Wie sieht eine evidenzbasierte Behandlung von ... · fizite nach einer VKB-Ruptur bestehen. Weiter sollen die Fragen beantwortet werden, wie eine VKB-Ruptur mit einer veränderten

Wie sieht eine evidenzbasierte Behandlung von Propriozeptionsdefiziten nach einer vorderen Kreuz-

bandrekonstruktion aus?

Patrice Wolfensberger

Speerstrasse 14

8610 Uster

Matrikelnummer: S05-914-833

Departement Gesundheit, Studiengang Physiotherapie mit Beginn 2006

Eingereicht am:

19. Juni 2009

Betreut durch Herrn Winfried Schmidt

I. Abstract III

Erstellt von Patrice Wolfensberger

Abstract

Ein beträchtlicher Teil der Schweizer Bevölkerung verletzt sich jährlich am Knie. Der

Schwerpunkt dieser Arbeit liegt bei den vorderen Kreuzbandrupturen (VKB-

Rupturen). Vermutlich entsteht durch eine VKB-Ruptur ein Propriozeptionsdefizit im

Knie. Das Ziel dieser Arbeit ist es, evidenzbasierte Behandlungsansätze gegen das

Propriozeptionsdefizit nach einer VKB-Rekonstruktion aufzuzeigen und die klinische

Relevanz dieser Resultate zu überprüfen. Dabei wird zuerst erläutert, ob überhaupt

ein propriozeptives Defizit nach einer VKB-Ruptur entsteht, wie dieses mit der Ruptur

zusammenhängt und ob die Propriozeption durch Training oder Therapie beeinfluss-

bar ist.

Für diese Arbeit wird bereits vorhandene Literatur verwendet. Diese wurde in den

Datenbanken pubMed und PEDro gesucht und stützt sich auf den Stand vom 2. De-

zember 2008.

Es hat sich herausgestellt, dass eine aktive Bewegungsschiene innerhalb der ersten

postoperativen Woche sich am besten zur Bekämpfung eines Propriozeptionsdefizi-

tes eignet. Nach einer Rehabilitationsdauer von drei Monaten sollte auch das Ganz-

körpervibrationstraining, zum Beispiel in Form eines Powerplates, in Kombination mit

Physiotherapie zur Bekämpfung des propriozeptiven Defizits angewandt werden. Es

hat sich gezeigt, dass beide Anwendungen, neben der Verbesserung der Propriozep-

tion, auch klinisch relevante Vorteile für die Patienten bringen. Die Funktionsfähigkeit

des Knies sowie die subjektive Zufriedenheit der Patienten steigt.

Meines Wissens wurden bis anhin leider noch zu wenig Studien über den Effekt ei-

nes gesamten Trainingprogramms auf die Propriozeption gemacht. Auf Grund der

grossen klinischen Bedeutung der Propriozeption wäre es notwenig weiter in diesem

Gebiet zu forschen.

Inhaltsverzeichnis IV


Inhaltsverzeichnis

Abstract..................................................................................................................................III

Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................ IV

Abbildungsverzeichnis ......................................................................................................... V

1 Einleitung .........................................................................................................................6 1.1 Einführung in die Thematik ......................................................................................6 1.2 Fragestellung ...........................................................................................................7 1.3 Methode ...................................................................................................................8

2 Hauptteil .........................................................................................................................10 2.1 Anatomie Vorderes Kreuzband (VKB) ...................................................................10 2.2 Propriozeption ........................................................................................................11 2.3 Ist ein propriozeptives Defizit nach einer VKB-Verletzung vorhanden?.................13 2.4 Evidenzbasierte Behandlungsansätze für Propriozeptionsdefizite ........................18

2.4.1 Aktive versus passive Bewegungsschiene.................................................18 2.4.2 Aktive Bewegungsschiene versus konventionelle Physiotherapie .............20 2.4.3 Ganzkörpervibrationstraining versus konventionelle Physiotherapie .........21 2.4.4 Neuromuskuläres Training versus Krafttraining .........................................23

2.5 Theorie-Praxis-Transfer .........................................................................................24 3 Schlussteil .....................................................................................................................27

3.1 Beurteilung der Studien..........................................................................................27 3.2 Zusammenfassung.................................................................................................28 3.3 Offene Fragen........................................................................................................28

Quellenverzeichnis...............................................................................................................28

Eigenständigkeitserklärung ................................................................................................28

Anhang A ..............................................................................................................................28

Anhang B ..............................................................................................................................28

Abbildungsverzeichnis V


Abbildungsverzeichnis

Bizzini, M. (2000). Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Mit Fall-

beispielen in allen Heilungsstadien. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

Hewett, T. E., Paterno, M. V. & Myer, G. D. (2002). Strategies for Enhancing Proprio-

ception and Neuromuscular Control of the Knee. Clinical orthopaedics and re-

lated research, 402, 76-94.

Hochschild, J. (2002). Strukturen und Funktionen begreifen. Funktionelle Anatomie –

Therapierelevante Details. Band 2. LWS, Becken und Hüftgelenk, untere Ex-

tremität. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

Medizintechnik Rostock GmbH (2005). Bewegungsschienen [On-Line]. Available:

http://www.medizintechnik-rostock.de/produkte_motorschienen.html

(30.5.2009).

Schünke, M., Schulte, E. & Schumacher, U. (2005). Allgemeine Anatomie und Be-

wegungssystem, Prometheus, Lernatlas der Anatomie. Stuttgart: Georg Thieme

Verlag

Kapitel 1: Einleitung 6


1 Einleitung

1.1 Einführung in die Thematik

Laut der Unfallstatistik UVG der Suva, Ausgabe 2008, betrafen 2006 in der Schweiz

insgesamt 4.5% aller Verletzungen das Knie. Diese Daten stammen von der Berufs-

unfallversicherung. Vergleicht man den prozentualen Anteil der Knieverletzungen bei

der Statistik der Nichtberufsunfallversicherung und der Unfallversicherung von ar-

beitslosen Personen, steigt die Zahl auf 6.5% an. Leider ist in jener Statistik der pro-

zentuale Anteil an vorderen Kreuzbandrissen nicht vermerkt. Trotzdem ist ersichtlich,

dass ein erheblicher Teil der Schweizer Bevölkerung sich am Knie verletzt.

Das vordere Kreuzband (VKB) rupturiert häufig bei Kontaktsportarten wie zum Bei-

spiel Fussball oder Eishockey und beim Skifahren. Die Ruptur des vorderen Kreuz-

bandes ist circa zehnmal häufiger als jene des hinteren Kreuzbandes. Schünke,

Schulte und Schumacher (2005) beschreiben ein Innenrotationstrauma mit festste-

hendem Unterschenkel als den häufigsten Verletzungsmechanismus. Der Arzt diag-

nostiziert mit Hilfe einer Magnetresonanztomographie, auch MRI genannt, die VKB-

Verletzung. Klinisch lassen sich dabei in der akuten Phase die üblichen Entzün-

dungszeichen feststellen. Durch die Ruptur des Bandes entsteht eine mechanische

Instabilität im Knie. Ebenso wird darüber diskutiert, ob eine VKB-Ruptur mit proprio-

zeptiven Defiziten einhergeht. Auf diesen Aspekt wird im Folgenden noch eingegan-

gen.

Den Physiotherapeuten/innen bietet sich die Möglichkeit nach einer VKB-Ruptur mit

einem Lachmann-Test die Instabilität des Knies zu überprüfen. Das Knie wird in ge-

ringe Flexionsstellung gebracht und der Unterschenkel

(Tibia) wird gegenüber dem Oberschenkel (Femur)

nach ventral verschoben. Dabei zeigt sich das Bild

einer vorderen Schublade, das heisst, dass der

Unterschenkel deutlich nach vorne verschoben werden

kann.

Abb. 1: Lachmann-Test (Hochschild, 2002)



Der Arzt entscheidet zusammen mit dem Patienten, ob die VKB-Verletzung operativ

versorgt oder konservativ behandelt wird. In beiden Fällen kommt die Physiotherapie

zum Einsatz. Den Therapeuten/innen bieten sich unzählige Möglichkeiten die VKB-

Verletzung zu behandeln. In dieser Arbeit sollen evidenzbasierte Behandlungsansät-

ze vorgestellt werden, die ihre Anwendung nach einem operativen Eingriff finden, um

das durch die Verletzung entstandene Propriozeptionsdefizit zu reduzieren.

Das Interesse für dieses Thema wurde vor sechs Jahren, als ich selber eine vordere

Kreuzbandruptur erlitten hatte, geweckt. Die unzähligen Physiotherapiesequenzen,

die nach der Operation folgten, habe ich in guter Erinnerung.

Weiter motiviert mich die Tatsache, dass es in der Bevölkerung prozentual relativ

viele Knieverletzungen gibt. Gerne möchte ich als angehende Physiotherapeutin die

Patienten kompetent behandeln können. Zudem durfte ich in den bisherigen Prakti-

kas die Erfahrung machen, dass mir propriozeptives Training mit den Patienten

enorm Spass bereitet hat. Dies war auch ausschlaggebend dafür, dass die Kompo-

nente Propriozeption in die Arbeit integriert wurde.

1.2 Fragestellung

Unter Berücksichtung der oben erwähnten Punkte formulierte ich folgende Fragestel-

lung für meine Bachelorarbeit: Wie sieht eine evidenzbasierte Behandlung von

Propriozeptionsdefiziten nach einer VKB-Rekonstruktion aus?

Ein erstes Ziel dieser Arbeit ist es, herauszufinden, ob überhaupt propriozeptive De-

fizite nach einer VKB-Ruptur bestehen. Weiter sollen die Fragen beantwortet werden,

wie eine VKB-Ruptur mit einer veränderten Propriozeption zusammenhängt und ob

die Propriozeption durch Training oder Therapie beeinflussbar ist. Die Beantwortung

dieser beiden Fragen erachte ich als sehr wichtig, um die Basis für die Bearbeitung

meiner Fragestellung zu legen.

Ein weiteres Ziel ist es, evidenzbasierte Behandlungsansätze gegen das Propriozep-

tionsdefizit nach einer VKB-Rekonstruktion aufzuzeigen. Nicht zuletzt soll die klini-

sche Relevanz dieser Resultate eruiert werden.



1.3 Methode

Bei der Literatursuche bin ich wie folgt vorgegangen:

Die Literatur für diese Arbeit habe ich hauptsächlich bei pubMed, genauer der MeSH

– Database gesucht. Diese Literaturrecherche stützt sich auf den Stand vom 2. De-

zember 2008. Bei einer Verbindung der Begriffe „proprioception“ AND „physical the-

rapy modalities“ AND „anterior cruciate ligament“ werden 24 Studien angezeigt, wo-

von vier Reviews sind.

Um die für diese Arbeit relevanten Studien zu identifizieren, habe ich folgende Ein-

beziehungsweise Ausschlusskriterien formuliert:

Einschlusskriterien:

Operativ rekonstruierte VKB-Verletzungen

Die Propriozeption ist als Variable enthalten

Keine zusätzlichen Erkrankungen (Begleitverletzungen von VKB-Rupturen

sind ausgeschlossen)

Die Behandlung (Therapie) spielt eine wichtige Rolle

Artikel mit Jahrgang 2000 oder jünger

Die Sprache des Artikels ist Englisch oder Deutsch

Ausschlusskriterien:

• Das Ziel der Studie ist die Verletzungsprävention

• Alle Studien im Zusammenhang mit dem Tragen einer Bandage

Auf die restlichen Studien, die nach denselben Ein-/Ausschlusskriterien ausgesucht

wurden, bin ich über die Funktion „related articles“ gestossen.

Genauso bin ich beim Suchen bei der PEDro Datenbank vorgegangen. Auch hier

habe ich für die Suche die Begriffe „proprioception“, „physical therapy“, „anterior cru-



ciate ligament“ sowie zusätzlich die Begriffe „knee“ und „rehabilitation“ verwendet.

Leider konnte ich keine zusätzlichen Studien finden.

Kapitel 2: Hauptteil 10


2 Hauptteil

2.1 Anatomie Vorderes Kreuzband (VKB)

Das vordere Kreuzband verläuft von der Area intercondylaris anterior zur medialen

Fläche des lateralen Femurcondylus (Schünke et al., 2005).

Das hintere und das vordere Kreuzband zusammen

stabilisieren das Kniegelenk in Sagittalebene. Das

vordere Kreuzband im speziellen, verhindert die

Subluxation der Tibia nach ventral beziehungsweise

das Dorsalgleiten des Femurs auf der Tibia.

Sekundär unterstützen beide Kreuzbänder die

mediale und laterale Stabilität, wenn die

Kollateralbänder ausfallen (Hochschild, 2002).

Abb. 2: Kniegelenk in Beugestellung.

Ansicht von vorne nach Entfernung

der Gelenkkapsel und der Patella.

(Schünke et al., 2005)

Kommt es zu einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes,

kann der Unterschenkel aufgrund der entstandenen

Instabilität schubladenartig gegenüber dem

Oberschenkel nach vorne gezogen werden. Klinisch

kann dieses Phänomen mit dem Lachmann-Test

geprüft werden. Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes

ist circa zehnmal häufiger als die des hinteren. Dem

Verletzungsmechanismus liegt ein Innenrotationstrau-

ma bei feststehendem Unterschenkel zugrunde

(Schünke et al., 2005).

Abb. 3: Kniegelenk. Ansicht von hin-

ten. (Schünke et al., 2005)



Neben der mechanischen Funktion des vorderen Kreuzbandes, ordnen Lübken et al.

(2006; zit. nach Lephart et al., 1997) dem vorderen Kreuzband auch eine sensori-

sche Funktion zu. Dementsprechend ist nach einer VKB-Ruptur die sensomotorische

Steuerung des Kniegelenks eingeschränkt. (s. nächstes Kapitel)

2.2 Propriozeption

Was versteht man unter Propriozeption? Es ist nicht ganz einfach Propriozeption zu

definieren. Deshalb existieren zahlreiche Definitionen. Anschliessend werden zwei

Definitionen genauer beschrieben.

Dornblüth (2004) definierte die Propriozeption wie folgt:

Wahrnehmung der Stellung und Bewegung des Körpers im Raum; durch

spezifische Sensoren (Propriosensoren) registrierte Informationen über

Muskelspannung (Golgi-Sehnenorgan), Muskellänge (Muskelspindel) und

Gelenkstellung beziehungsweise -bewegung werden zum Teil auf Rü-

ckenmarksebene verschaltet, vor allem aber (...) zentral (in Kleinhirn oder

Gyrus postcentralis) verarbeitet. (S. 1484)

Hewett, Paterno und Myer (2002) stützen sich bei ihrem Review auf die Definition

von Sherrington. Sherrington war der erste, der 1906 die Propriozeption definierte.

Folgend die Paraphrasierung von Hewett et al. (2002):

Sherrington defined proprioception as the culmination of all neural inputs

originating from joints, tendons, muscles, and associated deep tissue pro-

prioceptors. These inputs are projected to the central nervous system for

processing and ultimately result in the regulation of reflexes and motor

control. This definition views proprioception primarily as a sensory activity,

occurring along the afferent pathway. More recently, the definition of the

proprioceptive system has been expanded to include the complex interac-

tion between the sensory pathways and the motor pathway (efferent sys-

tem). This system has come to be known as the sensorimotor system. (S.

77)



Abb. 4: Propriozeptionserklärungsmodell (Hewett et al., 2002)

Die Propriozeption vermittelt die drei Qualitäten Lage, Bewegung und Kraft. Der La-

gesinn beinhaltet, dass man auch mit geschlossenen Augen über die Stellung der

Gelenke genau orientiert ist. Die Wahrnehmungsschwelle für den Bewegungssinn

wird durch die Funktion der Winkelgeschwindigkeit einer Bewegung definiert. An pro-

ximalen Gelenken wie zum Beispiel dem Schultergelenk können kleinere Winkelän-

derungen wahrgenommen werden als zum Beispiel an den Fingergelenken. Der

Kraftsinn nimmt das Ausmass der Muskelkraft wahr, das für die Aufrechterhaltung

einer Gelenkstellung oder die Durchführung einer Bewegung benötigt wird. (Schmidt

et al., 2007).

Wie wird Propriozeption wahrgenommen und verarbeitet?

Bizzini (2000; zit. nach Grigg, 1994, S. 12-17) beschreibt die Vorgänge wie folgt: Die

Propriozeption wird von Mechanorezeptoren, das sind afferente sensorische Neuro-

nen, wahrgenommen. Sie kommen in Haut, Muskeln, Sehnen, Faszien, Kapseln und

Bändern vor. Mittels Aktionspotenziale werden die Signale in die afferenten Bahnen

des zentralen Nervensystems geleitet.



Dort durchlaufen sie das Kleinhirn, den

Thalamus und schliesslich den Kortex.

Diese Steuerungsinstanzen analysieren

und verarbeiten die Daten (Bizzini, 2000).

Über die Pyramidenbahnen werden

efferente motorische Antworten zu den

Muskeln gesandt, welche dann fähig sind,

auf die Reize zu reagieren.

In diesem Zusammenhang sind auch die

optischen akustischen Rezeptoren und

die Rezeptoren des Vestibularapparates

als weitere ergänzende Bestandteile

dieses Systems zu erwähnen (Bizzini,

2000; zit. nach Weineck, 1988).

Auf Grund dessen, sollte es senso-

motorisches System genannt werden

(Bizzini, 2000; zit. nach Biedert, 1997a).

Abb. 5: Nervensystem und Propriozeption. (Biz-

zini, 2000)

2.3 Ist ein propriozeptives Defizit nach einer VKB-Verletzung vorhanden?

Viele Studien bestätigen, dass nach einer vorderen Kreuzband-Verletzung proprio-

zeptive Defizite oder zumindest Veränderungen der propriozeptiven Funktion vorlie-

gen. In dieser Arbeit sollen einige konkrete Studien zu dieser Problematik erläutert

werden.

Reider, Arcand, Diehl, Mroczek, Abulencia, Stroud, Palm, Gilbertson und Staszak

(2003) stellten in ihrer prospektiven Kohortenstudie fest, dass es nach einer einseiti-

gen VKB-Ruptur zu Propriozeptionsdefiziten auf beiden Seiten kommt. Das heisst im

betroffenen, sowie im kontralateralen Knie. An dieser Studie partizipierten 52 Teil-



nehmer, davon 26 Patienten mit einer VKB-Rekonstruktion und 26 Personen zur

Kontrolle. Die Kontrollgruppe entsprach der Patientengruppe bezüglich Geschlecht

und Alter.

Gemessen wurde die Propriozeption mit zwei verschiedenen Messverfahren. Zum

einen mit dem joint positon sense (JPS), zum anderen mit dem threshold to detection

of passive motion (TDPM) (Reider et al., 2003).

Der Ablauf des JPS war wie folgt: Die Startposition war Knieextension. Das Knie

wurde anschliessend in einen vorbestimmten Flexionswinkel bewegt. Der Patient war

aufgefordert sich diese Position zu merken. Danach wurde das Knie wieder passiv in

die Ausgangsstellung zurückgebracht. Der Patient musste nun aktiv das Knie in die

vorherige Flexionsposition bewegen. Dabei wurde die Abweichung in Grad gemes-

sen. Dieses Procedere wurde zehnmal pro Knie mit verschiedenen Flexionswinkeln

wiederholt. Von den zehn Versuchen wurde die Durchschnittsabweichung berechnet

und als Messgrösse für das Propriozeptionsdefizit in der Studie verwendet (Reider et

al., 2003).

Der Testvorgang des TDPM war folgendermassen: Die Startposition des Knies war

15° Flexion. Das Knie wurde mit einer Geschwindigkeit von 3°/s entweder Richtung

Extension oder Flexion bewegt. Der Patient war aufgefordert einen Knopf zu drü-

cken, sobald er eine Bewegung spürte. Die Bewegung, die stattgefunden hatte, bis

der Patient den Knopf drückte, wurde in Grad gemessen. Auch dieses Prozedere

wurde zehnmal pro Bein wiederholt und schliesslich der Durchschnitt dieser Werte

berechnet (Reider et al., 2003).

Beide Messungen wurden präoperativ, drei beziehungsweise sechs Wochen und drei

beziehungsweise sechs Monate postoperativ durchgeführt (Reider et al., 2003).

Nebst dem bereits vorerwähnten Resultat stellten Reider et al. (2003) zusätzlich fest,

dass TDPM in dieser Studie eine verlässlichere Methode war als JPS um die Pro-

priozeption vor und nach einer VKB-Rekonstruktion zu messen (r-Wert für JPS: 0.65,

r-Wert für TDPM: 0.96). Ebenso schien eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzban-

des einen positiven Effekt auf die Propriozeption zu haben. Es wird gezeigt, dass

sich die Propriozeption im Laufe der Zeit verbesserte. Jedoch kann der genaue



Grund für diese Verbesserung (Rekonstruktion, Therapie oder die Zeit) in dieser Stu-

die nicht evaluiert werden. Nach sechs Monaten wurden keine signifikanten Unter-

schiede mehr zwischen dem betroffenen Knie der Patienten und der Kontrollgruppe,

dem kontralateralen Knie der Patienten und der Kontrollgruppe sowie zwischen den

beiden Knien der Patienten festgestellt.

Weitere Evidenz für das Vorhandensein von propriozeptiven Defiziten nach einer

VKB-Rekonstruktion zeigen die folgenden drei Reviews.

Hewett, Paterno und Myer (2002) kamen in ihrem Literaturreview auf die Schlussfol-

gerung, dass Patienten auch nach einer VKB-Rekonstruktion für mindestens weitere

sechs Monate bis zu einem Jahr, einige sogar länger, im Vergleich zu einer Kontroll-

gruppe propriozeptive Defizite aufwiesen. Weiter wurde bestätigt, dass bei Patienten

mit einer einseitigen VKB-Verletzung beide Knie von Propriozeptionsdefiziten und

mangelnder neuromuskulärer Kontrolle im Vergleich zu einer Kontrollgruppe betrof-

fen waren. Auf Grund dessen ist das kontralaterale Knie der Patienten mit einer VKB-

Verletzung oder -Rekonstruktion nicht zur Kontrolle geeignet, um propriozeptive De-

fizite zu untersuchen. Ebenso schien es für die Autoren wichtig, phasenspezifisches

propriozeptives Training in die Rehabilitation zu integrieren.

Ageberg (2002) wollte in einem Review das gegenwärtige Wissen bezüglich Konse-

quenzen von Bänderverletzungen (im Beispiel VKB) auf die neuromuskuläre Funk-

tion darstellen, sowie die Relevanz für die Rehabilitation diskutieren. Die Propriozep-

tion ist ein Teil der neuromuskulären Funktion. Es scheint unwahrscheinlich, dass die

neuromuskuläre Funktion nach einer VKB-Verletzung oder -Rekonstruktion komplett

regeneriert. Trotzdem zeigen sich Verbesserungen im Laufe der Rehabilitation. Die

Effekte der Rehabilitation auf die neuromuskuläre Funktion müssen aber weiter un-

tersucht werden, um die Behandlung nach einer VKB-Verletzung zu optimieren. Be-

züglich der Propriozeption wurden die gleichen Schlussfolgerungen wie im oben er-

wähnten Review gezogen. Nämlich, dass nach einer VKB-Verletzung oder -Re-

konstruktion propriozeptive Defizite vorhanden sind und diese auch das kontralatera-

le gesunde Knie der Patienten betreffen.

Der Review von Ingersoll, Grindstaff, Pietrosimone und Hart (2008) ist der aktuellste

dieser drei. Beleuchtet wurden neben der Propriozeption auch noch weitere neuro-



muskuläre Funktionen nach einer VKB-Verletzung oder -Rekonstruktion mit dem Ziel,

durch die Erkenntnisse und das Verstehen der neuromuskulären Konsequenzen, die

Rehabilitationsprozesse zu optimieren. Über das Vorhandensein von veränderter

Propriozeption nach einer VKB-Verletzung oder -Rekonstruktion herrschte Unstim-

migkeit. Die Autoren dieses Reviews führten dieses Resultat auf die vielen verschie-

denen Messmethoden und Messgeräte zurück, die in den Studien verwendet wur-

den. Weil dies zu grossen Unterschieden führte, wurden die Messverfahren genauer

betrachtet. Schliesslich konnte die Schlussfolgerung gezogen werden, dass beim

Winkelreproduktionstest beim Start in einer flektierten Position und bewegen Rich-

tung Extension signifikant grössere Fehler erzielt werden als beim Start in einer ex-

tendierten Position und bewegen Richtung Flexion. Ob dies nun auf ein sensibleres

Messverfahren oder eine Täuschung hinweist, wird nicht erwähnt. Trotzdem scheint

es für die weitere Arbeit und die Beurteilung der Studien ein wichtiger Punkt zu sein.

Begründet wurde diese Gegebenheit mit der zusätzlich auftretenden anterior Trans-

lation der Tibia beim Bewegen Richtung Extension.

Bezüglich der gesamten Rehabilitation wurde die Aussage gemacht, dass dem neu-

romuskulären Training Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte (Ingersoll et al.,

2008).

Zusammenhang zwischen einer VKB-Verletzung und der Propriozeption

Wie können diese propriozeptiven Defizite erklärt werden?

Dafür gibt es verschiedene Hypothesen. Diese werden im folgenden vorgestellt. Lüb-

ken, Schmidt, Jouini, Gerngross und Friemert (2006) schrieben dem vorderen

Kreuzband neben seiner mechanischen Funktion (s. Kapitel 2.1) auch eine sensori-

sche Funktion zu. 1984 konnten zum ersten Mal histologisch Rezeptoren im vorde-

ren Kreuzband nachgewiesen werden (Lübken et al, 2006; zit. nach Schultz et al.

1984). Bei einer Ruptur würden diese Rezeptoren beschädigt werden und die Funk-

tion würde verloren gehen, was zu Propriozeptionsdefiziten führen würde. Diese

Hypothese wird auch von anderen Studien unterstützt (Reider et al., 2003; Moezy,

Olyaei, Hadian, Razi und Faghihzadeh, 2008). Rebel (2000) ging noch ein bisschen

weiter und mutmasste, dass das veränderte Feedback aller sensorischer Gelenks-

strukturen „über die afferente Informationsvermittlung zu Modifikationen auf spinaler



und kortikaler Ebene führt.“ Als efferente Folge lassen sich Veränderungen der neu-

romuskulären Ansteuerungsmuster feststellen (Rebel, 2000).

Eine andere Hypothese geht davon aus, dass durch die Ruptur des vorderen Kreuz-

bandes eine mechanische Instabilität (veränderte Biomechanik) und dadurch eine

bedingte Fehlfunktion der anderen Gelenksstrukturen entsteht (Lübken et al., 2006).

Lübken et al. (2006, S. 28) nahmen an, „dass es durch die Ruptur des vorderen

Kreuzbandes zu veränderten Spannungen der Kapsel und v.a. des hinteren Kreuz-

bandes kommt. Dies wiederum führt zu einer Fehlfunktion der hier liegenden Rezep-

torstrukturen, wodurch das propriozeptive Defizit verursacht wird.“ Diese Vermutung

kann mit einer Studie unterstützt werden. Bei dieser Studie wurden morphologische

Veränderungen am vorderen Kreuzband nach einer Ruptur des hinteren Kreuzban-

des gefunden (Lübken, 2006: zit. nach Ochi et al., 1999).

Diese Hypothese würde auch erklären, weshalb sich das Propriozeptionsdefizit nach

einer VKB-Rekonstruktion verbessert. Durch die wiedererlangte mechanische Stabili-

tät könnten die umliegenden Rezeptoren ihre Funktion wieder vollumfänglich wahr-

nehmen.

Eine andere Hypothese zur Erklärung weshalb sich die Propriozeption nach einer

VKB-Rekonstruktion verbessert, ist die Reinnervation der Ersatzplastik (Risberg,

Mork, Jenssen und Holm, 2001). Risberg et al. (2001 ; zit. nach Barrack et al., 1997)

zeigten in einer Studie an Hunden, dass eine Patellarsehnenersatzplastik sechs Mo-

nate nach der Operation teilweise reinnerviert war. Diese Beobachtung wurde auch

in Studien an Menschen gemacht (Risberg et al., 2001; zit. nach Ochi el al., 1999).

Der Effekt von physiotherapeutischen Massnahmen nach einer VKB-Rekonstruktion

für die Verbesserung von Propriozeptionsdefiziten soll in dieser Arbeit dargestellt

werden.

Reider et al. (2003; zit. nach Roberts et al., 2000) erwähnten in ihrer Studie einen

einfachen Grund für die beidseitigen Propriozeptionsdefizite. Sie bildeten die Hypo-

these, dass die Veränderung der afferenten Information der intra- und periartikulären

Strukturen von einem Bein auch die Muskelspindel vom kontralateralen Bein beein-

flussen würden.



2.4 Evidenzbasierte Behandlungsansätze für Propriozeptions-defizite

Noch vor knapp 30 Jahren wurde das Knie nach einer operativ versorgten VKB-

Ruptur mit einem Gips immobilisiert. Der Gips begleitete die Patienten für 8-16 Wo-

chen. Dieses Prozedere wurde angewendet, obwohl schon zahlreiche Veröffentli-

chungen existierten, die gravierende Folgen der Immobilisation insbesondere für den

Knorpel beschrieben (Engelhardt, Freiwald und Rittmeister, 2002).

Zum Glück weiss man heute besser Bescheid und die Richtlinien für eine Rehabilita-

tion nach einer VKB-Rekonstruktion haben sich geändert. Dies macht die Nachbe-

handlung auch für die Physiotherapeuten/innen interessanter. Im Folgenden sollen

evidenzbasierte Behandlungsansätze für Propriozeptionsdefizite nach VKB-

Rekonstruktionen erläutert werden. Die Behandlungsansätze werden chronologisch

vorgestellt.

2.4.1 Aktive versus passive Bewegungsschiene

Friemert, Bach, Schwarz, Gerngross und Schmidt (2006) untersuchten in ihrer pro-

spektiv randomisierten Studie den Effekt von passiver und aktiver Bewegung auf die

Propriozeption nach einer VKB-Rekonstruktion. Die Zeitspanne richtete sich vom ers-

ten postoperativen Tag bis zum Siebten. An dieser Studie nahmen 60 Patienten mit

einer VKB-Rekonstruktion teil, die durch Randomisierung in zwei Gruppen aufgeteilt

wurden. Die eine Gruppe erhielt eine passive

Bewegungsschiene (CPM-Gruppe), vergleichbar mit

einer Kinetec-Schiene, die andere Gruppe erhielt eine

aktive Bewegungsschiene (CAM-Gruppe). Die aktive

Bewegungsschiene ermöglicht lineare Bewegungen

der Beine, wodurch sie sich vom Bettfahrrad abgrenzt.

Abb. 6: Aktive Bewegungsschiene. (Medizintechnik Rostock GmbH, 2005)

Die Patienten wurden instruiert diese Schienen ab dem ersten postoperativen Tag

drei Mal täglich eine Stunde zu gebrauchen. Während der ersten postoperativen Wo.



che übte die CPM-Gruppe durchschnittlich 19.3 +/- 8.5 Stunden und die CAM-

Gruppe 17.3 +/- 5.5 Stunden. Dies entspricht keinem signifikanten Unterschied. Ne-

benbei erhielten beide Patientengruppen konventionelle Physiotherapie. Ebenso war

allen Patienten eine Teilbelastung von 15 kg für die ersten beiden Wochen erlaubt.

Zusätzlich nahmen an dieser Studie 20 Personen in einer Kontrollgruppe teil.

Die Propriozeption wurde mit einem passiven Winkelreproduktionstest gemessen.

Die Augen der Patienten waren verbunden, so dass visuelle Stimuli ausgeschaltet

werden konnten. Der Testvorgang wurde wie folgt beschrieben: Die Startposition war

entweder 0° oder 70° Flexion. Von dort wurde das Knie passiv in eine Testposition

(zwischen 10° und 60° Flexion) gebracht und für fünf Sekunden gehalten. Die Patien-

ten waren aufgefordert sich diese Position zu merken. Danach wurde das Knie in die

Ausgangsposition zurückgebracht und erneut passiv bewegt. Die Patienten mussten

den Zeitpunkt erkennen, als das Knie wieder in der Testposition war. Anschliessend

wurde der Unterschied vom Winkel der Testposition zum tatsächlich reproduzierten

Winkel berechnet. Um Unterschiede zwischen den Patienten auszuschliessen, wurde

das kontralaterale Bein als Kontrolle verwendet. Der Unterschied zwischen dem ge-

sunden kontralateralen Bein und dem operierten (Seitendifferenz li/re) wurde als das

Propriozeptionsdefizit eines Individuums definiert. Diese Messungen wurden zu zwei

Messpunkten nämlich präoperativ und am siebten postoperativen Tag durchgeführt

(Friemert et al., 2006).

Die Resultate dieser Studie sind prägnant. Präoperativ zeigten sich keine signifikan-

ten Unterschiede zwischen der Seitendifferenz (li/re) der CPM- und der CAM-

Gruppe. Im Vergleich mit der externen Kontrollgruppe waren die Resultate der bei-

den Patientengruppen jedoch signifikant höher (schlechter). Am siebten postoperati-

ven Tag zeigte die CAM-Gruppe im Vergleich zur CPM-Gruppe ein signifikant besse-

res Resultat. Die Intergruppenseitendifferenz (li/re) zeigte einen Unterschied von 2.2°

zu Gunsten der CAM-Gruppe. Ebenso waren postoperativ keine signifikanten Unter-

schiede zwischen der CAM-Gruppe und der Kontrollgruppe mehr feststellbar (Frie-

mert et al., 2006).

Den Resultaten entsprechend, schlussfolgerten die Autoren dieser Studie, dass der

Gebrauch einer aktiven Bewegungsschiene in der Rehabilitationsphase direkt post-



operativ bis zum siebten Tag das Propriozeptionsdefizit nach einer VKB-

Rekonstruktion signifikant reduzieren kann (Friemert et al., 2006). Der wahre Effekt

der aktiven Bewegungsschiene gegenüber der passiven Bewegungsschiene liegt bei

2°. Das heisst, die Seitendifferenz (li/re) der CAM-Gruppe war durchschnittlich um 2°

tiefer (besser) als jene der CPM-Gruppe.

Die klinische Relevanz dieser Resultate wird in dieser Arbeit später erläutert.

2.4.2 Aktive Bewegungsschiene versus konventionelle Physiotherapie

Die prospektiv randomisierte Studie von Lübken, Schmidt, Jouini, Gerngross und

Friemert (2006) kann als Fortsetzung der Studie von Friemert et al. (2006) gesehen

werden. Lübken et al. (2006) wollten herausfinden, ob durch die Kombination von

Physiotherapie und der Anwendung einer aktiven Bewegungsschiene im Vergleich

zu „nur“ Physiotherapie in der unmittelbar postoperativen Phase das propriozeptive

Defizit reduziert werden kann.

An dieser Studie nahmen 50 Patienten mit einer VKB-Rekonstruktion teil. Durch

Briefrandomisierung wurden die Patienten in zwei Gruppen à je 25 Teilnehmer auf-

geteilt. Die eine Gruppe erhielt nach der Operation „nur“ Physiotherapie (PT-Gruppe)

und die andere Gruppe Physiotherapie in Kombination mit der Anwendung einer ak-

tiven Bewegungsschiene (CAM-Gruppe). Die aktive Bewegungsschiene war dieselbe

wie in der vorgängigen Studie. Die Zeitspanne richtete sich ebenfalls vom ersten bis

zum siebten postoperativen Tag. Die Patienten in der CAM-Gruppe wurden ange-

wiesen ab dem zweiten postoperativen Tag täglich zwischen zwei und vier Stunden

mit der aktiven Bewegungsschiene zu trainieren. Die durchschnittliche Trainingszeit

auf der CAM-Schiene betrug 183 +/- 39 Minuten pro Tag. Weiter nahmen an dieser

Studie 20 Personen in einer Kontrollgruppe teil. Anhand derer Ergebnisse wurde un-

ter anderem die erforderliche Gruppengrösse berechnet (Lübken et al., 2006).

Gemessen wurden neben der Propriozeption noch weitere Variablen. Im Weiteren

wird nur die Propriozeption erläutert. Sie wurde mit einem passiven Winkelreproduk-

tionstest gemessen. Der Testvorgang und die Berechnung des propriozeptiven Defi-

zites entsprachen genau jenen der vorgängig beschriebenen Studie (Lübken et al.,

2006).



Präoperativ zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der CAM-Gruppe und

der PT-Gruppe bezüglich der Propriozeption. Ebenso gab es in Bezug auf Alter, Ge-

wicht und Körpergrösse keine wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden

Gruppen. Postoperativ sind die Ergebnisse deutlich. Die CAM-Gruppe konnte das

propriozeptive Defizit um 3.6° +/- 3.3° auf 0.7° +/- 2.3° senken (verbessern) während

die PT-Gruppe sich um –1.1° +/- 4.8° auf 3.9° +/- 4.6° verschlechtert hatte. Die Re-

sultate der CAM-Gruppe sind gegenüber der PT-Gruppe signifikant besser. Diese

Ergebnisse beziehen sich auf die Hauptzielgrösse. Diese wurde zu Beginn festgelegt

(Lübken et al., 2006).

Lübken et al., (2006, S. 28) zogen daraus die Schlussfolgerung, dass „durch die

Kombination aus vorderer Kreuzbandplastik und unmittelbar postoperativ beginnen-

dem neuromuskulären Training mit Hilfe der CAM-Schiene das präoperativ beste-

hende propriozeptive Defizit signifikant gesenkt werden kann, was mit der Kombina-

tion aus vorderer Kreuzbandplastik und konventioneller Physiotherapie nicht gelang.“

Die Autoren empfehlen deshalb, die CAM-Schiene unmittelbar postoperativ in die

Behandlung mit einzugliedern.

Wie bereits erwähnt, wird die klinische Relevanz dieser Resultate in dieser Arbeit

später erläutert.

2.4.3 Ganzkörpervibrationstraining versus konventionelle Physiotherapie

Moezy, Olyaei, Hadian, Razi und Faghihzadeh (2008) untersuchten in ihrer einfach

verblindeten, randomisierten kontrollierten Studie den Effekt von Ganzkörpervibrati-

onstraining im Vergleich zu konventioneller Physiotherapie auf die Propriozeption

und die posturale Stabilität bei Patienten mit einem rekonstruierten vorderen Kreuz-

band. Zu Beginn waren es 40 Patienten, wovon 17 die Einschlusskriterien nicht er-

füllten. Die 23 übrig gebliebenen Patienten wurden zufällig in zwei Gruppen aufge-

teilt. Die einen Patienten erhielten während einem Monat dreimal wöchentlich Ganz-

körpervibrationstraining (WBVT-Gruppe) und die Anderen konventionelle Physiothe-

rapie (CT-Gruppe). Das Ganzkörpervibrationstraining wurde mit Hilfe eines Po-

werplates durchgeführt. Die konventionelle Physiotherapie bestand in der Fortset-

zung der bisherigen Therapie mit den Schwerpunkten Kräftigung, Flexibilitäts- und

Propriozeptionstraining. Während der Interventionsphase stiegen noch drei Patienten



aus. Übrig blieben zehn Patienten in der WBVT-Gruppe und zehn Patienten in der

CT-Gruppe. Bei allen diesen Patienten lag die VKB-Rekonstruktion drei Monate zu-

rück, alles waren nationale oder internationale Athleten und alle wurden vor dieser

Intervention nach demselben Nachbehandlungsschema nach der Operation behan-

delt.

Im Weiteren wird das Augenmerk nur noch auf die Variable Propriozeption gelegt.

Die Propriozeption wurde mit einem aktiven Winkelreproduktionstest geprüft. Für

diesen Vorgang wurde ein spezielles Gerät verwendet mit einem integrierten Elektro-

goniometer. Den Patienten wurden die Augen verbunden und das zu prüfende Bein

wurde mit einer Lufttasche umhüllt um Informationen von den Hautrezeptoren zu

vermeiden. Die Startposition war 90° Knieflexion. Die Patienten wurden angewiesen

ihr Knie aktiv zu strecken. Je fünf Mal bei 60° Flexion und 30° Flexion stoppte die

Maschine und hielt die Position für fünf Sekunden. Anschliessend wurde das Knie in

die Startposition zurückgebracht und der Patient war nun aufgefordert, denselben

Winkel zu reproduzieren. Dieser Test wurde mit dem rekonstruierten und dem ge-

sunden Knie der Patienten durchgeführt. Von den fünf Versuchen pro Winkel und pro

Bein wurde die durchschnittliche Abweichung vom zu reproduzierenden zum tatsäch-

lich reproduzierten Winkel berechnet. Diese Zahl bildete die Grösse für das Proprio-

zeptionsdefizit. Die Messungen wurden zwei Mal, nämlich vor und nach der Interven-

tion durchgeführt (Moezy et al., 2008).

Die beiden Gruppen zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich Alter, Grös-

se, Gewicht, BMI und Zeit seit der Verletzung bis zur Rekonstruktion. Die WBVT-

Gruppe verbesserte sich bezüglich Propriozeption in der Position 60° Flexion signifi-

kant. Die durchschnittliche Abweichung vom betroffenen Knie in der Position 60° Fle-

xion betrug 6.0° vor dem Ganzkörpervibrationstraining und danach 2.53°. In der Posi-

tion 30° Flexion vom betroffenen Knie war die Verbesserung nicht signifikant. Das

kontralaterale gesunde Knie zeigte für beiden Positionen signifikante Verbesserun-

gen (Moezy et al., 2008).

Die CT- Gruppe zeigte bei keinem der beiden Knie und in keiner der beiden Positio-

nen signifikante Veränderungen der Werte für die Propriozeption. Tendenziell, jedoch

gering, strebte auch diese Gruppe einer Verbesserung entgegen. Maximal war eine



Verbesserung von 0.76° für das kontralaterale Knie in der Position 60° Flexion fest-

stellbar (Moezy et al., 2008).

Weiter wurden die Werte für die Propriozeption der beiden Gruppen miteinander ver-

glichen. Auch hier zeigten sich in der Position 60° Flexion für beide Knie und 30° Fle-

xion für das nicht betroffene Knie signifikante Unterschiede. Die WBVT-Gruppe konn-

te sich mit dem betroffenen Knie in der Position 60° Flexion gegenüber der CT-

Gruppe um 3.03° mehr verbessern. Mit dem nicht betroffenen Knie in derselben Po-

sition verschaffte sich die WBVT-Gruppe einen Vorteil von 5.11° gegenüber der CT-

Gruppe und mit demselben Knie in der Position 30° Flexion zeigte sich eine Verbes-

serung von 3.8° mehr zu Gunsten der WBVT-Gruppe (Moezy et al., 2008).

Auf Grund dieser Resultate wird die Schlussfolgerung gezogen, dass das Ganzkör-

pervibrationstraining sich positiver auf die Propriozeption auswirkt als konventionelle

Physiotherapie nachdem bereits drei Monate seit der Operation vergangen sind

(Moezy et al., 2008).

2.4.4 Neuromuskuläres Training versus Krafttraining

Naheliegend scheint die Kombination, dass neuromuskuläres Training die neuro-

muskuläre Funktion verbessert. Dies wollten Risberg, Holm, Myklebust und En-

gebretsen (2007) in einer randomisierten kontrollierten Studie untersuchen.

Im Vorfeld dieser Studie wurde von Risberg et al. (2001) ein neuromuskuläres Trai-

ningsprogramm für die Nachbehandlung von VKB-Rekostruktionen unter Berücksich-

tung der Implantatheilung, der Funktion der Mechanorezeptoren und der neuro-

muskulären Kontrolle verfasst. Dieses wird in der Studie von Risberg et al. (2007)

evaluiert.

An der Studie von Risberg et al. (2007) partizipierten 74 Teilnehmer. Durch Rando-

misierung wurden sie in eine neuromuskuläre Trainingsgruppe (NT-Gruppe) und eine

Krafttrainingsgruppe (ST-Gruppe) eingeteilt. Die NT-Gruppe fasste 39 Teilnehmer

und die ST-Gruppe 35 Teilnehmer. Die Dauer beider Rehabilitationsprogramme war

sechs Monate und gestartet wurde in der zweiten postoperativen Woche. In der Zeit

nach der Entlassung aus dem Spital bis das Rehabilitationsprogramm startete, be-

kamen die Patienten ein Heimprogramm mit dem Ziel, die Schwellung zu reduzieren



und die volle Beweglichkeit zu erreichen. Pro Woche fanden 2-3 Therapiesitzungen

statt. Im Anhang werden beide Programme ausführlich beschrieben.

Gemessen wurden mehrere Variabeln. Das Hauptaugenmerk wurde auf die Knie-

funktion gelegt. Neben der Kniefunktion wurde unter anderem auch die Propriozep-

tion untersucht. Die Daten wurden zu drei Messzeitpunkten erhoben, nämlich präo-

perativ, drei und sechs Monate postoperativ. Die Propriozeption wurde mittels eines

threshold to detection of passive motion (TTDPM) gemsessen (Risberg et al., 2007).

Wie ein solcher Test abläuft, wurde bereits zu einem früheren Zeitpunkt in dieser Ar-

beit beschrieben.

Im Weiteren wird nur noch auf die Propriozeption eingegangen. Die Resultate dieser

Studie bezüglich der Propriozeption waren unvollständig, da während der Studie un-

glücklicherweise das Messgerät für die Propriozeption kaputt ging. Von den 74 Pati-

enten konnten lediglich 47 erfasst werden. Zusammenfassend kann gesagt werden,

dass die Resultate beider Gruppen bezüglich der Propriozeption des rekonstruierten

Knies sich zu keinem Zeitpunkt signifikant verändert hatten. Somit kann kein zusätz-

lich positiver Nutzen eines Rehabilitationsprogramms gegenüber dem Anderen

betreffend der Propriozeption evaluiert werden (Risberg et al., 2007).

2.5 Theorie-Praxis-Transfer

Natürlich stellt sich nun die Frage, welche Bedeutung die Verbesserung der Proprio-

zeption von wenigen Graden im klinischen Alltag hat und wie sich eine verbesserte

Propriozeption für den Patienten auswirkt.

Katamaya, Higuchi, Kimura, Kobayashi, Hatayama, Terauchi und Takagishi (2004)

untersuchten den Einfluss der Propriozeption bei zwei verschiedenen Sprüngen. Die

Autoren fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Propriozeption und

der Ausführung der Sprünge bei Patienten mit einer VKB-Ruptur. Die Propriozeption

wurde mittels eines Winkelreproduktionstests beim verletzten und gesunden Knie der

Patienten gemessen. Die Werte für das Propriozeptionsdefizit vom verletzen Knie

lagen bei 5.2° +/- 1.9° und jene der gesunden Seite bei 3.6° +/- 1.5°. Der Unterschied

liegt bei 1.6°, was zu signifikanten Ergebnissen bei der Ausführung der Sprünge führ-

te. Es kann also davon ausgegangen werden, dass bereits ein Unterschied von



knapp mehr als einem Grad einen grossen Einfluss hat, auf die Funktionsfähigkeit

des Knies eines Patienten.

Fremerey, Lobenhoffer, Born, Tscherne und Bosch (1998) fanden bei ihrer Untersu-

chung eine hohe Korrelation zwischen der Propriozeption und der Zufriedenheit der

Patienten nach einer VKB-Rekonstruktion und Rehabilitation. Die Werte von den Pa-

tienten wurden präoperativ, drei und sechs Monate postoperativ von beiden Knien

ermittelt. Dabei war ersichtlich, dass die Werte für das Propriozeptionsdefizit nach

sechs Monaten beim rekonstruierten Knie zwischen 2-3° lagen, was mit einer gestei-

gerten subjektiven Zufriedenheit der Patienten einherging.

Für die Resultate von den Studien, die in dieser Arbeit verwendet wurden, bedeutet

dies folgendes:

In der Studie von Friemert et al., (2006) verbesserte sich die CAM-Gruppe von prä-

zu postoperativ um 3.7° und die CPM-Gruppe um 1.7°. Beurteilt nach den oben er-

wähnten Richtlinien bringen also die aktive und die passive Bewegungsschiene ei-

nen klinisch relevanten Vorteil, wobei die aktive Bewegungsschiene gegenüber der

Passiven noch besser abschneidet. Der Wert des Propriozeptionsdefizites der CAM-

Gruppe liegt nach sieben Tagen bei 2°. Dieser Wert deutet ebenfalls auf eine gestei-

gerte subjektive Zufriedenheit der Patienten hin.

In der Studie von den Autoren Lübken et al., (2006) verbesserte sich die CAM-

Gruppe von prä- zu postoperativ um 3.6°, während sich die PT-Gruppe um 1.1° ver-

schlechtert hatte. Auch dieses Resultat deutet auf eine signifikante klinische Rele-

vanz hin zu Gunsten der aktiven Bewegungsschiene bezüglich der Funktionsfähig-

keit des Knies sowie der subjektiven Zufriedenheit der Patienten.

In der Studie von Moezy et al., (2008) weist die WBVT-Gruppe signifikante Unter-

schiede bezüglich der Propriozeption von vor zu nach der Intervention zwischen

3.47° und 5.87° auf. Auch diese Resultate sind von klarer klinischer Relevanz und

berechtigen dem Ganzkörpervibrationstraining einen Platz in der Rehabilitation. Die

CT-Gruppe erreichte in dieser Studie kein signifikantes Resultat bezüglich der

Propriozeption. Maximal erreichten sie eine Verbesserung von 0.76°, was keiner kli-



nischen Relevanz entspricht. Ebenso sind bezüglich der subjektiven Zufriedenheit

der Patienten nur jene Resultate der WBVT-Gruppe von klinischer Bedeutung.

In der Studie von Risberg et al., (2007) haben sich bei beiden Gruppen zu keiner Zeit

signifikanten Resultate in Bezug auf die Propriozeption gezeigt. Die Unterschiede der

Variable Propriozeption zwischen den verschiedenen Messzeitpunkten bewegen sich

in Zehnteln von Grad. Deshalb ist auch eine klinische Signifikanz ausgeschlossen.

Ein anderer sehr wichtiger Aspekt und von grosser klinischer Bedeutung, ist die Be-

einflussbarkeit der Propriozeption oder des Propriozeptionsdefiztes. Aus den in die-

ser Arbeit erwähnten Studien ist ersichtlich, dass die Propriozeption durch Training

oder allgemein durch Interventionen beeinflussbar ist. Dieser Fakt bringt Vorteile für

den Patienten und rechtfertig physiotherapeutische Massnahmen.

Kapitel 3: Schlussteil 27


3 Schlussteil

3.1 Beurteilung der Studien

Nachfolgend werden nur jene Studien beurteilt, die in direktem Zusammenhang mit

der Fragestellung der Arbeit stehen. (Kapitel 2.4)

Die Beurteilung der Studie „Benefits of active motion for joint position sense“:

Wird der Zweck (das Ziel) der Studie klar angegeben? Ja

Wird relevante Hintergrund-Literatur berücksichtigt? (Rechtfertigung für das Bedürfnis dieser Studie)

Ja

Studiendesign Prospektiv ran-domisierte Stu-die.

Wird die Stichprobe im Detail beschrieben? Ja

Wird die Stichprobengrösse gerechtfertigt? Ja

Verfügt diese Studie über eine Kontrollgruppe? Ja

Sind die Masse für die Ergebnisse zuverlässig (reliabel)? Nur für die Vari-able Propriozeption.

Ja

Sind die Masse für die Ergebnisse gültig (valide)? Ja

Inhaltsvalidität

Wird die Intervention im Detail beschrieben? Ja

Wird Co-Intervention vermieden? Nein

Wird die statistische Signifikanz der Ergebnisse angegeben? Ja

Sind die Analysemethoden geeignet? Teilweise

Wird die klinische Bedeutung angegeben? Ja

Werden Fälle von Ausscheiden aus der Studie angegeben? Nein

Ist die Schlussfolgerung der Studie im Hinblick auf die Methode und die Ergebnisse der Studie angemessen?

Teilweise

Tabelle 1: Auswertung der Studie "Benefits of active motion for joint position sense". (Eigene Tabelle)



Einige wichtige, positive und negative Aspekte können bereits aus der Tabelle abge-

lesen werden. Meines Erachtens handelt es sich bei dieser Studie um eine vertrau-

enswürdige Arbeit. Der Aufbau und Ablauf der Studie wird gut und verständlich be-

schrieben. Ebenso wird die Notwendigkeit dieser Studie gerechtfertigt und meiner

Meinung nach, werden angemessen Messgeräte und wissenschaftliche Tests ange-

wandt.

Vom ersten postoperativen Tag bis und mit dem Siebten ist es schwierig Co-

Intervention zu vermeiden. In dieser frühen Rehabilitationsphase sind die Patienten

meistens auf Medikamente angewiesen.

Eher negativ an dieser Studie bewerte ich den Gebrauch des kontralateralen Knies

zur Bestimmung des propriozeptiven Defizits und das Testverfahren. Wie bereits zu

einem früheren Zeitpunkt in dieser Arbeit erwähnt, eignet sich das kontralaterale Knie

von Patienten mit einer einseitigen VKB-Rekonstruktion nicht als Kontrolle, da es

ebenfalls von Propriozeptionsdefiziten betroffen ist. Die Autoren dieser Studie recht-

fertigten den Gebrauch des kontralateralen Knies damit, dass auf diese Art Interindi-

viduumsunterschiede ausgeschlossen werden konnten. Ebenso stellten Reider et al.

(2003) fest, dass das Messverfahren, das in der Studie angewandt wurde, im Ver-

gleich zu einem anderen weniger geeignet war, um die Propriozeption zu messen.

Die Art und Weise, wie der passive Winkelreproduktionstest durchgeführt wurde, ist

jedoch positiv. Gestartet wurde in Extensions- und in Flexionsposition des Knies und

bewegt wurde auch entweder in Flexion oder in Extension. Damit wurde ein grösse-

res Propriozeptionsdefizit kompensiert, das laut Ingersoll et al. (2008) auf Grund der

anterioren Tibiatranslation beim Bewegen Richtung Extension zustande kommt.

Da in dieser Studie bei allen Patienten das kontralaterale Knie zur Bestimmung des

propriozeptiven Defizits verwendet wurde und alle mit demselben Testverfahren ge-

prüft wurden, erachte ich die Resultate trotzdem als zuverlässig. Die Rechtfertigung

der Autoren für den Einsatz des kontralateralen Knies trägt zu dieser Entscheidung

bei, denn ich interpretiere dies so, dass die Autoren sich Gedanken dazu gemacht

haben.



Die Studie zeigt auf, dass auch die passive Bewegungsschiene zur Reduktion des

propriozeptiven Defizits nach einer VKB-Rekonstruktion beiträgt, jedoch mit einem

geringeren Effekt als die aktive Bewegungsschiene. Dieses Resultat wird von den

Autoren ausgeblendet und im Diskussionsteil der Studie meines Erachtens ungenü-

gend analysiert. Es werden vor allem die Resultate hervorgehoben, die man auf

Grund der Forschungsfrage zu erhalten erhofft hatte.

Trotzdem ist der zusätzlich positive Effekt der aktiven Bewegungsschiene gegenüber

der Passiven unumstritten. Deshalb bin ich der Meinung, dass die aktive Bewe-

gungsschiene in der ersten postoperativen Woche gut geeignet ist, um das proprio-

zeptive Defizit zu reduzieren.

Die Beurteilung der Studie „Der Einfluss einer aktiven Bewegungsschiene auf die Propriozeption nach vorderer Kreuzbandplastik“:


Wird relevante Hintergrund-Literatur berücksichtigt? (Rechtferti-gung für das Bedürfnis dieser Studie)

Ja

Studiendesign Prospektiv randomisier-te Studie.



Verfügt diese Studie über eine Kontrollgruppe? Ja

Sind die Masse für die Ergebnisse zuverlässig (reliabel)? Ja


Inhaltsvalidität



Wird die statistische Signifikanz der Ergebnisse angegeben? Ja, aber es werden keine p-Werte aufge-führt.

Sind die Analysemethoden geeignet? Teilweise



Wird die klinische Bedeutung angegeben? Nein

Werden Fälle von Ausscheiden aus der Studie angegeben? Nein


Ja, aber die klinische Relevanz fehlt.

Tabelle 2: Auswertung der Studie "Der Einfluss einer aktiven Bewegungsschiene auf die Propriozepti-

on nach vorderer Kreuzbandplastik". (Eigene Tabelle)

Da einige der Autoren dieselben sind wie in der zuvor beurteilten Studie, weisen die-

se beiden Studien viele Ähnlichkeiten auf. Den Aufbau und den Ablauf der Studie

erachte ich wiederum als gut.

Ebenso konnte auch in dieser Studie Co-Intervention schlecht vermieden werden, da

die Zeitspanne der Intervention vom zweiten bis zum siebten postoperativen Tag

stattfand.

Bezüglich der Verwendung des kontralateralen Knies zur Berechnung des proprio-

zeptiven Defizits und des angewandten Testverfahrens für die Propriozeption gilt

dasselbe, wie bereits in der Beurteilung der Studie „Benefits of active motion for joint

position sense“ diskutiert wird.

Der passive Winkelreproduktionstest wurde diesmal jedoch nur aus einer Extensi-

onsposition des Knies durchgeführt. Bewegt wurde immer Richtung Flexion. Weil

dabei keine anterior Translation der Tibia zustande kommt, wurde die Grösse für das

Propriozeptionsdefizit nicht verfälscht.

Positiv an dieser Studie bewerte ich, dass eine Intervention (aktive Bewegungs-

schiene) mit keiner zusätzlichen Intervention verglichen wird. Postoperativ erhalten

beide Patientengruppen Physiotherapie, so dass davon ausgegangen werden kann,

dass das bessere Resultat der CAM-Gruppe wirklich auf die Intervention zurückzu-

führen ist und die Patienten nicht sowieso besser geworden wären. Deshalb erwähn-

te ich zu einem früheren Zeitpunkt auch, dass diese Studie als Fortsetzung der Stu-

die „Benefits of active motion for joint position sense“ gesehen werden kann. Leider

sind solche Studien aus ethischen Gründen oft nicht möglich, da es meistens nicht

vertretbar ist, dass eine Patientengruppe nicht behandelt wird.



Da diese Studie so viele Ähnlichkeiten mit der vorherigen aufweist und auch die Au-

toren teilweise dieselben sind, kann leider nicht ausgeschlossen werden, dass für die

CAM-Gruppe dieselben Patientendaten verwendet wurden. Diese Studie wurde

knapp drei Monate später publiziert und weist gesamthaft zehn Teilnehmer, fünf pro

Gruppe, weniger auf. Deshalb besteht die Möglichkeit, dass die Daten der CAM-

Gruppe komprimiert wurden. Dagegen spricht der Zeitraum in welchem die Interven-

tion stattfand. In dieser Studie startete die Intervention am zweiten postoperativen

Tag, während in der vorangehenden Studie am ersten postoperativen Tag gestartet

wurde.

Betrachtet man die Werte für das Propriozeptionsdefizit der CAM-Gruppe und jene

der PT-Gruppe präoperativ ist zu erkennen, dass die PT-Gruppe tiefere (bessere)

Werte aufwies. Deshalb ist es für die CAM-Gruppe einfacher und für die PT-Gruppe

schwieriger sich in dieser kurzen Zeitspanne zu verbessern. Die Resultate erachte

ich trotzdem als verlässlich, denn die CAM-Gruppe hat sich postoperativ im Vergleich

zu präoperativ signifikant verbessert, während sich die PT-Gruppe sogar verschlech-

tert hat. Die CAM-Gruppe weist postoperativ deutlich bessere Resulate als die PT-

Gruppe präoperativ auf.

Über das Ganze gesehen erachte ich auch diese Studie als vertrauensvoll und somit

ist bewiesen, dass der Einsatz einer aktiven Bewegungsschiene in der ersten post-

operativen Woche Vorteile zur Bekämpfung des propriozeptiven Defizits bringt. Ge-

wisse Vorsicht ist geboten, bei der allfälligen Komprimierung der Patientendaten.

Wären zwei Studien mit denselben Patientendaten durchgeführt worden, würde dies

die wissenschaftliche Evidenz negativ beeinflussen.

Die Beurteilung der Studie „A comparative study of whole body vibration train-ing and conventional training on knee proprioception and postural stability af-ter anterior cruciate ligament reconstruction“:



Ja

Studiendesign Einfach verblindete ran-domisierte kontrollierte



Studie.


Wird die Stichprobengrösse gerechtfertigt? Nein

Verfügt diese Studie über eine Kontrollgruppe? Nein



Inhaltsvalidität




Sind die Analysemethoden geeignet? Ja

Wird die klinische Bedeutung angegeben? Nein

Werden Fälle von Ausscheiden aus der Studie angegeben? Ja


Ja, aber die klinische Relevanz fehlt.

Tabelle 3: Auswertung der Studie "A comparative study of whole body vibration training and conven-

tional training on knee proprioception and postural stability after anterior cruciate ligament reconstruc-

tion". (Eigene Tabelle)

Auch in dieser Arbeit wird der Aufbau und der Ablauf der Studie verständlich darge-

stellt. Es wird jedoch nirgends festgehalten, dass die benötigte Anzahl Probanden für

diese Studie berechnet wurde. Ebenso werden keine Massnahmen genannt um Co-

Intervention zu vermeiden. Ich könnte mir vorstellen, dass gerade Athleten neben der

Therapie noch zusätzliche sportliche Aktivitäten ausführten, die das Therapieergeb-

nis beeinflusst haben könnten. Schade ist auch, dass im Diskussionsteil keine Aus-

sage über die Bedeutung von tieferen Propriozeptionswerten für die Klinik gemacht

wird.

Auch in dieser Studie wurde ein Winkelreproduktionstest als Assessment für die

Propriozeption verwendet. Wie bereits bei der Beurteilung einer vorgängigen Studie

erwähnt, gäbe es geeignetere Methoden um die Propriozeption zu messen. Es be-



steht die Gefahr mit einem weniger genauen Messgerät extremere Werte zu erhal-

ten, die die Ergebnisse verfälschen könnten. Bedeutend negativer bewerte ich je-

doch die Tatsache, dass mit demselben Bein dieselbe Position fünf Mal hintereinan-

der geprüft wurde. Dabei könnte bereits ein Lerneffekt stattgefunden haben, der die

Ergebnisse ebenfalls verfälschen könnte.

Der Winkelreproduktionstest wurde in einer 90° flektierten Position des Knies gestar-

tet. Das Knie musste von den Patienten aktiv Richtung Extension bewegt werden,

wobei eine anteriore Tibiatranslation stattfand. Diese könnte das Ausmass des

Propriozeptionsdefizites negativ beeinflusst haben. Da jedoch der Test vor und nach

der Intervention gleich durchgeführt wurde, muss am Effekt der Intervention nicht

gezweifelt werden.

Leider gibt es in dieser Studie keine Kontrollgruppe und somit kann nicht ausge-

schlossen werden, dass der positive Effekt auf die Interventionen zurückzuführen ist

und die Patienten nicht sowieso besser geworden wären. Ich könnte mir vorstellen,

dass es nicht vertretbar war, Spitzensportler drei Monate nach einer VKB-

Rekonstruktion nicht weiter zu behandeln. Denn im Vergleich zu einem Hobbysport-

ler benötigt ein Spitzensportler eine noch bessere Funktion seines Knies.

Sehr verunsichert beim Lesen dieser Studie haben mich die gegensätzlichen Aussa-

gen bezüglich der Resultate. Die Tabelle, in der die Werte für die Propriozeption für

die WBVT-Gruppe aufgeführt werden, zeigt auf, dass es keinen signifikanten Unter-

schied von vor zu nach der Intervention in der Position 30° Flexion für das rekon-

struierte Knie gab. Im Text wurde dieser nicht signifikante Unterschied dem kontrala-

teralen gesunden Knie der WBVT-Gruppe in der Position 30° Flexion zugeschrieben.

Leider konnte ich nicht herausfinden, welche Aussage stimmt. Ich habe jedoch be-

schlossen die Resultate der Tabelle als verbindlich zu erklären.

Positiv an dieser Studie betrachte ich die Ausgangslage der beiden Gruppen. Vor der

Intervention wiesen beide Gruppen ähnliche Werte für beide Knie und beide Positio-

nen betreffend der Propriozeption auf. Somit hatten beide Gruppen dieselben (sehr

ähnliche) Voraussetzungen.



Interessant zu beobachten fand ich die Werte des kontralateralen gesunden Knies im

Vergleich zum rekonstruierten Knie. Es wurde aufgezeigt, dass auch das kontralate-

rale Knie von Patienten mit einer VKB-Rekonstruktion von Propriozeptionsdefiziten

betroffen ist. Betrachtet man die Werte der kontralateralen Knies in der Tabelle, fällt

auf, dass diese teilweise um bis zu 2.7° höher (schlechter) sind, als jene in derselben

Position der rekonstruierten Knies.

Ebenfalls wurde allgemein durch die signifikanten Unterschiede nach der Intervention

aufgezeigt, dass die Propriozeption durch Training beeinflussbar ist.

Neben den vorgängig erwähnten Plus- und Minuspunkten bin ich der Meinung, dass

aufgezeigt werden konnte, dass Ganzkörpervibrationstraining einen zusätzlich positi-

ven Effekt zur Behandlung des propriozeptiven Defizits in einem fortgeschrittenen

Rehabilitationsstadium bringt. Eventuell muss jedoch die Höhe des Effekts in Frage

gestellt werden. Ich könnte mir durchaus vorstellen, dass das Powerplate in Kombi-

nation mit Physiotherapie oder als Ergänzung, in Zukunft seine Anwendung zur Ver-

besserung der Propriozeption finden könnte, zumal die Patienten Freude an einem

solchen Training zeigten.

Die Beurteilung der Studie „Neuromuscular training versus strength training during first 6 month after anterior cruciate ligament reconstruction: A random-ized clinical trial”:



Ja

Studiendesign Randomisierte kontrol-lierte Studie.



Verfügt diese Studie über eine Kontrollgruppe? Nein




Sind die Masse für die Ergebnisse gültig (valide)? Ja, Kriteriumsvalidität




Sind die Analysemethoden geeignet? Ja

Wird die klinische Bedeutung angegeben? Ja, aber nur bezüglich der Hauptvariable.

Werden Fälle von Ausscheiden aus der Studie angegeben? Ja


Ja

Tabelle 4: Auswertung der Studie "Neuromuscular training versus strength training during first 6 month

after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial". (Eigene Tabelle)

Meiner Ansicht nach wird der Aufbau und der Ablauf der Arbeit auch in dieser Studie

gut beschrieben. Auf Grund nachfolgend beschriebener Faktoren sollte diese Studie,

meiner Meinung nach, mit Vorsicht genossen werden.

Diese Studie weist keine Kontrollgruppe auf. Es spielt keine Rolle, wie die Resultate

ausfallen, ohne Kontrollgruppe kann nicht bewiesen werden, dass die Patienten viel-

leicht nicht sowieso besser geworden wären.

Negativ an dieser Studie bewerte ich auch die signifikant höhere Anzahl Trainings-

stunden der ST-Gruppe gegenüber der NT-Gruppe. Ich bin der Ansicht, dass beide

Gruppen annähernd gleich viel trainieren sollten um eine aussagekräftige Beurteilung

der beiden Trainingsprogramme machen zu können.

Bezüglich der Propriozeption ist es schwierig eine Aussage machen zu können. Da

während der Studie das Messgerät kaputt ging, sind die Resultate nicht vollständig.

Fakt ist, dass sich bei den vorhandenen Resultaten keine der beiden Gruppen signi-

fikant verändert hatte. Die ähnlichen Resultate der beiden Gruppen sind ein Stück

weit darauf zurückzuführen, dass die beiden Trainingsprogramme trotz der Unter-

scheidung teilweise gleiche oder sehr ähnliche Übungen enthielten.



Betrachtet man die Werte für das Propriozeptionsdefizit fällt auf, dass sie schon zu

Beginn sehr tief lagen. Einerseits ist dies auf das genauere Messverfahren zurückzu-

führen, das in dieser Studie angewendet wurde. Die grössere Genauigkeit verhindert

extremere Werte, die durch die Abweichungen der Messungen zustande kommen.

Andererseits ist es für die Teilnehmer schwieriger sich zu verbessern, wenn die Wer-

te schon zu Beginn so tief liegen.

Um ein aussagekräftiges Resultat erhalten zu können, müsste meiner Meinung nach

diese Studie unter optimierten Bedingungen wiederholt werden.

3.2 Zusammenfassung

Zu Beginn fiel es mir ziemlich schwer ein geeignetes Thema für meine Arbeit zu fin-

den. Die uneingeschränkten Möglichkeiten und mein grosses Interesse, erleichterten

mir die Entscheidung keineswegs. Schliesslich habe ich mich für dieses Thema ent-

schieden und stand vor einem Berg von Literatur. Um die Literatur eingrenzen zu

können, war es nötig, die Fragestellung genau zu formulieren und einzugrenzen. In

der Zeit danach beschäftigte ich mich vor allem mit dem Lesen und Bearbeiten der

gefundenen Literatur. Erst nachdem ich mich eingelesen hatte, begann ich mit dem

Schreiben. Beim Schreiben fiel es mir schwer, die Anzahl Wörter abzuschätzen. Re-

lativ schnell stiess ich an die Grenze der Anzahl Wörter. Schliesslich stellte ich fest,

dass einige Abschnitte zu ausführlich waren und begann mit der Überarbeitung. Nun

stehe ich mit viel Freude an diesem Punkt, wo die Resultate dieser Arbeit zusam-

mengefasst und präsentiert werden können.

Zur Fragestellung dieser Arbeit: Wie sieht eine evidenzbasierte Behandlung von

Propriozeptionsdefiziten nach einer VKB-Rekonstruktion aus? Leider reicht das

Ausmass einer Bachelorarbeit nicht aus, um eine ganze Behandlung zu eruieren.

Deshalb musste ich mich auf einzelne Behandlungsansätze beschränken.

Trotzdem, welche Schlussfolgerungen ziehe ich aus den Ergebnissen? Obwohl Un-

stimmigkeit herrscht über das Vorhandensein eines Propriozeptionsdefizites nach

einer VKB-Ruptur, zeigte die Mehrheit der Studien, dass es ein solches gibt (Reider

et al., 2003; Hewett et al., 2002; Ageberg, 2002). Ebenso bestätigten alle soeben

genannten Autoren, dass dieses Propriozeptionsdefizit beide Knie betrifft und nicht



nur die verletzte Seite. Daraus kann geschlossen werden, dass das gesunde Knie

auf der nicht betroffenen Seite nicht als Kontrolle geeignet ist.

Um zu erklären, wie das Propriozeptionsdefizit zustande kommt, gibt es verschiede-

ne Hypothesen. Einerseits wird dem vorderen Kreuzband neben seiner mechani-

schen eine sensorische Funktion zugeschrieben. Bei einer Ruptur des vorderen

Kreuzbandes wäre diese gestört. Andererseits existiert die Hypothese, dass auf

Grund der VKB-Ruptur eine veränderte Biomechanik vorliegt und deshalb die umlie-

genden Propriosensoren ihre Funktion nicht mehr vollumfänglich wahrnehmen könn-

ten.

Weiter zeigten Studien in dieser Arbeit auf, dass das Propriozeptionsdefizit durch

Training oder Therapie beeinflussbar ist. Dies ist ein sehr wichtiger Aspekt für die

Patienten und vor allem von grosser Bedeutung für die Therapeuten. Alle soeben

erwähnten Faktoren bildeten die Basis für diese Arbeit.

Nun zu den evidenzbasierten Behandlungsansätzen. Zur Bekämpfung eines Proprio-

zeptionsdefizites innerhalb der ersten postoperativen Woche eignet sich eine aktive

Bewegungsschiene am besten. Eine passive Bewegungsschiene ist besser als keine

zusätzliche Intervention, bringt jedoch keinen so grossen Erfolg wie die aktive Bewe-

gungsschiene. Mit dem Einsatz einer aktiven Bewegungsschiene innerhalb der ers-

ten postoperativen Woche kann die Funktionsfähigkeit des Knies und die subjektive

Zufriedenheit des Patienten gesteigert werden. Ebenso bin ich der Meinung, dass

diese Methode in der Praxis gut anwendbar ist. Der zeitliche Aufwand hält sich in

Grenzen und die Patienten können selbstständig üben, so dass die Physiotherapie-

sequenzen anders genutzt werden können.

Auch das Ganzkörpervibrationstraining mit Hilfe eines Powerplates, welches seine

Anwendung in der Rehabilitation drei Monate postoperativ findet, sollte zur Verbes-

serung der Propriozeption miteinbezogen werden. Obwohl die Grösse des Effekts in

der Studie eventuell zu hoch ausfällt (s. Kapitel 3.1), bringt es zusätzlich positive Vor-

teile. Ist in einer Institution ein Powerplate vorhanden, sollte es in Kombination mit

Physiotherapie in der Rehabilitation eingesetzt werden. Dem Patienten hilft es die

Funktionsfähigkeit des Knies und seine Zufriedenheit zu verbessern. Ebenfalls



schätze ich die Anwendung als sehr praktikabel und von geringem zeitlichen Auf-

wand ein. Zudem soll den Patienten ein solches Training Spass bereiten.

Über den Effekt eines neuromuskulären Trainingsprogramms über sechs Monate zur

Verringerung des propriozeptiven Defizits, das in der zweiten postoperativen Woche

gestartet wird, kann keine Aussage gemacht werden. Um ein aussagekräftiges Re-

sultat erhalten zu können, müsste die Studie unter optimierten Bedingungen wieder-

holt werden. Trotzdem erachte ich die Tatsache als sehr positiv, dass unter Berück-

sichtung wichtiger Faktoren ein auf die VKB-Rehabilitation abgestimmtes Trainings-

programm entwickelt wurde.

3.3 Offene Fragen

Auf Grund der hohen klinischen Relevanz der Propriozeption sollte meines Erach-

tens auch die zukünftige Forschung in diese Richtung gehen. Die Wirksamkeit gan-

zer Trainingsprogramme auf die Propriozeption wurde meines Wissens noch nicht

ausreichend evaluiert. Dabei sollten solche Trainingsprogramme unter Berücksichti-

gung bereits vorhandener evidenzbasierter Literatur oder evidenzbasierter einzelner

Behandlungsansätze, sowie unter Berücksichtung der Wundheilung, der Implantat-

stärke, des Wissens bezüglich der Propriozeption und vielen weiteren wichtigen Fak-

toren zusammengestellt werden. Wichtig ist vor allem, dass diese Programme an-

schliessend mittels einer Studie evaluiert werden.

Quellenverzeichnis 39


Quellenverzeichnis

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Eigenständigkeitserklärung 42


Eigenständigkeitserklärung

Eigenständigkeitserklärung:

„Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig, ohne Mithilfe

Dritter und unter Benützung der angegebenen Quellen verfasst habe.“

Uster, den ...............................

Unterschrift .............................................

Anhang A 43


Anhang A

Anhang A 44


45


Anhang B 47


Anhang B

Matrix für die Reviews

Titel des Reviews Autoren Publika-tionsjahr

Anzahl Studien Ziel des Reviews Resultate

Koordinatives Trai-ning nach VKB-Operationen

M. Rebel 2000 Es wird keine Aussage dar-über gemacht

Ein rehabilitationsbeglei-tendes und phasenspezifi-sches Konzept für koordi-natives Training nach VKB-Operationen zu evaluieren. Dies soll es in dieser Art noch nicht geben, trotz des hohen Stellenwertes von koordinativem Training in der Rehabilitation.

Es wird ein rehabilitationsbegleitendes und phasenspezifisches Konzept für das Training koordinativer Fähigkeiten nach VKB-Operationen basierend auf dem Strukturmodell von Roth (Zeitdruck, Prä-zisionsdruck, Komplexitätsdruck, Organi-sationsdruck, Belastungsdruck und Varia-bilitätsdruck) vorgestellt.

Strategies for en-hancing propriocep-tion and neuromus-cular control of the knee

Timothy E. Hewett, Mark V. Paterno, Gregory D. Myer

2002 Es wird keine Aussage dar-über gemacht

Das medizinische Personal und die Forscher mit genü-gend Hintergrundinforma-tionen beliefern, damit die-se qualitative Methoden zur Evaluation der funktionel-len Kapazität des Patienten entwickeln können und die Kliniker bei der Entschei-dungsfindung für präventi-ve, präoperative und post-operative Strategien unter-stützen.

- Patienten haben nach einer VKB-Rekonstruktion für mind. 6 Monate post-operativ weiterbestehende propriozeptive Defizite - Beide Beine eines Patienten mit einer VKB-Ruptur sind von propriozeptiven De-fiziten betroffen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe - Zur Messung von Propriozeptions-defiziten ist das kontralaterale Bein von Patienten mit einer VKB-Ruptur oder Re-konstruktion als Kontrolle nicht geeignet - propriozeptives Training ist in allen postoperativen Phasen wichtig

Anhang B 48


Consequences of a ligament injury on neuromuscular func-tion and relevance to rehabilitation – using the anterior cruciate ligament-injured knee as a model

Eva Ageberg 2002 Es wird keine Aussage dar-über gemacht

Gegenwärtiges Wissen bezüglich Konsequenzen von Bänder-Verletzungen (im Beispiel VKB) auf die neuromuskuläre Funktion betrachten, sowie die Re-levanz für die Rehabilitati-on diskutieren. Die Be-handlung und die Effekte der Rehabilitation betref-fend der neuromuskulären Funktion werden erläutert.

Es scheint unwahrscheinlich, dass die neuromuskuläre Funktion komplett rege-neriert nach einer VKB-Ruptur oder Re-konstruktion. Trotzdem zeigen sich Ver-besserungen während der Rehabilitation. Die Effekte der Rehabilitation auf die neu-romuskuläre Funktion müssen weiter un-tersucht werden um die Behandlung nach einer VKB-Verletzung zu optimieren.

Neuromuscular con-sequences of ante-rior cruciate ligament injury

Christopher D. Ingersoll, Terry L. Grindstaff, Brian G. Piet-rosimone, Jo-seph M, Hart

2008 Es wird keine Aussage dar-über gemacht

Überprüfen und Zusam-menfassen der vorhande-nen Literatur über neuro-muskuläre Konsequenzen nach einer VKB-Verletzung oder Rekonstruktion. Spe-ziell werden Veränderun-gen der Somatosensation und weitere für meine Ar-beit weniger wichtige Vari-ablen erläutert. Das Ver-stehen von neuromuskulä-ren Konsequenzen soll helfen optimierte Rehabili-tationsprozesse zu kreie-ren.

Unstimmigkeit über das Vorhandensein von veränderter Propriozeption oder so-matosensorischer Defizite bei Patienten mit VKB-Ruptur oder Rekonstruktion.

Beim aktiven Winkelreproduktionstest werden signifikant grössere Fehler rap-portiert beim Start in einer flektierten Posi-tion und bewegen Richtung Extension als beim Start in einer extendierten Position und bewegen Richtung Flexion.

Schlussfolgerung für die Rehabilitation: Das neuromuskuläre Training braucht Aufmerksamkeit.

Anhang B 49


Matrix für die Studien

Titel der Studie Autoren Publika-tionsjahr

Studien-design

Anzahl Teilneh-mer

Variable Intervention Resultate

Proprioception of the knee be-fore and after anterior cruciate ligament recon-struction

Bruce Reider, Michel A. Arcand, Lee H. Diehl, Kenneth Mroc-zek, Armand Abu-lencia, C. Chris-topher Stroud, Melanie Palm, Jennifer Gilbertson, Patricia Stazak

2003 Prospektive Kohorten-studie

Patienten n=26 Kontrollgruppe n= 26

Propriozeption - TDPM scheint eine relia-blere Methode zu sein als JPS um Propriozeption zu messen.

Beidseitige Propriozep-tionsdefizite nach einseiti-ger VKB-Ruptur gemessen mit TDPM.

Mechanische Rekonstruk-tion hat einen pos. Einfluss auf die Propriozeption.

Der Einfluss einer aktiven Bewegungs-schiene auf die Propriozeption nach vorderer Kreuzband-plastik

F. v. Lübken, R. Schmidt, C. Joui-ni, H. Gerngross, B. Friemert

2006 Prospektiv randomisier-te Studie

Patienten mit einer VKB-Rekonstruktion n= 50

Propriozep-tion, Muskel-umfang, Schmerz, akti-ves Bewe-gungsausmass

CAM-Gruppe (continuous active motion Schiene + Physiotherapie) n= 25

PT-Gruppe (nur Physiotherapie) n= 25

Mit unmittelbar post-operativ beginnendem neu-romuskulären Training (CAM-Schiene) kann das bestehende propriozeptive Defizit signifikant gesenkt werden.

Anhang B 50


Benefits of ac-tive motion for joint position sense

B. Friemert, C. Bach, W. Schwarz, H. Gerngross, R. Schmidt

2006 Prospektiv randomisier-te Studie

Patienten mit einer VKB-Rekonstruktion n= 60

Propriozep-tion, Schmerz, aktives Bewe-gungsaus-mass, Ge-lenkserguss

CPM-Gruppe (continuous passi-ve motion + Phy-siotherapie) n= 30

CAM-Gruppe (continuous active motion + Physio-therapie) n= 30

Der Gebrauch einer CAM-Schiene direkt postoperativ bis zum 7. postoperativen Tag kann das propriozepti-ve Defizit nach einer VKB-Rekonstruktion signifikant reduzieren.

Neuromuscular training versus strength training during first 6 month after an-terior cruciate ligament recon-struction: A ran-domized clinical trial

May Arna Ris-berg, Inger Holm, Grethe Mykle-bust, Lars Enge-bretsen

2007 RCT Patienten mit einer VKB-Rekonstruktion n= 74

Hauptmerk-mal: Kniefunktion

Nebenmerk-male: u. a. Pro-priozeption

Neuro-muskuläres Training (NT) n= 39

Krafttraining (ST) n= 35

Keine Unterschiede zwi-schen den beiden Gruppen in der Frühphase nach der Operation, nach 6 Monaten signifikanter Vorteil zu Gunsten der NT Gruppe in Hinsicht auf Kniefunktion (Cincinnati Knee Score und subj. Einschätzung VAS)

Resultate bezüglich Propri-ozeption unvollständig!

Anhang B 51


A comparative study of whole body vibration training and conventional training on knee proprioception and postural stability after anterior cruciate ligament recon-struction

A. Moezy, G. Olyaei, M. Hadian, M. Razi, S. Faghihzadeh

2008 Einfach verblindete, randomisier-te kontrollier-te Studie

Teilnehmer zu Beginn n= 40, 23 Teilnehmer mit einer VKB-Rekonstruktion wurden rando-misiert

Propriozep-tion, Posturale Stabilität

Ganzkörpervibra-tionstraining (WBVT) n= 10, konventionelle Physiotherapie (CT) n= 10

3 Teilnehmer stie-gen nach der ers-ten Datenerhe-bung aus (Drop-outs)

WBVT wirkt sich signifikant positiv aus auf die Proprio-zeption und die posturale Stabilität im Vergleich zu CT.

Anhang B 52


Matrix für die Studien, auf die ich durch Sekundärzitate aufmerksam geworden bin

Titel der Studie Autoren Publika-tionsjahr

Studiendesign Anzahl Teilnehmer Variable Intervention Resultate

Kann die Kniege-lenkspropriozeption durch Rekonstruktion des vorderen Kreuz-bandes wiederherge-stellt werden?

R.W. Fremerey, P. Lobenhoffer, I. Born, H. Tscherne, U. Bosch

1998 Prospektive Longitudinal-studie

Gesunde Proban-den n= 20 (A)

Patienten mit VKB-Ruptur und akuter Knieinstabilität n= 10 (B)

Patienten mit VKB-Rekonstruktion und chronischer Kniein-stabilität n= 20 (C)

Propriozep-tion

-

Gruppe A und B einmaliger Mess-zeitpunkt.

Bei Gruppe C wurde die Pro-priozeption prä-operativ, drei und sechs Monate postoperativ ge-messen.

Das akute Trauma führte zu einer erheblichen Propriozep-tionsstörung. Auch die Ge-genseite war von einer Ver-schlechterung betroffen.

Die Beziehung von Proprio-zeption und subjektiver Zu-friedenheit zeigt eine hohe Korrelation.

Proprioception and performance after anterior cruciate liga-ment rupture

M. Katayama, H. Higuchi, M. Ki-mura, A. Koba-yashi, K. Hata-yama, M. Terau-chi, K. Takagishi

2004 - Patienten mit einer VKB-Ruptur n= 32

Propriozepti-on, funk-tionelle Aus-führung in Form von zwei Sprün-gen

-

Einmaliger Mess-zeitpunkt für die Propriozeption.

Verminderte Propriozeption bei Patienten mit einer VKB-Ruptur reduzierte die Funkti-onsfähigkeit des Knies.

Documents

Wie sieht eine evidenzbasierte Behandlung von ... · fizite nach einer VKB-Ruptur bestehen. Weiter sollen die Fragen beantwortet werden, wie eine VKB-Ruptur mit einer veränderten