Managementderfrühen rheumatoidenArthritis · 2020. 6. 5. · Rheumafaktor (RF), anti-citrullinierte Peptid-Antikörper (ACPA) und bild-gebendeBefundefür die Entscheidung zum weiteren

Zeitschrift fürRheumatologieLeitlinien

Z Rheumatol 2020 · 79 (Suppl 1):S1–S38https://doi.org/10.1007/s00393-020-00775-6

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M. Schneider1,12 · G. Baseler2 · O. Funken3,13 · S. Heberger3,14 · U. Kiltz1,15 · P. Klose4,5,16 ·K. Krüger1,17 · J. Langhorst4,5,18 · W. Mau1,6,7,19 · R. Oltman8,20 · B. Richter21 · S. Seitz9,22 ·P. Sewerin1,12 · R. Tholen10 · C. Weseloh1 · M. Witthöft11,23 · C. Specker1,241 Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V., Berlin, Deutschland; 2 Deutsche Rheuma-LigaBundesverband e.V., Bonn, Deutschland; 3 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin,Berlin, Deutschland; 4 Gesellschaft für Phytotherapie, Bergisch Gladbach, Deutschland; 5 DeutscheGesellschaft für Naturheilkunde, Essen, Deutschland; 6 Deutsche Gesellschaft fürRehabilitationswissenschaften, Bielefeld, Deutschland; 7 Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizinund Rehabilitation, Dresden, Deutschland; 8 Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Karlsbad-Ittersbach, Deutschland; 9 Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie, Hamburg,Deutschland; 10 Physio Deutschland, Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V., Köln, Deutschland;11 Deutsche Gesellschaft für Psychologie, Berlin, Deutschland; 12 Poliklinik, Funktionsbereich und HillerForschungszentrum für Rheumatologie, UniversitätsklinikumDüsseldorf, Heinrich-HeineUniversitätDüsseldorf, Düsseldorf, Deutschland; 13 Niedergelassener Allgemeinmediziner, Rheinbach, Deutschland;14 Niedergelassener Allgemeinmediziner, Weyarn, Deutschland; 15 Rheumazentrum Ruhrgebiet, Ruhr-Universität Bochum, Herne, Deutschland; 16 Naturheilkunde und IntegrativeMedizin, Kliniken Essen-Mitte,Knappschafts-Krankenhaus, Essen, Deutschland; 17 Rheumatologisches Praxiszentrum, München,Deutschland; 18 Klinik für IntegrativeMedizin und Naturheilkunde, Sozialstiftung Bamberg, Klinikum amBruderwald, Bamberg, Deutschland; 19 Institut für Rehabilitationsmedizin,Martin-Luther-UniversitätHalle-Wittenberg,Halle, Deutschland; 20 Department für Angewandte Gesundheitswissenschaften,Department of Applied Health Sciences, Hochschule für Gesundheit, University of Applied Sciences,Bochum, Deutschland; 21 Institut für Allgemeinmedizin, Cochrane Metabolic and Endocrine DisordersReview Group, UniversitätsklinikumDüsseldorf, Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf, Düsseldorf,Deutschland; 22 Klinik für Orthopädie, KlinikumHochsauerland, Marienhospital, Arnsberg, Deutschland;23 Psychologisches Institut, Johannes Gutenberg-UniversitätMainz, Mainz, Deutschland; 24 Klinik fürRheumatologie und klinische Immunologie, KEM-Kliniken Essen-Mitte, Evangelisches Krankenhaus Essen-Werden, Essen, Deutschland

Management der frühenrheumatoiden ArthritisInterdisziplinäre Leitlinie

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Infobox AWMF-LeitlinienRegister Nummer: 060/002

Entwicklungsstufe: S3Besonderer Hinweis:Die Medizin unterliegt einem fortwährendenEntwicklungsprozess, sodass alle Angaben,insbesondere zu therapeutischen Verfahren,immer nur dem Wissenstand zur Zeit derDrucklegung der Leitlinie entsprechenkönnen. Hinsichtlich der angegebenenEmpfehlungen zur Therapie wurde diegrößtmögliche Sorgfalt beachtet. DerBenutzer selbst bleibt verantwortlich fürjede diagnostische und therapeutischeApplikation,Medikation und Dosierung.

Redaktionelle Anmerkungen

Mit dem Ziel einer besseren Lesbarkeithaben wir in der Leitlinie auf einegeschlechtsspezifische Formulierungverzichtet.Die Autoren haben sich dafür entschieden,die begründenden Studien jeweils in den dieEmpfehlungen umgebenden Text einzufügen.Dieser „body of evidence“ bestimmt dieEmpfehlung sowohl vom Inhalt als auchbezüglich der Graduierung.↑↑ Diesen Empfehlungen liegen Studienmit großer Ergebnissicherheit zugrunde, dieeinen eindeutigen Nutzen gegenüber Risikobelegen.↑ Diesen Empfehlungen liegen Studien miteingeschränkter Ergebnissicherheit und/oder geringerem Nutzen gegenüber Risikozugrunde.✓ Good Clinical Practice ist eine Empfehlungder Konsensusgruppe.

Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020 S1

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Leitlinien

Vorwort

Die frühzeitige Behandlung der rheuma-toiden Arthritis (RA) ist von zentralerBedeutung für den gesamten weiterenKrankheitsverlauf.

Das Ziel der Leitlinie ist, die Versor-gung der Patienten mit früher RA konti-nuierlich zu optimieren: in Deutschlandsollen alle an einer RA Neuerkrankteninnerhalb von sechs Wochen eine fach-spezifische Versorgung erhalten. Wegender sehrgroßenBedeutungeiner frühzei-tigen Diagnose ist ein BehandlungspfadfürdieErkennungderErkrankungindie-se Leitlinie integriert. Evidenz-basierteEmpfehlungen für die Behandlung sindin dieser 4. überarbeiteten und erwei-terten Leitlinie zusammenfassend dar-gestellt.

Die Leitlinie richtet sich an alle ander Versorgung der RA Beteiligten, ins-besondere auchanalle primärversorgen-den Ärzte, denen eine große Bedeutungund Verantwortung in der Früherken-nung zukommt.

Die zugrundeliegenden Suchstrategi-en, Ein-Ausschluss-Kriterien und einenStudienüberblick mit Qualitätsbewer-tung und Evidenztabellen finden sich imAnhang.

1 Einleitung

1.1 Epidemiologie

Die Prävalenz der rheumatoiden Arthri-tis (RA) beträgt nach nationalen und in-ternationalen Studien zwischen 0,3 und1,0%– je nachDatengrundlage und Fall-definition [1, 2]. Angaben zur Inzidenzsind unsicherer, da unterschiedliche La-tenzen zwischen Symptombeginn, Inan-spruchnahme medizinischer Hilfe, Dia-gnosestellung undTherapie einer RA be-stehen, und so zu unterschiedlichen An-gaben über das Vorliegen einer RA füh-ren. Allgemein wird die Inzidenz der RAin Bevölkerungsstudien mit 0,1–0,5‰der Erwachsenen angegeben [1], nacheiner systematischen Literaturrechercheaus 2010 liegt die Zahl der Neuerkran-kungen in Nordamerika und Nordeuro-pa zwischen 20 und 50 je 100.000 Per-sonen pro Jahr [3]. Der Häufigkeitsgip-fel für Neuerkrankungen ist bei Frauen

zwischen 55 und 64 Jahren, bei Män-nern zwischen 65 und 75, wobei Frau-en etwa dreimal so häufig betroffen sindwieMänner [1, 2]. Neben höherem Alterund weiblichem Geschlecht sind geneti-sche Merkmale, Rauchen und Überge-wicht mit einem erhöhten Erkrankungs-risiko für eine RA verbunden [4–6]. Esgibt Hinweise darauf, dass die Inzidenzder rheumatoiden Arthritis, welche inder zweiten Hälfte des 20. Jahrhundertseher abgenommen hatte, in den letztenbeiden Dekaden wieder leicht zugenom-menhat, was zusätzlich zur demographi-schenEntwicklungzueinerZunahmederPrävalenz führt [5, 7, 8].

1.2 Prognose

Die der RA zugrundeliegende Gelenk-entzündung führt nicht nur zu schmerz-haften und geschwollenen Gelenkenund Funktionseinschränkungen, son-dern unzureichend behandelt zu einerfortschreitendenGelenkzerstörung.Die-se Entzündung beeinflusst entscheidenddie Prognose, sowohl hinsichtlich desErhalts körperlicher Funktionen als auchhinsichtlich Komorbiditäten und Mor-talität [9].

In den ersten zehn Jahren der Erkran-kung erleiden etwa die Hälfte aller Pa-tienten schwere Einschränkungen ihrerFunktionsfähigkeit [10], was durch dieAnwendung veränderter Therapiekon-zepte deutlich minimiert werden kann[11]. Zwar scheint der Schweregrad derErkrankung insgesamt abgenommen zuhaben [12], dennoch besteht weiter eineerhöhte Mortalität [13–15]. Auch derVerlust sozialer und finanzieller Selb-ständigkeit stellt für RA-Patienten eingroßes Problem dar.

Eine individuelle Prognoseabschät-zung ist zu Beginn der Erkrankung nurbegrenzt möglich. Für eine adäquateBehandlung gilt es, insbesondere bei un-differenzierter Arthritis und früher RAselbstlimitierende von persistierendenund milde von schweren Verläufen zuunterscheiden (siehe Abschn. 2). Etwadie Hälfte der Patienten mit noch un-differenzierter Arthritis und 2/3 allerPatienten mit einer frühen RA entwi-ckeln im Verlauf von fünf Jahren einewesentliche Funktionseinschränkung

[16–18], die übrigen Patienten habeneinen milden Verlauf[19].

Prognostisch ungünstige Faktoren füreine RA sind [9, 20–32]:4 höheres Alter bei Beginn der Erkran-

kung (>60 Jahre)4 weibliches Geschlecht: Frauen erlei-

den eine größere Beeinträchtigungder Funktionsfähigkeit und diekrankheitsbedingte Mortalität isthöher

4 fehlende soziale Bezugssysteme,schlechte ökonomische Bedingungen

4 niedriges Bildungsniveau4 Rauchen4 positiver Rheumafaktor und/oder

Antikörper gegen citrulliniertePeptide/Proteine

4 bereits eingetretene knöcherne De-struktion (Erosionen, Knochen-ödem)

4 verzögerter Therapiebeginn mitkrankheitsmodifizierenden Medika-menten (DMARDs)

1.3 Begründung der Leitlinie

Trotz geringer Inzidenz hat die RA aufGrund der Schwere der Erkrankung unddes chronischen Verlaufes eine erheb-liche Bedeutung für jeden Betroffenenund die Gesellschaft. Aktuelle Untersu-chungen belegen, dass eine rasche Kon-trolle der Krankheitsaktivität durch denfrühzeitigen Beginn einer Therapie mitkrankheitsmodifizierenden Substanzenentscheidend für die weitere Prognoseist [9, 33–35].

Um dieses sogenannte „window ofopportunity“ zu nutzen, soll bei Vor-liegen einer RA innerhalb von dreiMonaten nach Beginn der Symptome ei-ne krankheitsmodifizierende (DMARD)Therapie begonnen werden [9, 36, 37].Damit dieses Ziel möglichst viele Betrof-fene erreichen, wird eine koordinierteinterdisziplinäre Versorgung benötigt,in der möglichst frühzeitig die erstenKrankheitssignale richtig gedeutet wer-den, unverzüglich die Indikation füreine krankheitsmodifizierende Therapiegeprüft wird und die Betroffenen zeit-nah zum Rheumatologen überwiesenwerden.

S2 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020

1.4 Ziel/Adressaten der Leitlinie

Das Ziel dieser Leitlinie ist, dass inDeutschland alle von einer RA Betrof-fenen innerhalb von sechs Wochen einefachspezifische Versorgung erhalten unddamit eine frühe Diagnosestellung undEinleitungeinerkrankheitsmodifizieren-den und bei Bedarf multidisziplinärenTherapie.

Die Leitlinie richtet sich in erster Liniean alle primär versorgenden Ärzte undauch an alle weiteren an einer koordi-nierten,problemorientiertenVersorgungvon Rheumapatienten beteiligten Fach-gruppen. Neben den Rheumatologen ge-hören hierzu u. a. Orthopäden, Physio-therapeuten, Ergotherapeuten, Sozialar-beiter, Pflegekräfte, Psychologen sowieKranken- und Rentenversicherungen.

DamitdieseZielederLeitlinie erreichtwerden, sollen die Beteiligten optimaleOrganisationsabläufe vorhalten, z.B. füreine schnelle Übernahme von Patienten,die mit dem Verdacht auf eine RA zuge-wiesen werden. Darüber hinaus will dieLeitlinie dazu beitragen, diejenigen In-formationen, welche der Patient im Rah-men der Versorgung durch das multidis-ziplinäre Team erhält, zu synchronisie-ren.

Da im heutigen Gesundheitssystemder informierte Patient zunehmend ent-scheidend zumErfolg seinerBehandlungbeitragen kann, enthält auch die beige-fügte Patienteninformation die in dieserLeitlinie enthaltenen Informationen undEmpfehlungen.

2 Diagnose und Prognose derfrühen rheumatoiden Arthritis

2.1 Einleitung

Krankheiten desMuskel- und Skelettsys-tems gehören zu den häufigsten und kos-tenträchtigsten Leiden in Deutschlandund geben häufig Anlass einen Arzt auf-zusuchen (Robert Koch-Institut). Mus-kuloskelettale Beschwerden können viel-fältige, auch nicht rheumatologische Ur-sachen haben. Richtungsweisend für dieDiagnose einer frühenrheumatoidenAr-thritis (ERA, early rheumatoid arthritis)ist die Unterscheidung zwischen einerArthritis und einer reinen Arthralgie, al-

so Gelenkbeschwerden z.B. bei degene-rativen Gelenkveränderungen. Wesent-lich für diese Differenzierung sind einesorgfältige Anamneseerhebung und kör-perlicheUntersuchung.Weitere diagnos-tische Verfahren wie Labor und Bildge-bungdienendannzielgerichtetderBestä-tigung der Diagnose, deren Ausschlussoder der Abklärung von Differenzialdia-gnosen [9].

Nach Feststellung einer Arthritis istes wichtig [9],4 die zugrundeliegende Erkrankung

zu differenzieren (z.B. RA, Spon-dyloarthritis, Psoriasisarthritis,Kollagenosen und Vaskulitiden)und

4 das Risiko für eine persistierendeoder erosive Arthritis einzuschätzen,

4 um darauf aufbauend eine optimaletherapeutische Strategie zu entwi-ckeln.

Während eine etablierteRArecht einfachzudiagnostizieren ist, kann sichdiese Er-krankung in frühen Phasennoch diskret,atypisch oder nur vorübergehend symp-tomatischzeigen[9].Studien,welchePrä-diktoren für den Übergang einer frühen,undifferenzierten Arthritis (UA, undif-ferentiated arthritis) in eine persistie-rende oder destruierende entzündlicheGelenkerkrankung untersuchten, konn-tendie Bedeutung anamnestischer (Dau-er und Lokalisation der Beschwerden),klinischer (Befund und Verteilung vonSynovitiden) und serologischer (Nach-weis von Rheumafaktoren und Antikör-pern gegen cyclische citrullinierte Pepti-de) Befunde für die Diagnose einer ERAaufzeigen [9, 38].

Die Klassifikationskriterien von ACR(American College for Rheumatolo-gy) und EULAR (European LeagueAgainst Rheumatism) von 2010 ([39];Anhang 9.1), basieren auf diesen Risiko-faktoren. Sie erleichtern auch die früheDiagnose einer RA [40] und damit diefrühe Einleitung einer krankheitsmo-difizierenden Therapie und somit dieVerhinderung irreversibler Krankheits-folgen.

2.2 Anamnese

Ein typischer Patient mit einer RA be-schreibt folgende Symptome: Schmerz,Schwellung und Steifheit von Hand-(HG), Fingergrund- (MCP), Fingermit-tel- (PIP) und/oder Zehengrundgelen-ken (MTP). Grippe-ähnliche Allgemein-symptome treten nicht selten begleitendauf.

Bestehen die Symptome einer Ar-thritis (Gelenkschwellung) mindestenssechs Wochen, erhöht dies die Wahr-scheinlichkeit für das Vorliegen einerfrühen RA und bei einer Persistenz vonmehr als drei bis sechs Monaten isteine RA wahrscheinlich, sofern keineanderen entzündlich-rheumatischen Er-krankungen vorliegen [38]. Typisch fürdie etablierte RA ist das polytope (min-destens drei Gelenke) und symmetrische(beidseitige) Befallsmuster [41], das mitzunehmender Zahl befallener Gelenkewahrscheinlicher wird [39].

Die Wahrscheinlichkeit, eine RA zuentwickeln, steigtmitderZahlderbetrof-fenen Gelenke und deren Verteilung aufdie vierExtremitätensowiederDauerderMorgensteifigkeit über 30min [28–30],die über Tag – auch nach Ruhephasen– nicht wieder eintritt (im Gegensatzzur rezidivierenden Gelenksteife undden wiederkehrenden Anlaufschmer-zen nach kurzen Ruhepausen bei derArthrose). Eine Arthritis bereitet typi-scherweise auch in Ruhe Beschwerden,bei der Arthrose sind diese vorwiegendbelastungs- und bewegungsabhängig.

Auch in der Frühphase der Erkran-kungkönnenmittlere undgroßeGelenkebetroffensein.GelenkveränderungenderFingerendgelenke, Daumensattelgelenkeund Großzehengrundgelenke sind meistarthrotisch bedingt, weshalb diese Ge-lenke bei der Beurteilung nach den neu-en Klassifikationskriterien der RA aus-drücklich nicht berücksichtigt werden([39]; Anhang 9.1).

2.3 Klinischer Befund

Die klinische Untersuchung ist dieMethode der Wahl zum Nachweis einerArthritis, obwohl bildgebende Verfahrenzum Nachweis einer Synovitis sensitiversein können [9]. Auch wenn nur ein


Leitlinien

einzelnes Gelenk als betroffen geschil-dert wird, sollte auf Pathologika andererGelenke oder anderer Organsysteme(z.B. der Haut) geachtet werden, weilüber solche Befunde die Einordnungdes Krankheitsbildes erleichtert werdenkann.

Good Clinical Practice✓

Eine Gelenkschwellung unklarerGenese stellt eine Indikation zurGanzkörperuntersuchung dar

DieGelenkentzündung (Arthritis) zeigtsich als Schwellung, meist begleitetvon Schmerzen bei Druck bzw. Prü-fung der maximalen Beweglichkeit.Prädilektionsgelenke der RA sind dieHand-, Fingergrund- und Fingermittel-gelenke sowie die Zehengrundgelenke(außer MTP I, CMC I & DIPs). Die Ge-lenkschwellung ist als „prallelastische“Weichteilschwellung der Gelenkkapselzu palpieren, die durch Erguss und/oderentzündliche Verdickung der Gelenk-schleimhaut (Synovialitis) bedingt ist[9]. Auch auf weitere Entzündungszei-chen wie Rötung und Überwärmung istzu achten. Im Bereich der Fingergrund-und Zehengrundgelenke ist oft ein sog.Querdruckschmerz (seitliches Zusam-mendrücken der Gelenke mittels derUntersucherhand) festzustellen.

Demgegenüber finden sich bei derArthrose eine Deformierung und eine„knochenharte“ Auftreibung des Gelen-kes (Osteophyten), die auf Druck nichtnachgibt. Im Bereich der Hände ist diesebesonders leicht zu erkennen an den Fin-gerend- (sog. Heberden-Arthrose) oder-mittelgelenken (sog. Bouchard-Arthro-se). Bei einer „aktivierten“ Arthroseentstehen durch Überbeanspruchungder Gelenke (z.B. bei Gonarthrose nachlangem Gehen) auch „Reizergüsse“, diesich bei Schonung innerhalb weniger Ta-gewieder resorbieren.DieErgussbildungbei der Arthritis ist hingegen weitgehendunabhängig von der Belastung.

Wenn bei einer Arthritis keine ein-deutige Diagnose gestellt werden kann,sollten Risikofaktoren für eine persis-tierende und/oder erosive Erkrankung,einschließlich der Anzahl der geschwol-lenen Gelenke, Akut-Phase-Parameter,

Rheumafaktor (RF), anti-citrulliniertePeptid-Antikörper (ACPA) und bild-gebende Befunde für die Entscheidungzum weiteren Vorgehen herangezogenwerden (Abschn. 2.4 und 2.5; [9, 39]).

2.4 Technische Untersuchungen

Nach den Klassifikationskriterien von2010 [39] reicht zwar der alleinige Nach-weis von RA-typischen Knochenerosio-nen in≥3Gelenken für die Klassifikationals RA aus [42]. Da sich Erosionen abernoch nicht im frühen Stadium einerRA nachweisen lassen, werden für dieSicherung der klinischen Diagnose oderVerdachtsdiagnose die Ergebnisse ver-schiedener technischer Untersuchungenherangezogen [9].

2.4.1 LaboruntersuchungenPatienten mit einer aktiven RA wei-sen meist unspezifische serologischeEntzündungszeichen (Blutsenkungsge-schwindigkeit, BSG; C-reaktives Protein,CRP) auf, die dann auch gut die Krank-heitsaktivität widerspiegeln [43]. Einegesteigerte sog. Akut-Phase-Reaktion(meist erfasst durch ein erhöhtes CRP)korreliert dabei auch mit einem progres-siv destruierenden Verlauf der Erkran-kung. Ihr Rückgang unter Therapie istein Zeichen des guten therapeutischenAnsprechens und ein Surrogatmarkerfür eine Unterdrückung der destruktivenPotenz der RA. Ein Fehlen solcher un-spezifischer Entzündungszeichen machteine RA zwar unwahrscheinlich [10],schließt sie aber, insbesondere zu Be-ginn der Erkrankung, auch nicht aus.In einer Querschnittsuntersuchung (an1892 RA-Patienten aus Europa und 738aus den USA) hatten bis zu 33% zuBeginn ihrer Erkrankung keine serolo-gischen Entzündungszeichen [43]. Aufder anderen Seite muss betont werden,dass eine Erhöhung von BSG und CRPunspezifisch und somit keinesfalls be-weisend für das Vorliegen einer RAsind.

Spezifische Labortests, welche dieDiagnose einer RA erhärten, sind Un-tersuchungen auf Antikörper (Ak) gegen(cyclische) citrullinierte Peptide (CCP)und auf IgM-Rheumafaktoren (RF).

IgM-Rheumafaktoren (RF) sind inca. 65–80% der RA-Patienten, aber auchbei anderen rheumatischen Erkrankun-gen und in bis zu 5% bei Gesunden zufinden. Die Spezifität von RF für eine RAliegt im ELISA (enzyme linked immuno-sorbentassay)-Testverfahrenbei ca. 80%,die Sensitivität bei ca. 70% [44].

Als Antikörper gegen citrulliniertePeptide/Proteine (ACPA) werden Anti-körper gegen cyclisches Citrullin (CCP),mutiertes (MCV) und nicht mutier-tes citrulliniertes (Sa) Vimentin sowiegegen citrulliniertes Fibrinogen zusam-mengefasst, die auch eine weitgehendeKreuzreaktivität aufweisen [45]. Über90%derUntersuchungen zur Bedeutungder ACPA für die Diagnose und Progno-se der RA basieren auf der Bestimmungvon CCP-Ak (meist anti-CCP-2-Ak).Dass andere ACPA eine über die derCCP-Ak hinausgehende diagnostischeoder prognostische Bedeutung haben,konnte nicht belegt werden [46–53].

CCP-Ak sind für die Diagnose derRA vergleichbar sensitiv (62–76%) wieder RF (64–86%), sie sind aber mit über95% deutlich spezifischer als der (IgM-)Rheumafaktor (84–90%) [24, 49, 54–63].

Der Nachweis von CCP-Ak kann derklinisch manifesten RA um Jahre vor-ausgehen [64, 65] und hat bei einer nochundifferenzierten Arthritis einen hohenprädiktiven Wert für die Entwicklungeiner RA. Die Angaben zur Odds-Ra-tio (OR) für den Nachweis von CCP-Akschwanken je nach untersuchtem Kol-lektiv (sehr frühe, frühe, undifferenzier-te Arthritis) und der Höhe der CCP-Ak zwischen 64 und 8 gegenüber 29 bis5,6 für den Rheumafaktor [10, 27, 58, 63,66].Die positive Likelihood-Ratio für dieEntwicklung einer RA lag in zwei Me-taanalysen [54, 55] zwischen 21 und 13für CCP-Ak gegenüber 5 bis 3 für denRheumafaktor. In einer großen schwedi-schen epidemiologischen Untersuchungwiesen 350 von 12.590 Individuen einenpositiven anti-CCP-2-Test auf. Von die-sen lagbei103eineRAvor,wobeivondenverbliebenen 247 ACPA-positiven Indi-viduen weitere 21 (8,5%) in den folgen-dendreiJahreneineRAentwickelten.Derpositive prädiktive Wert lag für CCP-2-Ak bei 29% für eine bereits manifesteRA, der negative prädiktive Wert (kein


Tab. 1 AnamneseundklinischeUntersuchungvonPatientenmitentzündlichenGelenksympto-men

Anamnese: Körperliche Untersuchung:

Schmerz– (Wo?, Was?, Wann? Seit

wann?)

Gelenkschwellung (ohne sonstige Ursache wie z. B. Trauma, Gicht)– Differenzierung: Schwellung (RA verdächtig) oder knöcherne

Auftreibung/Deformierung?– polyartikuläres, symmetrisches Verteilungsmuster in den Prädi-

lektionsregionen (HG, MCP, PIP, MTP)

Gelenksteife– insbes. Morgensteife

≥60Min

Bewegungseinschränkung (nicht durch andere Ursachen bedingt)

AllgemeinesKrankheitsgefühl– bis hin zu subfebrilen

Temperaturen

ExtraartikuläreManifestationen– z.B. Hautveränderungen (z. B. Psoriasis), Augenentzündung

(z. B. Skleritis, Vaskulitis, Rheumaknoten)

Vorliegen einerRAbei negativenCCP-2-Ak) bei 99,6%.Die entsprechendenWer-te für hoch-positive CCP-2-Ak betrugen48 und 99,5% [58].

CCP-Ak sind bei früher RA auch einIndikator für einen schwereren, insbe-sondere erosiv-destruierenden Verlauf[32, 34, 35, 54, 67] sowie für eine höhereserologische Entzündungsaktivität [58].

Eine Änderung des CCP-Ak-Statusist bei etablierter Erkrankung selten. DieTiterhöhe der CCP-Ak eignet sich nichtals Verlaufsparameter zur Aktivitätsbe-urteilung der RA [61, 68, 69].

Die Bestimmung weiterer Auto-Ak(z.B. antinukleäre Antikörper, ANA)dient vor allem dem Nachweis oderAusschluss anderer, klinisch manch-mal ähnlich verlaufender rheumatischerErkrankungen (z.B. Kollagenosen).

2.4.2 Bildgebende VerfahrenDieRöntgenuntersuchung, insbesonderedie dorsovolare Aufnahme beider Hän-de und Füße (mit einer zweiten Ebene),ist essentieller Bestandteil der Primär-diagnostik bei RA. Das Vorliegen typi-scher erosiver Gelenkveränderungen anPrädilektionsgelenken (s. Erläuterung zu. Tab. 1) ist schon alleine beweisend füreine RA [39], aber kein Zeichen der frü-hen Phase (ERA). Auch eine aggressiverosiv verlaufende RA führt erst nachdurchschnittlich 6–24 Monate zur Aus-bildung röntgenologisch fassbarer Ero-sionen [69, 70]. Das Fehlen entsprechen-der Röntgenveränderungen schließt al-so das Vorliegen einer ERA keinesfallsaus. Bei einer Beschwerdedauer von imMittel achtWochen haben lediglich 13%

der Patienten, bei denen sich später dieDiagnose RA bestätigt, röntgenologischnachweisbare Erosionen [70].

AndereMethodenderBildgebungwiedie Gelenksonographie (einschließlichPower-Doppler (PWD)) und die Mag-netresonanztomographie (MRT) erlau-ben eine frühere Sicherung strukturellerGelenk- und Knochenveränderungensowie die bessere Darstellung von Kno-chenstoffwechselveränderungen (MRT,ggf. auch Szintigraphie) oder Gelenk-ergüssen (Sonographie, MRT) [71–73].Der Nachweis einer vermehrten Vasku-larisierung in der proliferierten Gelenk-schleimhaut in der PWD-Sonographieund der Nachweis eines gelenknahenKnochenmarködems in der MRT gel-ten als früheste Zeichen noch reversiblerstruktureller Veränderungen der RA [74,75].

DieMRT und die Gelenksonographiekönnen heute die klinische Untersu-chung bei der Suche nach einer Arthritisunterstützen, wobei in der MRT auf-grund ihrer hohen Sensitivität auch beiGesunden vergleichsweise hohe Ratenan Auffälligkeiten erkannt werden. DieMRT sollte deshalb von geschulten Ex-perten bewertet werden [9]. Sowohl derklinische als auch der sonographischeNachweis einer Synovialitis korreliertbei der frühen RA mit der Entwicklungstruktureller Schäden, deren Odds-Ra-tio (OR) für die klinische Untersuchung2,01, für die Ultraschalluntersuchung1,61 und für die Ultraschalluntersu-chung mit Power-Doppler 1,75 beträgt[76]. Gleiches gilt für die MRT; das Aus-maß der Synovialitis und des Knochen-

marködems in einem standardisiertenAuswertealgorithmus (Rheumatoid Ar-thritis MRI Scoring System (RAMRIS),[77]) sind unabhängige Prädiktoren fürradiologische Progression in konventio-nellen Röntgenbildern nach 24 Wochen[78]. Die Szintigraphie ist aufgrund ihrergeringen Spezifität in der Routinedia-gnostik nur noch in Ausnahmefällenempfohlen.

2.5 Empfohlene Diagnostik

2.5.1 Anamnese und klinischeUntersuchung von Patienten mitentzündlichen Gelenksymptomen(. Tab. 1).

Klinisch richtungsweisende Befundefür die Verdachtsdiagnose RA4 Gelenkschwellungen ohne ande-

re Ursache seit mindestens sechsWochen,

4 polyartikuläres (symmetrisches)Verteilungsmuster und

4 Morgensteife von mindestens>60min.

2.5.2 Empfehlungen zurtechnischen Diagnostik der RA(. Tab. 2, 3).

Richtungsweisende Laborbefundefür die RA sind: Erhöhte BSG, erhöh-tes CRP, Nachweis von Rheumafaktorenund/oderNachweis von Antikörpern ge-gen citrullinierte Peptide (ACPA/CCP-AK).

Empfehlung ↑↑

Bei Verdacht auf eine rheumatoideArthritis sollen BSG, CRP, und ACPA/Rheumafaktor bestimmt werden

2.5.3 Prädiktionsmodell für einefrühe RA (. Tab. 4)Diese Wahrscheinlichkeiten entstam-men einem Prädiktionsmodell, welchesin einer spezialisierten Ambulanz fürPatienten mit früher Arthritis in denNiederlanden entwickelt wurde. Ein-geschlossen waren Patienten, die vonden betreuenden Hausärzten auf Grundvon mindestens zwei der folgenden


Leitlinien

Tab. 2 Laboruntersuchungen

Blutsenkung (BSG) Häufig erhöht bei (unbehandelter) RA, unspezifisch (auch bei Anämien,anderen entzündlichen Erkrankungen)

C-reaktives Protein(CRP)

Quantitativ genauer und schneller im Verlauf als die BSG, reflektiert besserdie sog. Akut-Phase-Reaktion (Krankheitsaktivität), genauso unspezifischwie die BSG

Blutbild Bei länger dauernder aktiver Erkrankung:Entzündungsanämie (normochrom oder hypochrom, normozytär), Throm-bozytose

IgM-Rheumafaktor(RF)

Positiv bei 65–80% der RA-Patienten; 55–85% bei ERA. Spezifität ca. 80%,da auch bei Kollagenosen, Virushepatitiden,Malignomen und (selten) auchbei Normalpersonen nachweisbar

Antikörper ge-gen citrullinierteProteine/Peptide(ACPA)

Hochspezifisch für die RA (>95%) und dabei genauso sensitiv (64–86%)wie der Rheumafaktor. Kann schon vor klinischerManifestation einer RApositiv sein und ist bei Vorliegen einer frühen Arthritis hoch-prädiktiv füreinen chronischen (RA) und prädiktiv für einen erosiven Verlauf

Urinuntersuchung Ausschluss einer Hämaturie, Proteinurie als Hinweis für andere Erkrankun-gen (z. B. Kollagenosen)

Antinukleäre-Ak(ANA)

Differentialdiagnostischer Hinweis für Kollagenosen (z. B. systemischerLupus erythematodes, SLE), schwach positiv auch bei der RA oder Normal-personen

Antineutrophilen-Cytoplasma-Ak(ANCA)

Differentialdiagnostischer Hinweis für Vaskulitiden (z. B. GranulomatosemitPolyangiitis)

HLA-B27 Differentialdiagnostischer Hinweis für Spondyloarthritiden

Harnsäure/Gelenkpunktat

Abgrenzung zur polyartrikulären Gicht (selten) und infektiösen Arthritiden(meist einzelne, große Gelenke)

Tab. 3 Bildgebung

Röntgen Bei klinischemVerdacht auf eine RA dorsovolare Aufnahmen (ggf. Schräg-aufnahmen) von beiden Händen und Füßen als Ausgangsbefund für dieweitere Verlaufsbeurteilung

Sonographie Nachweis von Gelenkergüssen, synovialer Proliferation, Tenovaginitiden,Erosionen. Im Powerdoppler Nachweis einer vermehrten Vaskularisationder Synovialis.In der Hand des erfahrenen Untersuchers vor allem aufgrund ihrer Verfüg-barkeit und einfacheren Durchführbarkeit eine wichtige Ergänzung desklinischen Befundes

MRT Hochsensitive und hochauflösende Bildgebung zu Struktur und Funktionvon Knochen, Gelenken, Sehnen und Muskeln

Tab. 4 Prädiktionsmodell nach Visser et al. [30]

Klinische Symptome Serologie

– Synovitiden in mehr als zwei Gelenkregionen– Dauer >6Wochen– Morgensteife ≥60min

RF + CCP-Ak + RF undCCP-Ak +

Wahrscheinlichkeitfür persistierende Arthritis:

46% 71% 80% 92%

Davon werden erosiv: 52% 78% 86% 95%

Symptome überwiesen worden waren:Gelenkschmerz, Gelenkschwellung, Be-wegungseinschränkung der Gelenke.Alle Patienten wurden innerhalb vonzwei Wochen nach Überweisung voneinem Rheumatologen untersucht [30].Es handelt sich also um eine Selektion

von Patienten, welche einen Einfluss aufdie (Prätest-)-Wahrscheinlichkeiten hat,der nicht genau bestimmbar ist. Ohnejegliche Selektion sind die Prozentsätzedeutlich geringer.

2.5.4 Clinically Suspect Arthralgia(CSA) [79]Für Arthralgien ohne klinische Zeicheneiner Arthritis wurden objektivierbareKriterien entwickelt, die es Rheumatolo-genermöglichen, dasKollektiv frühzeitigzu identifizieren,beidemanhandvonsie-benKriterieneindeutlicherhöhtesRisikodetektierbar ist, eine chronischeArthritis(Synovitis) bzw. eine manifeste RA mitGelenkdestruktion zu entwickeln. Dieswird unter dem Begriff der „clinicallysuspect arthralgia“ (CSA) subsummiert.Die CSA ist keine eigenständige Erkran-kung, sondern ein Komplex aus Symp-tomen und Zeichen.

Kriterien der CSA4 Dauer der Symptome unter einem

Jahr4 Beschwerden an den MCP-Gelenken4 Morgensteifigkeit ≥60min4 stärkste Beschwerden in den Mor-

genstunden4 Familienangehörige 1. Grades mit

RA4 Schwierigkeiten beim Faustschluss4 positiver „Querdruckschmerz“ an

MCP-Gelenken

Abdrei positivenKriterienbesteht ein er-höhtes Risiko für die Entwicklung einerRA. Die Sensitivität beträgt 90%. Umauch eine Spezifität von 90% zu errei-chen, müssen mindestens vier Kriteri-en zutreffen. Die Anwendbarkeit diesesScores wurde für die Ebene der Primär-versorgung bisher nicht evaluiert.

2.6 Diagnostischer Algorithmus

(. Abb. 1).

3 Versorgungspfad fürPatientenmit früher Arthritis

DiemeistenMenschenmit neu aufgetre-tenen muskuloskelettalen Beschwerdenkontaktieren zuerst den Hausarzt oderauch den niedergelassenen Orthopäden.Diesen Fachgruppen kommt daher auchimManagementder frühenArthritiseineentscheidende Bedeutung bei Diagnose-stellung und Versorgung zu:1. Diagnosestellung:

a)Ggf. Diagnosesicherung


Arthralgien ohne klinische Zeicheneiner Gelenkschwellung

Angabe einer neu aufgetretenenGelenkschwellung

(Schwellung, Schmerz, Steife)

Anamnese(siehe Kapitel 2.2)

≥3/7 Kriterien?

seronegative RA?

≥1 Gelenkgeschwollen?

Ja

Ja

Ja Ja

Ja

NeinNein

Nein

Nein Nein

klin. Untersuchung(siehe Kapitel 2.3)

Labor(BSG, CRP, BB, klinische Chemie, RF/ACPA)

Ausschluss anderer Ursachen?*

sonstigeArthritis/Arthralgie

Rheumatoide Arthritis

Risikofaktoren (Prognose):Erosivität, ACPA +, RF+,

hohe Krankheitsaktivität

nichtsuspekt

klinisch suspekteArthralgie definitive Arthritis

andere Ursachen*:z.B.

1. Dauer< 1 Jahr2. Beschwerden an MCP-Gelenken3. Morgensteife ≥ 60'4. stärkste Beschwerden morgens5. Familienangehörige 1. Grades mit RA6. Schwierigkeiten beim Faustschluss7. Querdruckschmerz der MCP-Gelenke

• reaktive Arthritis

• Spondyloarthritis

• Psoriasisarthritis

• Kollagenasen

• Vaskulitiden

• Polymyalgie

• Infektionen

• Kristallarthropathie

Abb. 18 Diagnostischer Algorithmus neue „Gelenkschwellung“

b)Identifikation und Überweisungder Patienten, die einer speziali-sierten Diagnostik oder Therapiebedürfen

c)Erkennung von Notfällen2. Versorgung:

a)Bei gesicherter Diagnose ggf.Einleitung einer ersten DMARD-Therapie, um das „Window ofOpportunity“ zu sichern

b)Beratung von Patienten vor undwährend einer Therapie sowievor und nach Konsultationen vonSpezialisten, Beobachtung und För-derung der Patientencompliance(Therapieadhärenz), Behandlungvon Begleit- und Folgeerkrankun-gen, Durchführung notwendigerKontrollen bei einer laufendenTherapie.

c)Erkennung und Erstversorgungvon Notfällen und Komplikationen


Wurde bei neu aufgetretenen Ge-lenkschwellungen innerhalb vonsechsWochen keine Diagnose gesi-chert, sollte der Patientmöglichstinnerhalb von zweiWochen einemRheumatologen vorgestellt werden

3.1 Zielsetzung

Der Versorgungspfad für die frühe Ar-thritis soll1. einen Algorithmus des diagnosti-

schen Vorgehens bei Verdacht aufeine frühe Arthritis anhand von kli-nischen Symptomen und (einfachen)Zusatzuntersuchungen liefern,

2. Indikatoren für die Überweisungzum Rheumatologen definieren,einschließlich Kriterien zur notfall-mäßigen Vorstellung und

3. Empfehlung zu einer überbrücken-denTherapie geben.

3.2 Vorgehen bei Verdacht auf einefrühe Arthritis

Entscheidend für die richtige Erkennungeiner frühen Arthritis ist die Unterschei-dung zwischen einer Arthritis und derreinen Arthralgie bei z.B. degenerati-ven Gelenkveränderungen (Abschn. 2.3und 3.2.1). Typisch für eine Arthritisist eine palpable, weiche, „elastische“Schwellung eines Gelenkes, die durchErguss und/oder entzündliche Verdi-ckung der Gelenkschleimhaut (Syno-vitis, Synovialitis) bedingt ist, begleitetvon Schmerzen und Gelenksteife [9].

3.2.1 AnamneseAnamnestische Differenzierungsmerk-male sind:


Leitlinien

4 die Dauer der Gelenkschwellungenoder Gelenkschmerzen,

4 der Verlauf der Beschwerden (bei RAhäufig undulierend),

4 die Zahl der betroffenen Gelenke(eines, wenige oder viele?),

4 das Befallsmuster (bei RA häufigFingergrundgelenke)

4 ein eingeschränkter Faustschluss4 ein positives Gänslenzeichen (Quer-

druckschmerz der Finger- undZehen-Grundgelenke)

4 eine familiäre Disposition4 das Auftreten der Beschwerden

(z.B. im Anschluss an ein Trauma,spontan oder nur nach (übermäßiger)Belastung),

4 eine MorgensteifigkeitDie Dauer der Morgensteifigkeitliegt bei nicht-entzündlichen Ge-lenkerkrankungen in der Regel unter30min und bei manifester RA beimindestens 60min Dauer [38].

Diese Befunde sollten auch dann An-lass zu einer weiteren Abklärung sein,wenn bei Gelenkschmerzen keine ty-pische Arthritis nachweisbar ist (sieheAbschn. 2.5.4 [79]).

3.2.2 Ergänzende DiagnostikBei jedem Verdacht auf eine entzünd-liche Gelenkerkrankung sollten folgen-de Parameter (RF, CCP-AK, BSG, CRP),Blutbild sowie Leber- und Nierenwertebestimmt werden (ggf. sind auch CK,LDH und Harnsäure sinnvoll). Eine Ge-lenkschwellung mit humoralen Entzün-dungszeichen ist ernster zu werten undspricht eher für eine chronischeArthritisals eine ohne solche Anzeichen [9].

Bei Verdacht auf eine RA sollte die inAbschn. 2.5 dargelegte erweiterte Dia-gnostik erfolgen.

Eine Röntgenuntersuchung dient inder frühen Phase einer Gelenkschwel-lung dem Ausschluss von Frakturenoder anderen Knochenprozessen undals Grundlage für die Verlaufsbeurtei-lung (mittels validierter Scores, sieheAbschn. 5.2.2). Radiologisch sind Früh-zeichen einer Arthritis nicht zu erken-nen.

BeiVerdachtaufeineseptischeArthri-tis (Traumata, vorherigeEingriffe,Diabe-tiker, immunsupprimierte Patienten, kli-

nischer Befund einer hochfloridenMon-arthritis, Fieber) soll unverzüglich einediagnostische Gelenkpunktion erfolgen(ggf. hierfür Überweisung zum Ortho-päden oder Rheumatologen).

3.3 Überweisungskriterien in einerheumatologischeMitversorgung

Eine zeitnahe Vorstellung beim Rheu-matologen ist unter folgenden Kriterienerforderlich bei:1. Gelenkschwellung mit ungesicherter

DiagnoseDringlichkeit besteht, wennjmehrere Gelenke betroffen sind,jeine Einschränkung der körper-lichen Alltagsbewältigung oderTeilhabe besteht, oder

jdeutliche humorale Entzündungs-zeichen vorliegen.

2. gesicherter Diagnose einer entzündli-chen Gelenkerkrankung, wie der RA,zur Beurteilung der Krankheitspro-gnose undTherapieadjustierung

3. Vorliegen mehrerer Risikofaktorenund Gelenkschmerzen auch oh-ne Gelenkschwellung (CSA, sieheAbschn. 2.5.4)

Ein Verlust der Geh- oder Selbstversor-gungsfähigkeit sowie ausgeprägte Allge-meinsymptome (Anämie, Fieber, vasku-litische Hautveränderungen) und starkeSchmerzen stellen eine Indikation zurstationären Aufnahme in einer rheuma-tologischen Fachabteilung dar.


Jeder Patientmit neu aufgetrete-ner RA sollte zur Abschätzung derLangzeitprognose einem Rheuma-tologen zugewiesen werden

3.4 Überbrückende Therapie

Eine symptomatische Therapie mit ora-len nicht-steroidalen Antirheumatika(NSAR) oder anderen Analgetika nachWHO-Schema kann bei entsprechendenBeschwerden, z.B. auch überbrückendund bedarfsorientiert, auch ohne end-gültige Diagnosesicherung begonnenwerden. Sie sollte die diagnostische Ab-klärung nicht verzögern.


Von der Einleitung einer Corticoste-roidtherapie ohne gesicherte Dia-gnose einer entzündlich-rheumati-schen Erkrankung wird ausdrück-lich abgeraten

Eine Corticosteroidtherapie sollte auchnicht „ex juvantibus“ erfolgen, bevornicht eine spezielle rheumatologischeUntersuchung erfolgt ist, da hierdurchdie Diagnostik und Differenzialdiagnos-tik erschwert werden kann.

3.5 Koordinierte Versorgung vonRA-Patienten

Auch nach Diagnosestellung und The-rapieeinleitung bedürfen Patienten mitRA einer kontinuierlichen Versorgungam besten durch ein multidisziplinäresTeam (Abschn. 4.3). Dieses Konzept be-darf im Sinne der Betroffenen einer indi-viduellenAbstimmungderAufgabenver-teilung von Hausärzten und Rheumato-logen.WerbeiPatientenmitRAeineThe-rapiemit einemDMARD(inderRegel istdies bei Ersttherapie Methotrexat, sieheAbschn. 5.1) einleitet, sollte diese The-rapie auch bzgl. des Ansprechens mittelsgeeigneter Scores (DAS28 (9.4.1), SDAI(9.4.2) oder CDAI (9.4.3)) und bezüglichunerwünschter Wirkungen überwachenund bei Multimorbidität auch an die Be-gleiterkrankungen adaptieren können.

4 Prinzipien der Therapie

4.1 Partizipative Entscheidungs-findung/Patientenschulung

JedeEntscheidung inderVersorgungvonMenschenmitRAsollteaufBasisgeteilterInformationen und einer gleichberech-tigt aktiven Beteiligung von Patient undArzt getroffen werden [80, 81].

DiesesVorgehen respektiert die Auto-nomiedesPatienten, führt zu einerhöhe-ren Patientenzufriedenheit und trägt zurAdhärenz bei [82]. Gleichzeitig erfülltes die in den letzten Jahren im Patien-tenrechtegesetz (Bundesgesetzblatt Jahr-gang 2013, Teil I, Nr. 9) gesundheitspo-litisch geforderten Anforderungen undsteigert die Qualitätssicherung.


Um diese partizipative Entschei-dungsfindung praktisch umzusetzen,soll der Patient befähigt und ermutigtwerden, seine Fragen zu stellen und fürsich ein Therapieziel zu benennen. Dieswiederum setzt voraus, dass der Arzt dienotwendigen Informationen verständ-lich vermittelt (incl. Aushändigung vonsubstanzbezogenem Informationsmate-rial) und den Patienten aktiv einbezieht.Dazu sind bei den Beteiligten entspre-chende Kompetenzen erforderlich.

Die Betroffenen können diese durchPatienteninformation und -schulung er-werben,diewesentlicherBestandteilederkoordinierten Versorgung von RA-Pati-enten sind.Die koordinierte Behandlungdurch alle beteiligten Disziplinen soll ge-währleisten, dass der Patient konsistenteInformationen erhält.Umfassende Infor-mationen über seine Erkrankung sowieRat und Hilfe zur Selbsthilfe sollen denBetroffenen unterstützen, ein möglichstnormales Leben zu führen (entspre-chendes Informationsmaterial stellt z.B.die Deutsche Rheuma-Liga Bundes-verband unter http://www.rheuma-liga.de zur Verfügung). Angeboten wer-den z.B. Selbstmanagementprogramme(Deutsche Rheuma-Liga: Herausforde-rung Rheuma – Nimm Dein Leben indie Hand) und Workshops zur Qua-lifikation von Forschungspartnern für„Partizipative Forschung“ [83].

Die Deutsche Gesellschaft für Rheu-matologie (DGRh) hat darüber hinaus inKooperation mit der Deutschen Rheu-ma-Liga für die RA Patientenschulungs-programme in Form einer Patientenin-formation (STRUPI) für ambulante Pati-enten und weitere Schulungsprogrammefür den stationärenundRehabereich ent-wickelt.

Studien, welche verschiedene Formenvon Patientenschulungen untersuchen,zeigen positive Effekte hinsichtlich funk-tionaler Einschränkungen, Anzahl derbetroffenen Gelenke sowie der Selbst-beurteilung durch den Patienten undlangfristig einen positiven Trend bezüg-lich des Funktionsstatus [84–94].

Ärzte finden Angebote zu Schulun-gen bereits in der universitären Ausbil-dung und in Fort- und Weiterbildung.Die Deutsche Rheuma-Liga bietet hierzuzum Beispiel das Projekt „Patient-Part-

ners“ zur FortbildungderÄrzte undAus-bildung der Studierenden an.


Bieten Sie allen Patienten die Teil-nahme an Schulungsprogrammenan und ergänzen Sie diese durchmündliche, schriftliche und web-basierte Informationen über dieErkrankung und die Behandlung

Empfehlung ↑

Grundlage jeder Behandlung solltedie gemeinsame Entscheidungs-findung zwischen Arzt und Patientsein

4.2 Früher Therapiebeginn

EsgibtgroßeEvidenzdafür,dasseinmög-lichst frühzeitiger Einsatz von DMARDsdie Prognose der RA günstig beeinflusst.Das gilt insbesondere für4 die radiologische Progression4 den Erhalt/die Wiederherstellung der

Funktionalität4 das Erreichen einer (anhaltenden)

Remission4 eine Reduktion der erhöhten Morta-

lität und4 möglicherweise sogar für die Ent-

wicklung einer RA

Ein längerer Krankheitsverlauf vor Be-ginn der ersten Therapie hat zwar kei-nen Einfluss auf die erzielte Symptomre-duktion oder auf die Akute-Phase-Ant-wort. Patienten mit RA entwickeln je-doch unbehandelt eine progrediente Ge-lenkzerstörung, die zu Funktionsverlustund Einschränkungen der Lebensquali-tät beiträgt.Die radiologisch fassbareGe-lenkdestruktion schreitet zu Beginn derErkrankung am stärksten fort, die Zahlder Knochenerosionen von RA-Patien-ten ist signifikant mit der Krankheits-dauer bis zur Ersttherapie assoziiert [95];dies gilt auch für die sehr frühen Krank-heitsphasen [96]. DMARDs können die-se Krankheitsprogression und den da-mit einhergehenden Verlust an Funktionstoppen und die Langzeitprognose da-mit entscheidend verbessern [9, 19, 33,96–100].Diesgelingtambestendurchdie

frühzeitige, d.h. innerhalb von drei bissechs Monaten nach Beschwerdebeginneingeleitete Behandlung [101, 102]. Pati-enten mit einem hohen Risiko (etwa 2/3der Gesamtpopulation) profitieren voneiner Therapie in den ersten sechs Mo-naten ganz besonders [103]. Der Lang-zeiteffekt der frühbegonnenen DMARD-Therapie lässt sich über einen Zeitraumvon fünf Jahren nachweisen.

Die Remission – dokumentiert mitdefinierten Instrumenten (DAS28, Boo-lean-Remission, ACRRemissionskriteri-en – siehe Anhang 9.4–9.6) – ist das Zieldieser DMARD-Therapie [9]. Eine Re-mission lässt sich zu Beginn der Erkran-kung häufiger erreichen als in späterenPhasen [9, 96, 98, 100, 101, 104–107]. Esgibt auchHinweisedafür,dassbei frühemTherapiebeginn ein Teil der Patienten ei-ne lang anhaltende Remission erreicht,die mit reduzierter Dosis und selten so-gar medikamentenfrei aufrechterhaltenwerden kann [108, 109].

Es gibt ersteHinweise für einenpositi-ven Effekt bei Einleitung einer DMARD-Therapie bereits vor Sicherung der Dia-gnose einer RA. So konnte dieMethotre-xat-BehandlungvonPatientenmit undif-ferenzierter Arthritis gegenüber Placebodie definitive RA-Diagnose und die ra-diologische Progression verzögern [110,111]. Ein Langzeitvorteil dieses Vorge-hens ist allerdings bisher noch nicht be-legt.

Die Mortalität von Patienten mit RAist signifikant erhöht [32], insbesonderebei anhaltender Krankheitsaktivität [13].Bei einem frühen Einsatz von DMARDsfindet sich jedoch keine erhöhte Morta-lität der Patienten mehr [112].

Die Therapie mit konventionellensynthetischen DMARDs (csDMARDs)muss häufig (in etwa 30%) in den ersten24 Monaten [113]) wegen Nebenwir-kungen oder Ineffektivität modifiziertwerden [114], bei frühzeitigem Einsatzallerdings wegen der erhöhten Effek-tivität deutlich seltener [97, 99, 101].Über einen Zeitraum von sechs Jahrenbedeutet dies im Durchschnitt einenEinsatz von 3,3 csDMARDs pro Patient[115]. Die Toxizität von csDMARDs liegtinsgesamt jedoch nicht über der von nursymptomatisch wirkenden NSAR [116],siehe auch Abschn. 5.1.5.


http://www.rheuma-liga.de


Leitlinien

Empfehlung ↑↑

Alle Patienten sollen von der Dia-gnosestellung einer rheumatoidenArthritis anmit DMARDs behandeltwerden, um eine Verzögerung derKrankheitsprogression zu erzielenund damit die Langzeitprognose zuverbessern

4.3 Ambulante und stationäremultidisziplinäre Behandlung undRehabilitation

Ein nennenswerter Teil der Patientenmit RA benötigt von Beginn an eineumfassende Behandlung, die die indivi-duellen medizinischen, psychosozialen,arbeitsbezogenen, verhaltenstherapeu-tischen und ggf. krankheitsbezogenenfinanziellen Probleme aufgreift. Dieserganzheitliche Therapieansatz, der vor-wiegend in Studien von Patienten mitnicht früher RA untersucht wurde, istdas Ziel einer koordinierten, problem-orientiertenBehandlungdurchRheuma-tologen, Hausärzte, Physiotherapeuten,Sporttherapeuten, Ergotherapeuten, So-zialarbeiter, Pflegekräfte, Psychologenund andere Berufsgruppen im mul-tidisziplinären Team [117–119]. Dierheumatologisch kompetente Koordina-tion des Teams, die den bedarfsgerechtenZugang zu den unterschiedlichen Spe-zialisten und Therapeuten ermöglicht,ist gegenüber den Patienten zu ver-deutlichen. Die gemeinsame ambulanteBetreuung des Patienten durch Haus-und Fachärzte, evtl. unterstützt durchspeziell geschulte Pflegekräfte, gewähr-leistet die bestmögliche Überwachungder Therapie hinsichtlich Wirksamkeitund unerwünschten Wirkungen. Glei-ches gilt für das schnelle Erkennen vonKomplikationen der RA oder der hierfürverabreichten Therapien.

AusgewähltePatientenprofitierenvoneiner intensiveren Betreuung durch einmultidisziplinäres Team im Rahmen ei-nes akutstationären Aufenthaltes, einerRehabilitationsklinik, einer rheumatolo-gischen Tagesklinik oder einer ambulantvon speziell geschulten Pflegekräften ko-ordinierten Behandlung [117, 118, 120,121]. Eine deutlichere Verbesserung vonFunktion und Krankheitsaktivität wurde

nach dreiwöchiger stationärer Rehabili-tationgegenüber einemHausübungspro-gramm nachgewiesen [122]. Eine Meta-analyse konnte allerdings für multidis-ziplinäre Interventionen bei kurzen sta-tionären Aufenthalten von weniger als14 Tagen Dauer oder ambulanten An-geboten geringer Intensität über unter-schiedliche Zeiträume von zwei Wochenbis 24 Monaten keine langfristen Effek-te über zwölf Monate auf Funktionsein-schränkungen, Krankheitsaktivität oderLebensqualität sichern [123].

Die bishernicht inDeutschland–aberin anderen Ländern – durch Pflegekräftekoordinierte multidisziplinäre Therapieergab eine höhere Kosten-Effektivitäthinsichtlich der Lebensqualität und eingünstigeres Kosten-Nutzwert-VerhältnisinderGesamtgruppederPatienten[124].Allerdings zeigte die Subgruppe ältererRA-Patienten eine geringere Funktions-kapazität und Zufriedenheit mit derkoordinierten ambulanten Versorgungdurch spezialisiertes Pflegepersonal imVergleich zu traditioneller ambulan-ter oder stationärer Behandlung einesmultidisziplinären Teams [117].

Die berufliche Orientierung wäh-rend der medizinischen Rehabilitationermöglicht die Weichenstellung für an-schließende Leistungen zur Teilhabe amArbeitsleben (berufliche Rehabilitati-on), die die Rückkehr ins Erwerbslebenunterstützen können [125].

Weitere Informationen zu den Be-standteilen der multidisziplinären Be-handlung gibt Abschn. 6.

Empfehlung ↑

Alle Patienten sollten von Beginnan bedarfsgerecht in Form einerkoordinierten, multidisziplinärenBehandlung versorgt werden

4.4 Dokumentation

Der chronische und individuell unter-schiedliche Verlauf einer RA hat erheb-liche Konsequenzen für die Beurteilungder Wirksamkeit einer DMARD-Thera-pie. Klinische harte Endpunkte wie z.B.Langzeitfunktionalität, Invalidisierungs-rate oder Mortalität lassen sich kaumin einem von Studien abgedeckten Zeit-

raum erfassen. Die moderne Therapie-strategie der RA [126–128] basiert aufeiner regelmäßigen Erfassung und Do-kumentationderKrankheitsaktivitätundihres Verlaufes in jedem Einzelfall. Die-se Dokumentation ist entscheidend fürdie Beurteilung, den Vergleich und dieQualitätssicherung derTherapie der RA.Sie sollte zu Beginn der RA – in Abhän-gigkeit von der Krankheitsaktivität – alleein bis drei Monaten erfolgen.

Als Standardinstrument hat sich inder Praxis der Disease Activity Score(DAS28, (9.4.1)) bewährt, in den ver-schiedene Parameter der Krankheitsak-tivität eingehen. Werte <2,6 reflektiereneine gut kontrollierte Erkrankung (= Re-mission).Werte >3,2 bedeuten eine nichtausreichende Kontrolle der Krankheits-aktivität, die in der Regel eine Änderungder Therapie erforderlich macht.

Neben dem DAS28 können der „sim-plified disease activity index“ (SDAI,9.4.2) oder der „clinical disease activityindex“ (CDAI, 9.4.3) eingesetzt werden.Vergleichbar zum DAS28 fließen in denSDAI geschwollene und druckschmerz-hafte Gelenke, die Einschätzung des Ge-sundheitszustandes durch den Patientenund den Arzt sowie das CRP (in mg/dl)ein,wobeidieseWerte einfachnumerischaddiert werden. Der CDAI verzichtet aufdie Hinzunahme des CRP. Krankheits-remission wird im SDAI mit Wertenvon <3,3 (CDAI <2,8) definiert (mo-derate Krankheitsaktivität >11 (CDAI>10)); hohe Krankheitsaktivität >26(CDAI >22). Beide Scores sind validierteInstrumente und können gleichwertigzur Kontrolle der Krankheitsaktivitäteingesetzt werden [129–131].

In jüngeren Studien wird teilweise dieArbeitsfähigkeit als Therapieziel miter-fasst.

4.4.1 Beurteilung des Ansprechensauf die TherapieKlinische Parameter zur sind u. a.:4 subjektive Einschätzung des Patien-

ten4 subjektive Einschätzung des Arztes4 Ausmaß der Synovitis (Anzahl

geschwollener und schmerzhafterGelenke) (ggf. ergänzend erfasstdurch Arthrosonographie)


4 Dauer/Ausmaß der Gelenksteifigkeitnach Ruhe (z.B. Morgensteifigkeit)

4 Gesundheits-bezogene Lebensquali-tät (z.B. SF-36) incl. Fatigue

4 Funktionsstatus (z.B. FFbH – Funk-tions-Fragebogen Hannover, sieheAbschn. 9.3)

Laborparameter–radiologischeBefunde4 akute Phase Parameter (BSG, CRP)4 Blutbild (Besserung einer Anämie)4 radiologische Progression mittels

konventioneller Röntgenbilder

Empfehlung ↑↑

Die Krankheitsaktivität soll regelmä-ßig mittels Kompositscore (z.B. DAS28,SDAI oder CDAI) erfasst und dokumen-tiert werden

Neben dem klinischen Bild und sero-logischen Parametern gibt insbesondereder Verlauf bildmorphologisch fassba-rer Veränderungen (z.B. Synovialitis,Tendovaginitis, Erosionen, Gelenkspalt-verschmälerung) Auskunft über dieEffektivität der Therapie und ggf. dieNotwendigkeit einer Therapieänderung.Aus diesem Grund wird ergänzend zurklinischen Evaluation der zusätzlicheEinsatz bildgebender Verfahren empfoh-len (in der Regel Arthrosonographie undkonventionelle Röntgenbilder, ggf. auchMRT) [132, 133]. Arthrosonographieund auch MRT erlauben eine ergänzen-de Beurteilung des Ausmaßes und derAktivität der Synovialitis, die konven-tionelle radiologische Bildgebung gibtHinweise auf den eingetretenen Schaden.


Ergänzend können zur Beurteilungder Krankheitsaktivität bildmor-phologische Verfahren (z.B. Sono-graphie) eingesetzt werden

Bei deutlich aktiver Erkrankung werdennach sechs und zwölf Monaten, danachjährlich, nativ-radiologische Kontrollenempfohlen [134]. Kurzfristigere Kontrol-len zeigen meist keine signifikanten Än-derungen und sind deshalb für die The-rapieentscheidung wenig hilfreich.


Zur Beurteilung des Langzeitoutcomeseignen sich die regelmäßige Erfassungdes Funktionsstatus und die radiologi-sche Progression

4.5 Treat-to-Target

In den letzten Jahren wurde für dieBehandlung der RA die Effektivität derzielgerichteten Therapie (Treat-to-Tar-get) in zahlreichen Studien belegt. Sieist heute das Therapiekonzept der RAvon der Diagnose an. Ziel der Therapieist die Krankheitsremission gemessenmit einem validierten Instrument (sieheAbschn. 9.4–9.6).

Eine Reihe von Strategiestudien un-tersuchte eine auf ein Ziel (in der RegelRemission oder niedrige Krankheitsak-tivität) ausgerichtete Abfolge therapeuti-scherModalitäten. Es lassen sich zusam-menfassend aus diesen Studien folgendeSchlüsse ableiten: Erhalten RA-Patien-ten eine intensive Betreuung mit regel-mäßiger Anpassung derTherapie gemäßdem vorgegebenen Ziel, so erreichen siedieses Ziel (z.B. Remission) häufiger alsPatienten, die eine Standardversorgungerhalten [127, 128, 135]. Zur Beurtei-lung des Ziels reichen aus klinischen Va-riablen und Laborbefunden bestehendeScores wie z.B. DAS28 aus [136], zu-sätzliche Ultraschalluntersuchungen zurErfassung einer subklinischen Synovitisführen nicht zu einem besseren klini-schen Ergebnis [136, 137].

Viele Strategie-Studien mit VergleichvonbDMARD(biologicDiseaseModify-ing Anti-Rheumatic Drugs, sog. biologi-sche Basistherapeutika) und csDMARD(in der RegelMTX) zeigen statistisch sig-nifikant bessere Ergebnisse für die bD-MARD-Gruppen (Beispiele: [135, 138,139]). Dieser Vorteil ist jedoch nicht inallen ERA-RCTs zu sehen [140].

Die wichtigste Erkenntnis aus denStrategiestudien ist sicherlich, dass sich– unabhängig von den jeweils gewähltenTherapiesequenzen – das Prinzip derengen Kontrolle der Krankheitsaktivitätmit festemTherapieziel (z.B. DAS28-Re-mission) und die Therapieeskalation beiVerfehlen dieses Ziels als erfolgreich er-wiesen hat. In Einklang damit zeigte eine

Studie im englischenGesundheitssystemeine Überlegenheit in den Endpunktka-tegorien Klinik, Funktion und Strukturfür die intensive monatliche Betreuungmit fixem Therapieablauf gegenüber derquartalsweisen Regelversorgung, ohneMehrkosten zu erzeugen [128].

Ein optimales Zeitfenster für die Er-fassung des Ansprechens bzw. des The-rapieversagens lässt sich aus den Studi-en nicht ableiten. Die dort festgelegtenZeitintervalle zur Adaptation der Thera-pie schwanken zwischen zwei Wochen[139], vier Wochen [135, 138] und zwölfWochen [136]. Eine Überprüfung be-züglich notwendiger Therapieanpassungspätestens alle zwölfWochen in der Rou-tineversorgung ist praktikabel.

Empfehlung ↑↑

Wenn das Ziel der Therapie, die Remis-sion, nach drei (spätestens sechs) Mo-naten nicht erreicht ist, soll die Therapieentsprechend angepasst werden

Nicht bei allen Patienten kann das The-rapieziel Remission erreicht werden,die Prognose kann jedoch durch eineoptimierte Therapie (Treat-to-Target)entscheidend verbessert werden. Hierzuzählen neben einem frühen Beginn einekonsequente Überprüfung des Anspre-chens (siehe auch Abschn. 4.4, 9.4, 9.6.1und 9.6.2) und ggf. Modifizierung derTherapie in Form von Eskalation (beinoch nicht optimalemAnsprechen) bzw.Deeskalation (bei erreichter Remission).Nach 3 Monaten sollte in jedem Fall einAnsprechen (ACR oder Eular-Response;9.6.1./2) erkennbar sein, ansonsten solltedieTherapie bereits zu diesemZeitpunktumgestellt werden.

Ein Teil der Patienten mit früherRA konnte nach über mindestens sechsMonate anhaltender Remission die cs-DMARD- und/oder bDMARD-Thera-pie reduzieren bzw. absetzen, wobei derAnteil an Patienten mit anhaltender Re-mission ohne Medikamente (sustaineddrug-free remission) nach bDMARDgrößer war als nach csDMARD [135,140]. Zwei randomisierte placebokon-trollierte Studien zeigen eine erhöhteRezidivrate bei Beendigung der cs-DMARD-Therapie [141, 142]. In beiden


Leitlinien

Studien ist der Effekt der Immunmodu-lation eindeutig: Werden bei Patienten,die bereits seit fünf Jahren eine The-rapie mit csDMARDs erhalten, dieseabgesetzt, erleiden 38% innerhalb einesJahres ein Rezidiv verglichen mit 22%der Patienten, bei denen die Therapiefortgeführt wird [142]. Im Durchschnittverbleibt ein Patient ca. zehn Monate aufeiner bestimmten csDMARD-Therapie,bevor diese gewechselt wird (für bD-MARD liegen diesbezüglich noch keinegenauen Zahlen vor). Häufige Ursachenfür das Umsetzen des csDMARD sindein Wirkverlust und/oder unerwünsch-te Wirkungen [143, 144]. Bezüglichder unerwünschten Wirkungen ist diedauerhafte Gabe eines DMARDs odereiner DMARD-Kombination mit einemüber die Zeit nicht ansteigendem Risikobehaftet [144–146].

Eine Beendigung der Therapie ausdem Grund „Heilung“ ist selten mög-lich. Wenn bei eingetretener Remissionein DMARD-Reduzierungsversuch un-ternommen wird, ist hierunter eineengmaschige Kontrolle erforderlich.

4.6 Komorbiditäten

Die Prognose von Patienten mit chro-nisch entzündlich-rheumatischen Er-krankungen wird wesentlich durch Ko-morbiditäten mitbestimmt. Sie treten inKoinzidenz mit der RA auf, sind Ma-nifestationen oder Konsequenzen derErkrankung oder Komplikationen derTherapie. Sie haben ihrerseits Einflussauf die gewählte Therapie.

Bereits zu Beginn der RA konnte ei-ne Prävalenz von 32%, nach 15 JahrenKrankheitsdauereinePrävalenzvon81%nachgewiesen werden [147].

In der Kerndokumentation der Deut-schenKooperativen Rheumazentren von2012 findet sich die folgende Häufigkeitbei Patienten mit etablierter RA:

Arterielle Hypertonie 36%, degenera-tive Gelenkerkrankungen 23% degene-rative Wirbelsäulenerkrankungen, 18%,Osteoporose, 18%, Schilddrüsenerkran-kungen, 13% Herzerkrankungen, 12%,Diabetesmellitus, 11%,Fettstoffwechsel-störung und Atemwegs- sowie Lungen-erkrankung jeweils 10%, Gastritis- oder

Ulkusanamnese 9%, Nierenerkrankung7%, Malignome 6%, Depressionen 6%.

Die kardiovaskuläre Komorbiditätvon RA Patienten ist um das 1,5- bis2-fache erhöht und vergleichbar demanderer chronischer Erkrankungen, z.B.Diabetes mellitus. Das Risiko einerHerzinsuffizienz bei RA ist verdoppelt.Kardiovaskuläre Erkrankungen sind da-mit auch die häufigste Todesursache beieiner RA [148].

Eher durch den Krankheitsprozessselbst bedingt ist die Zunahme intersti-tieller Lungenerkrankungen bei RA. Siestellen die zweithäufigste Todesursachebei Patienten mit RA dar [149].

Das Risiko für diese Folgeerkrankun-gen ist an die Schwere der Erkrankungund an die Kontrolle der Krankheits-aktivität gekoppelt. So sind vermeidba-re schwere, kardiovaskuläre Ereignissebei Patienten mit hochaktiver RA nahe-zu verdoppelt im Vergleich zur Normal-bevölkerung [150]. Durch einen frühenEinsatz von DMARDs kommt es zu ei-nerRisikoreduktionvonKomorbiditäten[13].

5Medikamentöse Therapie

5.1 Antirheumatika – DMARDs

Unter DMARDs wird eine Gruppe vonMedikamenten zusammengefasst, dieüber symptomatische Effekte hinaus,krankheitsmodifizierende Eigenschaf-ten besitzen. Sie sollen anders als einesymptomatische Therapie (wie z.B. mitNSAR [151]) einer Gelenkzerstörungvorbeugen, bzw. diese zumindest verzö-gern und somit die Funktionsfähigkeitder Gelenke erhalten. Die klinisch er-kennbare Wirkungsamkeit nahezu allerzur Verfügung stehender Substanzentritt verzögert ein, der Zeitraum biszur vollen Wirkung beträgt abhängigvon der verwendeten Substanz und demindividuellen Ansprechen 4–16Wochen.

Zur Gruppe der DMARDs gehören:4 csDMARDs: konventionelle syntheti-

sche DMARDs,4 tsDMARDs: zielgerichtete syntheti-

sche DMARDs und4 bDMARDs: biologische DMARDs.

Bei den bDMARDs werden unterschie-den:4 boDMARDs: Originalpräparate4 bsDMARDs: Biosimilars

. Tab. 5 enthält die zusammengefasstenInformationenzudenzumZeitpunkt desErscheinens der Leitlinie in Deutschlandzugelassenen und verfügbaren Substan-zen.

Die häufigsten unerwünschten Wir-kungen sowie die Anforderungen an dieTherapieüberwachung sind in den The-rapieüberwachungsempfehlungen derDGRh zusammengefasst. Zur Informa-tion der Patienten über den möglichenNutzen, diemöglichenGefahren und dienotwendigen Überwachungsmaßnah-men stehen dort auch für alle Substanzenentsprechende Patienteninformations-bögen zur Verfügung: (https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapieüberwachung/Therapieüberwachungsbögen.html).

Die Wirksamkeit von DMARDs imVergleich zu Placebo ist in älteren Stu-dien belegt [179–186], heute verbietenethische Gründe eine reine Placebo-Kontrollgruppe. Eine bereits 1990 ver-öffentliche Metaanalyse untersuchte dieWirksamkeit von sechs DMARDs an-hand der Anzahl geschwollener Gelen-ke, der Griffstärke und der BSG; alleSubstanzen waren der reinen Placebo-gabe überlegen [143]. Der vermehrteGebrauch von DMARDs ist eng mit bes-seren Werten des „long-term disabilityindex“ korreliert [187]. Für Methotrexatund instärkeremAusmaßfürbDMARDsgibt es Anhaltspunkte, dass die Morta-lität von Patienten mit RA gesenkt wird[13, 188, 189].

Die folgenden Aussagen zuTherapienberuhen so weit wie möglich auf rando-misiert kontrollierten Studien (RCTs) beiPatienten mit früher rheumatoider Ar-thritis (ERA).

5.1.1 DMARD-MonotherapieUnter den csDMARD in der Monothe-rapie ist Methotrexat seitens der Wirk-samkeit und Verträglichkeit zu bevorzu-gen [171, 172, 190–192]. Als Startthe-rapie führt Methotrexat in 20–30% derFälle zu einer DAS-Remission [152, 154,160, 174]. Bei zusätzlicher Verwendungvon Corticoiden kann nach 16 Wochen


https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapie%C3%BCberwachung/Therapie%C3%BCberwachungsb%C3%B6gen.html



Tab. 5 DiseaseModifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)

Wirkstoff Klasse Präparate/Handelsnamen Studien frühe RA (Mono/Kombi)

Abatacept bDMARD Orencia (boDMARD) Westhovens 2009 [152], Emery 2015 [153]

Adalimumab bDMARD Humira (boDMARD),Amgevita (bsDMARD),Hulio (bsDMARD),Hyrimoz (bsDMARD)Imraldi (bsDMARD)

Breedveld 2006 [154], Bejarano 2008 [155], Takeuchi 2014 [156]

Anakinra bDMARD Kineret, (boDMARD) Keine

Certolizumab bDMARD Cimzia (boDMARD) Atsumi 2016 [157], Emery 2017 [158]

Etanercept bDMARD Enbrel (boDMARD),Benepali (bsDMARD),Erelzi (bsDMARD)

Bathon 2000 [159], Emery 2008 [160]

Golimumab bDMARD Simponi (boDMARD) Emery 2009 [161]

Infliximab bDMARD Remicade (boDMARD),Flixabi (bsDMARD),Inflectra (bsDMARD),Remsima (bsDMARD)

St. Clair 2004 [162]

Rituximab bDMARD Mabthera (boDMARD),Rixathon (bsDMARD),Truxima (bsDMARD)

Tak 2011 [163]

Sarilumab bDMARD Kevzara (boDMARD) Keine

Tocilizumab bDMARD Ro-Actemra (boDMARD) Burmester 2016 [164], Bijlsma 2016 [135]

Azathioprin csDMARD Azafalk, Azaimun, Azame-dac Aza-Q, Azathioprin,Colinsan, Imurek

Keine

Cyclosporin csDMARD Cicloral, Ciclosporin, Immu-nosporin, Sandimmun

Hetland 2006 [165], Hetland 2008 [166]

HydroxychloroquinChloroquin(Antimalariamittel)

csDMARD QuensylResochin, Weimerquin

Van Jaarsveld 2000 [113], van der Heijde 1989 [167], Möttonen 1999 [168], Lande-we 1994 [169]

Leflunomid csDMARD Arava, Leflunomid Keine

Methotrexat (MTX) csDMARD Lantarel, Metex, Methotre-xat, MTX

Van der Heijde 1989 [167], Möttonen 1999 [168], Proudman 2000 [170], Bathon2000 [159], Haagsma 1997 [171], Dougados 1999 [172], Boers 1997 [173], Breed-veld 2006 [154], Bejarano 2008 [155], Emery 2008 [160], Westhovens 2009 [152],St. Clair 2004 [162], Emery 2009 [161], Hetland 2006 [165], Van Vollenhoven 2009[174]SWEFOT+ diverse weitere (s. oben, fast alle mit Methotrexat [MTX] gelaufen)

Sulfasalazin csDMARD Azulfidine, Colo-Pleon,Pleon, Sulfasalazin

Van Jaarsveld 2000 [113], Möttonen 1999 [168], Proudman 2000 [170], Haagsma1997 [171], Dougados 1999 [172], Boers 1997 [173], Hannonen 1993 [175]

Baricitinib tsDMARD Olumiant Fleischmann 2017 [176]

Tofacitinib tsDMARD Xeljanz Fleischmann 2016 [177], Lee 2014 [178]

eine Remissionsrate von 74%, nach ei-nem Jahr eine von60,2% erreichtwerden[193].

Das in Deutschland am zweithäufigs-ten verwendete csDMARD LeflunomidwurdebeiPatientenmitERAnichtgezieltuntersucht, zum Wirksamkeitsnachweisbei RA in späteren Stadien liegen viervergleichende randomisierte kontrollier-te Studien vor [194–197].

Danach folgen als csDMARD Sulfa-salazin und Cyclosporin A. Schlechterwirksam sind Antilmalariamittel, wobeihier differenzierte Aussagen aufgrund

des Alters der Studien und damit derEndpunktauswahl und Qualität unsi-cherer werden.

Die früher verwendeten Goldpräpa-rate Natriumaurothiomalat und Aura-nofin waren zwar wirksam und sind inDeutschland noch zugelassen, werdenaber nicht mehr vertrieben (deshalbnicht aufgelistet).

Ein kontrollierter Vergleich von Me-thotrexatmit denanderencsDMARDs inder Erstlinientherapie fehlt. ImVergleichder Monotherapie mit Methotrexat undden bDMARDs Etanercept oder Adali-

mumab zeigen sich Remissionsraten inähnlicher Höhe, bei vergleichbarer Ver-träglichkeit verhindert Methotrexat dieradiologische Progression jedoch weni-ger [154, 159, 198, 199]. Hingegen zeigtsich das auf Interleukin-6-Blockade be-ruhende bDMARD Tocilizumab in Mo-notherapie im Vergleich zu Methotrexatauch klinisch überlegen [135, 164], eben-so die tsDMARDs Baricitinib und Tofa-citinib [176, 177].

Im Gegensatz zu den oben dargestell-ten Daten bei ERA zeigte sich in einergroßen systematischen Übersichtsarbeit,


Leitlinien

die nicht auf ERA beschränkt war [200],kein csDMARD oder bDMARD in derMonotherapie imVergleich zu den ande-ren eindeutig überlegen in Bezug auf dieklinische Wirksamkeit. In dieser Arbeitwaren bDMARD gegenüber csDMARDin Bezug auf den radiologischen Out-comevorteilhaft,außerdemwardieKom-binationbDMARD+Methotrexatdercs-DMARD-Monotherapie überlegen.

Empfehlung ↑↑

Methotrexat soll als erstes csDMARD inder Monotherapie eingesetzt werden

5.1.2 DMARD-Kombinations-therapieUnter Kombinationstherapie wird dergleichzeitige Einsatz von zwei oder meh-reren csDMARD (meist noch ergänztum ein Corticoid) oder auch der ver-knüpfte Einsatz eines bDMARD odertsDMARD mit einem oder mehrerencsDMARD verstanden.

In klinischen Studien wurden fastausnahmslos Kombinationen mit Me-thotrexat untersucht. Kombinationenvon Methotrexat mit Sulfasalazin oderCyclosporin A sind in Einzelstudien derMonotherapie mit Methotrexat allenfallsgeringgradig klinisch und radiologischüberlegen ohne eindeutige Hinweiseauf schlechtere Verträglichkeit [165,170–172, 201–203]. In einer prospekti-ven randomisierten Studie mit offenemDesign zeigten die Kombinationen Me-thotrexat&SulfasalazinundMethotrexat& Leflunomid im Vergleich zu Metho-trexat mono (in allen drei Gruppen inKombination mit Prednisolon) keineVorteile [193].

bDMARDswurden in klinischen Stu-dienmeist inKombinationmitMethotre-xat gegen eineMonotherapie mitMetho-trexat verglichen. Hiervon sind StudienbeiMethotrexat-Versagern abzugrenzen;diese entsprechen eher Placebo-Studien.

DieKombinationAdalimumab&Me-thotrexat ist gegenüber Monotherapienmit Adalimumab oder Methotrexat kli-nisch und radiologisch besser wirksamund besser verträglich [154, 155, 199].Abatacept &Methotrexat und Infliximab&Methotrexat sindgegenüberMethotre-

xatklinischundradiologischbesserwirk-sam und ähnlich verträglich [152, 162,204, 205]. Die Kombination Infliximab& Methotrexat ist gegenüber der Kom-bination Sulfasalazin & Hydroxychloro-quin&Methotrexat klinisch besserwirk-sam und besser verträglich [174]. DieKombination Etanercept & Methotrexatist gegenüber Methotrexat klinisch undradiologisch besser wirksam und besserverträglich [160, 206]. Ebensohaben sichdie Kombinationen Certolizumab &Me-thotrexat [158] und Tocilizumab & Me-thotrexat [135, 164] klinisch, funktionellund radiologisch gegenüberMethotrexatals überlegen erwiesen.

Auch die beiden tsDMARDs Barici-tinib [176] und Tofacitinib [177] zeigtensich in Kombination mitMethotrexat ge-genüber Methotrexat-Monotherapie kli-nisch, funktionell und radiologischüber-legen.

In einer systematischen Übersichts-arbeit bei Patienten mit ERA zeigte sichder Vorteil einer Kombinationsbehand-lung gegenüber Methotrexat-Monothe-rapie als statistisch signifikant in Bezugauf die Remissionsrate [207]. Dabei wur-den Studien mit unterschiedlichen Be-handlungsregimen in unterschiedlichenTherapiesituationen (darunter auch Stra-tegievergleiche, s. unten) gepoolt.

Umfassendere und dem teils wi-dersprechende Daten liegen für RA-Patienten jeglicher Krankheitsdauervor: Eine systematische Übersichtsar-beit [208] sieht die initiale Methotrexat-Monotherapie gegenüber csDMARD-Kombinationen insgesamt als überlegenan, jedoch bei Monotherapieversagerneine nicht eindeutige Datenlage. In einergroßen systematischen Übersichtsarbeit[200] konnte bei Therapieversagen derMonotherapie eine generelle Überlegen-heit der Kombinationsbehandlung gese-hen werden, ohne dass eine spezifischeKombination als überlegen identifiziertwerden konnte. In einem Cochrane-Re-view [209] zeigten alle Biologika außerAnakinra vergleichbar gute Wirksam-keit und Adalimumab, Rituximab sowieEtanercept eine bessere Verträglichkeitals andere Biologika.

Empfehlung/Statement ↑↑

In der Kombination von DMARDs sollMethotrexat enthalten sein

5.1.3 DMARD-TherapiestrategienDie wichtigste Erkenntnis aus den Stra-tegiestudien ist sicherlich, dass sich –unabhängig von den jeweils gewähltenTherapie-Sequenzen – das Prinzip derengen Kontrolle der Krankheitsaktivitätmit festemTherapieziel (z.B. DAS28-Re-mission) und die Therapieeskalation beiVerfehlen dieses Ziels als erfolgreich er-wiesen hat (siehe Abschn. 4.5). Dies istfür einen Verlauf von bis zu zehn Jahrengezeigt [108]. Eine frühe Kombinations-behandlung im Rahmen eines komple-xenTherapiekonzeptesverhindertgegen-überderMonotherapie bzw. Sequenzthe-rapie weitgehend die radiologische Pro-gression [101, 127, 140, 168, 173]. Esgibt auch Hinweise auf klinische Über-legenheit [210, 211], allerdings ohne op-timierten Einsatz von Glucocorticoiden.Methotrexat ist unter den csDMARDsfür den Therapiebeginn als Kombinati-onspartner oderMonotherapeutikum zubevorzugen, da seine Wirkung schnelleinsetzt [168, 173, 190]. Dieser Effektwird durch eine Step-down-Behandlungmit Corticosteroiden verstärkt [101, 127,173, 212].

In Einklang damit zeigte eine Studieim englischen Gesundheitssystem eineÜberlegenheit in den Endpunktkatego-rien Klinik, Funktion und Struktur fürdie intensive monatliche Betreuung mitfixem Therapieschema gegenüber derquartalsweisen Regelversorgung ohneMehrkosten [128]. Bei inkompletter Re-sponse auf csDMARD zeigte eine nach-folgende bDMARD- oder tsDMARD-Therapie in einem systematischen Re-view eine klinisch relevante Besserungin Bezug auf ACR 50-Response (9.7.1),Funktionsstatus und Remissionsrate[209].


Tab. 6 Checkliste vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie

Abschätzung des individuellen vorbestehenden Infektionsrisikos (wichtigste Risikofaktoren Alter,Krankheitsaktivität, Glucocorticoid-Therapie, Ko-/Multimorbidität, frühere schwere Infektionen)

Aktualisierung des Impfstatus gemäß STIKO-Empfehlungen (obligatorisch Influenza, Pneumo-kokken, Tetanus – einmalig in Kombi mit Diphtherie/Pertussis). Auf ausreichenden Impfschutz istauch während der Therapie zu achten (z. B. jährliche Influenza-Impfung)

Screening auf latente Tuberkulose und Hepatitis B (bei tsDMARD und bDMARD)

Zusätzliches Screening je nach individueller Anamnese (z. B. HIV)

Einleitung einer Schutztherapie bei positivem Ausfall dieses Screenings (Tuberkulostatika bzw.antivirale Therapie)

Aufklärung des Patienten bezüglich des erhöhten Infektionsrisikos und ggf. nötiger Therapiepau-sen

Aushändigung von substanzbezogenem Informationsmaterial (siehe Abschn. 4.1)

Empfehlung ↑↑

Bei Patienten, die nicht ausreichendauf eine csDMARD-Therapie anspre-chen, soll ein bDMARD oder tsDMARDals Kombinationspartner eingesetztwerden

5.1.4 Wahl des ersten DMARDEine geprüfte Differentialindikation derverschiedenen csDMARDs für die ERAliegt nicht vor. Die allgemeinen DatenzurTherapiemit csDMARDsbelegen dieVorteile einer Methotrexattherapie auf-grund des relativ schnellen Ansprechensund der längerfristigen Kontrolle der Er-krankung [171, 172, 190–192, 213–215].Kann Methotrexat nicht verwendet wer-den(z.B.beiUnverträglichkeitoderKon-traindikationen), ist ein guter Therapie-erfolg auch mit anderen csDMARD er-reichbar (sieheS2eLeitlinieDGRh,Fiehn2018 [216]).

5.1.5 TherapiesicherheitToxizität Zur Toxizität von csDMARDsliegen zweiMetaanalysen von Felson vor,welche 79 Studien mit insgesamt 149 Be-handlungsgruppen umfassen [143, 217].Danachbricht imVerlauf eines Jahresna-hezueinDrittelderPatienten(30,3%)dieTherapiemit csDMARDab. Bei derHälf-te ist Toxizität dieUrsache. In der kombi-nierten Nutzen-Risiko Analyse geht Hy-droxychloroquin mit der geringsten To-xizität einher bei allerdings nur mode-rater Wirksamkeit. Für Methotrexat istdasNutzen-Risiko-Verhältnis ambesten.Sulphasalazin reicht vomNutzennahe an

Methotrexat heran, geht aber mit einergeringfügig höheren Toxizität einher.

Folsäure (1mg/Tag) und Folinsäure(2,5mg/Woche) verringern die Häufig-keit von Leberwerterhöhungen unterMethotrexat und senken damit die Ratean Therapieabbrüchen [218]. Dies wirddurch eine Metaanalyse bestätigt, in derbei einer Folsäure-Dosis von ≤7mg/Woche zusätzlich auch eine signifikanteReduzierung von Übelkeit und gastro-intestinalen Nebenwirkungen ermitteltwurde [219].

Für Leflunomid liegen deutlich we-niger Daten bezüglich möglicher Stör-effekte vor, insbesondere bezüglich derLangzeitanwendung. Ein nicht auf dieERA fokussierter systematischer Reviewmit Vergleich der Sicherheit bei Leflu-nomid und Methotrexat zeigt mehr Le-berwertanstiege unter Leflunomid,mehrgastrointestinale Nebenwirkungen unterMethotrexat bei sonst vergleichbarer Si-cherheit [220].

Bei einerTherapiemit bDMARD undtsDMARD ist mit einem leicht erhöhtenInfektionsrisiko zu rechnen. Schwere In-fektionen treten etwa in 1% auf [209],können im Einzelfall aber ein lebensbe-drohliches Ausmaß erreichen [13, 221].In einer weiteren Metaanalyse wurde fürdie gesamte Gruppe der bDMARDS einetwas höheres Risiko für schwere Infek-tionen im Vergleich zu csDMARDs be-stätigt, zwischen den einzelnen Substan-zen zeigten sich keine relevanten Unter-schiede [222]. Ein erhöhtes Risiko fürReaktivierung von Tuberkulose wurdein dieser Metaanalyse für die TNF-In-hibitoren bestätigt. Ein erhöhtes Risikofür Perforationen im unteren Gastroin-

testinaltrakt unter Tocilizumab im Ver-gleich zu csDMARD und anderen bD-MARDs mit einer Inzidenzrate von 2,7vs. 0,2–0,6/1000 Patientenjahre wurde ineiner Kohortenstudie gezeigt [223].

Es ist besonders zu beachten, dassbei operativen Eingriffen wegen einesmöglicherweise erhöhten Infektionsrisi-kos und Wundheilungsstörungen The-rapiepausen mit substanzbezogen unter-schiedlicher Dauer nötig sein können.Bezüglich näherer Einzelheiten wird aufdie Empfehlungen der DGRh verwiesen([224]; . Tab. 6).

Empfehlung ↑↑

Unter immunsuppressiver Therapiesoll das erhöhte Infektionsrisiko derPatienten beachtet werden

Spätschäden Bei der Auswahl der ge-eigneten Substanz aus der Gruppe derDMARDs muss das Risiko einer unkon-trollierten Krankheitsaktivität, welche zuweiteren Schäden führen kann, gegen-über dem Risiko kumulativer oder spä-ter Toxizität der Arzneimittel abgewogenwerden.

Das Risiko der Entwicklung von Ma-lignomen unter Therapie mit Immun-suppressiva ist Gegenstand von Beob-achtungsstudien, die Ergebnisse sind un-ter Berücksichtigung verschiedener Ein-flussgrößen zu interpretieren: PatientenmitRAerhaltenimVerlaufe ihrerErkran-kung unterschiedlichste DMARDs undNSAR und das Risiko bestimmter Mali-gnome scheint bereits durch die Erkran-kung als solche erhöht [225–227] undist darüber hinaus mit dem Schweregradder RA korreliert [228].

In einer Meta-Analyse von RCTs mitTNF-Inhibitoren wurde eine dosisab-hängig erhöhte Rate an Malignomengesehen [221]. Andere Metaanalysen[209, 222, 229] und Daten aus gro-ßen europäischen Registern [230, 231]haben eine Malignom-Häufung unterbDMARDs nicht bestätigt. Sicherheits-bedenken sind heute kein Grund mehr,bDMARDs erst nach csDMARDs ein-zusetzen, da letztere nicht risikoärmereinzuschätzen sind.


Leitlinien


Informieren Sie Ihre Patienten überunerwünschteWirkungen der medi-zinischen Therapie und händigen SieInformationsmaterial ausÜberwachen Sie die Therapie ihrer Pa-tienten im Hinblick auf mögliche uner-wünschte Wirkungen (s. Therapieüber-wachungsbögen)Zur Behandlung eines Patientenmitfrüher rheumatoider Arthritis gehörtein ausreichender Impfschutz gemäßden STIKO-Empfehlungen

5.2 Glucocorticoide (GC)

DieGC-TherapiehatsichaufGrundihrersymptomlindernden und entzündungs-hemmendenWirkunginderBehandlungder ERA bewährt [232]. Der Effekt setztin der Regel rasch ein. Daher ist die über-brückende Gabe von GC eine Möglich-keit, eine symptomatische Besserung zuerzielen, bis der Effekt der csDMARDseinsetzt. Der symptomatische Effekt vonGC ist dem von NSAR überlegen [233,234]. Als optimale GC-Startdosis habensich in mehreren Studien täglich 30mgPrednisolon erwiesen [193, 235]; bisherist aber nicht systematisch untersucht,obbeiniedrigererKrankheitsaktivität einausreichender Effekt nicht auch mit 10oder 20mg erreicht werden kann. DieStartdosis kann daher individuell in ei-nem Bereich von 10 und 30mg Predni-solon pro Tag gewählt werden. InnerhalbvonachtWochensollte indenLow-Dose-Bereich (≤7,5mg Prednisolon/d) redu-ziert werden [193].

Für Patienten mit ERA ohne vorheri-geTherapiemit csDMARDs ist beschrie-ben, dass der symptomlindernde Effektvon GC im Laufe der Zeit nachlässt, sodass nach einem Jahr gegenüber den Pa-tienten, die keine GC erhalten haben,kein Unterschied hinsichtlich der Ge-samtfunktionalität feststellbar ist.

Ein Modified-Release-Prednison mitabendlicher Einnahme und nächtlicherWirkstofffreisetzung führt im Vergleichzur Standard-Prednisolon-Gabe bei glei-cher Dosierung zu einer signifikantenVerringerung der Morgensteifigkeit undkann deshalb bei Patienten, bei denen

dieser Befund im Vordergrund steht, ei-ne sinnvolle Alternative darstellen [236].

Nach zu schnellem Absetzen von GCbesteht die Gefahr eines Rebound-Effek-tes [237].

Empfehlung ↑↑

Bis zum Erreichen der Wirkung einercsDMARD-Therapie soll die Krankheits-aktivität mit einer Glukokortikoid-The-rapie unterdrückt werden


Überschreiten Sie eine Startdosis von30mg Prednisolon-Äquivalent nur inAusnahmefällen

5.2.1 Beeinflussung der FunktionAuchwenn ein gewisser Nutzen der GC-Therapie hinsichtlich der Funktionalitätberichtet wird [238], konnte bisher keinobjektivierbarer Langzeiteffekt nachge-wiesenwerden.Studien,welchedenHAQ(Health Assessment Questionnaire, sie-he Abschn. 9.2) [239] zur Beurteilungder Funktionalität verwenden, zeigeneinen frühen Vorteil einer initial hohen„step-down“-GC-Gabe [173]. Die Ver-besserungderHAQ-Werte, die durch diezusätzlicheGabevonGCerreichtwird, istnach einem Jahr nicht mehr signifikant;nach 15 Monaten lässt sich kein Unter-schied mehr nachweisen [240]. Bisherist keine kontrollierte Studie publiziert,die belegt, welche Auswirkungen eineGC-Therapie auf die Funktionalität imLangzeitverlauf tatsächlich hat. Die aktu-ellen EULAR Empfehlungen raten unterBerücksichtigung der unerwünschtenLangzeitwirkungen (s. Abschn. 5.2.3),die begleitende GC-Therapie nach dreibzw. spätestens sechs Monaten zu been-den [241].


Reduzieren Sie die Glukokortikoiddosisinnerhalb von acht Wochen in den Low-Dose-Bereich (≤7,5mg/d Prednisolon)und beenden Sie diese Therapie nachdrei bis sechs Monaten

5.2.2 Radiologische ProgressionOral verabreichte GC verzögern relevantdie radiologisch nachweisbare Gelenk-zerstörung. Nach Absetzen der GCschreitet die Progression der Gelenkzer-störung nach den Ergebnissen früherer,noch ohne bDMARD, tsDMARD undmoderne Therapiestrategien durchge-führter Studien fort [238, 240, 242–244].Neuere Studien zeigen, dass sich derGC-Effekt vor allem im ersten Halbjahrmanifestiert [245]. Ein Zusatznutzen derGC ab dem zweiten Behandlungsjahr beioptimierter DMARD-Therapie konntebisher in keiner Studie gezeigt werden.

5.2.3 Unerwünschte WirkungenSystematische Übersichtsarbeiten vonRCTs mit RA-Patienten jeder Erkran-kungsdauer belegen, dass unter GC-Therapie das Risiko für Frakturen, In-fektionen und Herz-Kreislauf-Erkran-kungen steigt [234, 243].

AusBeobachtungsstudien istbekannt,dass die GC-Therapie der RAweitere un-erwünschte Wirkungen auslöst; hierzugehören u. a. Katarakte und avaskuläreNekrosen [246–248].

Es liegen ebenfalls Berichte über ei-ne erhöhte Mortalitätsrate vor [13, 249].Dabei muss man allerdings berücksich-tigen, dass Patienten, die Glucocortico-ide erhielten, möglicherweise schwererkrank waren.

Sowohl die kumulative als auch diedurchschnittliche GC-Dosis sind unab-hängige, starke Prädiktoren der uner-wünschten Effekte [248]. Als bedenklichgilt ein Tagesdosisbereich über 5mg[250]. Studien mit längerer Beobach-tungsdauer wären erforderlich, um denkumulativen Effekt einer niedrig dosier-ten GC-Gabe und der intermittierendenGabe beurteilen zu können.

Bei Beginn einer GC-Therapie mit≥7,5mg Prednisolonäquivalent und ei-nem voraussichtlichenTherapiezeitraumvonmindestens dreiMonaten sollte initi-al eine Knochendichtemessung erfolgenund eine Osteoporoseprophylaxe einge-leitet werden. Als Grundtherapie wirdneben Maßnahmen zur VerminderungderRisikofaktoreneineVitamin-D-Gabeempfohlen sowie eine ausreichende Zu-fuhr von Kalzium (s. Leitlinie des Dach-verbandes der deutschsprachigen os-


teologischen Fachgesellschaften: DVO-Leitlinie [http://www.dv-osteologie.org/uploads/Leitlinie%202017/Finale%20Version%20Leitlinie%20Osteoporose%202017_end.pdf]).


Leiten Sie bei Beginn einer Glukokorti-koidtherapie Maßnahmen zur Osteo-poroseprophylaxe entsprechend deraktuellen DVO-Leitlinie ein

5.2.4 Intraartikuläre TherapieDie intraartikuläre GC-Gabe ist einehäufig angewandte Maßnahme, um eineschnelle, manchmal auch anhaltendeLinderung von Beschwerden und Re-duktion der Schwellungen einzelnerGelenke (target-joints) zu erzielen.

Intraartikuläre GC-Injektionen4 ermöglichen die lokale Therapie

einzelner entzündeter Gelenke, beiminimalen unerwünschten systemi-schen Effekten

4 können eine symptomatische Bes-serung während der Latenzzeit vonDMARDs bewirken

4 eignen sich zur Therapie besondersbefallener einzelner Gelenke, wenndie Krankheitsaktivität insgesamt gutunter Kontrolle ist

4 können zur Therapie von Mon-/Oligoarthritiden herangezogenwerden, wenn eine Therapie mitDMARDs nicht angemessen er-scheint

Es liegen jedoch nur wenige kontrollierteStudienzurintraartikulärenTherapievor.Langzeiteffekte bezüglich der Funktionoder der radiologischen Progression sol-cherart behandelter Gelenke sind nichtuntersucht.

Die Verabreichung einer intraartiku-lärenInjektionhatuntersterilenKautelenzu erfolgen. Nach den Ergebnissen einergroßen retrospektiven Untersuchung inFrankreich ist die Infektion als Kompli-kation der intraartikulären GC-Injektionsehr selten (1:77.000) [251]. Abpunktie-renderGelenkflüssigkeit vorGC-Injekti-on führt zu einer Halbierung des Risikosdes Auftretens eines Rückfalls [252]. Diekörperliche Schonung nach Injektion in

das Kniegelenk verbessert den sympto-matischen Effekt der Behandlung [253].Nach Injektion indasHandgelenk ist Ru-higstellung jedoch ungünstig [254].

Differenzialdiagnostisch ist bei Ent-zündung einzelner Gelenke immer auchein Empyem in Betracht zu ziehen.

Die Patienten sind über Maßnahmenzu informieren, die sie ergreifen sollen,wenn das Gelenk nicht zur Ruhe kommt.


Erwägen Sie für eine schnelle, manch-mal auch anhaltende Besserung derSymptome in „Zielgelenken“ die intra-artikuläre GC-Injektion

5.3 Symptomatische analgetischeTherapie

5.3.1 Nichtsteroidale Antirheuma-tika (NSAR)NSARwerdenbegleitendsymptomatischaufgrund ihrer schmerzlinderndenWir-kungeingesetzt.Die amhäufigsteneinge-setzten nicht-selektiven NSAR sind Di-clofenac, Ibuprofen und Naproxen. Vonden selektiven COX-2 (Cyclooxygenase-2)-Hemmern (Coxiben) sind gegenwär-tig Celecoxib und Etoricoxib inDeutsch-land zugelassen. Das ebenfalls zugelasse-ne Parecoxib spielt aufgrund der intra-venösen Applikation keine Rolle in derTherapie der RA.

Es gibt Belege für eine guteWirksam-keit der NSAR auf die Gelenkschmerzender RA. Sie verringern die Gelenkstei-fe und verbessern die Mobilität, ohnejedoch das Krankheitsgeschehen an-haltend und langfristig zu beeinflussen[255, 256]. Sie können ergänzend über-brückend bis zum Wirkungseintritt derDMARD-Therapie eingesetzt werden.Dabei ist die Wirksamkeit der selek-tiven COX-2-Hemmer mit der nicht-selektiver NSAR vergleichbar.

Die unerwünschten Wirkungen kön-nen ein wesentlicher limitierender Fak-tor einer Therapie mit nicht-selektivenNSARoder selektivenCOX-2-Hemmernsein.Die unerwünschtenArzneimittelre-aktionen sind bestimmt durch die Dosis,die Halbwertszeit der einzelnen Substan-zen, die Therapiedauer und durch be-stimmte Risikofaktoren seitens der Pati-

enten [257]. Hiervon abhängig sollte dieWahl des NSAR ggf. in Kombination miteinemProtonenpumpeninhibitor getrof-fen werden [257–259].

5.3.2 Nicht-OpioideAuch Nicht-Opioidanalgetika könnenzur symptomatischen Therapie bei derfrühen rheumatoiden Arthritis einge-setzt werden. Es gibt Hinweise dafür,dass Paracetamol effektiv die Schmerzenbei Patienten mit RA lindern kann, je-doch in seiner Wirksamkeit den NSARunterlegen ist (die durchgeführten Stu-dien sind zum überwiegenden Teil altund von mangelhafter methodischerQualität [260–264]). Somit beschränktsich der Einsatz von Paracetamol aufAusnahmefälle, z.B. bei bestehendenKontraindikationen gegen NSAR.

5.3.3 OpioidanalgetikaDie Anwendung von Opioidanalgeti-ka zur symptomatischen Therapie vonPatienten mit RA sollte die Ausnahmedarstellen, insbesondere bei Patientenmit ERA. Die Indikation sollte erst nachAusschöpfung aller bisher genanntensymptomatischen Therapieoptionen ge-stellt werden; eine Kombination miteinem NSAR oder Nicht-Opioidanal-getika kann kurzzeitig (bis zu sechsWochen) eingesetzt werden [265, 266].

In Ausnahmefällen und bei bestehen-den Kontraindikationen gegen NSARkann ihre Gabe auch bei Patientenmit ERA gerechtfertigt sein. Die Aus-wahl der einzelnen Substanzen solltesich am Stufenschema der Weltgesund-heitsorganisation (WHO) orientieren.Nur starke Opioide übertreffen andereArzneien hinsichtlich der Schmerzre-duktion, resultieren aber in schlechtererFunktionstüchtigkeit [267].


Reduzieren Sie bei gutem Ansprechenauf die DMARD-Therapie die nicht-se-lektiven NSAR bzw. die selektiven COX-2-Hemmer soweit wie möglich


http://www.dv-osteologie.org/uploads/Leitlinie%202017/Finale%20Version%20Leitlinie%20Osteoporose%202017_end.pdf




Leitlinien

6 Nicht-medikamentöseInterventionen in dermultidisziplinären Behandlung

6.1 Physiotherapie

Die Physiotherapie ist ein wesentlicherBestandteil der Behandlung von Pati-enten mit RA, auch mit ERA. ZentraleElemente der Physiotherapie sind Sport-bzw. Bewegungsprogramme und physi-kalischeTherapie, bei denen die Behand-lung individuell auf die jeweilige Situati-on des Patienten angepasst wird. Für dieTherapiesteuerung sind die Krankheits-aktivität,dasKrankheitsstadiumdesPati-enten, dasAusmaß der körperlichen Ein-schränkungen und die Prognose maß-geblich.

ImSpeziellenwirdangestrebt,Schmer-zen und Schwellungen zu lindern undGelenkmobilität, Kraft und Ausdauerzu steigern, um die Lebensqualität derPatienten zu verbessern [268].

Die im Folgenden dargestellte Evi-denz bezieht sich ausschließlich auf RA,da keine explizite Evidenz für die phy-siotherapeutische Behandlung der ERAzur Verfügung steht. Die bestehendeEvi-denz lässt sich aber nach Einschätzungder Kommission sehr gut auf die früheRA übertragen.

6.1.1 Bewegungstherapie undSporttherapieSchonungundRuhehabenmehrnegativeals positive Folgen für die meisten Pati-enten mit RA [269] und können zu zu-nehmender Schwäche und funktionellerBeeinträchtigung führen; dem wirkt dieBewegungstherapie entgegen [270–272].

Bewegungs- bzw. Sporttherapie ist dieplanmäßige,gezielteAnwendungvonBe-wegungsübungen mit dem Ziel, Schä-den andenBewegungsorganen zu begeg-nen und funktionelle Defizite auszuglei-chen. Übungen im warmen Bewegungs-bad werden gegenüber Trockenübungenvon denPatienten subjektiv besser einge-schätzt mit entsprechend höherer Com-pliance.Allerdings verbesserten o. g. fun-kionelle Defizite sich bei beiden Verfah-ren ähnlich [273]. Zum Erhalt der Ge-lenkfunktion, der Muskelkraft und derBeweglichkeit ist eine regelmäßige Phy-siotherapie über die Erstverordnung hi-

naus sinnvoll, sodass fortlaufende Be-handlungen einen nachhaltigen Behand-lungserfolg ermöglichen können.

Im Rahmen der Sporttherapie wer-den dynamische Trainingsprogrammemit dem Ziel durchgeführt, die nega-tiven Effekte der RA mit muskulärerKraft, Ausdauer und aerober Kapazität(Belastbarkeit) des Patienten auszuglei-chen. Spezielle regelmäßige Kraft und/oderAusdauertrainingsprogrammekön-nen die Muskelkraft und den Grad derfunktionellen und psychischen Beein-trächtigung verringern ohne negativeEffekte auf Schmerz, Krankheitsaktivitätoder strukturelle Gelenkveränderungenzu haben. Krafttraining ist im Vergleichzu Ausdauertraining in Bezug auf Le-bensqualität und Funktion effektiver[274–280]. Dabei sollte das Trainingindividuell auf die Fähigkeiten und Be-dürfnisse der Patienten zugeschnitten[281] und vor allem supervidiert undregelmäßig durchgeführt werden [282,283].

Darüberhinauskönnenpersonalisier-te Physiotherapie (EinzelbehandlungmitAnleitung zum Selbstmanagement mitdem Fokus auf Bewegungsinterventio-nen) bzw. Bewegungsinterventionen wieStretching, Kraft- und/oder Ausdauer-training, Training im Wasser oder TaiChi zur Linderung von Fatigue beitra-gen [284–287].

Die langfristige Compliance für regel-mäßige Bewegungsübungenundkörper-liche Aktivität wird durch persönlichenKontakt zuTherapeuten und zur Gruppegestärkt [288, 289].

Empfehlung ↑

Ihre Patienten sollten regelmäßig dy-namische Bewegungsübungen undindividuell abgestimmtes Kraft- undAusdauertraining durchführen


Verordnen Sie allen Patientenmit Funk-tionseinschränkungen Physiotherapie

6.1.2 Physikalische TherapieObwohl die Balneotherapie zu den ältes-ten Therapieformen der RA gehört, ist

die Evidenz zur Effektivität spärlich. DieAutoren von zwei systematischen Über-sichtsarbeiten zu Balneotherapie konn-tennurgeringeEffekte füreineWirksam-keit im Vergleich zu keiner Interventionnachweisen und auch keine spezielleAn-wendung favorisieren [290, 291].

Geringe Evidenz (nur ein RCT) gibtes für die Effektivität von Massagethera-pie im Arm- bzw. Schulterbereich. In dereinzig eingeschlossenen Studie von Fieldet al. [292] konnten signifikante Verbes-serungen in Bezug auf Schmerz, Griff-kraft und der Range of Motion (ROM)durch Massagen mit mittlerem Drucknachgewiesen werden.

Trotz empirisch guter lokaler sympto-matischer Wirkung der Kälteapplikationfür akut entzündete Gelenke wird in ei-ner systematischen Übersichtsarbeit dieDatenlage für die Beurteilung der Käl-tetherapie als unzureichend eingeschätzt[293]. Eine Überlegenheit der Ganzkör-per-KältetherapiegegenüberlokalenKäl-teanwendungen konnte in einer einfachverblindeten kontrollierten Studie nichtgesichert werden [294].

Auch fürWärmeapplikation sowie zurElektro- oder Laser-Therapie werden dieDaten in Übersichtsarbeiten als unzurei-chend oderwidersprüchlich eingeschätzt[293, 295–297]; begrenzteHinweise exis-tieren lediglich für den symptomatischenEffekt von Wachsanwendungen, trans-kutaner elektrischer Nervenstimulation(TENS) und Ultraschalltherapie [298].Es liegt ein Cochrane Review vor [295],der konventionelle TENS (C-TENS)und Akupunktur-like TENS (AL-TENS)miteinander und zu Placebo vergleicht.Es zeigt sich, dass AL-TENS gegenüberPlacebo eine signifikante Verbesserungdes Ruheschmerzes, nicht aber desGreif-Schmerzes erreichte. C-TENS hingegenführte im Vergleich zu Placebo nicht zueiner Schmerzreduktion, aber zu einergrößeren Zufriedenheit auf Seiten derPatienten. Die Studien sind sehr kleinund methodisch von mittlerer Qualität.

6.2 Sport und körperliche Aktivität

Die positiven Effekte von Sport undTrai-ning sind neben dem Erhalt von Gelenk-führung und Beweglichkeit in einer aus-reichend kräftigen Muskulatur sowie der


Wirkung auf den Gesamtorganismus zusehen.BeiEmpfehlungenzumSport bzw.Training ist die individuelle Belastbarkeitauf jedenFall zuberücksichtigen. Imaku-ten Schub sollten die Patienten ihre bis-herige Sportart bzw. Bewegungsangebo-te schmerzadaptiert weiterführen. Regel-mäßige Bewegungsangebote wie Kraft-und/oder Ausdauerprogramme, z.B. inFitness-Studios oder Kurse in öffentli-chen Bewegungsbädern, können zudemSchmerzenlindernunddieFunktionver-bessern [299].

Eine gute Möglichkeit, die körperli-che Aktivität von Arthritis-Patienten zuerhöhen, kann Yoga sein. Hier gibt es gu-te Evidenz für positive Effekte in Bezugauf Lebensqualität sowie physische undpsychische Aspekte [300–302].

Für Tai Chi dagegen ist die Evidenzinkonsistent. Es liegen zwei systemati-sche Übersichtsarbeiten mit RCTs zu TaiChi bei RA ohne Differenzierung nachErkrankungsdauer vor [303, 304]. In ei-nem Review wird eine Verbesserung derBeweglichkeit gesehen [303].


Fördern Sie die Motivation Ihrer Pa-tienten zu sportlicher Aktivität undBewegung. Einschränkungen in Bezugauf bestimmte Sportarten sind nichterforderlich

6.3 Ergotherapie

Ergotherapie ist eine wichtige Säule inder Versorgung von Patienten mit einerERA. In derTherapie werden individuellbedeutsame Alltagshandlungen geübtund ggf. Kompensationsstrategien er-lernt, damit der Klient diese (wieder)bestmöglich ausführen kann; Hilfsmittelwerden angepasst, der sichere Umgangmit ihnen trainiert und Adaptionender persönlichen Umwelt (häuslich, ggf.beruflich) vorgenommen. IndividuelleBeratung und Schulung (Arbeitsplatz-beratung, Gelenkschulung) gehören beidrohender Einschränkung der Hand-funktion, der Alltagsaktivitäten und/oder der beruflichen Tätigkeit zu einerklientenzentrierten, alltags- und betäti-gungsorientierten Ergotherapie. Ziel ist,Menschen mit früher RA dabei zu un-

terstützen, ihre Handlungsfähigkeit imAlltag, ihre gesellschaftliche sowie beruf-liche Teilhabe und ihre Lebensqualitätzu erhalten oder zu verbessern.

Nach den Ergebnissen einer syste-matischen Übersichtsarbeit liegt jedochbegrenzte Evidenz für den Nutzen einerumfassenden Ergotherapie bei Patientenmit RA vor, definiert als eine Verbes-serung des Funktionsstatus [305, 306].Bei Analyse der Einzelmaßnahmen lässtsich allein für die Anleitung zum gelenk-schonendenVerhalten einEffekt belegen;auch hier ist verbesserte Funktionalitätdas Resultat. Lamb et al. [307] zeigenin einer jüngeren randomisiert kon-trollierten Studie auf, dass individuelleÜbungsprogramme für die oberen Ex-tremitäten die Handfunktionen positivbeeinflussen. Zu ähnlichen Ergebnis-sen kommen Cima et al. [308], dieeine verbesserte Funktionalität und einegrößere Handkraft durch Übungspro-gramme nachweisen. Dogu et al. [309]belegen, dass isometrische und iso-tonische Übungsprogramme nicht nurdie Handkraft und -funktion verbessern,sondern auch die Krankheitsaktivität so-wie Schmerzen vermindern. Der Nutzenvon Gelenkschienen wird unterschied-lich beurteilt und ist nicht durch Studienhoher Qualität belegt [310]. Es existie-renHinweise für einen begrenzten Effekthinsichtlich der Schmerzreduktion. Or-thesen sind individuell anzufertigen undnach Gebrauchskontrolle anzupassen.

InBezugaufergotherapeutische Inter-ventionen am Arbeitsplatz weisen Bald-winetal. [311]ineinerüberzweiJahrean-gelegten randomisiert kontrolliertenStu-die verminderte krankheitsbedingte Ein-schränkungen am Arbeitsplatz sowie ei-ne Verbesserung der körperlichen Funk-tionsfähigkeit und Verminderung vonSchmerzen nach. Diese Ergebnisse wer-den durch Macedo et al. [312] unter-mauert, deren Studienergebnisse nahele-gen, dass arbeitsplatzbezogene Interven-tionen zum Erhalt der ErwerbstätigkeitbeitragenundArbeitsunfähigkeit verrin-gern.

Empfehlung ↑

Alle Patientenmit Einschränkung derHandfunktion, der Alltagsaktivitätenund/oder der beruflichen Tätigkeit soll-ten Ergotherapie erhalten

6.4 Orthopädische Schuhversor-gung

Neben der Beachtung von gutem Schuh-werk, welches ausreichend Komfort,Mobilität und Stabilität bietet, ist beianhaltenden Fußbeschwerden unter ge-ringer Krankheitsaktivität nach denHilfsmittelrichtlinien die Verordnungvon individuell angefertigten orthopä-dischen Schuheinlagen bzw. Schuhendurch fachkundige Verordner sinnvoll.Hierdurch können die Schmerzen unddieDruckbelastung aufdenVorfuß redu-ziert werden [313–317]. Eine eindeutigeVerbesserung auf die Funktion des Fußes(Gangart und -geschwindigkeit) konntenicht nachgewiesen werden [315, 318].Weiterhin ist nicht geklärt, inwieweit ty-pische, im Verlauf neu auftretende bzw.die Progredienz bereits bestehenderFehlstellungen des Rück- oder Vorfußesprotrahiert werden können.


Stellen Sie Ihre Patientenmit Fußbe-schwerden trotz ansonsten ausreichen-der Therapie einem Spezialisten fürfachgerechte Schuhversorgung vor

Bei Fußbeschwerden kann die adäquateEinlagen- bzw. Schuhversorgung zueiner Schmerzlinderung führen

6.5 Psychologische Interventionen

Psychologische Interventionen sollenvor allem durch eine günstige Beeinflus-sung von psychischer Stabilität, körperli-cher Aktivität, aktivem Coping-Stil undStress die Verminderung von Schmerz,Behinderung und Krankheitsaktivitätunterstützen. Wesentliche Formen imRahmen von Selbsthilfeangeboten sowiePsychotherapie sind multimodale kog-nitiv-behaviorale Interventionen, Ent-spannungstechniken sowie Schmerz-,Krankheits- und Stressbewältigungspro-gramme außerhalb und innerhalb der


Leitlinien

Patientenschulung (s. Abschn. 4.1). Psy-chologische Interventionen haben ihreEffektivität in zahlreichen Studien (RCTsund Meta-Analysen) nachgewiesen u. a.bzgl. Coping, Selbstwirksamkeit, körper-liche Aktivität, Schmerz, Behinderungim Alltag und reduzierter Krankheits-kosten [319–329].

Empfehlung ↑

Patienten sollten zur Senkung desSchmerzerlebens, zur Steigerung desAktivitätsniveaus und zur Förderungder Krankheitsbewältigung psychothe-rapeutische Interventionen (insbeson-dere aus dem Bereich der kognitivenVerhaltenstherapie) erhalten

7 Komplementäre Verfahren beiRheumatoider Arthritis

7.1 Akupunktur, traditionellechinesische und indische Medizin,Phytotherapie, Homöopathie,Diäten, Mind-Body-Medizin

Es liegen zwei ältere systematischeÜber-sichtsarbeiten mit RCTs zur Anwendungder Akupunktur bei RA (ohne Diffe-renzierung nach Erkrankungsdauer) vor[330, 331]. Beide zeigten bei heterogenerStudienlage keinen signifikanten Effektbezüglich klinischer Endpunkte (meistSchmerzscores) gegenüber Placebo oderanderen Interventionen.

Zur Effektivität von TCM (traditio-nelle chinesische Medizin)-Kräuterthe-rapien bei RA gibt es keine systema-tischen Übersichtsarbeiten. Kontrollier-te Studien zu verschiedenen Rezepturenvon nachvollziehbarer, höherer Qualitätliegen aktuell weder aus dem Gebiet desAyurveda noch der TCM vor. Eine sys-tematische Übersichtsarbeit zur ayurve-dischen Behandlung bei RA sieht keineausreichende Evidenz für einen Nutzen-beleg [332].

Zur Anwendung von Phytotherapeu-tika bei RA liegen zwei ausführlichesystematische Übersichtsarbeiten vor[333, 334]. Da für die meisten pflanz-lichen Arzneien/Wirkstoffe entwedernur einzelne oder zwei Studien vorlagen,wurde die Evidenzlage als kritisch bewer-tet. Auch die Studienqualität und/oder

die Probandenzahl waren meist nichtausreichend. Die Analysen ergaben je-doch eine mögliche Evidenz (moderateQualität) für Gamma-Linolensäure-hal-tige Öle (Nachtkerzenöl, Johannisbeer-,Borretsch-Samenöl) zur Symptomlinde-rung. Unerwünschte Nebenwirkungenbei Einnahme solcher Öle waren imVergleich zu Placebo nicht signifikant.

Einen Spezialfall stellt die Dreiflügel-frucht (TripterygiumWilfordiiHOOK.F.(TwHF)) dar, die in China sehr verbrei-tet zur Behandlung der RA eingesetztwird. Sie wird in Deutschland als Nah-rungsergänzungsmittel angeboten undzunehmend auch zur Behandlung derRAeingenommen. InDeutschland ist dieDreiflügelfrucht nicht als Arznei zuge-lassen. Die Studienlage ist unzureichendund beschränkt sich fast ausschließ-lich auf China mit schlechter zugrundeliegender Studienqualität. Zurzeit liegenzweiMetaanalysen vor [335, 336]. TwHFwurde einerseits ergänzend zu Metho-trexat verabreicht und soll zusätzlichSymptomlinderung bewirkt haben, nureine der Studien war von guter Qualität.Andere Studien verglichen TwHF mitkonventioneller Medikation: im direk-ten Vergleich war TwHF Sulfasalazinund Plazebo überlegen, im indirektenVergleich noch anderen Entzündungs-hemmern oder Immunmodulatoren.Die Dreiflügelfrucht ist eine Giftpflan-ze, also nicht frei von unerwünschtenWirkungen, diese bleiben jedoch im All-gemeinenhinterdenender synthetischenDMARDs zurück [337].

Zu einer homöopathischen Behand-lungsoption bei RA liegt ein fünfarmi-ges, doppelblindes RCT von hoher Qua-lität vor [338]. Ergebnis der Studie war,dass einzig die homöopathische Konsul-tation einen nicht unerheblichen statis-tisch relevantenpositivenEinfluss auf dieRA (DAS28, Schwellung, Schmerz, Stim-mung) aufweisen konnte.

Eine Aussage über die Wirksamkeitspezieller Diäten bei RA ist wegen feh-lender validerEvidenznichtmöglich. EinCochrane-Review liegt vor, die aufge-nommenen Studien sind heterogen undz.T. schlecht berichtet [339].

Verfahren der Mind-Body-Medizinsind für die Behandlung der RA wenigbeforscht. Eine Übersichtsarbeit [334]

fand zwei RCTs zu Meditation und pro-gressiverMuskelentspannung. Es zeigtensich keine überzeugenden Ergebnisse,aber auch keine Nebenwirkungen.


Für eine Anwendung spezieller kom-plementärer Verfahren (Akupunktur,traditionelle chinesische und indischeMedizin, Diäten, Phytotherapie, Ho-möopathie, Mind-Body-Medizin) kannaufgrundmangelnder Evidenz keineEmpfehlung ausgesprochen werden

7.2 Nahrungsergänzungen

Jiang et al. 2016 beschreiben in ihrer sys-tematischen Übersichtsarbeit 18 RCTszum Einfluss von Fischöl, i.e. marinenn-3 mehrfach ungesättigten Fettsäuren(n-3 PUFA) auf die Eikosanoid-Konzen-tration, davon fünf RCTs bei RA. DieSub-Gruppenanalyse der RA-Studienergab eine signifikante Reduktion vonLeukotrien B4 (LTB4) unter Supplemen-tierung [340]. 2012 hatten Miles et al.23 RCTs zu marinen mehrfach unge-sättigten Fettsäuren bei RA untersucht.Die Heterogenität (Dauer, Dosierung,Ölsorte etc.) der Studien ließ keine Me-taanalyse zu, die Studienqualität (JadadScore) war gut bis mittelgradig. Fest-gestellt wurde eine moderate Evidenzbei Verbesserung von Schmerz, Mor-gensteifigkeit, Gelenkschwellung undKrankheitsaktivität [341].

Es liegenzudemneuere einzelneRCTszumarinenÖlenvor,dieobigeErgebnissebestätigen (z.B.Olendzki [342]). Bei demRCT von Proudman et al. 2015 konntegezeigt werden, dass die zusätzliche Ein-nahmevon10mL/dFischöl (hoheDosie-rungvsMinimaldosierung, doppelblind)ein Ansprechen (Remission, Responseetc.) einer Triple-DMARD-Basistherapiebei neu aufgetretener RA signifikant ver-bessern konnte [343, 344].


Omega-3-Fettsäuren können Sympto-me der RA lindern


8 Patientenleitlinie

Die Leitlinie „Management der frühenrheumatoidenArthritis“hatdasZiel,dassin Deutschland alle an einer RA Neuer-krankten innerhalbvonsechsWochenei-ne fachspezifische Versorgung erhalten.Über eine frühzeitige angemessene Ver-sorgung können eine bessere Prognoseund Lebensqualität der Betroffenen er-reicht werden. Wichtig sind dabei einrechtzeitiges Erkennen und Deuten vonKrankheitszeichen und der frühzeitigeBeginn einer spezifischen Therapie.

Begründung der Patientenversion derLeitlinie: Die vorliegende Patientenin-formation dient dazu, Sie, die Patienten,verständlich über das Krankheitsbild,die diagnostischen Maßnahmen und dieTherapiemöglichkeiten zu informieren.Mit diesen Informationen soll Ihnendie Möglichkeit gegeben werden, ge-meinsam mit Ihrem Arzt aktiv an IhrerBehandlung teilzuhaben. Die Patien-teninformation basiert auf den Emp-fehlungen der Medizinischen Leitlinie„Management der frühen rheumatoidenArthritis“, die von einer Expertengruppeverschiedener Fachrichtungen und Pati-entenvertretern systematisch entwickeltund wissenschaftlich begründet wurde.

Die wesentlichen Informationen die-serLeitlinie fürPatientenergebensichausder Beantwortung folgender vier Fragen:„WasbedeutetdieErkrankungfürmich?“,„Wasverbirgt sichhintereinerRheumati-den Arthritis?“, „Was kann mein Arzt fürmich tun?“ „Was kann ich selber tun?“.

8.1 Was bedeutet die Erkrankungfür mich?

Bei Ihnen wurde die Diagnose Rheuma-toide Arthritis (RA) gestellt. Wie sichdiese Krankheit bei Ihnen auswirkt, wis-sen Sie selbst am besten. Typische Be-schwerden sind eine Morgensteifigkeitmeist der Fingergelenke mit Bewegungs-einschränkungen und Kraftlosigkeit derHände. Die Gelenke schmerzen infolgeder Entzündung. Alltagstätigkeiten, dieIhnen bisher leicht gefallen sind, könnennun auf einmal schwer fallen, wenn nichtsogar unmöglich werden. Im Laufe derZeit können weitere Gelenke betroffensein. Manchmal steht auch ein allgemei-

nes Krankheitsgefühl im Vordergrund.All das kann Ihre Lebensqualität mehroder weniger einschränken. Die Krank-heit kann bei jedem Einzelnen sehr un-terschiedlich verlaufen.

DieLeittlinieklärtdieÄrzteüberdieseFrühsymptome auf, die genutzt werdenum die Diagnose der Erkrankung zu si-chern.

8.2 Was verbirgt sich hinter einerRA?

DasKrankheitsgeschehenunddieAbläu-fe imKörper sind nicht einfach zu verste-hen. Wir möchten Sie ermuntern, mehrdarüber zu verstehen und zuwissen, weilSie dann besser nachvollziehen können,wieso der Arzt Medikamente oder wei-terführendeTherapien, wie zum BeispielPhysiotherapie, Ergotherapie und ande-re, verordnet.

Bei einer RA handelt es sicha) um eine systemische, d.h. den ganzen

Körper betreffende, Entzündung.b) Die Krankheit zeigt sich vor allem an

den Gelenken.c) Es handelt sich um eine chronische

Erkrankung, d.h. lang andauerndeErkrankung, für die wir bisher keineHeilung kennen.

d) Der Begriff „Rheumatoide Arthri-tis“ bedeutet „Gelenkentzündung,die zum rheumatischen Formen-kreis gehört“. Eine frühere Be-zeichnung lautete „chronische Po-lyarthritis“ (poly= viele, Arthri-tis= Gelenkentzündung).

e) Die Erkrankung verläuft bei vielenPatienten schubweise, d.h. es kannentzündungsfreie Intervalle geben.

f) Es handelt sich um die häufigstechronisch entzündliche Erkrankungder Gelenke.

g) Frühe RA bedeutet, dass häufig nochkeine bleibenden Gelenkschädenaufgetreten sind.

8.2.1 Das GelenkEin Gelenk ist die Verbindung zweierKnochen. Es besteht zumeist aus einemGelenkkopf und einer Gelenkpfanne, diezueinander passen und gegeneinanderbeweglich sind. Mit den Gelenken sinddie Bewegungen unseres Körpers über-haupt erst möglich. Die Gelenkflächen

sind mit Knorpel überzogen, welcher alsGleitfläche und Stoßdämpfer zwischenden Knochen wirkt. Eine Gelenkkapselumgibt das Gelenk. Die innere Schichtder Gelenkkapsel ist mit der Gelenkin-nenhaut (Synovialis) überzogen, die dieSynovialflüssigkeit herstellt, um das Ge-lenk „zu schmieren“.

8.2.2 Auslöser der RADie Ursache der RA ist bis heute nichtvollständig geklärt und Gegenstandintensiver Forschung. Eine große Be-deutung hat im Krankheitsprozess unserImmunsystem,welchesuns vorMikroor-ganismen (Bakterien, Viren, Pilze etc.),Fremd- und Schadstoffen von außen,aber auch vor Fremd- und Schadstof-fen aus dem eigenen Körper stammend(entartete Zellen, innere Keime), schützt.Die „Waffe“ unseres Immunsystems, umgefährliche Eindringlinge unschädlichzu machen, ist die Entzündung. In derRegel bemerken wir nichts von der Ar-beit unseres Immunsystems, was einZeichen eines gut funktionierenden Im-munsystems ist.

Bekannt ist, dass im Immunsystem,wenn auch sehr selten, Erkennungsfehlerpassieren können. Wenn unser Immun-system nicht mehr zwischen „eigen“ und„fremd“ unterscheidet, dannbekämpftesmit der Waffe der Entzündung körperei-gene Strukturen. Dies nennt man Au-toimmunität. Im Falle der RA zeigt sichdiese Autoimmunität an der Gelenkin-nenhaut. Hier kommt es zu einer chro-nischen Entzündung.

8.2.3 Folgen einer unbehandeltenRABleibt eine RA unbehandelt, dann kanndie chronische Entzündung der Gelenk-innenhaut auf die umliegenden Struktu-ren wie Knorpel, Knochen und Weich-teilgewebe übergreifen und diese zerstö-ren. Knorpel undKnochenwerden ange-griffen, was Gelenkbewegungen sehr er-schwert bis unmöglichmacht.Die Folgenkönnen Fehlstellungen der Gelenke undVerformungen sein. Die Gelenke verlie-renunbehandelt imVerlaufewenigerJah-re ihre Funktion, was zu starken Beein-trächtigungen im Alltag führen kann.


Leitlinien

8.2.4 Ziel der TherapieDas Ziel der Therapie heißt „Remissi-on“.Remissionbedeutet, dassdieEntzün-dung kontrolliert ist und es damit nichtzuweiterenGelenkzerstörungen kommt.Dies bedeutet, dass die Krankheit unterKontrolle ist und ruht. Dieses Therapie-ziel ist heute für viele Betroffene erreich-bar.

8.2.5 So früh wie möglich zumRheumatologenWird die Krankheit in den ersten sechsMonaten der Krankheitszeichen (Sym-ptome) wie Gelenkschmerzen und vorallem Gelenkschwellungen sicher dia-gnostiziert und eine Basistherapie be-gonnen, besteht die beste Aussicht aufeine sog. Remission. In diesem Zeitraumsind die Gelenke durch die Entzündungnoch nicht unwiderruflich angegriffen.Spätfolgen der rheumatoiden Arthritis –zerstörte Gelenkemit Funktionsverlust –können in diesemZeitfenster am ehestenverhindert werden. Aber auch wenn dieErkrankung erst später diagnostiziertwird, ist eine sog. Basistherapie (sieheunten) dringend empfohlen.

8.2.6 Vorhersage des Krankheits-verlaufs (Prognose)Die Ausprägungen der RA zu Beginnund im Krankheitsverlauf sind indivi-duell sehr unterschiedlich. Gerade amAnfang der Erkrankung ist der Verlauffür den einzelnen Patienten nur begrenztvorhersagbar. Die Entzündung, das Vor-liegen verschiedener Laborparameter(siehe Abschn. 8.3.2) sowie die Dauerbis zur Einleitung einer Basistherapiespielen hierbei eine entscheidende Rolle.

8.3 Was kann mein Arzt für michtun?

Eine eindeutige Diagnose ist die wich-tigsteVoraussetzungfürdieTherapie.DiefolgendenUntersuchungendienennebender Anamnese dazu:

8.3.1 Körperliche Untersuchungdurch den RheumatologenDer Arzt untersucht Sie körperlich undtastet dabei die Gelenke ab und unter-scheidet eine entzündliche Schwellungvon z.B. einer knöchernen Auftreibung,

wie sie häufig bei der Arthrose (dege-nerative Gelenkveränderung ohne pri-märeEntzündung) vorkommt.Das sicht-bare Verteilungsmuster der Entzündungin den betroffenen Gelenken (vor al-lem Fingerknöchel und Fingermittelge-lenke) gibt weitere Hinweise auf eine RA.Die Krankheitsgeschichte Ihrer Familie(Familienanamnese) kann ebenso Auf-schluss geben, denn es kommt nicht sel-ten vor, dass ein Verwandter ebenfallseine entzündlich-rheumatische Erkran-kung hat oder hatte.

8.3.2 LaborBlutsenkungsgeschwindigkeit (BSGoder BKS) Die BSG ist eine Untersu-chung unseres Blutes, die durch einenerhöhten Wert relativ einfach einen ent-zündlichen Prozess in unserem Körperaufzeigen kann. Allerdings ist sie dabeinicht charakteristisch für eine bestimmteForm einer Entzündung. Im Gegenteil,sie kann auch bei vielen anderen Erkran-kungen erhöht sein, ohne dass sich eineUrsache dafür findet. Auf der anderenSeite schließt eine normale BSG einenentzündlichen Vorgang im Körper nichtaus.

C-reaktives Protein (CRP)Der CRPWertist ebenfalls ein Hinweis auf eine Ent-zündung. Dieser Wert ist z.B. auch beiInfektionen erhöht. Das CRP deutet et-was sicherer und schneller als die BSGauf eine Entzündung hin.

Rheumafaktor (RF)Der RF ist ein Auto-antikörper gegen bestimmte körpereige-ne Eiweiße und ist bei vielen Patientenmit RA im Blut nachweisbar. Allerdingshaben auch etwa 1/3 der Patienten mitRA keinen RF. Ebenso gibt esMenschen,bei denen ein RF nachgewiesen wird, dieaber keine RA haben. Mit der Bestim-mung des RF kann man die DiagnoseRA wahrscheinlicher machen, aber we-der beweisen noch ausschließen.

Antikörper gegen citrullinierte Pepti-de/Proteine (ACPA) Hierzu zählen diesogenannten CCP-Antikörper, mutierteMCV-Antikörper, nicht mutierte MCV-Antikörper und Antikörper gegen ci-trulliniertes Fibrinogen. Am häufigstenwerden in der Praxis CCP-Antikörper

bestimmt. Er richtet sich gegenbestimm-te körpereigene Strukturen (körpereige-ne Proteine). Sind die CCP-Antikörpererhöht, ist dies ein wichtiger Hinweisauf das Vorliegen einer frühen RA undein Hinweis auf den möglichen Krank-heitsverlauf sowie das Risiko für eineGelenkzerstörung.

8.3.3 BildgebungRöntgen Bereits zu Beginn der RAwerden die Hände und Füße mittelsRöntgenaufnahmen untersucht, um denAusgangszustand der Gelenke abzubil-den. Im weiteren Verlauf der Erkran-kung werden diese Untersuchungen inbestimmten Situationen wiederholt, umden Erfolg der Therapie zu überprüfenund die Prognose besser beurteilen zukönnen. Röntgenaufnahmen können al-lerdings nur einen bereits eingetretenenGelenkschaden abbilden, den man heutevollständig verhindern will und zumeistauch kann. Für die kurzzeitige Verlaufs-kontrolle werden heute häufiger anderebildgebende Verfahren eingesetzt (z.B.Sonographie, siehe unten), da diese dieEntzündungsreaktion deutlich sensitivererfassen können.

Sonographie Die Sonographie benutztUltraschallwellen, die sich im Gewebeausbreiten und dort von den verschie-denen Gewebearten unterschiedlich re-flektiert werden. Die Ultraschalluntersu-chungderGelenkelässtdenRheumatolo-gen Entzündungen der Gelenke (Arthri-tis) oder Sehnenscheiden (Tendovagini-tis) schneller und genauer erkennen alsmittels Röntgenuntersuchung. Sie dientheute häufig auch zurTherapiekontrolle,da sie sehr sensitiv entzündliche Verän-derungenderGelenke erfassen kann.DieSonographiewirdheute vonvielenRheu-matologen sehr regelhaft eingesetzt undunterstützt dabei anstehende Therapie-entscheidungen.

Magnetresonanztomographie (MRT,Kernspintomographie) Eine MRT istein Schnittbildverfahren, das mittelseines Magnetfeldes, also ohne Röntgen-strahlen,die verschiedenenGewebeartenmit und ohne Kontrastmittel sehr klardarstellen kann. Weichteilschwellungenund frühe Knochenveränderungen kön-


nen im Gegensatz zum konventionellenRöntgengut erkanntwerdenundkönnensomit ebenfalls Hinweise auf eine früheRA liefern. Allerdings können auch ei-nige Gesunde typische Veränderungenzeigen. Die MRT wird heute noch nichtflächendeckend eingesetzt.

Skelettszintigraphie Die Szintigraphieist ein bildgebendesVerfahrenunterVer-wendung von radioaktiven Substanzen,die sich innerhalb einer kurzenZeitspan-ne (Halbwertszeit) wieder im Körper ab-bauen und ausgeschieden werden. DemPatienten wird ein radioaktives Arznei-mittel (Tracer) intravenös gespritzt, umanschließend die Verteilung und Anrei-cherung des Tracers im Gewebe und imKnochen darzustellen. Die Szintigraphiespielt heute für die frühe Diagnose derRAkeinewichtige Rolle, da sie sehr früheVeränderungen häufig nicht gut erken-nenundnicht immer zwischen einer ent-zündlichenunddegenerativenGelenker-krankung unterscheiden kann.

8.4 Prinzipien der Therapie

Wie in Abschn. 8.2.4 und 8.2.5 beschrie-ben, ist das Ziel der Therapie die Remis-sion. Um dieses Ziel zu erreichen, ist inerster Linie der frühzeitige Beginn einermedikamentösen Therapie sehr wichtig.Darüberhinaus sind aber auchnicht-me-dikamentöseTherapienwie zumBeispielPhysiotherapie, Ergotherapie und Sport,aber auch psychologische Unterstützungund Patientenschulungen wichtige Bau-steine in der gesamten Therapie.

8.4.1 Medikamentöse TherapieBasistherapie Bei der Basistherapiekommen langfristig wirkende Antirheu-matika zum Einsatz. Das heißt, dieWirkung dieser Medikamente tritt erstnach einigen Wochen bis Monaten ein.Sie werden mit „DMARD“ abgekürzt.DMARD steht hierbei für „disease-modifying-anti-rheumatic drug“, krank-heitsmodifizierende Medikamente. Siehaben häufig keine direkte Wirkung aufdie Symptome einer RA. Sie verändernden Verlauf der Erkrankung, indem siean den Entzündungsprozessen im Im-munsystem ansetzen, den Entzündungs-prozess verlangsamen und im besten

Fall zum Stillstand bringen, worauf inder Folge die Symptome zurückgehen.Je früher Sie ein Basistherapeutikumerhalten, umso besser kann es wirken.Bei den DMARDs werden csDMARDs,bDMARDs und tsDMARDs unterschie-den.a) csDMARDs sind sogenannte kon-

ventionelle synthetische (steht indiesem Zusammenhang für künstlichhergestellt) DMARDs (auch klassi-sche DMARDs genannt). Zu ihnenzählen Methotrexat (MTX), Leflu-nomid, Sulfasalazin, Chloroquin,Hydroxychloroquin Ciclosporin undAzathioprin,MTX stellt das Mittel der erstenWahl dar. Es greift in den Folsäure-Stoffwechsel ein und sorgt darüberdafür, dass es das gegen sich selbstarbeitende Immunsystem in seinerFähigkeit dämpft.

b) bDMARDs sind sogenannte biologi-sche (steht in diesemZusammenhangfür biotechnologisch hergestellt)DMARDs wie Abatacept, Adali-mumab, Anakinra, Certolizumab,Etanercept, Golimumab, Infliximab,Tocilizumab, Sarilumab, Rituximab.Sie richten sich gegen bestimmte Bo-tenstoffe der Entzündung im Körper(z.B.: Tumornekrosefaktor alpha,Interleukin-1 und -6) und unter-drücken so die Entzündungsreaktion.

c) tsDMARDs sind sogenannte ziel-gerichtete synthetische DMARDswie Baricitinib oder Tofaticinib. Sieheißen auch Januskinase-Inhibitorenund richten sich zielgenau gegendie Produktion der entzündlichenBotenstoffe in den Zellen selbst.

Glukokortikoide („Cortison“) Gluko-kortikoide gehören zu den Hormonen,die in der Nebennierenrinde des Men-schen gebildet werden. Cortisol ist einesdavon. Eswird vorwiegend inden frühenMorgenstunden produziert und ist fürden menschlichen Stoffwechsel lebens-notwendig. Als Medikament „Cortison“wirkt es rasch entzündungshemmendund unterdrückt Reaktionen des Im-munsystems. Es gibt viele Menschen, dieCortison ablehnend gegenüberstehen.Jedoch ist es einer der besten entzün-

dungshemmenden Wirkstoffe, die zurBehandlung zur Verfügung stehen.

Cortisontablettenwerdenmeist indenfrühen Morgenstunden eingenommen,um die körpereigene Hormonprodukti-on möglichst wenig zu beeinträchtigen.Da die Wirkung der Basistherapeutika(s. oben) gelegentlich erst mehrere Wo-chen oder Monate nach der ersten Gabeeintreten kann, ist zu Beginn der Erkran-kung der Einsatz von Cortison häufigsinnvoll, um die Entzündung in den Ge-lenken bereits früh zu hemmen. Corti-son lindert rasch die Symptome. Wenndas Basistherapeutikum wirkt, sollte dieCortisongabe inAbsprachemit demArztlangsam reduziert und ganz ausgeschli-chen werden.

Cortison kann auch direkt in ein starkbetroffenes Gelenk gespritzt werden, umdort eine schnelle Linderung der Be-schwerden zu erzielen.

Cortison sollte nicht als Dauerthera-pie dienen und zeitnah (max. 3–6Mona-te) nach Beginn derTherapie wieder be-endet werden. Bei dauerhaft hohemCor-tisonbedarf sollte eine Umstellung oderAnpassung der Basistherapie diskutiertwerden.

Schmerzmittel Schmerzmittel sind ins-besondere in akuten Schüben unterUmständen unumgänglich und zudemsinnvoll, da sie zum Teil auch entzün-dungshemmend wirken. Sie lassen sichgrob in nicht-steroidale Antirheumatika(NSAR), Nichtopioide und in Opioideunterteilen.

NSAR=Nicht-steroidale (= ohneCortison) Antirheumatika wirken ent-zündungshemmend und schmerzstil-lend. Sie haben keinen Einfluss auf denVerlauf der Entzündung, sondernwirkenrein symptomatisch. Dennoch gibt esBelege, dass durch ihren Einsatz die Ge-lenksteifigkeit ab- und die Beweglichkeitzunehmen.

Unter demEinsatz von NSARkann eszuunerwünschtenWirkungenbesondersanMagen-Darm, Nieren undHerz kom-men.Daher isteswichtig,beidemEinsatzdieserMedikamente ihre Vorerkrankun-genund andereMedikamente zu berück-sichtigen. Es ist sinnvoll bei der RA einemöglichst niedrige und noch wirksameDosis der NSAR einzunehmen. Zu den


Leitlinien

NSAR gehören z.B. Diclofenac, Ibupro-fen, Naproxen und Indometacin. WennIhre DMARD Behandlung gut anspricht– und Sie dann keine Schmerzen oderMorgensteifigkeit mehr haben –, könnenSie die NSAR auch vollständig absetzen.

Zu den Nichtopioiden zählt zum Bei-spiel Paracetamol. Es ist in derWirksam-keit bei der RA den NSAR unterlegen,kommt jedoch dann zum Einsatz, wennNSARnicht vertragen werden oderKon-traindikationen gegen NSAR bestehen.Auch hier liegt eine rein symptomatischeWirkung vor.

Opioide sind ebenfalls rein sympto-matisch wirksam. Sie sollten erst zumEinsatz kommen, wenn alle anderenSchmerzmittel ohne Erfolg eingesetztoder nicht vertragen wurden. Die Aus-wahl der einzelnen Substanzen aus derGruppe der Opioide sollte sich amStufenschema der Weltgesundheitsorga-nisation (WHO) orientieren. Opioidespielen heute durch die zahlreichen undguten DMARD Therapien eine immerkleinere Rolle und werden nur noch inAusnahmefällen eingesetzt.

Hinweis zum Einsatz der DMARDTherapien, ihrer Überwachung und zuunerwünschten Wirkungen finden Sieauf den Therapie-Überwachungsbögender einzelnen Medikamente im Inter-net: https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapieüberwachung/Therapieüberwachungsbögen.html.

8.4.2 Die Wahl des passendenMedikamentsZu Beginn einer RAweißman als PatientundalsArztoftnicht,wiederVerlaufüberdie Jahre seinwird.Unabhängig davon isteine frühe Behandlung mittels DMARDbesonders wirksam. Man sollte sich alsomöglichst früh zu dieser entscheiden –und nicht erst nach ein oder zwei Jahren,nachdem man seinen bisherigen Verlauferlebt hat.

Die Wahl des für sie passenden Me-dikaments hängt dann von zahlreichenFaktoren ab: Ihrer individuellen Prog-nose, der vorliegenden Krankheitsakti-vität, möglichen anderen Vorerkrankun-gen (z.B. von Infektionserkrankungenwie Tuberkulose), bekannten und uner-wünschten Reaktionen ihrerseits auf be-stimmte Medikamentengruppen (z.B. in

Form von Allergien) und ganz persön-lichen Faktoren ihres Lebens (z.B. be-stehender Kinderwunsch oder konkreteFamilienplanung).

Sollte eine Anpassung der erstenThe-rapie von Nöten sein, werden DMARDszumeist kombiniert, da sie sich in ih-rer Wirksamkeit gegenseitig verstärken.Das erhöht die Wahrscheinlichkeit fürdas Erzielen einer Remission. Ganz kon-kret bedeutet dies, dass beim Einsatz ei-nes tsDMARDs oder eines bDMARDsin der Regel mit einem csDMARDs (zu-meist Methotrexat) kombiniert werdensollte.

Die systemischemedikamentöseThe-rapie kann durch gezielte lokale Behand-lung einzelnerGelenke erweitertwerden.

8.4.3 Nicht-MedikamentöseTherapieMultidisziplinäre Behandlung und Re-habilitation Wichtig ist für die Be-handlung der RA, dass möglichst alleFachrichtungen, die für die Versorgungder Betroffenen hilfreich sein können,zusammen ihren Beitrag leisten. Diesemultidisziplinäre Versorgung ist sowohlin der ambulanten als auch stationärenBehandlung und Rehabilitation bedeut-sam. Hieran beteiligt sind internistischundorthopädisch tätigeRheumatologen,Hausärzte, Physiotherapeuten, Sportthe-rapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbei-ter, Pflegekräfte, und Psychologen. Zielist es, die individuellen medizinischen,psychosozialen, arbeitsbezogenen, ver-haltenstherapeutischen und ggf. krank-heitsbezogenenfinanziellenProblemealsTeam aufzugreifen. Eine medizinischeRehabilitation ermöglicht die Weichen-stellung für anschließende Leistungenzur Teilhabe amArbeitsleben (beruflicheRehabilitation), die die Rückkehr ins Er-werbsleben nach einer möglicherweiselängeren Krankheitsphase mit Arbeits-unfähigkeit unterstützen können.

Physiotherapie: Schmerzende undgeschwollene Gelenke ruhig zu haltenund damit zu schonen, führt eher zu ne-gativen Folgen wie zunehmender Schwä-che und funktionellen EinschränkungendurchVersteifungderGelenke.Hier setztdie Bewegungstherapie an, die sowohlim Trockenen als auch im warmen Was-ser durchgeführt werden kann. Gezielte

Bewegungsübungen sollen funktionelleSchäden und Beeinträchtigungen aus-gleichen, dynamische Übungen undAusdauertrainingsprogramme stärkenIhre Muskeln, Ihre Ausdauer sowie IhreBelastbarkeit. Die Übungen sollen keinenegativen Auswirkungen auf Schmerz,Krankheitsaktivität oder Gelenkverän-derungen haben.

Sport: Bei früher RA und fehlenderfunktioneller Einschränkung könnenprinzipiell alle Sportarten durchgeführtwerden. Letztlich ist Sport sicher undgefährdet ihre Gelenke nicht. Im Ge-genteil vermehren sich zunehmend dieHinweise, dass sportliche Aktivität dieErkrankung positiv beeinflusst und un-terstützt. Sport sollte Spaß machen.

Balneotherapie: Die Balneotherapiegehört zu den ältesten Therapieformender RA. In der wissenschaftlichen Litera-tur gibt es allerdings nur wenig Hinweisefür eine Wirksamkeit. Spezielle Anwen-dungenkönnennicht empfohlenwerden,auchwenn es imEinzelfall sicher positiveEffekte gibt.

Thermotherapie: Erfahrungsgemäßnützt die lokale Kälteanwendung zurLinderung der Beschwerden bei einerakuten Entzündung in einzelnen Gelen-ken.EineÜberlegenheitderGanzkörper-Kältetherapie (sog. Kältekammern) ge-genüber lokalen Kälteanwendungen istnicht gesichert.

Ergotherapie:DieErgotherapieerhältdie Beweglichkeit der Gelenke und dieMuskelkraft der Hände. Sie lernen undüben, Ihre Gelenke im häuslichen, aberauch beruflichen Alltag schonend einzu-setzen. Sie bekommen eine Vorstellungvon Hilfsmitteln, die Ihnen Alltagsakti-vitäten erleichtern, und Schmerzen ver-mindern können, wie z.B. Öffner fürFlaschen, Marmeladengläser, Stiftverdi-ckungen und Griffe für Kämme, Zahn-bürsten und Messer sowie Scheren mitautomatischem Öffnungsmechanismus.

Orthopädische Schuhversorgung:Bei einer RA können nach Bedarf Einla-gen, orthopädische Schuhzurichtungen(z.B. Abrollhilfen für den Mittelfuß,den Fußballen und die Zehen) sowie inEinzelfällen auch orthopädische Schuheverordnet und vom Orthopädie-Schuh-macher angefertigt werden.





Psychologische Unterstützung Psycho-logische Unterstützung kann der Ver-minderung von Schmerz, Stress, Behin-derungimAlltagundKrankheitsaktivitätdienen und die Selbstwirksamkeit erhö-hen. Wesentliche Formen sind Entspan-nungstechniken sowie Schmerz-, Krank-heits- und Stressbewältigungsprogram-me außerhalb und innerhalb der Patien-tenschulung sowie Psychotherapie.

ErgänzendeVerfahrenErgänzende(sog.alternative) Verfahren werden zusätzlichzur notwendigen medikamentösen Be-handlung bei RA eingesetzt. Ihre Wir-kung ist wissenschaftlich nicht bewie-sen. Es ist dringend davon abzuraten,ausschließlich ergänzende Verfahren beiRA anzuwenden, da diese die von der RAverursachten Gelenkschäden nicht auf-halten.

Das gilt für alle ergänzende Ver-fahren wie Akupunktur (chinesischeHeilkunst), Ayurveda (indische Heil-kunst), Diät, Homöopathie, Phytothe-rapie (Heilpflanzen), Radon-Therapie(schwach radioaktives Edelgas), TaiChi(chinesische Bewegungstherapie), TENS(Transkutane elektrische Nervenstimu-lation= Elektrotherapie), Nahrungser-gänzungen. Sprechen Sie in jedem Fallergänzende Therapien mit Ihrem Rheu-matologen ab.

Patienteninformation/Patientenschu-lung/Partizipative Entscheidungsfin-dung: Was kann ich selber tun? Infor-mieren Sie sich über Ihre ErkrankungundmachenSie sichüber seriöseQuellenschlau (s. Abschn.Weitere Unterstützungund Informationen). Patientenschulun-gen helfen Ihnen dabei, geben Ihnendie nötigen Informationen über Ih-re Erkrankung und tragen zudem zurSchmerz-, Krankheits- und Stressbewäl-tigung bei. Diese Schulungen sind einwesentlicher Bestandteil Ihrer multidis-ziplinären Versorgung und wurden vonder Deutschen Gesellschaft für Rheu-matologie in Zusammenarbeit mit derDeutschen Rheuma-Liga entwickelt.

Sie sind in Ihrem Behandlungspro-zess ein gleichberechtigter Partner Ih-res Arztes (das sog. Prinzip der Partizi-pativen Entscheidungsfindung). Je bes-ser Sie über Ihre Erkrankung und die

Zusammenhänge zwischen Symptomen,Verlauf und Behandlungsmöglichkeitenaber auch -notwendigkeiten informiertsind, umso besser können sie aktiv undgleichberechtigt mit ihrem Arzt über dieBehandlung entscheiden.

Um die vielfältigen seelischen undkörperlichenBegleiterscheinungen einerRA besser zu bewältigen, kann es Sie inIhrer Krankheitsbewältigung unterstüt-zen, sich einer Selbsthilfegruppe anzu-schließen oder sich von erfahrenen an-deren Betroffenen Rat zu holen. Hier-bei hilft dieDeutsche Rheuma-Liga. Dieskann dazu beitragen, negative seelischeFolgen der Erkrankung zu vermindern.Ein neues Selbstbewusstsein im Umgangmit Ihrer Erkrankung trägt zum ErhaltIhres seelischen Wohlbefindens und derFreude am Leben bei.

Umfassende Informationen undHilfezur Selbsthilfe erhalten Sie z.B. über dieDeutsche Rheuma-Liga (www.rheuma-liga.de).

WeitereUnterstützungund Informatio-nen4 www.dgrh.de4 www.rheuma-wegweiser.de4 www.rheuma-liga.de4 www.rheumanet.org4 www.patienten-information.de/4 www.gesundheitsinformation.de/

8.5 Dokumentation derKrankheitsaktivität

Von Beginn der Erkrankung an solltemöglichst alle drei Monate Ihre Krank-heitsaktivität und der Verlauf Ihrer Er-krankung dokumentiert werden. Hier-zu werden verschiedene Scoringsysteme(z.B. Disease Activity Score von 28 Ge-lenken (DAS28), Clinical Disease Activi-ty Index (CDAI) oder Simplified DiseaseActivity Index (SDAI)) eingesetzt. DieseWerte, die sich aus der Zahl der schmerz-haften und geschwollenen Gelenke, Ih-rem Befinden und ggf. durch Entzün-dungswerte errechnen lassen, dienen da-zu, Ihr Ansprechen auf die Therapie zubeurteilen. So wird auch eine Remissionfestgestellt.

8.6 Rheumatologischer Akutfall

Haben Sie starke Beschwerden, ge-schwollene Gelenke und einen hohenLeidensdruck? Es handelt sich nicht umeinen Notfall im klassischen Sinne, derlebensbedrohlich ist, zögern Sie jedochnicht, Ihren Rheumatologen aufzusu-chen, er wird die Medikation an dieKrankheitsaktivität anpassen. Auch Fie-ber kann vor allem unter einer CortisonTherapie und unter DMARD Behand-lung ein Warnsignal sein.

8.7 Anregungen für Ihren Besuchbeim Rheumatologen

Vor dem Termin4 Vergegenwärtigen Sie sich genau Ihre

Beschwerden und nehmen Sie allemedizinischen Unterlagen mit.

4 Es kann hilfreich sein, den Arztbe-such schriftlich vorzubereiten.

4 Schreiben Sie sich Fragen auf undordnen Sie sie nach Ihrer persönli-chenWichtigkeit.

WährenddesTerminsLassen Sie sich Ih-re Diagnose, die anstehenden Untersu-chungen und die Therapie erklären undfragen Sie nach, wenn Sie etwas nichtverstanden haben. Es gibt keine dum-men Fragen!

Die folgenden Fragen können für Siewichtig sein:4 Welches Ergebnis ist durch die

Behandlung zu erwarten?4 Welche Nebenwirkungen und Kom-

plikationen können auftreten?4 Wie lange wird die Behandlung

voraussichtlich dauern?4 Darf ich während der Behandlung

meinen normalen Lebensgewohnhei-ten nachgehen?

4 Vertragen sich die Medikamente mitmeinen bereits einzunehmendenMedikamenten?

Sie entscheidengemeinsammitdemArztüber die notwendige Therapie. Falls Sieunsicher sind, fragen Sie nach oder neh-men Sie sich ein paar Tage Bedenkzeit.ManchmalkannaucheineZweitmeinungweiterhelfen.




http://www.dgrh.de

http://www.rheuma-wegweiser.de


http://www.rheumanet.org

http://www.patienten-information.de/

http://www.gesundheitsinformation.de/

Leitlinien

Tab. 7 ACR/EULARKlassifikationskriterien für die rheumatoideArthritis von 2010

Geschwollen/schmerzhaft Serologie Akute Phase Parameter Symptomdauer Punkte

◻ ≤1 (mittel)großes Gelenk ◻ RF & ACPA negativ ◻ CRP & BSG normal ◻ <6 Wochen 0

◻ 2–10 (mittel)große Gelenke – ◻ CRP o. BSG erhöht ◻ ≥6 Wochen 1

◻ 1–3 kleine Gelenke ◻ RF oder ACPA niedrig positiv – – 2

◻ 4–10 kleine Gelenke ◻ RF oder ACPA hoch positiv – – 3

◻ >10 Gelenke; ≥1 kleines – – – 5

Ergänzende Erläuterungen:Definition kleine Gelenke: Fingergrund- (MCP) und Fingermittelgelenke (PIP) 1-5; Zehengrundgelenke (MTP) 2-5, Großzehenmittelgelenke (IP 1) undHandgelenke. Ausgeschlossen von der Bewertung sind: Daumensattelgelenke (CMC 1), Großzehengrundgelenke (MTP 1), Finger- und Zehenendgelenke(DIP).Definition mittlerer und großer Gelenke: Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie-, SprunggelenkeFür die Bewertung eines Gelenkes als betroffenes Gelenk,muss nicht die Eingangsdefinition einer definitiven Synovitis erfüllt sein. Es wird jedes geschwolleneoder druckschmerzhafte Gelenk der obigen Liste gewertet.Serologie: Rheumafaktor oder ACPA werden als hoch-positiv gewertet, wenn deren Wert über dem 3-fachen des oberen Normwertes liegt. Das Kriteriumeiner akut-Phase-Reaktion ist erfüllt, wenn CRP oder BSG erhöht sind. Bei der BSG sind physiologisch erhöhte Werte (Alter, Geschlecht, Schwangerschaft) zuberücksichtigen und im Zweifelsfalle nicht zu werten.Definition Symptomdauer: Bezieht sich auf das Gelenk, welches zum Zeitpunkt der Untersuchung nach Angabe des Patienten am längsten betroffen ist.

Tab. 8 Health Assessment Questionnaire (HAQ): Fragebogen zumGesundheitszustand

Ohne jedeSchwierigkeit(0 Punkte)

Mit einigenSchwierigkeiten(1 Punkt)

Mit großenSchwierigkeiten(2 Punkte)

Nicht dazu in derLage(3 Punkte)

Summe(Pkte.)

1. Ankleiden und Körperpflege

Können Sie sich ankleiden, inkl. Binden vonSchnürsenkeln und Schließen von Knöpfen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie Sich die Haare waschen? ◻ ◻ ◻ ◻ –

2. Aufstehen

Können Sie von einem Stuhl ohne Armlehnenaufstehen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie sich ins Bett legen und wiederaufstehen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

3. Essen und Trinken

Können Sie Fleisch schneiden? ◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie eine volle Tasse oder ein volles GlaszumMund führen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie einen neuenMilchkarton (Tetra-Pak) öffnen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

4. Gehen

Können Sie im Freien auf ebenemGeländegehen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie fünf Treppenstufen hochgehen? ◻ ◻ ◻ ◻ –

–

Bitte kreuzen Sie alleHilfsmittel an, die Sie gewöhnlich für die oben genannten Tätigkeiten benutzt haben:

◻ Hilfsmittel zum Anziehen (Knopfhaken, Reißverschlusshilfe, verlängerter Schuhlöffel) ◻ Gehwagen

◻ Spezialstuhl oder erhöhter Stuhl ◻ Krücken

◻ Besondere Hilfsmittel beim Essen und Trinken ◻ Rollstuhl

◻ Stock ◻ Andere

Bitte kreuzen Sie alle Tätigkeiten an, bei denen Sie für gewöhnlichHilfe einer anderen Person benötigen.

◻ Anziehen und Körperpflege ◻ Aufstehen ◻ Essen ◻ Gehen


Tab. 8 (Fortsetzung)

Ohne jedeSchwierigkeit(0 Punkte)

Mit einigenSchwierigkeiten(1 Punkt)

Mit großenSchwierigkeiten(2 Punkte)

Nicht dazu in derLage(3 Punkte)

Summe(Pkte.)

5. Hygiene

Können Sie sich ganz waschen und abtrock-nen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie in der Badewanne baden? ◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie sich auf die Toilette setzen undwieder aufstehen?

◻ ◻ ◻ ◻ –

6. Erreichen von Gegenständen

Können Sie einen ca. 2 kg schweren Gegen-stand (z. B. eine große Tüte Zucker) von einerStelle über Kopfhöhe herunterheben?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie sich bücken, um ein Kleidungsstückvom Fußboden aufzuheben?

◻ ◻ ◻ ◻ –

7. Greifen und Öffnen

Können Sie Autotüren öffnen? ◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie Konservengläser öffnen, die schoneinmal offen waren?

◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie Wasserhähne auf- und zudrehen? ◻ ◻ ◻ ◻ –

8. Andere Tätigkeiten

Können Besorgungen machen und einkaufen? ◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie in ein Auto ein- und aussteigen? ◻ ◻ ◻ ◻ –

Können Sie Haus- oder Gartenarbeiten verrich-ten (z. B. Staubsaugen, Unkraut jäten)?

◻ ◻ ◻ ◻ –

–

Bitte kreuzen Sie alleHilfsmittel an, die Sie gewöhnlich für die oben genannten Tätigkeiten benutzt haben:

◻ Erhöhter Toilettensitz ◻ Badewannensitz ◻ Badewannenhandgriff ◻ Greifhilfen mit langemHand-griff

Bitte kreuzen Sie alle Tätigkeiten an, bei denen Sie für gewöhnlichHilfe einer anderen Person benötigen.

◻ Hygiene ◻ Erreichen von Gegenständen ◻ Greifen undÖffnen

◻ Besorgungen und Hausarbei-ten

Scoring: Addition der Werte aller 8 Bereiche und anschließende Division durch 8 ergibt einen Wert zwischen 0 und 3. Keine Beeinträchtigung= 0, stärksteBeeinträchtigung= 3.

Nach dem Termin4 Machen Sie sich nach Ihrem Arztbe-

such Gedanken, was Sie an Informa-tionen bekommen haben und ob Siedas alles gut verstanden haben. Wennnicht, dann fragen Sie beim nächstenArztbesuch unbedingt nach.

4 Geben Sie dem Arzt auch eineRückmeldung, wenn bei Ihnen dieverordnete Therapie nicht anschlägtoder es zu Nebenwirkungen kommt.Äußern Sie auch mögliche Bedenken.Nur so kann Ihr Arzt die Therapieverändern und noch individuelleranpassen.

4 Seien Sie gegenüber Ihrem Arztehrlich. Sprechen Sie mit Ihrem Arztdarüber, wenn Sie eine alternativeHeilmethode ausprobieren möchten.

9 Anhang

9.1 ACR/EULAR Klassifikations-kriterien für die rheumatoideArthritis von 2010

Die Kriterien wurden entwickelt, um Pa-tienten möglichst verlässlich in einemfrüheren Stadium der Arthritis als rheu-matoide Arthritis klassifizieren zu kön-nen, um so eine frühe Therapie zu er-möglichen. Diese Klassifikationskriteri-en werden ausdrücklich auch zur Dia-gnosestellung einer (frühen) RA emp-fohlen [39].

VoraussetzungfürdieAnwendungdernachfolgend tabellarisch gelisteten Kri-terien ist das Vorliegen mindestens einersicheren Synovitis in mindestens einem

Prädilektions-Gelenk bei fehlenden Hin-weisen für eine andere Ursache (Trauma,andere entzündliche oder degenerativeGelenkaffektion).

Wenn nach den Items in. Tab. 7min-destens 6 Punkte (letzte Spalte) erfülltsind, kann die Erkrankung als RA klassi-fiziert werden. In den Spalten gilt jeweilsnur der höchste Punktwert (z.B. ergeben4 kleine (3 Pkt.) und 2 mittlere Gelenke(1 Pkt.) 3 Punkte).

9.2 Health AssessmentQuestionnaire (HAQ): Fragebogenzum Gesundheitszustand

. Tab. 8.


Leitlinien

Tab. 9 FunktionsfragebogenHannover (FFBH)

Ja MitMühe

Nein

1 Können Sie ein Brot streichen? 1 2 3

2 Können Sie aus einem normal hohen Bett aufstehen? 1 2 3

3 Können Sie mit der Hand schreiben (mindestens eine Post-karte)?

1 2 3

4 Können Sie Wasserhähne auf- und zudrehen? 1 2 3

5 Können Sie sich strecken, um z.B. ein Buch von einem hohenRegal oder Schrank zu holen?

1 2 3

6 Können Sie einenmindestens 10kg schweren Gegenstand(z. B. einen vollen Wassereimer oder Koffer) hochheben und10mweit tragen?

1 2 3

7 Können Sie sich von Kopf bis Fuß waschen und abtrocknen? 1 2 3

8 Können Sie sich bücken und einen leichtenGegenstand(z. B. ein Geldstück oder zerknülltes Papier) vom Fußbodenaufheben?

1 2 3

9 Können Sie sich über einemWaschbeckendie Haare wa-schen?

1 2 3

10 Können Sie 1 Stunde auf einem ungepolsterten Stuhl sitzen? 1 2 3

11 Können Sie 30 Minuten ohne Unterbrechung stehen (z. B. ineiner Warteschlange)?

1 2 3

12 Können Sie sich im Bett aus der Rückenlage aufsetzen? 1 2 3

13 Können Sie Strümpfe an- und ausziehen? 1 2 3

14 Können Sie im Sitzen einen kleinen heruntergefallenenGegenstand (z. B. eineMünze) neben Ihrem Stuhl aufheben?

1 2 3

15 Können Sie einen schweren Gegenstand (z. B. einen gefüll-ten Kasten Mineralwasser) vom Boden auf den Tisch stellen?

1 2 3

16 Können Sie sich einenWintermantel an- und ausziehen? 1 2 3

17 Können Sie ca. 100 Meter schnell laufen (nicht gehen), etwaum einen Bus zu erreichen?

1 2 3

18 Können Sie öffentliche Verkehrsmittel (Bus, Bahn usw.) be-nutzen?

1 2 3

Σ

9.3 Funktions-FragebogenHannover – FFBH

Inden folgendenFragen (. Tab.9) geht esumTätigkeiten aus dem täglichenLeben.Bitte beantworten Sie jede Frage so, wiees für Sie im Moment (in Bezug auf dieletzten 7 Tage) zutrifft und kreuzen Siedie entsprechendeZahl an. Sie habendreiAntwortmöglichkeiten:1. Ja: Sie können die Tätigkeit ohne

Schwierigkeiten ausführen;2. Ja, aber mit Mühe: Sie haben dabei

Schwierigkeiten, z.B. Schmerzen,es dauert länger als früher oder Siemüssen sich dabei abstützen;

3. Nein, oder nur mit fremder Hilfe: Siekönnen es gar nicht oder nur, wenneine andere Person Ihnen dabei hilft.

9.4 Klinische Aktivitätsscores

9.4.1 Disease Activity Score 28(DAS28) [345]Composite Score aus druckschmerz-haften (TJC) und geschwollenen (SJC)Gelenkenvon28beurteilten(28-JC, siehe. Abb. 2), Einschätzung der Krankheits-aktivität in den letzten 7 Tagen durchden Patienten selbst auf einer visuel-len Analaogskala (VAS, 0–100mm) undaktuellen serologischen Entzündungs-zeichen (BSG in mm/h, CRP in mg/l),gemäß folgender Formel:

DAS28(BSG) =

0,56x√TJC28 + 0,28x

√SJC28 +

0,7xln (BSG) + 0,014xVASpat

DAS28: >5,1: hohe Krankheitsakti-vität, <3,2: niedrige Krankheitsaktivität,<2,6: Remission

9.4.2 Simple Disease Activity Index(SDAI) [346]Summen Score aus druckschmerzhaften(TJC) und geschwollenen (SJC) Gelen-ken von 28 beurteilten (28-JC, siehe. Abb. 2), Einschätzung der Krankheits-aktivität durch den Arzt (VASarzt) unddurch den Patienten selbst (VASpat)auf einer visuellen Analaogskala (VAS,0–10cm) und des CRP in mg/dl gemäßfolgender Formel:

SDAI = TJC28 + SJC28 +VASpat+VASarzt + CRP[mg/dl]

SDAI: >26: hohe Krankheitsaktivität,>11≤ 26: mittlere Krankheitsaktivität,3,4–11,0: niedrige Krankheitsaktivität,<3,3: Remission

9.4.3 Clinical Disease Activity Index(CDAI) [347]Summen Score aus druckschmerzhaften(TJC) und geschwollenen (SJC) Gelen-ken von 28 beurteilten (28-JC, siehe. Abb. 2), Einschätzung der Krankheits-aktivität durch den Arzt (VASarzt) unddurch den Patienten selbst (VASpat)auf einer visuellen Analaogskala (VAS,0–10cm) gemäß folgender Formel:

CDAI = TJC28 + SJC28 +VASpat+VASarzt

CDAI: >22: hohe Krankheitsaktivi-tät, >10–22: mittlere Krankheitsaktivi-tät, 2,9–10,0: niedrige Krankheitsaktivi-tät, <2,8: Remission

Zur klinischen Aktivitätseinschät-zung erfolgt bei der RA die Beurtei-lung folgender 28 Gelenke (28-JC, siehe. Abb. 2) hinsichtlich Schwellung undDruckschmerzhaftigkeit:

Schultern (2), Ellenbogen (2), Hand-gelenke (2), Fingergrundgelenke (MCP)(10), Fingermittelgelenke (PIP) (10),Kniegelenke (2).


Abb. 28 Gelenke des 28-Joint-Counts (28-JC)

9.5 ACR/EULAR Definitionen einerRemission der rheumatoidenArthritis in klinischen Studien[126]

9.5.1 Boolesche DefinitionZu jedemZeitpunktmuss der Patient allefolgenden Punkte erfüllen:4 Anzahl der druckschmerzhaften

Gelenke ≤1†4 Anzahl der geschwollenen ≤1†4 C-reaktives Protein ≤1mg/dl4 Patientenselbsteinschätzung der

Krankheitsaktivität ≤1 (auf einerSkala von 0–10)‡

9.5.2 Indexbasierte DefinitionDer Patient muss zu jedem Zeitpunkteinen Simplified Disease Activity IndexScore (SDAI) von ≤3,3 haben.§4 † Bei druckschmerzhaften und

geschwollenen Gelenken kann dieVerwendung eines 28-Joint Count(s. . Abb. 2) andere aktiv beteiligteGelenke, insbesondere an Füßen undSprunggelenken, übersehen, so dasses besser ist, Füße und Knöchel beider Beurteilung der Remission miteinzubeziehen.

4 ‡ Für die Beurteilung der Remissionempfehlen wir folgende Darstellungund Wortlaut für das „Global as-sessment“: Eine horizontale 10cmlange visuelle Analog- oder Likert-Skala mit dem besten Urteill und

niedrigsten Wert auf der linken Seiteund dem schlechtesten Urteil undhöchsten Wert auf der rechten Seite.Wortlaut der Frage „Patient globalassessment“: „In Anbetracht all derAspekte, wie sich Ihre Arthritis aufSie auswirkt: wie fühlt sich Ihre Ar-thritis heute an?“ (Skala sehr gut bissehr schlecht). Für die Gesamtbe-urteilung durch den behandelndenArzt/Assistenten: „Wie beurteilen Siedie aktuelle Krankheitsaktivität desPatienten?“ (Skala nicht aktiv bis sehraktiv).

4 § siehe Abschn. 9.4.2

9.6 Instrumente zur Evaluation derantirheumatischen Basistherapie

9.6.1 ACR-Response-Kriterien4 Anzahl der empfindlichen/

schmerzhaften Gelenke4 Anzahl der geschwollenen Gelenke

Bei mindestens 3 der folgenden 5 Para-meter muss es zu einer Besserung imVergleich zumAusgangswert gekommensein:4 Gesamtbeurteilung der Krankheits-

aktivität durch den Arzt (physician’sglobal assessment)

4 Gesamtbeurteilung der Krank-heitsaktivität durch den Patienten(patient’s global assessment)

4 Patientenbeurteilung des Schmerzes(visuelle Analogskala)

4 Funktionsbehinderungsindex(Health Assessment Questionnaire –HAQ)

4 akute Phase Parameter (CRP/BSG)

ACR 20, ACR 50, ACR 70 entsprechenjeweils einer 20%-, 50%- oder 70%-Bes-serung der oben genannten Kriterien.

9.6.2 EULAR-Response-KriterienDen EULAR-Kriterien liegt die Interpre-tation der Veränderungen der Werte desDAS28 (DiseaseActivity Score) zuGrun-de, der Folgendes beinhaltet:4 Anzahl schmerzhafter Gelenke4 Anzahl geschwollener Gelenke4 BSG4 Gesamtbeurteilung der Krankheits-

aktivität durch den Patienten


Leitlinien

Tab. 10 Interpretation der Veränderung der DAS28-Werte

DAS28 Verbesserung→ >1,2 >0,6 and ≤1,2 ≤0,6

Aktueller DAS28

≤3,2 Good response Moderate response No response

>3,2 and ≤5,1 Moderate response Moderate response No response

>5,1 Moderate response No response No response

DAS28-Werte >2,8 reflektieren üblicher-weiseeineKrankheitsaktivität,welchedieAufnahme in klinische Studien zur Be-urteilung der Wirksamkeit der Basisthe-rapeutika zulässt.

Interpretation der Veränderung derDAS28-Werte (. Tab. 10).

9.6.3 Radiologische ProgressionZwei Score Systemewerden imWesentli-chen verwendet: SharpMethod und Lar-sen Methode [134].

9.7 TherapieüberwachungsbögenArzt und Patient (Links)

https://www.dgrh.de/Start/Versorgung/Therapieüberwachung/Therapieüberwachungsbögen.html

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. M. SchneiderPoliklinik, Funktionsbereich und HillerForschungszentrum für Rheumatologie,UniversitätsklinikumDüsseldorf, Heinrich-Heine Universität DüsseldorfMoorenstr. 5, 40225 Düsseldorf, [email protected]@med.uni-duesseldorf.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. AngabenzumInteressenkonfliktaller Leitlinienautoren finden Sie als ausführlichetabellarischeDarstellung „DarlegungpotenziellerInteressenkonflikte“ imZusatzmaterial online.

Für diesenBeitragwurden vondenAutoren keineStudien anMenschenoder Tierendurchgeführt.Für die aufgeführten Studiengelten die jeweils dortangegebenen ethischenRichtlinien.

Literatur

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2. Hense S, Luque Ramos A, Callhoff J, Albrecht K,Zink A, Hoffmann F (2016) Prävalenz der rheu-

matoiden arthritis in deutschland auf basis vonKassendaten.ZRheumatol75:819–827

3. CarmonaL, CrossM,WilliamsB, LassereM,MarchL(2010) Rheumatoid arthritis. Baillieres Best PractResClinRheumatol24:733–745

4. Chang K, Yang SM, Kim SH, Han KH, Park SJ, Shin JI(2014) Smoking and rheumatoid arthritis. IJMS15:22279–22295

5. Crowson CS, Matteson EL, Davis JM, Gabriel SE(2013) Contribution of obesity to the rise inincidence of rheumatoid arthritis. Arthritis CareRes65:71–77

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