1

LAPORAN KASUS

FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR

Oleh : dr. I Made Bagus Wirawan

Pembimbing : dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp. OT(K)

DEPARTMEN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2019

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... 1

BAB I Pendahuluan.......................................................................................... 2

BAB II Laporan Kasus ..................................................................................... 3

BAB III Tinjauan Pustaka ................................................................................ 12

BAB IV Diskusi ............................................................................................... 22

BAB V Kesimpulan ......................................................................................... 24

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 25

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

karuniaNya sehingga laporan ini dapat diselesaikan. Laporan ini ditulis

dimaksudkan untuk memenuhi syarat administrasi dalam rotasi stase ortopedi

pada bulan Maret 2019. Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua

staf ortopedi khususnya dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp. OT(K) atas bimbingan

dan arahannya sehingga laporan ini dapat diselesaikan.

Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini masih terdapat banyak

kekurangan, untuk itu masukan berupa kritik dan saran yang membangun sangat

penulis harapkan.

Denpasar, 28 Maret 2019

I Made Bagus Wirawan

4

BAB I

PENDAHULUAN

Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh,

pelindung organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat

penyimpanan garam mineral, namun fungsi tersebut biasa saja hilang dengan

terjatuh, benturan atau kecelakaan yang mengakibatkan fraktur. Fraktur atau patah

tulang adalah suatu peristiwa terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau

tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1

Klasifikasi fraktur ada dua jenis yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka.

Fraktur tertutup yaitu bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunis luar. Sedangkan fraktur terbuka yaitu bila terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Bentuk-bentuk

perpatahan antara lain transfersal, oblique, spiral, kompresi atau crush,

comminuted dan greenstick.2

Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan

umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau

luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor. Mobilisasi yang lebih banyak

dilakukan oleh laki-laki menjadi penyebab tingginya resiko fraktur. Sedangkan

pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang

berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan

hormon pada menopause. Fraktur intertrochanter femur merupakan salah satu dari

3 tipe fraktur panggul. Fraktur intertrochanter terjadi diantara 2 trochanter dimana

trochanter mayor terdapat musculus gluteus medius dan minimus (ekstensi dan

abduksi panggul) dan trochanter minor dimana terdapat musculus iliopsoas (fleksi

panggul).2

5

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : Ni Ketut Jenek

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 30-12-1957

Umur : 61 tahun

Nomor MR : 19008425

Alamat : Ketewel, Sukawati, Gianyar, Bali

Tanggal MRS : 23-02-2019

Pembayaran : BPJS

Ruang : Angsoka 3

2.2 Annamnesa

Keluhan Utama :

Nyeri pinggul kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Sanglah dengan keluhan nyeri pada

pinggul kanan disertai bengkak setelah 2 hari sebelumnya jatuh. Nyeri seperti

ditusuk-tusuk, terus menerus, memberat seiring dengan berjalannya waktu dan

membaik saat beristirahat. Nyeri juga membaik dengan pemberian anti nyeri.

Pasien memberikan skor 5/10 untuk nyeri saat pertama kali terjatuh dan skor 7/10

saat datang ke IGD. Pasien awalnya terjatuh di kamar mandi dan ditemukan oleh

6

anaknya, pasien terjatuh karena terpeleset dengan posisi pantat kanan terlebih

dahulu, pasien tetap sadar saat terjatuh. Pasien sempat mengobati kakinya ke

pengobatan tradisional sangkal putung tetapi nyeri tidak membaik. Pasien tidak

mengeluhkan mual muntah dan tidak ada gangguan buang air besar atau buang air

kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya. Tidak ada

riwayat alergi. Penyakit lain seperti diabetes, penyakit auto imun, atau trauma

berat pada kaki juga disangkal. Pasien sebelumnya tidak pernah menjalani

prosedur operasi. Pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap saat masih anak-

anak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga yang terkena diabetes, hipertensi, penyakit

sendi asam urat, atau penyakit autoimun. Tidak ada anggota keluarga lain yang

memiliki penyakit serupa.

Status Sosio-ekonomi Pasien :

Pasien bekerja sebagai petani.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 110 x/mnt

Suhu : 36,5oC

RR : 20 x/mnt

BB : 50 kg

7

Keadaan Umum

Kepala : cephalhematoma (-)

Mata : anemis (-), ikterik (-)

THT : dalam batas normal

Maksilofasial : dalam batas normal

Thorax : Inspeksi : simetris, memar (-)

Palpasi : tenderness (-), krepitasi (-)

Perkusi : sonor simetris

Auskultasi : vesikuler simetris, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : memar (-), distensi (-)

Auscultasi : BU (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : defans (-), tenderness (-)

Ekstremitas : hangat, dijelaskan lebih lanjut pada status lokalis

Anogenital : dalam batas normal

Status Lokalis

Regio pinggul kanan

Look : Bengkak (+) pada pinggul, memar (-), deformity (+)

shortening dan external rotation

Feel : Tenderness (+) pada pinggul, pulsasi arteri dorsalis pedis

dan tibialis posterior (+) terpalpasi, CRT <2 detik, sensoris

dalam batas normal

Move : ROM aktif dari pinggul terbatas dikarenakan nyeri

8

ROM aktif 0/135

ROM aktif Ankle 30/40

ROM aktif MTP-IP 0/9

LLD D S

FL 78 79

AL 73 74

Gambar 1. Gambaran klinis pinggul kanan pasien saat ke RS Sanglah

9

Diagnosis awal:

CF femur kanan proksimal dd

- CF intertrochanter femur kanan

- CF subtrochanter femur kanan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Radiologi

Gambar 2. X-ray pelvis AP pasien (23-02-2019)

Gambar 3. X-ray paha kanan AP/Lat (23-02-2019)

10

2.4.2 Pemeriksaan Laboratorium (24-02-2019)

Parameter Hasil

WBC 10,00

NEU 6,07

HGB 10,52

PLT 307,7

LED 60,5

PPT 12,9

INR 1,03

APTT 22,5

SGOT 19,4

SGPT 11,1

Alb 3,5

GDS 113

BUN 23,2

Cr 2,12

Na 140

K 3,96

2.5 Diagnosis

CF Intertrochanter Femur Kanan Boyd Griffin Tipe II

Severe Osteoporosis

2.6 Penatalaksanaan

Analgesik

Imobilisasi dengan skin traction beban 5 kg

Direncanakan untuk dilakukan hemiarthroplasty bipolar

11

Gambar 4. Gambaran klinis pasien setelah dilakukan pemasangan backslab

2.7 Laporan Operasi

a. Tanggal : 04-03-2019 pukul 09.40-12.30 WITA

b. Tipe : Elektif

c. Anestesi : General Anesthesia

d. Bedah : Hemiarthoplasty bipolar

e. Laporan :

1. Setelah diberikan anestesi, pasien dalam posisi lateral dekubitus.

2. Dilakukan desinfektan dengan povidone iodine dan kemudian

dilakukan pembatasan ruang kerja.

3. Insisi Kocher-Langenback; longitudinal pada posterolateral dari PSIS,

ke anterior greater trochanter hingga sepertiga lateral dari femoral shaft

(distal tendon gluteus maximus).

4. Diseksi tajam dilakukan pada fasialata, otot gluteus maximus disekitar

greater trochanter dengan gunting dan iliotibial tract dengan scalpel.

5. Bebaskan lemak yang menutupi otot short external rotator sehingga

tampak insersi tendon piriformis, gemelli dan otot obturator interna.

6. Pastikan tidak ada tekanan pada nervus sciatic yang terletak di posterior

gemeli dan otot obturator internal, anterior dari otot piriformis.

7. Diseksi tendon piriformis, gemelli dan otot obturator interna hingga

tampak garis fraktur.

8. Head femoral osteotomy dan ukur head.

12

9. Mempersiapkan kanal femoral.

10. Insersi stem kemudian disemen dengan ukuran 14 mm dan trial

reduction.

11. Pasang femoral head ukuran 43 mm.

12. Cek stabilitas stabil.

13. Rawat perdarahan.

14. Pasang drain.

15. Jahit lapis demi lapis.

16. Selesai operasi.

Gambar 5. Gambaran klinis post operasi

Gambar 6. Foto pelvis AP pasien post operasi (05-03-2019)

13

Gambar 7. Foto panggul kanan AP/Lat pasien post operasi (05-03-2019)

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium (03-03-2019)

Parameter Hasil

WBC 12,29

NEU 7,28

HGB 10,57

PLT 469,4

PPT 13,3

INR 1,07

APTT 27,6

SGOT 21,1

SGPT 17,2

GDS 122

BUN 24,7

Cr 1,65

Na 135

K 4,39

Cl 95,6

14

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

Femur adalah tulang yang paling panjang dan paling berat di dalam

tubuh manusia. Panjang tulang ini sepertiga tinggi badan seseorang

manusia dan bisa menyokong berat sehingga 30 kali lipat berat tubuh

badannya. Femur, sama halnya dengan tulang yang lainnya didalam tubuh,

terdiri atas badan (corpus) dan dua ekstremitas.2

Gambar 8. Anatomi femur dextra. anterior et posterior surface4

Ekstremitas atas (proximal extremity) terdiri dari kepala (head/caput),

leher (neck/collum), trochanter major dan trochanter minor.2

15

Gambar 9. Bagian atas dari femur kanan dilihat dari sisi atas dan belakang.

1.1 Caput Femoris

Kepala dari femur yang membentuk lebih kepada bentuk dua pertiga

sphere, diarahkan keatas, medial dan sedikit kedepan. Sebagian besar

kecembungannya berada diatas dan di depan. Permukaan caput femoris licin

karena dilapisi oleh kartilago bersendi, kecuali pada bagian fovea capitis femoris,

cekungan yang terletak sedikit bawah di caput femoris, yang merupakan tempat

perlekatan ligamentum teres.2

1.2 Collum Femoris

Collum femoris menghubungkan caput femoris dengan corpus femur.

Collum femoris mendatar dari belakang caput femoris, mengecil di tengah, dan

melebar ke arah lateral. Diameter bagian ini adalah kurang lebih tiga perempat

dari caput femoris. Permukaan anterior dari collum femoris mempunyai banyak

foramen pembuluh darah. Permukaan posterior licin, lebih lebar dan lebih konkaf

dari bagian anterior. Di sini juga merupakan tempat perlekatan dari bagian

posterior dari kapsul persendian pinggul, kurang lebih 1 cm diatas

intertrochanteric crest. Batas superior pendek dan tebal dan berujung di lateral di

trochanter major; permukaannya dilalui oleh foramen yang besar. Batas

inferiornya panjang dan sempit, melengkung sedikit kebelakang ke arah ujung

trochanter minor.2

16

1.3 Trochanter

Trochanter adalah penonjolan yang merupakan tempat perlekatan bagi

otot-otot yang berfungsi untuk memberi pergerakan memutar untuk femur.

Terdapat dua trochanter; trochanter major dan trochanter minor. Trochanter

major adalah prominensia (penonjolan) yang paling lateral dari femur, sedangkan

trochanter minor pula adalah ekstensi dari bagian terendah dari collum femoris

yang berbentuk kon. Kedua trochanter ini dihubungkan oleh crista

intertrochanteric di bagian belakang dan linea intertrochanteric di bagian depan.2

1.4 Vaskularisasi Femur Proksimal

Vaskularisasi femur berasal dari arteri iliaka komunis kanan dan kiri. Saat

arteri ini memasuki daerah femur maka disebut sebagai arteri femoralis. Tiap-tiap

arteri femoralis kanan dan kiri akan bercabang menjadi arteri profunda femoris,

ramiarteria sirkumfleksia femoris lateralis asenden, rami arteria sirkumfleksia

femoris lateralis desenden, arteri sirkumfleksia femoris medialis dan arteria

perforantes. Perpanjangan dari arteri femoralis akan membentuk arteri yang

memperdarahi daerah genu dan ekstremitas inferior yang lebih distal. Aliran balik

darah menuju jantung dari bagian femur dibawa oleh vena femoralis kanan dan

kiri.

Caput femur mendapat pasokan darah dari tiga sumber utama yaitu:

a. Extracapsular arterial ring yaitu pembuluh darah yang melewati collum

bersama dengan retinakula capsularis dan memasuki caput melalui

foramina besar pada basis caput. Pembuluh darah ini berasal dari cabang-

cabang arteri sirkumfleksa femoralis melalui anastomosis arteri krusiata

dan arteri trokanterika. Pada orang dewasa merupakan sumber pasokan

darah terpenting.

b. Pembuluh darah dalam ligamentum teres yang memasuki caput melalui

foramina kecil pada fovea. Pembuluh ini berasal dari cabang-cabang arteri

obturatoria.

c. Pembuluh darah yang melalui diafisis dari pembuluh darah femoralis

nutrisia.

17

2. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh

kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh

darah, otot dan persarafan.1

Gambar 10. Fraktur pada tulanng paha11

Definisi fraktur Intertrochanter femur adalah terputusnya kontinuitas

tulang pada area di antara trochanter mayor dan trochanter minor yang bersifat

ekstrakapsular.1

3. Etiologi

Fraktur adalah suatu keadaan diskontinuitas jaringan (korteks) pada

tulang, paling sering disebabkan oleh trauma, namun bisa juga karena faktor

patologi atau karena penyakit tertentu yang mendasari.1 Fraktur Neck Femur

adalah adanya kontinuitas jaringan korteks pada daerah collum femur. Sering

terjadi pada tulang rangka, jika tulang mengalami benturan yang melebihi tahanan

normal yang dapat diterima oleh tulang, dapat menyebabkan fraktur pada tulang

tersebut. Ketika terjadi fraktur maka periosteum, pembuluh darah, korteks dan

jaringan sekitarnya mengalami kerusakan jaringan di ujung tulang. Hal ini akan

menyebabkan terbentuknya hematoma yang menyebabkan jaringan sekitar tulang

akan mengalami kematian sebab suplay nutrisi ke daerah tersebut jadi terhambat.

18

Jika keadaan ini terus menerus terjadi maka akan menyebabkan nekrosis pada

jaringan ini yang nantinya merangsang kecenderungan untuk terjadi peradangan

yang ditandai dengan vasodilatasi, pengeluaran plasma dan leukosit, serta

inflamasi dari sel-sel darah putih yang lain.3

Pada usia lanjut, biasanya paling sering karena mekanisme trauma,

misalnya jatuh terduduk yang menyebabkan tekanan yang berlebihan pada pelvis

dan juga dapat berefek pada fraktur collum femur, sedangkan pada usia yang lebih

muda, fraktur pada collum femur juga karena trauma, tetapi kebanyakan pada

kasus-kasus kecelakaan lalu lintas dengan posisi hip joint abduksi.3

4. Klasifikasi Fraktur Femur

a) Berdasarkan letak anatominya, ada 4 jenis fraktur femur, yaitu :2

Capital : Fraktur pada Caput Femoris

Subcapital : Fraktur pada bagian bawah caput femoris

Transcervical : Fraktur pada collum Femoris

Basiccervical : Fraktur pada bagian ujung lateral collum femoris

b) Menurut Garden, fraktur femur diklasifikasikan berdasarkan tingkat

pergeseran patahnya, yang terbagi menjadi :

Gambar 11. Klasifikasi fraktur menurut Garden

19

Garden I : fraktur inkomplit atau impacted

Garden II : fraktur komplit tanpa displacement

Garden III : fraktur komplit dengan partial displacement

Garden IV : fraktur komplit dengan total displacement.

c) Menurut Pauwel, fraktur femur diklasifikasikan berdasarkan sudut fraktur

yang terbentuk, yaitu :15

Gambar 12. Klasifikasi fraktur menurut Pauwel

Tipe I adalah fraktur 30o dari horisontal

Tipe II adalah fraktur 50o dari horisontal

Tipe III adalah fraktur 70o dari horisontal

d) Ada juga yang membagi fraktur femur menjadi 2 bagian, yaitu :

Ekstrakapsular: yakni fraktur yang terjadi pada daerah luar dari kapsul

femur mulai dari trochanter, metafisis femur dan distal femur.

Intertrochanteric, fraktur jenis ini terletak antara collum femoris dan

trochanter minor. Trochanter minor merupakan tempat perlekatan dari

salah satu otot pinggul. Fraktur intertrochanter umumnya

menyeberang di daerah antara trochanter minor dan trochanter mayor.

Pembagian klasifikasi fraktur intertrochanter dilakukan mengikuti

klasifikasi Evans 1949:

1. Fraktur obliq standar

2. Fraktur obliq bertentangan

Menurut klasifikasi OTA (Orthopaedic Trauma Association), fraktur

intertrokhanter termasuk dalam grup 31A (3: femur, 1: segmen

proksimal, tipe: A1, A2, A3):

20

1. Grup A1 mempunyai tipe fraktur simpel atau hanya 2 fragmen

utama fraktur, dengan karakteristik garis frakturnya dari

trokhanter mayor ke kortek medial dan kortek lateral

trokhanter mayor masih tetap utuh.

2. Grup A2 mempunyai tipe fraktur kominutif di kortek

posteromedial, namun kortek lateral trokhanter mayor intak.

Tipe fraktur ini umumnya tidak stabil dan tergantung pada

besar fragmen kortek medial.

3. Grup A3 mempunyai garis fraktur yang meluas dari kortek

lateral hingga medial, termasuk dalam grup ini adalah tipe

reverse oblique.

Subtrochanteric, fraktur jenis ini terletak di bawah trochanter minor,

pada daerah antara trochanter minor dan sekitar 2 ½ inchi ke bawah.

Klasifikasi fraktur subtrokhanter menjadi dua tipe utama, yaitu tipe 1

dan tipe 2. Fraktur tipe 1 tidak melibatkan fossa piriformis dan dibagi

ke dalam subtype A, untuk fraktur di bawah trokanter minor, dan tipe

B yang melibatkan trokanter minor. Sedangkan fraktur tipe 2

melibatkan fossa piriformis. Tipe 2A memiliki buttress medial stabil

dan tipe 2B tidak memiliki stabilitas korteks medial.13

Intrakapsular: yakni fraktur yang terjadi pada kapsul femur, dimana

pembuluh darah pada bagian proksimal femur terganggu sehingga

menyebabkan penyatuan kembali atau union pada fraktur terhambat.

Fraktur intrakapsular sendiri dapat dibagi berdasarkan daerah collum

femur yang dilalui oleh garis fraktur menjadi:

5. Diagnosis

Untuk mendiagnosis fraktur, diperlukan adanya anamnesis, pemeriksaan

fisik, serta pemeriksaan penunjang, sebagai berikut : 2,3

5.1 Anamnesis

21

Biasanya riwayat cedera (bagaimana proses cederanya), diikuti dengan

ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera. Setelah jatuh

tidak dapat berdiri, kaki lebih pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada

fraktur collum (karena fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat

mengangkat kakinya.

5.2 Pemeriksaan Fisik1,2

Tanda-tanda lokal pada fraktur akan didapatkan, antara lain:

a. Penampilan (look)

Pembengkakan, memar, deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang

penting adalah apakah kulit itu terlihat utuh atau tidak.

b. Rasa (feel)

Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal

dari fraktur untuk merasakan nadi dan menguji sensai.

c. Gerakan (movement)

Krepitasi dan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk

menanyakan apakah pasien dapat menggerakkan sendi-sendi di bagian

distal cedera.

d. Pengukuran

Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas. Pada

kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan

sangat penting.

Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke

maleolus medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan

tidak membuat setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan

memberikan perbedaan fungsional pada panjang kaki.

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar

(garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas). Lalu

ukur panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan

true length measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi

yang sama.

22

5.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi pada panggul meliputi foto polos pelvis secara

anteroposterior (AP) dan area yang terkena cedera, dan dapat pula foto panggul

secara lateral view. Pada beberapa kasus, CT scan mungkin diperlukan.

6. Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai

usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakan-kerusakan yang dialaminya.

Penyembuhan daru fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan fraktor

sistemik, adapun fraktur lokal :12,16

a. Lokasi fraktur

b. Jenis tulang yang mengalami fraktur

c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil

d. Adanya kontak antar fragmen

e. Ada tidaknya infeksi

f. Tingkatan dari fraktur

Adapun faktor sistemik adalah :14

a. Keadaan umum pasien

b. Umur

c. Malnutrisi

d. Penyakit sistemik.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut:16

1. Fase Reaktif

a. Fase hematom dan inflamasi

b. Pembentukan jaringan granulasi

2. Fase Reparatif

a. Fase pembentukan callus

b. Pembentukan tulang lamellar

3. Fase Remodelling

a. Remodelling ke bentuk tulang semula

23

Dalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi

atas penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder.16,17

1. Proses penyembuhan fraktur primer

Penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi

upaya langsung oleh korteks untuk membangun kemabli dirinya

ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur menjadi menyatu, tulang

pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi

lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis.

Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal

remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur

dari tulang yang patah.

2. Proses penyembuhan fraktur sekunder

Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan

jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini

secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase hematom

(inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling.

a. Fase inflamasi

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan

berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

b. Fase Proliferasi

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk

benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan

unutk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast.

c. Fase pembentukan kalus

Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulasi

terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang krondosit yang

mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang

rawan.

d. Stadium konsolidasi

24

Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus,

tulang yang immature (wovwn bown) diubah menjadi mature

(lamellar bone).

e. Stadium remodelling

Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat

dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu

berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses

pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella

yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi.

7. Terapi Fraktur

a. Terapi Konservatif

Proteksi

Immobilisasi saja tanpa reposisi

Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Traksi

Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah

dalam jangka waktu sesingkat mungkin.5

Metode pemasangan traksi :7,8

Traksi manual

Tujuan : perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, pada keadaan

emergency dilakukan dengan menarik bagian tubuh.

Traksi mekanik

Ada dua macam. Yaitu :

Traksi kulit

Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk struktur yang lain,

misalnya: otot. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban

< 5 kg.

Traksi skeletal

25

Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan

balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka

operasi dengan kawat metal atau penjepit melalui

tulang/jaringan metal. Kegunaan pemasangan traksi :

- Mengurangi nyeri akibat spasme otot

- Memperbaiki dan mencegah deformitas

- Immobilisasi

- Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang

sendi)

- Mengencangkan pada perlekatannya.

b. Operatif

Terapi operatif hampir sering dilakukan pada orang tua karena:

Perlu reduksi yang akurat dan stabil.

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah

komplikasi.

Jenis-jenis operasi:

a. Pemasangan pin

Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena pemasangan

pin yang tidak akurat ( percobaan pemasangan pin secara multiple atau di

bawah trokanter) telah diasosiasi dengan fraktur femoral sukbtrokanter.

b. Pemasangan plate dan screw / Open Reduction Internal Fixation (ORIF),

indikasi ORIF :13,16,17

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik

dengan operasi.

Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi apex distal screw

atau apex proximal screw.Pemasangan screw secara distal sering gagal

berbanding dengan distal.fiksasi dengan cannulated screw hanya bias

26

dilakukan jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur

direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau sliding screw

dan side plate yang menempel pada shaft femoralis.Sliding hip screw

(fixed-angle device) ditambah derotation screw diindikasikan untuk

fraktur cervical basal dan patah tulang berorientasi vertikal.

c. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa:

Eksisi artroplasti

Hemiartroplasti

Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur displaced risiko

yang lebih rendah untuk dislokasi berbanding artroplasti pinggul total,

terutama pada pasien tidak dapat memenuhi tindakan pencegahan

dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis disemen memiliki

mobilitas yang lebih baik dan kurang nyeri paha; prostesis tidak disemen

harus disediakan untuk pasien yang sangat lemah di mana status pra

cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak mungkin dicapai setelah

operasi.

Artroplasti total, indikasi:

Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengan fraktur displaced.

Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy (OA dan RA).

Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa minggu dan curiga

kerusakan acetabulum.

Pasien dengan metastatic bone disease seperti Paget’s Disease

Hasil fungsional lebih baik daripada hemiartroplasti.

Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiartroplasti.

8. Komplikasi

a. Komplikasi umum

Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum

seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus

dekubitus.

27

b. Nekrosis avascular

Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 30 kasus dengan

fraktur pergeseran dan 10 persen pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir

tidak mungkin untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi.

Perubahan pada sinar-x mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan

bahkan tahun. Baik terjadi penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari

caput femoris akan menyebabkan nyeri dan kehilangan fungsi yang

progresif.

c. Non-union

Lebih dari 30 persen kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama

pada fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak: asupan darah

yang buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan

penyembuhan yang lama.

d. Osteoartritis

Nekrosis avaskular atau kolaps kaput femur akan berujung pada

osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta

kerusakan yang meluas, maka diperlukan total joint replacement.

28

BAB IV

DISKUSI

4.1 Aspek Diagnosis

Pasien ini didiagnosis Closed Fraktur Intertrochanter Femur Dextra

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (radiologi).

Berdasarkan anamnesis didapatkan dari keluhan utama tampak edema dan nyeri

pada tungkai kaki kanan disertai kaki sulit digerakkan. Pasien mengalami patah

tulang pada bagian leher tulang femur akibat terjatuh (terpeleset) di depan pintu

rumah. Pada pemeriksaan fisik secara keseluruhan didapatkan adanya kelainan

pada ekstremitas inferior dekstra. Pada regio femur dextra tampak adanya edema,

nyeri tekan (+), kaki sulit digerakkan. Pada pasien ini juga melalui pemeriksaan

radiologis X-ray rontgen femur dekstra antero-posterior tampak adanya fraktur

pada intertrokhanter femur dekstra. Disesuaikan dengan teori berdasarkan definisi

fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis, atau

tulang rawan sendi.1 Fraktur dapat terjadi akibat trauma tunggal, dan tekanan

berulang – ulang atau kelemahan abnormal (faktor patologik). Sebagian besar

fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan yang dapat

berupa pemukulan, penghancuran atau pemuntiran.2 Fraktur dapat disebabkan

oleh trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada

tulang mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik

tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.3

Dari pemeriksaan akan ditemukan pemendekan pada kaki yang mengalami

fraktur collum femur. Pemendekkan ini dapat dibuktikan dengan jalan pengukuran

LLD (Leg Length Discrepancy), yaitu anatomical length, apparent length, dan true

length. Pada fraktur collum femur akan terjadi perbedaan panjang antara kanan

dan kiri pada apparent length dan true length.3

29

4.2 Aspek Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien ini dengan terapi konservatif yaitu

imobilisasi berupa pemasangan skin traksi dan terapi injeksi. Pasien juga

diberikan analgesik berupa metamizole untuk mengurangi keluhan nyeri dari

pasien serta ranitidine sebagai anti stress ulcer post trauma. Intervensi bedah

bertujuan untuk memfiksasi kembali jaringan tulang yang terputus akibat trauma

yang dialami pasien. Jenis operasi berupa Hemiarthoplasty bipolar.2

Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam karena pasien secara fisik

fungsi vital dan fungsi organ dapat kearah baik dan aktivitas pasien dapat kembali

sebagaimana biasanya jika pasien memilih untuk dilakukan operasi untuk

penggantian sendi.

30

BAB V

KESIMPULAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang

rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Kebanyakan fraktur

terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan untuk

membengkok memutar dan tarikan.

Penyebab terjadinya fraktur dapat disebabkan oleh adanya kekerasan yang

terjadi secara langsung, tidak langsung ataupun akibat tarikan otot. Manifestasi

klinis dapat berupa nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai tulang

dimobilisasi, deformitas, pemendekan tulang, krepus dan pembengkokan tulang.

Proses penyembuhan tulang melalui beberapa fase dan bila tidak segera

ditangani memiliki risiko terkena komplikasi awal seperti syok, sindrom emboli

lemak atau sindroma kompartemen. Dan komplikasi juga dapat terjadi seperti

malunion, delayed union atau non union.

Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian

antibiotika, imobilisasi dan intervensi bedah bila diperlukan.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat RW, De Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC. 2005;589.

2. Apley AG, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem apley. Widya Medika,

Jakarta. 1995.

3. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Pt. Yarsif Watampone; 2007.

4. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas Anatomi Manusia.

5. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran, edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. 2007.

6. Ash AB. Studi komparasi modified singh index pada kasus fraktur collum femur dan

fraktur intertrochanter femur pada pasien wanita geriatri (tesis). Solo: Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 2016.

7. Agustin A, Purwanti OS, Ns MK, Suryandari D. Upaya Peningkatan Mobilisasi Pada

Pasien Post Operasi Fraktur Intertrochanter Femur (Doctoral dissertation,

Universitas Muhammadiyah Surakarta).

8. Ardiansyah A, Magetsari R, Rukmoyo T. STUDI KASUS-KONTROL EVALUASI

FAKTOR RISIKO FRAKTUR INTERTROKANTER FEMUR PADA USIA LANJUT DI

RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA (SEPTEMBER 2013-JULI 2015) (Doctoral

dissertation, Universitas Gadjah Mada).

9. Ariyanto MW. KELUARAN KLINIS FRAKTUR INTERTROKHANTER FEMUR PADA

LANSIA YANG DILAKUKAN FIKSASI INTERNAL DAN

HEMIARTHROPLASTI (Doctoral dissertation, Universitas Gadjah Mada).

10. Anglen JO, Weinstein JN, American Board of Orthopaedic Surgery Research

Committee. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern

of practice: a review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database. JBJS.

2008 Apr 1;90(4):700-7.

11. Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, Egol KA, Zuckerman JD. Surgical management

of hip fractures: an evidence-based review of the literature. II: intertrochanteric

fractures. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008

Nov 1;16(11):665-73.

12. Kokoroghiannis C, Aktselis I, Deligeorgis A, Fragkomichalos E, Papadimas D,

Pappadas I. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of

intertrochanteric fractures—a review. Injury. 2012 Jun 1;43(6):686-93.

13. Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF, Schweppe MW, Michelsen CB, Rosenwasser

MP. Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly?.

Clinical orthopaedics and related research. 2003 Sep 1;414:259-65.

32

14. Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of

reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty: treatment

of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. JBJS. 2006 Feb

1;88(2):249-60.

15. Blomfeldt R, Törnkvist H, Eriksson K, Söderqvist A, Ponzer S, Tidermark J. A

randomised controlled trial comparing bipolar hemiarthroplasty with total hip

replacement for displaced intracapsular fractures of the femoral neck in elderly

patients. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 2007 Feb;89(2):160-

5.

16. Chan KC, Gill GS. Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with

intertrochanteric fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2000 Feb

1;371:206-15.

17. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of intertrochanteric fractures of

the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the

dynamic hip screw. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 1991

Mar;73(2):330-4.