Archiv ftir klinisehe u. exloerimentelle Dermatologie 224, 235--247 (1966)

Lichen amyloidosus als Beispiel der perikollagenen, prim~iren, hautbeschdinkten und vorwiegend

umschriebenen Amyloidose *

W, S C I ~ H ) E ~ und H. P. M ~ s s ~

Universitgts-ttautklinik (Direktor: Prof. Dr. W. SC~rE~D~) und Medizinische Universitgtsklinik (Direktor: Prof. Dr. tI. E. Boc~) Tiibingen

Eingegangen am 22. September 1965

Zusammen/assung. Es wird fiber 3 Fiille yon Lichen amyloidosus berichtet, der 1. hautbeschrgnk~, mi~ Neigung zur weiteren Ausbreitung im gahmen einer Erythrodermie, der 2. hautbeschrgnkt und mnsehrieben auf dem ~oden einer Varicose und ausgelSst dureh ein Trauma (Abschiirfung). Der 3. schlieBlich hot trotz des Vorliegeiis eiiier systematisierten perikoll~geneii Amyloidose (positive t/ectumbiopsie) klinisch das charakteristische Bild eines Lichen amyloidosus im Bereich einer Stauungsdermatose. Alle 3 F~lle belegen die Bedeutung lokMer Faktoreii fiir die Amyloidentstehung. Bei den Hautmanifestationen der Amyloidose haiidel~ es sich immer um die perikollagene Ablagerung, die 3/[Sglichkeiten und Bedingungen der Amyloidentstehung werden diskutiert.

Nach den le tz ten monograph ischen Bearbe i tungen der verschiedenen Hautamyloidosen durch TAPPEINEI~ u. WODNIA)ISK153 sowie LEVER 27 sind hieriiber im dermatologischcn Sehrifttum eine Reihe yon kasuisti- sehen Mitteilungen erschicnen.

So wurde bei primgrer lokalisierter oder systematisierter Haut.- amyloidose besehrieben: Anetodermie (RUSZCZAK u. WO2NIAKCG), Dys- chromien, z.B. vitiligoide Amyloidose (BORDaS), melanotische Verande- rungen (PORTO 42), sklerodermieartige Veranderungen bzw. Skleroderma- amyloidosum-Gottron (MATs~OKA U. Mitarb. 29), streifige Purpura (DEG0S u. IV[itarb. I~) und schlieBlich Lymphknotenverdickung durch Amylo ide in lage rung (MAc~:E~ZIE2S). Gemeinsames V o r k o m m e n einer - - meis t sys t ema t i s i e r t en - - Amylo idose wurde mi t folgenden K r a n k h e i t e n beobaeh t e t : Ret iku lose (G~AcIA~s~u u. G~up~E~ls), Dc rma tomyos i t i s ( G E L D E ~ A ~ , LEVITE U. AI~NI)Tla), Mycosis fungoides (Sc~oTT U. HOLZMA~51). Bemerkenswer te rweise wurde ein gleichzeit iges P lasmo- z y t o m in einem Fa l l lediglich d iskut ie r t . P o r T o u. Mitarb. as fanden bei 16 yon 21 lokal is ier ten H a u t a m y l o i d o s e n a typisehes Serumglobul in in F o r m einer abno rmen alpha.2-Zaeke.

I m R a h m e n kliniseh erfal3barer H a u t v e r g n d e r u n g e n hande l t es sieh h iernach immer u m die sogenannte pr im~re und a typ i sehe Amylo idose

* HelTn Professor Dr. KArL LIxs~R, Berlin, zum 70. Gehurtstag. Arch. klin. exp. Derm., Bd. 224 17

236 W. SeH~]~n)~ und H. P. MIss~nnL:

(Paramyloidose) der alten Terminologie. Die cxperimentelle Arbeit BACCA~EDA-BOYS 2, der im Tierexperiment Amyloid durch Casein-Ein- spritzungen (wie ve t ihm LETTE~ER24; KUCZYlqSK123 u.a.) erzeugte, be- trifft die frfiher als sekunds und typisch bezeichnete Amyloidose. Diese weist aber klinisch keine Hautver/inderungen auf, da sich hier das Amyloid im Bereieh der Hau t lediglieh innerhalb der Gef/~Bw~nde (intra- mural), der Arteriolen und Capillaren bildet. Diese Form der Amyloidose sell daher unberficksichtigt bleiben.

Der eine yon uns (MIssMA~L 82) konnte aufgrund seiner polarisations- optischen Untersuchungen die yon Bo~sT s, GOTTgON 15 u.a. sehon frfiher diskutierte Beziehung der Amyloidlager zu den verschiedenen Binde- gewebsfasern exakt erfassen und best/~tigen. Die Untersuehung eines ungew6hnlieh groBen Krankengutes aus Israel (67 Fs ermSglichten es MISSMAItL33, ~4 zusammen mit der Arbeitsgruppe I~ELLER, ein neues Ein- teilungsprinzip der Amyloidosen zu geben, dessen letzten Endes ein- deutiges und entscheidendes Kri terium der polarisati0nsopt~sche Naeh- weis der differenten Lagerung des Amyloid - - aueh in fortgesehrittenen F/~llen - - darstellt. Hierbei handelt es sieh in dem einen Falle um das retikul/~re Fasergewebe, einsehlieBlieh der Membranae propriae, d.h. um das periretikul/~re Amy]old (typisehes bzw. sekund/~res Amyloid) und im anderen Falle um kollagene Fasern, d.h. um das perikol]agene Amyloid (atypisehes Amyloid : Paramyloid).

Die Eigenart der Lagerung - - welter entfernt veto str6menden Blur - - maeht es verst/~ndlieh, dab die Bennholdsehe Kongorot-Probe bei der perikollagenen Amyloidose wie auch in den jfingsten Mitteilungen (I~EI~HAI~])T ~4 ; POliTe 4~ ; PARASCI~IV]~SCU U. Mitarb. ~s) immer wieder negativ ausfgllt bzw. ausfallen muB (MISSMA~LST). Die polarisationsopti- schen Unt, erseheidungsmerkmale zwischen periretikuls nnd perikolla- genen Amyloidablagerungen sind yon MISSMA~L u. GAFNI s3,34 sow]e H]~LL]~, MlSSMA~L u. Mitarb. 2o ausf~hrlieh beschrieben. Diese Unter- scheidung wurde im dermatologisehen Sehrifttum bereits yon SCgoT~ u. HOLZMA~ 51 als Einteilungsprinzip verwendet. Die Autoren geben auch das yon H]~LLER, MlSSMAm5 U. Mitarb. 20 ausgearbeitete Schema zur Ein- teilung der generalisierten Amyloidosen wieder.

Wir beobaehteten im Laufe weniger Woehen 3 F~lle, bei denen kliniseh die Diagnose ,,Lichen amyloidosus" gestellt wurde.

Fall 1. N. Fr., F/~rbereihfifsarbeiter, 63 Jahre.

Aus der Vorgeschiehte: 1954 Magenresektion. 1954 und 1957 (wahr- seheinlieh seborrhoiseher) Hautanssehlag an Hs Brust und ]3auch. Sommer 1964 Versehlimmerung und dreimonatige Behandlung in einem Krankenhaus. Rezidiv bereits naeh 1 Woehe. Aufnahme in die Universi- t/~ts-Hautklinik T/ibingen am 15.1. 1965.

Lichen amyloidosus als Beispiel der umschriebenen Amyloidose 237

Klinisch biet, et sich das Bild einer hochgradigen exfolliierenden Ery- throdermie, nur wenige Hautinseln freilassend. Beach~lich ist die beson- ders starke groglamell6se Schuppenbildung bzw. Keratose an Handtellern (Fingerbeeren) and Fugsohlen. Stellenweise fast millimeterdick und

Abb. 1. st Fall Nr. 1. Hellfeld, Kongorotfgrbung. Amyloid im Papillark6rper und den oberen Anteilen des Coriums. b Dasselbe 131ickfeld wie 1 a zwischen gekreuzten Polars. Gritne anomale Polarisations-

farbe des Amyloid

Abb. 2. a Fall Nr. 3. Hellfeld, Kongorotf~trbung. Amyloidlager sind bier nich~ zu beweisen, b Dasselbe Blickfeld wie 2 a zwisehen gekreuzten Polars. Auftreten yon gr~iner anomaler Polarisationsfarbe im

]3ereieh der psrivaseuN, ren Bindegewebsfasern des PapillarkOrpers

Abb.8. a Fall Nr.3. HeIlfeld, Kongorotfgrbung. Periglandulgres und peritubulS, res Amyloid einer Schweil]drfise. b Dasselbe Biiekfeld wie 3a awischen gekreuzten Polars

rh~ggdendurchsetzt. Nggel ~felbergar6ig verdick~ und ieicht abhebbar (wie bei M. R~I r~) ; stellenweise (Underarm und Unterschenkel) exsuda- tiv und punktfSrmig nassend. Gyngkomastie mit hyperkeratotischen Areolen.

Der Kr~nke ist0 ungewShnlich kglteempfindlich, Kgltezittern nach Abnehmen der Decke, es besteht eine hochgradige Capillaratonie, die

1 7 "

238 W. SCHNEIDER und H. P. MlSSMAHL:

Untersehenkel laufen nach Herabhs blau-rot an, sie werden nach Erheben fiber HerzhShe vSllig an~miseh. FuGpulse feh]en. An der re. Tibiakante und lateral an der 3. Zehe fingernage]gro~e, sehr sehmerz- hafte, sehleeht heilende Nekrosen. Lymphknoten in Leisten und Axillen fiberbohnengroG, nicht verbaeken und nieht schmerzhaft. Milz und Leber o.B.

Behandlung mit Zink-01, indifferenten und Corticoid-Salben. Inner- lich wegen der Magenresektion nur Cortison p.o. bis zu 200 mg t~tglich, vom 19. 1.--20.5. 1965 insgesamt 5250 rag. Weiterhin tterz- und Kreis- laufmitte[ sowie Aeidol-Pepsin.

Abb.4. Lichen amyloidosus bei Erythrodermie (Fall l)

Mit dem Riiekgang der Erythrodermie t ra ten nun aber Anfang Mai 1965, insbesondere an den Knien, yon da sieh auf die Ober- und Unter- schenkelstreekseiten verlierend, in flgehenhafter Ausdehnung dicht- gruppiert stehende, aber nieht miteinander konfluierende und so ihre Grundform stets bewahrende glassteeknadelkopfgroBe, halbkugelig protuberierende, runde, etwas glasig-homogen erseheinende hautfarbene Kn6tchen auf, die nieht juekten (Abb. 4).

Lichen amyloidosus als Beisl0iel der umschriebenen Amyloidose 239

Schleimhgute, insbesondere Zunge, frei, ebenso die Stimmbgnder, keine verdgchtige Stelle an den Aryknorpeln.

Klinische Diagnose. Lichen amyloidosus. Die lokale Kongorot-Probe ist positiv (Rotf~rbung vom 14.--31.5.

deutlieh, bei dcr Kontrolle nut ~ Tage lang). im Laufe eines weiteren Rezidivs der Erythrodermie Ende Juli

breiteten sieh die Lichen amyloidosus-KnStehen auf groge Tefle des Integumentes aus, insbcsondere auf Arme und Brust. Je tz t sind die EinzelknStehen in den peripheren Bereiehen noeh loekerer gestreut und verlieren sieh unmerklich in der Umgebung.

Histologischer Be/und. a) im I-Iellfeld: Es finder sieh histologiseh eine plump-akanthotiseh verbreiterte Epidermis mit aufgelagerter parakerato- tiseher I-Iyperkeratose bei fehlender Keratohyalinsehieht. Die Corium- papillen erscheinen vielfaeh verbreitert und die darin verlaufenden Haar- gef/~13e zeigen Wandverdiekung, welehe sieh sehwaeh eosinophil anf/irbt. Bei der KongorotF~rbung findet sieh im Bereich des Papillark6rpers um die Capillaren und um die verbreiterten und wie verquollen erscheine~den Kollagenfasern eine sehwaeh gelbrStliehe Anf/~rbung. Es bestcht hier der Verdaeht auf das Vorliegen yon Amyloid.

Diagnose. Vereinbar mit Lichen amyloidosus. b) polarisationsoptiseh: Zwisehen gekreuzten Polars leuehten im

Polarisationsmikroskop am kongorot-gefgrbtcn histologisehen Schnitt die deutlich verbreiterten kollagenen Fasern im Bereich des PapillarkSrpers und der obersten Anteile des Coriums intensiv grfin auf (Abb. 1). Die griine anomale Polarisationsfarbe, welehe dureh geriehtete Einlagerung der Kongorot-Teilehen entsteht (I-I~LL~R, MISSMA~L U. Mitarb. 20), versehwin- det bei Drehen des Objektes in den sogenannten Null-Lagen, d.h. sofern die betraehteten Strukturen mit ihrer L/~ngsaehse parallel zur Sehwin- gungsriehtung des Polarisators oder Analysators stehen; Ausl6sehstellung eines doppelbreehenden 0bjektes (Sc~MIDT~7). Farbwechsel von gr/in naeh gelb oder gar naeh rot t r i t t beim Drehen des Pr/~parates nieht auf.

Im Polarisationsmikroskop l~gt sieh besonders deutlich erkennen, dag im PapillarkSrper das Amyloid nieht in den G ef/~gw~nden, sondern im Bereieh der um die Gefgge liegenden kollagenen Fasern ist.

Die tieferen Sehiehten des Coriums sind frei yon Amyloid. Zusammenfassend handelt es sieh hier um perikollagene Amyloidherde

im Bereieh der perivaseulgren kollagenen Fasern des Papillark6rpers und der kollagenen Fasern in den obersten Sehiehten des Coriums, wie dies fiir Lichen amyloidosus eharakteristiseh ist.

Reetumbiopsie: Im I-Iellfeld und polarisationsoptiseh kein Amyloid naehweisbar.

Leberbiopsie: Im Hellfeld und polarisationsoptisch kein Amyloid naehweisbar.

240 W. SCI{~EIDEt~ und H. P. MlSSMA~IL:

Allgemein- und Laborbe/unde. Ausreichender Allgemeinzustand, K6rpergrSl]e 173 cm, K5rpergewicht 65,5 kg. Thor~xorg~ne sowie Abdomen kliniseh un~uff~Lllig. Sehnenreflexe seitengleich uusl5sbar. Babinski, Gordon, Oppenheim negativ. Blur- druck 130/75 mm Hg.

R6ntgenbefund des Thorax: Lungenfelder etwas hell, Aortenverk~lkung, sonst unauff~llig.

EKG: Sinusrhythmus, P in Abl. V 2--5 doppelgipflig, QRS yon indifferentem Typ. T in Abl. I, II, I I I und V 1 --6 positiv. Blutk6rperehensenkung 10/30 mm n.W. Blutbild: Hb 14 g-~ Erythroeyten 4,6 Mill. HbE 30 yy, Ery~hroeytendurehmesser 7,3 #. Leukoey~en 5050, davon in Prozent: Stabkernige 3, Segmentkernige 71, Eosinophile 1, Basophile 1, Lymphoeyten 20, Monocyten 4.

Thrombocyten 115000. Sternglpunktst: normale Zusammensetzung der weil]en und roten Vorstufen, Plasraazellen 1 ~ Retieulumzellen 14~

Serumeiweil~ 6,5 g-~ Serumelektrophorese: Albumin 50, al-Glob. 6, a~-Glob. 13, fl-Glob. 16, y-Glob. 15 tel.-~ St~rke-Gel-Elektrophorese und Immunelektrophorese: unauffgllig, kein I-Iinweis auf Paraproteine.

Kreatinin, Natrium, Kalium, Calcium, Phosphor, Chlor im Serum lagen im Bereieh der Norm.

Fall 2. D. H., Hausfran, 40 Jahre. Wegen Varicosis am 19.7. 1965 in die Klinik aufgenommen. Klagt

fiber einen Hautauschlag am ]i. Unterschenkel. Dieser entstand, naehdem die Kranke vor 11/2 Jahren -- auf einem Stuhl mit Rohrgeflecht s tehend-- durchgebroehen war und sich stark aufgescheuert hatte. Absolut kon- gruent mit der Abschtirfung habe sich der j etzige Zustand entwickelt, und es sei nie zu einer richtigen Abheflung gekommen.

Be/und. Befallen die Medialseite des re. oberen Unterschenkeldrittels in kleinhandtellergrol~er Ausdehnung, eingefal~t yon relativ grol~kalibri- gen Varicen. Die runden, halbkugelig protuberierenden Kn6tehen sind etwa reiskorngroB und grSBer, zwar deutlieh voneinander abgegrenzt, jedoch stellenweise so dicht stehend, dal~ die Zwisehenr~ume bzw. Ver- tiefungen zum Tell st/irker hervortreten als die Kn6tehen selbst. Die teils waehsartig gl~Lnzenden, tells ins l~6tlieh-gelbe spielenden Kn6tchen sind nur bei einem best immten Liehteinfal] und Blickwinkel gut zu erkennen. M&13ig seharfe Begrenzung zur Umgebung (Abb. 5).

Histologischer Be/und. a) I m Hellfeld: Es finden sich im Bereich des oberen Coriums umschriebene, vor allem perivasal gelegene Infiltrate aus Lymphocyten und Histiocyten, aul3erdem narbige Kollagenfaserverdich- tungen sowie an einigen Stellen reichlieh Capillarneubildung und Erweite- rung der ortsst&ndigen Capillaren und Lymphgef&Be. An der Oberft/~che geringe, orthokeratotische Hyperkeratose. Bei der Kongorotf/~rbung finder sich besonders um die narbig verdiekten und verbackenen Kollagenfasern eine intensiv orangerote, herdf6rmige Anf&rbung, so dal3 es sieh bier um eine lokale Amyloidablagerung handelt.

b) Polarisationsoptisch : Ebenso wie im ersten Fall l&13t sich auch hier zwischen gekreuzten Polars am kongorotgef~Lrbten histologischen Schnitt im Bereich der perivaseul&ren kollagenen Fasern des Papillark6rpers und

Lichen amyloidosus aJs Beispiel der umschriebe~e~ Amyloidose 241

der kollagenen Fasern des oberen Coriums Amyloid naehweisen. Die Amyloidherde leuchten in griiner anomaler Polarisationsfarbe auf. Ins- gesamt ist die Amyloidose hier etwas weniger ausgeprggt als in Fall 1, was daran zu erkennen ist, dab die kollagenen, amyloidbeladenen Fasern nieht in demselben Ausmag verbreitert sind.

Abb. 5. Lichen amyloidosus (Fall 2)

Zusammenfassend finder sich in diesem Falle Amyloid im Bereich der perivaseuls kollagenen Fasern des PapillarkSrpers und der kollagenen Fasern in den oberen Coriumanteilen. Dieser Befund entsprieht dem Bilde eines Lichen amyloidosus.

I~eetumbiopsie: Im Hellfeld und polarisationsoptiseh kein Amyloid naehweisbar.

Allgemein- und Laborbe/unde. GuLer Allgemeinzustand. Innere Organe sowie ZNS klinisch unauffglHg. Blugdruck 140/90 mm Hg. BlutkSrperehensenkung 8/26 mm n.W. Blutbild: Hb 14,7 g-~ Erythrocyten 4,5 Mill. I-IbE 32rr, Leukocyten 3200, davon in Prozent: Stabkernige 1, Segmentkernige 68, Eosinophile 1, Lympho- eyten 28, Monoeyten 2, Thromboeyten 225000.

Serumeiweig 7,3 g-0/0. Serumelektrophorese: Albumin 50, al-Glob. 7, a2-Glob. 8, fi-Glob. 16, y-Glob. 19 rel.-~ Stgrke-Gel-Elektrophorese nnd Immun-Elektrophorese unauffgllig. Kein tIinweis auf Paraprogeine,

242 W. SCHNEIDER und H. P. MlSS~IAnL:

Kreatinin, Nagrium, Kalium, Calcium, Phosphor, Chlor im Serum lagen im Bereieh der Norm.

Fall 3. tI. W., emeritierter Ordinarius, 70 Jahre. Seit etwa 1 Jahr in ambulanter Behandlung wegen Stauungsderma-

rose beider Untersehenkel. Nach deren Rfiekbildung wurden an der re. Untersehenkelstreekseite gruppierte Kn6tehen siehtbar, die also im Gegensatz zur Stauungsdermatose keine Rfiekbildungstendenz zeigten. Gelegentlieh stitrkerer Juekreiz (Abb. 6).

Abb. 6. Lichen amyloidosus (Fall 3)

Be/und. Befallen sind die mittleren Anteile der re. Unterschenkel- streckseite in handtellergroger Ausdehnung. Es finden sich gruppierte, jedoeh deutlich voneinander getrennte, runde, halbkugelig vorgew61bte Kn6tchen, tefls glasartig transparent, teils wiederum ins RStlich-gelbe spielend. Ganz geringe I-Iyperkeratose. Der erkrankte Bereich ist relativ deutlich gegeniiber der Umgebung abgesetzt.

Histologie. a) Im Hellfeld : Im Stratum papillare und subpapillare fin- den sieh eine deutliehe Vermehrung der ttistiocyten sowie zahlreiche Eosinophile, kn6tehenf6rmig eingelagert, vorwiegend um die GefaBe, rund- und plasmacellul~tre, relativ dichte Infiltrate. Die Gef~Be selbst

Lichen amyloidosus als Beispiel der umschriebenen Amyloidose 243

sind deutlieh erweit, ert mit Endothelsehwellung und verdiekter Wand. Eine subeutane Arterie weist erhebliehe intimale Insudation auf, wie sic yon SC~EIDE~ U. U~DEVTSC~ 50 als Fr/ih-Stadium der Nodularvaseulitis besehrieben wurde. Stellenweise Erythrodiapedese aus erweiterten Capillarsehlingen.

Das Bindegewebe ergibt bei der Kongorotf/~rbung bereits ira Hellfeld eine deutliehe orangerote Verf&rbung. Diese ist vorwiegend perieapill&r bzw. perikollagen orientiert.

b) Polarisationsoptiseh: Im Gegensatz zu Fall 1 und 2 sind hier die perivaseul/~ren Bindegewebsfasern in dem Paioillark6rper nur ganz gering verbreitert. Sic zeigen aber dennoeh im Kongorot-gef&rbten histologi- sehen Sehnitt die fiir Amyloid typisehe gr/ine anomale Polarisations- farbe (Abb. 2). Wenig Amyloid in den oberen Anteilen des Coriums. Auger diesen, dem Lichen amyloidosus entspreehenden Amyloidlagern, sind bier die bindegewebigen Anteile der SehweiBdr/isen yon Amyloid befallen. Sowohl im Bereieh der peritubul/~ren als aueh der periglandul/tren Faser- ziige tr i t t intensive, grfine Polarisationsfarbe auf (Abb. 3).

Zusammenfassend handelt es sieh um Amyloidablageruugen im Be- reich des peritubul~ren nnd periglandul/~ren Bindegewebes der Sehweig- drtisen und entspreehend den F/illeu 1 and 2 im Bereieh der perivaseu- 1/iren kollageuen Fasern des Papillark6rpers sowie der Kollagenfasern in den oberen Coriumanteilen.

l~eetumbiopsie : Das Biopsiematerial umfal3t Mueosa und Submueosa des Rectums. Zwisehen gekreuzten Polars leuehten am kongorotgef/~rbten histologisehen Sehnitt einzelne der kollagenen Fasern in der Submueosa gran auf, augerdem lassen sieh kleinste Amyloidherde in der Museularis mueosae naehweisen.

Zusammenfassend handelt es sich um eine perikollagene Amyloidose. Nach dem Befall des Rectums ist eine Systematisierung der Amyloidose anzunehmen.

Diskussion Es handelt sich in allen 3 Fallen um perikollagene Amyloidosen mit

Hautvergnderungen unter dem Bilde des Lichen amyloidosus. Im ersten Falle entstand dieser unter einer chronischen Erythrodermie mit sehwer- ster Capillaratonie and hochgradiger arterieller Durehblutungsst6rung. Beaehtlieh erseheint uns, dal~ die zungchst nicht nur hautbeschrgnkte, sondern auch umschriebene Erkrankung spgter unter einem Rezidiv der Erythrodermie eine ausgesprochene Tendenz zur weiteren Ausbreitung auf das iibrige Integument zeigte. Jedoeh land sich bei negativer R, eetum- und Leberbiopsie keine Systematisierung.

Auch im zweiten Falle entwickelte sich das Amyloid (Lichen amy- loidosus) auf der Basis einer Durchblutungsst6rung, ngmlieh einer Vari- eosis, wobei unseres Eraehtens das Trauma (starke tIantabseh/irfung) die

244 W. SC~E~DE~ und If. P. MISSMAtIL:

Rolle des I{ealisationsfaktors spielte. Es handelte sieh also um eine nieht nut hautbesehrgnkte, sondern aueh relativ umsehriebene Amyloidose im Sinne des klassisehen Lichen amyloidosus. Die Rectumbiopsie ergab ebenso wie in Fall 1 keinen Anhalt fiir das Vorliegen einer systematisier- ten Amyloidose.

Dem 3. Fall kommt insofern eine Sonderstellung zu, als das eharakteristisehe klinisehe Bild des Lichen amyloidosus sich im gahmen einer systematisierten perikollagenen Amyloidose mit positiver geetum- biopsie fand. tIauptbildungsort des Amyloids waren in diesem Falle die kollagenen Elemente des gesamten Sehweigdriisenapparates, wobei gerin- gere Mengen yon Amyloid aueh den kollagenen Fasern um die Papillen- eapillaren angelagert waren. Hierbei zeigte sieh besonders die l'~berlegen- heir des polarisationsoptisehen Naehweises, indem hier Spuren yon Amy- loid siehtbar wurden, die der Betraehtung im I-Iellfeld entgehen. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dab zum polarisationsoptisehen Naehweis yon Amyloid ein einwandfreies Polarisationsmikroskop not- wendig ist. Auf die Fehler, welehe bei ungeeigneten Instrumenten auf- treten, wies MISSMAtIL a5 bereits friiher hin.

Kliniseh liegt das Besondere des 3. Falles darin, dag trotz des systematisierten Charakters der Amyloidose ein gegeniiber den beiden anderen Fallen noeh eharakteristischeres Bild eines mehr oder weniger umsehriebenen Lichen amyloidosus vorlag, wie es bisher, trotz gelegent- lieher Kn5tchenbildung, unseres Wissens noch nieht beschrieben wurde. Diese 6rtliehe Begrenzung m6chten wir mit guten Griinden wiederum auf eine Minderdurehblutung zuriickfiihren, in diesem Falle dureh eine Stauungsdermatose.

Sehlullfolgerungen

Die drei beobaehteten F/~lle weisen eindringlich auf die golle lokaler, gewebseigener Faktoren bei der Amyloidentstehung bin. Ffir diese ergeben sieh zwei M6glichkeiten : n~tmlieh 1. eine Fehlbildung yon Kolla- genfibrillen, die eine Abseheidung yon aus der Blutbahn stammenden Paraglobulinen znr Folge hat. Dafiir kSnnte die yon manehen Autoren herausgestellte ~hnliehkeit des Amyloid mit Globulink6rpern~5,~%48, 49 ebenso ins Feld gefiihrt werden, wie die mit der Fluoreseenz-Antigen- Technik erhobenen Befunde 2~,26,~0,5~,5~. Gegen diese Konzeption sprechen, dab sowohl perikollagene als aueh periretikulgre Amyloidosen ohne ]ede Paraproteingmie auftreten k6nnen. Dies zeigen am deutliehsten die heute bekannten genetiseh bedingten Amyloidosen2% So konnten trotz ein- gehender Untersuehungen dutch tI~LL~R und seine Mitarbeiter is, 19 sowie I-IO~OWITZ u. Mitarb. 2~ bei der periretikuls Amyloidose im I~ahmen des familis Mittelmeerfiebers ebensowenig SerumeiweiBver~nderungen naehgewiesen werden wie bei der in Deutschland von D~La~G, KocI~, MISSMA~L u.a. la besehriebenen Familie mit generalisierter, perikolla-

Lichen amyloidosus als Beispiel der umschrlebenen Amyloidose 245

gener Amyloidose. Bei dieser stehen nach dem klinisehen Bilde der Amyloidbefall peripherer Nerven und des Magen-Darm-Kznals im Vor- dergrunde, die I-Iaut ist aber in die Generalisation mit einbezogen. In den hier beschriebenen drei t~gllen ergab sich bei der Papierelektrophorese, der Immunelektrophorese und der St/~rke-Gel-Elek~rophorese kein Anhalt fiir das Vorliegen einer Dysprotein/~mie oder eine Paraprotein- gmie. Wenn PorTo u. Mitarb. 13 tiber ein a, bnormes a2-Globulin bei ihren Fallen beriehten, so m6ehten wit dies auf unspezifisehe, begleitende Infekte beziehen, wie dies bei der obengenannten deutsehen Familie mit perikollagener Amyloidose der Fail ist.

Ein wei~eres Argument gegen diese Ansieht sehen wit in der bereits aufgrund der polarisa~ionsoptisehen Betraehtung geforderten31, 45 und heute elektronenoptiseh ffir Amyloid der versehiedensten Ablagerungs- orte und Genese naehgewiesenen Fibrillenstruktur*. Die Vorstellung vom ,,amorphen Amyloid" mug heute selbsg bei geal~erten Lagern als fiber- holt gelten. Wie GUn~T u. GI~IDOM 17 betonen, lieBen sieh elektronen- mikroskopisch weder im Bereieh der Globuline noeh der Paraproteine noeh in den Antigen-Antik6rperkomplexen strukturbildende Proteine naehweisen. Sehlieglieh sei noeh darauf verwiesen, dab zwar eine Amy- loidose mit gleiehzeitiger Paraprotein/~mie bei Plasmozytom und Makro- globulingmie-Waldenstr6m auftreten kann, dab abet mngekehrt bei diesen genannten Leiden nur in einem geringen Prozentsatz Amyloid naehweisbar is~.

Die andere M6gliehkeit, welehe wir diskutieren m6ehten, ist 2. die Ent- stehung des Amyloid am Ort als unmittelbare, amyloidige Fehlbildnng yon Bindegewebsstrukturen. Wir glauben uns zu dieser Annahme -- fiber die polarisationsopgisehen und elektronenmikroskopischen Struktur- analysen hinausgehend -- um so mehr bereehtigt, als PFEZ~F~4~ ~ in Bindegewebskulturen Amyloidentwieklung beobaehten konnte und C o ~ N n, Mitarb. 11 im Milzexplantat die Entwieklung yon Amyloid naehwiesen. IIier sind weiterhin die Untersuehungen yon ABt~vzzo u. Mitarb. 1 zu nennen. Sic erzeugten im Tierexperiment einen AntikSrper gegen Amyloid und fanden, dag dieser weder mit dem Serum gesunder noeh mit jenem amyloidkranker Ausgangstiere pr/ieipitierte. Im gleiehen Sinne, namlieh ftir eine Entstehung des Amyloid am Ort, sprieht unseres Eraehtens die Tatsaehe, dag es, wie die beiden Fasersysteme, d.h. reti- kul/~re und kollagene Fasern, aueh entspreehende Amyloidformen, n/~m- Iieh eine periretikuI/ire und perikoHagene, gibt.

Die Voraussetzungen, unter denen das AmyIoid insbesondere beim Lichen amyloidosus enf~steht, sind in unseren F~llen ortssg/~ndige Gewebe- und Durchblutungsfaktoren, wobei in allen F~llen eine Minder- durehblutung bestand. Diese -- teils arteriell, tells venSs -- ffihrt unseres

* 3~4,7--10,17,21,52

246 W. SCHNEIDER und H. P. ~/[~SSMAgL:

E r a c h t e n s f iber e ine H y p o x y d o s e zu e i n e r k o n s e k u t i v e n a n a b i o t i s c h e n

F e h l b i l d u n g d e r Ze l len . I n d i e s e m S t a d i u m g e n ( i g e n d a n n ge r i nge I r i -

t a t i o n e n ( T r a u m e n ) , a b e r a u c h a n s ieh r e v e r s i b l e S u m m a t i o n s r e i z e (z. B.

S t a u u n g s d e r m a t o s e , E r y t h r o d e r m i e u .a . ) zu r ] o k a l e n A m y l o i d e n t s t e h u n g .

L i t e r a t u r

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Prof. Dr. W. SCHNEIDEI~ UniversitS~ts-Hautklinik 74 Tiibingen

ProL Dr. H. P. MlSS~AI~L Medizinische Universit~tsklinik 74 Tiibingen