Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Osteoporose 2010

Z Rheumatol 2010 · 69:327–339DOI 10.1007/s00393-010-0623-3Online publiziert: 18. April 2010© Springer-Verlag 2010

J. Braun1 · J. Pfeilschifter2

1 Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne2 Klinik für Innere Medizin III, Alfried Krupp Krankenhaus – Steele, Essen

Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Osteoporose 2010

ZusammenfassungOsteoporotische Knochenbrüche sind eine häufige Ursache von Einbußen an Selbständigkeit und Lebensqualität im Alter. Der Erhalt von Muskulatur und Koordination, die tägliche Zufuhr von 1000 mg Kalzium, eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D und ein umsichtiger Umgang mit Sturz- bzw. Osteoporose-fördernden Medikamenten sind die wichtigsten Basismaßnahmen zur Frakturvermeidung. Ab einem 10-Jahres-Frakturrisiko von 30% für proximale Femurfrakturen und Wirbelkörperfrakturen empfiehlt die Leitlinie des Dachverbands Osteologie eine Langzeit-therapie mit spezifischen Osteoporosemedikamenten.

SchlüsselwörterOsteoporose · Frakturen · Kalzium · Vitamin D · Knochendichte

Osteoporosis diagnosis and therapy according to the 2010 guidelines

AbstractOsteoporotic fractures are a frequent cause of disability and loss of quality of life in old age. Main-taining muscle function and balance, a daily calcium intake of 1000 mg, sufficient vitamin D and prudent use of drugs associated with falls and osteoporosis are key components to fracture preven-tion. The German guideline recommends that a specific long-term osteoporosis medication be ini-tiated in individuals with a 30% 10-year risk for hip fractures and vertebral fractures.

KeywordsOsteoporosis · Fractures · Calcium · Vitamin D · Bone mineral density

CME� �eiterbildung �� Zertifi�ierte �ortbildung �eiterbildung �� Zertifi�ierte �ortbildung�eiterbildung �� Zertifi�ierte �ortbildung

Punkten Sie online auf

CME�.springer.de

Teilnahmemöglichkeiten- kostenfrei im Rahmen des jeweiligen

Zeitschriftenabonnements- individuelle Teilnahme durch den Erwerb

von CME.Tickets auf CME.springer.de

Zertifi�ierungDiese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHFachzeitschriften Medizin / PsychologieCME-Helpdesk, Tiergartenstraße 1769121 HeidelbergE-Mail: [email protected]

RedaktionJ. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung) O. Distler, Zürich J. Grifka, Bad Abbach G. Schett, Erlangen

327Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2010 |

Im �olgenden werden die wesentlichen Aspekte der neuen Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO) für die Therapie der Osteoporose �usammengefasst, am E�nde wird das Verfahren der Leitlinienerstellung kur� geschildert und die wichtigsten Neuerungen in 10 Punkten �usammengefasst.

Definition der Osteoporose

Osteoporose ist definiert als eine unzureichende Knochenfestigkeit, die durch eine Verminderung der Knochenmasse und der Knochenarchitektur bedingt ist [1]. Die Folge davon sind Sinterungsfrak-turen der Wirbelkörper und eine hohe Anfälligkeit, bei einem Sturz einen Bruch zu erleiden. Oste-oporose-bedingte Brüche gehören zu den häufigsten Ursachen für einen Verlust an Selbständigkeit und Lebensqualität im Alter [2].

Indikation �ur Diagnostik

Ob eine Osteoporose zu Brüchen führt, hängt neben der Knochenmasse und der Krafteinwirkung entscheidend von zusätzlichen klinischen Risikofaktoren und hier vor allem vom Lebensalter ab. Als Faustregel verdoppelt sich das Bruchrisiko mit jeder Dekade [3]. Bei jeder Frau ab dem 70. Lebens-jahr und bei jedem Mann ab dem 80. Lebensjahr sollte deshalb gezielt eine Untersuchung und Bera-tung bezüglich Osteoporose erfolgen (. Tab. 1). Daneben gibt es klinische Risikofaktoren, die das Frakturrisiko schon bei jüngeren Frauen und Männern erhöhen und bei deren Vorliegen eine Oste-oporosediagnostik indiziert ist (. Tab. 1).

Die unzureichende Knochenfestigkeit ist durch eine Verminderung der Kno-chenmasse und der Knochenarchitek-tur bedingt

Die unzureichende Knochenfestigkeit ist durch eine Verminderung der Kno-chenmasse und der Knochenarchitek-tur bedingt

Das Bruchrisiko verdoppelt sich mit jeder LebensdekadeDas Bruchrisiko verdoppelt sich mit jeder Lebensdekade

Tab. 1 Bei welchen Menschen wird die gezielte Abklärung einer Osteoporose empfohlen?a

Frauen (Lebensalter in Jahren) <50 50–60 60–70

Männer (Lebensalter in Jahren) <60 60–70 70–80

Singuläre Wirbelkörperfraktur 2. bis 3. Grades + + +

Multiple Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades + + +

Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades c c +

Nichtvertebrale Fraktur(en) nach dem 50. Lebensjahr c +

Orale Glukokortikoide ≥7,5 mg Prednisolon-Äquivalent ≥3 Monateb + + +

Orale Glukokortikoide <7,5 mg Prednisolon-Äquivalent ≥3 Monateb + +

Cushing-Syndromb + + +

Subklinischer Hyperkortisolismusb + + +

Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)b + + +

Therapie mit Aromatasehemmernb ** +

Antiandrogene Therapieb ** +

Rheumatoide Arthritis ** +

Therapie mit Glitazonen bei Frauenb + +

Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz + +

Proximale Femurfraktur eines Elternteils +

Untergewicht (BMI <20)b +

Nikotinkonsumb +

Multiple Stürzeb +

Immobilitätb +

Epilepsie/Antiepileptikab +

Zustand nach B-II-Operation oder Gastrektomie +

Diabetes mellitus Typ 1 +

TSH-Werte <0,3 mU/lb +

Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachend, Antidepressiva)b

+

a Gemäß DVO-Leitlinie 2009 (http://www.dv-osteologie.de). b Wenn Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12–24 Monaten beendet. c Als Einzelfallentscheidung. Ab dem 70. Lebensjahr bei der Frau und ab dem 80. Lebensjahr beim Mann wird generell eine Abklärung empfohlen, sofern die damit verbundenen therapeutischen Maßnahmen umgesetzt werden können.

328 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2010

CME�

Bestandteile der Osteoporosediagnostik

Eine Osteoporosediagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund, einer DXA-Knochendich-temessung, dem Basislabor und einer Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule. Die Anamnese und die klinische Untersuchung dienen u. a. der Erfassung von Schmerzen und 7 funk-tionellen E�inschränkungen. Nach Erkrankungen oder Gesundheitszuständen mit Einfluss auf das Skelett oder Stürze und 7 �rakturrisiken sollte gezielt gefragt werden. Bei der körperlichen Unter-suchung ist nach Hinweisen für eine sekundäre Osteoporose zu suchen. Körpergewicht und -größe sollten grundsätzlich gemessen werden. Der „Timed-up-and-go-Test“ und der „Chair-rising-Test“ dienen der raschen Beurteilung von Muskelkraft und Koordination. Bei entsprechender Indikation sollte ein vollständiges geriatrisches Assessment vorgenommen werden.

Knochendichtemessung

Bei der 7 Osteodensitometrie wird eine Messung der T-Werte an der Lendenwirbelsäule (L1 bis L4), am proximalen Gesamtfemur („Total hip“), und am Schenkelhals mit Hilfe der DXA- („Dual-Ener-gy-X-Ray-Absorptiometrie“-) Technik als Standardverfahren empfohlen [4]. Den Empfehlungen zur medikamentösen Osteoporosetherapie liegen der minimale T-Wert dieser Messungen und das 10-Jahres-Frakturrisiko zugrunde. Quantitative Ultraschallmessmethoden an der Ferse haben z. T. eine ähnlich gute Vorhersagekraft für osteoporotische Frakturen wie die DXA-Knochendichtemessung. Während aber ein T-Wert von unter –2 der DXA-Messung klare Aussagen zur medikamentösen Ri-sikoreduktion macht, ist dies für Ultraschallwerte nicht gut untersucht. Zur Frage der Behandlung ei-ner Osteoporose ist die Messung der Knochendichte mit der DXA-Methode deshalb derzeit 1. Wahl und nicht ersetzbar. Die quantitative Computertomographie (QCT) an der Wirbelsäule und am Un-terarm ist ebenfalls geeignet, das Wirbelkörperfrakturrisiko abzuschätzen. Diese Methoden erlauben für wissenschaftliche Fragestellungen z. T. sogar detailliertere Aussagen als die DXA-Messung. Die QCT-Messung ist aber hinsichtlich der Frakturvorhersage schlechter evaluiert als die DXA-Metho-de. Die T-Werte der QCT-Messung sind auch nicht auf die DXA-Messung übertragbar, bei postme-nopausalen Frauen sind sie häufig niedriger.

Laboruntersuchungen

Das Basislabor dient zusammen mit der Klinik und der Anamnese dem weitgehenden Ausschluss der wichtigsten sekundären Formen einer Osteoporose und differenzialdiagnostisch infrage kommen-den anderen 7 Osteopathien . Tab. 2 zeigt die Bestandteile des Basislabors und einige der wich-tigsten abzuklärenden Differenzialdiagnosen.

7 �unktionelle E�inschränkungen7 �unktionelle E�inschränkungen

7 �rakturrisiken7 �rakturrisiken

Bei der körperlichen Untersuchung ist nach Hinweisen für eine sekundäre Osteoporose zu suchen

Bei der körperlichen Untersuchung ist nach Hinweisen für eine sekundäre Osteoporose zu suchen

7 Osteodensitometrie7 Osteodensitometrie

Die QCT an der Wirbelsäule und am Unterarm ist geeignet, das Wirbelkör-perfrakturrisiko abzuschätzen

Die QCT an der Wirbelsäule und am Unterarm ist geeignet, das Wirbelkör-perfrakturrisiko abzuschätzen

7 Osteopathien7 Osteopathien

Tab. 2 Basislabor

Laborparameter Wichtige, damit verbundene Fragestellungen

Serumkalzium ↑ Primärer Hyperparathyreoidismus, andere Ursachen einer Hyperkalzämie↓ z. B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption

Serumphosphat ↓ Intestinaler sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption↑ renaler sekundärer Hyperparathyreoidismus

Alkalische Phosphatase ↑ Osteomalazie

Gamma-GT Zur Differenzialdiagnose einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung

Kreatinin-Clearance ↓ Renale Osteopathie

BSG/C-reaktives Protein ↑ Differenzialdiagnose entzündlicher Ursachen von Wirbelkörperdeformitäten

Blutbild Hinweise auf entzündliche und maligne Erkrankungen

Serumeiweißelektrophorese Hinweise auf multiples Myelom

TSH <0,3 mU/l als Risikofaktor für Frakturen

Ggf. Testosteron bei Männern Testosteronmangel

Ggf. 25-Hydroxy-Vitamin D3 in Einzelfällen

Vitamin-D-Mangel

Ggf. Knochenresorptionspara-meter in Einzelfällen

Hoher Knochenumbau als Frakturrisiko


Röntgenuntersuchungen

Röntgenuntersuchungen der Brust- (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) in zwei Ebenen dienen vor allem dem Nachweis prävalenter Wirbelkörperfrakturen. Eine Wirbelkörperfraktur ist außer durch morphologische Kriterien durch eine mehr als 20%ige Höhenminderung der Vorder-, Mittel- oder Hinterkante eines Wirbelkörpers definiert. Neben differenzialdiagnostischen Erwägungen bei Rü-ckenschmerzen und der Diagnosestellung ist die Erfassung von prävalenten Wirbelkörperfrakturen für die Abschätzung der Frakturgefährdung bei Osteoporose von großer Bedeutung, da der Nach-weis von 7 �irbelkörpersinterungen je nach Grad der Verformung und Zahl der Deformitäten un-abhängig von der Knochendichtemessung mit einem hohen Risiko für weitere osteoporotische Frak-turen verknüpft ist.

Seitliche Darstellungen der Wirbelsäule mit hochauflösenden DXA-Messgeräten (vertebrales Fraktur-Assessment mit DXA) erlauben die Darstellung mittel- und schwergradiger Sinterungsfrak-turen der LWS und BWS unterhalb von Brustwirbelkörper (BWK) 7 mit guter Sensitivität und Spe-zifität, so dass mit diesem Verfahren eine strahlungsarme Alternative zum Nachweis von 7 �irbel-körperdeformitäten zumindest für das Screening zur Verfügung steht.

Die Osteomala�ie – eine wichtige Differen�ialdiagnose bei Osteoporose

Bei der Osteoporose ist die Knochenmasse vermindert, die Verkalkung der Knochenmatrix dagegen normal. Ist stattdessen die Knochenmatrix unzureichend verkalkt, liegt das Krankheitsbild einer Os-teomalazie vor. Histologisch ist die Osteomalazie durch große Anteile unverkalkten Osteoids gekenn-zeichnet. Neben zahlreichen seltenen Störungen des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels ist eine un-zureichende Versorgung mit bzw. die Aufnahme von Kalzium und Vitamin D die Hauptursache ei-ner Osteomalazie. Laborchemisch imponiert eine Osteomalazie durch eine Erhöhung der alkalischen Serumphosphatase und des Parathormons. Das Serumkalzium ist niedrig normal bis leicht vermin-dert. Das Serumphosphat ist häufig auch erniedrigt. Bei einer Vitamin-D-Mangel-induzierten Oste-omalazie ist 25-Hydroxy-Vitamin D3 auf Serumkonzentrationen <10 ng/ml vermindert.

Die Osteomalazie ist eine wichtige Differenzialdiagnose der Osteoporose, führen doch beide Er-krankungen durch eine Abnahme der Kalkmenge pro Knochenfläche zu einer deutlichen Vermin-derung der DXA-Messwerte der Knochendichtemessung, was die Bedeutung des Basislabors bei der Osteoporosediagnostik unterstreicht.

Basismaßnahmen �ur Vermeidung von osteoporotischen Knochenbrüchen

Zehn wichtige generelle Möglichkeiten, Osteoporose-bedingte Brüche bei Risikopersonen zu vermei-den zeigt . Tab. 3. Einige davon zielen auf eine 7 �estigung der Knochenstabilität ab, andere auf ei-ne Verminderung von Stürzen. Die Umsetzung dieser Empfehlungen trägt in jedem Lebensalter zur Fraktursenkung bei und ist angesichts der exponentiell mit dem Lebensalter ansteigenden Fraktur-last gerade im Alter besonders wichtig und effektiv. Umgekehrt haben alle vorbeugenden Maßnah-men entgegen weitverbreiteter Ansichten hierzu keine belegte bleibende Wirkung, da der Knochen ein schlechtes „Langzeitgedächtnis“ hat [5].

Von einer Supplementierung mit Vitamin D und Kalzium profitieren ganz besonders Alten- und Pflegeheimbewohner, bei denen häufig schwere Zustände eines Kalzium- und Vitamin-D-Mangels anzutreffen sind. Die Gesamtkalziumzufuhr sollte etwa 1000 mg täglich betragen und eine Gesamt-zufuhr von 1500 mg nicht überschreiten [6]. Bei den meisten Menschen lässt sich eine ausreichende Kalziumversorgung mit der Nahrung erreichen. Als Faustregel sind 2 Scheiben Käse und ein Glas Milch täglich ausreichend. Wenn dies der Fall ist, ist eine zusätzliche Gabe von Kalziumsupplementen nicht erforderlich und möglicherweise sogar nachteilig [7]. Der sehr häufig anzutreffende 7 Vitamin-D-Mangel (Serum-25-Vitamin D <20 mg/dl) verschlechtert nicht nur die Kalziumresorption, son-dern auch die 7 muskuläre Balance [8]. Der Vitamin D-Mangel ist also ein wichtiger, einfach zu be-hebender Risikofaktor für Stürze und Brüche. Von Patienten mit ausreichender Kalziumzufuhr wird meist die einmalige Einnahme von Vitamin D3 alle 3 Wochen aufgrund der besseren Praktikabilität bevorzugt (z. B. 1 Kapsel Dekristol 20.000 IE®).

Jährliche Kontrollen der 7 Serum-TSH bei allen Patienten mit einer Schilddrüsenhormonthera-pie sind eine unterschätzte, aber wichtige Maßnahme, Knochenbrüche zu vermeiden. In der „Stu-

Die Erfassung von prävalenten Wir-belkörperfrakturen ist für die Ab-schätzung der Frakturgefährdung bei Osteoporose von großer Bedeutung

Die Erfassung von prävalenten Wir-belkörperfrakturen ist für die Ab-schätzung der Frakturgefährdung bei Osteoporose von großer Bedeutung

7 �irbelkörpersinterungen7 �irbelkörpersinterungen

7 �irbelkörperdeformitäten7 �irbelkörperdeformitäten

Ist die Knochenmatrix unzureichend verkalkt, liegt das Krankheitsbild ei-ner Osteomalazie vor

Ist die Knochenmatrix unzureichend verkalkt, liegt das Krankheitsbild ei-ner Osteomalazie vor

7 �estigung der Knochenstabilität7 �estigung der Knochenstabilität

Die Umsetzung der Empfehlungen trägt in jedem Lebensalter zur Frak-tursenkung bei

Die Umsetzung der Empfehlungen trägt in jedem Lebensalter zur Frak-tursenkung bei

Die Gesamtkalziumzufuhr sollte etwa 1000 mg täglich betragenDie Gesamtkalziumzufuhr sollte etwa 1000 mg täglich betragen

7 Vitamin-D-Mangel7 Vitamin-D-Mangel

7 Muskuläre Balance7 Muskuläre Balance

7 Serum-TSH7 Serum-TSH


CME�

dy of Osteoporotic Fractures“ hatten postmenopausale Frauen in einem Alter von 65 und mehr Jah-ren bei einer TSH-Konzentration <0,1 mU/l ein 3-fach höheres Risiko für proximale Femurfrak-turen und ein 4-fach erhöhtes Risiko für Wirbelkörperfrakturen im Vergleich zu den Frauen mit ei-ner normalen TSH-Konzentration [9]. Die niedrige TSH-Konzentration war meist durch eine The-rapie mit L-Thyroxin bedingt. Die Übertragbarkeit dieser Daten auf Männer ist wahrscheinlich, aber noch nicht mit Daten belegt.

Die rheumatoide Arthritis – ein unabhängiger Risikofaktor für Osteoporose

Im Folgenden werden die 3 wichtigsten Studien vorgestellt, die erstmalig zur Bewertung der rheuma-toiden Arthritis (RA) als unabhängigem Risikofaktor für die Entwicklung einer Osteoporose führten. Eine RA ist also bei Frauen und Männern ein von Knochendichte, Glukokortikoid-Therapie und an-deren klinischen Risikofaktoren unabhängiger, mäßiger Risikofaktor für Frakturen (mittleres adjus-tiertes relatives Risiko/RR etwa 1,4-fach für alle osteoporotischen Frakturen und etwa 1,7-fach für proximale Femurfrakturen). Ob das Risiko reversibel ist, ist unklar.

In einer norwegischen Fall-Kontroll-Studie [10] wurden Frauen mit einem mittleren Alter von 63 Jahren aus einem Rheumaregister rekrutiert und mit nach Alter und Wohngegend angepassten Kontrollpersonen aus der Allgemeinbevölkerung verglichen. Es wurden thorakolumbale Röntgen-aufnahmen und Knochendichtemessungen an Hüfte und LWS (L2 bis L4) angefertigt. Die Anzahl vertebraler Deformitäten war bei den RA-Patientinnen signifikant höher als in der Kontrollgruppe (147 vs. 51), insbesondere das Vorliegen multipler Deformitäten (morphometrisch erfasst; 11,2% vs. 4,8%; „Odds Ratio“/OR 2,6; 95%-Konfidenzintervall/KI: 1,2–6), und moderater/schwerer Deformi-täten (semiquantitativ gemessen; 17,3% vs. 10%; OR 2; 95%-KI: 1,1–3,7). Auch nach Adjustierung für Alter, „Body Mass Index“ (BMI), „Bone Mineral Density“ und Glukokortikoid-Einnahme verblieb ein relatives Risiko von RR 1,47 für vertebrale Wirbelkörperfrakturen (95%-KI: 1–2,3).

In einer großen Metaanalyse [11] mit Daten von insgesamt 42.000 Männern und Frauen wurde auch das Frakturrisiko von RA-Patienten adjustiert für Glukokortikoid-Therapie berechnet. Danach betrug das adjustierte Risiko für alle osteoporotischen Frakturen 1,46 (95%-KI: 1,1–1,9) und für hüft-nahe Frakturen 1,76 (95%-KI: 1–3,2). Bereits bei einer täglichen Glukokortikoid-Dosis von <2,5 mg Prednisolon-Äquivalent über eine Dauer von 3 Monaten bestand bei Frauen und Männern ein unab-hängiges erhöhtes Risiko, vor allem für Wirbelkörperfrakturen. Das Ausmaß des Frakturrisikos war abhängig von der Glukokortikoid-Dosis. Nach Adjustierung pro 10 mg Prednisolon-Äquivalent er-höhte es sich etwa 1,5- bis 2-fach und war bei niedrig dosierter Anwendung bis 7,5 mg entsprechend mäßig und bei höheren Dosen >7,5 mg stark erhöht. Das Frakturrisiko war im Verlauf eines Jahres nach Absetzen der Glukokortikoide reversibel.

In einer britischen Studie [12] wurden Patienten mit RA im Alter von mindestens 40 Jahren mit jeweils 3 Kontrollpersonen (angepasst nach Alter, Geschlecht, Jahreszeit und Arztpraxis) verglichen, wobei inzidente Frakturen über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 7,6 Jahren erfasst wurden. Die Frakturraten wurden für Nikotinkonsum, BMI und andere klinische Risikofaktoren adjustiert. Daraus wurde ein Risikoscore entwickelt, um das 5- und 10-Jahres-Frakturrisiko für RA-Patienten abzuschätzen. Von den 30.262 Patienten mit RA erlitten 2460 während des Beobachtungszeitraumes

Eine RA ist ein von Knochendich-te und Glukokortikoid-Therapie un-abhängiger, mäßiger Risikofaktor für Frakturen

Eine RA ist ein von Knochendich-te und Glukokortikoid-Therapie un-abhängiger, mäßiger Risikofaktor für Frakturen

Die Anzahl vertebraler Deformitäten war bei den RA-Patientinnen signifi-kant höher als in der Kontrollgruppe

Die Anzahl vertebraler Deformitäten war bei den RA-Patientinnen signifi-kant höher als in der Kontrollgruppe

Das Ausmaß des Frakturrisikos war abhängig von der Glukokortikoid-Dosis

Das Ausmaß des Frakturrisikos war abhängig von der Glukokortikoid-Dosis

Tab. 3 Zehn Optionen für die Reduktion von Knochenbrüchen im Alter

1. Muskelkraft erhalten und verbessern (Training mit Hanteln, Terabändern, Geräten, Gehen, Treppensteigen)

2. Koordination erhalten und verbessern (z. B. Tai Chi, Einbeinstand und Tandemgang üben)

3. Stürze vermeiden (Visus prüfen, gutes Schuhwerk, kritischer Einsatz sturzfördernder Medikamente)

4. Hilfsmittel anbieten (Gehhilfen, Rollator)

5. Orale Kortikoide kritisch und so niedrig wie möglich einsetzen

6. Vitamin D optimieren (>30 min Sonnenbestrahlung täglich, ggf. 800–2000 IE Vitamin D täglich, Zielwert: Serum-25-Vitamin D3>20 ng/ml)

7. Untergewicht vermeiden (BMI sollte >20 kg/m2 liegen)

8. L-Thyroxin nicht überdosieren (TSH sollte >0,3 mU/l sein)

9. Kalzium optimieren (Milch und Milchprodukte, Mineralwässer, Zufuhr sollte etwa 1000 mg täglich betra-gen)

10. Rauchen einstellen


eine Fraktur. Im Vergleich zu den Kontrollpersonen hatten die RA-Patienten ein erhöhtes Frakturri-siko, insbesondere für Hüft- (RR 2; 95%-KI: 1,8–2,3) und Wirbelkörperfrakturen (RR 2,4; 95%-KI: 2–2,8). Als Indikatoren für ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko (Hüfte) wurden eine Krankheitsdau-er von über 10 Jahren (RR 3,4; 95%-KI: 3–3,9), ein niedriger BMI (RR 3,9; 95%-KI: 3,1–4,9) und die orale Einnahme von Glukokortikoiden (RR 3,4; 95%-KI: 3–4) ermittelt. Für eine Frau von 65 Jah-ren mit langjähriger RA, die als weitere Risikofaktoren einen niedrigen BMI, eine frühere Fraktur und häufige Einnahme oraler Glukokortikoide aufwies, ließ sich so z. B. ein 5-Jahres-Risiko für eine Hüftfraktur von 5,7% (95%-KI: 5,3–6,1%) errechnen. Eine Subanalyse der Patienten ohne Glukokor-tikoid-Einnahme zeigte ein 1,3-fach (95%-KI: 1,2–1,4) erhöhtes Risiko für klinische osteoporotische Frakturen und ein 1,7-fach (95%-KI: 1,5–2,0) erhöhtes Risiko für hüftnahe Frakturen.

Zusammengefasst konnte in mehreren Studien konsistent eine von Knochendichte und Gluko-kortikoid-Therapie unabhängige Erhöhung des Frakturrisikos bei RA-Patienten dargestellt werden. Das Vorliegen einer RA ist somit als unabhängiger Risikofaktor für eine Osteoporose zu werten. Ei-ne Absenkung der Diagnostikschwelle um eine Dekade sowie eine Anhebung der Therapieschwelle um 0,5 T-Werte war damit gerechtfertigt (s. unten).

Medikamentöse Osteoporosetherapie ab einem 10-Jahres-�rakturrisiko von 30%

Ob eine frühzeitige medikamentöse Therapie der Entwicklung eines hohen Frakturrisikos vorbeu-gen kann, ist ungeklärt. Wenn aber das aktuelle 10-Jahres-Frakturrisiko hoch ist und eine Osteopo-rose vorliegt (T-Wert der DXA-Knochendichte unter –2,0), lässt sich die Frakturrate durch eine me-dikamentöse Langzeittherapie evidenzbasiert deutlich vermindern. Zu den Substanzen, die die Kno-chendichte und -festigkeit überwiegend durch eine Hemmung des Knochenumbaus verbessern (An-tiresorptiva), gehören die Bisphosphonate und der selektive Östrogen-Rezeptor-Antagonist Raloxi-fen. Bei den Bisphosphonaten stehen neben den Präparaten, die täglich oder wöchentlich oral gege-ben werden (Alendronat, Risedronat), inzwischen auch Präparate zur Verfügung, die monatlich oral

Im Vergleich zu den Kontrollpersonen hatten die RA-Patienten ein erhöhtes Risiko insbesondere für Hüft- und Wirbelkörperfrakturen

Im Vergleich zu den Kontrollpersonen hatten die RA-Patienten ein erhöhtes Risiko insbesondere für Hüft- und Wirbelkörperfrakturen

Als Indikatoren für ein deutlich er-höhtes Frakturrisiko wurden Krank-heitsdauer von über 10 Jahren, ein niedriger BMI und die orale Einnahme von Glukokortikoiden ermittelt

Als Indikatoren für ein deutlich er-höhtes Frakturrisiko wurden Krank-heitsdauer von über 10 Jahren, ein niedriger BMI und die orale Einnahme von Glukokortikoiden ermittelt

Bisphosphonate und Raloxifen ver-bessern die Knochendichte und -festigkeit überwiegend durch eine Hemmung des Knochenumbaus

Bisphosphonate und Raloxifen ver-bessern die Knochendichte und -festigkeit überwiegend durch eine Hemmung des Knochenumbaus

Tab. 5 Indikation für eine medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von Knochendichte, Lebensal-ter und Geschlecht

T-Wert(Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist bei T-Werten über −2,0 nicht belegt)

Frau Mann −2,0 bis −2,5 −2,5 bis −3,0 −3,0 bis −3,5 −3,5 bis −4,0 Unter −4,0

Bis 60 Bis 70 Nein Nein Nein Nein Ja

60–65 70–75 Nein Nein Nein Ja Ja

65–70 75–80 Nein Nein Ja Ja Ja

70–75 80–85 Nein Ja Ja Ja Ja

Über 75 Über 85 Ja Ja Ja Ja JaSinguläre Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades (A) oder multiple Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades (A) – unabhängig vom Lebensalter, wenn gleichzeitig ein T-Wert ≤ −2,0 vorliegt.

Tab. 4 Medikamentöse Therapie der postmenopausalen Osteoporose

Wirkstoff (Handelsnamen) Dosierung

Alendronat (Fosamax®, verschiedene Generika)Alendronat + 5600 IE Vitamin D (Fosavance®)

10 mg täglich p. o. bzw. 70 mg wöchentlich p. o.

Ibandronat (Bonviva®) 150 mg monatlich p. o. bzw. 3 mg alle 3 Monate i. v.

Risedronat (Actonel®)Risedronat + Ca + D3 (Actonel Plus Ca D3®)

5 mg täglich p. o. bzw. 35 mg wöchentlich p. o.

Zoledronat (Aclasta®) 5 mg alle 12 Monate i. v.

Strontium Ranelat (Protelos®)a 2 g täglich p. o.

Raloxifen (Evista®) 60 mg täglich p. o.

Teriparatid [PTH 1–34] (Forsteo®)a 20 µg täglich s. c.

Parathormon 1–84 (Preotact®)a 100 µg täglich s. c.a Begrenzte Verordnungsfähigkeit nach Bundesausschussbeschluss.


CME�

(Ibandronat), 3-monatlich intravenös (Ibandronat) oder jährlich intravenös (Zoledronat) verabreicht werden können. Eine Behandlung mit einem Parathormon-Präparat (PTH 1–34 bzw. 1–84) wirkt da-gegen überwiegend durch eine Steigerung des Knochenanbaus fraktursenkend.

Das 7 Strontiumranelat nimmt insofern eine gewisse Sonderstellung ein, da neben einer anti-resorptiven Wirkung möglicherweise auch positive Wirkungen auf den Knochenanbau bestehen könnten, deren genaue Relevanz aber noch unklar ist.

Die in . Tab. 4 aufgelisteten Medikamente führen bereits in kurzer Zeit zu einer etwa 50%igen Abnahme der Inzidenz von Wirbelkörperbrüchen [13]. Da sturzbedingte Brüche oft auf einer Kom-bination aus hoher Krafteinwirkung und verminderter Knochenfestigkeit beruhen, lassen sie sich z. T. auch medikamentös beeinflussen, wenn eine niedrige Knochendichte vorliegt. Für Alendronat, Rise-dronat, Zoledronat, Strontiumranelat und PTH 1–34 ist auch eine Abnahme der Rate peripherer Brü-che um 20–30% gezeigt worden. Die aktualisierte 7 Leitlinie des DVO der deutschsprachigen wissen-schaftlichen osteologischen Fachgesellschaften empfiehlt als Therapieschwelle ein 30%iges Risiko, in 10 Jahren eine proximale Femurfraktur oder einen Wirbelkörperbruch zu erleiden [14].

In . Tab. 5 sind die T-Werte der DXA-Messung gelistet, ab denen ein solches Risiko vorliegt. Der T-Wert gibt die Standardabweichung des Knochendichtemesswerts vom Mittelwert einer gesunden 30-jährigen Person an. Das Frakturrisiko wird neben der Knochendichte ganz wesentlich vom Al-ter, vom Geschlecht und von der Frakturanamnese/-status als wichtigsten klinischen Merkmalen der Knochenqualität bestimmt (. Tab. 5).

Bedeutung von Risikofaktoren

Die Risikofaktoren, die unabhängig vom Lebensalter und der Knochendichte zum 10-Jahres-Fraktur-risiko beitragen, sind in . Tab. 6 aufgeführt. Liegt mindestens ein Risikofaktor vor, ist das Gesamt-frakturrisiko zusätzlich erhöht, so dass eine hohe Frakturwahrscheinlichkeit schon bei noch relativ hohen T-Werten erreicht wird. Entsprechend wird eine medikamentöse Therapie bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Risikofaktoren schon bei höheren T-Werten empfohlen als dies ohne Vorliegen von Risikofaktoren der Fall ist. Zum Beispiel würde man einer 65-jährigen Frau mit Unterarmbruch nach einem Sturz, deren Mutter eine schwere Osteoporose mit Femurfraktur hatte, schon bei T-Wer-ten unter –2,0 eine medikamentöse Therapie empfehlen, während man einer gleich alten Frau ohne diese Risikfaktoren erst ab einem T-Wert unter –3,0 eine solche Behandlung empfehlen würde.

Prinzipiell lassen sich das 10-Jahres-Frakturrisiko und die Indikation für eine medikamentöse Therapie auch alleine anhand der klinischen Risikofaktoren ohne eine Knochendichtemessung ab-schätzen [15]. Ohne den Nachweis einer erniedrigten Knochendichte ergeben sich hier aber noch of-

7 Strontiumranelat7 Strontiumranelat

Verschiedene Medikamente führen bereits in kurzer Zeit zu einer etwa 50%igen Abnahme der Inzidenz von Wirbelkörperbrüchen

Verschiedene Medikamente führen bereits in kurzer Zeit zu einer etwa 50%igen Abnahme der Inzidenz von Wirbelkörperbrüchen

7 DVO-Leitlinie7 DVO-Leitlinie

Liegt mindestens ein Risikofaktor vor, ist das Gesamtfrakturrisiko zusätz-lich erhöht

Liegt mindestens ein Risikofaktor vor, ist das Gesamtfrakturrisiko zusätz-lich erhöht

Die zusätzliche Messung der Kno-chendichte ist der rein klinischen Beurteilung vorzuziehen

Die zusätzliche Messung der Kno-chendichte ist der rein klinischen Beurteilung vorzuziehen

Tab. 6 Risikofaktoren, die eine Anhebung der Therapiegrenze in Tab. 5 bedingena, b

Proximale Femurfraktur eines Elternteils B-II-Operation/Gastrektomie

Periphere Fraktur nach dem 50. Lebensjahr Diabetes mellitus Typ 1

Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades Antiandrogene Therapie

Nikotinkonsum Hypogonadismus (Serumtestosteron <200 ng/dl)

Multiple Stürze TSH <0,3 mU/l (falls nicht behebbar)

Immobilität Deutlicher Knochendichteverlust am Gesamtfemur über 2 Jahre (≥5%)

Epilepsie Aromatasehemmertherapiec

Primärer Hyperparathyreoidismus (konservativ behandelt) Rheumatoide Arthritisc

Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz

Subklinischer Hyperkortisolismus Orale Glukokortikoided

a Gemäß DVO-Leitlinie 2009 (http://www.dv-osteologie.de). b Anhebung der Therapiegrenze um +0,5-T-Werte bei einem der in der Tabelle genannten Risikofaktoren (d. h. z. B. auf −2,5 statt bei −3,0), um +1,0 T-Werte bei zwei oder mehr der in der Tabelle genannten Risikofaktoren (d. h. z. B. auf −2,0 statt bei −3,0) bis maximal T-Wert −2,0. c Bei Vorliegen multipler Risikofaktoren, sofern diese ein mindestens verdreifachtes individuelles Frakturrisiko darstellen, ist als Einzelfallentscheidung bei einer Therapie mit Aromatasehemmer oder einer rheumatoiden Arthri-tis auch eine Anhebung der Therapieschwelle um 1,5 T-Werte möglich. d Orale Glukokortikoide <7,5 mg Prednisolon-Äquiva-lent tgl. für 3 und mehr Monate: Verschiebung der Therapiegrenze der vorstehenden Tabelle um einen T-Wert höher, wenn kein weiterer Risikofaktor vorliegt, um 1,5 T-Werte höher bei einem zusätzlichen Risikofaktor, um 2,0-T-Werte höher bei zwei und mehr zusätzlichen Risikofaktoren bis maximal −2,0.


fene Fragen zur Therapieeffektivität, so dass die zusätzliche Messung der Knochendichte, wenn im-mer dies möglich ist, der rein klinischen Beurteilung vorzuziehen ist [14].

Für Männer mit Osteoporose sind Alendronat, Risedronat, PTH 1–34 und Zoledronat für die Therapie zugelassen.

Bei postmenopausalen Frauen, die primär wegen vasomotorischer Symptome mit 7 Östrogenen therapiert werden, ist mit Ausnahme sehr niedrig dosierter Präparate in der Regel keine weitere spe-zifische Osteoporosetherapie erforderlich.

Für die Prophylaxe und Therapie der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose liegen für die Bis-phosphonate und PTH 1–34 die besten Daten vor.

Bei der 7 Glukokortikoid-indu�ierten Osteoporose traten in einer Studie weniger vertebrale Frakturen mit PTH 1–34 im Vergleich zu Alendronat auf [16]. Ansonsten gibt es keine Belege für ei-ne präferenzielle fraktursenkende Wirkung der oben genannten Substanzen bei bestimmten Patien-tengruppen. Die bisherigen Untergruppenanalysen deuten an, dass die therapeutische Effizienz un-abhängig vom Alter und der Höhe des Knochenumbaus ist. Es gibt derzeit noch keine Studien, die den Nutzen einer kombinierten oder sequenziellen Therapie von Osteoporosetherapeutika in Bezug auf eine Fraktursenkung untersucht haben. Für die Therapie mit Parathormon ist eine sequenzielle Therapie mit Antiresorptiva üblich.

Therapiekontrollen, Therapiedauer

Ein nachgewiesener Anstieg der Knochendichte ist erfahrungsgemäß eine große Motivation für Pa-tienten, die Osteoporosetherapie fortzusetzen. Leider hat sich aber in fast allen Therapiestudien ge-zeigt, dass das Ergebnis einer Knochendichtemessung kein guter Indikator für den Erfolg einer me-dikamentösen Therapie ist. So war ein fehlender Anstieg der Knochendichte unter antiresorptiver Therapie nicht mit einer letztlich schlechteren Wirkung der Medikamente verbunden [17]. Auch ei-ne optimale Umsetzung nichtmedikamentöser Maßnahmen wird häufig allenfalls von einem mar-ginalen Anstieg der Knochendichte „belohnt“, da sowohl die medikamentöse als auch die nichtme-dikamentöse Therapie überwiegend andere Komponenten der Knochenfestigkeit als die Knochen-dichte verbessern, die man derzeit noch schwierig routinemäßig überprüfen kann. Am wichtigsten ist die regelmäßige Überprüfung aller vermeidbaren Frakturrisiken und der Umsetzung möglicher bruchsenkender Maßnahmen (. Tab. 3). Mehrere Studien haben gezeigt, dass ein signifikanter Ab-fall der Knochendichte unter einer antiresorptiven Therapie mit einem höheren Folgefrakturrisiko einhergeht, so dass die Bedeutung einer Knochendichtemessung unter Therapie vor allem darin be-steht, eine Abnahme der Knochendichte unter einer Therapie zu erkennen und differenzialdiagnos-tisch abzuklären. Neben der Prüfung der Compliance und der 7 gastrointestinalen Aufnahme der Antiresorptiva sollte auch überprüft werden, ob andere Risikofaktoren oder Komorbiditäten vorlie-gen, die den Knochendichteabfall erklären könnten. Ist das nicht der Fall, sollte die Therapie ggf. auf eine andere Medikation umgestellt werden.

Es gibt inzwischen erste Langzeitdaten aus Registern, die einen Wiederanstieg des Frakturrisikos nach Absetzen einer Bisphosphonat-Medikation nahelegen [18, 19]. Bei einem hohen Frakturrisi-ko ist die Therapie daher prinzipiell lebenslang erforderlich, zumal sich das Frakturrisiko mit stei-gendem Lebensalter trotz Therapie kontinuierlich erhöht. Derzeit ist aber noch unklar, ob bei der Alendronsäure oder anderen Bisphosphonaten, deren Wirkung durch ihre hohe Knochenaffinität lange über den Zeitpunkt der aktuellen Einnahme hinaus persistiert, Therapiepausen oder eine konti-nuierliche Therapie die beste Therapieoption sind. Bei Raloxifen ist, ähnlich wie bei den Östrogenen, von einem raschen Verlust der fraktursenkenden Wirkung auszugehen. Ist das Frakturrisiko über den Zeitraum von 4 Jahren hinaus, für den eine Therapie mit Raloxifen in Bezug auf eine Fraktursenkung in randomisierten Studien geprüft worden ist, weiterhin erhöht, empfiehlt sich auch hier entweder eine Fortsetzung der Therapie unter Abwägung von Nutzen und Risiken oder mit zunehmendem Lebensalter und steigendem Risiko für Thromboembolien und Schlaganfälle die Umstellung auf ein Bisphosphonat. Für Parathormon, dessen therapeutische Anwendung auf zwei Jahre begrenzt ist, ist ein rascher Verlust der gewonnenen Knochenmasse nach dem Absetzen beschrieben, so dass hier im Anschluss an die 2-jährige Therapie eine Umstellung auf ein Antiresorptivum gebräuchlich ist. Für Strontiumranelat liegen derzeit nur wenige Daten aus Auslassversuchen vor. Prinzipiell ist aber auch hier von einem raschen Wirkungsverlust nach dem Absetzen der Therapie auszugehen.

7 Östrogene7 Östrogene

7 Glukokortikoid-indu�ierte Osteoporose

7 Glukokortikoid-indu�ierte Osteoporose

Die therapeutische Effizienz scheint unabhängig vom Alter und der Höhe des Knochenumbaus zu sein

Die therapeutische Effizienz scheint unabhängig vom Alter und der Höhe des Knochenumbaus zu sein

Am wichtigsten ist die regelmäßige Überprüfung aller vermeidbaren Frak-turrisiken und der Umsetzung mög-licher bruchsenkender Maßnahmen

Am wichtigsten ist die regelmäßige Überprüfung aller vermeidbaren Frak-turrisiken und der Umsetzung mög-licher bruchsenkender Maßnahmen

7 Gastrointestinale Aufnahme7 Gastrointestinale Aufnahme

Bei einem hohen Frakturrisiko ist die Bisphosphonat-Therapie prinzipiell lebenslang erforderlich

Bei einem hohen Frakturrisiko ist die Bisphosphonat-Therapie prinzipiell lebenslang erforderlich

Bei Raloxifen ist von einem raschen Verlust der fraktursenkenden Wirkung auszugehen

Bei Raloxifen ist von einem raschen Verlust der fraktursenkenden Wirkung auszugehen

Für Parathormon ist ein rascher Ver-lust der gewonnenen Knochenmasse nach dem Absetzen beschrieben

Für Parathormon ist ein rascher Ver-lust der gewonnenen Knochenmasse nach dem Absetzen beschrieben


CME�

Bei allen in . Tab. 1 genannten Risikofaktoren, die prinzipiell reversibel sind, kommt es nach Be-seitigung des Risikofaktors wahrscheinlich zu einer weitgehenden Beseitigung der durch diesen Ri-sikofaktor bedingten Erhöhung des Frakturrisikos.

Behandlung von Osteoporoseschmer�en

Berichtet ein Patient mit einer bekannten Osteoporose über starke, akut aufgetretene oder akut ex-azerbierte anhaltende Rückenschmerzen, sollte man bis zum Beweis des Gegenteils immer eine fri-sche Wirbelkörpersinterung vermuten. Der fehlende akute Nachweis radiologischer Veränderungen schließt eine frische osteoporotische Wirbelkörperfraktur nicht aus [20]. Die wichtigsten Charakte-ristika von Osteoporoseschmerzen sind in . Tab. 7 zusammengefasst [21].

Verfahren der Leitlinienerstellung

Am 15. Oktober 2009 wurde die aktualisierte DVO-Leitlinie 2009 zur Osteoporose von den 15 Fach-gesellschaften des DVO offiziell verabschiedet. Die neue Leitlinie berücksichtigt neben der Gluko-kortikoid-induzierten Osteoporose erstmals auch die wichtigsten anderen Formen einer sekundär-en Osteoporose. Der Verabschiedung vorausgegangen war eine systematische Aufarbeitung und Be-wertung der Literatur in einer interdisziplinären 25-köpfigen Arbeitsgruppe und eine umfangreiche externe Evaluation. In Ergänzung zur Ärzteversion wurde in Zusammenarbeit mit der Osteologie Akademie (OSTAK) und dem Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose (BFO) eine Patientenver-sion erstellt, die momentan in der Evaluationsphase ist und deren Entwurf unter http://www.dv-os-teologie.de zu finden ist.

Als methodische Basis für die Leitlinienaktualisierung 2009 wurde das „Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung“ (DELBI) gewählt. Die Literatursuche erfolgte in Medline nach dem Suchbegriff „Osteoporosis“ sowie in den wichtigsten Fachzeitschriften, in Leitliniendaten-banken und der Cochrane Collaboration. Gesichtet wurden insgesamt 9235 neue Publikationen zwi-schen dem 1. Februar 2005 und dem 31. Dezember 2008. Alle Publikationen, die Aussagen der Leit-linienversionen 2006 infrage stellten, erweiterten oder veränderten, wurden von der Arbeitsgrup-pe diskutiert. Der Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz therapeutischer Studien wurden hier-bei die von der „Scottish Intercollegiate Guidelines Network“ (SIGN) vorgeschlagenen Kriterien zu-grunde gelegt, für die Bewertung aller anderen Studien die Oxford-Kriterien. Die Leitlinie umfasst eine 4-seitige Kurzversion, eine etwa 50-seitige Langfassung und einen Anhang mit Erläuterungen zu den Studienergebnissen und den 140 externen Kommentaren, die in die Leitlinienaktualisierung eingeflossen sind.

Der fehlende Nachweis radiologischer Veränderungen schließt eine frische osteoporotische Wirbelkörperfraktur nicht aus

Der fehlende Nachweis radiologischer Veränderungen schließt eine frische osteoporotische Wirbelkörperfraktur nicht aus

Die neue Leitlinie berücksichtigt neben der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose erstmals auch die wich-tigsten anderen Formen einer sekun-dären Osteoporose

Die neue Leitlinie berücksichtigt neben der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose erstmals auch die wich-tigsten anderen Formen einer sekun-dären Osteoporose

Tab. 7 Schmerzen bei Osteoporose

1. Bei heftigen, anhaltenden Rücken- oder Kreuzschmerzen bei einem Osteoporosepatienten ist immer an eine Fraktur denken.

2. Zeigt sich radiologisch inital keine Fraktur, sollte man bei anhaltendem Frakturverdacht nach einigen Wo-chen nochmals röntgen oder eine MRT veranlassen.

3. Wesentliches Ziel der Schmerztherapie bei akuten Frakturen ist eine ausreichende Linderung der Beschwer-den mit dem Ziel einer raschen Mobilisation.

4. Eine Kypho- oder Vertebroplastie ist nur dann zu erwägen, wenn eine mindestens 3-wöchige multimodale adäquate Schmerztherapie nicht zu einer ausreichenden Schmerzlinderung geführt hat. Ein unkritischer früher Einsatz dieser Methode sollte aufgrund der unzureichenden Studienlage und unklarer Langzeitfol-gen vermieden werden. Die Folgen einer Zementeinbringung auf die Stabilität der Wirbelsäule sind unklar. Sowohl eine Verminderung als auch eine Erhöhung von in der Folge auftretenden Frakturen sind bei insge-samt schlechter Datenlage beschrieben.

5. Andere schmerzhafte Osteopathien wie eine Osteomalazie sollten laborchemisch ausgeschlossen werden.

6. Die Notwendigkeit und Dosis der akuten Schmerzmedikation sollte nach 3 Monaten überprüft werden. Häufig ist ein Auslassversuch oder zumindest eine Reduktion der Dosis möglich.

7. Chronische Schmerzen treten oft koinzident mit anderen Erkrankungen der Wirbelsäule auf und sollten multimodal behandelt werden.


Die �ehn wichtigsten Neuerungen der Leitlinie

Die 10 wichtigsten Neuerungen der Leitlinie (bzw. die trotz gültiger Empfehlungen noch immer un-genügend bekannten Fakten zur Osteoporose) sind im Folgenden zusammengefasst (nach J. Pfeil-schifter, http://www.dv-osteologie.org):1. Im Vergleich zu Kalzium (s. unten) ist die Bedeutung von Vitamin D für die Basistherapie der

Osteoporose in der Bevölkerung noch zu wenig bekannt. Vitamin D reguliert aber nicht nur die Aufnahme von Kalzium, sondern verbessert auch die neuromuskuläre Koordination und ver-mindert damit Stürze beim älteren Menschen. Vitamin D3 wird überwiegend in der Haut un-ter Einwirkung des UV-Sonnenlichts gebildet. Um einen schweren Vitamin-D3-Mangel zu ver-meiden, genügt ein täglicher 20-minütiger Aufenthalt im Freien. Ein mäßiger Mangel lässt sich damit aber häufig nicht vermeiden. Bei allen Patienten mit einer Osteoporose wird deshalb ei-ne generelle Supplementierung mit 800–2000 Einheiten Vitamin D3 täglich oder einer gleich-wertigen Dosis in mehrwöchentlichen Zeitabständen empfohlen. Alternativ kann man auch die Blutkonzentration von 25-Hydroxy-Vitamin D3 messen und gezielt supplementieren, diese soll-te größer als 20 ng/ml sein. Mit der bisher üblichen Dosen von 400–800 Einheiten Vitamin D3 täglich wird dies oft nicht erreicht.

2. Die Bedeutung von Kalzium wird für die Vermeidung und Behandlung einer Osteoporose eher überschätzt. Bei einer ausreichenden Versorgung mit Vitamin D3 (s. oben) genügt schon eine Tageszufuhr von 1000 mg Kalzium für eine ausreichende Knochenmineralisation und die Ver-meidung eines schädlichen hohen Knochenumbaus. Dieser Bedarf lässt sich auch bei den äl-teren Menschen meist gut durch kalziumreiche Nahrungsbestandteile (Käse, Milch, Jogurt, Quark) und Mineralwässer decken. Eine zusätzliche Supplementierung mit Kalziumtabletten ist dann nicht erforderlich. Darüber hinaus ist nicht auszuschließen, dass eine zu hohe Kalziumzu-fuhr negative Auswirkungen hat. Es wird deshalb bewusst auch eine Obergrenze der empfohle-nen Gesamtkalziumzufuhr von 1500 mg angegeben.

3. Eine ausreichende Zufuhr von Vitamin B12 und Folsäure mit der Nahrung (Obst, Gemüse) wird empfohlen, da ein Mangel ein möglicher Risikofaktor für Brüche ist. Die Belege sind aber für weitergehende Empfehlungen z. B. einer Messung von oder Supplementierung mit Vitamin B12 oder Folsäure derzeit nicht ausreichend.

4. Bestimmte Medikamente, die zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 eingesetzt werden, die so genannten Glitazone, erhöhen nachgewiesenermaßen das Risiko für Knochenbrüche. Die Leitlinie empfiehlt, das Bruchrisiko bei der Einnahme von Glitazonen kritisch zu prüfen und die Therapie bei einer hohen Bruchgefährdung auf andere Präparate umzustellen. Auch vor der langjährigen Einnahme der so genannten Protonenpumpenhemmer zur Magensäurehemmung wird gewarnt, da eine über Jahre durchgeführte Einnahme dieser Präparate mit einem deutlich erhöhten Risiko für Knochenbrüche verbunden ist.

5. In Einklang mit mehreren neuen Studien wird noch einmal ausdrücklich betont, dass Mus-keltraining und gute Ernährung zwar erfreulicherweise rasch und auch im hohen Lebensalter günstig auf den Knochen wirken. Die Wirkung dieser Maßnahmen ist aber auf die Dauer der Durchführung begrenzt. Man kann einer Osteoporose im Alter nicht dadurch vorbeugen, dass man in jüngeren Jahren sportlich ist und sich gesund ernährt. Dies ist ein häufiges Missver-ständnis bei Patienten und Ärzten.

6. Die Abschätzung der Höhe des Risikos, in den nächsten 10 Jahren einen Bruch zu erleiden, und die darauf aufbauenden Empfehlungen, wer von einer diagnostischen Abklärung und ggf. ei-ner medikamentösen Therapie profitiert, sind seit 2006 noch präziser geworden. Erstmals wer-den in den DVO-Empfehlungen auch die wichtigsten speziellen Risiken einer Osteoporosege-fährdung, wie z. B. das Risiko einer Frau mit einer Östrogen-hemmenden Aromatasehemmer-therapie nach Brustkrebs oder das Risiko, bei einer rheumatoiden Arthritis einen Bruch zu be-kommen, mit einbezogen. Auch beim Diabetes mellitus Typ 1, einer Therapie mit antimänn-lichen Hormonen bei einem Prostatakarzinom, einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen und einer Epilepsie ermöglichst die aktualisierte Leitlinie eine Abschätzung des damit verbundenen Bruchrisikos. Wie schon in der Vorläuferversion wird betont, dass die Gesamtsumme der ein-zelnen Risiken für das Bruchrisiko ausschlaggebend ist und dass man nur durch eine detaillierte Erfassung dieser Risiken das Bruchrisiko sinnvoll abschätzen kann. Keinesfalls sollte heute die Knochendichtemessung die alleinige Grundlage einer Therapieentscheidung sein. Die Leitlinie


CME�

enthält eine Tabelle, mit der sich das 10-Jahres-Risiko für Brüche unter Einbeziehung der wich-tigsten Risikofaktoren abschätzen lässt. Der DVO stellt hierfür auch einen anwenderfreund-lichen Kalkulator zur Berechnung des Bruchrisikos auf seiner Homepage zur Verfügung.

7. Es sollte keine Therapie ohne Labor erfolgen. Zum Beispiel ist vor jeder medikamentösen The-rapie die Bestimmung der Nierenfunktion essenziell. Hier wird aber statt des Kreatininwerts jetzt die Bestimmung der so genannten Kreatinin-Clearance gefordert, die die Nierenfunktion besser widerspiegelt als der Kreatininwert alleine.

8. Die Leitlinie warnt vor einer unkritischen Anwendung einer Zementeinbringung in den Wir-belkörper (Vertebroplastie und Kyphoplastie) nach einem frischen Bruch. Bis die Ergebnisse besserer Studien vorliegen, sollten diese Methoden wegen vieler Unklarheiten in Bezug auf die Langzeitsicherheit und Wirksamkeit nur dann angewandt werden, wenn sich der Bruch durch eine ausreichende professionelle Schmerztherapie nicht ausreichend behandeln lässt. Es wird betont, dass ein belegter Nutzen der Zementeinbringung nur in der akuten Linderung von Schmerzen liegt und nicht in anderen Wirkungen wie einer Aufrichtung des Wirbelkörpers.

9. Bei Einnahme von Osteoporosemedikamenten wird erneut vor einer Fehleinschätzung der Knochendichteveränderungen im Verlauf gewarnt. Bei den meisten Medikamenten ist ein An-stieg der Knochendichte weder für den Therapieerfolg erforderlich, noch verbessert ein Anstieg die Prognose des Patienten. Lediglich ein Abfall der Knochendichte unter einer Therapie ist als prognostisch ungünstiger Faktor zu werten. Dies ist nicht neu und stand schon in der Leitlini-enversion von 2006, ist aber immer noch nicht ausreichend bekannt.

10. Es wird empfohlen, die Dauer der medikamentösen Therapie an der Höhe des Frakturrisikos auszurichten und nicht (s. Punkt 9) an der Änderung der Knochendichte oder einem starren Behandlungszeitraum. Fallen bei dem Patienten im Behandlungszeitraum Risiken weg (z. B. er beendet eine Therapie mit Kortison-haltigen Tabletten, hört auf zu rauchen und ist nicht mehr untergewichtig), vermindert sich das Bruchrisiko des Patienten entsprechend. Bei der Mehr-zahl der Patienten, bei denen das Bruchrisiko im Verlauf der Therapie dagegen hoch bleibt oder durch das zunehmende Alter eher ansteigt, ist aber eine fortgesetzte spezifische Therapie ge-rechtfertigt. Keinesfalls sollte man davon ausgehen, dass eine 3- oder 5-jährige Therapie der Os-teoporose das Bruchrisiko bei diesen Patienten dauerhaft vermindert. Ob vorübergehende The-rapiepausen oder eine ununterbrochene Dauertherapie das bessere Therapiekonzept sind, ist aber noch ungeklärt.

Aktuelle E�ntwicklungen

Denosumab, ein voll humaner monoklonaler Antikörper gegen den „receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand“ (RANKL), der die Bindung zu RANK blockiert, inhibiert die Entwicklung und Aktivierung von Osteoklasten, vermindert die Knochenresorption und erhöht die Knochendichte. In zwei Studien wurde kürzlich die Wirksamkeit von Denosumab hinsichtlich einer Erhöhung der Kno-chendichte und einer Verminderung von Frakturen bei postmenopausalen Frauen und Männern un-ter Anti-Androgentherapie nachgewiesen [22, 23].

Denosumab ist noch nicht für die Behandlung der Osteoporose zugelassen.

Korresponden�adresseProf. Dr. J. BraunRheumazentrum RuhrgebietLandgrafenstr. 15, 44652 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Denosumab inhibiert die Entwick-lung und Aktivierung von Osteoklas-ten, vermindert die Knochenresorpti-on und erhöht die Knochendichte

Denosumab inhibiert die Entwick-lung und Aktivierung von Osteoklas-ten, vermindert die Knochenresorpti-on und erhöht die Knochendichte


D

Literatur

1. Consensus Development Conference (1993) Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 94:646–656

2. Hiligsmann M, Ethgen O, Richy F et al (2008) Utility values associated with osteoporotic fracture: A systematic review of the literature. Calcif Tissue Int 82:288–292

3. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et al (2004) A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 35:375–382

4. Blake GM, Fogelman I (2007) Role of dual-energy x-ray absorptiometry in the diagnosis and treatment of os-teoporosis. J Clin Densitom 10:102–110

5. Tervo T, Nordström P, Neovius M et al (2008) Constant adaptation of bo-ne to current physical activity level in men: A 12-year longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 93:4873–4879

6. Steingrimsdottir L, Gunnarsson O, In-dridason OS et al (2005) Relationship between serum parathyroid hor-mone levels, vitamin D sufficiency and calcium intake. JAMA 294:2336–2341

7. Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN et al (2008) Vascular events in heal-thy older women receiving calcium supplementation: randomised con-trolled trial. BMJ 336:262–266

8. Holick MF, Chen TC (2008) Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 87:1080S–1086S

9. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC et al (2001) Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-sti-mulating hormone. Ann Intern Med 134:561–568

10. Orstavik RE, Haugeberg G, Mowin-ckel P et al (2004) Vertebral deformi-ties in rheumatoid arthritis: a com-parison with population-based con-trols. Arch Intern Med 164(4):420–425

11. Kanis JA, Johansson H, Oden A et al (2004) A metaanalysis of prior corti-costeroid use and fracture risk. J Bo-ne Miner Res 19(6):893–899

12. Staa TP van, Geusens P, Bijlsma JW et al (2006) Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 54(10):3104–3112

13. Bianchi G, Sambrook P (2008) Oral nitrogen-containing bisphospho-nates: a systematic review of ran-domized clinical trials and verteb-ral fractures. Curr Med Res Opin 24:2669–2677

14. DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteo-porose bei Erwachsenen. Osteologie 18:304–328, http://www.dv-osteolo-gie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009

15. McCloskey EV, Johansson H, Oden A et al (2008) Ten-year fracture proba-bility identifies women who will be-nefit from clodronate therapy-additi-onal results from a double-blind, pla-cebo-controlled randomised study. Osteoporos Int 20:811–817

16. Saag KG, Shane E, Boonen S et al (2007) Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporo-sis. N Engl J Med 357:2028–2039

17. Seeman E (2007) Is a change in bone mineral density a sensitive and spe-cific surrogate of anti-fracture effica-cy? Bone 41:308–317

18. Curtis JR, Westfall AO, Cheng H et al (2008) Risk of hip fracture after bis-phosphonate discontinuation: impli-cations for a drug holiday. Osteopo-ros Int 19:1613–1620

19. Gallagher A, Rietbrock S, Olson M et al (2008) Fracture outcomes related to persistence and compliance with oral bisphosphonates. J Bone Miner Res 23:1569–1575

20. Ito Z, Harada A, Matsui Y et al (2006) Can you diagnose for vertebral frac-ture correctly by plain X-ray? Osteo-poros Int 17:1584–1591

21. Pfeilschifter J (2007) Schmerzthera-pie bei Osteoporose. Allgemeinarzt 19:32–37

22. Smith MR, Egerdie B, Hernández To-riz N et al (2009) Denosumab halt prostate cancer study group. Deno-sumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate can-cer. N Engl J Med 361(8):745–755

23. Cummings SR, San Martin J, Mc-Clung MR et al (2009) Freedom tri-al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal wo-men with osteoporosis. N Engl J Med 361(8):756–765


CME�

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME�.springer.de

�er ist am meisten gefährdet für osteoporotische Knochen-brüche? Prämenopausale Frauen. Junge Männer. Frühpostmenopausale Frauen. Ältere Frauen nach dem 70.

Lebensjahr. Kinder.

�elche Maßnahmen helfen, osteoporotische Brüche im Alter �u verringern? Rauchen. Sportliche Aktivitäten meiden. Fettarme Diät einhalten. Kalziumarm ernähren. Vitamin-D-Versorgung opti-

mieren.

�elche Aussage �u Kal�ium und Vitamin D ist richtig? Die Kalziumzufuhr sollte etwa

300 mg täglich betragen. Die Kalziumzufuhr sollte etwa

1000 mg täglich betragen. Die Kalziumzufuhr sollte

mindestens 2000 mg täglich betragen.

Vitamin D erhöht das Sturz-risiko.

Ein Vitamin-D-Mangel ist sehr selten.

�elche Aussage �ur Schilddrü-senfunktion ist richtig? Der TSH-Wert sollte bei einer

L-Thyroxin-Therapie optima-lerweise <0,3 mU/l sein.

Ein TSH-Wert >1,0 mU/l ist mit einem erhöhten Bruchrisiko verbunden.

Ein TSH-Wert <0,3 mU/l ist mit einem verminderten Bruch-risiko verbunden.

Ein TSH-Wert <0,3 mU/l ist mit einem erhöhten Bruchrisiko verbunden.

Die Schilddrüsenfunktion hat keinen Einfluss auf das Bruch-risiko.

�elche Aussage �u akuten osteoporotischen �irbelkör-perbrüchen ist richtig? Das Röntgenbild zeigt immer

sofort, ob eine frische Fraktur vorliegt.

Die Frakturschmerzen halten nicht länger als 1 bis 2 Tage an.

Nach 3 Monaten lassen die Beschwerden meistens deut-lich nach.

Strenge Bettruhe ist das wich-tigste Therapieprinzip.

Es besteht immer die Indika-tion für eine Kypho- oder Ver-tebroplastie.

�elches ist die empfohlene Messmethode der Knochen-dichtemessung? Quantitative Ultraschallmes-

sung. Quantitative CT-Messung am

Radius. Quantitative CT-Messung an

der Wirbelsäule. DXA-Messung an der Lenden-

wirbelsäule und am proxima-len Femur.

Alle Messmethoden geben vergleichbare Aussagen zum Frakturrisiko.

�elche der folgenden Per-sonen ohne sonstige Risiken sollte eine medikamentöse Osteoporosetherapie erhalten? 70-jährige Frau mit einem

DXA-T-Wert von –3,5. 40-jährige Frau mit einem

DXA-T-Wert von –2,5. 60-jähriger Mann mit einem

DXA-T-Wert von –2,5. 70-jähriger Mann mit einem

Unterarmbruch und einem DXA-T-Wert von –1,0.

Alle 80-jährigen Frauen.

�elche Aussage �ur medika-mentösen Therapie der Osteo-porose ist richtig? Der Nutzen einer medikamen-

tösen Therapie ist auch bei normalen Knochendichte-messwerten gut durch Thera-piestudien belegt.

Eine mögliche Osteomalazie sollte vor Therapiebeginn überprüft werden.

Osteoporosemedikamente haben keinen Einfluss auf periphere Frakturen.

Kombinationstherapien sind bei der Osteoporose am besten erprobt.

Wenn schon ein Bruch vorliegt, kommt eine medikamentöse Therapie zu spät.

�elche Aussage �ur medika-mentösen Therapie der Osteo-porose ist richtig? Bisphosphonate wirken nur

bei jüngeren Frauen. Bisphosphonate sind bei einer

Glukokortikoid-induzierten Osteoporose kontraindiziert.

Nur orale Medikamente sind zur Therapie einer Osteopo-rose zugelassen.

Es gibt derzeit noch keine zugelassene Therapie für den Mann.

Die DVO-Leitlinie empfiehlt eine medikamentöse Therapie ab einem 10-Jahres-Fraktur-risiko von 30% für Wirbelkör-perfrakturen und proximale Femurfrakturen.

�elche Aussage �ur medika-mentösen Therapie mit Bisphosphonaten ist richtig? Der Therapieerfolg lässt sich

gut am Anstieg der Knochen-dichte überprüfen.

Meistens kommt es zu einem Abfall der Knochendichte unter der Therapie.

Ein fehlender Anstieg der Knochendichte bedeutet kein Therapieversagen.

Die Therapie sollte so kurz wie möglich sein.

Die Therapiedauer sollte nie länger als 3 Jahre sein.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME�.springer.de verfügbar.Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME�.springer.de


CME�-�ragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME�.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

kostenfreie Teilnahme für Abonnenten

Documents

Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Osteoporose 2010