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10.10.2012
© Dipl.-Biol. Peter Hornburger. Branddirektion München - Einsatzplanung 1
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Dipl.-Biol. Peter HornburgerBranddirektorLandeshauptstadtMünchenKreisverwaltungsreferat
Mit Leidenschaft dabei
Rettungsdienst&
MANV-Einsätze
Konzepte für den Massenanfall von Verletzten
am Beispiel der LH München
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Dipl.-Biol. Peter HornburgerBranddirektorLandeshauptstadtMünchenKreisverwaltungsreferat
Mit Leidenschaft dabei
Peter HornburgerDiplom-Biologe
RettungsassistentELRD … OrgLDirektionsdienst … ÖEL
Berufsfeuerwehr MünchenEinsatzplanungFeuerwehr, Rettungsdienst, ABC-Schutz, Katastrophenschutz
10.10.2012
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Mit Leidenschaft dabei
Das einzig wahre MANV-Konzept …
… gibt es nicht.
Es gilt immer, sämtliche Rahmenbedingungen zu berücksichtigen:
• das RisikoAnzahl der Verletzten? … Szenario? …
• die eigene InfrastrukturAnzahl der Rettungsmittel? … Anzahl und Qualifikation der Rettungskräfte? … Anzahl und Entfernung der Kliniken? … Persönliche / politische Befindlichkeiten? …
• die Infrastruktur der NachbarnMöglichkeiten zur raschen überörtlichen Hilfe? …
• …
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Mit Leidenschaft dabei
Großschadensfälle in Europa
Bombenattentate:1980 München 211 Verletzte1980 Bologna 291 Opfer1986 Paris 268 Opfer2004 Madrid 388 Verletzte
4 Einsatzstellen vom RD transportiert
2005 London ∼750 Verletzte4 Einsatzstellen
Fußballstadien:1985 Brüssel 478 Opfer1989 Sheffield 296 Opfer1992 Bastia 717 Opfer
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Mit Leidenschaft dabei
Vor welchen Problemen steht der Einsatzleiter?
Unübersichtliche Lage … Chaos
Wo liegen die Einsatzschwerpunkte?
Welche Maßnahmen sind als erstes einzuleiten?
Zu wenig Rettungskräfte, zu viele Patienten / Betroffene
Unterschiedliche Interessen der EinsatzdienstePolizei, Feuerwehr, Rettungsdienst
Großer Abstimmungs- und Koordinations-bedarf bei wenig Zeitressourcensowohl unter den eigenen Kräftenals auch mit den anderen Einsatzdiensten
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Mit Leidenschaft dabei
Ein funktionierendes Konzept …
… hat viele Bausteine, die alle ineinander greifen.
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Einsatzgrundsätze
Oberstes Ziel: Das Beste für möglichst viele Patienten tun.
Anfangs ist keine Individualmedizin möglich.
Die alltägliche, individuelle Arbeitsweise im Rettungsdienst ist kontraindiziert.
Die Handlungsanweisungen für den Regelrettungsdienst sollenso weit wie möglich den Alltagsverfahren entsprechen.→ Was im Alltagseinsatz funktioniert, klappt auch im Ausnahmefall !
Abschnittsbildung erleichtert die Führung→ klare, einfache Aufträge
Die Maßnahmen konzentrieren sich auf den Einsatzschwerpunkt.Registrierung und Dokumentation sind notwendig, aber haben für das Überleben eines Patienten keine Bedeutung.
Führung und eine „Einsatzidee“ für alle ist notwendig ... Einsatzkonzept
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Mit Leidenschaft dabei
Effektivität der Einsatzleitung
Die Sterberate unter den kritisch verletzten Patienten ist ein Maß für die Effektivität der Einsatzleitung.
20 - 37% der kritisch verletzten Patienten versterben nach Eintreffen der Rettungskräfte durch Missmanagement.[Eric Frykberg. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: howcan we cope? The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 53:2 211-212]
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Effektivität der Einsatzleitung
[Clarke JR et al. (2002) J Trauma 52:420-425]
„golden hour of trauma“
45%
Verringerung der Überlebensrateum 3% pro 10 Minuten
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Mit Leidenschaft dabei
Die richtige Strategie
[Alan Garner et al. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Annals of Emergency Medicine. 38:5 541-548]
„Accurately identifying patients who will substantiallybenefit from early scene intervention or transport todefinitive care may be the most important medicalfunction at an MCI.“
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Vermeidbare Todesfälle
Übertriage korreliert mit der Sterblichkeit der kritisch Verletzten.
[Eric Frykberg. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 53:2 211-212]
Kritische Übertriage:gelb, grün, schwarz
rot
Kritische Untertriage:rot
gelb, grün
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Mit Leidenschaft dabei
MANV-Konzept … der erste Baustein
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Sichtung durch einen Arzt
Zeitbedarf pro Patient ½ - 2 ½ MinutenMedian: 30 Sekunden, ohne Dokumentation !
[U. Lang, Oktoberfest-Triage-Evaluationsstudie 1998. Dissertation, 2002. LMU München]
Nach einer Explosion in der U-Bahn.
200 Verletzte davon ...
15% T1 = 3030% T2 = 6040% T3 = 8015% T4 = 30
x 0,5 min = 15 minx 0,5 min = 30 minx 0,5 min = 40 minx 0,5 min = 15 min
Σ = 100 min = 1 Std 40 min
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Mit Leidenschaft dabei
Andere Länder … andere Sitten (1)
[Kilner T, Hall FJ. Triage Decisions of united Kingdom Poice Firearms Officers Using a Multiple-Casualty Scenario Paper Exercise. Prehosp Disast Med. 2005; 20(1):40-46]
Studie in Großbritannien (2003):
• 82 Polizisten
• Erste-Hilfe-Ausbildung mit Triage-Schulung („FASTAid“)
• Theoretische Triage-Übung:- 30 Opfer-Darstellungen (20 Erwachsene, 10 Kinder)- 15 Minuten Zeit- Einteilung in P1 „immediate“, P2 „urgent“, P3 „delayed“, dead- 2 Durchgänge: ohne Algorithmus, mit Algorithmus
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Mit Leidenschaft dabei
Andere Länder … andere Sitten (2)
[Kilner T, Hall FJ. Triage Decisions of United Kingdom Poice Firearms Officers Using a Multiple-Casualty Scenario Paper Exercise. Prehosp Disast Med. 2005; 20(1):40-46]
Sichtungsergebnis ohne Algorithmus mit Algorithmus
richtig 59,6% 81,4%Übertriage 16,9% 11,6%Untertriage 23,5% 7,0%
Schlussfolgerung:• Das Benutzen von Einsatzunterlagen (Algorithmus) verbessertdas Sichtungsergebnis signifikant.
• Die Sichtung kann auch von Einsatzkräften mit wenig odersogar keinem medizinischen Hintergrundwissen durchgeführtwerden (außer Überprüfung der Vitalfunktionen).
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Vorsichtung durch Rettungsassistenten
Algorithmus mSTaRT
Einsatzstandard bei allenRettungsdienstenin München etabliert
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Sichtung durch Rettungsassistenten„mSTaRT München“
Zeitbedarf pro Patient im Median 35 Sekundeninkl. Atemwege, Stillung arterielle Blutung und Dokumentation !
Aufgabe der RTW-BFBesatzung eines RTW bildet ein Sichtungsteam
Nach einer Explosion in der U-Bahn.
200 Verletzte davon ...
15% T1 = 3030% T2 = 6040% T3 = 8015% T4 = 30
x 35 s : 8 = 2,18 minx 35 s : 8 = 4,38 minx 35 s : 8 = 5, 83 minx 35 s : 8 = 2,18 min
Σ = 14,57 min = ¼ Std
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Statistische Auswertung (1)
[W. Gutsch et al. Initiale Sichtung durch Rettungsassistenten – Ergebnisse bei Übungen zum Massenanfall von Verletzten. Notfall Rettungsmed 2006-9:384-388]
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Statistische Auswertung (2)
[W. Gutsch et al. Initiale Sichtung durch Rettungsassistenten – Ergebnisse bei Übungen zum Massenanfall von Verletzten. Notfall Rettungsmed 2006-9:384-388]
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Keine Scheu vor einem Vergleich
[Eric Frykberg. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 53:2 211-212]
Sichtung durch RettAss nach mSTaRT:5,3% kritische Übertriage
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AAO RettD München 2005
Erstalarmierung einer spezifischen EinsatzmittelketteMANV → Einsatzstufen I und II
nach qualifizierter Rückmeldung: spezifische Nachforderungenbzw. Erhöhung der Einsatzstufe
Aufnahme der RTW-BF zur Sichtung
Anzahl der alarmierten RTWorientiert sich an der Anzahl der zu erwartenden kritisch verletzten Patienten15% T1 + 10% T4 = 25% der Patienten→ Sofortbehandlung, rascher Transport zur klinischen Diagnostik und Versorgung
Ab Einsatzstufe III Grundausstattung für den Aufbau eines BHP
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In der Chaosphase … klare Verhältnisse durch Abschnittstrennung
1. RTW: vorläufige Einsatzleitung, qualifizierte Rückmeldung, Anfahrtswege etc. Später: Behandlung kritisch Verletzter (T1)
RTW und RTW-BF sind im Stadtgebiet etwa zeitgleich an der Einsatzstelle. Noch vor dem Eintreffen der SanEL erfolgt eine aufgabenbezogene Abschnittsbildung:
RTW-BF: Sichtung an der Einsatzstelle, Vergabe der VAK, später Unterstützung LNA oder Einsatz auf Weisung des OrgL
weitere RTW: Behandlung kritisch Verletzter (T1)und Transport kritisch Verletzter (T1)
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
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MANV-Konzept … der zweite Schritt
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Sichtungskategorien und KonsequenzenSichtungskategorie Beschreibung Maßnahme
T 1 10-20% akute, vitale Bedrohung
„immediate treatment“SOFORTBEHANDLUNG VOR ORTBei Verbleib in T 1 nach der Behandlung
SOFORTIGER TRANSPORT
T 2 20-40% schwerverletzt,schwer erkrankt
„delayed treatment“DRINGENDE BEHANDLUNGBehandlung an Verletztensammelstelle oder am BehandlungsplatzTransport nach Priorität
T 3 20-40% leicht verletztleicht erkrankt
„minimal treatment“SPÄTERE BEHANDLUNGnach ärztlicher Untersuchung ggfs. Entlassung zum Hausarzt
T 4 10-15% derzeit ohneÜberlebenschance
„expected treatment“BETREUENDE BEHANDLUNGVergabe dieser Kategorie nur durch Ärzte auf Anweisung des LNA. Diese Patienten werden bei der Vorsichtung zunächst in Kategorie T1 erfasst.
10-15% totKennzeichnungggfs. Verbringen zur TotenablageTote zunächst in Auffindesituation belassen ( polizeiliche Ermittlungen!)
I
II
III
IV
I
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Mitwirkung der Krankenhäuser im Katastrophenschutz
FOCUS 43/2003
Wann war Ihre letzte Übung, bei der der Krankenhaus-Alarm- und Einsatzplan ausgelöst und überprüft wurde?Wann haben Sie das letzte Mal ihre Notaufnahmeauf MANV-Betrieb umgestellt?… evtl. sogar unter dem Aspekt ABC-Kontamination …
→ Privatisierungen … DRG
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Aufnahme- und Behandlungskapazitäten
Problem aus Sicht der ILS:MANV kann jederzeit geschehen.
Aussage über die Aufnahmekapazität muss 365 Tage im Jahr und 24 Stunden am Tag geltenad-hoc-Abfrage im MANV-Fall ist nicht leistbar!
Problem aus Sicht der Klinik:Kapazität ist abhängig von vielen FaktorenRäumliche Gegebenheiten (Schockräume, OP-Räume, IPS-Plätze…),Personal (Dienstzeiten, Anzahl der OP-/Anästhesieteams, …),Ausstattung (Trepanationssets, Sterilisation, Beatmungsgeräte, …) u.v.m.
Aussage über die Kapazität kann nicht für 365 Tage im Jahr und 24 Stunden am Tag gelten und ist für jede Klinik anders !!
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Wie hoch ist die Behandlungskapazität einer Klinik?
Ansatz 2:Zeitbedarf für Notfalleingriffe im OP bei MANV
[K.-G. Kanz, M. Kay, R. Lefering, S. Huber-Wagner, W. Mutschler, AG Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Der Unfallchirurg. Im Druck]
Methodik:1. Datenbank-Analyse: Traumaregister 2003: n = 17.200
2. Vollständiger Datensatz: n = 11.538
3. Einschlusskriterien:Primärversorgung, ISS >= 16Relevante Notfall-OP innerhalb 6 h nach AufnahmeSchädel, Thorax, Abdomen, Becken (entspr. ICPM-Code für Notfall-OP)keine ICP, keine Thoraxdrainage, keine Laparaskopien, keine„orthopädischen Eingriffe“ (Wirbelsäule, Extremitäten)
4. Patienten mit Notfalloperationen: n = 1.947
5. Anzahl der Notfalloperationen: n = 2.921
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Ergebnisse der DGU-Studie: Dauer von Notfalleingriffen
n % Schnitt-Naht-Zeit IQR
Schädel 979 33,5% 105 min 60-135 min
Abdomen 155 5,3% 87 min 10-140 min
Thorax 1.480 50,7% 129 min 70-160 min
Becken 307 10,5% 138 min 55-186 min
gesamt 2.921 100% 121 min 62-151 min
Schlussfolgerungen:1. Wird der „falsche“, d.h. der nicht lebensbedrohlich verletzte T2-Patient,
operiert, blockiert er den OP mindestens für die nächsten 2 Stunden!2. Steuergrößen sind präklinisch die Sichtung und das Transportcontrolling,
klinisch die ärztliche Sichtung bei Aufnahme und die apparative Diagnostik.
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Ergebnisse der DGU-Studie:Bedeutung für das MANV-Konzept
Patientenkollektiv in Bezug auf Störungen der Vitalfunktionen vergleichbar mit T1-Patienten.
Bei jedem 6. Patienten werden ∅ 1,5 lebensrettende OPs durchgeführt(1.947 von 11.538 = 16,8%)
D.h. es ist davon auszugehen, dass nur jeder 4. (präklinische) T1-Patientinnerhalb von 6 Stunden auf den OP-Tisch muss!Jede 2. lebensrettende OP erfolgt im Thorax und jede 3. OP erfolgt am Schädel … d.h. jeder 12. T1-Patient.
Im Rahmen der klinischen Einsatzplanung für einen MANV bilden die OP-Dauer von 121 min
und dieAnzahl der tatsächlich notwendigen Not-Operationen
relevante Richtgrößen zum Abschätzen der Aufnahme- und Behandlungskapazität für T1-Patienten.
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Mit Leidenschaft dabei
Patientenverteilungsmatrix Qualifikation der Kliniken
Traumanetzwerk:Traumaregister DGU
• Kliniken mit Maximalversorgung
• Kliniken mit Schwerpunktversorgung
• Kliniken mit Grundversorgung
Welche Krankenhäuser können als Aufnahmekliniken für T1- oder T2-Patienten dienen?
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Patientenverteilungsmatrix Kapazität der Kliniken
Abfrage von 46 Kliniken nach …
vorhandenem RTH-Landeplatz
Aufnahmekapazitätfür T1-Patientenin den ersten 2 Stundenin den nächsten 2 StundenAussage gültig rund um die Uhr365 Tage im Jahr
Mindestaufnahmekapazität !… Sonderfall SHT
Ansprechpartner beiAuslösen PVM
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Das Prinzip der PVM … „Wellenverteilung“
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Patientenverteilungsmatrix Aufgaben der ILS
Nach qualifizierter Rückmeldung der SanEL übernimmt die ILS München …
die Alarmierung der Krankenhäuser im eigenen RDB
die Information der betroffenen Leitstellen,dass Patienten aus München gemäß PVM verteilt werden.Diese informieren ihre eigenen Krankenhäuser, die in der PVM enthalten sind.
die Vergabe der Fahrziele (Klinik, RTH-Landeplatz) an die FahrzeugeAuf Kanal 404 in einem verkürzten MANV-Verfahren … Taschenkarte RTW!
das Überwachen der Einhaltung des „Transportkreislaufes“
die Koordination mit dem Regelrettungsdienst
die Überwachung des Status der Klinikbelegungund Rückmeldungen der KlinikenNeu ab 02/2013: Online-Portal
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Mit Leidenschaft dabei
Patientenverteilungsmatrix Übung mit den Kliniken
Zeitliche Abstände sind deutlich erkennbar.
Es zeigt sich eine „rote“ Phase und eine „gelbe“ Phase.
unser MANV-Konzept greift !
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MANV-Konzept … Führungsorganisation
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Führung im Rettungsdienst-Einsatz …
OrgL
RTW
LNA
RTWNEF
RTW
RTWNAW RTW RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
RTWNEF
Nur Einzelfahrzeuge, ohne Hierarchie.
2 m-FuG auf dem Fahrzeugen ist die Ausnahme.
Rettungsdiensteinsatz(Frühphase: t < 30 min)
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Führung im Rettungsdienst-Einsatz …
Rettungsdiensteinsatz(Spätphase: t > 120 min)
OrgL LNA UG SanEL
GRTW
HLF
SEGGRTW
HLF SEGHLF
LBGRTW
ELW
NEF
NEF
NEF
RTWNEF
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
NEF
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
RTW
SEG
KIT
NA GFZF GF
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Erfahrungen aus dem FührungsSimulationsTraining
Phase 1: Einsatzleiter ist zunächst alleine→ Meldungen, Anfragen von allen Seiten→ kann Informationen nur aufnehmen … nicht verarbeiten, nicht dokumentieren
Phase 2: UG 1 übernimmt 4-Meter-Funk & Kontakt zum EL über 2-Meter-Funk→ größte Entlastung des EL, da 4-Meter in dieser Einsatzphase stark belastet und
wichtig für weitere Einsatzentwicklung → UG 1 übernimmt Dokumentation und Routine-Entscheidungen (Raumordnung etc.)→ EL kann erkunden, Raumordnung planen usw.
Phase 3: UG 2 übernimmt 2-Meter-Funk→ EL ist von Funkverkehr komplett entlastet und kann Einsatzführung übernehmen→ UG 2 übernimmt Dokumentation und Routine-Entscheidungen
Phase 4: UG 3 übernimmt Funktion des TC→ Unterstützung des Abschnittsleiters „Schadenstelle“ (= ELRD)→ forciert den frühzeitigen Beginns des Patiententransportes
Phase 5: UG 4 unterstützt am ELW→ Lagekarte, Supervision, Vertretung OrgL falls dieser an Einsatzstelle o.ä.
LNA muss bei TC / ELRD an der Schadenstelle sein, nicht im ELW
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Führungsorganisation bei MANV
ELRD
ILSMünchen
TC
Einsatzstelle
49 U/W
LNA
ELW
12.1UG2UG1
4 Meter
49 O/W
TC-Kanal
LAP
OrgL UG4
UG 1: 4-Meter-Funk- Funk ILS- Funk nachrückende Fahrzeuge- Funk Abrufplatz- Lageübersicht Abrufplatz
UG 2: 2-Meter-Funk- Funk Einsatzstelle- Lageübersicht Einsatzstelle
UG 3: Transport-Koordination- Forcierung Abtransport- Unterstützung ELRD
UG 4: Supervision- Lagekarte- Unterstützung OrgL
UG 5: Leiter Abrufplatz- Erfassung Rettungsmittel- Lageeinweisung Rettungsmittel
OrgL: Gesamteinsatzleiter
LNA: Ärztlicher Leiter Schadenstelle
ELRD: Abschnittsleiter Schadenstelle
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MANV-Einsatz … Raumordnung
OrgL
ELRDLNA
TC
LAP
AbrufplatzRettD
ILSMünchen
1. Alarmierung 2. Anfahrt zum AP RettD
ELW
12.1 3. Meldung beimLeiter AP RettD
4. Anfahrt zur Einsatzstelle erst nach Abruf durch die Einsatzleitung
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Funkkonzept … SanEL München und BF München
OrgL
ELRD
ELW
12.1
ILSMünchen
2 2
2 2
LNA
TC
2
503 U/G
503 U/G
ELW
D-Dienst
ELW
FL 12.1
ELW
FL 4.10.1
ZF
ID
DD
Einsatzstelle
Arbeitskanal
weitereEinsatzabschnitte
Führungskanal
114 U/W
114 U/W
467 U/G
56 U/W
2
22
2
TC-Kanal
49 U/W 49 O/W
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