Lichtblick im IDS-Getümmel · Wer die gesunde, mediterrane Küche liebt, der ist in den beiden Restaurants des Radisson SAS Hotel, Köln, papara-zzi und dem Buffet-Restaurant Pronto!

S c h w e i z M o n a t s s c h r Z a h n m e d , V o l 1 1 3 : 5 / 2 0 0 3586

Z a h n m e d i z i n a k t u e l l

Der Gegensatz zwischen den gebotenenund den in einer durchschnittlichenzahnärztlichen Praxis effektiv realisierba-ren Möglichkeiten könnte nicht grössersein. Allein die Auswahl von Arbeitsmit-teln und Werkstoffen für zahnärztlicheund zahntechnische Zwecke ist riesen-gross. Das immense Angebot an dieserMesse bedingt, dass sich der Besucherklare Prioritäten setzt, um für seine spe-zifischen Bedürfnisse Informationen zugewinnen. Leider überbieten sich dieeinzelnen Anbieter gegenseitig mit Vor-trägen, Events und Live-Operationen,welche mit Lautsprechern übertragenwerden, sodass man beim einzelnenMessestand häufig Mühe hat, den Aus-führungen des Fachmanns- oder derFachfrau akustisch folgen zu können.

Die Organisatoren der KölnMesse hattenuns im neugebauten Radisson-Hotel un-tergebracht.Das Vier-Stern-Haus mit individuellemStil und hervorragender Architektur liegtin unmittelbarer Nähe zur Kölnarenaund Kölnmesse, zum Kongresszentrumsowie zur Kölner Innenstadt. Direkte Au-tobahnanbindung sowie nur zirka 10 Mi-nuten zum Flughafen Köln/Bonn sindideal. Mit einer gelungenen Verbindungaus extravagantem Design und moder-ner Eleganz präsentiert sich das Hotel.Dieses verfügt über zwei Restaurants,zirka 1000 m2 Konferenzräume und ei-nen ansprechenden Wellness- und Fit-nessbereich mit Sauna, Dampfbad undSolarium. Den vielfältigen Wünschenseiner Gäste, welche von Business- und

Weekend-Reisenden bis zu Design-Liebhabern reichen, wird es sicher ge-recht.Ein einzigartiger Materialmix aus Glas,Stahl und wunderbaren Steinen vomGranit zum Jurakalk sowie edle Hölzer,z.B. Palisander, geben dem neuerbautenGebäude bereits im Aussenbereich einenunvergesslichen Charakter. Allein dasSpiel mit den Steinen, behauen gefasst,geschliffen oder poliert, ist eindrücklich.Auffallend ist die Unterstützung der Ar-chitektur durch den entsprechend ge-wählten Innenausbau. Z.B. im Restau-rant Pronto, wo morgens fürstlich ge-frühstückt wird. Das Frühstücksbüffet,das sich auf einer aus Naturstein heraus-gearbeiteten Tafel, die wie ein riesigesTablett aussieht, präsentiert, wird durcheine Leuchtskulptur aus orangeroter Sei-de und einem netzartigen Übergewebein Szene gesetzt.Die Bar im Zentrum der Halle bietetRaum für den grossen Auftritt. Eine ellip-senförmige Stahlkonstruktion hält denlicht- und luftdurchlässigen roten Vor-hang, der je nach Positionierung demGast geschützte Orte oder Aussicht aufdas bunte Hoteltreiben bietet.

Lichtblick im IDS-GetümmelAnna-Christina Zysset

Die weltgrösste, massgeblich innovative und meistbesuchte Dentalfachmesse, welche vom25.–29. März in Köln stattgefunden hat, wurde von der «dentalen Familie» rege besucht. Umim fünftägigen Messegetümmel überleben zu können, ist man dankbar für eine Oase der Ru-he, wo man sich von der Hektik und dem Geräuschpegel der Messe erholen kann. Diese Oasewar für uns das Radisson SASHotel; ein wahrer Lichtblick in der Domstadt.

Ein Hotel als Bühne, als Theater, als Spielplatz der Welten-bürger – diese Idee wird für den Gast am stärksten in dergrosszügigen Lobby spürbar. Galerien umspannen hier denLuftraum über vier Etagen. Auf die Wandelemente wird perDigitaldruck eine Tanzszene aus Pina Bauschs «Frühlingsop-fer» projiziert. Durch die spezielle Lichtsituation scheinen dieschemenhaften Bilder in Bewegung zu sein.Die Rezeption wirkt als Skulptur, ohne die benötigten Funk-tionen zu vernachlässigen. Hier wird der Gast empfangen, aneinem Tresen aus Palisander, hochglänzend poliert. Für dieBehaglichkeit des Gastes sorgen loungeartige Sessel, Sofasund Récamieren von Minotti und Frigerio, die zum Sitzen wiezum Liegen einladen und in lockerer Formation scheinbarwahllos in der Lobby verteilt sind.

Während das 15 Meter hohe Entrée reichlich Platz für dengrossen Auftritt bietet, sind die Gästezimmer des RadissonSAS Hotels, Köln, als private Inseln eines jeden Hotelgastesgedacht. Der Kontrast von natürlichen und artifiziellen Ober-flächen und Materialien, der sich wie ein roter Faden durchdie Gestaltung aller Hotelbereiche zieht, findet sich auch inder Ausstattung der insgesamt 393 Zimmer wieder.Dominierendes Material ist hier ein mit satinierter Oberflächeversehenes Spiegelglas, welches die warmen Farben des Zim-mers in schimmernder Optik wiedergibt und dem Raum einegewisse Tiefe verleiht. Im Kontrast dazu erscheint das Bett alsgemütliche, warme Oase. Bettrücken und Plaid sind aus tiefro-tem Samt, der durch die gecrashte Struktur einen faszinierendenLichteffekt ergibt. Die Schreibfläche an der gegenüberliegen-den Wand ist aus edlem Nussholz gefertigt und zieht sich wieein schwebendes Board über die gesamte Raumseite hinweg.


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Die Rezeption wirkt als Skulptur, ohnedie benötigten Funktionen zu vernach-lässigen. Hier wird der Gast an einemTresen aus Palisander empfangen, hoch-glänzend poliert. Kontrastreich stehtdemgegenüber die naturgegerbte Ober-fläche eines Jura-Kalksteins. Dieser Ma-

terialkontrast von rauh und glatt erzeugteine knisternde Spannung. Dieses Ge-staltungsprinzip, das sich wie ein roterFaden durch alle Bereiche des Hotelszieht, erstaunt den Gast immer wiederaufs Neue.Falls Sie die 31. IDS im Jahr 2005 besu-chen möchten oder einfach Köln genies-sen, merken Sie sich folgende Adresse:[email protected] ■

Schenk ging im Einzelnen auf die ver-schiedenen Knochenumbauvorgänge undWachstumsraten des Knochens ein. DieWachstumsrate von Lamellenknochenbetrage z.B. nur 1–2 µm pro Tag, hinge-gen schaffen die Osteoklasten eine Kno-chenresorption von bis zu 60 µm pro Tag.Prof. Schenk erläuterte eindrücklich an-hand von histologischen Bildern einesHüftprothesenimplantates die Architekturdes Knochens, die nach dem Wolff`’schenGesetz von 1892 abläuft. Er zeigte, wieder Knochen in der Defektheilung mit-tels Ausbildung von Trabekeln grosse Di-stanzen, bis 50 µm, zu überwinden ver-sucht.Dr. H. Noetzli (Zürich) sprach in seinemKurzreferat über den aktuellen Stand derHüftprothesenimplantate an der Ortho-pädischen Universitätsklinik in Zürich.Er stellte die Vor- und Nachteile zemen-tierter und unzementierter Hüftprothe-senimplantate einander gegenüber vorund unterstrich, dass in 90% der Patien-tenfälle eine Vollbelastung bereits nach6–8 Wochen erfolge. Für den Belastungs-aufbau sei primär nicht der Knochen,sondern die Anheilungszeit der Musku-latur von Bedeutung (6. Woche). Dieheutige Forschung konzentriere sich da-her nicht auf die Einheilzeiten, sondernauf das Material des Gelenkkopfes undder Gelenkpfanne. Dabei scheint, aufGrund des geringen Abriebes, hochver-netztes Polyethylen sehr viel verspre-chend zu sein. Zunehmend würde auchversucht, die Gelenke zu erhalten.Dr. U. Grunder (Zürich) zeigte in seinerPräsentation klinische Ergebnisse beiästhetisch anspruchsvollen Situationen.Als Hauptproblem bei Implantatversor-gungen mit hohem ästhetischen An-spruch stellte Grunder die Rekonstruk-tion von verloren gegangenem Knochen-und Weichgewebe heraus (Papillenver-lust, gingivale Rezession und Volumen-defizit). Fehlendes Gewebe sei zwar mitHilfe augmentativer Verfahren in fast je-der Dimension wieder zu gewinnen, dieTechniken seien jedoch nach wie vor mitLimitationen behaftet und fehlende Prä-zision führen desshalb nicht immer zuperfekten Ergebnissen. Von grössterWichtigkeit sei eine optimale dreidimen-sionale Implantatposition. Insbesonderesei auf eine richtige vertikale und orofa-ziale Position der Implantatschulter zuachten bei gleichzeitiger Präsenz einerausreichend dicken bukkalen Kno-chenwand (>1 mm).Dr. D. Weng (Würzburg) sprach überKonzepte und Daten im teibezahntenGebiss. Er berichtete über die Konsen-

Die paparazzi lounge bar verspricht miteinem Mix aus unkonventionellem Ser-vice, entspannender Chill-Out-Musikund italienischen Designer-Möbeln zueiner der interessantesten Locationsder Kölner Szene zu werden. Geradezuideal auch für Businessleute, die vomanstrengenden Arbeitsalltag relaxenmöchten. In regelmässigen Abständensorgen hier lokale Künstler und jungeTalente mit musikalischen Events, Aus-stellungen und visuellen Installationenfür künstlerische Inspirationen.

Wer die gesunde, mediterrane Kücheliebt, der ist in den beiden Restaurantsdes Radisson SAS Hotel, Köln, papara-zzi und dem Buffet-Restaurant Pronto!gut aufgehoben. Im exklusiven Papa-razzi-Restaurant (Foto) mit angrenzen-der Lounge Bar erwartet den Gast einefeine Auswahl an italienischen Speisensowie ein exquisites Angebot an erst-klassigen Weinen und Spirituosen.

KONGRESSE / FACHTAGUNGEN

Implantologie aktuell – Sofort- und FrühbelastungDr. med. dent. Martin Ruppert

In der Universität Zürich-Irchel fand am Samstag, dem 22. März 2003, das zweite eintägigeSymposium der Reihe «Implantologie Aktuell» mit dem Titel Sofort- und Frühbelastungzahnärztlicher Implantate statt. Die Fortbildungsveranstaltung wurde von den UniversitätenZürich und Bern organisiert und stellte praxisnahe Behandlungskonzepte in den Vordergrund.

Nach eröffnenden Grussworten von Prof.Dr. Ch. Hämmerle (Zürich) leitete Prof. Dr.R. Schenk (Bern) den ersten Teil des Sym-

posiums ein. Der Vortrag befasste sichmit den biologischen Abläufen von derPrimär- zur Sekundärstabilität. Prof.



suskonferenz «Implantologie» letztes Jahrin Barcelona und deren Ergebnis, eineeinheitlichen Terminologie für den Zeit-punkt der Implantatbelastung. Als «im-mediate loading» wird ein Implantat be-zeichnet, das am gleichen Tag der Inser-tation belastet wird. «Early loading»beschreibt eine Belastung vor Ablauf von3 Monaten im UK und 6 Monaten imOK. Von «delayed loading» spricht manhingegen nach 3 Monaten im UK und6 Monaten im OK und «occlusal loa-ding» beschreibt den Kontakt in zentri-scher Okklusion. Für Weng sind heute>30 N/cm Eindrehmoment die Vorraus-setzung für eine Sofortbelastung.Mit der Präsentation eines Patientenfal-les startete Dr. R. Portmann (Zürich) dasNachmittagsprogramm, und Dr. P. Ruh-staller (Zürich) berichtete über die radio-logische Auswertung von Bränemark-Implantaten.Prof. Dr. U. Belser (Genf) hielt sein Referatzum Thema festsitzende Versorgung deszahnlosen Oberkiefers. Als Bedingungfür eine erfolgreiche Sofortversorgungvon Implantaten unterstrich Prof. Belserdie Notwendigkeit, ein primär stabil in-seriertes Implantat während der Einhei-lungszeit vor Mikrobewegungen zuschützen. Dies sei durch Verblockung derImplantate untereinander möglich. Erplädierte für kleine Brückeneinheitenüber 8 Implantate im Oberkiefer (regio16–14, 13–11, 21–23, 24–26) und über6 Implantate im Unterkiefer (regio 36–34,33–43, 44–46). Prof. Belser zeigte die Vor-und Nachteile von sofort, verzögert und

spät gesetzten Implantaten zur Versor-gung des zahnlosen Kiefers.Dr. R. Cornelini (Genova) beschäftigtesich in seinem Referat mit dem Thema«Reconstructions of posterior singletooth implants». Anhand von eigenenStudien und neuerer Literatur präsen-tierte Cornelini, welche Möglichkeitenheute bei der Versorgung von Implan-taten bestehen. Er stellte anhand von Pa-tientenfällen aus seiner Praxis dar, wie inder Implantologie im Laufe der Zeitdurch Verbesserung von Wissen, Techni-ken und Materialien neue Konzepte ent-standen sind.Dr. Yves Germanier (Bern) stellte das ander Universität Bern praktizierte Konzeptzur Frühbelastung vor. Es wurde deut-lich, dass in Bern eher konservativ an dieFrühbelastung herangegangen wird. DieFrühbelastung findet in der Regel erstnach sechs Wochen statt.Dr. R. Glauser (Zürich) berichtete über dieErgebnisse aus zwei Sofortbelastungs-studien, in denen die Implantatstabilitätin der frühen Heilungsphase mit Hilfeder Resonanzfrequenzanalyse untersuchtwurde. Erfolgreich sofort belastete Im-plantate in reduzierter Knochenqualitätund -quantität zeigten unmittelbar post-operativ eine ausgeprägte Stabilitätsein-busse, während bei Implantaten in dich-tem Knochenlager nur ein geringfügigerStabilitätsverlust messbar war. Als idealeGebiete für die Sofortbelastung be-schrieb er im Oberkiefer die Prämolaren-region und im Unterkiefer die Prämola-ren- und Eckzahnregion. ■

die Therapie der Periimplantitis. Im Fol-genden wird über einige Highlights derKurswoche berichtet.

Prof. Dr. N. P. Lang eröffnete die Kurswo-che, nachdem er alle Teilnehmer herzlichbegrüsst hatte, mit einem einführendenVortrag über die Bedeutung der Qua-litätssicherung in der Parodontologie.Ziel sei es, dem Patienten unter Berück-sichtigung qualitätssichernder Behand-lungsstandards ein Konzept mit einergewissen Behandlungsabfolge aus Diag-nostik,Therapie und Reevaluation anbie-ten zu können. Durch eine parodontaleGrunduntersuchung (PGU) sei zudembei jedem neuen Patienten die Behand-lungsnotwendigkeit rasch zu erfassen.Diese Behandlungsabfolge wurde mitHilfe eines Flussdiagramms ausführlichbesprochen und diente auch für diekommenden Kurstage als Grundlage zurPlanung der Patientenfälle.Dr. D. Bosshardt aus Bern beschäftigtesich in seinem Referat mit dem ThemaStrukturen des Parodontiums mit derGingiva und dem Wurzelzement. Eineetablierte Schicht von Fremdfaserzementsei etwa 15 µm dick und gut am Dentinbefestigt (Abb. 1). Anhand von histologi-schen Bildern verglich D. Bosshardt inseinem Vortrag den Haftmechanismusund die Qualität der Zementbefestigungvon Fremdfaserzement am Dentin wäh-rend der Wurzelentstehung (Abb. 2) mitder Befestigung von Reparaturzementim Anschluss an eine Wurzelresorption(Abb. 3). Dabei gelang es D. Bosshardt zuzeigen, dass es sich bei beiden um einund denselben Vorgang handelt.Prof. Dr. U. Brägger fasste in seinem Vor-trag die verschiedenen therapeutischenVersorgungsmöglichkeiten im Lücken-gebiss zusammen. In diesem Zusam-menhang diskutierte er die Versorgungder Einzelzahnlücke, der verkürzten Zahn-reihe (Kennedy Klasse I und II), Schalt-lücken (Kennedy Klasse III und IV) und

Bericht von der 22. Fortbildungswoche in Les Diablerets, 1. bis 8. März 2003

Advanced Reconstructive Dentistry using OralImplants 22nd Continuing Education CourseFrauke Berres, Martin Ruppert

Anfang März fand im Eurotel Victoria in Les Diablerets die 22. Fortbildungswoche der Klinikfür Parodontologie und Kronen-Brückenprothetik der Universität Bern unter der Leitungvon Herrn Prof. Dr. Dr. N. P. Lang, MS statt. Ziel des Kurses war es, den Teilnehmern, die aus17 verschiedenen Ländern kamen, den aktuellen Stand der Wissenschaft und Zugang zueinem wertvollen Behandlungskonzept zu vermitteln. Dieses Ziel wurde aktiv anhand vonFallplanungen und -besprechungen, Diskussionen, Teamarbeit und praktischen Übungen er-arbeitet.Weiterhin sollten die Teilnehmer durch praktische Übungen das ITI-Implantatsystemkennen lernen. Neben einem straffen Programm bot die Kurswoche ausreichend Gelegenheitzu kollegialen Gesprächen.

Die Themenschwerpunkte, die in dieserWoche intensiv erarbeitet wurden, warenfolgende: Qualitätsmanagement und Be-handlungsstrategien, biologische Grund-lagen von Parodont und Implantat, Ätio-logie und Pathogenese parodontaler Er-

krankungen, die initiale Therapie, weiter-führende Therapiemöglichkeiten ein-schliesslich regenerativen Verfahren, dieTherapie mit Implantaten, endodonti-sche und prothetische Aspekte, Rezes-sionstherapie, Maintenance (SPT) und

Abb. 1 Histologisches Präparat einesmenschlichen Prämolaren – etablierteSchicht von Fremdfaserzement (Dr. D.Bosshardt).



Kombinationen dieser Gruppen. Auf dieVersorgung zahnloser Kiefer ging er indiesem Rahmen ebenfalls ein. U. Bräggerbeschäftigte sich insbesondere mit dendentalen Implantaten, die in den letztenJahren neue Therapiemöglichkeiten ge-schaffen haben. Beispielsweise zeigt einenoch unveröffentlichte Studie, dass dieVersorgung einer Einzelzahnlücke ausökonomischer Sicht mit einem Implan-tat günstiger ist als eine dreigliedrigeBrücke, der Zeitaufwand verglichen miteiner konventionellen Brücke jedoch inetwa derselbe bleibt. Es gebe aber auchunsinnige Entwicklungen wie zum Bei-spiel der Ersatz eines fehlenden Molarendurch zwei Implantate und einer Krone.Dr. G. Salvi wies in seinem Vortrag auf dieRisikofaktoren beim Implantatpatientenhin. Hierbei unterschied er grundsätzlichzwischen systemischen Risikofaktoreneinerseits und lokalen Risikofaktoren an-dererseits. Systemisch wies er auf die be-sondere Rolle des Diabetes mellitus, derOsteoporose und der Radiotherapie hin.Hyperglykämie wirke sich zum Beispielnegativ auf die Osseointegration von Im-plantaten aus.Im Anschluss daran referierte Prof. N. P.Lang über Hard- and Soft tissue interfa-

ces. N. P. Lang stellte die heute gültigeForderung auf, dass ein Implantat nichtnur osseointegriert, sondern auch tissue-integriert sein sollte. In seinem Vortragging der Referent auf die Materialeigen-schaften bei Implantaten ein. Entschei-dend für die Art der Einheilung im Kno-chen sei das Material und die Oberflächeeines Implantates. Die Ausbildung derbiologischen Breite sei bei einem osseo-integrierten Implantat gleich breit wiebei einem natürlichen Zahn, zudem findesich ein identisches Saumepithel. Unter-schiede gebe es jedoch bei der Ausbil-dung des Bindegewebes, welches beimImplantat geringer ausgebildet und einerArt Narbengewebe gleichzusetzten sei.In ihrem sehr interessant aufbereitetenVortrag ging Dr. L. Heitz-Mayfield auf dieKomplexität und Besonderheit des Bio-films im Allgemeinen und im Speziellenbei parodontalen Erkrankungen ein. DasZiel einer parodontalen Behandlung seiin erster Linie die Reduzierung der pa-thogenen Mikroorganismen in der Zahn-fleischtasche und die Etablierung einerMikroflora, die vergleichbar sei mit ei-nem gesunden parodontalen Status. DieKomplexität des Biofilms und die Rolledes einzelnen Mikroorganismus in die-sem Verband erklärten die Schwierig-keiten, die während einer parodontalenTherapie auftreten können. Ziel sei esdaher, eine effektive antimikrobielle Stra-tegie zu entwickeln (Abb. 4).In einem historischen Überblick stellteProf. N. P. Lang die Entwicklung der ein-zelnen parodontalen Therapiekonzeptevor, die seit den 60er-Jahren entwickelt

und modifiziert wurden. Nach Betrach-tung der allgemein bekannten Ramfjord-Studien und der Göteborger Schule der60er- und 70er-Jahre konzentrierte sichN. P. Lang auf eine Gegenüberstellungder nichtchirurgischen und der chirur-gischen parodontalen Therapie. DieserVergleich zeigte ähnliche Therapieerfolgebeider Massnahmen bei 4 bis 6 mm Son-dierungstiefe. Erst darüber liegende Son-dierungstiefen zeigten deutlich bessereErgebnisse mit der chirurgischen Thera-pie. Ein entscheidender Faktor für denLangzeiterfolg beider Therapien stelle diePlaquefreiheit dar. Von daher sei die Pla-quekontrolle und eine unterstützendeTherapie der Schlüssel für den Erfolg,während technische Aspekte eher eineuntergeordnete Rolle spielen.Prof. T. Karring sensibilisierte die Zuhö-rerschaft über die Effizienz von regenera-tiven Vorgehensweisen in der parodon-talen Therapie. Nachdem T. Karring diePrinzipien der gesteuerten Geweberege-neration noch einmal zusammenfasste,ging der Referent auf die biologischenGrundlagen der gesteuerten Gewebe-regeneration (GTR) anhand von experi-mentellen Tierstudien ein. Er illustriertemit histologischen Bildern, dass die Pro-genitorzellen zur Bildung von neuemAttachment nur vom bestehenden paro-dontalen Ligament stammen.Prof. L. Laurell ging zu Beginn seines Vor-trages auf die Ziele der chirurgischenParodontaltherapie ein: Ziel sei es, eingesundes Parodont zu erhalten, Taschenzu eliminieren und neues Attachment zugewinnen. Hierbei liege der Vorteil einergesteuerten Geweberegeneration darin,dass im Vergleich zum Access flap eingrösserer Attachmentgewinn erzielt wer-den kann. Die Vorraussagbarkeit der Er-gebnisse würden dabei stark von denFaktoren Patient, Defektmorphologieund Technik abhängen. Ein wichtigerAspekt sei hierbei der primäre Wundver-schluss in Zusammenhang mit einer ge-steuerten Geweberegeneration.Vor allemim ästhetischen Bereich müsse ein maxi-maler Erhalt an Gewebe angestrebt wer-den. L. Laurell verwies daher auf dieTechniken der «Modified Papilla Preser-vation Technique» und der «SimplifiedPapilla Preservation Technique» nachCortellini.Dr. G. Salvi stellte in einem Vortrag dieImplantatchirurgie vor. Ziel einer jedenImplantatchirurgie sei ein stabiles, osseo-integriertes Implantat mit einer straffenWeichgewebsmanschette. Hierzu seiendiagnostische Modelle, in bestimmtenFällen auch ein Wax-up und eine Schab-

Abb. 2 Histologisches Präparat einesmenschlichen Prämolaren – Befesti-gung von Fremdfaserzement an Dentinwährend der Wurzelentstehung (Dr. D.Bosshardt).

Abb. 3 Histologisches Präparat einesmenschlichen Zahnes – Befestigung vonReparaturzement im Anschluss an eineWurzelresorption (Dr. D. Bosshardt).

Abb. 4 oben: starke klinische Entzün-dungszeichen der Ginigva sowie sicht-bare weiche und harte Beläge; unten:starker Gewebeverlust um die Implan-tate sowie sichtbare weiche und harteBeläge (Dr. L. Heitz-Mayfield).



lone für die Chirurgie unabdingbar. Beider Planung der Implantate müsse zu-dem ein ausreichender Abstand zwi-schen den Implantaten eingehalten wer-den, um die Ausbildung einer biologi-schen Breite und einer Weichgewebs-manschette zu ermöglichen.Der Einsatz von systemischen Antibioti-ka war das Thema eines weiteren Vortra-ges von Dr. L. Heitz-Mayfield. Die wach-sende Antibiotikaresistenz stelle einweltweites Problem dar. So müsse neuüberdacht werden, in welchen Fällen einVorteil von Antibiotika in der Behand-lung von parodontalen Erkrankungen zuerwarten sei. Einer detaillierten Beschrei-bung der einzelnen Antibiotika folgteeine Darstellung der wissenschaftlichenErgebnisse, die zeigten, dass eine chroni-sche Parodontitis in den meisten Fällendurch eine rein konservative, mechani-sche Therapie erfolgreich behandelt wer-den kann. Patienten mit einer aggressi-ven Parodontitis hingegen könnten voneiner antibiotischen Begleittherapie pro-fitieren. Generell müsse beim Einsatzvon Antibiotika die Komplexität des Bio-films beachtet werden, so dass ein Erfolgnur dann zu erwarten sei, wenn eine me-chanische Therapie vor dem Einsatz desAntibiotikums durchgeführt werde. Sowurden im Verlaufe des Vortrages die Vor-und Nachteile der systemischen Gabevon Antibiotika im Zusammenhang miteiner parodontalen Therapie diskutiertund auf die Bedeutung prätherapeuti-scher Diagnostiksysteme hingewiesen.Dr. B. Siegrist zeigte die Risiken der Endo-dontie auf. Ist eine endodontische Be-handlung notwendig, so sei die Prognoseeines Zahnes von der parodontalen Si-tuation, der Qualität der Wurzelbehand-lung und der Art der folgenden protheti-schen Rekonstruktion abhängig. Ver-schiedene Riskofaktoren, die prä-, intra-und postoperativ auftreten können, wür-den somit über den Erfolg einer endo-dontischen Therapie entscheiden. DasHauptproblem endodontisch versorgterZähne bestehe vor allem im Leakage,einer Undichtigkeit von Füllungen undKronen, die zu einer Reinfektion entlangder Wurzelkanalfüllung führen kann. Ei-nen grossen Einfluss habe nach B. Sieg-rist auch eine bereits vorhandene apikaleLäsion; weiterhin seien der vorherigeZustand der Pulpa und die Symptomatikals auch das Alter des Patienten in die-sem Zusammenhang von Bedeutung.Siegrist empfiehlt die maschinelle Auf-bereitung der Wurzelkanäle mit rotieren-den NiTi-Instrumenten und der Crown-down-Technik. Ziel sei es, eine chemo-

mechanische Desinfektion und einedichte Obturation der Wurzelkanäle zuerreichen.Zu Beginn seines Vortrages ging Dr. R.Burkhardt auf die geschichtliche Entwick-lung der plastischen Chirurgie ein. So be-tonte er, dass die Ästhetik zu Beginn nurauf den Zahn, nicht aber auf das Weich-gewebe bezogen war. Erst allmählich tratdie Weichgewebsästhetik in den Vor-dergrund. Wichtig für den Erfolg einerBehandlung sei die prätherapeutischeDiagostik: die Analyse der Lachlinie,einschliesslich der Lippenlinie, der Zäh-ne und der Gingivakontur. Nach dieserausführlichen historischen Entwicklungging R. Burkhardt zu den mikrochirurgi-schen Prinzipien und einer kurzen mate-rialtechnischen Einführung über. DasHauptziel sei eine minimalinvasive Chi-rurgie, die durch ein entsprechendesFlapdesign erreicht werden könne undeine optimale Adaptation der Gewebeermögliche. Der Referent zeigte Patien-tenfälle aus seiner Praxis mit verschiede-nen mukogingivalen Problemen. Bei-spielhaft zeigte er Rezessionsdeckungenmultipler Klasse-I- und -II-Rezessionenmit verschieden Techniken (Abb. 5–7).Zu Beginn des Vortrages Maintenanceund Recall definierte Dr. L. Heitz-Mayfieldden Begriff «Supportive Periodontal The-rapy» (SPT) als die weitergeführte Erhal-tung der gingivalen und parodontalen

Gesundheit nach erfolgter aktiver Paro-dontaltherapie. Sie stellte die Frage, obdiese Art von Therapie erfolgreich sei.Anhand verschiedener klinischer Lang-zeitstudien wurde aufgezeigt, dass eineparodontale Stabilität bei einem gut or-ganisierten Maintenance, alle 3–4 Mona-te, erreicht werden kann.Vorraussetzunghierfür sei jedoch die Compliance des Pa-tienten. Die häufigsten Gründe für eineNon-Compliance seien eine fehlendeoder ungenügende Aufklärung des Pa-tienten, Angst, ökonomische Gründeoder einschneidende persönliche Ereig-nisse.Von daher sei eine gute Kommuni-kation zwischen Behandler und Patien-ten von grosser Bedeutung. Weiterhin seieine Risikobeurteilung des Patientenselbst, der einzelnen Zähne und letzt-endlich der einzelnen Stellen notwendig,um ein individuelles Maintenanceinter-vall festzulegen (Abb. 8). Die Therapiereinfizierter Stellen könne laut L. Heitz-Mayfield durch Reinstrumentation, durchEinsatz von lokalen Antibiotika (LocalSlow Delivery Devices) oder aber durcheine erneute chirurgische Interventionerfolgen. Hierbei ging sie detailliert aufdie Einsatzmöglichkeiten lokaler Anti-biotika ein.Dr. L. Laurell behandelte in seinem Vor-trag die biologischen Aspekte der Schie-nung im parodontal vorgeschädigtenGebiss unter dem speziellen Aspektdistal angehängter Brückenglieder. Sokonnte er zeigen, dass diese biologischvertretbar sind, wenn folgende Punktebeachtet werden: Die Kontakte sowohlim anterioren als auch im posterioren Be-reich sollen axial sein, Lateralbewegun-gen sollen anterior ohne Kontakt aufdem Anhänger verlaufen und das Me-tallgerüst soll eine Dimension von 4 mmBreite und 5 mm Höhe aufweisen.Dr. C. Ramseier zeigte engagiert die Mög-lichkeiten der Raucherentwöhnung auf.Der erste entscheidende Schritt für dieEntwöhnung sei der Wille, mit dem Rau-

Abb. 5 Klinische Ausgangsituation mitmultiplen Rezessionen (Dr. R. Burkhardt).

Abb. 6 Situation während des chirur-gischen Eingriffes: Bindegewebstrans-plantat in situ, Doppelpapillenlappenvernäht (Dr. R. Burkhardt).

Abb. 7 Vollständige Deckung der Re-zessionen 4 Wochen nach dem chirur-gischen Eingriff (Dr. R. Burkhardt).



chen aufzuhören. Ist dieser Schritt getan,müsse die körperliche Abhängigkeit vonNikotin überwunden werden. Dies kön-ne mit Hilfe von speziellen Nikotinsub-stituten wie Kaugummi, Pflaster, Tablet-ten, Inhalatoren oder Sprays erfolgen.Diese sollten für einen Zeitraum von ca.3 Monaten angewandt werden. Ein wei-terer Schritt sei die Änderung der Le-bensgewohnheiten. Für das Rauchen sollso beispielsweise eine Ersatzbeschäfti-gung gefunden werden (z.B. Sport, te-lefonieren etc.). C. Ramseier verwiesauf die Internetseite www.dental-educa-tion.ch/smoking.Dr. G. Salvi referierte über die okklusaleBelastung bei Implantaten. Die natürli-che Kontaktzeit von Zähnen über einenZeitraum von 24 Stunden betrage ca.5,3 Minuten. Bei einem Patienten mitBruxismus betrage die Kontaktzeit hin-gegen das Siebenfache. Parafunktionenwürden somit den Stress auf das masti-katorische System signifikant erhöhen.Von daher sei es wichtig, Parafunktionenzu erkennen und deren Intensität zu er-mitteln. In verschiedenen klinischen Stu-dien konnte gezeigt werden, dass dieVerlustrate von Implantaten nach einerlangen Periode der Fehlbelastung sehrhoch war. Knochenapposition um einImplantat stelle die biologische Antwortauf eine gewisse mechanische Belastungdar. Der Verlust der Osseointegrität kön-ne jedoch die Antwort auf eine zu starkeBelastung des Implantates sein.Prof. U. Brägger verwies auf die techni-schen und biologischen Gründe für Miss-erfolge bei Implantaten. So könnten

Frakturen der Fixtur, des Abutments oderder Fixationsschraube für einen Misser-folg verantwortlich sein. Von Bedeutungseien aber auch prothetische Aspekte wieRetentionsverlust.In einem sehr enthusiastisch präsentier-ten Vortrag mit dem Thema Stress als Ri-sikofaktor für Parodontitis ging Prof. R.Attström auf die neurobiologischen undendokrinen Grundlagen von Stress ein.Der Referent zeigte den möglichen Ein-fluss des autonomen Nervensystems aufdas Immunsystem und verwies auf tier-experimentelle Studien, die eine mögli-

che Beteiligung von Stress bei der Ent-wicklung von parodontalen Erkrankun-gen zeigen.Den letzten Tag der Fortbildungswochegestalteten Dr. L. Heitz-Mayfield und Prof.N. P. Lang gemeinsam mit dem ThemaPeriimplantitis. Zu Beginn betonte L.Heitz-Mayfield, dass bei Implantatpati-enten mit natürlicher Restbezahnung ei-ne parodontale Gesundheit äusserstwichtig sei, da parodontale Taschen einKeimreservoir darstellen. Anhand vonStudien konnte sie zeigen, dass bereitsunmittelbar nach der Implantation eineKolonisation der Implantatoberflächemit Bakterien erfolgt. In diesem Zusam-menhang schlägt L. Heitz-Mayfield zurBehandlung von periimplantärer Muko-sitis und Periimplantitis das so genannteCIST-Protokoll (Cumulative InterceptiveSupportive Therapy) vor, das folgendeTherapie beinhaltet: A – mechanischeReinigung; B – antiseptische Therapie; C– antibiotische Therapie; D – chirurgischeIntervention und E – Explantation. Dabeisolle die Reihenfolge von A nach E ein-gehalten werden (Abb. 9). Weiterhin be-leuchtete sie ausführlich die Vor- undNachteile einer antibiotischen Therapieder Periimplatitis.Prof. N. P. Lang ging ausführlichst auf diePeriimplantitistherapie ein. N. P. Langkonnte zeigen, dass in den frühen Sta-dien der Entzündung kein Unterschiedzwischen Zahn und Implantat besteht.Erst bei der Ausbildung einer Periim-plantitis mit zirkulärem Knochenverlustbestünde ein Unterschied zum natürli-

Abb. 8 Parodontale Risikobestimmung (Dr. L. Heitz-Mayfield).

Abb. 9 Beispiel für Cummulative Interceptive Supportive Therapy (CIST) (Dr. L.Heitz-Mayfield).



chen Zahn, bei der die Läsion «site-spe-zifisch» sei. Als diagnostische Kriterienfür eine Periimplantitis nannte der Refe-rent Mobilität, Suppuration, BOP (Blutenauf Sondieren), erhöhte Sondierungstie-fen und radiographischer Knochenver-lust bei Implantaten. Fordere die Cumu-lative Therapie (CIST) die chirurgischeIntervention, so erziele die kombinierteTherapie mit autogenem Knochen undeiner Barriere die besten Ergebnisse zurReosseointegration des Implantates. Dievorherige Reinigung der Implantatober-fläche erfolge am besten durch eine me-

chanische Reinigung mit einer Gaze,die abwechselnd mit Chlorhexidin- undKochsalzlösung getränkt wird.

Die 22. Fortbildungswoche der Klinik fürParodontologie und Kronen-Brücken-prothetik der Universität Bern vom 1. bis8. März 2003 in Les Diablerets bot denTeilnehmern eine Fülle von wertvollenBehandlungskonzepten für die täglichePraxis. Man darf daher schon heute ge-spannt sein auf die nächste 23. Fortbil-dungswoche am gleichen Ort und fastgleichen Datum. ■

oder Gefühlserlebnis, das mit einer aku-ten oder potenziellen Gewebsschädi-gung verknüpft ist.»Nach heutigem Wissensstand wird aku-ter Schmerz immer durch die Reizungvon Nozizeptoren ausgelöst, die auf che-mische, thermische oder taktile Stimuliempfindlich sind. Der Reiz wird dann viaA�- und C-Fasern (Schmerzleitung) und/oder Ab-Fasern an die Medulla in denCortex weitergeleitet und dort diffus re-gistriert. Es gilt dabei grundsätzlich zuunterscheiden zwischen physiologischemund pathologischem Schmerz. Ersterererfüllt eine für den Organismus wichtigeSchutzfunktion, agiert als Warnsignalund ist weitest gehend lokalisiert undvorübergehend. Die Schädigung der Ge-webe führt zudem zu einer Freisetzungvon Mediatoren, die eine ganze Kaskadevon Abwehr- oder Reparaturmechanis-men auslösen. Bei Andauern des extrin-sischen Stimulus oder bei ungenügenderintrinsischer Kontrolle dieser Vorgängekann es zu einer andauernden Überrei-zung der Nozizeptoren (periphere Sen-sibilisierung) oder der Leitungen imRückenmark (zentrale Sensibilisierung)kommen. Hier liegt der Ausgangspunktfür das Entstehen des so genannt patho-logischen Schmerzes. Er ist charakteri-siert durch die Ausbreitung ins gesundeGewebe und durch die Dauer, welchediejenige des auslösenden Reizes beiweitem übersteigt. Sind die A�- und Ab-Fasern gereizt, können sich Berüh-rungsschmerz oder so genannte Allody-nien entwickeln.Eine Klasse für sich bilden die neuropa-thischen Schmerzen, die entweder durchperiphere Läsionen, meist durch direkteSchädigungen der Nerven, eines Plexusoder auch von Nervenwurzeln verur-sacht sind (z.B. nach Herpes zoster), oderaber durch zentrale Läsionen auf derStufe des ZNS (z.B. nach cerebralem In-sult, bei multipler Sklerose, als Folge vonTumoren oder nach Querschnittlähmun-gen).Typischerweise werden neuropathi-sche Schmerzen als brennend, stechendund elektrisierend empfunden. Oft füh-ren sie auch zu chronischen Missempfin-dungen auf physiologische Stimuli (sogenannte Allodynien).Wichtig ist zu wissen, dass der Körper ein«Schmerzgedächtnis» besitzt, welchessich jederzeit ausbilden kann, jedochumso mehr, als eine Schmerzempfin-dung andauert. Es gilt deshalb in jedemFall durch eine gezielte präemptive Analgesie so früh und so konsequent alsmöglich die Empfindung der Schmerzenzu unterbinden. Die wichtigste Situation

Bericht von der Jahrestagung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgieund Mundkrankheiten (SAKM) vom 5. April 2003 in Frauenfeld

Der Schmerz im Gesichts- und Kopfbereich –Grundlagen und TherapiemöglichkeitenThomas Vauthier, Basel

«Divinum est opus sedare dolorem». Dieser Leitsatz von Hippokrates hat auch heute noch sei-nen Bestand, ist doch die Bekämpfung des Schmerzes eines der Grundprinzipien, ja geradezueine ethische Pflicht in allen Bereichen der Medizin und der Pflege. Es ist das Verdienst derOrganisatoren, Dr. Eugen Ettlin, Kantonsspital Frauenfeld, und Dr. Jürg Lienhard, Präsidentder SAKM, das Thema des Schmerzes um Gesichts- und Kopfbereich ins Zentrum des wis-senschaftlichen Programms ihrer diesjährigen Jahrestagung gestellt zu haben. Die äusserstspannenden Vorträge der hochkarätigen Referenten erlaubten es den über 85 Teilnehmerinnenund Teilnehmern, die pathophysiologischen Grundlagen und heute verfügbaren Therapiemög-lichkeiten aus interdisziplinärer Sicht besser zu verstehen, und ohne Zweifel auch in ihre täg-liche Praxis mitzunehmen.

«Grundlagen zum Thema Schmerz»Frau Dr. Monika Jaquenod-Linder, Institutfür Anästhesiologie des UniversitätsspitalsZürichAls Oberärztin des Schmerzambulato-riums und Leiterin der interdisziplinärenSchmerzsprechstunde war diese Spezia-listin geradezu dazu prädestiniert, mitdem Eröffnungsreferat in die allgemeinenGrundlagen zum Thema Schmerz einzu-führen. Die Anästhesie ist die potentesteMethode der Schmerzausschaltung, abereben nur von kurzer Dauer und nur imZusammenhang mit massivem Traumaoder chirurgischen Eingriffen anwendbar.Man darf jedoch nicht vergessen, dass esin Europa gegen 50 Millionen Menschengibt, die in irgendeiner Form an chroni-schen Schmerzen leiden. Aber nicht nurdie konsequente Behandlung akuterSchmerzzustände gehört zu den ethi-schen Pflichten jedes Arztes, sondernauch das Bemühen, durch individualisier-te und optimale Therapie gerade auch denchronischen Schmerzpatienten zu helfen.In den Anfängen der Medizin wurde an-genommen, dass ein schmerzhafter Sti-mulus eine Empfindung auslöst, die als

Schmerz empfunden wird. Zudem sei,wie z.B. auch Descartes 1664 schrieb, dieIntensität dieses Schmerzes proportionalzum Ausmass des auslösenden Stimulusoder Reizes respektive zum Ausmass desdadurch verursachten Gewebeschadens.Seither hat sich diese allzu vereinfachen-de Annahme gewandelt. So wissen wirheute, dass bei massivsten Traumen derSchmerz zum Teil erst zeitverzögert ein-setzt oder dass chronische Schmerzen(auch Phantomschmerzen) keineswegsproportional zur ursprünglichen Schädi-gung des Gewebes sein müssen. Neuro-plastische Schmerzen wie z.B. nach Her-pes zoster oder bei Trigeminusneuralgienehmen dabei Proportionen an, welchedie Patienten nicht bloss buchstäblich dieWände hoch gehen lassen, sondern imExtremfall bis zum Suizid als letzte Erlö-sung führen können!Die Unzulänglichkeit der Sprache, denSchmerz zu beschreiben oder zumindestzu umschreiben, hat zu Definitionen ge-führt, die als Kompromiss einigermassenherhalten können. So lautet denn diegängige Definition der WHO wie folgt:«Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes-



ist die akute postoperative Analgesie, derleider auch in Europa heute noch viel zuwenig Bedeutung beigemessen wird. Ge-rade die Chirurgen tun diesen Aspekt oftviel zu nonchalant als unerheblich ab(«das wird schon in ein paar Tagen vorü-ber sein ...»).Die Schmerzmessung basiert in ersterLinie auf einer Einfachen Verbalen Skala(EVS) oder einer Visuellen AnalogenSkala (VAS). Erfahrungen mit diesenGradmessern des durch den Patienten sodargestellten Schmerzempfindens habengezeigt, wie weit die individuellen Be-dürfnisse an Analgetika auseinander lie-gen können. Gibt man zudem den Pa-tienten die Möglichkeit, ihren Verbrauchan Morphin, Pethidin oder anderenOpioiden nach Bedarf selbst zu steuern,ergeben sich Unterschiede von 1 bis 50fach! Deshalb forderte die Referentinabschliessend eindringlich eine indivi-duelle und optimierte Schmerztherapiefür jeden Patienten.

«Schmerztherapie nach Schmerz-mechanismus im Kopfbereich»Prof. Dr. Ulrich Buettner, Chefarzt,Kantonsspital AarauAls Einleitung zu seinen interessantenAusführungen zu einer möglichst geziel-ten Therapie des Schmerzes definierteder Referent zuerst einige grundsätzlichePrinzipien. So gilt es zu unterscheidenzwischen dem Spontanschmerz, derattackenförmig oder anhaltend sein kann,und dem provozierten Schmerz, derdurch einem akuten oder chronischenReiz entsteht und in vielen Fällen zu ei-ner Hyperalgesie oder auch Allodynieführen kann. Zudem muss der Nozizep-torschmerz abgegrenzt werden von denneuropathischen Schmerzen, die, wieschon von der Vorrednerin erwähnt,durch periphere oder zentrale Schädi-gungen des Nervensystems entstehen.

Prominente Formen Letzterer sind dieTrigeminusneuralgie, Migräne oder post-herpetische Schmerzen.Der Spezialist forderte eine nach derPathophysiologie oder dem kausalenSchmerzmechanismus abgestufte undangepasste Therapie. Dazu gehört für je-den Patienten eine eingehende und ge-naue Abklärung der Entstehung des algi-schen Status. Es darf auf keinen Fall eineprobatorische Abgabe von Analgetikaoder anderen in Frage kommenden Me-dikamenten erfolgen, die das Risiko insich bergen, die wahren Mechanismenzu maskieren oder zu verfälschen.Grundsätzlich ist heute bekannt, dass diemeisten Schmerzen, insbesondere inchronischen Fällen, durch eine ektopi-sche Aktivität der Natriumkanäle aus-gelöst werden. Hier können diese Kanäleblockierende Substanzen wie Lidocain,Mexiletine, Phenytoin, Carbamazepinoder auch Opiate therapeutisch wirksameingesetzt werden. Bei Allodynie auf Käl-te sind trizyklische Antidepressiva oderLamotrigine von grossem Nutzen.Die Reizung der Nozizeptoren führt zurAusschüttung exzitierender Aminosäu-ren (wie z.B. Glutamat) und der so ge-nannten Substanz P, die ihrerseits nichtnur die Durchlässigkeit der Natrium-sondern auch die der Kalziumkanäle er-höhen. Auch im Falle einer Entzündungoder anderer Gewebsschädigungen spie-len die Na+- und Ca++_Kanäle eine we-sentliche (patho)physiologische Rolle.Aus dieser fundamentalen Einsicht erge-ben sich wichtige therapeutische Ansät-ze, denn der Einsatz vom Medikamen-ten, welche die Permeabilität respektivedie Aktivierung dieser Kanäle zu beein-flussen oder zu steuern vermögen, kanneine so genannte «rationale» Pharmako-therapie abgeleitet werden.Im Anschluss erläuterte der Spezialist anHand verschiedener Beispiele, wie die

«rationale» Pharmakotherapie bei spezi-fischen chronischen Schmerzen optimalumgesetzt werden kann. So sind in ersterLinie Natrium- oder Kalzium-Kanal-Blocker (wie Phenytoin, Carbamazepinoder Lidocain) sowie Glutamat-Blocker(Lamotrigin) bei diversen Formen derNeuropathien, insbesondere der diabeti-schen Polyneuropathie von enormem the-rapeutischen Nutzen. Gabapentin undTopiramat als Kalzium-Kanal-Blocker(Letzteres auch GABA-Agonist) werdenbei postherpetischen oder anderen Neu-ropathien mit Erfolg eingesezt. Die Tri-geminusneuralgie entsteht durch einemikrovaskuläre Kompression und dienachfolgende kompensatorische Vasodi-latation. Auch hier können Na+-Kanal-Blocker indiziert sein. Migräne ihrerseitsist bedingt durch die Ausschüttung vonNeuropeptiden, und der Schmerz ent-steht durch die daraus resultierende Ge-fässerweiterung. Bei Migränepatientenhat als Alternative zu den früher vielverwendeten Abkömmlingen der Mut-terkornalkaloide der Einsatz der neuenKlasse der Triptane viel versprechendetherapeutische Erfolge gezeigt. Bei denMyoarthropathien (MAP) der Kieferge-lenke handelt es sich meist ursprünglichum einen Nozizeptorschmerz, der aller-



dings eine Tendenz zur Chronifizierungzeigt. Hie können klassische Analgetikahelfen, den Teufelskreis zu durchbrechenrespektive die Gelenke zu mobilisieren.Auch chronische Spannungskopfschmer-zen werden meist ursprünglich durcheinen Nozizeptorschmerz mit nachfol-gender peripherer oder zentraler Sensi-bilisierung erklärt. Hier kommen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), tri-zyklische Antidepressiva (TCA) oder inschweren Fällen Opiate zum Einsatz.

«Zahnlokalisation im menschlichenHirn – ein erster Schritt zur Behand-lung des dentalen Amputations-schmerzes»Dr. Dominik Ettlin, Abteilung für Kau-funktionsstörungen, ZZMK, ZürichDie anatomischen Basen der sensori-schen Territorien des Kopf- und Ge-sichtsbereichs sind zwar relativ gut be-kannt, aber die Überschneidungen derdrei Äste des Trigeminus machen die ge-naue Zuordnung und Lokalisation imFalle von Schmerzen doch recht schwie-rig. Welcher Anteil genau in welchemGebiet des Gesichts, der Knochengewe-be, der Weichteile, der Zunge oder gareinzelner Zähne gereizt sein kann, ist oftnicht präzise festzustellen. Festzuhaltenist auch, dass sich etwa 10% aller Patien-ten über chronische Schmerzen nachWurzelbehandlungen beklagen.Noch komplexer wird die Sache durchdie Tatsache, dass im Gehirn kein eigent-liches und genau umschriebenes Schmerz-zentrum existiert. Obwohl früher diereichlich bekannten Darstellungen des«Homunculus» versuchten, gewisse Teiledes Körpers oder von Organen visuelldarzustellen (entsprechend ihrer Aus-breitung proportional verzerrt!), ist dieSphäre der Zähne oder der Mundhöhledarauf kaum je eingezeichnet. Um die-sem Umstand Rechnung zu tragen, ha-ben verschiedene Untersuchungen derletzten Jahre mit komplexen Apparatu-ren versucht, ein wenig Licht ins Dunkelzu bringen. Sei es mit invasiven Metho-den (z.B. direkte Stimulierung bei Epi-lepsiepatienten oder nach neurochirurgi-schen Eingriffen) oder mit nicht-invasi-ven Methoden (2-dimensionale Ablei-tungen durch EEG oder Magnetografie,neuerdings auch 3-D-Bilder durch PEToder MRI) wurde nach einem «Brain-Mapping» gesucht. Leider mit recht we-nig konkreten Ergebnissen. Die neusteund meistversprechende Methode ist dieso genannte funktionelle Magnetreso-nanz, welche den im Blut enthaltenenSauerstoff als natürliches Kontrastmittel

benutzt. Die Aufzeichnung des BOLD-Signals (Blood Oxygen Level Depen-dent) misst die Unterschiede der Sauer-stoffsättigung im Gehirn von Patientenmit Hilfe eines Magnetresonanz-Tomo-grafen. Diese elegante, wenn auch auf-wändige Methode erlaubt eine indirekteDarstellung intrakortikaler Prozesse.Um mehr über die zentrale Verarbeitunginnerhalb des Schmerzes zu erfahren,wurde am ZZMK Zürich kürzlich eineklinische Studie durchgeführt. Mit Hilfedieser Studie versuchte man, die kortika-len Antworten auf externe Stimuli aufZähne aufzuzeichnen. Bei den Proban-den, deren Kopf im MRI positioniert war,wurden an vier Zähnen pro Quadrantje 3 Vibrationsreize (hydraulisch erzeugt,denn etwas anderes erlaubt die MRI-In-stallation nicht!) während jeweils 9 Se-kunden ausgeübt. Die Testreihen wurdenan zwei darauf folgenden Tagen wieder-holt. Wie schon vermutet, wurden da-durch die intradentalen und parodonta-len Mechanorezeptoren stimuliert. Diesesind nicht einzeln beeinflussbar, sondern50% der Fasern bilden ein rezeptivesFeld, in dem mehrere Zähne gleichzeitigzusammengefasst sind.Das interessanteste Ergebnis der funk-tionellen MRI-Aufzeichnungen ist aber,dass offensichtlich bei der zentralen Ver-arbeitung der vibratorischen Stimuli anden Zähnen der supplementäre motori-sche Kortex (SMA oder supplementarymotoric area) sowie Anteile der Insula ei-ne wichtige Rolle spielen. In diesen Ge-bieten des Gehirns wurde eine prämoto-rische Aktivierung festgestellt. Im Ge-gensatz zu diesen Phänomenen konntekeinerlei Aktivität im somatosensori-schen Kortex aufgezeigt werden, was dievorher erwähnte These des «Homuncu-lus» definitiv zu widerlegen scheint.Nach Ansicht des Referenten decken sichdiese neuen Resultate zur zentralen Lo-kalisierung von peripheren Inputs vibro-taktiler Reize auch mit den erwähntenStudien im Zusammenhang mit direkterStimulation kortikaler Anteile des Ge-hirns.Was die somatotopische Anordnung derfunktionellen MRI-Aufzeichnungen an-geht, ist interessant festzustellen, dass bisanhin keinerlei Unterschiede weder zwi-schen links und rechts noch zwischenoberen und unteren Quadranten festge-stellt wurden. Vielleicht werden weitereStudien auf diesem viel versprechendenGebiet hier noch mehr Details liefernkönnen. Ebenso erwarten die Forschernoch Aufschluss darüber, wie diese ers-ten Erkenntnisse im Zusammenhang mit

der seit langem bekannten Hirnplasti-zität einzuordnen sind. Normalerweisewerden ja die Zähne (sofern keineSchmerzen vorhanden sind) nicht be-wusst wahrgenommen, vermutlich durcheine relative Unterdrückung der somato-sensorischen Areale. Im Falle von Läsio-nen oder noziven Stimuli kommt es aberin vielen Fällen zu neuroplastischen Ver-änderungen und einer Ausdehnung desdem Reiz zugeordneten sensorischen Fel-des. Der ursprünglich lokalisierte Schmerzkann sich damit diffus ausbreiten. In ge-wisssen Fällen kann dies zu nicht ge-rechtfertigten Serien von (bis zu 28) Wur-zelbehandlungen oder gar Extraktionenführen ...

«Der atypische Gesichtsschmerz aus neurologischer Sicht»Dr. Christian Meyer, Facharzt für NeurologieFMH, BadenAusser seiner praktischen Tätigkeit alsNeurologe ist dieser Spezialist auch Prä-sident der Schweizerischen Kopfschmerz-gesellschaft. Und natürlich hat er eineweit gespannte Sichtweise und Erfah-rung, die es ihm erlaubt, alle Aspekte derverschiedensten Formen der Schmerzenim Gesichtsbereich interdisziplinär zubeurteilen und therapieren. Sein Vortragbrachte denn auch eine Vielzahl pragma-tischer Belange aus der Sicht des Prakti-kers als Ergänzung zu den mehr akade-misch ausgerichteten Beiträgen der Refe-renten aus den universitären Kliniken.An den Anfang seiner Ausführung stellteer denn auch ein Fallbeispiel einer Pa-tientin, die ihm von ihrem Hausarzt zurAbklärung von Schmerzen atypischerund therapierefraktärer Natur zugewie-sen worden war. Die Verdachtsdiagnoselautete auf Trigeminusneuralgie, obwohlsowohl die Symptomatologie wie auchder Verlauf völlig atypisch waren. Sämtli-che Resultate der klinischen und parakli-nischen Untersuchungen waren ohneBefund. Behandlungsversuche mit Tegre-tol, Tramal und Ibuprofen hatten keinestabile Wirkung gezeigt. In der neurolo-gischen Abklärung hatte der Spezialistrecht rasch den Eindruck, dass sich hinterdiesen atypischen Gesichtsschmerzenvermutlich larvierte psychische Problemeund Konflikte auf emotionaler Ebene zuverbergen schienen.Der heute nosologisch als Einheit be-zeichnete «atypische Gesichtsschmerz»ist hauptsächlich gekennzeichnet durchpersistierende orofaziale Schmerzen, dievon den Patienten als dumpf, bohrendund schlecht lokalisierbar beschriebenwerden. Die Symptome treten überwie-



gend unilateral auf und werden gele-gentlich im Zusammenhang mit einervorausgegangenen zahnärztlichen Be-handlung auftretend erwähnt. Trotz allerdiagnostischen Hilfsmittel sind keine er-sichtlichen organischen Ursachen festzu-stellen. Das Krankheitsbild betrifft in derMehrzahl der Fälle Frauen, meist immittleren Lebensalter.In jedem Fall ist eine saubere und umfas-sende Differenzialdiagnose conditio sinequa non. Unter möglichen neurologi-schen Ursachen müssen insbesondereprimäre Kopfschmerzen (wie Migräne,Cluster Headache oder Spannungskopf-schmerz) ausgeschlossen werden, auchMultiple Sklerose (besonders bei jungenPatienten) und Tumore der hinterenSchädelgrube (Meningeome). Auch eineechte Trigeminusneuralgie (die zwar alshäufigste Fehldiagnose angeführt ist)oder die recht seltene Glossopharyn-geusneuralgie dürfen nicht übersehenwerden.Erstaunlicherweise gibt es zum Themades «atypische Gesichtsschmerzes» nurwenig Literatur, obwohl das Krankheits-bild wohl weit häufiger anzutreffen ist, alsallgemein angenommen wird. Oft wirddas Thema als «Hysterical ConcersionSyndrome» oder im Zusammenhang mit«narzistischen Mechanismen» abgetan.Unbestrittenermassen spielt nach An-sicht dieses Spezialisten die psychodyna-mische Ebene eine wesentliche Rolle inder Entstehung des «atypische Gesichts-schmerzes». Darunter sind missglückteKonfliktlösungen oder Abspaltung deraffektiven Dimension in den somatischenSchmerz zu erwähnen. Auch Schmerz als«Psychoprothese» oder andere funktio-nelle Störungen können durch eine em-pathische und präzise Anamnese zu Tagegefördert werden. Letztere erlaubt esauch, ein genaueres Persönlichkeitsprofilzu erstellen. Typisch sind therapeutischerAktivismus, der sich in häufigen Arzt-wechseln oder Abbruch begonnener Be-handlungen niederschlägt, oft auch Re-signation («man hat sicher etwas überse-hen ...») und ein latenter oder offenerWiderstand gegen jegliche Empfehlungeiner psychotherapeutischen Konsulta-tion.Auf Grund dieser Feststellungen sind dietherapeutischen Optionen in erster Linieauf das Aufbauen des Vertrauens und ei-ner stabilen Arzt-Patient-Beziehung aus-gerichtet. Diese sind Voraussetzung füreine mögliche interdisziplinäre weitereAbklärung und Behandlung respektiveBetreuung. Daten, die der Evidence Ba-sed Medicine entsprechen, gibt es bis an-

hin keine. Medikamente sollten mit gros-ser Vorsicht und individuell eingesetztwerden, mit besonderem Augenmerk aufmögliche Nebenwirkungen, die bei die-sen Patienten gehäuft auftreten. NSARoder Carbamazepin nützen in diesen Si-tuationen absolut nichts!Durch seine reiche Erfahrung klug ge-worden, so schloss der Referent, sind die«atypische Gesichtsschmerzen halt dochtypisch!».

«Die arthroskopische Lavage bei Kiefergelenksschmerzen – eine mögliche Therapieoption?»Dr. Michael Kaufmann, Klinik und Poli-klinik für Oralchirurgie, ZZMK, ZürichKiefergelenksschmerzen können die ver-schiedensten Ursachen haben. Arthrose,Diskopathien, Entzündungen diverserGenese, Tumore und Trauma sind darun-ter die wichtigsten. Grundsätzlich stelltsich immer die Frage der therapeutischenOptionen: Welche Kiefergelenksschmer-zen sollten eher konservativ (z.B. mitSchienen oder Physiotherapie) und wel-che eher operativ angegangen werden?In letzterem Fall stellt sich noch die Fragedes endoskopischen (minimal invasiven)oder des klassischen, offenen Zugangs.In einer neueren Studie wurden 38 Pa-tienten mit den Indikationen therapie-resistente Schmerzen oder Funktions-einbussen infolge von Arthrosen oderDiskopathien des Kiefergelenks behan-delt. Insgesamt wurden 45 Lavagen unterArthroskopie durchgeführt. Sechs Pa-tienten mussten zu einem späteren Zeit-punkt durch offene Arthrotomien nach-behandelt werden, sodass die Daten für32 Patienten ausgewertet werden konn-ten. Das operative Protokoll basierte inallen Fällen auf dem infero-lateralen Zu-gang nach Murakami mit Hilfe der Dop-pelpunktionstechnik unter Vollnarkose.Die Lyse der eingeschränkten Gelenkekonnte durch Manipulation oder Präpa-ration mittels eines stumpfen Trokars er-reicht werden.Die ausgewerteten Resultate der 32 Pa-tienten waren sehr viel versprechend,konnte doch bei 76% der Patienten eineBesserung (bei reiner Arthrose in 55%der Fälle gar eine starke Besserung), bei22% eine nicht wesentliche Veränderungund nur in 2% der Fällen eine Ver-schlechterung der Symptomatik erreichtwerden. Die entsprechenden Daten inder Literatur geben eine Erfolgsquote fürdiese Technik von 50 bis 93% an. Die bes-ten Resultate bezüglich Schmerzen wur-den dabei in akuten Situationen von«Closed Lock» erzielt. Leider, so räumte

der Referent ein, unterlag diese Pilotstu-die an der Klinik und Poliklinik für Oral-chirurgie des ZZMK Zürich einem ge-wissen Bias, denn es erfolgte keine Aus-wertung mit einer visuellen Analogskala(VAS), die Zahl der behandelten Patien-ten war recht bescheiden, und es gab kei-ne Kontrollgruppe, wodurch auch dieDaten noch lückenhaft sind. Zu beden-ken ist auch, dass 90% der Kieferge-lenksschmerzen konservativ behandeltwerden können. Wenn ein operativerEingriff geplant wird, sollte der Optionder minimal invasiven Technik mittelsArthroskopie und Lavage insbesonderebei Arthrosen und Closed-Lock-Synd-rom der Vorzug gegeben werden.

«Approche non pharmacologique du traitement de la douleur»Dr Alain Forster, PD, FMH Anästhesiologie,Kantonsspital GenfIm einzigen französischsprachigen Vor-trag des Programms stellte der Referent,der zwar von der Ausbildung her Anäs-thesist und Pharmakologe ist, sich jedochauf die Anwendungen der medizinischenHypnose bei der Behandlung von Span-nungs- und Schmerzzuständen speziali-siert hat, seine therapeutische Philoso-phie vor. Da Schmerz im heutigen Ver-ständnis viel komplexere Ursachen hatals die reine Antwort auf einen äusserenStimulus, muss er auch in seiner sensori-schen, affektiven, sozialen, kulturellen,zeitlichen und psychologischen Dimen-sion verstanden und therapiert werden.Die Antworten auf Reizung der Nozizep-toren können verbal sein («es tut mirweh») oder muskulär (Schonhaltung,Ver-spannung, Immobilität), neurovegetativ,affektiv und schliesslich psychischer Na-tur.Zu unterscheiden ist zwischen akutemSchmerz, der eine nützliche Reaktion aufeinen Reiz mit entsprechenden Sympto-men darstellt, wohingegen der chroni-sche Schmerz ein den akuten Stimulusüberdauernder eigentlich unnützer Zu-stand ist, der zu einer Krankheit per se,oft mit komorbiden Symptomen unddem Potenzial für pharmakologische Ab-hängigkeit in sich birgt. In diesen Fällenmuss die Angstkomponente als erstedurchbrochen werden, der Patient mussaus seinem Spannungsfeld befreit wer-den. Dies gelingt oft durch die Induktioneines hypnotischen oder hypnoiden Zu-stands. Die psychosoziale oder affektiveBehandlung setzt zu allererst das Ver-ständnis des Umfelds des Patienten undden Aufbau einer Vertrauensbeziehungmit echter Kommunikation voraus. Erst



danach kann an die eigentliche «Be-handlung» gedacht werden. Hier geht esdarum, dem Patienten verständlich zumachen, dass seine innere Spannung dieSchmerzen verzerrt, dass die Intensitätder subjektiv empfundenen Symptomein keiner Proportion zu den reellen Aus-lösern oder zum Schweregrad seine Er-krankung hat. Es gilt, ihn dazu zu moti-vieren, durch persönlichen Einsatz dieKontrolle über seine Schmerzen (wieder)zu erlangen. Die häufig vorhandene de-pressive Komorbidität kann durch ge-zielte Aktivitäten und die Schaffung ei-nes positiven Umfelds erheblich gebes-sert werden.«La seule douleur supportable est celledes autres», heisst ein berühmtes franzö-sisches Sprichwort. Aber, dem Patientenseine Schmerzen erträglich zu machen,darauf zielt eben die nicht pharmakolo-gische Therapie ab. Sie erfordert viel Ein-fühlungsvermögen, Empathie, Fähigkeitzuzuhören und auf die Probleme einzu-gehen und einen enormen Zeitaufwand.

«Schmerz, theatralisch und literarischgesehen»In diesem amüsanten Intermezzo lasenund spielten Graziella Rossi und HelmutVogel, zwei ausgezeichnete Schauspieleraus Zürich, verschiedene Szenen aus derLiteratur, die im näheren oder fernerenSinn mit dem Thema Schmerz in Zusam-menhang standen. Herr Nussenblatt, derSimulant aus Wien, der es auf ein getürk-tes Arbeitsunfähigkeitszeugnis abgese-hen hatte, die Kommunikationsschwie-rigkeiten einer Ausländerin, dem Arzt ihrLeiden zu schildern, der technokratischeSchönheitschirurg Dr. Schoenmaker, derà tout prix seine Nasenkorrektur einerunwilligen Patientin zu verkaufen ver-suchte, ein kleines geriatrisches Manifestund zuletzt auch der Einsatz der Medizinin der Folter hielten das Publikum mit ei-

nem lachenden und einem weinendenAuge im Bann dieser aussergewöhnli-chen Darbietung.

«Schmerz aus psychiatrischer und kultureller Sicht»Dr. Gerhard Ebner, Chefarzt derpsychiatrischen Klinik Reichenau SHIn seiner psychiatrischen Tätigkeit istdieser Spezialist laut eigenen Angabensehr oft mit der Problematik des chroni-schen Schmerzes konfrontiert. Schwie-rigkeiten entstehen dabei mehrheitlichdurch die «Unschärfe» der kausalen Zu-ordnung. Viele Patienten sind schonSpezialisten im Medizinal-Tourismus, imDoctor-Shopping oder gar als Kory-phäen-Killer. Interessant ist festzustel-len, dass der Parcours dieser im Allge-meinen überwiesenen Patienten in vielenFällen als Kaskade nach einer Zahnbe-handlung (meist Extraktionen) seinenUrsprung hatte.Wie schon in einem früheren Referat er-wähnt, ist eine genaue Abklärung undpräzise Differenzialdiagnose für jedenPatienten absolute Pflicht. Schmerz kannaus der Sicht des Psychiaters als komor-bide Störung oder auch als direktesSymptom einer psychischen Grunder-krankung (Depression, Angststörung,Schizophrenie, posttraumatische Persön-lichkeitsveränderung etc.) auftreten. Invielen Fällen handelt es sich aber in ers-ter Linie um eine so genannte «Präsen-tiersymptomatik», die von Patienten spe-zieller ethnischer oder kultureller Ab-stammung gewissermassen als Eintritts-karte ins Gesundheitswesen angewendetwird.Das chronische Schmerzsyndrom als so-matoforme Störung eines psychischenLeidens ist gekennzeichnet durch dieUnverhältnismässigkeit der Symptome,trotz intensiver Suche nach organischenUrsachen, durch das Misstrauen gegenü-

ber psychotherapeutischer Hilfestellung(trotz des Appells an den Behandler res-pektive die Übergabe der Verantwortung)und die ausgeprägte Aufmerksamkeits-suche sowie durch die exzessive Inan-spruchnahme medizinischer Strategienbei gleichzeitiger Ablehnung jeglichergesundheitsfördernder Aktivitäten.Epidemiologisch sind weltweit mehr als20% der Bevölkerung von chronischenSchmerzen betroffen, wobei dieser Anteil40% bei psychotischen und bis zu 60% beidepressiven Patienten ausmachen kann.Die Diagnose soll immer strikt nach denKriterien der klassischen Systeme ICD-10respektive DSM-IV gestellt werden. Esist wichtig, auch kulturelle Aspekte in dieAbklärung und Behandlung chronischerSchmerzzustände einzubeziehen. Inte-ressant ist, dass z.B. die englische Spra-che zwischen disease (Krankheit), illness(Kranksein) und sickness (soziale Rolleder Krankheit) unterscheidet.Der Verlauf und die Folgen von chroni-schen Schmerzen sind abhängig vomArbeitsstatus («Krankheitsgewinn»), derDauer seit Beginn der Beschwerden, psy-chischer Komorbiditäten respektive iatro-genen Schäden in diesem Zusammen-hang (auch Polypharmazie oder Kumula-tion von frei verkäuflichen Medikamen-ten etc.) und vom psychosozialen Um-feld (Belastung der Angehörigen).Bezüglich der Behandlung betonte auchdieser Spezialist die Wichtigkeit einerkonstruktiven Arzt-Patienten-Beziehung,des Schaffens von Vertrauen durch ver-ständliche Information, der Motivationund der Festlegung realistischer Behand-lungsziele mit klaren Absprachen. Soma-tomedizinische Massnahmen und invasi-ve Eingriffe sind möglichst zu vermeiden,dafür sollen die Lebensqualität und posi-tive Aktivitäten (auch unter Einbezug derAngehörigen) gefördert werden. Phar-makologisch kann eine unterstützende



Therapie mit Antidepressiva wie TCAoder SSRI indiziert sein. Benzodiazepinesind aber ausser in Notfällen oder zurkurzfristigen Überbrückung von akutenAngstzuständen absolut kontraindiziert.

«Die Schmerzbehandlung nach ope-rativen Zahnextraktionen: Vergleichvon Mefenaminsäure mit Rofecoxib»Frau Dr. Chantal Riva, Klinik und Poli-klinik für Oralchirurgie, ZZMK, ZürichNachdem in der Literatur mehrere Studi-en die postoperative Effizienz von Me-fenaminsäure (Ponstan®) gegenüber Ro-fecoxib (Vioxx®) verglichen hatte, solltedieser Versuch unter praxisnahen Bedin-gungen die Frage der zwei Substanzennoch näher prüfen. Mefenaminsäurezeichnet sich zwar durch eine antipyreti-sche Komponente im Wirkungsspektrumaus (vergleichbar mit Salizylaten), ist je-doch nicht selektiv COX-2-hemmendund besitzt deshalb auch ein Potenzialfür gastro-intestinale Nebenwirkungen,insbesondere Blutungen durch die nega-tive Beeinflussung der Koagulation aufder Ebene der Thrombozytenagregation.Demgegenüber ist Rofecoxib einer derbeiden Vertreter der neuen Wirkstoffklas-se der so genannten selektiven COX-2-Hemmer. Das Enzym Cyclooxygenase 2ist einer der Hauptmediatoren der Ent-zündung. Deshalb erhofft man sich voneiner selektiven COX-2-Hemmung eineeffizientere Reduktion der Entzündungs-symptome, ursprünglich in der Rheuma-tologie, aber per extensionem auch in po-stoperativen Situationen.Eine Gruppe von 30 Patienten, bei denenje 2 Molarenextraktionen geplant wur-den, wurden in dieser Cross-over-Studienach einer der Extraktionen mit Mefe-naminsäure 3�500 mg/d oder Rofecoxib1�50 mg/d behandelt, während bei der2. Extraktion die jeweils andere Substanzzum Einsatz kam. Die Wirksamkeit wur-de einerseits mit einem Fragebogen anden Behandler bezüglich objektiver Kri-terien, funktioneller Einschränkung derMundöffnung und Schwellung erhoben.Andrerseits wurden die Patienten nachihrer subjektiven Meinung gefragt, unteranderem Effizienz der Schmerzunter-drückung, Dauer der Wirksamkeit undauch Nebenwirkungen.Die Auswertung der Fragebogen ergabfür die Mefenaminsäure ein konstantesAnsteigen der Schmerzen während derersten 6 bis 48 Stunden postoperativ,während die Intensität der algischenSymptome unter Rofecoxib von Anfangan geringer eingeschätzt wurde und auchkonstant abnahm. Die einmalige Ein-

nahme ist zudem der Compliance för-derlich, gegenüber der Notwendigkeit, inregelmässigen Abständen die 3 TablettenMefenaninsäure einzunehmen. Die Be-wertung für Vioxx® durch die Patientenwar durchwegs positiver. Auf Grund die-ser Resultate und der besseren Wirksam-keit bei insgesamt 4fach verringertem Risiko für Blutungen oder gastro-intesti-nale Nebenwirkungen wird nach opera-tiven Zahnextraktionen an der Klinikund Poliklinik für Oralchirurgie desZZMK Zürich die Medikation durch Ro-fecoxib bevorzugt.

«Der atypische Gesichtsschmerz aus kieferchirurgischer Sicht»Prof. Dr. Klaus Grätz, Klinik und Poliklinikfür Kiefer- und Gesichtschirurgie, ZürichNach eigener Einschätzung meinte derReferent, es gebe zum atypischen Ge-sichtsschmerz aus rein kieferchirurgi-scher Sicht eigentlich recht wenig zu be-richten, gerade weil eben die atypischenFormen dieser Schmerzen wenig grund-sätzliche organische Ursachen, aber um-so mehr emotionale, affektive und psy-chologische Komponenten aufweisen.Als Illustration führte er ein Fallbeispielan, wo nach Extraktion eines Zahnes 25eine dreigliedrige Brücke 24�26 einge-setzt wurde. Nur wenig später mussteaus Gründen persistierender Schmerzenin dieser Region auch diese Rekonstruk-tion in toto entfernt werden. Die psycho-logische Abklärung liess schlussendlichauf eine schizoide Persönlichkeitsstruk-tur schliessen.Von allen Schmerzzuständen ist der aty-pische Gesichtsschmerz am wenigstenbeeinflussbar. Er ist schlecht lokalisiert,vage, wechselnd und von variabler Inten-sität, dauert meist rund um die Uhr ohne

eigentliche auslösende Ereignisse. AuchSchonhaltung bringt keine Linderung. Inder Diskussion mit dem Arzt verwendendie Patienten oft einen medizinischenJargon, sind von theatralischem Auftre-ten und latent aggressiv. Die psychoso-ziale Anamnese ist in vielen Fällen derSchlüsselpunkt, um eine therapeutischeBeziehung überhaupt aufbauen zu kön-nen. Auf den Leidensdruck und die Er-wartungshaltung soll mit Empathie, aberohne Übertreibung eingegangen wer-den. Es ist festzuhalten, dass die psychi-schen Auffälligkeiten durchaus auch alsFolge des chronischen Schmerzes auftre-ten können.In der Differenzialdiagnose aus kiefer-chirurgischer Sicht muss nach Entzün-dungen der Nasennebenhöhlen, MPAder Kiefergelenke, Bruxismus und an-deren Störungen der Okklusion und all-fälligen Knochenerkrankungen gesuchtwerden. Auch müssen Fachärzte in HNOund Ophthalmologie beigezogen wer-den, um Krankheiten aus diesen Gebie-ten auszuschliessen. Nicht nur die Diag-nostik, sondern auch die Behandlung sollinterdisziplinär respektive ganzheitlichangegangen werden, was mit grossemorganisatorischem und kommunikati-vem Aufwand verbunden ist. Das Thera-pieziel soll multimodal definiert werden.Es gilt, die Behandlung und Betreuungdes Patienten im Sinne eines «case ma-nagements» zu gestalten, und Letzterenmöglichst zu aktivieren. Unterstützendkönnen Therapien wie TENS (Transku-tane elektrische Nervenstimulation) oderdiverse Sympathikusblockaden zum Ein-satz kommen. Das Ziel ist es, die Chroni-fizierung und das Risiko plastischer neu-rologischer Veränderungen zu verhin-dern respektive zu durchbrechen. ■

ZEITSCHRIFTEN

Prothetik/MAP

Pehling J, Schiffman E, Look J,Shaefer J, Lenton P, Fricton J:Interexaminer Reliability and ClinicalValidity of the TemporomandibularIndex: A New Outcome Measure for Temporomandibular DisordersJ Orofac Pain 16: 296–304 (2002)

Um die Schwierigkeiten bei der Wahl ei-nes geeigneten Diagnostikkonzeptes für

die Myoarthropathien (MAP) des Kau-systems zu lösen, wurden verschiedeneklinische Untersuchungsmethoden ent-wickelt; mit diesen sollen reproduzier-bare Analysen und Therapien der MAPdurchgeführt werden können. Bisher wa-ren jedoch mindestens zwei Untersu-chungen erforderlich, um zum einen dieDiagnose an sich und zum anderen denSchweregrad der MAP zu erfassen. DieDiagnose erfolgte zum Beispiel mit demResearch Criteria for TMD (RDC/TMD),



die Bestimmung des Schweregrades zumBeispiel mit dem Helkimo Clinical Dys-function Index oder mit dem Cranio-mandibular Index (CMI). Der Schwere-grad der MAP ist wichtig, um eine Er-folgsanalyse der Therapie durchführen zukönnen. Daraufhin wurde eine neue Un-tersuchungsmethode entwickelt, die diebeiden Forderungen mit einer einzigenUntersuchung erfasst. Ziel der Studieist es, diesen Temporo-Mandibular-Index(TMI) bezüglich der Reproduzierbarkeitder Diagnose und Schweregrad der MAPzu untersuchen und herauszufinden, ober dieselbe Aussagekraft wie die obenbeschriebene Kombination aus bewähr-ten Methoden hat.Der TMI besteht aus drei Untergruppenmit insgesamt 40 Untersuchungen, Funk-tions-Index, Muskel-Index und Kiefer-gelenks-Index. Er ist so aufgebaut, dassbei jeder Untersuchung nur eine Ja/Nein-Entscheidung möglich ist. Der Index wirdbestimmt aus der Summe der positivenAngaben im Verhältnis zur Gesamtan-zahl der Untersuchungen (xpos/40).Die Erhebung des TMI erfolgte durcheinen erfahrenen Spezialisten für MAPsowie durch einen Dentalhygieniker bei12 Patienten, 8 Patienten hatten MAP-Beschwerden, 4 waren zwar nicht symp-tom-, jedoch beschwerdefrei. Beide Be-handler wurden speziell für den TMI undCMI weitergebildet und übten die An-wendung vorher an zwei Probepatien-ten.Der TMI wurde mit dem CMI auf dieWeise verglichen, dass ein Behandlerzusätzlich zum TMI den CMI bei allen12 Patienten (9 Frauen und 3 Männer)durchführte.Die Fähigkeit der Unterscheidung vonsymptomatischen und asymptomatischenPatienten durch den TMI wurde anhandeines Vergleiches mit den RDC/TMD-Kriterien untersucht. Hierfür wurden79 Patienten (59 Frauen und 20 Männer)mit einer MAP-Symptomatik und 20asymptomatische Kontrollpatienten un-tersucht.Weitere 20 Patienten (17 Frauen und3 Männer) wurden in Bezug auf die prä-und post-therapeutischen Beschwerdenuntersucht. Alle hatten eine gemischteMuskel- und Kiefergelenk-RDC/TMD-Diagnose. Der initiale TMI wurde vorder Behandlung ermittelt, der Abschluss-TMI erfolgte zu dem Zeitpunkt, als einunabhängiger Spezialist und der Patientder Meinung waren, eine maximale Hei-

lung sei erreicht. Dieser Zeitpunkt war imSchnitt nach 6 Wochen erreicht.Die 3 Untergruppen des TMI sowie derTMI als Ganzes zeigten eine gute bis sehrgute Übereinstimmung zwischen denbeiden Behandlern. Die Intraclass-Cor-relation-Coeffizient(ICC)-Werte reichtendabei von 0.69 bis 0.92. Die niedrigenWerte traten speziell bei der Bewertungder Muskelpalpation und der Knacklauteim Kiefergelenk auf. Der Vergleich TMIgegen CMI bezüglich der Bewertung desSchweregrades der MAP zeigte eine sig-nifikante Übereinstimmung der Aussa-gekraft der beiden Indizes (ICC = 0.97,P < 0.001). Die Differenzierung sympto-matische MAP-Patienten gegen asymp-tomatische gelang mit dem TMI eben-falls in signifikanter Weise (p < 0.001), die

Mittelwerte aller Indizes der symptoma-tischen Patienten bewegten sich um 0.4bis 0.5, die der asymptomatischen Pa-tienten unter 0.1. Im Vergleich der prä-und post-therapeutischen TMI-Wertezeigte sich ebenfalls eine signifikanteVerbesserung der Index-Werte von imMittel 0.41 auf 0.29 (p < 0.001).Der TMI scheint also ein guter Index zusein, der die vormals benötigten zweiUntersuchungen in einer Untersuchungvereinigen kann. Der Vorteil ist daher ei-ne erhebliche Vereinfachung und Zeiter-sparnis bei der Erstellung der Diagnostikund Beurteilung des Schweregrades undder entsprechenden Behandlungsnotwen-digkeit.

Gero Juraszyk, Basel

BUCHBESPRECHUNGEN

Ästhetische Zahnheilkunde

Shigeo Kataoka & Yoshimi Nishimura:Natürliche MorphologieForm und Gestalt keramischer Restaurationen

96 S., 336 Abb., E 68.–, Quintessenz, Berlin(2002)ISBN 3-87652-911-5

Das vorliegende handliche Buch, vonden renommierten japanischen Zahn-technikern Shigeo Kataoka und YoshimiNishimura als Repräsentanten der her-vorragenden japanischen Schule derZahntechnik verfasst, liegt nun in einerdeutschen Version vor.Unabhängig von materialtechnischen Ent-wicklungen in der Zahnmedizin bleibtdas Konzept der natürlichen Wiedergabeder Zahnanatomie von zeitloser Bedeu-tung, sowohl was das ästhetische Er-scheinungsbild als auch was die Funk-tion und den Langzeiterfolg betrifft.Der Reiz dieses Buches liegt in zwei Be-reichen. Einerseits ist es von zwei äus-serst routinierten Zahntechnikern ge-schrieben worden, welche es in leichtverständlicher, sehr übersichtlicher undreich bebilderter Form verstehen, dienatürliche Zahnanatomie auf einfacheGrundformen und Grundregeln zu redu-

zieren. Die praktische Umsetzung wirdan einleuchtenden Beispielen gezeigt,ausgehend vom diagnostischen Wax-upbis hin zur Umsetzung in fertige Kronenund Brücken. Besondere Beachtung ver-dient das überzeugende systematischeVorgehen in der Gestaltung einer alters-gerechten Oberflächenstruktur und -tex-tur, wobei wertvolle Hinweise zur Ver-wendung der adäquaten effizienten In-strumente gegeben werden. Das Buchrichtet sich deshalb sicher einmal anqualitätsorientierte Zahntechnikerinnenund Zahntechniker, welche sich mit derGestaltung der perfekten Detaillierungdentaler Restaurationen auseinandersetzen möchten.Im Zuge der innovativen Möglichkeitendirekter und semidirekter Restaurations-systeme auf Keramik- oder Kompositba-sis ist das Buch aber anderseits auch sehrinteressant für Zahnärztinnen und Zahn-ärzte, welche sich mit der Problematikästhetisch optimierter Formen und Ober-flächen beschäftigen wollen. Hier schlägtdas Buch eine attraktive Brücke zwischenAnatomie, Morphologie und effizienterpraktischer Umsetzung für diejenigen,welche sich mit wenig Zeitaufwand eineausgezeichnete Basis zur Herstellungmorphologisch perfekter dentaler Restau-rationen erarbeiten wollen.

Konrad Meyenberg, Zürich

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Lichtblick im IDS-Getümmel · Wer die gesunde, mediterrane Küche liebt, der ist in den beiden Restaurants des Radisson SAS Hotel, Köln, papara-zzi und dem Buffet-Restaurant Pronto!