aletle büyütülerek bak›lmas› ve tan› koyabilmek için buradanparça (biopsi) al›nmas› gerekti¤ini anlad›m. Tedavinin krioterapi (rahim a¤z›n›n biraletle dondurulmas›), koterizasyon (rahim a¤z›n›n bir aletle yak›lmas›) veya ufak bircerrahi ifllemle rahim a¤z›ndan parça ç›kar›lmas› fleklinde olabilece¤i bana aç›kland›.Bana yap›lacak olan bu testleri ve tedaviyi gönüllü olarak yapt›rmay› kabul ediyorum.

‹mza:

Tarih:

‹sim Soyad›:

Adres:

39

Ek 3

VIA ve VILI ile sonuçlar› raporlama formuVIA ve VILI ile tarama

1. Klinik/ seri numaras›...................................................................................2. Test tarihi(gün/ay/y›l) [ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ]3. ‹sim Soyad›:......................................................................................................4. Adres:..................................................................................................................................................................................................................................................5. Yafl: [ ][ ]6. E¤itim:(1:yok; 2:ilk okul; 3: orta okul; 4:lise; 5:üniversite;) [ ]7. Son adet tarihin ne zamand›? (1:12 aydan daha az 2:12 aydan daha fazla) [ ]8. Evlilik durumu:(1: evli; 2:dul; 3:ayr› yafl›yor; 4:di¤er; 5; bilinmiyor) [ ]9. Evlenme veya ilk iliflki yafl›: [ ] [ ]10.Total gebelik say›s›/düflükler: [ ] [ ]11.Afla¤›dakilerden birisi bafl›n›za geldimi?

(E¤er cevap evet ise √ ile kutuyu iflaretleyin)Anormal vaginal ak›nt›D›fl genital organlarda kafl›nt›D›fl genital organlarda ülserlerKar›n alt bölgesinde a¤r›Cinsel iliflki s›ras›nda a¤r›Cinsel iliflki sonras›nda kanamaAdetler aras›nda kanamaBel a¤r›s›

12.Görsel muayene bulgular›(E¤er cevap evet ise √ ile kutuyu iflaretleyin:)

Squamokolumnar bileflke tümüyle görünüyorServikal polipNobothi kistleriServisitLökoplakiKondilomBüyüme

13.%5 asetik asit sürüldükten bir dakika sonraki bulgular(VIA) (1:Negatif; 2:Pozitif; 3:invazif kanser için pozitif) [ ]14.E¤er VIA pozitif ise asetowhite lezyon endoservikal kanala uzan›yor mu? (1:evet; 2: hay›r) [ ]

40

15. E¤er VIA pozitif ise kaç kadranda asetowhite lezyon var? (1: iki veya daha az; 2: üç; 3: dört kadran) [ ]16. fiema

(Noktal› çizgi ile squamokolumnar bileflkeyi ve devaml› çizgi ile asetowhite veya iyot tutan alanlar› çiziniz.)

VIA VILI

17. Lugol iodine sürüldükten sonraki bulgular(VILI) (1:Negatif; 2: Pozitif; 3: Kanser için pozitif) [ ]18. E¤er hasta invazif kanser ise, Evre(1: IA; 2:IB; 3: IIA; 4: IIB; 5: IIIA; 6: IIIB; 7: IVA; 8: IVB; 9: Bilnmiyor) [ ]19. Biopsi al›nd› m›?(1:evet; 2: hay›r) (E¤er biopsi al›nd› ise flekilde x ile iflaretleyerek yerini çizin) [ ]20.Al›nan kararlar: (1: 5 y›l sonra kontrol muayenesi önerildi; 2: servisit için medikal öneriler ve 6 ay sonra kontrol; 3: kolposkopiye gönderme 4: hemen tedavi için gönderme; 5: invazif kanserli hastan›n evrelenmesi ve tedavisi için gönderme; 6: di¤er, aç›klay›n .................................................................................) [ ]

Ek 3

41

Ek 4

Servikal neoplazinin erken tan› ve tedavisi içinkullan›lan aletlerin ve malzemelerin

temizlenmesi ve sterilizasyonu

Alet/materyal ‹fllem Önerilen ‹fllem

Vaginal spekulum,vaginal ekartörler, biopsipensleri, diflli pensler,ring pensler,Cheatlepensleri.

Dekontaminasyon vetemizleme sonras›ndasterilizasyon veya yüksekdereceli dezenfeksiyon

%0.5 klor solüsyonunda 10dakika bekletilerek yap›landekontaminasyonu takibensu ve deterjanla temizlenir;temizlenen aletler 20dakika kaynayan suyabat›r›l›r (yüksek derecelidezenfeksiyon) veya tekrarkullan›lmadan önce otok-lavda sterilize edilir.

Eldivenler. Dezenfeksiyon vetemizleme sonras›ndasterilizasyon

Muayene masas›,halogen lamba, elfenerleri, alet arabas›,tepsiler.

Orta veya düflük derecelidezenfeksiyon

%60-90 l›k etil veyaisopropil alkol veya %0.5klor solusyonu ile silerekyap›l›r.

%0.5 klor solüsyonunda 10dakika bekletilerek yap›landekontaminasyonu takibensu ve deterjanla temizlenir;paketlenerek otoklavdasterilize edilir.

42 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

%0.5 klor solusyonu haz›rlanmas›:

Verilen herhangi bir konsantrasyonunticari preparat›ndan suland›r›lm›fl klorsolüsyonu elde etmenin genel formülüfludur: Toplam su pay›=[% konsantrasyon% suland›r›lm›fl] –1. Örne¤in, % 5konsantre edilmifl s›v› çamafl›r suyundan% 0.5 suland›r›lm›fl chlorine solusyonuelde etmek için = [% 5.0/% 0.5] -1 = 10-1 = 9 pay su; dolay›s›yla konsantre edilmiflbir pay çamafl›r suyuna dokuz pay suekleyin.

E¤er piyasada bulunabilen toz klorkullan›l›yorsa % 0.5’lik klor solusyonuyapmak için gereken toz miktar›n› (gramolarak) hesap edebilmek için flu formülükullan›n:

Gram/litre=[suland›r›lm›fl %konsantre ]x 1000. Örne¤in, %35 calc iumhypochlorite tozdan %0.5’lik suland›r›lm›flklor elde etmek için= [% 0.5/% 35] x1000 = 14.2 gr Böylece 14.2 gr tozu 1litre suya ekleyin ya da 142 gram tozu10 litre suya ekleyin. Kullan›lan aletlersuland›r›lm›fl çamafl›r suyu içinde 10dakikadan fazla b›rak›lmamal› ve renksolmas›n› ve metalin paslanmas›n› önlemekiçin hemen dezenfekte edildikten sonrakaynayan suda temizlenmelidir.

Tarama Klini¤inin zemininindezenfeksiyonu:

Tarama klini¤inin dezenfeksiyonu günlükolarak iodofor içeren kimyasaldezenfektanlarla yap›lmal›d›r(% 10’lukpovidone iodine v.b)

43

Ek 5

%5 asetik asit, Lugol iodine veMonsel solusyonlar›n›n haz›rlanmas›

%5 asetik asit solüsyonu

Malzemeler Miktar1. Glacial asetik asit 5 ml2. Distile su 95 ml

Haz›rlanmas›5 ml glacial asetik asit 95ml distile suyun içine dikkatli bir flekilde eklenir ve kar›flt›r›l›r.

Saklama: Kullan›lmayan asetik asit günün sonunda at›lmal›d›r.

Etiketleme: %5 asetik asitNot: Glacial asetik asiti suland›rmay› unutmamak çok önemlidir. Çünküsuland›r›lmam›fl asetik asit epitele uygulan›r ise fliddetli kimyasal yan›¤a nedenolabilir.

Lugol iodine solusyonu

Malzemeler Miktar1. Potasyum iyodür 10 g2. Distile su 100 ml3. ‹yot kristalleri 5 g

Haz›rlanmas›A. 10 g potasyum iyodür 100 ml suda eritilir.B. 5 g iyot kristali çalkalama s›ras›nda yavaflça eklenir.C. Filtre edilir ve s›k›ca kapa¤› kapat›lm›fl kahverengi bir fliflede saklan›r.

Saklama: 1 ay

Etiketleme: Lugol solüsyonu; son kullan›m tarihi ile

44 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

Monsel macunu

Malzemeler Miktar1. Ferric sulfat baz 15 g2. Ferrous sulfat toz çok az miktar3. Kar›flt›rmak için steril su 10 ml4. Glycerol niflastas› (haz›rlanmas› afla¤›da) 12 g

Haz›rlanmas›

Dikkat et: Exotermik reaksiyon ile d›fla ›s› verebilir.

A.Birkaç tane ferrous sulfate tozunu 10 ml steril su içeren genifl a¤›zl› bir cam barda¤a koyun. Kar›flt›r›n.

B.Ferric sulfate baz›n› cam bir çubukla kar›flt›rarak solusyonun içinde çözün. Solusyon tamamen berrak bir hale gelmelidir.

C.Glycerol niflastas›n› cam bir havanda tart›n. ‹yice kar›flt›r›n.

D.Ferric sulfate solusyonunu yavaflça glycerol niflastas›na ekleyin. Homojen bir kar›fl›m elde edebilmek için sürekli kar›flt›r›n.

E. Bu kar›fl›m› 25ml’lik kahverengi cam barda¤a koyun.

F.Klinik kullan›m için, ço¤u klinik solusyonun hardala benzer yap›flkan macun haline gelmesi için solusyonu buharlaflt›rarak su kaybetmesini tercih ederler. Bu çevre koflullar›na ba¤l› olarak 2-3 hafta sürer. E¤er gerekirse bu macunu inceltmek için steril su kullan›labilir.

Note: bu preparat % 15 elementer demir içerir.

Saklama: 6 ay

Etiketleme: Monsel Solusyonu; ‹yi kar›flt›r›n; Sadece d›fltan kullan›m içindir; Sonkullanma tarihi

Glycerol niflastas›( monsel solusyonunda kullanmak için)

Malzemeler Miktar

1. Niflasta 30 g

2. Kar›flt›rmak için steril su 30 ml

3. Gliserin 390 g

45

Bölüm 5

Haz›rlanmas›

A.Bir eritme kab›nda niflastay› steril su ile eritin.

B. Gliserin ekleyin. ‹yice kar›flt›r›n.

C.Glycerol niflastas›n› cam bir havanda tart›n. ‹yice kar›flt›r›n.

D.Eritme kab›n› bir ocak üzerine getirerek ›s›t›n. ‹çindeki madde koyulaflan k›vama gelene kadar bir spatül ile devaml› olarak kar›flt›r›n. Fazla ›s›tmamaya dikkat edin, böylece sararmas›na engel olabilirsiniz.

Saklanma: 1 y›l

Etiketleme: Gliserol niflastas›; Serin yerde saklay›n; Sadece d›fltan kullan›m içindir;Son kullanma tarihi.

Not: Fazla ›s›tmay›n, aksi halde kar›fl›m sar› renge dönecektir.

46 2

Daha fazla bilgi için okuma önerileri

Ottaviano, M. & La Torre, P. (1982)Examination of the cervix with thenaked eye using acetic acid test. Am..J Obstet. Gynecol., 143, 139-142.

Cecchini, S., Bonardi, R., Mazzotta, A.,Grazzini, G., Iossa A.& Ciatto, S. (1993)

Testing cervicography and VIA asscreening tests for cervical cancer.Tumori, 79, 22-25.

Östor, A.G. (1993)Natural history of cervical intraepithelialneoplasia : a critical review. Int. J.Gynecol. Pathol., 12, 186-192.

Sankaranarayanan,R., Wesley, R.,Somanathan, T., Dhakad, N.,Shyamalakumary, B., Sreedevi Amma,N., Parkin, D.M.& Krishnan Nair, M.(1998)

Performance of visual inspection afteracetic acid application (VIA) in thedetection of cervical cancer precursors.Cancer, 83, 2150-2156.

Walboomers, J.M.M., Jacobs, M.V.,Manos, M.M., Bosch, F.X., Kummer,J.A., Shah, K.V., Snijders, P.J., Peto, J.,Meijer, C.J., & Munoz, N. (1999)

Human papillomavirus is a necessarycause of invasive cervical cancerworldwide. J. Pathol., 189, 12-19.

Sankaranarayanan, R.,Shyamalakumary, B., Wesley, R.,Sreedevi Amma, N., Parkin, D.M. &Krishnan Nair, M. (1999)

Visual inspection with acetic acid inthe early detection of cervical cancerand precursors. Int. J. Cancer, 80, 161-163.

University of Zimbabwe/JHPIEGOCervical Cancer Project (1999)

Visual inspection with acetic acid forcervical-cancer screening: test qualitiesin a primary-care setting. Lancet, 353,869-873.

Denny, L., Kuhn, L., Pollack, A.,Wainwright, H. & Wright, T.C., Jr(2000)

Evaluation of alternative methods ofcervical cancer screening for resource-poor settings. Cancer, 89, 826-833.

Belinson, J.L., Pretorius, R.G., Zhang,W.H., Wu, L.Y., Qiao, Y.L. & Elson, P.(2001)

Cervical cancer screening by simplevisual inspection after acetic acid.Obstet. Gynecol., 98, 441-444

Sankaranarayanan, R., Budukh, A.M.& Rajkumar, R. (2001)

Effective screening programmes forcervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bull.World Health Org., 79, 954-962.

Goldie, S.J., Kuhn, L., Denny, L.,Pollack, A. & Wright, T.C. (2001)

Policy analysis of cervical cancerscreening strategies in low-resourcesettings: clinical benefits and cost-effectiveness. JAMA, 285, 3107-3115.

Denny, L., Kuhn, L., Pollack, A. &Wright, T.C., Jr (2002)

Direct visual inspection for cervicalcancer screening: an analysis of factorsinfluencing test performance. Cancer,94, 1699-1707.

Mandelblatt J.S., Lawrence, W.F.,Gaffikin, L., Limpahayom, K.K.,Lumbiganon, P., Warakamin, S., King,J., Yi, B., Ringers, P. & Blumenthal,P.D. (2002)

Costs and benefits of differentstrategies to screen for cervical cancerin less-developed countries. J. Natl.Cancer Inst. ,94, 1469-1483.